“In domeniul stiintelor de observatie, intamplarea nu favorizeaza decat spiritele pregatite” (Louis

Pasteur)

INTRODUCERE IN PROBLEMATICA BOLILOR INFECTIOASE

CURS 1 Prof. Dr. Manuela Arbune Universitatea “Dunarea de Jos” Galati Medicina – anul VI
(2016)

Boli infectioase: definitie

 Disciplina care se ocupa de studiul bolilor cauzate de agenti infectiosi.
 Agenti infectiosi
 Bacterii
 Virusuri
 Fungi
 Paraziti
 Prioni

Bolile infectioase- interdisciplinaritate:

 Imunogenetica
 medicina intena
 epidemiologie
 microbiologie
 oncologie

Istoria bolilor infectioase

Marturii scrise, legende

 Epopeea babiloniana Gilgamesh (2000 ien)

 Biblie (Vechiul Testament) - epidemii care au afectat poporul evreu: lepra, ciuma
 Legendele Olimpului - Apollo a raspandit ciuma in randul armatei Troiei pentru ca
Agamemnon ia luat fiica prizoniera
 Papirusuri egiptene (papirusul Ebers- boala Aat)
 Inscriptie Dendarah – tantarii = transmitatori ai malariei

Top 10 decese cauzate de epidemii de Boli Infectioase

Data Nr. victime Observatii

1. Variola 1500 ↓nr nativilor indieni de la 100 mil la 5-10 mil!!!

2. Gripa spaniola 1918 50-100 mil decese 37 mil victime IRazboi Mondial
3. “Moartea neagra” 1348 50% din populatia Europei Etiologie?

4.Malaria >4000 >1 mil decese/an; 350-500 imbolnaviri/an Africa SubSahariana

5. Tuberculoza …. 2 mil decese/an 8 mil imbolnaviri/an 10% decese sec XIX

6.Holera 1991 4000 5% forme severe

7. SIDA 1981.. 25 mil

8. Febra galbena 29000/33000 soldati (Napoleon) Africa-America

9. Tifosul exantematic 1618- 1648 > 10 mil + ciuma + foamea

10. Poliomielita 1952 3000 decese; 52000 paralizii SUA

Istoria moderna a bolilor infectioase

Louis Pasteur (1822-1895)

 Cercetari asupra bolilor infectioase la om si animale

 Vaccinuri pentru prevenirea rabiei, antraxului, holerei, prin inactivarea sau atenuarea
microorganismelor
 Demonstreaza necesitatea sterilizarii instrumentarului si materialelor medicale
 Inventatorul pasteurizarii

Robert Koch (1843-1910)

 Identificarea bacteriilor pe frotiul microscopic si pe mediile de cultura

 Izolarea B. tuberculozei si a B. antraxului
 Postulatele lui Koch (teoria germenilor)
1. Microorganismul care a determinat boala acuta se gaseste raspandit in raport cu
simptomele si leziunile observate
2. Microorganismul izolat de la bolnav poate fi mentinut in culturi pure
3. Microorganismul izolat si inoculat la un animal receptiv reproduce experimental
infectia naturala

Microbii si organismul uman

Microbii: principala forma de viaţă pe Terra  Microbii ≠ Boli ?! 

Holera, Difteria, Toxiinfectiile alimentare, etc. 

Majoritatea microbilor cu care interactioneaza organismul uman nu cauzeaza boli  In

organismul uman trăiesc mii de miliarde de microbi • microbii din corpul uman cântăresc în total
~ 2 Kg • numărul celulelor microbiene: x 10 nr. celulelor umane • numărul genelor microbiene >
x 150 nr. genelor umane

Clasificarea agentilor infectiosi

Dupa calea de transmitere:

 Respiratorie
 Digestiva
 Cutanata
 Sexuala
 Parenterala
 Verticala Dupa structura: Virusuri , Bacterii , Fungi , Paraziti , Prioni: proteine
infectioase lipsite de acizi nucleici

Clasificarea agentilor infectiosi

Dupa gradul de patogenitate

1. Contaminanti: se afla pe suprafata gazdei fara a se multiplica

2. Comensali: se dezvolta fara a induce manifestari patologice la gazda

3. Patogeni: au capacitatea de a depasi barierele naturale si de a produce boala Oportunisti:

devin patogeni in caz de imunodepresie Patogenitate: capacitate a microbilor de a produce boala

NOUA CLASIFCARE A INFECTIILOR

 Infectii comunitare
 Infectii nozocomiale
 Infectii comunitare
 Infectii associate asistentei medicale

SCORUL CARMELI:

Stratificarea riscului de rezistenta la antibiotice

A.Contactul cu sistemul de sanatate:

1. fara contact prealabil

2. contact cu asistenta sanitara (internare recenta,rezident sanatoriu, dializa) fara proceduri

invazive

3.spitalizare lunga (>5 zile) si/sau proceduri invazive

B.Tratament antibiotic:

1. fara tratament

2. cu tratament

C. Caracteristicile pacientului:

1.tanar, fara comorbiditati

2. varstinc, mutiple comorbiditati

3. Imunodepresii (diabet zaharat, neoplazii, fibroza chistica, SIDA, neutropenie, alte

imunodeficiente

severe)

Precizarea scorului: cel mai mare scor (1, 2 sau 3) stabilit pentru itemii a, B sau C

INTERPRETAREA SCORULUI CARMELI:

scorul maxim (1, 2 sau 3) dintre criteriile A, B sau C CARMELI 1 INFECTII COMUNITARE
NU sunt suspecti patogeni rezistenti CARMELI 2 INFECTII ASOCIATE ASISTENTEI
MEDICALE Enterobacteriacee rezistente dar nu cu probleme majore CARMELI 3 INFECTII
NOZOCOMIALE Probleme majore de rezistenta, MDR, XDR (ex. Pseudomonas, MRSA)

Este posibila eradicarea bolilor infectioase?

Chimioterapia antimicrobiana

 Paul Erlich (1854-1915): Salvarsanul

 Alexander Fleming (1881-1955): Penicilina Vaccinarea
 Edward Jenner (1749-1823): v. antivariolic
 Louis Pasteur (1822-1895): v. antirabic W. Stewart (ministru al Sanatatii In SUA, 1967:
"Avem mijloacele pentru ca in scurt timp sa eradicam bolile infectioase!". 1. Mentinerea/
cresterea incidentei unor boli infectioase 2. Patomorfoza bolilor infectioase

Bolile infectioase in present

Peste 40% dintre consultatiile medicale sunt solicitate din cauza... infectiilor!

Schimbari in epidemiologia bolilor infectioase

 S-au identificat agenti infectiosi noi:  Virusuri hemoragice: V. febrei Lassa. Ebola,
Marburg  Virusuri digestive: enterovirusul 71, rotavirusuri, V. Norwalk, calicivirusuri
  V. hepatitice C, D, E  HIV  Virusul Zika  Bacterii: legionella pn, helicobacter
pilory, campilobacter jejuni  Prioni (encefalita spongiforma,b. Alzheimer)
 Bolile infectioase clasice s-au modificat ca forme de manifestare: “patomorfoza bolilor
infectioase”

Progrese in intelegerea mecanismelor patogenice a bolilor infectioase

 S-a atribuit etiologia infectioasa unor sindroame a caror etiologie nu era cunoscuta: B.
Kawasaki, Sd. Reye, Sd. socului toxic, SIDA, SARS
 S-a dovedit implicarea virusurilor in oncogeneza (limfoame, HC, cancere de col uterin)
 S-a demonstrat capacitatea teratogena a unor virusuri (CMV, v. rubeolic, v. herpetice,
VVZ, v. rujeolic, enterovirusuri), bacterii (leptospire, treponema pallidum, listeria) sau
protozoare (toxoplasma, malaria)
 S-a demonstrat ca unele infectii evolueaza autolimitant, cu imunitate reziduala, dar cu
persistenta indefinita a virusului intracelular, in stare latenta (herpesvirusuri,
parvovirusuri, VHB, VHC, HIV)

Factori favorizanti ai cresterii incidentei bolilor infectioase

1. Cresterea duratei medii de viata
2. Extinderea tehnicilor invazive de diagnostic si tratament (TI, transplant, protezare)
3. Abuzul de antibiotice (rezistenta microbiana)
4. Abuzul tratamentelor parenterale (HIV, VHB, VHC)
5. Evolutia demografica, urbanizarea, fluxurile populationale
6. Modificari comportamentale (toxicomanie, fumat, obiceiuri alimentare, cresterea
asteptarilor in privinta serviciilor medicale)
7. Modificari ecologice

Bolile infectioase in present

1. Au disparut unele boli carantinabile: ciuma, variola
2. A scazut mortalitatea unor boli: meningite, pneumonii, septicemii, endocardite
3. S-au obtinut progrese imense in controlul unor epidemii: rujeola, poliomielita, difteria, etc
DAR 1. Bolile respective nu au disparut, sunt doar “tinute sub control” si pot reveni sub
forma de epidemii – BOLI REEMERGENTE 2. Au aparut boli noi ca etiologie sau ca forma
de manifestare – BOLI EMERGENTE 3. Microorganismele sunt supuse procesului de
adaptare si selectie (!antibioterapie incorecta)

“TOP 10 Infectious Diseases “ 2015 John G. Bartlett, M

 1. “Antimicrobial Stewardship” “Criza” antibioticelor: ingrijorarea pierderii eficietei (2004):
"Bad Bugs Need Drugs.“
2. Antibiotice noi (aprobate FDA):  1983 – 1987: 16; (↓) 2008-2012: 1; (↑) 2013-2015: 6 
Antistaphylococice: tedizolid, dalbavancin, oritavancin  Anti BGN:
ceftazidime/avibactam, ceftolozane/tazobactam  Anti- Clostridium difficile: fidaxomicin 
Stadii avansate de studiu: minocycline, noi polymyxine, meropenem/RPX7009, plazomicin

3. Ebola  1976 – Zair: mortalitate ↑, lipsa tratamentului, rata ↑ de transmitere la personalul

medical  A fost ignorat rolul “sanctuarelor” in persistenta virala, potentialul de recadere si de
transmitere sexuala – poate persista in umoarea apoasa pana la 98 de zile, dar si in sperma,
lapte, secretii vaginale  Complicatii inflamatorii postinfectioase

4. Pneumonia comunitara  Ghidul de instituire a tratamentului ATB in 6 ore bazat pe

supozitia ca S. pneumonie si agentii atipici sunt primele 2 etiologii – este eronata – necesita
revizuire  2200 cazuri SUA: 5% S. pneumoniae, 4% agenti atipici (Chlamydia pn.,
Legionella, Mycoplasma pn.)

5. Tratamentul HIV  Recomandare OMS de a trata toti pacientii, indiferent de nivelul LCD4 si
VL

6. Transplantul de microbiom fecal pentru recaderile ICD  Utilizat din 1980, astazi se foloseste
extensiv in SUA (7114 cu succes 86%)  Screeningul donatorilor pentru boli inflamatorii
intestinale, diabet, sd. Metabolic, obezitate, alergii

7. Hepatita cu Virus C  "The Arc of a Medical Triumph“  Estimari SUA: 453000 cazuri;
130-175 mil in lume  Rate de vindecare >95% cu noi tratamente (8s)  8000 pacienti vindecati
 ! 40% dintre persoanele infectate isi cunosc statusul

8. Infectia cu Cl. Difficile (ICD)  75% dintre pacienti sunt colonizati la internare  S-a reusit ↓
ratei de transmitere (80% ) prin controlul administrarii antibioticelor (! Cef3, FQ)

9. Diagnosticul molecular in bolile infectioase  Secventierea genica  Avantaje: acuratete ↑,

permite clarificarea legaturilor epidemiologice  Limite: nu diferentiaza portajul de infectie, Cost
↑  Cl. Difficile, Stafilococcus aureus, Listeria, BTS, v gripal

10. …”Surprize” (“WOAU”)  Trat. antibiotic al apendicitei este la fel de bun ca cel chirurgical
 Arterita cu celule gigante este asociata cu VVZ si raspunde la tratamentul cu aciclovir 
Fusobacterium necrophorum este o cauza frecventa a anginelor bacteriene

Controlul bolilor infectioase

 Supravegherea si prevenirea infectiilor
 Supravegherea si prevenirea infectiilor rezistentei germenilor
  Diagnosticul si terapia adecvata a infectiilor ! Distribuirea echitabila a resurselor
medicale (in teritoriu si intre categorii socio-economice) ! Formarea personalului carea
sa ingrijeasca acesti pacienti
 Cercetarea medicala in domeniul bolilor infectioase

