BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN
Tgl pengkajian : 3 Januari 2018
Pukul : 09.00 WIB
Oleh : Noka, Anggita, Tuning, Mahsun, Dita
Sumber : Pasien dan Rekam Medis
Metode : Wawancara dan Study Document
1. IDENTITAS
A. Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Sambirejo, Selomartani, Kalasan, Sleman
Tanggal Masuk RS : 31 Desember 2017
Jam : 15.30 WIB
Diagnosa Medis : DHF
No CM : 0401**

B. Penanggung Jawab
Nama : Tn. J
Umur : 27 tahun
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sambirejo, Selomartani, Kalasan, Sleman
Hubungan dengan pasien : Anak

1
2. RIWAYAT KESEHATAN
A. Kesehatan Pasien
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke IGD melalui rujukan dari puskesmas pukul 15.30 WIB
dengan keluhan demam, pusing, mual, muntah, nyeri perut, lemas, nyeri
sendi, BAK normal dan diare.
2) Riwayat Kesehatan yang Lalu
Pasien belum pernah sakit sampai dirawat di RS, pasien tidak memiliki
penyakit menurun, menular, cacat bawaan, tidak memiliki riwayat alergi
dan belum pernah operasi.
B. Kesehatan Keluarga
1. Genogram

Keterangan :
Laki – laki Narasumber
Perempuan Tinggal satu rumah
Garis keturunan Meninggal

2. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien tidak memiliki riwayat panyakit yang serupa dengan
pasien. Keluarga pasien juga tidak memiliki penyakit yang menurun,
menular serta penyakit bawaan.

3. POLA KEBIASAAN PASIEN

A. Aspek Fisik-Biologis
1. Pola Nutrisi
a. Sebelum sakit
Pasien makan 3x sehari dengan menu nasi, sayur, lauk pauk.
Pasien menyukai makanan yang pedas dan berkuah, pasien makan
dengan dikunyah sebentar, setelah makan selalu minum air putih.
Pasien makan dirumah dengan masakannya sendiri.
b. Selama Sakit

2
 Pasien makan 3x sehari namun hanya dimakan 3 sendok karena
merasa mual. Pasien tidak mengalami kesulitan dalam mengunyah
dan tidak ada masalah pada gigi pasien. Pasien minum ± 1L dalam
satu hari.
2. Pola Eliminasi
a. Sebelum sakit
Pasien BAB/BAK lancar dan normal. BAB 1x sehari dengan
tekstur padat, bau khas feses dan warna kuning. BAK ± 5x disiang
hari. Pasien sering BAK dimalam hari ± 3x. Pasien BAB/BAK di
WC rumahnya yang menggunakan WC jongkok.
b. Selama Sakit
Pasien mengalami diare dengan tekstur fesesnya cair, BAB 5x
dimalam hari namun disiang hari tidak diare. Pasien BAK 5x di
siang hari dan pasien sering BAK di malam hari ± 5x.
3. Pola Istirahat-Tidur
a. Sebelum sakit
1) Keadaan aktivitas sehari-hari
Sebelum sakit pasien bekerja sebagai buruh mengasuh anak dan
pasien dapat melakukan kegiatan sehari –hari secara mandiri.
2) Keadaan Pernapasan
Sebelum sakit pasien tidak mengalami gangguan pernafasan,
pasien tidak merokok, tidak menggunakan obat-obatan untuk
melancarkan pernafasan, dan tidak melakukan latihan
pernafasan.
3) Keadaan Kardiovaskuler
Pasien tidak memiliki masalah kardiovaskuler sebelum sakit,
pasien tidak menggunakan alat pacu jantung dan tidak cepat
lelah atau berdebar – debar jika melakukan kegiatan sehari –
hari.
4) Kebutuhan Tidur
Sebelum sakit pasien tidak pernah tidur siang, pasien tidur
malam pukul 21.00 WIB. Pasien sering terbangun untuk BAK.
Pasien tidak menggunakan obat tidur dan pasien tidur bersama
suaminya di kamar rumahnya.

3
 5) Kebutuhan Istirahat
Kegiatan istirahat yang dilakukan pasien di waktu senggang
adalah menonton TV.
b. Selama Sakit
1) Keadaan Aktivitas
Selama sakit dalam melakukan aktivitas sehari-hari seperti
makan, memakai baju, BAK/BAB pasien dapat melakukan
kegiatannya secara mandiri.
2) Pernafasan
Pasien tidak mengalami gangguan pernafasan.
3) Keadaan Kardiovaskuler
Pasien tidak ada keluhan.
4) Kebutuhan Tidur
Selama sakit pasien mengalami kesulitan tidur di malam hari
karena suasana di lingkungan yang baru terasa bising namun
pasien dapat tidur siang.
5) Kebutuhan Istirahat
Pasien tidak nampak terganggu dengan alat-alat medis yang
terpasang di tubuhnya. Pasien tetap dapat istirahat dengan
nyaman.
4. Pola Kebersihan Diri
a. Kebersihan Kulit
Sebelum sakit pasien mandi 2x sehari di pagi dan sore hari. Mandi
menggunakan sabun dan menggosok gigi menggunakan pasta gigi.
Pasien tidak mengalami gangguan kulit. Selama sakit pasien
mengatakan belum mandi karena tidak mau mandi.
b. Rambut
Pasien tidak menggunakan cat rambut, sebelum sakit pasien keramas 2
hari sekali dengan menggunakan sampo. Pasien dapat menyisir
rambutnya secara mandiri. Selama sakit pasien belum keramas.
Rambut nampak lepek, bau, dan tidak di sisir.
c. Telinga

4
 Pasien tidak mengalami gangguan pendengaran. Pasien membersihkan
telinganya seminggu sekali. Pasien tidak menggunakan alat bantu
pendengaran.
d. Mata
Pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan dan tidak mengalami
gangguan penglihatan.
e. Mulut
Pasien menggosok gigi 2x sehari pada waktu mandi. Pasien tidak
mengalami kesulitan mengunyah dan tidak ada masalah gigi.
f. Payudara
Pasien membersihakan payudaranya sekaligus ketika mandi.
g. Genetalia
Tidak terkaji
h. Kuku/kaki
Pasien biasanya memotong kuku ketika sudah panjang saja
menggunakan gunting kuku. Pasien belum pernah mengalami
gangguan pada kuku sebelumnya dan tidak menggunakan cat kuku.
5. Pola Reproduksi-Seksual
Pasien mengatakan pertama kali menstruasi pada umur 11 tahun dan
terakhir menstruasi pada umur 35 tahun. Pasien pernah menggunakan KB
pil selama 2 tahun dan tidak ada masalah saat menggunkan KB pil.

4. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
1) Kesadaran : compos metis
2) Status gizi : baik
BB : 47 kg
TB : 145 cm
Antopometri : 22,3 kg/m2
3) Tanda-tanda vital
TD : 100 / 60 mmHg
Suhu : 36,5 °C
Nadi : 96x permenit
Pernafasan : 20x permenit

5
 B. Pemeriksaan secara sistematik (cepalo-caudal)

ANALISA DATA

NO TGL DATA MASALAH PENYEBAB

1. 3 – 1 - 2018 DS : Defisit nutrisi Ketidakmampuan
mencerna makanan
- Pasien mengatakan mual jika
makan lebih dari 3 sendok
- Pasien mengatakan diare di
malam hari 5x namun di siang
hari tidak diare.
- Pasien mengatakan diare dengan
tekstur cair.

DO :

- Pasien terlihat lemah

- Makanan yang di berikan dari
RS tidak dihabiskan.
2

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan.