LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)

KODE PUSKESMAS :

NAMA PUSTU ;

KECAMATAN :

KABUPATEN :

PROPINSI :

JML
NO NAMA OBAT/BMHP SATUAN STOK AWAL PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR
PENERIMAAN

1 2 3 4 5 6 = (4 + 5) 7 8 = (6 - 7)
1 Abbocath No. 18 Pcs
2 Abbocath No. 20 Pcs
3 Abbocath No. 22 Pcs
4 Abbocath No. 24 Pcs
5 Acyclovir Cream 3% Tube
6 Acyclovir tab 200 mg Tablet
7 Acyclovir tab 400 mg Tablet
8 Albendazol Suspensi 25 mg / 5 ml Btl/10 ml
9 Albendazol tab 400 mg Tablet
10 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Pcs
11 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml Pcs
12 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml Pcs
 JML
NO NAMA OBAT/BMHP SATUAN STOK AWAL PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR
PENERIMAAN

1 2 3 4 5 6 = (4 + 5) 7 8 = (6 - 7)
13 Allopurinol tab 100 mg Tablet
14 Alprazolam Tab 0,25 mg Tablet
15 Ambroxol tab 30 mg Tablet
16 Ambroxol Syrup Btl/60 ml
17 Aminophyllin Injeksi 24 mg/ml Ampul
18 Aminophyllin tab 200 mg Tablet
19 Amitriptilyn tab 25 mg Tablet
20 Amoxycillin syrup kering 125 mg/ 5 ml Btl/60 ml
21 Amoxycillin capl 250 mg Capsul
22 Amoxycillin capl 500 mg Kaplet
23 Antacida DOEN tab. Kunyah Komb : Tablet
24 Antacida DOEN suspensi Btl/60 ml
25 Antalgin tablet 500 mg Tablet
26 Antalgin Injeksi 250 mg/ml- 2 ml Ampul
27 Antibakteri DOEN Kombinasi (Bacitracin) Tube
28 Antimalaria DOEN Kombinasi Tablet
29 Antimigren : Ergotamin Tartrat + Kofein Tablet
30 Antihaemorrid Supp Supp
31 Aquagel Sterile Jely 82 gr Tube
 JML
NO NAMA OBAT/BMHP SATUAN STOK AWAL PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR
PENERIMAAN

1 2 3 4 5 6 = (4 + 5) 7 8 = (6 - 7)
32 Arhtemeter Injeksi 80 mg/ml Ampul
33 Asam Mefenamat tab 500 mg Tablet
34 Asam Askorbat tab 50 mg Tablet
35 Asam Folat 1 mg Tablet
36 Asering Infus Btl/500 ml
37 Atropin sulfat Injeksi 0,25 mg/ml Ampul
38 Aqua Pro Injeksi 20 ml Btl/20 ml
39 Aquagel Sterile Jely 82 gr Tube
40 Bedak Salisil Pot
41 Betametason cream Tube
42 Bisolvon Syrup Botol
43 Bisolvon tab Tablet
44 Catgut No. 2/0 Pcs
45 Catgut No. 3/0 Pcs
46 Cairan 1/2 DAD Btl/500 ml
47 Carbamazepin tab 200 mg Tablet
48 Captopril tab 25 mg Tablet
49 Cefadroxil 500 mg Kapsul
50 CHKM Btl/15 ml
51 Cimetidine tab 200 mg Tablet
52 Ciprofloxacin tab 500 mg Tablet
53 Dexamethasone Injeksi Ampul
54 Dexamethasone tab 0,5 mg Tablet
 JML
NO NAMA OBAT/BMHP SATUAN STOK AWAL PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR
PENERIMAAN

1 2 3 4 5 6 = (4 + 5) 7 8 = (6 - 7)
55 Dextran 70% Infus Btl/500 ml
56 Dextromethorphan syrup Btl/ 60 ml
57 Dextromethorphan tab 15 mg Tablet
58 Diazepam 2 mg Tablet
59 Diazepam 5 mg Tablet
60 Diazepam Injeksi Ampul
61 Difenhidramin Injeksi 10 mg/ml Ampul
62 Digoxin tablet 0,25 mg Tablet
63 Diltiazem HCl tablet 30 mg Tablet
64 Domperidon tablet 10 mg Tablet
65 Etanol 70% 100 ml Botol
66 Etanol 70% 1000 ml Botol
67 Etakridin (Rivanol) 100 ml Botol
68 Etakridin 0,1% 300 ml Btl/300
69 Efinefrin HCl Bitartrat Inj Ampul
70 Erysanbe syrup Btl/ 60 ml
71 Erysanbe Capsul 500 mg Capsul
72 Etylchlorida semprot Btl/100
73 Fenobarbital tab 30 mg Tablet
 JML
NO NAMA OBAT/BMHP SATUAN STOK AWAL PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR
PENERIMAAN