CURS 2 Prof. Dr. Manuela Arbune

PATOGENIA SI DIAGNOSTICUL BOLILOR INFECTIOASE

 Definirea infectiei si bolii infectioase
 Clasificarea infecţiilor
 Principii de diagnostic în bolile infectioase

Clasificarea agentilor infectiosi

Dupa gradul de patogenitate

1. Patogeni: capabili de a produce boala

2. Comensali: se dezvolta fara a induce manifestari patologice la gazda

3. Oportunisti: devin patogeni in caz de imunodepresie Dupa structura

 Virusuri
 Bacterii
 Fungi
 Paraziti
 Prioni: proteine infectioase lipsite de acizi nucleici

Dupa calea de transmitere

1. Respiratorie

2. Digestiva

3. Cutanata

4. Sexuala

5. Parenterala

6. Verticala
Patogenitatea agentilor patogeni

Patogenitate: capacitate de a produce boala Virulenta: gradul (masura) patogenitatii

Factori de virulenta:

1. Adezinele (Streptococ )

2. Capacitatea de invazie (invazina Y.pestis)

3. Mecanismele antifagocitare (capsula pneumococilor, meningococilor, toxine

streptococice)

4. Sideroforii (fixeaza Fe necesar cresterii microbului)

5. Exoenzime (hialuronidaza, streptokinaza, coagulaza, colagenaza)

6. Exotoxine (difterica, tetanica, botulinica, holerica)

7. Endotoxine (componente ale peretelui celular al GN)

TEORIA INFECTIILOR Postulatele lui Koch (1843-1910)

1. Microorganismul patogen care a determinat boala se găseşte răspândit în raport cu
simptomele şi leziunile observate.

2. Microorganismul patogen izolat de la bolnav poate fi menţinut în culturi pure.

3. Microorganismul patogen izolat şi inoculat la un animal receptiv reproduce experimental

infecţia naturală. Observatie: Se mentin actuale numai pentru b. infectioase clasice a

Particularitati –exceptii ale postulatelor Koch

1. Desi sunt cunoscuti multi microbi, doar o parte determina imbolnaviri

2. Nu orice microb patogen determina boala

3. Microbii nepatogeni (comensali, oportunisti) pot produce boli la anumite gaze

Patogeneza bolilor infectioase

• Infectia: relatie intre microorganismele patogene sau conditionat patogene si gazda Etapele
infectiei:

1. Patrundere in organismul-gazda

2. Depasirea barierelor si mijloacelor de aparare

 3. Multiplicare (primara sau secundara) +/- Diseminare (in cazul infectiilor sistemice):

 Directa in tesuturile vecine

 Limfatica- adenopatii

 Sanguina

 Nervoasa

4. Transmitere (persistenta in natura)

• Boala infectioasa: modificari anatomo-functionale care depasesc un prag critic, exprimate

prin semne, simptome si modificari biologice, cauzate de conflictul dintre microorganismul
agresor si gazda

Mecanisme de aparare ale organismului

1.” Bariere “ naturale Integritatea tegumentelor si mucoaselor Flora normala: competitia
cu microbii patogeni pentru receptori si factori nutritivi, productia de bacteriocine,
mentinerea “tonusului” sistemului imun Barierele de organ

2. Mecanisme nespecifice umorale/ celulare

3. Mecanisme specifice umorale/ celulare

Prima linie de aparare: bariera cutaneo-mucoasa

 Tegument:  structura pluristratificata  descuamatia stratului cornos superficial 
PH-acizi grasi ai glandelor sebacee, acidul lactic din transpiratie
 Mucoasa ap. respirator:  structura (cili repiratori, mucus protector)  reflexul de
tuse, stranut
 Mucoasa gastro-intestinala  Compusi antibacterienei: aciditatea gastrica, lizozim 
motilitatea intestinala normala  Mucusul intestinal  Reflex de voma, accelerarea
tranzitului
 Mucoasa genito-urinara  PH acid  evacuarea periodica a urinii 
 Bariere de organ: hemato-oftalmica, placentara, hemato-encefalica, hemato-lichidiana

Apararea nespecifica
A. Factori umorali Lizozimul: polipeptid cu activitate enzimatica; • amplifica actiunea
sistemului complement; • interfereaza sinteza peretelui celular (hidrolizeaza
peptidoglicanul CGP); • prezent in lacrimi, saliva, secretii nazale, plasma, lapte matern si
granulatiile PMN
 B. Chemokinele (Citokine, Interferoni, Fibronectina) Complementul
C. Factori celulari
 Celule fagocitare cel mai puternic si rapid mecanism de aparare
 Celule “Natural Killer” (NK): actioneaza rapid, fara sensibilizare anterioara;
distruge virusuri si unele bacterii

Cascada Complementului seric

1. opsonizarea si fagocitoza (C3b)

2. liza-cel (complexul litic rupe membranele bacteriene)

3. aglutinarea-aderarea

4. neutralizarea (alterarea structurii).

5. activarea mastocitelor si a bazofilelor (C3a, C4a si C5a) elibereaza histamina  ↑ fluxul sg.
local, reactii tisulare locale, imobilizarea Ag

Apararea nespecifica: fagocitoza

Etapele fagocitozei:

1. Chemotactism

2. Fixare : liganzi, opsonine

3. Activarea mecanismelor microbicide („O +)

4. Fagozom

5. Internalizare

6. Fagolizozom (digestie enzimatica“O-)

Celule fagocitare
 neutrofile activate de factori chemotactici, metaboliti  ai acidului arahidonic,
complement
 macrofage (circulante sau fixe): prelucreaza Ag microbiene si le prezinta
limfocitelor Thelper
Imunitatea castigata (adaptativa)
• Imunitatea umorala

– Limfocite B Dupa activare prolifereaza si stimuleaza secretia de anticorpi (circulanti sau fixati
pe suprafata)

– IgM-rol in raspunsul imun primar

– IgG- rol in rasp;unsul imun secundar

III.a. Imunitatea umorala: Anticorpi (Ig)

Imunitatea umorala specifica

• Raspuns imun de tip primar – Ac apar in sange dupa 5-14 zile de la contactul cu un Ag nou,
sunt in cantitate mica – IgM (inlocuiti ulterior cu IgG, IgA, IgE) – Celule cu memorie

• Raspuns imun secundar (anamnestic) – Durabil, niveluri mai inalte – IgG (uneori si IgM)

• Rezistenta la infectie – mediata de IgG – agenti monotipici antigenic– pe viata (rujeola,

rubeola, varicela, oreion) – Agenti cu mai multe tipuri antigenice – legata de subtip (polimielita)

Imunitatea castigata (adaptativa)

• Imunitatea umorala – Limfocite B

Dupa activare prolifereaza si stimuleaza secretia de anticorpi (circulanti sau fixati pe suprafata)
– IgM-rol in raspunsul imun primar – IgG- rol in rasp;unsul imun secundar

• Imunitatea celulara – Limfocite Tc (efectorii, citotoxice) – Limfocite reglatorii:

- Limfocite Th (CD4) (“helper”)

- Limfocite Ts (CD8) (“supressor”) – Limfocite Tm (cu memorie)

Imunitatea celulara
 Limfocitele T:

• populatie heterogena (LTh, LTs, LTc) – Limfocite Tc (efectorii, citotoxice)

 Limfocite reglatorii:

• Limfocite Th (CD4) (“helper”)

• Limfocite Ts (CD8) (“supressor”)

  Limfocite Tm (cu memorie)

• au origine medulara

• LT recunosc antigenul

• Secreta limfokine, diferentiate dupa subtip Au rol reglator

Etapele infectiei
1. Multiplicarea la poarta de intrare –Apare raspunsul inflamator local –Infectia se poate stinge la
acest nivel prin mecanisme de aparare nespecifica, dar nu se dezvolta raspunsul imunologic
sistemic, explicand repetarea acestor infectii (ex: viroze respiratorii si intestinale, angina
streptococica, unele salmonele)

2. Penetrarea membranei bazale si trecerea in tesuturile subepiteliale

3. Diseminarea – Directa in tesuturile vecine – Limfatica- adenopatii (streptococi, brucele,

ricketii, adenov,) – Sanguina (S. typhi, B. antracis, stafilococ, VEB, CMV, v. rujeolic) –
Nervoasa (v. rabic, toxina tetanica, HV, VZV)

Infectie localizata Infectie invaziva (sistemica)

Forme de manifestare a infectiei

1.Purtatori de germeni: fosti bolnavi sau persoane sanatoase care detin si elimina agenti
patogeni, continuu sau intermitent, temporar sau cronic (S. tiphy, VHB)

• Microbii se multiplica la poarta de intrare, leziunile sunt absente sau minime, fara rasunet
general

2.Infectia inaparenta (polio, gripa, rubeola, HVA):

• Fara manifestari clinice, functionale, biologice

• Se evidentiaza agentul patogen sau modificari imunologice specific

• Constituie sursa de raspandire a infectiei

3.Infectia subclinica (Str.BHA):

• Manifestari clinice usoare, dar cu modificari biologice si functionale

• Poate determina cronicizare, complicatii, sechele

4.Infectia latenta: echilibru temporar sau definitiv microorg. – gazda (TB, HV)

5. Infectie manifesta clinic: Acuta

• Localizata (abces, furuncul, rinita)

• De focar (sinuzita, otita, colecistita, abcese dentare)

• Regionala (TB, limfogranulomatoza veneriana)

• Sistemica – Boala infectioasa sistemica acuta ciclica- evolutie previzibila: incubatie, invazie,
perioada de stare, declin, convalescenta – Septicemia- evolutie neregulata, imprevizibila, grava,
cu mortalitate ridicata Cronica: VHB, VHC, HIV, bruceloza, malaria, toxoplasmoza

Principii de diagnostic în bolile infecţioase

1. Criterii clinice: semne, simptome, sindroame infectioase !Anamneza completa, atenta

1. Criterii epidemiologice: ancheta epidemiologica

2. Criterii de laborator: Nespecifice: orienteaza asupra etiologiei

• Sd. Hematologice: HLG

• Sd. Inflamator: VSH, PCR, procalcitonina, fibrinogen

• Sd. Biochimice: citolitic, metabolic, hormonal Specifice: Identifica si precizeaza agentul

etiologic !

Nu orice izolat microbian are semnificatie etiologica pentru boala .

Datele imagistice nu au o contributie majora la diagnosticul bolilor infectioase, dar sunt utile
pentru excluderea altor patologii: radiografia, ecografia, computer tomografia, rezonanta
magnetica.

Diagnosticul clinic în bolile infecţioase

Semiologia: domeniu medical care studiaza semnele si simptomele bolilor.

Simptomul: acuza subiective relatate de pacient Semn clinic: modificari cauzate de boala,
obiectivate de medic/ asistenta.
 Sindrom clinic: ansamblu de semne si simptome asociate cu modificari ale analizelor de
laborator, care orienteaza asupra sediului bolii.

Principii de diagnostic în bolile infecţioase

1. Criterii clinice:
Sindroame clinice infectioase majore:
 Sd. febril
 Sd. icteric
 Sd. diareic
 Sd. meningian
 Sd. pneumonic
 Sd. eruptiv 
 Sd. Adenomegalic
2. Criterii biologice nespecifice

• Sd. hematologice (HLG)

• Sd. inflamator (VSH, PCR, procalcitonina, fibrinogen)

• Sd. biochimice (citolitic, metabolic, hormonal)

3.Criterii microbiologice

Diagnostic indirect (seodiagnostic):

• R. Aglutinare

• R. De fixare a complementului (RFC)

• Imunfluorescenta indirecta (IFI)

• ELISA

• W. Blot

*Infectie recenta: prezenta IgM si/sau cresterea de 4 ori a titrului Ac totali in interval de 2
saptamani.

3. Criterii microbiologice (specifice)

Diagnostic direct (sange, urina, LCR, scaun, sputa, exudate, secretii genitale, produse bioptice)

• Examen microscopic: preparat nativ sau colorat

• Imunfluorescenta directa (B. pertusis, Chlamidia, v. gripal, adenov.)

• Izolarea si identificarea bacteriilor si fungilor din culturi, dupa conditiile de cultura,
proprietatile enzimatice si biochimice

• Vizualizarea efectului citopatic din culturile virale pe medii celulare, confirmata cu Ac

specifici

• Evidentierea Ag solubile din lichide biologice

• Tehnici de biologie moleculara: hibridizarea genica, amplificarea genica (PCR)

4.Criterii imagistice

• Radiografia

• Ecografia

• Computer tomografia

• Rezonanta magnetica

5. Criterii epidemiologice

• Ancheta epidemiologica

6. Criterii terapeutice (diagnostic “ex juvantibus”)

• Discutabile, nerecomandate

• ! Medicina trebuie sa se bazeze pe dovezi!

