Lucrare publicatii de Organizatia Mondialii a Siimitiitii in 1992, cu titlul The lCD-tO Classification of Mental and Behavioural Disorders.

Clinical descriptions and diagnostic guidelines

Copyright © Organizatia Mondialii a Siiniitiitii 1992

Directorul general al Organizatiei Mondiale a Siinatiitii a acordat drepturile de traducere pentru 0 editie in limba romana Editurii ALL EDUCATIONAL, care i§i asumii intreaga responsabilitate pentru aceastii editie,

Clasificarea ICD-10 a tulburiuilor mentale §i de compcztament. Simptomatologie §i diagnostic clinic

OMS

Traducere: Mircea Dehelean, Monica Ienciu, Ovidiu Nicoarii Copyright © 1998 - Editura ALL EDUCATIONAL

ISBN 973-9392-73-3

Toate drepturile rezervate Editurii ALL EDUCATIONAL Nici 0 parte din acest volum nu poate fi copiata

fiirii permisiunea scrisii a Editurii ALL EDUCATIONAL Drepturile de distributie in striiiniitate

apartin in exclusivitate editurii.

Copyright © 1998 by ALL EDUCATIONAL All rights reserved.

The distribution of this book outside Romania, without

the written permission of ALL EDUCATIONAL is strictly prohibited.

Editura AlL EDUr ATiONAL

Bucuresti

Bd. Timisoara nr. 58, sector 6, cod 76548 • 413.11.58, 413.43.21, 413.18.50 413.07.20

Fax: 413.05.40

Departamentul difuzare

413.07.15

Fax: 413.03.29

Redactor:

Coperta:

Rizvan Petrescu Stelian Stanciu

Tiparul executat la Olimp Printing Services

PRINTED IN ROMANIA

lCD-to

Clasificarea tulburarilor mentale ~i de comportament

Simptomatologie si diagnostic clinic

083357 B.C.U. -IASI

~

EDITURAAll

Coordonator:

Academician prof. dr. Mircea Lazarescu

Editie ingrijita de:

dr. Radu Teodorescu dr. Razvan Petrescu

Traducere:

Prof. dr. Mircea Dehelean dr. Monica Ienciu

dr. Ovidiu Nicoara

Revizuirea traducerii:

dr. Carmen Andreescu

Organizaiia Mondialii a Siiniitiitii este 0 agentie specializatii a Naiiunilor Unite auand ca responsabilitate primarii siiniitatea publica international/i. Prin intermediul acestei organizatii, creatii in 1984, specialistii En probleme de siiniitate din 170 de tiiri fac schimb de cunostinte §i experienid En scopul de a. face posibil ca toti ceuiienii lumii sii atingii ptuui En anul 2000 un niuel de siiniitate care sa le permitii sa ducii 0 uiaui productiuti social §i economic.

Prin cooperarea tehnicii direcui tntre statele membre §i prin stimularea coopertirii Entre state, Organizcuia Mondialii a Siinatiitii (OMS) promoueazii dezuoltarea unor seruicii de siiruitate largi, preuenirea §i combaterea bolilor, imburuitdiirea conditiilor de mediu, dezuoltarea resurselor umane in domeniul saniitiitii, coordonarea §i dezuoltarea cercetiirilor in domeniul bio-medical §i al stiruiuitii, precum §i planificarea §i implementarea programelor in domeniul siiruiuiiii.

Aceste domenii largi de interes cup rind 0 mare uarietate de actioitiiti, cum ar fi dezuoltarea retelei medicale de bazii, care sa cuprindii intreaga populaiie a statelor membre; promouarea intereselor mamei §i copilului; combaterea sub-nutritiei; controlul malariei §i al altor' boli transmisibile, inclusiu tuberculoza §i lepra; coordonarea unor strategii globale pentru preuenirea §i controlul SIDA; (s-a reusit eradicarea uariolei, promouarea imunizdrii in masd fatii de unele boli care pot fi preoenite); imburuiuitirea siiniitiitii men tale; asigurarea unor rezerue de apii potabilii; calificarea intregului personal ce lucreazd En domeniul siiruiuitii.

Pentru asigurarea unui progres in domeniul siiniitatii En lntreaga lume este necesarii colaborarea iniernaiionalii in diferite probleme, cum ar fi: stabilirea standardelor pentru substaruele biologice, pesticide §i substanie farmaceutice; formularea criteriilor de sdruitate a mediului inconjuriitor; recomandarea unor denumiri internationale, fiira specific national, pentru droguri; administrarea regulilor internationale in domeniul siiruiuitii; reuizuirea Clasificiirilor Statistice Internationale a Bolilor §i Problemelor Asociate; colectarea §i distribuirea datelor statistice.

Publicatiile OMS reflectii prioritiitile §i domeniile de interes ale acestei organizaiii, aducand informaiii §i indreptare specializate, in scopul protejiirii siiruitiitii §i al controlului §i preuenirii bolilor.

Cea de a 10-a editie a ICD-ului include 0 clasificare detaliatii a peste 300 de tulburtiri mentale §i de comportament, care sunt grupate in mai multe uersiuni

CLAS1F1CAREA lCD-10 A TULBURAR1LOR MENTALE ~1 DE COMPORTAMENT

diferite, destinate a fi utilizate in diferite scopuri. Versiunea p_rezenta_. cupr~nde descrieri clinice ale tulburiirilor §i indreptare diagnostice amiinuniite. Lucrarea a fost publicatii dupii testiiri clinice extinse (fteld-trials-uri in peste 100 de centre clinice §i de cercetare din 40 de tiin).

Descrierile clinice prezintii principalele simp tome §i semne clinice ale fiecdrei tulburdri, impreunii cu alte triisiituri importante, dar ~ai put~n s~ecifice. Indreptarele diagnostice trateazii despre varietatea, stabiliiatea §l - ~and es~ cazul - despre durata simptomelor luate drept criteriu pentru un dzagn~stlc corect. Pentru multe tulburiiri a fost previizut un scurt paragraf care cuprmde indicatii pentru difereniierea tulburiirii re~pectiv~ de alta ~u. care poate fi co nfundatii. Atunci ctind este important sa definim. tulburiiri care sunt fie incluse, fie excluse dintr-o anumitii categorie, acestea sunt clar enumerate.

Enorma cantitate de cercetdri §i consultiiri desfiisurate tnainte de pub.l~~area_ ciirtii asigurii cii acest volum reprezintii, pe ~ cat p.osibil, toa.te tradltul: §l §colile importante de psihiatrie. Caracterul sau unioersal uruc 0 face sa fie valoroasii in numeroase contexte internationale.

Prefate

, .

La inceputul anilor '60 Departamentul pentru Sanatate Mentala al OMS s-a implicat activ intr-un program consacrat imbunatatirii diagnosticelor §i clasificarilor tulburarilor mentale. in aceea perioada OMS a organizat 0 serie de intruniri pentru trecerea in revista a curiostintelor privind aceasta problema, intruniri care au implicat activ reprezentanti ai diferitelor discipline §i ai diferitelor scoli de psihiatrie din intreaga lume. OMS a propus §i condus programe de cercetare asupra criteriilor de clasificare §i asupra factorilor de care depinde concordanta diagnosticelor, a creat §i promulgat proceduri pentru 0 notare unitara a interviurilor inregistrate pe banda video §i a altor mijloace de cercetare. Au rezultat numeroase propuneri pentru imbunatatirea clasificarii tulburarilor mentale ca urmare a unui proces de consultari extinse, §i ele au fost utilizate pentru crearea Editiei a B-a a lCD (lCD-B). De asemenea, a fost creat §i un glosar continand definitia fiecarei categorii de tulburari mentale cuprinsa in lCD-B. Activitatile din cadrul acestui program au avut ca rezultat §i stabilirea unei retele de experti §i centre care au continuat sa lucreze asupra problemelor legate de imbunatatirea clasificarilor psihiatrice.

