Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Infectii de Tract Urinar
Infectii de Tract Urinar
Sunt boli inflamatorii de etiologie infectioasa care afectează caile urinare si/ sau parenhimul
renal.
5.2. Etiologie.
NB ! Domina agenţii bacterieni.
60 - 90% - bacili gram negativi:
- E. coli - este agentul etiologic in majoritatea primoinfectiilor la copil;
- Klebsiella;
- Proteus mirabilis;
- Pseudomonas aeruginosa.
15-20%-coci gram negativi:
- Streptococcus fecalis (Enterococul); '
- Staphilococcus albicans (numai la nou-nascut);
- Staphilococcus aureus (excepţional).
Rar - infecţii polimicrobiene : asociaţii de bacili gram pozitivi si gram negativi
in ITU obstructive recidivante sau după manevre instrumentale.
Germeni cu transmitere sexuala: gonococul;
Chlamydiile - determina sindromul uretrocistic acut;
Miceliile sunt agenţi etiologici ai ITU in situaţii particulare (la sugari cu deficite nutriţionale si
imunologice);
Virusuri : adenovirusurile 2 si 4 determina cistita acuta hemoragica abacteriana la copil;
Protozoare : trichomonas : determina sindromul uretrocistic acut.
53. Patogenie.
Exista doua modalităţi de producere a infecţiilor de tract urinar.
A. Calea ascendenta (cu frecventa maxima) prezintă 3 momente patologice
1) Colonizarea ariei periuretrale:
- Cu germeni din tractul digestive la bolnavului;
- In condiţii locale favorizante (igiena deficitara a scutecelor, prezenta fimozei).
Ca rezultat, germenii ascensioneaza spre vezica urinara.
2) Infectarea urinii vezicale determina ITU joase - uretrocistita acuta (in marea
majoritate a cazurilor infecţia ramane cantonata la acest nivel);
3) Colonizarea urinii din caile urinale superioare determina fixarea infecţiei in
parenchimul renal, având ca rezultat producerea infecţiilor inalte de tract urinar
(pielocistita acuta sau pielonefrita acuta).
B. Calea descendenta (hematogena) apare in situaţii rare: ITU la nou-nascut sau ca si
focar de diseminare septica renala. Aceasta prezintă doua momente patogenice :
1) Prezenta focerului primar, cu multiplicare activa a germenilor. Iniţial are loc
bacteriemia (pătrunderea germenului in sânge), apoi localizarea germenilor la
nivelul parenhimului renal, mai exact la nivel interstitial.
2) Din focarul inflamator renal se produce infectarea urinii din caile urinare
superioare spre vezica urinara.
Factori favorizanti:
a) Afectarea mecanismelor normale de apărare antiinfectioasa locala.
1) Fluxul continuu de urina: in mod normal, ataşarea germenilor este impiedicata de
fluxul continuu de urina care are un efect de spălare a uroteliului. Ataşarea
germenilor de receptorii celulelor uroepiteliale reprezintă prima etapa in
producerea ITU.
2) Producerea de mucus: in mod normal, mucusul realizează o bariera protectoare a
uroteliului impotriva germenilor.
3) Mecanismele imunologice locale: sunt reprezentate de către IgA secretorie si
macrofage.
b) Situaţii care interfera cu mecanismele normale de apărare anti-ITU :
1) Afectarea fluxului urinar, care apare in:
Uropatii malformative:
- deschiderea ectopica a ureterelor in tractul genital;
- operaţii de diversiune pentru un obstacol urinar (de exemplu implantări in rect).
Uropatii obstructive:
- valva uretrala posterioare
- maladia de col vezical;
- vezica urinara neurogena ;
- ureterocel;
- stenoze congenitale sau câştigate de ureter;
- anomalii jonctionale pielo-ureterale (frecvent de natura exogena; ex: vas polar
inferior aberant.
2) Refluxul jetului urinar
^ Refluxul vezico-ureteral este favorizat de :
- nivelul maturizării anatomo-functionale a joncţiunii pielo-ureterale. Joncţiunea
peilo-ureterala la primate si om se încheie in jurul vârstei de 1 - 4 ani. Este
caracterizata prin creşterea progresiva in lungime a porţiunii intramurale a
ureterului si funcţionează ca o clapeta anti-reflux.
- ITU determina anomalii funcţionale de motilitate a tractului urinar ;
- Anomalii cu obstrucţie subvezicala, fie prin obstacol subvezical, fie prin vezic
urinara neurogena.
