ESPECIAL

Ictus
 ESPECIAL
Ictus CONTENIDO

Una selección de nuestros mejores artículos sobre las consecuencias de los accidentes
cerebrovasculares y sus posibles tratamientos.

Ictus. Una emergencia Plasticidad cerebral

médica tratable Marguerite Holloway
Investigación y Ciencia, noviembre 2003
David A. Pérez Martínez
Mente y Cerebro, marzo/abril 2010
Salir de un mundo a medias
Infarto cerebral y género Georg Kerkhoff, Dorothea Kalmbach y Alisha Rosenthal
Mente y Cerebro, mayo/junio 2016
Patricia Martínez Sánchez
Mente y Cerebro, marzo/abril 2010
Ritmo para recuperar la marcha
Ver a ciegas Simone Dalla Bella, Barbara Tillmann
Mente y Cerebro, mayo/junio 2015
Petra Stoerig
INCLUYE EL ARTÍCULO
Mente y Cerebro, octubre/diciembre 2003
La música también ayuda a demorar
los efectos del alzhéimer
Un mundo a medias
Mónica De Castro y Melissa Mercadal Brotons
Vilayanur S. Ramachandran y Diane Rogers-Ramachandran
Mente y Cerebro, julio/agosto 2010
Estimulación sensorial
Síndrome del acento extranjero para tratar el ictus
Christiane Gelitz Stephani Sutherland
Mente y Cerebro, julio/agosto 2015 Mente y Cerebro, marzo/abril 2015

Ictus: carrera contrarreloj Rehabilitación neuropsicológica

Joachim Rother
Mente y Cerebro, septiembre/octubre 2013
del daño cerebral
José León Carrión
Mente y Cerebro, noviembre/diciembre 2010

EDITA
Prensa Científica, S.A.
Muntaner, 339 pral. 1a, 08021 Barcelona (España)
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ESPECIAL n.o 25 ISSN: 2385-5657
En portada: iStock / MachineHeadz; modificado por Investigación y Ciencia | Imagen superior: iStock / Ugreen
 SYLLABUS
ICTUS
Una emergencia médica tratable
DAVID A. PEREZ MARTINEZ
E l ictus representa en los países occi-
dentales la principal causa de disca-
pacidad en adultos y la segunda causa
de mortalidad. Sin embargo, diez años
atrás, el tratamiento del ictus en la fase
aguda se limitaba a medidas generales
para evitar complicaciones neurológi-
cas y sistémicas. Pero, merced a los da-
tos aportados por ensayos clínicos y la
introducción reciente de nuevas técni-
cas de neuroimagen estamos asistiendo
a una revolución en el diagnóstico y el
tratamiento.
En este momento, el objetivo del neu-
rólogo debe pasar por una rápida iden-
tificación del cuadro clínico, así como
el empleo de las medidas terapéuticas
adecuadas que limiten el área de isque-
mia cerebral y, por tanto, el territorio de
necrosis resultante.
La reciente introducción del tra-
tamiento trombolítico en la fase aguda
del ictus isquémico ha supuesto un enor-
me avance terapéutico en los pacientes.
Su empleo en las primeras tres horas del
cuadro clínico logra una reducción sig-
nificativa de las secuelas neurológicas
tras un infarto cerebral, siempre que
CORTESIA DEL AUTOR
se realice por personal experimentado.
Asimismo, el desarrollo de dispositi-
vos asistenciales específicos, conocidos
como unidades de ictus, ha reducido la
mortalidad y las secuelas entre estos
pacientes.
El término ictus designa los trastor-
nos de la circulación que producen una
interrupción del flujo sanguíneo en el
sistema nervioso central. Distinguimos
un ictus isquémico, producido por la
oclusión de un vaso sanguíneo cerebral
con la consecuente falta de circulación,
y un ictus hemorrágico, producido por la
rotura de un vaso sanguíneo con la ex-
travasación de contenido hemático en el
parénquima cerebral. El ictus isquémico,
el trastorno más habitual, representa en-
tre el 80 y el 85 % de todos los casos de
enfermedad cerebrovascular.
En razón de su perfil temporal, po-
demos también clasificar los cuadros
isquémicos en dos grandes grupos. Los
accidentes isquémicos transitorios cuan-
do el cuadro neurológico se resuelve en
menos de 24 horas, y los infartos cere-
brales cuando la sintomatología persiste
después de las primeras 24 horas, consi-
PACIENTE VARON
DE 63 AÑOS
con clínica brusca desde hacía 2 horas
consistente en pérdida de fuerza en
extremidades izquierdas. En la imagen
de RM craneal ponderada en secuencia
de difusión se observa un área sugerente
de isquemia aguda subcortical hemisférica
derecha. Este hallazgo no era visible en
una TAC craneal ni en secuencias habitua-
les de RM craneal.
1
derándose que el tejido cerebral ha sufri-
do un daño irreversible.
Una rápida identificación de los pa-
cientes con un ictus isquémico nos ofre-
ce la posibilidad de actuar con terapias
que favorecen la apertura de la arteria
obstruida y reestablecer la circulación
cerebral. El diagnóstico del ictus sigue
fundamentándose en la historia clínica
y la exploración neurológica, aunque las
técnicas de neuroimagen han permitido
la identificación con mayor seguridad del
tipo de ictus en la sala de urgencias.
La clínica clásica de este trastorno
tiene un comienzo agudo, en ocasiones
casi instantáneo, lo que refleja la reper-
cusión sobre el metabolismo neuronal
que muestra una interrupción brusca del
flujo sanguíneo.
La exploración neurológica será clave
en la identificación de las áreas cerebra-
les lesionadas, lo que facilitará al neuró-
logo la localización del territorio dañado.
Todas estas disquisiciones comportan
importantes consecuencias pronósticas
y, en último término, terapéuticas, a la
hora de tomar decisiones por parte del
neurólogo o del médico del servicio de
urgencia.
La realización de una tomografía
axial computerizada (TAC) craneal es
esencial para asegurar un diagnóstico
de ictus isquémico frente a ictus he-
morrágico. Los pacientes que sufren
un ictus isquémico no presentan alte-
raciones relevantes o sólo cambios su-
tiles en el TAC craneal, mientras que las
hemorragias cerebrales son fácilmente
identificables. El empleo de la reso-
nancia magnética (RM) ha introducido
una herramienta de gran utilidad en la
identificación del tipo y extensión del
 © ISTOCKPHOTO / ARTHUR CARLO FRANCO (médico); © ISTOCKPHOTO / MARTIN NOVAK (mujer); © ISTOCKPHOTO / CLAUDIA DEWALD (hombre);
© ISTOCKPHOTO / ELENA SCHWEITZER (comida); © ISTOCKPHOTO / MARCELA BARSSE (plato); © FOTOLIA / NL SHOP (tabaco y alcohol)
PARA PREVENIR EL ICTUS ES BASICO LLEVAR UNA VIDA SANA:
controlar la tensión arterial, el colesterol y la diabetes; evitar el tabaco y el alcohol;
hacer ejercicio físico y seguir una dieta saludable.