Anii '70 au adus 0 crestere a interesului pentru problema imbunatatirii clasificarilor psihiatrice ~n intreaga lume. La aceasta au contribuit extinderea contactelor internationale, elaborarea un or studii multicentre §i aparitia §i raspandirea unor noi tratamente. Pentru a creste fidelitatea precizarn diagnosticului, anumite organizatii psihiatrice nationale au preconizat utilizarea de criterii diagnostice specifice. in special Asociatia Psihiatrica Americana a dezvoltat (§i publicat) A Treia Editie a Manualului de Diagnostic §i Statistics, care are incorporate in sistemul sau de clasificare si criterii operationale,

in 197B OMS a initiat un proiect pe termen lung in colaborare cu Administratia pentru Abuzul de alcool, droguri §i Sanatate Mentala a Statelor Unite, destinat sa faciliteze imbunatatirea in continuare a

3

CLASIFICAREA ICD-lO A TULBURARILOR MENTALE $1 DE COMPORTAMENT

clasificarilor si diagnosticelor tulburarilor mentale si a problemelor legate de consumul de alcool si droguri. 0 serie de Intalniri de lucru a reunit oameni de stiinta apartinand diferitelor traditii si culturi psihiatrice, care au trecut in revista cunostiintele din diferite domenii specifice si au dat recomandari pentru cercetarile viitoare. In 1982 s-a tinut la Copenhaga (in Danemarca) 0 mare conferinta internationala pe tema problemelor de clasificare si diagnostic, cu prilejul careia s-au revazut recomandarile facute in cadrul atelierelor si s-au dezvoltat directiile principale ale cercetarilor ulterioare. Multiple proiecte importante au fost elaborate ca urmare a recomandarilor conferintei de la Copenghaga. Unul dintre acestea a implicat centre de cercetare din 17 tan si a avut ca scop dezvoltarea lnterviului Com pus International de Diagnostic (CIDl), un instrument destinat studiilor epidemiologice a tulburarilor mentale in grupuri de populatie generals in diferite tan. Un alt proiect major s-a centrat pe dezvoltarea unui instrument de evaluare pentru clinicieni (SCAN). Un alt stu diu a fost initiat pentru dezvoltarea unui instrument de evaluare a tulburarilor de personalitate in diferite tan (Examinarea Internationalii a Tulburiirilor de Personalitate).

. .

In plus, au fost create, sau se afla in lucru, mai multe lexicoane cuprinzand definitiile clare ale termenilor utilizati. Toate aceste instrumente ~i lexicoane au avut consecinte in dezvoltarea definitiilor propuse in a X-a revizie a Clasificarii Internationale a Maladiilor ~i Problemelor de Sanatate Conexe (9), definitii care la randul lor au dus la imbunatatirea instrumentelor ~i lexicoanelor. Convertirea criteriilor de diagnostic in algoritmi de diagnostic s-a dovedit folositoare pentru depistarea inconsistentelor, ambiguitatilor si repetitiilor si in inlaturarea lor. Munca de .rafinare" a ICD-10 a ajutat de asemenea la formarea instrumentelor de evaluare. Rezultatul final a fost un set clar de criterii pentru ICD-10 si pentru instrumentele de evaluare, care pot asigura datele necesare clasificarii tulburarilor in functie de criteriile cuprinse in Capitolul V (F) al ICD-10.

,

La conferinta de la Copenhaga s-a recomandat de asemenea studierea

influentelor scolilor traditionale psihiatrice asupra colaborarii la elaborarea ICD-10. Acest lucru a dus la aparitia mai multor publicatii importante, incluzand un volum care cuprinde 0 serie de prezentari ce reliefeaza originile clasificarilor psihiatrice contemporane.

4

Pretato

Prepararea §Ii publ.icarea acestei lucrari, Descrieri clinice §i indreptare diagnostice, reprezinta incununarea eforturilor a numerosi oameni care au contribuit la elaborarea ei timp de mai multi ani. Lucrarea a trecut prin cateva revizuiri majore, fiecare din ele dupa consultari extinse cu grupuri de. ~xp~r_ti, s~cietayi psihiatrice nationals si internationale, si consultant! individuali. Editia 1987 a constituit baza field-trials-urilor din peste 40 de tan, care a constituit eel mai mare efort de cercetare din acest tip destinat sa imbunatateasca diagnosticul psihiatric. Rezultatele au fost folosite pentru finalizarea indreptarelor.

Aceasta lucrare este prima dintr-o serie de publicatii dezvoltate pentru Capitolul V (F) al ICD-10. Alte texte vor includ~ criteriile de ~ia~ostic pentru cercetare, a versiune destinata medicilor generah~~!, 0 prezentare multiaxialji si .corespondento" care sa permita 0 refenre la termenii echivalenti din ICD-9, ICD-8 si ICD-10.

rv:odul de utilizare a acestei publicatii este descris in lntroducere, si urmatoarea sectiune a cartii cuprinde descrierea catorva din dificultatile cele mai frecvent discutate din aceasta clasificare. Sectiunea de .Multumiri" este in mod particular semnificativa deoarece arata numarul mare de indivizi si institutii de specialitate din intreaga lume care a~ partic~pat activ la intocmirea acestei clasificari ~i a indreptarelor diagnostica, Toate traditiile majore si scolile mari de psihiatrie sunt reprezentate, ceea ce ii da acestei lucrari un caracter international unic. Clasificarea si indreptarele diagnostice au fost traduse si testate in multe limbi; se spera ca dificilul proces al asigurarii echivalentei a dus la imbunatatirea claritatii, simplitatii ~i structurii logice ale textului englezesc ~i ale celor in alte limbi.

o clasificare este un mod de a privi lumea la un moment dat. Fara indoiala, progresul stiintific si experientals la care va contribui aceasta editie vor duce, in ultima instants, la necesitatea revizuirii si im. bunatatirii ei. Sper ca aceste revizuiri vor fi rezultatul unei colaborari ~tiintifice mondiale la fel de cordiale ~i productive ca si cea care a dus la producerea textului de fata.

NORMAN SARTORIUS

,

Director al Sectiunii de Sanatate Mentala a Organizatiei Mondiale a Sanatatii

. .

5

-CLASiFICAREAICD-lO A TULBURARILOR MENTALE $1 DE COMPORTAMENT

Referinte:

1. Kramer, M et.a1. Clasificarea ICD-9 a tulburarilor mentale: 0 trecere in revista a continutului si imbunatatirilor acesteia. Acta psychiatrica scandinavica, 59: 241-262 (1979).

2. Sartorius, N, Clasificari: 0 perspective internationala, Psychiatric annals, 6: 22-35 (1976).

3. Jablensky, A. et al. Diagnosticul Eili clasificarea tulburarilor mentale Eili ale problemelor legate de alcool !iii drog: agenda de cercetari pentru anii '80. Psychological medicine, 13: 907-921 (1983).