> Refluxul intraparenhimatos : in mod normal canalele colectoare, după un
traiect oblic in peretele caliceai, se deschide in vârful papilei ce funcţionează ca o
'clapeta' antireflux. Refluxul intraparenhimatos apare
in anumite situaţii particulare reprezentate de malformaţii cu caracter familial:
- papila cu aspect turtit;
- canale colectoare care se deschid după un traiect rectiliniu, având ca rezultat apariţia
unui reflux dinspre caile urinare superioare inspre parenchim, fenomen favorizat si de
staza, si care este responsabil de producerea infecţiilor inalte de tract urinar.
- Tulburări ale mecanismelor imunologice de apărare ale tractului urinar, prezente in
malnutritiile severe, sindroamele de imunodeficienta congenitale sau dobândite,
diabet zaharat.
- Infecţiile de vecinătate, la fetite mai ales infecţiile din sfera genitala, favorizate de
igiena deficitara si inceperea precoce a vieţii sexuale.
Tablou clinic:
Infecţiile de tract urinar au următoarele caracteristici:
In comun (elemente definitorii) - urocultura si leucociturie;
Se deosebesc prin :
1) etiologie ;
2) mod de producere ;
3) vârsta de debut;
4) sex ;
5) tablou clinic si biologic ;
6) asocierea cu malformaţii urinare ;
7) tendinţa la recidive ;
8) evoluţia spre IRC.
Etape:
1. afirmarea ITU pe baza uroculturii cantitative ;
2. definirea sediului ITU Pe baza următoarelor criterii stricte
- febra;
- manifestări urinare (polakiurie, disurie);
- dureri lombo-abdominale (manevra Giordano!)
- HTA;
- VSH,PCR
- Proteinurie si alte tulburări urinare;
- Rata filtrării glomerulare;
- Retentia azotata;
- Acidoza metabolica;
- Tulburări hidroelectrolitice: hiperkaliemie, hiponatremie;
- Radiografic.
3. asocierea sau nu cu malformaţii de tract umăr evidenţiate morfologic prin:
- echografia abdominala;
- urografia intravenoasa;
- cistografia mictionala;
- studii manometrice.
4. stabilirea răsunetului funcţional renal al ITU prin :
sedimentul urinar;
- stabilirea tipului de proteinurie ;
- concentrstia urinara;
- RFG;
- Retentia azotata;
Diagnosticul pozitiv se bazează pe cele doua criterii enunţate la definiţia ITU, si anume
bacteriuria semnificativa si leucociruria semnificativa (piuria).
Datele clinice pot cel mult hdica suspiciunea unei ITU, dar nu pot confirma (sau afirma)
diagnosticul.
ITU obstructive:
- In majoritatea cazurilor, ITU recidivante si cronidfe sunt asociate cu malformaţiile urinare;
- Etiologic, la primul puseu predomina E. coli; pe măsura repetării puseelor devin predominenti
germeni ca: piocianic, proteus, klebsiella, stafilococ. Frecvent se intalnesc infecţii polimicrobiene;
- Clinic:
1. Simptomatologia urinara se afla pe primul plan: disurie, polakiurie,
mictiuni imperioase, enuresis, durere in flanc sau lombe, dureri
suprapubiene, dureri lombare la finele mictiunii (reflux vezico-ureteral). La
examenul clinic se pot decela: vezica urinara palpabila la finele mictiunii
(reziduu vesical) sau rinichi mărit de volum (hidronefroza obstructiva);
2. Intârzierea procesului de creştere sub forma hipotrofiei staturo-ponderale, a
nanismului renal.
3. Fenomene digestive, indeosebi la sugar: inapetenta, greaţa, vărsaturi,
diaree;
4. Sidrom toxiinfectios: modificarea stării generale, paloare, cefalee, febra
neregulata sau stare subfebrila neexplicata, astenie, adinamie, reducerea
randamentului şcolar;
5. Hipertensiune arteriala.
- Biologic sunt prezente: semne de infecţie (hiperleucocitoza cu neutrofilie), VSH crescut;
azotemie, probe funcţionale renale modificate (filtrare glomerulara scăzuta, scăderea capacităţii de
concentrare a urinii), arîdoza metabolica, tulburări electrolitice, anemie ;
- Sumarul de urina este modificat, cu albuminurie modificata, hematurie, leucociturie, cilindri
hialini;
- Evolutiv : tendinţa crescută la recidive sau evoluţie cronica;
- Prognostic - in general rezervat (in absenta depistării precoce si a corecţiei urologice a
malformaţiei, evoluţia este spre insuficienta renala cronica si exitus). Prognosticul depinde de tipul
malformaţiei (operabila sau nu), durata evoluţiei si stadiul in care s-a pus diagnosticul.'