Ce este BIOFILMUL?
Sens larg: pelicula la nivelul unei suprafete (solide, lichide, gazoase)

Sens medical: comunitate de microorganisme conglomerata intr-o matrice rezultata din

metabolismul microbian, aderenta la suprafata unei structuri organice sau anorganice, care poate
ingloba imunoglobuline, trombocite, fibrin.

Formarea biofilmului
1. Aderenta

2. Multiplicarea (cresterea)

3. Maturizarea, adaptarea
 4. Dispersia

Bacteriile din componenta biofilmului sunt de 1000 de ori mai rezistente la

antibiotice decat bacteriile planctonice
 Cauzeaza infectii cronice tisulare sau la nivelul dispozitivelor medicale
 Persistenta si dezvoltarea infectiilor cronice este consecinta raspunsului
inflamator indus de prezenta dispozitivelor medicale.
 Majoritatea infectiilor cauzate de biofilm sunt dificil de diagnosticat si de tratat.
 Susceptibilitate scazuta la actiunea antibioticelor si mijloacelor de aparare
nespecifica si specifica a gazdei
 Imunotoleranta (microbul persista, dar nu se poate multiplica) sau rezistenta
(microbul persista si se multiplica in prezenta antibioticelor)
 Toleranta fagocitelor
 Comunicarea intermicrobiana- transmiterea semnalelor pentru expresia /
modificarea unor gene, secretia cytokine

Germeni cu potential de formare BIOFILM pe substrat artificial

FUNGI Candida spp Aspergillus spp

BACTERII Staf.aureus, Staf. epidermidis Streptococcus viridans E. Faecalis E. Coli Proteus miriabilis
Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumonia.

Domenii de cercetare medicala actuala pentru BIOFILM

1. Noi antibiotice cu farmacokinetica/farmacodinamie eficienta pentru biofilm

2. Biomarkeri specifici pentru diagnosticul si monitorizarea infectiilor cu biofilm

3. Medicamente cu mecanism enzimatic sau chelator cu rol de degradare a matricei biofilmului

si eliberarea bacteriilor planctonice, sensibile la antibiotic

4. Antimicrobiene pentru tratament topic

5. Strategii antimicrobiene prin metode US, electice sau lumina UV

6. “Leucopatch”– “grefa” autologa de PMN, trombocite si fibrina care sa interupa vascularizatia

la nivelul biofilmului care infecteaza ulcerele cornice

7. Vaccinarea pentru bacterii generatoare de biofilm  Experinta- eficienta relativa a vaccinarii

anti-pseudomonas in fibroza chistica

8. Durata tratamentului antibiotic necesara pentru eradicarea biofilmului

9. Identificarea unui model animal care sa reproduca biofilmul infectiilor cronice umane

10. Materiale protetice eficiente pentru prevenirea biofilmului

Febra: introducere
Definitie: (fr) cresterea temperaturii corporale periferice peste 380C dimineata/ 38,30C seara
(Harrison‟s: 37,50C 37,80C)

• Temperatura centrala este mai ridicata cu 0,50C fata de temperatura periferica;

• Masurarea temperaturii se face dupa cel putin 20 minute de la ultima masa

• Febra este un simtom nespecific, comun pentru multe afectiuni

• Febra inalta, persistenta, reprezinta o urgenta medicala !

Febra > 41º C (106º F) afecteaza starea de constienta; daca persista, conduce la leziuni cerebrale
definitive.

Febra: clasificare

• Clasificarea febrei dupa intensitate – Febra joasa (subfebrilitate): 37.2º - 38º C (99º - 100.4º F)

Febra moderata: 38º - 40º C (100.5º - 104º F)

Febra inalta = Hipertermie: >40º C (>104º F)

• Clasificarea febrei dupa evolutia curbei febrile

Febra remitenta: temperaturi crescute peste valorile normale, cu variatii zilnice >10C

Febra intermitenta (septica): variatii zilnice ale temperaturii in valori crescute si valori normale

Febra continua: temperatura crescuta permanent, cu variatii zilnice minore (< 20 zile (febra acuta
recenta < 5 zile)

Febra prelungita: > 20 zile

Febra: mecanisme patogenice

1. Termogeneza excesiva (efort fizic)

2. Termoliza insuficienta (expunerea la temperaturi ambientale crescute)

 3. Alterarea termoreglarii prin cresterea valorii de referinta la care este reglat “termostatul”
hipotalamic, indusa de substante pirogene exogene (microbi, toxine) sau endogene (TNF, IL1,
IL6, IFN)

-infectii

- leziuni tisulare periferice

- neoplasme

- leziuni cerebrale

Febra acuta: anamneza

Circumstantele aparitiei (epidemiologie)

 Revine din zona endemica malarica?

 Ce profilaxie a urmat?
 A intrat in contact cu animale?
 Contacte sexuale neprotejate?
 Consum de toxice?
 Situatii similare in anturaj?

Istoric actual

 A avut prodrom?
 Are semne asociate?

 Caracteristicile febrei:

 Data aparitiei?

 Mod debut?

 Curba termica?

 Ce tratamente a urmat de la inceputul febrei (antipiretice, antibiotice)?

 Au fost eficiente?

 A fost investigat pentru febra?

Antecedente :

 Vaccinari la zi?
 Purtator de materiale protetice?
 Tratamente curente?

Febra: situatii de urgente infectioase

• Septicemie

• Meningoencefalita

• Meningita bacteriana

• Purpura fulminans

• Endocardita infectioasa

• Febra la pacient imunodeprimat

• Celulita extensive

• Malarie cu Plasmodium falciparum

Febra de etiologie necunoscuta (FON)

Definitie Petersdorf & Beeson (1961):

1. Temperaturi>38,3°C (101°F)

2. Durata febrei > 3 saptamani

3. Nereusita stabilirii diagnosticului dupa investigatii spitalicesti> 1 saptamana

I. FON clasica: t >38,3°C timp de 3 saptamani + nereusita stabilirii diagnosticului

a. dupa 3 vizite in ambulator sau

b. dupa 3 zile de spitalizare sau

c. dupa 1 saptamana de investigatii “inteligente si invazive” in ambulatory

II. FON nosocomiala: temperaturi > 38,3°C la pacientul spitalizat, care la internare nu avea o
infectie manifesta sau in incubatie, a carei etiologie nu a fost stabilita dupa 3 zile de investigatii
(inclusiv 2 zile pentru incubatia culturilor).
Clasificarea Durack & Street:
• FON clasica (Petersdorf & Beeson)

• FON nozocomiala: aparuta in spital, este exclusa o infectie aflata in incubatie la internare,
culturi negative/ dg neclarificat dupa 3 zile

• FON la pacient cu HIV: >4s sau >3z in spital

• FON la pacient neutropenic: N

Cauze de FON

1. Tuberculoza extrapulmonara

2. Endocardita infectioasa (HACEK)

3. Osteomielita (!dispozitive, proteze)

4. Infectii cu Bartonella, Legionella, Coxiella, Chlamidia

5. Abcesele intraabdominale (slab localizate), renale, retroperitoneale si paraspinale

6. Sd. Mononucleozice (VEB, CMV, HIV)-r. imun umoral tardive

7. Infectii fungice, parazitare (Histoplasma, cryptococcus, malaria)

8. Malacopazia renala (inflamaţie granulomatoasă rară, cu evoluţie uneori fatală, asociată

frecvent cu ITU cronică, b. sistemice (sarcoidoza) şi ID

9. Neoplasme, limfoame, leucemii, neuroblastom

10. Boli vasculare de colagen (LES, arterita temporala, boala Stil a adultului, polimialgia
reumatica, alte vasculite)

11. Febra medicamentoasa: debuteaza la 1-3 s. dupa initierea terapiei, dispare dupa oprire; 20%
eozinofilie +/- rash

12. Febra factice

13. Neelucidata

Diagnosticul FON (I)

• Confirmarea febrei : supravegherea termometrizarii, mai multe termometre, masurarea
simultana a T corporale si a urinii
• Reexaminarea HP a tesuturilor indepartate chirurgical

• Reexaminarea radiografiilor anterioare

• Teste serologice pentru “aglutininele febrile”: brucella, salmonella, yersinia, tularemia

• Teste virusologice (PCR, serologice)

• Hemoculturi ≥ 3, cel putin 2 saptamani

• Alte culturi (UC, CC, sputa, secretii plagi, etc)

• Frotiu de sange pentru Babesia, Trypanosoma, Leishmania

• IDR PPD (screeningul tuberculozei; ! ID)

• Biopsie maduva osoasa, ganglionara si hepatica (!chiar cand t. hepatice sunt normale) pentru
culturi si probe histologice

Diagnosticul FON (II)

• Evaluare HLG-FL, VSH, fibrinogen, FR, Celule lupice, CIC, Complement

• Aglutinine la rece (Mycoplasma, VEB, limfoame)

• Markeri tumorali

• Teste imagistice:

- repeta Rgr. pulmonara+/- t. functionale

- Echo abdomen, echocardio transesofagian

- CT torace si abdomen

-RMN (lez. spinale/paraspinale, disectie Ao)

- Scintigrafia (Tc, Ga, In)

CURS 3 Prof. Dr. Manuela Arbune

TRATAMENTUL SI PROFILAXIA BOLILOR INFECTIOASE

Tratamentul bolilor infectioase: caracteristici, scopuri

• Tratament complex
• Vizeaza combaterea agentului infectios si consecintele sale asupra gazdei

• Categorii de tratament antiinfectios

1. Etiologic
• Antimicrobiene
• Imunoglobuline, seruri imune, vaccinuri
• Evacuarea colectiilor purulente

2. Corectare a dezechilibrelor functionale (insuficienta respiratorie, cardio-circulatorie, renala)

3. Patogenic (inflamatia, hipersecretia digestiva)

4. Imunomodulator

5. Simptomatic (febra, durerea)

6. Igieno-dietetic

7. Ingrijiri de nursing

Imunoprofilaxie
a. Pasiva Principii:
 protectie imediata, de scurta durata (1-3 luni)
 se aplica dupa contactul infectios

Indicatii:
 Ig umane polivalente:
 i.m. (standard) 16.5%: prevenirea rujeolei dupa contact
 i.v. 0.05g/ml: deficite imune, infectii bacteriene severe, sd. Kawasaki
 Ig umane specifice
 Anti-tetanos: plagi la nevaccinati
 Anti-HB: nou-nascut expus perinatal, postexpunere la adult neimunizat
 Anti-CMV: protectia grefelor
 Anti-rabie: muscaturi grave
 Seruri imune (specifice, de origine animala):
 Antidifteric
 Anti-botulinic
b. Activa
 protectie dezvoltata mai lent, dar de durata (~ 5-10 ani)
 in general se aplica inainte de contact rar dupa expunere: rabie, hepatita B, tetanus
 Vaccinuri
Vaccinuri impuse in alte tari UE (optionale in Romania)
• Anti-meningococic: gratuit Austria, Belgia, Franta si Germania • Anti-pneumococic: Austria, Belgia,
Franta

• Anti-HPV: Elvetia, Austria, Franta, Germania, Luxemburg, Spania, Suedia

• Anti-rotavirus: Austria

Antimicrobiene
Antibiotice: precizari

• Medicamente care distrug sau inhiba cresterea organismelor patogene – in doze terapeutice nu afecteaza
organismul gazda, spre deosebire de antiseptice si dezinfectante

• Sens restrans: antimicrobiene de origine biologica, produse de mucegaiuri din sol

• Sens larg: toate antimicrobienele, inclusiv cele obtinute prin sinteza/ semisinteza chimica
(chimioterapice)

Antimicrobiene: clasificari
Dupa spectrul etiologic:

 Antiparazitare
 Antivirale
 Antifungice
 AntibioticE

Dupa intensitatea efectului asupra organismelor patogene:

•cide: efect distructiv

• statice: efect inhibitor

Antiparazitare (1) – antiprotozoare

• Antimalarice – Chinina – Clorochina, Mefloquina, Tafenoquina, Halofrantina – Artemisina şi
derivaţii acesteia – Primaquina – Atovaquona – Sulfadoxina+ Pirimetamina (Fansidar)
 • Amebicide (Entamoeba histolytica) – Tisulare: Nitroimidazoli (Metronidazol), Emetina,
Dehydroemetina, Chloroquine (Aralen) – Amebicide intestinale: Dichloroacetamide (diloxanide
furoate - Furamide), Hhydroxyquinoline halogenate (Iodoquinol - Yodoxin, Moebequin)

• Anti –Toxoplasma gondii: Pirimetamina + Sulfadiazina, Spiramicina/ Claritromicina/Azitromicina,

Clindamicina, Atovaquona

• Anti – Giardia: Albendazol, Metronidazol, Tinidazol, Quinacrine

• Anti- Trichomonas: Metronidazol, Tinidazol

• Anti- Balantidium coli: Tetraciclina

Antiparazitare (2)
• Trematode – Fasciola - Praziquantel – Schistostoma – Niclosamid

• Cestode – Tenia cisticercus - Niclosamid – T. Echinococus - Praziquantel, Albendazol

• Nematode – Ascaris l. - Mebendazol, Piperazina – Oxiuris ox. – Mebendazol, Pyrantel

pamoat, – Larva migrans - Mebendazol, Thiabendazol – Trichinella sp. – Thiabendazol,
Mebendazol, Diethycarbazin – Filarii (8 specii) - Ivermectin – Oncocerci – Ivermectin

R. secundare: toxicitate hepatica, renala, neurotoxicitate, r.alergice cutanate, tulburari

digestive, cardio-vasculare.