4. Tulburiiri mentale, probleme legate de alcool §i drog: perspective internationale asupra diagnosticului §i clasificarii lor. Amsterdam, Excerpta medica, 1985 (International Congress Series, no. 669).

5. Robins, L et a1. Interviul international compus de diagnostic (CIDI),Archives of general psychiatry, 45: 1069-1077 (1989).

6. Wing, J.K et al. SCAN: Programe pentru evaluare clinica in neuropsihiatrie. Archives of general psychiatry, 47: 589-593 (1990).

7. Loranger, A.W. et a1. Studiul pilot international WHO/ADAMHA (OMS/Administratia SUA pentru probleme legate de Sanatatea Mentala, drog Eili alcool) al tulburarilor de personalitate: scop si context. Journal of personality disorders, 5(3) :296-306 (1991).

8. Lexiconul termenilor de psihiatrie §i siiniitate mentalii. Vol. 1.

Geneva, WHO, 1989.

9. Clasificarea internationalii a bolilor §i problemelor de sdruitate.

Editia a lO-a, Vol. 1: listd tabel. Vol. 2: Manual de utilizare. Vol. 3:

Index. Geneva, WHO, 1992.

10. Sartorius, N. et al (ed.). Surse §i traditii 'in clasificarea psihiatried, Toronto, Hogrefe and Huber, 1990.

6

Prefata

11. Sartorius, N. et al.Ied.). Clasificarea psihiatricii tn perspectivii internationala, British journal of psychiatry, 152 (Suppl.L) (1988).

12. Sartorius, N. et al. Progrese in gasirea unui limbaj comun in psihiatrie: rezultatele field-trials-urilor indreptarelor clinice din clasificarea OMS a Tulburarilor Mentale si de Comportament din ICD-10. Archives of general psychiatry (sub tipar).

Multumiri

,

Multe persoane ~i organizatii au contribuit la producerea acestei clasificari a tulburarilor mentale ~i comportamentale din ICD-10, ~i la dezvoltarea textelor care 0 insotesc. Fieldtrials-urile pentru ICD-10, de exemplu, au implicat cercetatori ~i clinicieni din peste 40 de tari; in mod clar, este imposibil sa prezentam 0 lista completa a tuturor participantilor. Textul de mai jos este 0 mentionare a organizatiilor ~i persoanelor a carer contributie a fost hotaratoare pentru crearea textelor din indreptarele ~i clasificarile ICD-10.

Cei care au creat versiunea initiala (prototipul) clasificarii si Indreptarelor sunt inclusi in lista principalilor participanti, numele lor fiind marcate cu un asterisc. Dr.A.Jablensky, Director Medical Principal al Sectiunii de Sanatate Mentala a OMS, din Geneva, a coordonat aceasta parte a programului si, astfel, a adus 0 contributie majora la sugestii. 0 versiune modificata a clasificarii a fost supusa field trials-urilor dupa ce propunerile privind clasificarea au fost asamblate ~i date spre discutare comisiilor de experti ai OMS ~i multor altor persoane, incluzand ~i pe cei eitati mai jos. Aceste teste au fost conduse conform unui protocol creat de personalul OMS, cu ajutorul Dr. J. Burke, Dr. J.E. Cooper, ~i Dr. J. Mezzich, ~i au cuprins un numar mare de centre, a carer munca a fost coordonata de Centrele de Coordonare a FieldTrials-urilor (CCFT). Aceste CCFT (listate mai jos) au avut de asemenea sarcina de a elabora traduceri echivalente ale ICD-10 in limba folosita in tara respectiva.

Dr;N.Sartorius a avut raspunderea generala pentru munca privind clasificarea tulburarilor mentale ~i comportamentale din ICD-10, ~i pentru crearea documentelor asociate.

in cursul, ~i dupa aceste stadii, Dr. J.E. Cooper a functionat ca ~i Consultant Sef al proiectului; sfaturile si sugestiile sale au calauzit echipa de coordonare OMS. Printre membrii acestei echipe s-au

8

.t91tItfUt 11111

numarat Dr. J.van Drimmelen, care a lucrat la ICD-10 de la inceputul procesului, respectiv de la elaborarea propunerilor, ~i D-na J.Wilson care s-a ocupat in mod con~tiincios ~i eficient de nenumaratele sarcini administrative legate de testele field-trials ~i alte activitati legate de proiect. Mr. A. L'Hours ne-a oferit ajutorul sau generos in coordonarea dezvoltarii paralele a ICD-10 in general ~i a acestei clasificari in particular, iar dl. G. Gernert a creat indexul.

Un numar de alti consultanti, incluzand in special pe Dr. A. Bertelsen, Dr. H. Dilling, Dr. J. Lopez-Ibor, Dr. C. Pull, Dr. D. Regier, Dr. M. Rutter ~i Dr.N.Wig au fost de asemenea puternic implicati in aceasta munca

. ,

nu numai ca sefi ai centrelor de fiel-trials dar inaintand ~i propuneri ~i

indreptare in domeniile lor de expertiza, relevante pentru traditiile psihiatrice ale grupurilor de tari in care sunt specializati.

.

Printre institutiile al caror sprijin a fost vital pentru acest proiect s-au numarat Administratia SUA pentru Abuzul de Alcool ~i Drog si Sanatate Mentala, care ne-a acordat sprijinul sau generos in activitatile pregatitoare ale prototipului versiunii ICD-10, ~i care a asigurat c~laborarea efectiva si productiva intre grupurile care lucrau la ICD-10 ~i cele care lucrau la cea de-a patra editie a Manualului de Diagnostic Statistic a Asociaiiei Psihiatrice Americane (DSM-IV); comitetul de experti al OMS pentru ICD-10, condus de Dr. E. Stromgren ~i Asociatia Psihiatrica Mondiala care, prin presedintele sau, Dr. C. Stefanis, ~i comitetul special pentru clasificare a asamblat comentariile numerosiler psihiatri care formeaza aceasta asociatie ~i a dat sfaturi pretioase in timpul field-trials-urilor ~i a finalizarii sugestiilor. Alte organizatii neguvernamentale oficiale care au relatii de lucru cu OMS, incluzand Federatia Mondiala pentru Sanatate Mentala Asociatia Mondiala

, .

pentru Reabilitare Psihosociala, Asociatia Mondiala de Psihiatrie

Sociala, Federatia Mondiala de Neurologie ~i Uniunea Internationala a Societatilor Psihologice, ne-au ajutat in multe fe luri , ca ~i C~ntrele Colaborative OMS pentru cercetare si pregatire in Sanatate Mentala din peste 40 de tari.

Guvernele tarilor membre ale OMS, in particular ale Belgiei, Germaniei, Olandei, Spaniei ~i State lor Unite, au sprijinit direct procesul dezvoltarii clasificarii tulburarilor mentale ~i de comportament,

9

I B.C.U. "tv1. EMINESCU"lf.~f , FE1AGJr, ;:-ppmLOf, F ~

ct,s;sn:It:A~A lCO- m A itJteU~Arn~~ M~Ni' ALE $i DE COMPORT AMENT

prin contributiilor lor la OMS, §i prin sprijinul financiar acordat centrelor care au participat la acest proiect.

Astfel, propunerile din ICD-IO sunt rezultatul unui proces de colaborare in adevaratul sens al cuvantului, intre multe persoane §i institutii din numeroase tari. Ele au fost create in speranta ca vor servi ca baza sigura pentru munca multor persoane interesate de ajutorarea bolnavilor mentali si a familiilor acestora in intreaga lume.

