CAPITAL SOCIAL S/.

257,374,769 PAG: 1

MAPFRE PERU COMPAÑIA DE SEGUROS Y REASEGUROS S.A. - RUC: 20202380621

Direccion: Av. Veintiocho de Julio 873, Miraflores -Telefono: 213-3333

POLIZA COLECTIVO
POLIZA DE SEGURO DE 1011927000107
SEGURO CONTRA VIGENCIA DESDE HASTA
31/07/2019 12:00 Hrs. 29/09/2019 12:00 Hrs.
ACCIDENTES PERSONALES

Adecuado a la Ley N°29946 y sus normas reglamentarias.

CONDICIONES PARTICULARES
TIPO NºMOV. F. EMISION VIGENCIA DE POLIZA FORMA DE PAGO %PARTICIP. RIESGOS MONEDA
Emision 0 01/08/2019 31/07/2019 - 29/09/2019 1meo 100 % 1 S/

DATOS DEL CONTRATANTE

NOMBRE RUC
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ACZO 20219943599
DIRECCION
Marañon Sn Aczo
EMAIL TELEFONO
9
ACTIVIDAD ECONOMICA

DATOS DEL CORREDOR, PROMOTOR, COMERCIALIZADOR O BANCASEGUROS

NOMBRE NOMBRE
Jenny Karina Blas Flores
CODIGO SBS : CODIGO SBS :
CODIGO INTERNO : 23637 CODIGO INTERNO :

IMPORTE DE LA COMISION 74.02

Los cargos de agenciamiento por la intermediación de corredores, contratación de promotores, comercializadores y
bancaseguros podrán considerar el otorgamiento de bonificaciones, premios y/u otros beneficios en función al
cumplimiento de metas de producción y resultados.

DATOS DE COBRO
DIRECCION DE COBRO
Jiron Marañon Sn Aczo Antonio Raymondi Peru

COBRADOR
Matias Beltran Arce Flores
PRIMAS
DESCRIPCION DEL CONCEPTO IMPORTE
Prima Comercial 508.14
Prima Comercial + I.G.V. 599.61
F.: D0404043-11/99
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POLIZA COLECTIVO
1011927000107
VIGENCIA DESDE HASTA
31/07/2019 12:00 Hrs. 29/09/2019 12:00 Hrs.

Dentro de los 30 días siguientes de recibida la póliza por EL ASEGURADO, por EL CONTRATANTE o por EL
CORREDOR en su caso, se podrán formular observaciones respecto de su contenido, solicitando por escrito su
rectificación en forma precisa. Transcurrido ese plazo sin que medie observación, se tendrá por aceptada la póliza
emitida.
En caso el texto de la Póliza difiera del contenido de la propuesta u oferta, dicha aceptación se presume solo cuando
LA COMPAÑÍA advierte al CONTRATANTE en forma detallada y mediante documento adicional y distinto a la
póliza, que existen esas diferencias y que dispone de treinta (30) días para rechazarlas.
Se adjuntan Cláusulas Generales de Contratación CGCACMP01122013 y Condiciones Generales de la póliza:
CGAP01122013
que EL CONTRATANTE y EL ASEGURADO del seguro declaran expresamente conocer y aceptar, y que con las
presentes Condiciones Particulares y Solicitud de Seguro forman el contrato de seguros del que son parte integrante
y no tienen valor por separado.
\b DATOS PERSONALES\b0
El contratante del seguro autoriza el tratamiento de los datos personales suministrados voluntariamente para la
emisión de la póliza, así como la actualización y cesión de los mismos para los fines detallados en el Artículo 18
de las Cláusulas Generales de Contratación cuyo texto declara conocer en su integridad.

\b COMUNICACIONES \b0
las partes acuerdan como mecanismo de comunicación entre la compañía y el contratante y/o
asegurado, el domicilio físico, electrónico y/o telefónico, a las direcciones y números
telefónicos que aparecen en las presentes condiciones particulares.

las comunicaciones cursadas por los contratantes, asegurados o beneficiarios al comercializador,

sobre aspectos relacionados con el seguro contratado, tienen los mismos efectos que si hubieran
sido presentadas a la empresa. en este sentido, se entienden que dichas comunicaciones son
recibidas en la misma fecha por la empresa.

los pagos efectuados a los comercializadores por los contratantes del seguro, o terceros
encargados del pago, se consideran abonados a la empresa en la fecha de realización del pago.
asimismo, la empresa debe prever que el comercializador lleve el control de dichos pagos.
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Miraflores, 01 de Agosto del 2019

Señor(es):
Municipalidad Distrital De Aczo RUC 20219943599
Jiron Marañon Sn Aczo Antonio Raymondi Peru Moneda: S/
Corredor 23637 Jenny Karina Blas Flores
De nuestra consideración:
Es grato informarle(s), que nuestra compañía está otorgándole(s) las facilidades de pago que más abajo se
detallan.