Antivirale
Multe experimentate, putine utilizate M.A.: complex; in general inhiba replicarea acidului
nucleic viral substituindu-se ca “false pietre de constructie” sau inhiband sistemul enzymatic

I.Antivirale cu spectru larg:

• Ribavirina (ADN si ARV virusuri)

• Interferoni=citokine antivirale, antitumorale, imunomodulatoare; secretat de celulele infectate,

se fixeaza pe membrana celulelor neinfectate inducand proteine care se opun replicarii virale;
amplifica activitatea LT-c si NK

II. Antiherpetice: Acyclovir, Valacyclovir, Brivurdina, Famcyclovir, Gancyclovir, Foscarnet,

Cdofovir

III. Antimixovirusuri: Amantadina, Oseltamivir, Zanamivir

IV. Antihepatitic B: Lamivudina, Entecavir, Adefovir, Tenofovir

V. Antihepatitic C: Daclatasvir, Sofosbuvir, Paritaprevir, Ledipasvir, Simeprevir, Ombitasvir

VI. Antiretrovirale

IV. Antiretrovirale

1. Inhibitori nucleozidici de RT

2. Inhibitori non-nucleozidici de RT

3. Inhibitori de proteaza

4. Inhibitori de fuziune

5. Inhibitori de integraza

6. Inhibitori de coreceptori

Antifungice – mecanisme de actiune

• Poliene: Amfotericina B, Nistatina M.A.: altereaza membrana celulara, fixandu-se pe
ergosteroli

• Azoli: Imidazoli (Miconazol, Ketoconazol), Triazoli (Itraconazol, Fluconazol, Voriconazol,

Posaconazol) MA: impiedica sinteza ergosterolului- constituent al membranei fungice

• Fluoro-pirimidină: Flucitozina M.A.: inhiba sinteza acizilor nucleici

• Alilamine: Tebinafina

• Derivat de Penicilium: Griseofulvina M.A.: inhiba sinteza acizilor nucleici, altereaza

peretele celular (antagonizeaza sinteza chitinei)

• Echinocandin: Caspofungin, Anidulafungin, Micafungin M.A.: inhiba βglucan sintetaza

(perete celular)

Clasificarea antibioticelor intensitatea efectului

Bactericidele - indicatii:

• infecţii grave cu localizări greu accesibile;

• la persoane imunodeprimate ca urmare a unor boli (HIV), sau ca urmare a unor

tratamente(corticosteroizi, antitumorale, radioterapie);

• la bolnavi cu organism debilitat (bătrâni, nou-născuţi, prematuri);

• infecţii cu evoluţie subacută.

Bacteriostaticele -indicatii:

• infecţiile uşoare şi medii;

• la persoanele cu sistem imun competent;

• Cand nu exista alternativa bactericida

Conditiile terapiei antimicrobiene: regula celor 3D

1. “Right DRUG” Alegerea corecta a antibioticului

2. “Right DOSE” Administrararea dozei corecte

3. “Right DURATION” Administrararea duratei suficiente

+ Administrarea la ora corecta (right time)

* Adminstrarea la pacientul potrivit (right patient) Administrarea pe calea recomandata (righ

way) *Abatere maxima de 30’ ! Atentie la stabilirea prioritatilor!!!

Clasificarea antibioticelor dupa mecanismul de actiune

1. Blocarea unor enzime esentiale pentru replicarea microbilor

2. Blocarea sintezei acizilor nucleici sau a proteinelor

3. Permeabilizarea membranei celulare a germenilor

4. Interferenta cu metabolismul microbian

5. Blocarea unor receptori

Clasificarea antibioticelor dupa spectrul de activitate

Variaza in functie de mediu: comunitar sau spitalicesc

• Variaza in functie de zona geografica

• Variaza in timp sub presiunea de selectie a unor factori, mai ales ANTIBIOTICE

Clasificarea antibioticelor dupa structura chimica

• Betalactamine (Penicilina 1941, cefalosporine, 1945)

• Glicopeptide (Vancomicina, 1956)

 • Chinolone (1962)

• Aminoglicozide (Streptomicina, 1943)

• Macrolide (Eritromicina, 1952)

• Oxazolidone

• Lincosamide (1962)

• Cloramfenicoli

• Tetracicline (1950)

• Polipeptide

• Rifampicine

• Sulfamide

• Imidazoli

A. Betalactamine
I.Monobactami: Aztreonam

II. Dibactami

1.Penami
 Penicilina clasica
 Aminopenicilinele: Ampicilina, Amoxicilina
 Izoxalipenicilinele: oxacilina
 Carboxipenicilina: Ticarcilina
 Ureidopenicilinele: Azlocilina, Mezlocilina, Piperacilina

*Penami + inhibitori de βlactamaze

 Amoxi+ ac. Clavulanic = Augmentin

 Ampi+ Sulbactam = Unasin
 Ticarcilina+ Ac. Clavulanic= Timentin
 Piperacilina+ Tazobactam= Tazocin

2. Penemi: Ritipenem

3. Carbapenemi: Ertapenem, Doripenem, Imipenem, Meropenem

4. Cefalosporine
a. Cf.I: Cefadroxil, Cefalexina, Cafazolina

b. Cf.II: Cefaclor,Cefuroxima, Cefoxitina, Cefotetan,

c. Cf.III: Cefotaxima, Ceftriaxona, Ceftazidima, Cefoperazona, Ceftizoxima

d. Cf.IV: Cefpiroma, Cefepima

e. Cf.V: Ceftarolina, Ceftobiprole III. Tribactami: Sanfetrinem

Mec. de actiune βlactamine: bactericid inhiba sinteza peptidoglicanului din peretele bacterian.

B. Glicopeptide: Vancomicina, Teicoplanina Mecanism actiune (M.A.): bactericid, inhiba

sinteza peptidoglicanului (perete bacterian), modifica bariera osmotica a membranei

C. Polipeptide: Colistina M. A.: bactericid, modifica bariera osmotica a membrane

D. Chinolone: urinare: Ac. Nalidixic, Norfloxacina sistemice: Ofloxacina, Ciprofloxacina,

Moxifloxacina, Levofloxacina, Gatifloxacina M. A.: bactericid, inhiba AND-giraza, blocand
diviziunea celulara

E. Aminoglicozide: Streptomicina, Kanamicina,Neomicina(I) Gentamicina (II), Netilmicina,

Amikacina (III) M. A.: bactericid, inhiba sinteza proteinelor la nivel ribozomal (30S), favorizata
de hiperpermeabilizarea membranara (transport dependent de oxigen)

F. Grupul MLSK M. A.: bacteriostatic, inhiba sinteza proteinelor prin fixarea pe r50S,
blocarea transpeptidarii si translocarii aa

Macrolide: Eritromicina, Claritromicina (C14), Azitromicina (C15), Spiramicina, Rokitamicina

(C16)

Spectru:

CGN: N. meningitidis, M. catharalis

BGN aerobi: B. pertusis, H. pylory, C. jejuni, Legionella

BGP aerobi: B. anthracis, C. diphteriae, Listeria, E. rhusiopathie,

Spirochete: Leptospira, Borellia, Treponema

Atipici: My. Pneumoniae, Chlamydia

Micobacterii: MAC, M. kansassii, M. leprae

Paraziti: Tx. Gondi, Cryptosporidium

Lincosamide: Lincomicina, Clindamicina (+MRSA, E faecium)

Sinergistine: Pristinamicina, Dalfopristin/quinupristin (+/-EC, anaerobi)

Ketolide: Telitromicina (+S. Pneumoniae, S. pyogenes, MRSA)

G. Cicline: Tetraciclina, Doxiciclina

Glicilcicline: Tigecyclina

M. A.: bacteriostatic, inhiba sinteza proteinelor

H. Fenicoli: Cloramfenicol, Tiamfenicol

M. A.: bacteriostatic, inhiba sinteza proteinelor

I. Rifamicine: Rifampicina, Rifabutin,Rifaximina

M. A.: bactericid, inhiba ARN-polimeraza ADN dependenta, blocheaza sinteza ARNm,
blocheaza sinteza proteica

J. Imidazoli: Metronidazol (Tinidazol, Albendazol, Mebendazol)

M. A.: bactericid, efect toxic direct asupra AND

K. Sulfamide: Sulfametizol, Sulfadoxina, Sulfasalazina, Salazopirina

Cotrimoxazol=Sulfametoxazol + trimetoprim

Fansidar= Sulfadoxina + Pirimetamina

M. A.: bacteriostatic, inhibitie competitiva pe metaboliti

L. Nitrofurani:
Urinari: Nitrofurantoin

Digestivi (nerezorbabili): Furazolidon, Nifurzide

M. A.: alterarea proteinelor, ac. nucleici si lipidelor bacteriene

M. Ac. Fuzidic
M. A.: bacteriostatic, inhiba sinteza prot.

N. Fosfomicina
M. A.: inhiba sinteza peretelui bacterian

Clasificarea antibioticelor dupa modul de administrare

• Orale (cp, tb, suspensii pentru administrare orala)

• Parenterale (fiole, flacoane perfuzabile, pulbere liofilizata)

• Inhalatorie (aerosoli)

• Locale - în infecţii cutanate şi dermatoze infecţioase, arsuri infectate, instilaţii locale.

Conditii pentru utilizare topica a antibioticului

- să nu fie iritant pentru ţesuturi;

-să nu prezinte capacitate alergizantă mare;

- rezistenţa să se instaleze rar;

- spectrul antimicrobian să fie cât mai larg;

- să nu se absoarbă sistemic după aplicarea locală pe piele sau pe mucoase.

Clasificarea reactiilor adverse la antibiotice

• Intoleranta locala: digestiva, locul injectiei

• Toxicitate:hepatica, renala, otica, neurologica, hematologica

• Sensibilizare: alergii, soc anafilactic

• Bacterioliza: efect Herzheimer

• Dismicrobisme

• Interferenta imunitatii postinfectioase

• Perturbarea graviditatii si embriopatii

Rezistenta la antibiotic
• Definitie: capacitatea unor germeni patogeni de a supravietui/ multiplica in prezenta atb.

• Cauze: antibioterapia excesiva, inadecvata

• Diagnostic: testarea sensibilitatii germenilor la atb.