Nici 0 clasificare nu este perfecta; cu timpul, pe masura ce cunostintele §i experienta noastra in lucrul cu aceasta clasifcare cresc, sunt posibile imbunatati §i simplificari ulterioare. Sarcina colectarii §i asamblarii comentariilor §i rezultatelor testarii acestei clasificari va ramane in continuare in mare masura pe seama centrelor care au colaborat cu OMS-ul pentru crearea acestei clasificari. Adresele lor sunt date mai jos, in speranta ca vor continua sa lucreze la imbunatatirea clasificarii OMS si a materialelor asociate si sa ajute organizatia in continuare, asa cum, atat de generos, au facut-o pana acum.

Numeroase publicatii au luat nastere pe baza rapoartelor de rezultate ale field-trials-uri lor legate de ICD-IO. 0 lista completa a acestor publicatii si reprinturi ale articolelor poate fi obtinuta de la Sectia de Sanatate Mentala, OMS, 1211 Geneva 26, Elvetia,

Centrele coordonative ale Field- Trials-urilor ~i Directorii lor:

Dr. A. Bertelsen, Institute of Psychiatric Demography, Psychiatric Hospital, University of Aarhus, Risskov, Denmark.

Dr. D. Caetano, Department of Psychiatry, State University of Camp in as, Campinas, Brazil.

Dr. S. Channabasavanna, .National Institute of Mental Health and Neurosciences, Bangalore, India.

Dr. H. Dilling, Psychiatric Clinic of the Medical School, Lubeck, Germany.

10

-~~- --------C"'A"""A ... 4 .... ",_:I4I'II!, (--

Mu1tumiri

Dr. M. Gelder, Department of Psychiatry, Oxford University Hospital, Warneford Hospital, Headington, England.

Dr. D. Kemali, University of Naples, First Faculty of Medicine and Surgery, Institute of Medical Psychology and Psychiatry, Naples, Italy.

Dr. J.J. L6pez-Ibor Jr., L6pez-Ibor Clinic, Pierto de Hierro, Madrid, Spain.

Dr. G. Mellsop, The Wellington Clinical School, Wellington Hospital, Wellington, New Zealand.

Dr. Y. Nakane, Department of Neuropsychiatry, Nagasaki University, School of Medicine, Nagasaki, Japan.

Dr. A. Okasha, Department of Psychiatry, Ain-Shams University, Cairo, Egypt.

Dr. C. Pull, Department of Neuropsychiatry, Centre hospitalier de Luxembourg, Luxembourg.

Dr. D. Regier, Director, Division of Clinical Research, National Institute of Mental Health, Rockville, MD, USA.

Dr. S. Tzirkin, All Union Research Centre of Mental Health, Institute of Psychiatry, Academy of Medical Sciences, Moscow, Russian Federation.

Dr. Xu Tao-Yuan, Department of Psychiatry, Shanghai Psychiatric Hospital, Shanghai, China.

Ex-Directori ai centrelor de Field-trial:

Dr. J.E. Cooper, Department of Psychiatry, Queen's Medical Centre, Nottingham, England.

Dr. R. Takahashi, Departement of Psychiatry, Tokyo Medical and Dental University, Tokyo, Japan.

11

CLASIFICAREA ICD-10 A TULBUR.A.RILOR MENTALE $1 DE COMPORTAMENT

Dr. N. Wig, Regional Adviser for Mental Health,World Health Organization, Regional Office for the Eastern Mediterranean, Alexandria, Egypt.

Dr. Yang De-sen, Hunan Medical College, Changsha, Hunan, China.

Introducere

Capitolul V al lCD-lO, Tulburari mentale §i comportamentale, este disponibil in mai multe versiuni diferite, adapt ate diferitelor scopuri. Aceasta versiune, Descriere clinicii §i indreptare diagnostice, este destinata a fi utilizata in practica generala, in practica clinica si in scop educational. Criterii de diagnostic pentru cercetare este destinata scopurilor de cercetare si trebuie folosita impreuna cu aceasta carte. Glosarul mult mai sumar prevazut pentru Capitolul V(F) in lCD-ul 10 propriu-zis este destinat a fi folosit de catre codificatori sau de catre lucratorii sociali, §i serveste §i ca punct de referinta pentru compatibilitatea cu alte sisteme de clasificare; nu se recomanda a fi folosit de catre profesionistii din domeniul sanatatii mentale. Sunt acum in pregatire versiuni mai scurte §i mai simple destinate lucratorilor din domeniul sanatatii din reteaua de baza §i de asemenea este in lucru 0 schema multiaxiala. Descrieri clinice §i indreptare diagnostice a constituit punctul de pornire in dezvoltarea diferitelor versiuni, §i s-a facut tot posibilul pentru a evita problemele de incompatibilitate dintre ele.

Descriere

Este important ca utilizatorii sa citeasca aceasta introducere generala §i de asemenea sa citeasca atent introducerile aditionale §i textele explicative de la inceputul diferitelor categorii individuale. Acest lucru este extrem de important in special pentru sectiunea F23. (Tulburari psihotice acute §i tranzitorii.) Din cauza dificultatilor indelungate §i binecunoscute asociate cu descrierea §i clasificarea acestor tulburari, au fost luate precautii speciale in explicarea modului in care s-a abordat clasificarea.

Pentru fiecare tulburare a fost prevazuta 0 descriere a principalelor trasaturi clinice apoi a caracteristicilor asociate (secundare) imp ortante dar mai putin specifice. Pentru majoritatea cazurilor au fost prevazute indreptare diagnostice care indica numarul §i importanta

13

simptomelor necesare de obicei pentru stabilirea unui diagnostic clar. Indreptarele sunt concepute astfel incat sa asigure un anumit nivel de ~exi~ilitate in luarea deciziilor in practica clinica, in special in cazurile m care trebuie stabilite diagnostice provizorii inainte de clarificarea intregului tablou clinic sau completarea informatiilor. In anumite cazu~, se dau descrieri clinice §i directive general~ pentru un grup specific de tulburari, urmate de precizari suplimentare pentru fiecare tulburare in parte.

D~a~~sticul ~ste considerat ca fiind cert atunci cand intruneste clar criteriile de diagnostic prevazute in indreptarul diagnostic. Daca criteriile. s~nt doar p~artial intrunite se recomanda totusi inregistrarea umn diagnostic. In acest caz diagnosticianul sau eel care utilizeaza crit.erii~e de diagnostic trebuie sa decida daca sa inregistreze nivelele mal scazute de concordanta (cum ar fi diagnosticele "provizorii" daca s~ asteapta strangerea mai multor informatii, sau "tentativele de diagnostic" daca posibilitatea strangerii mai multor informatii este redusa. Criteriile privind durata simptomelor au ca scop doa~ furnizarea unor indreptare generale si nu constituie cerinte stricte: clinicienii trebuie sa-si foloseasca judecata clinica pentru ~ decide 'cat de potrivit .este un anumit diagnostic in cazul in care durata simptomelor este mal mare sau mai mica decat cea prevazuta in indreptar.

Indreptarele diagnostice trebuie sa stimuleze invatamantul clinic d~o~rece ele pot servi ca un aide-memoire al refe;intelor practicil chmce, care pot fi gasite intr-o forma completa in majoritatea textelor de psihiatrie. Ele pot totodata fi folosite pentru proiecte de cercetare atunci cand nu este necesara folosirea criteriilor diagnostice pentru cercetare, criterii precise si deci mai selective.

