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FORMATO Código: F01.

06
Versión: 01/01-01-19
INSPECCIÓN DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL Página: 1 de 1

EMPRESA: UNIDAD DE NEGOCIO: ÁREA / UNIDAD:

LUGAR DE INSPECCION: FECHA: HORA:

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

RESPONSABLE:

INICIAL DE CAMPO MANT. PROG PROGRAMADA INOPINADA LEVANTAMIENTO

TRABAJADORES
EQUIPOS DE APELLIDOS Y NOMBRE FIRMA
PROTECCION PERSONAL Tr01 Tr02 Tr03 Tr04 Tr05 Tr06 Tr07 Tr08

Ropa de trabajo Camisa TR 01:

Antiflama Pantalón CARGO: DNI

Ropa de Camisa TR 02:

trabajo Pantalón CARGO: DNI

Casco de Seguridad TR 03:

Barbiquejo CARGO: DNI

Zapatos planta aislante TR 04:

Cinturón de seguridad CARGO: DNI

Arnes de seguridad TR 05:

Guantes de cuero de badana CARGO: DNI

Guantes de cuero reforzado TR 06:

Guantes de hilo CARGO: DNI

Guantes dieléctricos de BT TR 07:

Guantes dieléctricos de MT CARGO: DNI

Sobreguantes TR 08:

Lentes protectores transparentes CARGO: DNI

Lentes protectores oscuros SI NO B M OBSERVACIÓN

Pantalla de protección facial


Tierra temporaria
Juego de llaves
Pértiga/Bastón
Alicate de corte
Revelador MT. / BT.
Alicate universal
Pinza Amperimetrica
Destornillador plano
Escalera de F.V.
Destornillador estrella
Orden y Limpieza
Cuchilla de electricista
Señalización
Bolsa de herramientas Otros

Participó en charla de 05 minutos

Boleta de seguridad

Poliza SCTR (Salud/Pensiones)

Fotocheck

Reglamento de seguridad
SI NO OBSERVACIÓN
Apto para Trabajar ? (SI/NO) Orden de trabajo o Serv.
OBSERVACIONES: Charla 5 min.
Comunicación - RPM
Botiquin
Unidad móvil Placa Año fabricación
Extintor Tipo Peso Fecha Venc.
Fecha Vencimiento de Soat Licencia

ELEMENTOS DE SEÑALIZACION CUENTA CANT. ACTOS Y CONDICIONES SUBESTANDAR DETECTADOS

CINTA SEÑALIZADORA
SOPORTES DE CINTA SEÑALIZADORA
CARTEL "HOMBRES TRABAJANDO"
CARTEL "ZONA DE TRABAJO"
CARTEL "DESVIO"
CARTEL "DISCULPE LA MOLESTIA"
TRANQUERA
CONOS
MALLA
BANDERINES

LUCES INTERMITENTE

Ficha Cerrada Ref.


B -> Buen Estado
M-> Mal Estado
D -> Decomisado
N ->No cuenta
I -> No cumple
- -> No Necesita FIRMA
Tr ->Trabajador ……………………….…………………………………….………….. .....................................................................................
Firma del Responsable del trabajo Inspector de Seguridad en el Trabajo