• Clasificare: – Genetica
• Naturala (fixa genetic)

• Dobandita – Cromozomiala: mutatii – Extracromozomiala: plasmide (fragmente ADN

bacterian autonom), transpozomi – Mecanisme biochimice

• Alterarea proteinelor de suprafata (PBP) sau porinelor

• Producerea enzimelor inactivatoare: lactamase

• Eflux: glicopeptide

• Alterarea tintei ribozomale: AG, macrolide, tetracicline, cloramfenicoli, chinolone

Consecintele rezistentei microbiene

Evolutie nefavorabila din cauza esecului terapiei uzuale

• Prelungirea spitalizarii

- Necesitatea transferului in sectii speciale de ingrijire

-Precautii suplimentare de izolare

• Cresterea costurilor de terapie

• Cresterea mortalitatii

Erori in antibioterapie
1. Lipsa diagnosticului clinic
• Atb in orice stare febrile
• Atb la intamplare, fara criterii rationale
2. Nefolosirea sau interpretarea gresita a datelor de laborator
• Inceperea atb inainte recoltarii produselor patologice
• Lipsa examenelor bacteriologice, ABG
• ! Saprofiti
3. Indicatii nejustificate
• Febre neinfectioase (alergii, neoplasme, colagenoze)
• Agenti insensibili (infectii virale)
• Colectii, focare profunde (! asanare chirurgicala)
4. Alegere gresita a atb (spectru, biodisponibilitate, toxicitate, doze, mod de administrare,
asocieri)
5. Profilaxie abuziva

Regulile antibioterapiei (I)

1. Decizia atb: bazata pe diagnostic etiologic (bacteriologic), numai pentru germeni sensibili

2. Alegerea atb:

 Sa cuprinda in spectrul de actiune germenul responsabil de infectia identificata

 Sa difuzeze si sa concentreze in focarul infectiei
 Sa fie cat mai putin toxic, mai bine tolerat si sa nu fie contraindicat bolnavului
 Sa fie mai putin costisitor (dar cu eficienta optima)
4. Asocierile atb:
 Indicatii limitate (se prefera monoterapia)
 Sinergie bactericida (βL-mine, AG, FQ)
 NU atb cu toxicitate similara
 NU atb cu spectru larg
 Nu b-cid + b-static

Regulile antibioterapiei (II)

4. Alegerea dozei optime (greutate, varsta, functie renala/ hepatica)

5. Calea de administrare

 Oral- de cate ori este posibil

 IV – in infectii severe (nivel b-cid inalt, rapid)
 De evitat aplicarea locala (! Serosae)

6.Ritmul de administrare

 Sa asigure niveluri b-cide X 4-8 CMI

7.Durata tratamentului

 Suficienta in boli cu potential de cronicizare, boli cu focare greu sterilizabile)

 Nu se prelungeste inutil in bolile acute ciclice cu tendinta spontana la vindecare)
8. Controlul tratamentului
 Eficacitatea sterilizanta
 Puterea b-cida (ser, LCR, urina)
 Dozari ale atb (numai in monoterapii)

Etapele istoriei antibioterapiei

• entuziasm- convingerea eradicarii bolilor infectioase cu ajutorul antibioticelor

• optimism temperat- evidenta raspandirii rezistentei la antibiotice, speranta stapanirii infectiilor

cu noi clase de antibiotice
• ingrijorare- rezistenta la antibiotice atinge cote ingrijoratoare si tinde sa scape de sub control

Alliance for Prudent Use of Antibiotics www.apua.org

Stuart B. Levy, Boston (1981)

 Emergenţa rezistenţei bacteriene la antibiotice poate fi limitata utilizarea programelor de

bună practică terapeutică
 Monitorizarea rezistenţei la antibiotice şi a consumului de antibiotice - informaţii utile
pentru orientarea terapiei empirice în cazul infecţiilor severe
 Terapia empirica – precedata de investigatii bacteriologice
 Culturi + → adaptarea terapiei dupa antibiograma
 Culturi - → intreruperea/ restrangerea antibioterapiei
 Controlul infectiilor nosocomiale

Romania: sensibilitatea la antibiotice - evaluată în cadrul studiului prospectiv multicentric

MART (INMB, Iaşi, Constanţa, Timisoara)

BOLILE COPILARIEI
Curs 4 Medicina VI-2016
Eruptii infectioase: generalitati

• Etiologiile virale- principalele cauze ale eruptiilor infectioase (exantem, rash)

• “Boli eruptive ale copilariei” clasice:

1. Scarlatina

2. Rujeola

3. Rubeola

4. Boala Filatov-Dukes (controversata - SSSS)

5. Megaeritemul epidemic

6. Exantemul subit

• Varicela si zona

• Mononucleoza infectioasa

• Altele
Scarlatina
• Definitie: boala infectioasa eruptiva, cauzata de streptococul βhemolitic grup A,
manifestata prin febra, exantem si enantem caracteristice,urmate de descuamatie si uneori
complicatii

• Epidemiologie: mai frecventa in anotimpurile reci – Sursa: bolnavi cu scarlatina sau angina
streptococica

– Cale de transmitere: directa aerogena, rar indirecta

– Receptivitate: rara< 3 ani, frecventa 5-15 ani

– Imunitate: antitoxica, nu antistreptococica de alt tip

• Patogenie

– Poarta de intrare: orofarigiana, rar cutanata, puerperala

– Incubatie medie: 3 zile (1-10 zile)

Scarlatina: tablou clinic

• Enantemul scarlatinos – Angina eritematoasa “in flacara”, eritemato-pultacee sau

pseudomembranoasa – Ciclul lingual (7 zile): saburaladescuamare progresiva de la varf,
margini spre baza (“V”) ”zmeurie”  “lacuita”

• Exantem micro-papulo-eritematos, aspru, initial pe trunchi si radacinile membrelor,

respectand palmele si regiunea periorala – Semnul Pastia- Grozovici (plici de flexie) –
Facies: masca “Filatov” – Descuamatie furfuracee sau in lambouri (ziua 8-30)

• Semne generale: febra, dureri abdominale, urini hipercrome

Scarlatina- diagnostic

• Epidemiologic: contact infectie cu streptococ βHA toxigen

• Clinic: febra + exantem + enantem

• Biologic – Leucocitoza cu neutrofilie +/- eozinofilie – Sd. inflamator biologic: ↑VSH,

PCR+ – Proteinurie +/- hematurie

• Bacteriologic: izolare streptococ βHA (exudat faringian sau alta poarta de intrare)

• Imunologic: ↑ASLO (tardiv)

Scarlatina- diagnostic diferential

• Boli eruptive majore: – Rujeola – Rubeola – Rash-ul preeruptiv varicelic

• Mononucleoza infectioasa

• Alte eruptii virale: – Enterovirusuri – Adenovirusuri

• Eriteme stafilococice toxice

• Eruptii medicamentoase

• Eritemul solar

Complicatii

– Toxice: socul toxic, artrita, miocardita, hepatita, nefrita, encefalita

– Septice de vecinatate (adenita, otita, sinuzita, flegmonul amigdalian) sau la distanta

(septicemia, pneumonia, artrita, meningita, abcese cerebrale, hepatice, etc)

– Imunologice tardive (boli poststreptococice): RAA, GNA difuza, eritemul nodos, coreea ,
uveita

Tratament

– Etiologic: Penicilina G/V + Bezatinpenicilina

– Simptomatic: antitermice

– Igieno-dietetic

Rujeola
Definitie: boala infectioasa acuta produsa de v. rujeolic, caracterizata prin tuse, coriza,
febra, exantem maculopapulos, si enantem specific (s. Koplick).

Epidemiologie: incidenta crescuta iarna

– Sursa: persoane infectate din ziua 9 dupa expunere- ziua 5 dupa debut

– Cale de transmitere: directa aerogena

– Receptivitate: persoane neimunizate

– Imunitate: durabila dupa boala

– Incubatie medie: 10 zile

Tablou clinic

• Manifestari generale: febra (bifazica), adenopatii, tulburari nervoase (! convulsii)

• Catar: nazal, conjunctival, bronsic

• Exantem ( a 15-a zi de la contagiune) – concordant cu al II-lea puseu febril – Maculo-

congestiv catifelat, cu contur neregulat, tendinta de confluare, nepruriginos – Extindere
cranio-caudala – Facies “bouffi”, cu edeme palpebrale

• Enantem: S. Koplick patognomonic

– Precoce (36 ore de la debut)

– Dispare rapid (12-18 ore)

– Puncte albe-cenusii cu halou eritematos, in dreptul molarilor superiori

Diagnostic

• Epidemiologic: contact infectant, receptivitate la infectie

• Clinic: febra+ catar+ exantem+ exantem

• Hematologic: leucopenie, limfocitoza relativa

• Virusologic: – evidentierea Ag rujeolic (IFD) in exudatul faringian sau urina (rapida) –

izolarea v. in culturi celulare, – identificare cu Ac monoclonali (costisitoare, dificila)

• Serologic: evidentierea Ac serici (RN, RFC, ELISA, HI), cu ↑titrului de 4 ori in

convalescenta (2 probe la interval de 10-14 zile)

• Diagnostic diferential cu alte eruptii infectioase sau alergice

Complicatii

Mai frecvente la copii mici si pe teren imunodeprimat

1. Pneumonia cu celule gigante (Hecht)

2. Keratita rujeolica punctata (ulcerata  cecitate)

3. Suprainfectii posteruptive (5 zile de la debutul eruptiei)

• Bacteriene

• Bronhopneumonii (60% din decese la sugari cu rujeola)

• Otite purulente
• Septicemi

• Tuberculoza

• Virale: herpesvirusuri, adenovirusuri

• Micotice: candidoze digestive

4.Complicatii neurologice

 Encefalomielita acuta- la sfarsitul eruptiei (mecanism autoimun: similitudini

structurale intre componentele v. rujeolic si mielina)
 Encefalita cu incluzii – 6 luni de la eruptie
 Panencefalita sclerozanta subacuta (PESS)- apare dupa ~ 7 ani de la eruptie

Tratament, profilaxie

• Tratament – Nu exista tratament anti-viral specific

– Simptomatic (febra, tuse, hiperlacrimatie)

– Igieno-dietetic

• Profilaxie • Activa: vaccin antirujeolic cu virus viu atenuat – 2 doze : 12-15 luni si clasa I-a
– singur sau combinat (RRO) – Contraindicatii: gravide, sugari mici, imunodepresii

• Pasiva: imunoglobuline in primele 6 zile postexpunere (indicatii limitate la

imunodepresii, sugari mici expusi)

Rubeola
• Definitie: boala infectioasa acuta produsa de v. rubeolic, caracterizata prin catar respirator
usor, adenopatii si exantem maculo-papulos

• Epidemiologie: incidenta maxima primavara, intre 5-9 ani

– Sursa: persoane infectate (inainte de eruptie cu 7-10 zile)

– Cale de transmitere: directa aerogena sau transplacentara

– Receptivitate: persoane neimunizate

• ! Forme inaparente/ manifeste = 2/1 – Incubatie medie: 18 zile (14-21)

Tablou clinic
• Manifestari generale (prodromale): febra moderata, catar respirator usor, anorexie, cefalee

• Exantem maculo-congestiv: pete roz, neconfluente, dimensiuni mici

– Apare initial pe fata, se generalizeaza in 24 ore, “vine si pleaca” repede (2-3 zile)

– Poate lipsi

• Enantem (Forscheimer): pete roz pe palatul moale, uneori extinse in fosele amigdaliene

• Adenopatii retroauriculare, cervicale posterioare, occipitale; “primul si ultimul semn al

bolii”

Complicatii: artrita, trombocitopenia, hepatita rubeolica, encefalita rubeolica acuta (2-4 zile
dupa eruptie) sau progresiva (2-5 ani).

Diagnostic

• Epidemiologic: contact infectant si receptivitate

• Clinic: adenopatii +/- eruptie + semne generale usoare

• Hematologic: leucopenie, limfocite atipice, plasmocitoza

• Virusologic – Izolarea virusului din exudat faringian, urina, alte secretii, prin culturi
celulare – Evidentierea Ag viral prin imunofluorescenta directa (IFD)

• Serologic: HAI (1/8-1/16), ELISA, latex aglutinare pasiva (IgM + sau ↑titrului de 4 ori din
2 probe de ser recoltate la 10-14 zile interval)

Diagnostic diferential: alte eruptii virale, scarlatina usoara, luesul, eruptii medicamentoase

Tratament, profilaxie

• Tratament

– Igieno-dietetic

– Simptomatic (febra, artrita); de evitat Aspirina

• Profilaxie

– Vaccin viu atenuat singur sau combinat (RRO); poate fi asociat cu DTP, AP, BCG

– Indicat: de rutina la 9-15 luni

– Contraindicat: gravide, imunodepresii, boli febrile

– Ig specifice administrate dupa contact atenueaza simptomele dar nu previn viremia

 Particularitati ale rubeolei la gravide
 Necesara cunoasterea imunitatii fata de v. rubeolic anterior sarcinii
 Manifestari clinice similare populatiei generale: forme asimptomatice, tipice sau
complicate Program screening la gravide (TORCH)

Diagnostic de suspiciune in timpul sarcinii: Serologic +/- evidenta Ag rubeolic (Ac

monoclonali) din biopsie placentara

 Infectia la gravide- risc de rubeola congenitala

Rubeola congenitala: tablou clinic

Mecanism: diseminarea virusului in tes. embrionare, inhibitia mitozelor

•Avort spontan, moartea fatului, nastere premature

•Malformatii evidente la nastere sau mai tarziu

•Oculare; microftalmie, glaucom, cataracta

•Auditive: hipoacuzie, surditate

•Cardiace:PCA, SP, miocardita

•Nervoase: microcefalie, retard mental, encefalita, diplegie spastica

•Hematologice: purpura trombocitopenica, anemie

•Greutate mica la nastere

•Rubeola congenitala evolutiva

•Infectie generalizata; contagiozitate ~ 6 luni; mortalitate 1/5

•Hipotrofie, HS-megalie, icter, pneumonie,miocardita, meningita, purpura

Varicela
• Definitie: boala infectioasa acuta produsa de primoinfectia cu VVZ, caracterizata prin exantem
si enantem veziculos
• Epidemiologie: incidenta maxima < 15 ani

– Sursa: persoane infectate (inainte 2-3 zile5zile dupa de eruptie)

– Cale de transmitere: directa aerogena

– Receptivitate: persoane neimunizate

• Patogenie

– Poarta de intrare: nazo/oro-faringiana

– Invazia epiteliului respirator superior, diseminarea in ganglionii limfatici regionali, viremie

primara si secundara

– Eruptia: leziune directa a VVZ asupra pielii si mucoaselor; de aici virusul migreaza pe cale
neurogena sau hematogena in ganglionii din radacinile senzitive, unde ramane latent intreaga
viata

– Incubatie medie: 14 zile (10-22)

Tablou clinic

• Manifestari generale: febra, micropoliadenopatii, splenomegalie

• Exantem: apare pe scalp, fata, trunchi apoi generalizat

– maculepapulevezicule (24 ore)cruste (z 4) care cad (z 10)

– aspecte vezicula: continut clar (“picaturi de roua”), continut tulbure, ombilicate

– Evolutie in mai multe valuri eruptive; aspect polimorf

• Enantem veziculos-eroziv pe mucosae

• Complicatii: neurologice (ataxia cerebeloasa, encefalita, mielita, meningita), oculare

(conjunctivita, keratita), pneumonia variceloasa, suprainfectii, sd. Reye, trombocitopenie, etc.