Aceste ~escrieri si indreptare nu prezinta implicatii teoretice, si ele nu se pretmd a cuprinde informatii complete asupra starii actuale a cunoa§t~rii privin~ tulburarile respective. Ele sunt, pur si simplu, un set ~e ~lmpt~me §l comentarii asupra carora un numar larg de consult~~tl din mal multe tari au cazut de acord ca reprezinta 0 baza rezonabila pentru definirea limitelor categoriilor in clasificarea tulburarilor mentale.

14

Introducere

Principalele diferente dintre capitolul V (F) a ICD-10 ~i capitolul V aIICD-9

Principiile generale ale ICD-l 0

ICD-10 este mult mai cuprinzator decat ICD-9. In ICD-9 au fost folosite codurile numerice (001-999), in timp ce in ICD-10 au fost adoptate codurile alfanumerice, bazate pe coduri formate dintr-o singura litera urmata de doua numere la nivel de codare de 3 caractere (AOO-Z99). Acest lucru a largit semnificativ numarul categoriilor de clasificare. 0 detaliere mai amanuntita se face" prin sub-divizarea la nivelul unui al 4-lea sau al 5-lea caracter. Capitolul din ICD-9 care se refera la tulburarile mentale are numai 30 de categorii cu trei caractere (290- 319); Capitolul V (F) al ICD-10 are 100 de astfel de categorii. 0 parte din aceste categorii au ramas in prezent neutilizate, pentru a permite introducerea unor schimbari in sistemul de clasificare lara a fi nevoie sa se revizuiasca intregul sistem.

ICD-10 ca un intreg este destinata a fi 0 clasificare centrala a unei familii de tulburari si probleme legate de sanatate. Unele tulburari din aceasta familie de clasificari deriva din folosirea celui de-al 5-lea sau al 6-lea caracter pentru specificarea mai multor detalii. Pentru altele, categoriile au fost condensate pentru a permite formarea unor grupuri largi susceptibile de a fi folosite impreuna, de exemplu in reteaua de baza sau in practica medicala generala. Exista 0 prezentare multiaxiala a Capitolului V (F) al ICD-10 si 0 versiune destinata practicii §i cercetarii psihiatrice pentru copii si adolescenti. "Familia" diagnostica include de asemenea clasificarile care acopera informatiile ce nu sunt continute in lCD, dar care au implicatii medicale sau de sanatate importante, de ex. clasificarea deficitelor, incapacitatilor sau handicapurilor, clasificarea procedurilor din medicine, si clasificarea motivelor interactiunilor dintre paeienti §i lucratorii medicali.

Nevroze ~i psihoze

Diviziunea traditionala dintre nevroza §i psihoza care era evidenta in ICD-9 (cu toate ca in mod deliberat nu s-a facut nici 0 incercare de a explica aceste concepte) nu apare in ICD-10. Totusi, termenul

15

--_-_- .---~---~-. -----_._---------

CLASIFICAREA ICD-10 A TULBURARILOR MENTALE ~I DE COMPORTAMENT

.nevrotic" a fost folosit ocazional si apare, de ex. in titlul unui mare grup de tulburari F40-F48, .Tulburari nevrotice, legate de stress §i somatoforme". Majoritatea tulburarilor considerate traditional ca "nevrotice" pot fi regasite in Sectiunea F.5. Conceptul de .nevroza depresiva" nu a fost retinut in lCD-IO. Tulburarile nu sunt clasificate in functie de dihotomia .nevroza-psihoza", ci pe baza unor teme comune sau a unor caracteristici descriptive comune, ceea ce faciliteaza utilizarea acestei clasificari. De exemplu, ciclotimia (F34.0) este cuprinsa in grupul F30-F39, Tulburari ale dispozitiei (afective), mai curand decat in grupul FBO-FB9 .Tulburari ale personalitatii §i ale comportamentului la adult"; in mod similar, toate tulburarile asociate cu folosirea substantelor psihoactive sunt grupate in FIO-FI9, tara a se tine cont de severitatea lor.

Termenul "psihotic" continua sa fie folosit, ca un termen descriptiv comod, de exemplu in categoria F.23 .Tulburari psihotice acute §i tranzitorii". Folosirea termenului nu presupune nici 0 referinta teoretica la mecanisme psihopatologice, mai ales psihodinamice, ci indica, pur si simplu, prezenta halucinatiilor, a ideilor delirante, sau a unui numar limitat de anormalitati grave ale comportamentului, cum ar fi excitarea grosiera §i hiper-activitatea, retardarea motorie marcata §i comportamentul catatonic.

Alte diferente intre ICD-9 ,i ICD-l 0

Toate tulburarile care pot fi atribuite unei cauze organice sunt grupate impreuna in Sectiunile FOO-F09, aranjament care permite 0 utilizare mai usoara a acestei parti a clasificarii in comparatie cu aranjamentul din lCD-9.

Noua schema de aranjare a tulburarilor mentale §i comportamentale datorate folosirii substantelor psihoactive din Sectiunile FIO-FI9 s-a dovedit de asemenea mult mai usor de folosit decat'cea utilizata in sistemul precedent. Cel de-al treilea caracter indica substanta folosita, cel de-al patrulea, respectiv al cincilea caracter indicand sindromul psihopatologic, de ex. intoxicatii acute si stari reziduale; . acest lucru permite notarea tuturor tulburarilor legate de folosirea unei substante chiar §i in cazul in care se folosesc numai categorii cu trei caractere.

16

Grupul care se refera la schizofrenie, stari schizotipale §i tulburari delirante (F20-F29) a fost largit prin introducerea unor categorii noi, cum ar fi schizofrenia nediferentiata, depresia post-schizofrena, si tulburarea schizotipala. Clasificarea psihozelor acute scurte, foarte frecvente in majoritatea tarilor dezvoltate, este considerabil largita in comparatie cu lCD-9.

Clasificarea tulburarilor afective a fost modificata prin adoptarea principiului de grupare impreuna a tulburarilor cu 0 tema comuna. Termeni precum .depresie nevrotica" §i .depresie endogena" nu sunt folositi, dar echivalentelor lor apropiate pot fi gasite in diferite tipuri (inclusiv distimia-F34.1) §i grade de severitate ale depresiilor specificate aici.

Sindroamele comportamentale si tulburarile mentale asociate cu disfunctiile fiziologice §i schimbarile hormonale, cum ar fi tulburarile instinctului alimentar, tulburarile de somn non-organice, si disfunctiile sexuale au fost puse impreuna in Sectiunile F50-F59, §i descrise in detaliu, mai amanuntit decat in lCD-9 din cauza nevoii crescande de existenta a unei aktfel de clasificari in psihiatria de legatura.

Blocul FBO-FB9 cuprinde un numar de noi tulburari ale comportamentului adultului, cum ar fi jocul de noroc patologic, piromania, cleptomania, precum si alte tulburari "traditionale" ale personalitatii. Tulburarile preferintei sexuale sunt diferentiate in mod clar de tulburarile de identitate cu sexul propriu, si homosexualitatea (prin ea insasi) nu mai este inclusa ca 0 categorie separata.

Diferentele intre lCD-9 §i lCD-IO privind retardarea mentala (F7) §i clasificarea Tulburarilor specifice copilariei §i adolescentei (Sectia F8 §i F9) sunt comentate mai departe.