ITU recidivante neobstructive sunt cel mai frecvent reinfectii produse pe cale ascendenta. Se
intalnesc aproape in exclusivitate la fetite. Prognosticul este mai bun decât al 3TU obstructive, desi
un procent redus poate evolua către pielonefrita cronica si insuficienta renala cronica in absenta
tratamentului adecvat.
Bacteriurii asimptomatice:
- Pot fi intalnite la orice vârsta, dar mai frecvent la fetitele de vârsta şcolara.
- in general nu au substrat malformativ;
- Examenul de urina poate decela albuminurie si leucociturie, iar uroculturile arata
bacteriurie semnificativa;
- Evolutiv: tendinţa crescută la recidive ;
- Prognostic : bun la fetitele şcolare (la care se produc pe fond nemalformativ) si
rezervat daca au debutat la vârsta mica, daca au recidive frecvente sau sunt produse
de germeni rezistenţi.
5.8. Tratament.
A. Masuri generale:
1. Asigurarea unei diureze abundente (regim hidric);
2. asigurarea evacuării vezicii urinare (mai ales seara la culcare) ;
3. masuri de acidifiere a urinii (mai ales pentru germenii care cresc in mediu alcalin
-Proteus); iL
j;':
- amoxicilina: 50-100 mg/kgc/24 ore (la 8 ore);
- ampicilina : 100-200 mg'kgc'24 ore (la 4-6 ore);
- trimetoprim/sulfametoxazol: 5-8-10 mg/kgc/24 ore (la 12 ore);
- cefalosporine generaţia l-II (de obicei) sau III in urosepsis la nou-nascut.
* 1 Observaţie :
- recidivele sunt foarte rare. Sunt reinfectii pe cale ascendenta cu germeni din propriul
tub digestiv ;
- sunt favorizate de vârsta, factori locali si inceputul vieţii sexuale la adolescenţi.
*2 Condiţii de utilizare a chimioterapicelor:
- sa realizeze concentraţii bune in urina (urina sa ramana sterila);
- sa realizeze concentraţii bactenostatice (in condiţiile in care urina stagnează in
vezica urinara noaptea, dimineaţa apară « mictiunea de spălare »)
- utilizarea celor cu reacţii adverse la doze cat mai mici si durata mai indelungata;
- sa realizeze complianta (sa nu dea complicaţii);
- sa fie eficiente d.p.v. al preţului;
- sa se utilizeze schema unica sau alternativa.
*3 Chimioterapice:
-nitrofurantoin:
1. doze mici; 1-3 mg/kgc/24 ore ;
1. administrare unica-seara sau in 2 doze, dimineaţa (1/4 doza) si seara (3/4
doza);
2. avantaje :
A) concentraţie eficienta;
B) activ pe germeni urinari ;
C) rezistenta apare greu ;
D) NU selecţionează flore intestinala rezistenta;
4. reacţii adverse (la tratament prelungit):
A) anemie
B) granulocitopenie;
C) manifestări neurologice.
- Negram:
1. doze:
A) atac : 50 mg/kgc/24 ore ;
B) intretinere: 12,5-25 mg/kgc/zi.
2. administrare in doua prize: VA dimineaţa si % seara;
3. avantaje:
A) concentraţii eficiente;
B) activ pe germenii urinari.
4. reacţii adverse :
A) acţionează pe flore intestinala, cu potenţialul dezvoltării de tulpini
rezistente;
B) instalarea rapida a rezistentei;
C) HIC la sugar si copilul mic.
- Cotrimoxazol:
1. doza: 1-3 mg/kgc/24 ore;
2. administrare : priza unica seara sau in doua prize zilnice;
3. avantaje:
A) concentraţii eficiente;
B) bine tolerat;
C) rezistenta apare tardiv.
4. reacţii adverse (la tratament indelungat):
A) toxicitate (mai scăzuta decât a nitrofurantoinului)
B) rash sau eritem polimorf
C) agranulocitopenie.
*4 - Indicaţiile chimioprofilaxiei:
- ITU joase recidivante {minimum 3 pusee);
- PNA : chimioprofilaxie timp de 6 luni.-l ari de la ultimul puseu ;
- PNC : indicata toata viata;
- ITU obstructive : indicata toata viata ;
- După intervenţii urologice sau manopere instrumentale (inainte, in timpul si după).
In cazul PNC si ITU obstructive, daca este posibila rezolvarea chirurgicala, aceasta
trebuie efectuata in maximum 1-2 ani de la apariţie!