ictus. Sin embargo, la disponibilidad no
es universal, requiere de un tiempo de
realización entre 5 y 10 veces superior
a la TAC craneal y suele estar contra-
indicada en sujetos con marcapasos o
implantes ferromagnéticos.
A pesar de todo ello, la RM craneal nos
permite hacer un diagnóstico muy fiable
del ictus agudo en sus primeras horas.
Las imágenes de RM ponderadas en di-
fusión (véase la figura del recuadro) se-
ñalan las áreas donde existe necrosis del
tejido celular; mientras que las imágenes
de perfusión permiten observar el flujo
sanguíneo cerebral en tiempo real. Gra-
cias a esa información, el clínico conoce
en un primer momento qué territorio del
cerebro del paciente está sufriendo una
isquemia cerebral y qué áreas tiene con
alta probabilidad de muerte neuronal.
La diferencia entre el área de reduc-
ción de flujo sanguíneo y el área de
muerte neuronal se denomina área de
penumbra isquémica. Armado de ese
conocimiento, el neurólogo acometerá
su trabajo de forma más o menos agre-
siva, para evitar que el área de necrosis
se extienda al resto de tejido que está
sufriendo una hipoperfusión sanguínea.
Otra herramienta de reciente incorpo-
ración ha sido el empleo de señales de
doppler transcraneal con el fin de obte-
ner información en tiempo real del flujo
arterial intracraneal. Esta técnica permi-
te monitorizar la acción de las terapias
trombolíticas y comprobar la reapertura
de los vasos sanguíneos obstruidos.
Merced a las nuevas técnicas de neu-
roimagen, el neurólogo puede identificar
en las primeras horas un ictus isquémico,
localizar el área de necrosis subyacente y
determinar qué tejido está sufriendo un
daño potencialmente reversible. La apli-
cación precoz de terapias trombolíticas
y el traslado a una unidad de ictus son
medidas fundamentales en la mejora del
pronóstico de estos pacientes.
David A. Pérez Martínez es jefe del Servicio
de Neurología del Hospital Infanta Cristina
en Parla (Madrid)