Probleme de terminologie

Tulburare

Termenul de "tulburare" este folosit pe scara larga in aceasta clasificare, pentru a evita problemele mult mai complicate pe care le-ar fi ridicat folosirea termenului de "boala". "Tulburare" nu este un termen

17

exact, dar este folosit aici pentru a sugera existenta unui set de simptome sau a unor comportamente recognoscibile clinic, asociate in majoritatea cazurilor cu disconfort si interferenta in functionarea persoanei. Conduita sociala deviant a sau conflictuala care nu este insotita de disfunctie personals nu trebuie inclusa, conform definitiilor din aceasta clasificare, in categoria tulburarilor mentale.

Psihogen ~i pslhosomcttc

Termenul de "psihogen" nu a fost utilizat in titlul categoriilor, datorita intelesurilor diferite pe care le are in diferite limbi §i traditii psihiatrice. EI apare totusi ocazional in text, pentru a permite medicului sa indice ca anumite evenimente din viata Subiectului joaca un rol im-

,

portant rol in geneza tulburarii.

Termenul de "psihosomatic" nu fost folosit in titluri din motive similare, §i datorita faptului ca folosirea sa ar putea implica afirmatia ca numai afectiunile numite .psihosomatice" sunt influentate de factori psihologici. Tulburarile descrise ca psihosomatice in alte clasificari pot fi gasite aici in Sectiunea F45. (tulburari somatoforme), F50. (tulburari ale instinctului alimentar), F52. (disfunctii sexuale), §i F54. (factori psihologici sau comportamentali asociati cu tulburari sau boli descrise in alta parte). Este in mod particular important sa notam categoria F54. (categoria corespondenta in ICD-9 este cea cu numarul 316), §i sa ne amintim sa 0 utilizam pentru specificarea asocierii tulburarilor somatice, codificate in alta parte a ICD-lO, cu 0 cauza emotionala. Un exemplu comun ar fi notarea astmul psihogen, sau a eczemei psihogene folosind F54 din cap. V (F) si a codului pentru stare a somatica din alte capitole ale ICD-lO.

Defect, disabilitate (incapacitate), handicap

Termenii de "defect", .disabilitate" §i "handicap" sunt folositi conform recomandarilor sistemului adoptat de OMS. Ocazional, atunci cand acest lucru este justificat de traditia clinica, termenii sunt folositi intr-un sens mai largo De vazut §i paginile care se refera la dementa §i legaturile acesteia cu defectele, disabilitatile §i handicapul.

18

Unele recornondort specifice pentru utilizatori

Copii fi adolescenti

Blocurile F80-F89 (tulburari ale dezvoltarii psihologice) si F90-F98 (tulburari comportamentale §i emotionale cu debut de obicei in copilane sau adolescenta) se refera doar la acele tulburari care sunt specifice copilariei §i adolescentei. Un numar de tulburari plasate in alte sectiuni pot aparea la orice varsta, §i trebuie sa fie folosite §i pentru copii si adolescenti daca este cazul. Exemple sunt tulburarile instinctului alimentar (F50.), tulburarile somnului (F51.), §i tulburarile de identitate cu sexul propriu (F64.). Unele tipuri de fobie care apar la copii prezinta probleme speciale de clasificare, dupa cum s-a precizat in descrierea de la F93.l (tulburari de anxietate fobica in copilarie).

Inregistrarea mai multor diagnostice

Se recomanda ca medicii clinicieni sa urmeze regula generala de notare a tuturor diagnosticelor necesare pentru a acoperi tabloul clinic. Cand se inregistreaza (codeaza) mai mult de un diagnostic este de obicei mai bine sa se dea precedents unui diagnostic asupra celorlalte, prin specificarea lui ca diagnostic prinicipal, si sa se noteze celelalte ca diagnostice subsidiare sau aditionale. Se va acorda precedenta celui mai relevant diagnostic functie de scopul pentru care se stabilesc diagnosticele; in practica clinics se acorda de obicei precedents diagnosticului tulburarii care a dus la prezentarea subiectului la consultatie, sau la contactul acestuia cu serviciile medicale. in multe cazuri, diagnosticul principal se va referi la tulburarea care a dus la internarea pacientului sau la ingrijirea acestuia in ambulator. in alte situatii, de exemplu cand se trece in revista intreaga .biografie medicala" a pacientului, cel mai important diagnostic se poate referi la intreaga viata a pacientului, §i poate fi diferit de diagnosticul relevant pentru episodul prezent (de exemplu, un pacient cu schizofrenie cronica, care se prezinta la tratament pentru un episod de anxietate acuta). Daca exista vreo indoiala privind ordinea in care trebuie inregistrate mai multe diagnostice, sau diagnosticianul nu cunoaste scopul pentru care vor fi folosite inforrnatiile, 0 regula folositoare este de a

19

Ct:MUii I'UMI(LM ICU-1U M I~U",MI .. ,Lt:II .. 'O'L'.'MLt::~, Ut:: CUlO,i"U,t,MIOIUQi

inregistra diagnosticele in ordinea (numerica) a aparitiilor lor in clasificarea de fata.

inregistrarea diagnosticelor din alte capitole ale leD-l 0

Folosirea altor capitole ale ICD-IO in asociere cu Capitolul V (F) este foarte recomandata. Categoriile cele mai relevante pentru serviciile de sanatate mentala sunt cuprinse in Anexa acestei carti,

Observatii privind categoriile selectate in clasificarea tulburarilor mentale ~i comportamentale din ICD-l a

in cursul pregatirii capitolului din ICD-IO referitor la tulburarile mentale, anumite categorii au starnit un interes considerabil §i au dat nastere la numeroase dezbateri inainte de a se ajunge la un consens intre toti cei interesati. Mai jos sunt prezentate cateva dintre problemele care au fost ridicate in aceste discutii,

Demonte (FO l-F03) ~i legaturile acesteia cu derectul. disabilitatea §i handicapul

Cu toate ca prezenta unui declin in abilitatile cognitive este esentiala in diagnosticul dementei, interferentele in performanta sociala in familie sau la locul de munca aparute in urma acesteia nu sunt criterii de diagnostic. Acesta este un caz particular al principiului general aplicat definitiilor tuturor tulburarilor din capitolul V (F) al ICD-IO, adoptat din cauza marilor deosebiri existente mtre diferite culturi, religii si nationalitati in ceea ce priveste perforrnanta considerata ca normala in munca si rolurile sociale. Cu toate acestea, din momentul in care diagnosticul a fost stabilit pe baza altor informatii, gradul in care este afectata munca, familia sau activitatile recreative ale individului poate constitui un indicator folositor privitor la severitatea tulburarii,

Acesta este momentul potrivit pentru a ne referi la problema general a a relatiilor dintre simptome, criteriile de diagnostic, §i sistemul adoptat de OMS pentru descrierea defectului, disabilitatilor §i a handicapului. in conceptia acestui sistem, defectul ("lipsa sau alterarea ... structurii sau functiei") se manifesta psihologic prin interferenta cu functiile cerebrale, cum ar fi memoria, atentia, §i functiile afective. Multe tipuri de defecte psihologice au fost intodeauna considerate ca simptome psihiatrice. La un nivel mai scazut, unele tipuri de dieabilittiti