Importante:

a) En las fechas indicadas en la columna "obligación de pago" se inicia el plazo establecido para el pago
de cada uno de los recibos. La primera cuota del presente convenio vence el primer día de
vigencia de su póliza.

b) En la columna "fecha limite de pago" se indica el plazo del que usted dispone para pagar la prima
adeudada, la falta de pago podrá implicar que MAPFRE no estará obligada a cubrir los
siniestros ocurridos mientras la cobertura se encuentre suspendida.

POLIZA SUPLEMENTO PRIMA COMERCIAL INTERESES I.G.V. TOTAL

1011927000107 0 508.14 91.47 599.61

599.61
FECHA DE
NRO. CUOTA MONEDA IMPORTE OBLIGACION LIMITE DE SITUACION
PAGO PAGO RECIBO

106442919 SOLES 599.61 31/07/2019 30/08/2019 PENDIENTE

599.61
TCEA : 0.00 %
TEA : 0.00 %

Lo invitamos a realizar el pago de la cuota adeudada por cualquiera de los siguientes medios:
Ingresando en la WEB de su banco @ BBVA
BCP
En cualquiera de los bancos que se indican, brindando SCOTIABANK
el número del DNI, RUC o carnet de extranjería del DE LA NACION (solo presencial)
contratante de la póliza FALABELLA
Afiliándote al cargo en cuenta y/o tarjeta de crédito BIF
D0911010 - 05/01

MasterCard, VISA, DINERS y American Express INTERBANK

Para mayor información, puede comunicarse con nuestro servicio de atención 24 horas (SI24)
llamando a los telefonos 01-2133333 en Lima y para Provincias 0801-1-1133 o consultando
nuestra web www.mapfreperu.com/oim-clientes

(*) OFICINAS MAPFRE TELEFONOS: LIMA 213-3333 Opcion 0, AREQUIPA (054) 382222, PIURA (073) 302998, CUZCO (084) 252485, TRUJILLO (044) 203399
CHICLAYO (074) 237941, HUANCAYO (064) 211505, CHIMBOTE (043) 320615, TACNA (052) 243683, CAJAMARCA (076) 363930
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Miraflores , 01 de Agosto del 2019

Señor(a)(rta)(es):
Municipalidad Distrital De Aczo RUC 20219943599
Jiron Marañon Sn Aczo Antonio Raymondi Peru Moneda: S/
Corredor: 23637 Jenny Karina Blas Flores

Atentamente ,

FERNANDO PEDRAZA SORIANO CLIENTE ACEPTADO

DIRECTOR UNIDAD DE SALUD

(*) OFICINAS MAPFRE TELEFONOS: LIMA 213-3333 Opcion 0, AREQUIPA (054) 382222, PIURA (073) 302998, CUZCO (084) 252485, TRUJILLO (044) 203399
CHICLAYO (074) 237941, HUANCAYO (064) 211505, CHIMBOTE (043) 320615, TACNA (052) 243683, CAJAMARCA (076) 363930
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POLIZA COLECTIVO SUPLEMENTO
1011927000107 0

VIGENCIA DESDE HASTA APLICACION

31/07/2019 12:00 Hrs. 29/09/2019 12:00 Hrs. 0

RAMO : Accidentes Colectivos

CONDICIONES ESPECIALES Y/O DATOS ANEXOS

CONTRATANTE: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ACZO

RUC. 20219943599

DIRECCION: JR. MARAÑON S/N ACZO

ACTIVIDAD: MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE AGUA PARA EL SISTEMA DE RIEGO CANA

L CHONDABAMBA, DISTRITO DE ACZO, PROVINCIA DE ANTONIO RAYMONDI, DEPARTAMENTO
DE ANCASH

NUMERO DE ASEGURADOS: 33

EXPOSICION AL RIESGO: HORARIO LABORAL

DIAS DE VIGENCIA: 31/07/ 2019 HASTA EL 29/09/2019

COBERTURAS:

MUERTE ACCIDENTAL : S/. 23,850.00

INVALIDEZ PERMANENTE : S/. 11,500.00
GASTOS DE CURACION : S/. 3,450.00
GASTOS DE SEPELIO : S/. 1,140.00
CLAUSULAS:
TERRORISMO : NO INCLUIDO
USOS DE ARMAS : NO INCLUIDO
PASAJERO AVIONES : NO INCLUIDO
PROFESIONAL DEPORTIVO : NO INCLUIDO
AMPLIACION EDED LÍMITE : NO INCLUIDO
HASTA 80 AÑOS
PASAJERO HABITUAL TRASN : NO INCLUIDO
USO DE MOTOCICLIETA : NO INCLUIDO