2
Infarto cerebral y género
Las enfermedades cerebrovasculares, el infarto entre ellas, son más frecuentes en la mujer,
que registran, además, una mayor mortalidad y discapacidad que los varones
PATRICIA MARTINEZ SANCHEZ
L as enfermedades cerebrovasculares, grupo
en el que se inscriben el infarto (IC) y la
hemorragia cerebral (HC), son la tercera causa
de muerte en Occidente, tras las enfermedades
cardiovasculares y el cáncer. Además, las ce-
rebrovasculares (o ictus) constituyen la causa
principal de invalidez en personas mayores
de 65 años, con el consiguiente coste social y
económico.
Sin embargo, el ictus comporta un efecto
más demoledor en la mujer. Supone en ella
la causa principal de muerte y de invalidez.
¿A qué se debe ese sesgo de género? Lo ig-
noramos.
Desde hace unos años asistimos a una con-
cienciación creciente de la importancia clínica
y de salud pública del infarto cerebral en la mu-
jer. Aunque la incidencia (el número de casos
nuevos por año) y la mortalidad por grupo de
edad son mayores en el varón, el IC afecta a un
número de mujeres más alto. La razón estriba,
por un lado, en la esperanza de vida, mayor
en la mujer, y, por otro, en la frecuencia de IC,
que aumenta sustancialmente en los grupos
de edad más avanzados.
Añádase que la evolución después de un
infarto cerebral, que incluye discapacidad y
merma de la calidad de vida, es bastante peor
en la mujer. Esa desventaja femenina tras un IC
obedece, en parte, a que las mujeres mayores
tienen una situación funcional previa peor que
los varones, ya que con frecuencia viven solas y
se encuentran socialmente más aisladas.
La importancia del mayor efecto del IC en la
mujer se irá acentuando, en los próximos de-
cenios, con el envejecimiento de la población.
Se producirá un mayor número de episodios
en las mujeres. De ahí el interés por descubrir
las causas biológicas, epidemiológicas y clíni-
cas, así como las manifestaciones del infarto
cerebral en la mujer.
64
Epidemiología
Abordar la epidemiología del infarto cerebral
implica explorar tres aspectos fundamentales:
mortalidad, incidencia y prevalencia. Según
datos del Instituto Nacional de Estadística,
correspondientes al año 2006, las enferme-
dades cerebrovasculares constituían la prime-
ra causa de muerte en la mujer y la segunda
en el hombre. En ese año, 19.038 mujeres (el
7,1 % del total de fallecidos) y 13.849 varones
(el 10,7 %) murieron por un ictus.
La mortalidad por ictus varía según la edad.
Por debajo de los 45 años, la cifra se iguala en
ambos sexos. De los 45 a los 74 años, las mu-
jeres presentan riesgo de mortalidad bastante
menor que los varones. Ventaja que disminuye
en grupos de edad mayores y llega a invertirse
a partir de los 85 años, cuando la mortalidad
femenina supera a la masculina. Esa curva
se entiende mejor si traemos a primer plano
la distribución de la población. A la edad de
50 años, el ratio mujer:hombre poblacional es
1:01; a los 70 años, 1:19; a los 80 años, 1:56; a los
90 años, 2:70. Se explica así que se produzca un
exceso de mortalidad del 67 % en las mujeres
respecto a los hombres.
Se prevé que la gran carga de mortalidad
por IC en mujeres sea aún mayor en el futuro.
Las proyecciones acentúan la tendencia. Así, de
32.000 defunciones que hubo más de mujeres
que de varones en los Estados Unidos en el año
2000, se pasará a 68.000 en el año 2050.
Lo mismo que ocurre con la mortalidad, las
mujeres tienen una menor incidencia (número 1. LA FRECUENCIA DE ICTUS
de casos al año) de infarto cerebral por grupo de aumenta con el envejecimien-
edad que los varones. Excepto en el grupo menor to. La mayor esperanza de
de 35 años, donde la incidencia es mayor en mu- vida de la mujer en nuestra
jeres, en el resto de grupos de edad la incidencia sociedad determina que las
sigue un patrón similar a la mortalidad; es decir, enfermedades cerebrovascu-
protección para las mujeres de 45-74 años, pero lares sean la primera causa de
no así en las mayores de 75 años. muerte en el sexo femenino.
3 MENTE Y CEREBRO 41 / 2010
LAS TRES EDADES DE LA MUJER. GUSTAV KLIMT. GALERIA NACIONAL DE ARTE MODERNO DE ROMA