21

CLASIFICAREA ICD-10 A TULBURARILOR MENTALE $1 DE COMPORTAMENT

(definte i~ sistemul O.~S ca "a reducere sau 0 absenta ... a capacitatii de a desfasura 0 activitate intr-un mod ce se incadreaza in cadrul considerat normal pentru 0 fiinta umana") au fost de asemenea considerate in mod conventional ca fiind simp tome psihiatrice. Exemple de di~ab~litati la nivelul persoanei includ activitatile obisnuite, si de O?lCe~ necesare, ale vietii de zi cu zi care implica grija de sine si supravietuirea, legate de spalat, imbracat, mancat, si control sfincterian. Alterarea acestor activitati apare deseori ca urmare a unui defect psihologic, ~i este putin sau deloc influentata de cultura. Disabilitatile· personale pot din acest motiv sa figureze in mod legitim printre criteriile de diagnostic, in special printre cele referitoare la dementa,

P~~ cont~as~, un handicap ("dezavantajul unui individ ... care impiedica sau limiteaza desfasurarea unui rol normal ... pentru acel individ") reprezinta efectul unui defect sau al unor disabilitati intr-un context social larg care poate fi puternic influentat de cult~ra. Handicapurile trebuie, din acest motiv, sa nu fie folosite drept componente esentiale ale diagnosticul ui.

Durata simptomelor necesare stabilirii unui diagnostic de schizofrenie (F20.-)

sterile prodromale

Inainte de aparitia simptomelor tipice de schizofrenie, exista uneori 0 perioada de cateva saptamani sau luni - in specialla tineri - in care apar simptome prodromale nespecifice (cum ar fi pierderea interesului, evitarea companiei celorlalti, a locului de munca, iritabilitatea sau .hiper-s:n~ibi1itatea). Aceste simptome nu constituie diagnosticul unei tulburan anume, dar nu sunt nici tipice pentru stare a normala de sanatate a subiectului. Aceste simptome sunt deseori la fel de suparatoare pentru familie ~i individ ca ~i simptomele morbi de clare cum ar fi ideile delirante ~i halucinatiile care se dezvolta mai tarziu. Pri~nd retrospectiv, astfel de stan prodromale par sa fie 0 parte impor~ tanta a evolutiei tulburarii, dar exista putine informatii sistematizate referitoare la existenta acestor stan prodromale ~i i~ alte tulburari psihiatrice, sau la existenta lor la indivizii care dezvolta astfel de stari intermitent, fara a ajunge la 0 tulburare psihiatrica diagnosticabila.

22

Observa!ii privind categorjjje selectate

Daca 0 stare prodromala specifica schizofreniei poate fi identificata, descrisa credibil si dovedita a fi necaracteristica pentru cei cu alte tulburari psihiatrice sau pentru cei care nu prezinta nici 0 tulburare psihiatrica, includerea ei printre criterii optionale pentru schizofrenie poate fi justificata. Pentru scopurile lCD-lO s-a considerat ca in prezent informatiile existente sunt insuficiente pentru a justifica includerea starilor prodromale printre criteriile de diagnostic. 0 alta problema inca nsrezolvata si strans legata de aceasta este gradul in care aceste stan prodromale pot fi deosebite de tulburarile de personalitate

de tip paranoid ~i schizoid.

Deosebirea tulburerilor psihotice acute ~i tranzitorii (F23.-) de schizofrenie (F20.-)

In lCD-lO diagnosticul de schizofrenie depinde de prezenta ideilor delirante tipice, halucinatiilor sau a altor simptome, cu 0 durata minima

de I luna.

Puternice traditii clinice din multe tari, bazate pe studiile descriptive (dar nu epidemiologice) subscriu la concluzia ca, oricare ar fi natura dementei praecox a lui Kraepelin ~i a schizofreniei lui Bleuler, ele nu sunt identice cu psihozele extrem de acute cu debut abrupt, cu evolutie scurta de cateva saptamani sau chiar zile, si cu un prognostic favorabil. Termeni cum ar fi .bufee delirante", "psihoze psihogene", "psihoze schizofreniforme", "psihoze cicloide" si "psihoze reactive scurte" indica larga lor raspandire dar si variate opinii ~i traditii carora le-au dat nastere, Opiniile si dovezile variaza ~i in ceea ce priveste faptul daca in aceste tulburari pot aparea simptome schizofrene tranzitorii, dar tipice, si daca ele sunt de obicei, sau intodeauna, asociate cu stressul psihologic acut (bufeele delirante cel putin au fost la inceput descrise ca nefiind de obicei asociate cu un precipitant psihologic evident).

Datorita lipsei actuale de informatii asupra schizofreniei si a acestor tulburari mai acute, s-a considerat ca eel mai bine ar fi ca pentru lCD-lO sa se acorde timpul necesar pentru aparitia, recunoasterea si reducerea simptomelor tulburarii acute inainte de pune un diagnostic de schizofrenie. Cele mai multe rapoarte clinice ~i pareri autorizate au sugerat ca la majoritatea pacientilor ce prezinta aceste psihoze acute,

23

CLASIFICAREA ICD-10 A TULBURA.RILOR MENTALE $1 DE COMPORTAMENT

debutul simptomelor psihotiee apare in cateva zile, sat; in eel mult 1-2 saptamani, si ea multi pacienti i§i revin, eu sau lara tratament in 2-3 saptamani. Din aeest motiv pare nimerit sa specificam termenul de 0 l~na ca punct. de tr~nzitie intre tulburarile a~ute caracterizate prin slmpto~e d~ tip schizofren §i schizofrenie. Pentru pacientii cu simptome psihotice dar ne-schizofrene, care persista dupa termenul de 0 luna, nu este necesar sa se schimbe diagnosticul pana la atingerea duratei necesare stabilirii diagnosticului de tulburare deliranta (F22.0) (trei luni, dupa cum se arata mai jos).

o durata similara se impune de la sine cand este vorba de psihozele acute simptomatice (dintre care psihoza anfetaminica este eel mai bun exemplu). Retragerea agentului toxic este urmata de disparitia simptomelor in 8-10 zile, dar deoarece este nevoie deseori de 7-10 ~ile pana la manifestarea simptomelor si pana cand acestea sa devina stanjeni-· toare (si pana la prezentarea pacientului la controlul psihiatric) durata total a este deseori de 20 de zile, sau mai mare. De aceea 0 durata de 30 de zile, sau 0 luna, este mai potrivita pentru a fi considera:a c~ A durat.a general a necesara inainte de schimbarea diagnosticului III schizofrenie daca simp tome le tipice persista, Adoptarea duratei de 0 luna pentru simptomele psihotice tipice, ca criteriu necesar de diagnostic pentru schizofrenie, respinge presupunerea ca schizofrenia ar avea 0 durata la fel de mare. 0 durata de 6 luni a fost adoptata in mai multe clasificari nationale, dar in actuala noastra ignoranta pare sa nu existe nici un avantaj in aceasta abordare restrictive a schizofreniei. In doua mari studii cu colaborare international a asupra schizofreniei si a tulburarilor asociate al doilea fiin~ u~ stu diu epidemiologic, a fost gasita 0 proportie imp;rtanta de pacienti la care simptomele tipice si clar schizofrene au durat mai m~lt de o_luna, dar mai putin de 6 luni, §i care au evoluat favorabil, chiar daca nu s-au vindecat. De aceea, s-a considerat potrivit pentru lCD-10 de a evita orice presupuneri asupra necesitatii cronicitatii schizofreniei, si sa consideram termenul ca descriind un sindrom cu 0 mare :~rietate de cauze (multe din ele inca necunoscute), depinzand de echilibrul genetic, fizic, social si de influentele culturale.