– Risc malformativ (25% trim I, ulterior 3%)

Herpesul zoster
• Manifestarea reactivarii VVZ -depresia imunitatii celulare

• Exceptional < 2 ani

• Predispozitie in caz de ID: varsta > 50 ani, leucemii, neoplasme, SIDA, DZ, transplant, terapie
cortizonica

• Eruptie maculo-papulo-eritematoasa-veziculo-crustoasa

– Vezicule grupate in buchete, apoi in bule policiclice confluente

– Dispusa de-a lungul unei radacini nervoase senzitivedurere

– Afectat unul sau mai multe metamere, unilateral

• Localizari: toracic, oftalmic, maxilar, crural, fesier, etc

• Uneori generalizare (varicelizare)

Varicela, herpesul zoster: diagnostic

• Epidemiologic: contact infectant si receptivitate

• Clinic - esential: caracterele eruptiei

• Hematologic: leucopenie

• Citodiagnostic Tzanck (baza veziculei: celule gigante multinucleate colorate Giemsa)

• Virusologic

– Izolarea virusului in culturi celulare

– IFD a celulelor veziculare

– PCR

• Serologic: ELISA, RFC

• Diagnostic diferential: alte eruptii virale (HSV, enterov, boala Orf), rickettia variceliforma,
infectii bacteriene (impetigo, septicemii stafilococice, meningococice), sd. Stevens Johnson,
reactii medicamentoase, intepaturi de insect.

Varicela, herpesul zoster: tratament

• Tratament – Igieno-dietetic – Simptomatic – Antiviral: indicat in

• herpesul zoster

• formele severe de varicela sau la imunodeprimati

• Aciclovir, Valaciclovir, Brivurdina

• Profilaxie – Imunoglobuline specifice: gravide, nou-nascuti, posttransplant – Vaccin

Mononucleoza infectioasa
Definitie: boala exclusiv umana, infectioasa si contagioasa, produsa de virusul Epstein-Barr, cu
evolutie autolimitanta, deseori infraclinica, manifestata cu febra, angina, poliadenopatii, la care
se pot asocia hepatosplenomegalie, icter, exantem si cu manifestaru hematologice caracteristice
persistente mult timp dupa remisiunea bolii.

Etiologie:

•v. Epstein-Barr (herpesvirus)

•Contine Ag specifice (precoce, membranar, capsidar, nuclear) fata de care se dezvolta Ac

•Izolat din saliva, exudat faringian, limfocitele B

•Cultiva pe medii celulare

Epidemiologie

• Sursa: omul bolnav cu forme aparente sau inaparente de infectie

• Calea de transmitere:

– aerogena, prin saliva;

– Transfuzionala, posttransplant (discutabil)

• Receptivitate: generala, de la varste fragede – 2-4 ani: frecvent infectii asimptomatice – Varste
mari: frecvent forme atipice de boala

• Incubatie: imprecis determinata (4-7 saptamani)

Manifestari clinice

• Debut necaracteristic; frecvent insidios, rar brusc, cu manifestari inflamatorii generale: febra,
mialgii, cefalee, astenie, inapetenta

1. Angina (85-95%): eritematoasa, pultacee sau psudomembranoasa; persita 2 saptamani (fara

tratament)

2. Febra: platou, remitenta, intermitenta, septica,fara frisoane, dureaza perioada de invazie si de

stare; regreseaza treptat in 3 saptamani
3. Adenopatie (80%) +/-Splenomegalie Enantem palatal Edeme palpebrale Exantem maculo-
papulos nepruriginos (5-10% spontan).

Diagnostic

Criterii:

•Epidemiologic

•Clinico-evolutiv

•Laborator

•Morfologia sangelui: leucocitoza cu limfomonocitoza, celule Downey

•Serologic

•T. Paul-Bunnell (Ac heterofili)

•Ac capsida, Ac nuclear, Ac anti-Ag precoce

•Izolarea VEB din exudatul faringian

Diagnostic diferential

• Angine virale, bacteriene, difterie, leziuni dupa caustic

• Boli virale eruptive (rujeola, rubeola)

• Leucoze acute sau cronice

• Sd. mononucleozice: toxoplasmoza de primoinfectie, boala CMV la ID, primoinfectia HIV

• Formele cu afectare hepatica: hepatite virale B, C, ictere medicamentoase, etc. Complicatii

• Hematologice

• Neurologice

• Cardiace

• Mutagene - Oncologice?

Tratament nespecific: simptomatic, idgienodietetic

*Cortizon cure scurte – in formele severe (controversat)

! RETINETI (din folclorul Cilinicii B.I. Colentina)

“Febra + catar = pojar

Febra + angina = scarlatina

Febra + vezicule, varicela nenicule (!)

Febra + adenopatie, rubeola poate sa fie…

BOLILE VACCINABILE
Curs 5

Oreionul (parotidita epidemica)

• Definitie: boala infectioasa acuta, transmisibila, specific umana, produsa de virusul urlian, cu
evolutie limitata, manifestata prin febra, fenomene generale, inflamatie nesupurativa a glandelor
salivare si a altor tesuturi (pancreas, testicul, sistem nervos)

• Etiologie: v. urlian- F. paramixoviridae

• Epidemiologie

– Transmitere directa aeriana sau indirecta (saliva)

– Frecvent forme asimptomatice (!/3)

– Incubatie 18 z (12-24)
– Contagiozitate: 2 z inainte + 5 z dupa debutul parotiditei

Manifestari clinice

• Forma comuna: parotidita (70%)

– Precedata (24-48 ore) de febra moderata si otalgie

– Caracteristici: tumefiere parotidiana dureroasa, initial uni, apoi bilaterala, ce acopera unghiul
mandibular;

– Asociaza variabil inflamatia glandelor submaxilare si linguale

• Localizari glandulare extrasalivare

– Pancreatita

– Orhita (dupa pubertate)

– Ovarite, mastite, tiroidite (rar)

• Localizari neuro-meningee: meningita, encefalita

Complicatii

• Atrofie testiculara, azoospermie (rar, 5/1000)

• Diabet (f. rar)

• Sechele neurologice dupa meningoencefalite urliene: surditate, cecitate, mielita,

poliradiculonevrita

• Risc malformatii in trim.I de sarcina

Diagnostic: clinic + epidemiologic

Confirmare: izolarea v. in saliva, LCR serologic (IgM+ sau ↑titrului IgG de 4 ori in dinamica)

Orientativ: leucopenie, hiperamilazemie

Diagnostic diferential

• Alte parotidite virale (Coxackie A, ECHO, v. para-influenzae, v. coriomeningitei limfocitare)

• Parotidite bacteriene (septice): stafilococ, streptococ, BGN; de obicei unilaterala

• Medicamentoase: fenilbutazona, tiouracil

• Toxice: iod, plumb, mercur

• Litiaza salivara

• Tumori parotidiene

• Adenite, adenoflegmoane

• Tumefierea parotidei la suflatori

Tratament: nespecific

– Simptomatic

– Igieno-dietetic

• Profilaxie

– Vaccin cu v. viu atenuat: ROR

– Nu exista vaccin monovalent

• Contraindicatii in boli febrile, gravide, imunodeprimati.

Tusea convulsive
• Definitie: boala respiratorie acuta infectioasa, vaccinabila, cu declarare obligatorie,
manifestata prin accese caracteristice de tuse, cu potential de evolutie severa la copii.

• Etiologie

 Bordetella pertussis: cocobacil GN aerob, nesporulat, cu rezervor strict uman

 Bordetella parapertussis, holmesii, bronchiseptica

• Epidemiologie

 Evolutie endemica, cu ciclicitate la 3-5 ani

 La nivel global: 20-40 mil. cazuri anual →200,000-400,000 decese/an

 UE (Raport ECDC): 20,591 cazuri/28 tari (2012)- incidenta 4.9/100,000  cea mai mare
incidenta: Norvegia (114.3/100000) si Estonia (46.9/100000)  cel mai mare numar de cazuri: la
sugari si copii 10-14 ani  Sursa de infectie: bolnavi cu forme tipice/ atipice de boala

 Transmitere directa aerogene sau indirecta, prin obiecte contaminate

 Contagiozitate in perioada catarala si 2-3 saptamani de la debutul acceselor paroxistice

 Imunitate durabila si solida

–rata morbiditatii a scazutcu 90% dupa introducerea vaccinarii

Manifestare clinica

Incubatie: 7- 10 zile (maxim 3 saptamani)

I. Stadiul cataral (saptamana 1-2): rinita, laringita, bronsita, conjunctivita si tuse initial
necaracteristica
II. Stadiul convulsiv (2-4 saptamani): accese de tuse paroxistica declansate de excitatii
laringiene sau bronsice, auditive, olfactive, etc

• Aura: neliniste

• Inspir profund, brusc

• Secuse expiratorii (5-10) scurte, spastice

• Pauza expiratorie

• Inspir adanc, prelungit sonor (repriza), asemanat ragetului de magar

• Secuse expiratorii

• Expectoratie redusa cantitativ, vascoasa, uneori terminata cu varsaturi La sugar: spasm

glotic, cianoza, convulsii

III. Convalescenta (saptamani, luni)

Complicatii

• A. Mecanice: hemoragii cerebrale, conjunctivale, pulmonare, epistaxis, prolaps rectal,

hernii, convulsii la copii

• B. Respiratorii: bronhopneumonie, insuficienta respiratory

• Suprainfectii: otite

• Nervoase: encefalita pertussis (saptamana 3) Sechele: bronsiectazii, emfizem, astm bronsic,

tulburari psihice sau neurologice.

Diagnostic

• Clinic

• Epidemiologic
• Etiologic

A. Direct – Izolarea B.p. din exudatul nasofaringian recoltat in faza catarala

• Tampon din dacron sau alginat calcic

• Insamantare pe mediu Bordet-Gengou

– Identificare prin tehnici genetice: PCR-RT

B. Indirect

– Examen serologic: determinarea in dinamica prin microhemaglutinare sau ELISA a titrului

Ac IgG, IgM, IgA; ! dupa vaccinare nu apar Ac IgA

• Date nespecifice de laborator: leucocitoza cu limfocitoza (20- 60%)

• Diagnostic diferential: alte afectiuni respiratorii acute…

Tratament

• Igieno-dietetic

– Mentinerea hidratarii si nutritiei

– Monitorizarea acceselor de tuse

• Etiologic: macrolide 14 z; alternativa: Cotrimoxazol

• Patogenic

– Bronhodilatatoare (Albuterol)

– Colinergic (parasimpaticolitic)

• Simptomatic: antitussive

– Clorpromazina, antihistaminice sedative !

Contraindicate in stari asfixice

Profilaxie: vaccinare anti-pertussis (DTP)

Difteria
 Definitie: boala infectioasa acuta si transmisibila, strict umana, determinata de
Corinebacterium diphteriae, caracterizata printr-o evolutie autolimitanta, cu febra,
 fenomene locale patognomonice si afectara toxica severa, cu imunitate
nesemnificativa dupa boala.

