ANAMNESE IDOSO

IDENTIFICAÇÃO

Nome do paciente: ____________________________________ Data de hoje: _______

Nome do depoente: _____________________________________________________
Relação com o paciente: __________________________________________________
Telefones de contato: _____________________________________________________
Data de nascimento: ______________________ Idade: ___________ Sexo: _________
Local de nascimento: _____________________________________________________
Escolaridade: ___________________________________________________________
Diagnóstico médico (se houver): ____________________________________________
Queixa: ________________________________________________________________
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LEVANTAMENTO DE SINTOMAS
Preocupações físicas
oDores de cabeça
oTonturas
oEnjôos ou vômitos
oFadiga excessiva
oIncontinência urinária/fecal
oProblemas intestinais
oFraqueza de um lado do corpo ____ ____ ____ _______(Indicar a parte do corpo)
oProblemas com a coordenação
oTremores
oTiques ou movimentos estranhos
oProblemas de equilíbrio
oDesmaios
Sensórias
oPerda de sensações / Dormências (Indique o local) __________________________
oFormigamentos ou sensações estranhas na pele (Indique o local)_______________
oDificuldade de diferenciar quente e frio
oComprometimento visual
oVê coisas que não estão lá
oBreves períodos de cegueira
oPerda auditiva
oZumbidos nos ouvidos
oEscuta sons estranhos
oDores (descreva) _____________________________________________________
Preocupações Intelectuais
oDificuldade de resolver problemas que a maioria consegue
oDificuldade de pensar rapidamente quando necessário
oDificuldade de completar atividades em tempo razoável
oDificuldade de fazer coisas seqüencialmente
Linguagem
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Habilidades não verbais

oProblemas para encontrar caminhos em lugares familiares
oDificuldade de reconhecer objetos ou pessoas
oDificuldade de reconhecer partes do próprio corpo
oDificuldade de orientação do tempo (dias, meses, ano)
oOutros problemas não verbais __________________________________________

Memória
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_______________________________________
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Humor/Comportamento/Personalidade

Tristeza ou depressão ______ ______ _____ ___________

Ansiedade ou nervosismo ______ ______ _____ ___________
Estresse ______ ______ _____ ___________
Problemas no sono [cochilo ( ) / dormindo muito ( )] ___________
Tem pesadelos em uma base diária/semanal ___________
Fica irritado facilmente ___________
Sente euforia (se sentindo no topo do mundo) ___________
Se sente muito emotivo (chorando facilmente) ___________
Se sente como se nada mais importasse ___________
Fica facilmente frustrado ___________
Faz coisas automaticamente (sem consciência) ___________
Se sente menos inibido (fazendo coisas que não fazia antes) ___________
Tem dificuldade em ser espontâneo ___________
Houve mudança na energia [perda ( ) / aumento ( )] ___________
Houve mudança no apetite [perda ( ) / aumento ( )] ___________
Houve mudança no peso [perda ( ) / aumento ( )] ___________
Houve mudança no interesse sexual [aumento ( ) / queda ( )] ___________
Houve falta de interesse em atividades prazerosas ___________
Houve aumento de irritabilidade ___________
Houve aumento na agressividade ___________
Outras mudanças no humor, personalidade ou em como lida com as pessoas?
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O paciente está passando por algum problema em sua vida nos aspectos a seguir
listados?
Matrimonial/Familiar:
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Financeiro/Jurídico:
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Serviços domésticos/Gerenciamento de dinheiro:
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Condução de veículos:
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Início dos Sintomas:_____________________________________________________

Sintomas se desenvolveram ( ) vagarosamente ( ) rapidamente

Seus sintomas ocorrem ( ) de vez em quando ( ) freqüentemente
O que parece que faz o problema piorar?
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Histórico Médico
Problemas médicos apresentados antes da condição atual do paciente:

Arteriosclerose
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Demência
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Outras infecções no cérebro ou desordens (meningite, encefalite, privação de
oxigênioetc)
______________________________________________________________________
Diabetes
______________________________________________________________________
Doenças cardíacas
______________________________________________________________________

Câncer
______________________________________________________________________
Doenças graves/desordens (doenças imunológicas, paralisia cerebral, pólio,
pneumonia, etc)
______________________________________________________________________
Exposição à substância tóxica (ex: chumbo, solventes, químicos)
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Grandes cirurgias
______________________________________________________________________
Problemas psiquiátricos
______________________________________________________________________
Outros
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O paciente normalmente toma medicamentos?

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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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O paciente fez consulta ou está sob tratamento psiquiátrico? Sim ( ) Não ( )

Histórico do uso de substâncias

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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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História da família

Quantos irmãos o paciente tem?_____________________________________________

Tem algum problema em comum (físico, acadêmico, psicológico) associado com

algum dos seus irmãos?___________________________________________________

Relação com a família:

:______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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Estado civil:____________________________________________________________
Quantos anos de casado(a) tem: de __________ até__________
Nome do(a) esposo(a): ___________________________________________________
Profissão do(a) esposo (a): ________________________________________________
Saúde do(a) esposo (a): Excelente Boa Ruim
Há crianças em casa: _____________________________________________________
Quem mais atualmente vive em casa? ________________________________________
Algum membro da família tem problema de saúde ou necessidades especiais
significantes? ___________________________________________________________

Histórico Profissional
O paciente trabalha atualmente? ( ) Sim ( ) Não
O paciente já se aposentou? ( ) Sim ( ) Não
Cargo ou função no trabalho: __________________________________________

Lazer
Resuma os tipos de lazer que o paciente gosta: _________________________________
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Ele ainda é capaz de realizar estas atividades? ________________________________
Ele tem alguma religião ou freqüenta alguma igreja? Sim Não
Se sim, qual? ___________________________________________________________

Hipótese Diagnóstica:

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