Au exist~t de asemenea multe discutii asupra celei mai potrivite durate a simptomelor care trebuie retinuta ca si criteriu pentru diag-

24

Observatii privind categoriile selectate

nostic la tulburarile delirante persistente (F22.). lntervalul de 3 luni a fost considerat pana la urma ca fiind cel mai putin nasatisfacator, optiunea pentru intervalul de 6 luni sau mai mult facand necesara mtroducerea unei categorii intermediare tntre tulburarile psihotice acute §i tranzitorii (F23.-) !iii tulburarile delirante persistente. Intregul subiect al legaturilor dintre tulburarile in discutie necesita informatii mai amanuntite §i mai numeroase decat cele disponibile in prezent; 0 solutie comparativ mai simpla, care da prioritate starilor acute §i tranzitorii pare cea mai buna optiune, si poate una care va stimula

cercetarile.

Principiul descrierii §i clasificarii unei tulburari sau a unui grup de tulburari mai curand prin prezentarea unor optiuni decat a unor teorii gata facute a fost folosit pentru tulburarile psihotice acute si tranzitorii (F23.-); acestea si chestiunile asociate sunt discutate pe scurt in introducerea categoriei.

Termenul de "schizofreniform" nu a fost folosit in aceasta clasificare pentru 0 anumita tulburare. Acest lucru se datoreaza faptului ca el a fost folosit pentru concepte clinice diverse in ultimele decade §i asociat cu diverse caracteristici, cum ar fi debutul acut, 0 durata comparativ scurta si cu simptome §i sindroame atipice si un prognostic bun. Nici una dintre aceste acceptiuni nu s-a impus, astfel ca nu se considera ca exista suficiente motive pentru a justifica includerea sa ca termen diagnostic. Mai mult, necesitatea existentei unei categorii intermediare de acest tip este tnlaturata de folosirea lui F23.- (tulburari psihotice acute si tranzitorii) si subdiviziunile sale, §i de impunerea duratei de 0 luna de prezenta a simptomelor psihotice pentru punerea diagnosticului de schizofrenie. Ca ghid pentru cei care folosesc termenul de schizofreniform ca termen de diagnostic, s-a inserat in cateva locuri termenul, ca relevant pentru acele tulburari care coinicid cel mai mult cu sensul in care a fost el utilizat. Acestea sunt: "Tulburare sau psihoza schizofreniforma, NSA" in F20.8 (alte forme de schizofrenie), si .tulburari sau psihoze scurte schizofreniforme" in F23.2 (tulburari psihotice acute schizo-

frenia-like).

25

CLASIFICAREA lCD-lOA TULBURARILOR MENTALE $1 DE COMPORT AMENT

Schizofrenia simrla

Aceasta categorie a fost pastrata din cauza continuarii utilizarii ei in unele tari, si datorita nesigurantei ce persista in privinta naturii sale si a relatiei sale cu tulburarea de personalitate de tip schizoid ~i schizotipal, ~i care necesita mai multe informatii pentru a fi rezolvata. Criteriile propuse pentru diferentisraa ei subliniaza problema definirii practice a granitelor acestui intreg grup de tulburari.

Tulburorlle schizoafective (F25.-)

Dovezile pe care Ie detinem in prezent referitoare la plasarea grupului tulburarilor schizoafective, asa cum sunt ele definite in rCD-10, in blocul F20-F29 (schizofrenia, tulburarils schizotipale ~i delirante) sau in blocul F30-39 (tulburari ale dispozitiei afective) sunt destul de echilibrate. Decizia finala de plasare a lor in blocul F20-F29 a fost influentata de rezultatele field-trials-urilor din 1987, ~i de comentariile rezultate in urma circulatiei internationale a editiei 1987 printre membrii Asociatiei Mondiale de Psihiatrie. Este clar ca exista 0 larga raspandirs ~i 0 puternica traditis, clinica a ideii includerii acestor tulburari in blocul schizofreniei si al tulburarilor delirante. Este relevant pentru aceasta discutie faptul ca, pentru un set dat de simptome afective, asocierea in plus a unor idei delirante incongruente cu dis pozitia nu este suficienta pentru a schimba diagnosticul in tulburare schizo-afectiva. Cel putin un simptom tipic schizofren trebuie sa fie prezent impreuna cu simptome afective in cursul aceluiasi episod al tulburarii.

Iulourcr: ale dispozitiei (afective) (F30-F39)

Pare foarte probabil ca psihiatrii vor continua sa disc ute in contradictoriu despre clasificarea tulburarilor dispozitiei, pana cand se vor dezvolta metodele de identificare ~i diferentiere a simptomelor clinice bazate (eel putin partial) pe masuratort fiziologice sau biochimice, mai curand decat pe (ca in prezent) descrierea clinica a unor emotii sau comportamente. Dar, cat timp aceasta limitare persista, una din deciziile majore se refera la alegerea unei clasificari comparativ simple, cu

26

Observatii privind categoriile selectate

. . It

doar cateva grade de severitate, §i una mai detaliata §1 cu mal mu e

subdivizi uni.

Schita din 1987 a lCD-10 folosita in field-trials a avut .meritul sim~ plitatii, continand, de exemplu, numai episoade dwepreslVe usoare §1 severe fara separarea hipomaniei de manie, §i fara recomandarea de a specifica prezenta sau absenta conceptelor clinice f~miliare, cum ar fi sindromul "somatic" sau halucinatiile §i ideile dehrante. Cu toat~ acestea rezultatele field-trials-urilor §i comentariile provenite din m~l. multe surse au indicat 0 cerere larga de a include posibilitatea speerficarii diferitelor grade de depresie §i a altor trasaturi mentionate mai sus. In plus, din chiar analiza preliminara a rezultat~lor fi.eldtrials-urilor a devenit evident ca in multe centre categona .episod depresiv usor" are deseori 0 credibilitate diagnostica comparativ mai scazuta.

A devenit de asemenea evident ca punctul de vedere al clinicienilor in ceea ce priveste subdiviziunile depresiei este puternic influentat de tipurile de pacienti pe care acestia ii intalnesc mai des. Cei care l~creaza in reteaua de baza, ambulator ~i unitati de legatura, au nevoie de un mod de descriere a pacientilor cu simptome clinice semnificativ~ dar usoare, pe cand cei care lucreaza in prinicipal cu pacienti internati au nevoie de niste categorii mai severe.

Consultatiile avute cu specialisti in tulburarile afective au dus ~a crearea prezentei versiuni. In ea au fost incluse opti.uni car~ p~rmlt specificarea mai multor aspecte ale tulburarilor afective, ~~tl~m care sunt poate mai putin respectabile din punct de ve~e~e ~~.lln71fic, dar care sunt cu toate acestea considerate de catre psihiatrii dm multe parti ale lumii ca fiind folositoare in practi~a. clini~a.. Se spe:a ca inc1uderea lor va stimula cercetarile §i dezbatenle privind adevarata lor valoare clinica,

Au ramas nerezolvate unele probleme privind modul de definire si utilizare in stabilirea diagnosticului delirurilor incongruente cu dispozitia. In prezent par sa existe suficiente dovezi ~i necesitate clini~a pentru includerea criteriilor de delir congruentJincongruent cu dispozitia cel putin ca 0 optiune aditionala,

27