Agentul patogen ramane cantonat la poarta de intrare, unde se multiplica , produce

fenomene locale: edem si false membrane.

Toxina produsa de agent patogen la poarta de intrare , difuzeaza in organism , produce

fenomene toxice la distanta: neurologice, cardiac.

Etiologie

 Corynebacterium diphteriae : BGP aerobi , capete ingrosate , dispusi in forma de litere

chinezesti

 Toxina: – fragmentul A - toxigen activ – fragmentul B :Necrotic , Hemolitic , Hialuronidazic

Manifestari clinice

Debut insidios, febra moderata, progresiva, astenie, greata, varsaturi, disfagie

• Obiectiv faringe eritematos exudat opalin  false membrane (alb-galbui, aderente,

rezistente; sangerare dupa tendinta de desprindere)

Perioada de stare

• Extinderea pseudomembranelor pe lueta, peretele posterior al faringelui

• Edem faringian

• Ganglioni regionali mariti (“gat proconsular”)

• Toxemie: febra, varsaturi, tahicardie, hipoTA, oligurie, alterare senzoriala.

• Diagnostic

• Epidemiologic

• Clinic

• Laborator

– Nespecifice:

• leucocitoza, neutrofilie, VSH↑

– Bacteriologice

• Frotiuri colorate din exudatul faringian: Gram, albastru metilen, Loffler

• Culturi pe medii speciale: OCTS, geloza sange Gundel-Tietz, Loffler

• Imunologice directe (rapide): IF, t. aglutinare

• Teste moleculare de identificare a toxinei: PCR Diagnostic diferential: alte angine.

Evolutie

I. prima saptamana: predomina leziunile locale si semnele de toxemie

II. saptamanile 2-3: stadiul complicatiilor

• cardiovasculare: miocardita

• Nervoase: paralizii – valul palatin (N IX, X) – Musculatura faringe, laringe, muschi

respiratori III. dupa 3 saptamani: nevrite periferice (parestezii, slabiciune musculara, senzatie
de arsura) – N. cubital (mana balanta) – N. sciatic popliteu extern (picior balant)

Complicatii

• Toxice: renale, hemoragice

• Suprainfectii bacteriene (septicemii, bronhopneumonii, otite)

Tratament

• Specific:

– Seroterapie precoce- neutralizeaza toxina circulanta; de preferat in primele 1-3 z de la

debut, actioneaza 7-14 z

– Anatoxina difterica/dT: administrata dupa 24 ore de la ser, ulterior repetata (z. 4, 7, 11, 18)
(0,1 ml im)

• Antimicrobian: Eritromicina 7-10 zile

• Patogenic

• Igieno-dietetic Profilactic: vaccinare anti-difterica cu vaccinuri polivalente care cuprind

Postexpunere: profilaxie cu PG 7 z.

Poliomielita
Definitie: boala infectioasa epidemica, contagioasa, determinata de poliovirusuri tip 1, 2, 3,
cu manifestari variate, de la forme inaparente la paralizii impresionante

Particularitati epidemiologice
Raspandire geografica: Sporadic sau epidemic in tari in curs de dezvoltare

Program OMS eradicare a poliomielitei prin vaccinare:

-a scazut morbiditatea, periodicitaea, sezonalitatea

-tari cu polio endemica: Nigeria, India, Pakistan, Afghanistan

Rezervor natural: strict uman (eliminare rinofaringiana (faza initiala) si fecala (timp de
cateva saptamani) virusul vaccinal atenuat, eliminat prin fecale, isi poate recupera virulenta
in mediul exterior si poate contamina subiectii receptivi poliomielita asociata vaccinarii: 1/
2,5 mil vaccinari.

Forma paralitica

Factori favorizanti:
 • Sexul (M>F)

• Deficitele imunologice

• Eforturile mari

• Injectiile intramusculare cu 2-4 saptamani inaintea debutului, amigdalectomia

Caracteristicile paraliziilor polio: instalate rapid (48 ore)

• tip flasc cu hipotonie si abolirea miscarilor active

• ROT diminuate/ abolite

• Asimetrice, de intensitate inegala

• Predomina la radacina membrelor

• Intereseaza muschii agonisti; prin contractura muschilor antagonisti (care isi pastreaza
tonusul) apar pozitii vicioase

• Urmate de atrofii si sechele

Criterii de diagnostic:

 Epidemiologic: sejour in zone cu risc si statutul vaccinal

 Clinic: paralizii de tip neuron motor periferic
 Etiologic
 Direct: izolarea virusului prin cultura din secretia nazofaringiana (saptamana 1),scaun
(saptamani), LCR sau tesut nervos evidentierea ARN viral prin PCR (din LCR)
 Indirect: seroconversia sau cresterea X4 in dinamica a titrului de Ac neutralizanti sau
fixatori de complement evidentierea IgM prin tehnica ELISA De orientare: LCR clar
cu disociere cito-albuminoasa in primele 15 zile, apoi cito-albuminoasa
 Diagnostic diferential: IACRS, gripa, BDAI; – meningite cu lichid clar – boli
paralitice: polinevrite, poliradiculonevrite, encefalomielite infectioase sau
neinfectioase, AVC.

Tratament

 Nu exista tratament etiologic sau specific.

 Formele neparalitice: repaus pe durata febrei + simptomatice (analgetice, sedative) +
evitarea efortului 2 saptamani.
 Formele paralitice:

• Repaus absolut 10-14 z de la instalarea paraliziilor.

• Metoda Keny: aplicatii calde 15-30’ la 2-4 ore • Simptomatice: analgezice, sedatice,
vasodilatatoare.

• Kinetoterapie: punerea in pozitie fiziologica a membrelor paralizate in faza acuta.

 Perioada de regresie: recuperare si reeducare musculara.

 Perioada de sechele: tratamente ortopedice si chirurgicale pentru corectarea deformarilor.
 Forme amenintatoare de viata- insuficienta respiratorie protezare respiratorie, drenaj
postural, aspiratia secretiilor, traheostomie.

Profilaxie

 Vaccin atenuat Sabin (VPO): suspensie trivalenta administrat oral (vaccin vechi).

• primovaccinare: 1 ml po 2l, 4l, 6l, cu rapel la 12l, 9 ani.

• Avantaje: cost redus, administrare usoara, imunizeaza local (mucoasa intestinala), reduce
circulatia virusurilor salbatice.

• Dezavantaje: risc de boala paralitica Vaccin inactivat Salk: suspensie trivalenta administrata
injectabil subcutanat (vaccin actual).

• Primovaccinare cu 3 doze + rapel.

• Preferat in majoritatea tarilor.

• Avantaje: nu produce boala paralitica, are stabilitate si eficienta inalta.

• Dezavantaje: cost ridicat, administrare parenterala.

Tetanosul
 Definitie: boala infectioasa grava, necontagioasa, produsa de toxina bacilului tetanic,
caracterizata clinic prin trismus, contractura generalizata si crize de contractura
paroxistice.
 Etiologie: Clostridium tetani: BGP anaerob, sporulat, imobil; formele vegetative produc
care produce 2 exotoxine (tetanospasmina si tetanolizina).
 Epidemiologie:

• Rezervor natural: ierbivorele (elimina germenii prin fecale).

• Transmitere: patrunderea sporilor la nivelul plagilor (mucoasa, cutanata, uterina, ombilicala,

chirurgicala).

• Receptivitate: generala in absenta vaccinarii.

Patogenie

• Conditii: absenta vaccinarii, patrunderea sporilor prin solutii de continuitate cutaneo-mucoase,

absenta oxigenului la nivelul plagii (necroza, ischemie, corpi straini).

• Sporii se transforma in forme vegetative, care elibereaza toxina.

• Toxina migreaza axonal centripet, de-a lungul neuronilor motori si traverseaza sinapsa,
ajungand la celulele inhibitorii presinaptice, unde nu mai poate fi neutralizata.

• Tetanospasmina blocheaza eliberarea neurotransmitatorilor musculari (GABA) , crescand

tonusul muscular si producand contracture.

• Tetanospasmina poate afecta SNV prin cresterea catecolaminelor, determinand tahicardie,

aritmii, hipertermie, transpiratii profuze, hipercapnie.

Tablou clinic

 Incubatie: 3-30 zile

 Debut: insidios, rar brusc: sensibilitate la frig, parestezii la nivelul plagii, anxietate,
crampe musculare Perioada de invazie: 24-48 ore

• Trismus: contractura maseterilor care blocheaza deschiderea gurii si masticatia

• Febra

• Disfagie (prin extinderea contracturii la faringe) Perioada de stare: contracturilor tonice

permanente se generalizeaza si apar contracturi paroxistice dureroase

• Atitudini particulare: opistotonus, emprostotonus, ortotonus, facies cu aspect de “risus

sardonicus”

• Anoxia poate fi consecinta spasmelor muschilor respiratori si ai laringelui

Factori de prognostic nefavorabil: incubatie < 2 z, varste extreme, paroxisme subintrante,

hipertermia.

Forme particulare:

Tetanosul nou-nascutului:

• apare la 12 z dupa nastere

• dificultate de supt

Tetanosul localizat: • paralizie la poarta de intrare

Diagnostic

 Clinic (exclusiv)
 Epidemiologic: absenta vaccinarii corecte Laborator: utilitate mica; Ac anti-toxinici
0.01u/ml fac diagnosticul improbabil, dar nu il exclude.
 Diagnostic diferential
 Trismus: angina severa, abcesul molarului de minte, flegmon periamigdalian, artrita
temporo-mandibulara, parotidita epidemica infectioasa.
 Contractura tonica generalizata: meningite acute, encefalite acute, rabie, tetanie,
intoxicatia cu stricnina, intoxicatii cu fenotiazine.

Tratament

 Etiopatogenic:

• Neutralizarea toxinei circulante cu ser antitetanic 20000-30000UAI la adult (10000UAI la

sugar) doza unica sau Ig tetanica umana 500 U im, urmata de ATPA sau alt produs vaccinal.

• Antibiotic: Metronidazol 500mg iv X 4/zi X 7-10z) sau Penicilina G 3- 4MU/zi X 5-7z

• Tratamentul chirurgical al plagii

 Sedarea si prevenirea contractiilor paroxistice:

• ! Nu se lasa bolnavul singur; evita manoperele inutile • benzodiazepine (diazepam 10-40mg/kg

iv).

 Alte masuri:

• Respiratie asistata, curarizare, intubatie, traheostomie

• Reechilibrare hidroelectrolitica

• Suport nutritional (sonda nazogastrica)

• Controlul disfunctiilor vegetative: tahiaritmii, variatii ale TA, febra.

Profilaxie

•Imunizarea activa a populatiei

•2 – 4 – 6 – 12 luni - 6 ani (in vaccinuri polivalente)

•ATPA: rapel la 5-10 ani

•Imunizarea gravidelor pentru prevenirea tetanosului neonatal

•Ingrijirea corecta a plagilor cu risc tetanigen

Cum se trateaza?

Antispastice

- Diazepam

Izolare in camera fara zgomot

Penicilina

IgT

Infectiile sistemice
CURS 6
 Sepsisul
 Endocardita infectioasa

Infectii sistemice:
Definitii

• Raspunsul gazdei la infectie:

 Eficient - stingerea infectiei prin mecanisme compensatorii

 Ineficient - invadarea germenilor/componentelor microbiene in sangele circulant
 • Bacteriemia: prezenta bacteriilor in sange, dovedita prin hemocultura, fara manifestari clinice
sau cu manifestari usoare (febra moderata, frisoane)

 Fenomen tranzitor dupa traumatisme tisulare medii (extractii dentare), manopere

medico-chirurgicale (endoscopii, avort terapeutic)
 Anihilata de capacitatea bactericida a sangelui
 fagocitoza,
 activarea complementului,
 anticorpi specifici,
 retinerea bacteriilor incapsulate de catre splina

Sepsisul:

 Definitii:

Criterii definitorii care s-au modificat in timp:

• Grecia antica: “Sepsis” = putrefactie, miros urat

• Definitia Oesler 1892: (1) poarta de intrare; (2)focar de multiplicare primar (poate coincide cu
poarta de intrare); (3) bacteriemie persistenta; (4) focare septice secundare

• Definitia de consens1992: SIRS →sepsis →sepsis sever/soc septic →MSOF American

College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference:
definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in
sepsis. Crit. Care Med. 1992;20(6):864–874. The report of the original consensus conference
definitions for sepsis, severe sepsis, septic shock and the multiple organ dysfunction syndrome.