1 2 3 4 5 6 = (4 + 5) 7 8 = (6 - 7)
74 Fenobarbital Inkeksi 50 mg/ml Ampul
75 Fitomenadion (Vit. K1) tab 10 mg Tablet
76 Fitomenadion (Vit. K1) Injeksi Ampul
77 Fletcher Set
78 Furosemid tablet 40 mg Tablet
79 Garam Oralit 200 mg Sachet
80 Gentamicin salep kulit Tube
81 Gentamicin salep mata Tube
82 Gentamicin sulfat TM 0,3% Btl/ 5 ml
83 Gentian Violet 1% Btl/ 5 ml
84 Glass Ionometer Cemen Set
85 Glibenklamid tab 5 mg Tablet
86 Gliceryl Guaicolat tab 100 mg Tablet
87 Glimepiride tab 4 mg Tablet
88 Glukosa 5% Btl/500 ml
89 Glukosa 10% Btl/500 ml
90 Griseofulvin tab 125 mg Tablet
91 Haloperidol tab 0,5 mg Tablet
92 Haloperidol tab 1,5 mg Tablet
93 Hidroklorothiazid (HCT) tab Tablet
94 Hidrokortison Cream 2,5% Tube
95 Ibuprofen Syrup Btl/60 ml
96 Ibuprofen tab 200 mg Tablet
 JML
NO NAMA OBAT/BMHP SATUAN STOK AWAL PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR
PENERIMAAN

1 2 3 4 5 6 = (4 + 5) 7 8 = (6 - 7)
97 Ibuprofen tab 400 mg Tablet
98 Infusion set anak Pcs
99 Infusion set Dewasa Pcs
100 Interhistin tablet Tablet
101 Isosorbid Dinitrat Subli. Tab Tablet
102 Jarum Jahit bedah No. 9 Pcs
103 Jarum Jahit bedah No. 10 Pcs
104 Jarum Jahit bedah No. 11 Pcs
105 Jarum Jahit bedah No. 12 Pcs
106 Jarum Jahit bedah No. 13 Pcs
107 Jarum Jahit bedah No. 14 Pcs
108 Kaen 3B larutan infus Btl/500 ml
109 Kalium Permanganas Serbuk Pot/ 5 g
110 Kalsium Laktat tab 500 mg Tablet
111 Kalsium Glukonat Inj i.v 10 % (100mg/ml) Ampul
112 Kapas Pembalut Hidrofil DRC 250 Gram Roll
113 Kasa Hidrofil DRC 36 m x 80 cm Roll
114 Kasa Pembalut Hidrofil DRC 4m x 15 cm Roll
115 Kasa 5 Cm Roll
 JML
NO NAMA OBAT/BMHP SATUAN STOK AWAL PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR
PENERIMAAN

1 2 3 4 5 6 = (4 + 5) 7 8 = (6 - 7)
116 Ketokonazol Salep Tube
117 Kloramfenikol Suspensi Botol/60ml
118 Kloramfenikol caps 250 mg Tablet
119 Kloramfenikol Salep Mata 1% Tube
120 Kloramfenikol Tetes Telinga Botol5 ml
121 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet
122 Klorpromazin tab 25 mg Tablet
123 Klorpromazin tab 100 mg Tablet
124 Klorpromazin Injeksi Ampul
Kombinasi Tablet salut : Besi II sulfat +
125 Tablet
Asam Folat
126 Kotrimoksazol Suspensi Btl/ 60 ml
127 Kotrimoksazol tab 120 mg Tablet
128 Kotrimoksazol tab 480 mg Tablet
129 Lidocain HCl Injeksi 2% Ampul
130 Lisol 1 Liter Botol
131 Loratadine tablet 10 mg Tablet
132 Magnesium Sulfat injeksi 40 % Ampul
133 Masker Pcs
134 Meloksikam tab 7,5 mg Tablet
135 Meloksikam tab 15 mg Tablet
136 Metformin HCl tablet 500 mg Tablet
137 Metoklorpropamide tab 10 mg Tablet
138 Metoklorpropamide tab 5 mg Tablet
 JML
NO NAMA OBAT/BMHP SATUAN STOK AWAL PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR
PENERIMAAN