PRIMA TOTAL : S/. 599.61

LISTA DE TRABAJADORES

TipDoc NumDoc NombreCompleto

F.: D0404042-11/99

DNI 74426464 ARQUlNIGO MORALES SADIT VANESSA

DNI 72009389 ASENCIOS PANTOJA MARCO ANTONIO

DNI 41710624 BAUTISTA SAAVEDRA VIRGINIA TARCILA
DNI 42806805 CADILLO CAPILLO WILIAM JILER

DNI 31825402 ESP!NOZA SALVO MARDONIO FIDEL

DNI 71990332 ESPINOZA ESPINOZA MANUEL WALTER

DNI 71898180 ESPINOZA ESPINOZA ANTONIO PEDRO

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POLIZA COLECTIVO SUPLEMENTO
1011927000107 0

VIGENCIA DESDE HASTA APLICACION

31/07/2019 12:00 Hrs. 29/09/2019 12:00 Hrs. 0

CONDICIONES ESPECIALES Y/O DATOS ANEXOS

DNI 31833291 ESPINOZA SALVO MARIA MARGARITA
DNI 46593733 F!GUEROA JIMENEZ NOIMI

DNI 46773881 GAMABOA BASILIO LIZBET DONATA

DNI 31833644 GREGORIO FERNANDEZ ADELIA ALICIA

DNI 71988567 GUlLLEN PAJUELO MAYCOL ELADIO

DNI 15757603 GUILLEN HIDALGO JORGE AURELIO
DNI 45742390 IBARRA VELASQUEZ FLOR MARIA
DNI 31825416 LEIVA SUDARIO MADALEINE
DNI 42343128 LEON EUGENIO YRENE
DNI 31830619 LLASHAG TRUJILLO HONORATA EUGENIA
DNI 40033193 LUGO ESPINOZA BETTY MARISOL
DNI 40553191 LUGO ESPINOZA CLADIS

DNI 42170530 MESA ANGEL SEGUNDINA

DNI 41621842 MORALES ICHO TERESA

DNI 46249718 MORENO NORABUENA FLOR MIRA

DNI 41269955 MORENO NORABUENA PEDRO HECTOR

DNI 31825505 PAJUELO ESPINOZA ORFELINDA OSTRAGILDA
DNI 31825244 PALACIOS OLORTEGUI JUAN DE DIOS
DNI 31833314 QUIÑONES VARILLAS CLAVER ROLANDO
DNI 46147041 ROJAS PERN!A MARIELA JUDITH
DNI 31833260 ROJAS SEGURA TEODORA AZUCENA
DNI 43015591 ROJAS TRUJILLO INES BALVINA
DNI 71990750 SALINAS LUGO GUISELA ELVIRA
DNI 31825264 TAMAYO VIDAL BETTY MARLENY
DNI 10044436 VALENZUELA MARIÑO SANTA TEREZA
DNI 46288092 VILLAFRANCA ROMERO ÁNGELICA
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COLECTIVO NRO.RIESGO
POLIZA
1011927000107 1
POLIZA DE SEGURO DE
ACCIDENTES PERSONALES VIGENCIA DESDE HASTA
31/07/2019 12:00 Hrs. 29/09/2019 12:00 Hrs.

NRO. FECHA FECHA INICIAL PRIMA NETA

TIPO DE NUM.DE
SPTO. ACTUALIZACION DE POLIZA MONEDA TOTAL DE
MOVIMIENTO RIESGOS
MOVIM.
Emision 0 01/08/2019 31/07/2019 1 S/ 508.14

DATOS DEL ASEGURADO

NOMBRE DEL ASEGURADO : Municipalidad Distrital De Aczo
RUC20219943599

MODALIDAD

MODALIDAD : 1004 Grupal No Identificado

CONDICIONES PARTICULARES
NOMBRE
DEL GRUPO : Accidentes Personales

NUMERO DE ASEGURADOS : 33 SEGUN RELACION ADJUNTA

OCUPACION : Construccion / Demolicion

BENEFICIARIOS
Unicos Y Universales Herederos Legales

COBERTURAS CONTRATADAS
DEDUCIBLE DE COBERTURA
DESCRIPCION DE SUMA
COBERTURA ASEGURADA VARIABLE MINIMO/ MAXIMO
FIJO

Muerte Accidental
23,850
Invalidez Permamente
11,500
Gastos De Curacion
3,450
Gastos De Sepelio
D0404031 - 10/00

1,140

CLAUSULAS ADHERIDAS
020 - Cumulo
101 - Condiciones Grles. Del Seguro Contra Accidentes Personales
999 - Clausulas Generales De Contratacion - Cgcrrgg01122013
001 - Huelga, Conmocion Civil, Vandalismo Y Terrorismo

Av.Veintiocho de Julio 873 Miraflores * Telefono: 710-0000 * Fax: 710-0001 * web:www.mapfreperu.com

 PAG: 2
COLECTIVO NRO.RIESGO
POLIZA
1011927000107 1

VIGENCIA DESDE HASTA

31/07/2019 12:00 Hrs. 29/09/2019 12:00 Hrs.

MAPFRE PERU COMPAÑIA EL ASEGURADO

DE SEGUROS Y REASEGUROS
NOTA: Este documento sustituye a los
movimientos de numeración y fecha anterior
POLIZA ANTERIOR Nro :
GENERADO POR :

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