1 2 3 4 5 6 = (4 + 5) 7 8 = (6 - 7)
139 Metoklorpropamide Injeksi (Metolon) Ampul
140 Metronidazol tab 250 mg Tablet
141 Metronidazol tab 500 mg Tablet
142 Metylergometrin Maleat tab. Tablet
143 Metylergometrin Maleat Inj Ampul
144 Miconazole Cream Tube
145 Natrium Diklofenak tablet 25 mg Tablet
146 Natrium Diklofenak tablet 50 mg Tablet
147 Natrium Klorida Inf 0,9% Btl/ 500 ml
148 Nifedipin Tablet Tablet
149 Nistatin Tab. Vag 100.000 UI Tablet
150 Nistatin Tab. Vag 500.000 UI Tablet
151 Obat Batuk Hitam (OBH) Btl/ 100 ml
152 Oxytocin Inj 10 mg/ml Ampul
153 Oxytetracyclin HCl Inj Vial
154 Oxytetracyclin SK. 3% Tube
155 Oxytetracyclin Salep Mata 1% Tube
156 Papaverin HCl tab 40 mg Tablet
157 Paracetamol tab 500 mg Tablet
 JML
NO NAMA OBAT/BMHP SATUAN STOK AWAL PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR
PENERIMAAN

1 2 3 4 5 6 = (4 + 5) 7 8 = (6 - 7)
158 Paracetamol syrup Btl/ 60 ml
159 Piracetam Injeksi 3 g/15 ml Ampul
160 Plester/Hipapix (5 cm x 5 m) Roll
161 Prednison tab 5 mg Tablet
162 Primakina tablet 15 mg Tablet
163 Propilthiourasil (PTU) tablet Tablet
164 Propranolol tablet 40 mg Tablet
165 Pyrantel Suspensi 125 mg/5 ml Botol
166 Pyrantel tablet 125 mg Tablet
167 Pyridoxin HCl tablet 10 mg Tablet
168 Pyroxicam tablet 10 mg Tablet
169 Pyroxicam tablet 20 mg Tablet
170 Ranitidine Injeksi 25 mg/ml Ampul
171 Ranitidine tablet 150 mg Tablet
172 Retinol (Vit. A) 100.000 IU Kapluk Kapluk
173 Retinol (Vit. A) 200.000 IU Kapluk Kapluk
174 Ringer Laktat Infus Btl/ 500 ml
Salep 2-4 Kombinasi : As. Salisilat +
175 Pot/ 30 g
Belerang
176 Salbutamol tab 2 mg Tablet
177 Salbutamol tab 4 mg Tablet
178 Sarung Tangan No. 6,5 Steril Pasang
179 Sarung Tangan No. 7 Steril Pasang
180 Sarung Tangan No. 7,5 Steril Pasang
 JML
NO NAMA OBAT/BMHP SATUAN STOK AWAL PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR
PENERIMAAN

1 2 3 4 5 6 = (4 + 5) 7 8 = (6 - 7)
181 Scabicid Cream 10 gram Tube
182 Scopamin Tablet Tablet
183 Sianocobalamin (Vit. B12) Injeksi Ampul
184 Simvastatin tablet 10 mg Tablet
185 Simvastatin tablet 20 mg Tablet
186 SILK BLACK 3/0 HR 26 MM Peaces
187 Tetracycline HCl 250 mg Capsul
188 Tetracycline HCl 500 mg Capsul
189 Thiamin HCl (B1) Inj Ampul
190 Thiamin HCl (B1) Tab 50 mg Tablet
191 Vitamin B Complex tab Tablet
192 Yodium Povidon 10% 300 ml Botol
193 Yodium Povidon 10% 1000 ml Botol
194 Zink Tablet Tablet
195 Kantong Mayat Pcs
196 Tes Kit Malaria Pcs
197 O A T Kategori Anak Paket
198 O A T Kategori 1 Paket
199 O A T Kategori 2 Paket
200 Obat PB Dewasa Strip
201 Obat MB Dewasa Strip
202 Obat PB Anak Strip
203 Obat MB Anak Strip
 JML
NO NAMA OBAT/BMHP SATUAN STOK AWAL PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR
PENERIMAAN

1 2 3 4 5 6 = (4 + 5) 7 8 = (6 - 7)

JUMLAH KUNJUNGAN RESEP

NO FASILITAS KESEHATAN KET
BPJS NON BPJS

1 Puskesmas

2 Puskesmas Pembantu

3 Poskesdes

JUMLAH

Mengetahui : Menyetujui : Yang Melapor,

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Gudang Farmasi Kepala Puskesmas ...................

Kabupaten Mamuju Dinas Kesehatan Kab. Mamuju

dr. Hj. HAJRAH AS'AD, M.Kes NENENG SALMIAH, S.Farm .................................................

NIP. 19640514 200003 2 006 NIP. 19740720 199803 2 011 NIP.
 Mengetahui : Menyetujui : Yang Melapor,

KepalaOBAT/BMHP
Dinas Kesehatan Kepala JML
Gudang Farmasi
NO NAMA SATUAN STOK AWAL PERSEDIAAN PEMAKAIAN Kepala
STOKPuskesmas
AKHIR ...................
Kabupaten Mamuju PENERIMAAN
Dinas Kesehatan Kab. Mamuju

1 2 3 4 5 6 = (4 + 5) 7 8 = (6 - 7)

dr. Hj. HAJRAH AS'AD, M.Kes NENENG SALMIAH, S.Farm .................................................

NIP. 19640514 200003 2 006 NIP. 19740720 199803 2 011 NIP.
OBAT (LPLPO)

BULAN :

TAHUN :

PEMBERIAN
STOK TOTAL
PERMINTAAN KET
PENGAMAN PEMBERIAN
PKD DKP/PROGRAM LAIN-LAIN

9 = 7 X 20% 10=(7+9)-8 11 12 13 14 15
 PEMBERIAN
STOK TOTAL
PERMINTAAN KET
PENGAMAN PEMBERIAN
PKD DKP/PROGRAM LAIN-LAIN

9 = 7 X 20% 10=(7+9)-8 11 12 13 14 15
 PEMBERIAN
STOK TOTAL
PERMINTAAN KET
PENGAMAN PEMBERIAN
PKD DKP/PROGRAM LAIN-LAIN

9 = 7 X 20% 10=(7+9)-8 11 12 13 14 15
 PEMBERIAN
STOK TOTAL
PERMINTAAN KET
PENGAMAN PEMBERIAN
PKD DKP/PROGRAM LAIN-LAIN

9 = 7 X 20% 10=(7+9)-8 11 12 13 14 15
 PEMBERIAN
STOK TOTAL
PERMINTAAN KET
PENGAMAN PEMBERIAN
PKD DKP/PROGRAM LAIN-LAIN

9 = 7 X 20% 10=(7+9)-8 11 12 13 14 15
 PEMBERIAN
STOK TOTAL
PERMINTAAN KET
PENGAMAN PEMBERIAN
PKD DKP/PROGRAM LAIN-LAIN

9 = 7 X 20% 10=(7+9)-8 11 12 13 14 15
 PEMBERIAN
STOK TOTAL
PERMINTAAN KET
PENGAMAN PEMBERIAN
PKD DKP/PROGRAM LAIN-LAIN

9 = 7 X 20% 10=(7+9)-8 11 12 13 14 15
 PEMBERIAN
STOK TOTAL
PERMINTAAN KET
PENGAMAN PEMBERIAN
PKD DKP/PROGRAM LAIN-LAIN

9 = 7 X 20% 10=(7+9)-8 11 12 13 14 15
 PEMBERIAN
STOK TOTAL
PERMINTAAN KET
PENGAMAN PEMBERIAN
PKD DKP/PROGRAM LAIN-LAIN

9 = 7 X 20% 10=(7+9)-8 11 12 13 14 15
 PEMBERIAN
STOK TOTAL
PERMINTAAN KET
PENGAMAN PEMBERIAN
PKD DKP/PROGRAM LAIN-LAIN

9 = 7 X 20% 10=(7+9)-8 11 12 13 14 15
 PEMBERIAN
STOK TOTAL
PERMINTAAN KET
PENGAMAN PEMBERIAN
PKD DKP/PROGRAM LAIN-LAIN

9 = 7 X 20% 10=(7+9)-8 11 12 13 14 15

Mamuju,

g Melapor, Yang Menerima,

esmas ................... Pengelola Obat Puskesmas

............................. .................................................
NIP.
 Mamuju,

g Melapor, Yang Menerima,

PEMBERIAN
STOK
esmas ................... Pengelola Obat Puskesmas TOTAL
PERMINTAAN KET
PENGAMAN PEMBERIAN
PKD DKP/PROGRAM LAIN-LAIN

9 = 7 X 20% 10=(7+9)-8 11 12 13 14 15

............................. .................................................
NIP.
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)
KODE PUSKESMAS :

NAMA PUSTU ;

KECAMATAN :

KABUPATEN :

PROPINSI :
JML
NO NAMA OBAT/BMHP SATUAN STOK AWAL PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR
PENERIMAAN
1 2 3 4 5 6 = (4 + 5) 7 8 = (6 - 7)
TAAN OBAT (LPLPO)

BULAN :

TAHUN :

STOK PEMBERIAN TOTAL

PERMINTAAN KET
PENGAMAN PKD DKP/PROGRAM LAIN-LAIN PEMBERIAN
9 = 7 X 20% 10=(7+9)-8 11 12 13 14 15