•Ultima actualizare in 2014: PIRO

Raspunsul inflamator sistemic al organismului la o agresiune infectioasa asociata cu o disfunctie

de organ la distanta de sediul infectiei

 Criteriile diagnosticului de sepsis:

1. Evidenta unei infectii

2. Sindrom de raspuns inflamator sistemic (SIRS)

3. Disfunctie de organ cu localizare diferita de sediul primar al infectiei

Criterii sepsis 1 : Evidenta infectiei

• Documentata prin metode specifice de identificare a agentului etiologic:

• A. Directe Ex: Examen microscopic al frotiurilor cu coloratii specifice Culturi PCR

• B. Indirecte Ex: reactii serologice

Criterii sepsis: 2. Sindromul de raspuns inflamator sistemic (SIRS)

 Asocierea a cel putin 2 dintre urmatoarele semne:

• Temperatura > 380C sau < 360C

• FC> 90/min

• FR> 20/min

• Leucocite > 12000/mm3 sau Leucocite < 4000/mm3

Criterii sepsis: 3. Disfunctia de organ

! Alta localizare in afara sediului primar al infectiei Criterii specifice de organ/system

• Insuficienta renala → oligoanurie

• Insuficienta hepatica → scaderea concentratiei de protrombina

• Insuficienta respiratory

• Soc → scaderea persistenta a TA < 90mmHg, necorectata de umplerea vasculara adecvata

• Disfunctie metabolica: acidoza in absenta unei cauze specifice

 • Disfunctie hematologica: trombocitopenie, anemie

Epidemiologia sepsisului

 Incidenta: 50-100/100000

• 2% dintre spitalizari in tarile dezvoltate

• 1000000 cazuri spitalizate in SUA

• 6 - 30% dintre cazurile din TI

• 50-75% dintre sepsisurile severe apar la pacienti critici din TI

• Incidenta sepsisului la pacientii spitalizati a crescut anual cu 8.7% in SUA

• Riscul de deces a scazut de la 30% (1979) la 20% (2000), dar numarul cazurilor este in
crestere

• Rata fatalitatii depinde de severitate – Sepsis: 10–20% – Severe sepsis: 20–50% – Septic
shock: 40–80%

• Costul unui caz de sepsis: 25,000- 50,000$/episod (SUA)

Sepsisul: etiologie

I. Bacili gram negativi: E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, H. influenza

II. Coci gram pozitivi: stafilococi, enterococci
III. Germeni anaerobi
IV. Fungi, mai frecvent C. torulopsis, glabrata and krusei
 Sepsisul poate fi declansat de o infectie localizata bronhopulmonar, intra-abdominal,
urinar, etc
 Profilul de sensibilitate antimicrobiana a agentului etiologic difera in functie de sursa
infectiei: comunitar, nozocomial sau asociata ingrijirilor de sanatate.
 Agentul etiologic poate ramane neidentificat !... …
 rationament statistic si clinic + experienta pentru atitudinea empirica adecvata

Sepsisul: factori favorizanti

 Bacili gram negativi:

 Diabetul zaharat
 Bolile limfoproliferative
 Ciroza hepatica
 Arsurile
 Procedurile/dispozitivele invazive
  Neutropeniile medicamentoase
 Coci gram pozitivi:
 Cateterisme vasculare
 Dispozitivele mecanice
 Arsurile
 Injectarea substantelor medicamentoase
 Fungi:
 Neutropenici
 Terapie cu antimicrobiene cu spectru larg

Sepsisul: patogenie

I. Agresiunea: germeni patogeni sau fragmente ale acestora (polizaharide - LPS, ac.
Teichoic, enzime, toxine), raspanditi din tractul gastro-intestinal, de pe tegument sau
introduse direct in sange (cateter)
II. Raspunsul gazdei:

• aparare prin mijloace nespecifice (bariere naturale)

• apararea imuna nespecifica permite recunoasterea moleculelor straine (nonself); este asigurata
de celule (macrofage tisulare, celule dendritice, leucocite, macrofage) si factori solubili
(complement, citokine)

• apararea imuna specifica (adaptativa): proliferarea LT si LB cu producerea de anticorpi LPS

se leaga prin LBP plasmatica (lipoprotein binding protein) de receptorii CD14 de pe suprafata
Mo, Mcf, Neutrofilelor → receptorii solubili de CD14 se transfera cel. endoteliale pe care le
activeaza → elibereaza citokine Patogenia disfunctiei de organ are mai mult substrat chimic
decat organic.

1. Cascada inflamatiei

- SIRS este consecinta activarii excesive a citokinelor pro-inflamatorii (> 30 proteine pro si
antiinflamatorii)

-TNFα: stimuleaza leucocitele si cel. endoteliale sa elibereze alte citokine, exprima adezinele si
turnoverul ac. arahidonic; infuzia TNFα iv febra, tahicardie, tahipnee, leucocitoza, mialgii,
somnolenta; dozele mari (exp.) soc, CID, deces

 TNFα, IL-1β, Ifγ, IL-8 au actiune pro-inflamatorie sinergica

 TNFα, IL-1β isi amplifica raspunsul prin feed-back pozitiv

2. Cascada sistemelor complementului: C5a s.a. initiaza chemotaxia, agregarea, degranularea

neutrofilelor, producerea de radicali O.
 3. Cascada coagularii: TNFα  activarea F. tisular (monocite) F.Xa  F. IX activarea
coagularii (extrinsec si intrinsec)  depozitare intravasculara a fibrinei  tromboza  CID

4. Activarea fosforilarii oxidative - Fosfolipaza A2  elibereaza fosfolipidele membranare 

ciclooxigenaza  Prostaglandine si tromboxani - PgE2 si prostaciclina: vasodilatatie periferica -
Tromboxan: vasoconstrictor, activare PAF - PAF: degranulare neutrofile, agregare plachetara,
lez.tisulare

5. Activarea NO (sintetaza inductibila NO)vasodilatatie soc septic

Atitudine practica in sepsis

1. Suspiciune de sepsis

• Simptome si semne evocatoare: febra, frisoane, alterarea starii generale, hiperventilatie,

alterarea starii de constienta (dezorientare, confuzie) ! Febra poate lipsi la nou-nascut, varstnici,
uremici, alcoolici.

 Leziuni cutanate:

• Petesii/purpura: N. meningitidis, H. infl., febra patata a M. Stancosi

• Ectima gangrenosum (mai ales la neutropenici): Pseudomonas aeruginosa, Aeromonas

hydrophila

• Eritrodermie generalizata: Staf. Aureus, Str. Piogenes

• Acrocianoza, necroze: lez ischemice in CID

2. Anamneza: date relevante

• Investigatii invazive, interventii chirurgicale, tentativa de avort, extractii dentare recente,

tratamente parenterale

• Afectiuni anterioare favorizante: intestinale, biliare, pelvine, valvulopatii, splenectomie,

ciroza, neoplazii, imunodeficiente primare sau dobandite

3. Examenul clinic

• Poarta de intrare a agentului patogen: cutanata, urinara, biliara, digestiva, ORL, pulmonara,
venoasa ! Uneori nu se poate identifica

• Localizari secundare (metastaze septice): pulmonare, pleurale, hepatice, renale, cerebrale,

osoase etc

! Examinarile se repeta sistematic si se completeaza cu investigatii biologice si imagistice

4. Investigatii pentru

a. Precizarea etiologiei

 Prelevarea hemoculturilor este obligatorie in orice suspiciune de stare septicemica

inainte de instituirea oricarui tratament etiologic: 2HC (aerob+anaerob) x 3/24 ore,
recoltate in puseu febril Examene microbiologice din toate produsele si excretiile
patologice de la poarta de intrare si/sau metastazelor septice, in context: Urocultura+ex
urina, Coprocultura+ coprocitograma, LBA, LCR, etc

b. Evaluarea disfunctiilor organice

 Investigatii functionale pulmonare, cardio-vasculare, renale, hepatice, hematologice

 Neutrofile: granulatii toxice, corpi Dohle, vacuole citoplasmatice
 Ac. Lactic (↑ prin ↑ glicolizei, ↓clearance hepatic, renal, acidoza metabolica)
 Glicemia (↑ la diabetici; ↓neoglucogeneza)
 Proteinemie (↓ sinteza hepatica, ↑catabolismul)
 PCR, VSH, fibrinogenul (↑)
 Ionograma
 Hemoliza (malarie, CID, medicamente)

5. Evaluarea gravitatii: scor SOFA

6. Excluderea altor cauze de SIRS (Dd):

 Status post-traumatic
 Pancreatita
  Tromboembolism pulmonary

7. Evaluarea complicatiilor

 CID
 Necroza tisulara periferica → MSOF
 ARDS
 Scaderea fractiei de ejectie cardiaca → cardiodilatare compensatory
 Insuficienta suprarenala
 Nefropatie: proteinurie, retentie azotata, necroza tubulara
 Dezechilibre metabolice: hiperglicemie, acidoza
 Complicatii neurologice
 ICS asociata statusului critic (CIRCI)
 Rectivari ale infectiilor latente: HSV, CMV, VVZ

Sepsis: obiective terapeutice

1. Resuscitarea cardio-respiratorie (ABC)

2. Stapanirea procesului septic

• Controlul chirurgical al focarului infectios

• Extragerea cateterelor + insamantare

• Terapia antimicrobiana

3.Monitorizarea: TA, AV, FR, oximetrie, lactat seric, HLG, diureza

• Hb>9g/dl

• TA medie> 65mmHg

• SaO2> 95% si PH> 7,2

• Diureza> 50ml/h

4. Tratament patogenic

• Anti-inflamator: CS, antipiretice

• Asigurarea suportului hemodinamic, respirator, metabolic

• Combaterea tulburarilor de coagulare: plasma proaspata congelata, anticoagulare profilactica

in status protrobotic
• Suplinirea functiei renale: dializa

• Combaterea socului

5. Tratament symptomatic

6.Tratament igieno-dietetic – de preferat nutritia enterala:

Necesar:25-30Kcal/kg/zi; proteine 1,2-2 g/kg/zi; glucide 50-70% din aportul energetic; lipide
10-15% din aportul energetic.

Sepsis: principii de tratament

 Spitalizare de urgenta in sectii de terapie intensive

 Suportul hemodinamic in socul septic:

• Corectarea hipovolemiei: lichide cristaloide sau coloidale

• Persistenta hipo-TA necesita agenti inoptropi pozitivi Noradrenalina (0,3-1,5μg/kg/min),

dopamina (115 μg/kg/min)

• Soc refractar dupa hidratare corecta si vasopresoare conventionale – Vasopresina

• Corectarea CIRCI – Corticosteroizi 5-7 zile, cu scaderea progresiva a dozelor

Sepsis: principiile tratamentului antimicrobian

• Urgenta!

• Fiecare ora intarziata in tratamentul candidemiei cu soc ↑mortalitatea cu 7.6%/ora

• Principiul 4D: right Drug, right Dose, right Duration + De-escaladation - dezescaladarea
terapiei cu spectru larg la terapie tintita dupa identificarea agentului etiologic si sensibilitatii la
antibiotic

• Concordant cu riscul rezistentei (scorul Carmeli) si profilul local de rezistenta

• Asocierea antifungicelor este necesara la pacienti cu

– evidenta de infectie fungica,

– neutropenie prelungita≥5 zile,

– cateter venos central,

– internare prelungita in TI sau

– evolutie nefavorabila cu antibiotice cu spectru larg

Initial ales empiric, in functie de etiologia cea mai probabila, in functie de teren, poarta de
intrare, conditiile de aparitie, datele statistice

• Se asociaza antibiotice bactericide sinergice

• Administrare intravenoasa, doze maxime ajustate

• Antibioticele noi cu spectru larg (Imepenem, Meropenem) pot fi administrate in monoterapie

Tratamentul se reevalueaza in functie de rezistenta agentului etiologic izolat

Evaluarea eficientei tratamentului: evolutia febrei, a leziunilor portii de intrare, localizarilor

secundare si a parametrilor biologici.

Endocardita infectioasa
 Definitie: forma particulara de infectie sistemica cu evolutie nelimitata, in care focarul
primar de multiplicare a germenilor este endocardul Epidemiologie: 1/3 valvulopatie +1/3
proteza valv.+1/3 cord normal.
a. Cardiopatii cu risc

• Grup A (risc crescut): proteze valvulare, cardiopatii congenitale cianogene, antecedente de

endocardita infectioasa

• Grup B (risc mai mic): valvulopatii (IA, IM, PVM), bicuspidie aortica, cardiopatii congenitale
necianogene, cardiomiopatie hipertrofica obstructiva

b. Poarta de intrare

• Dentara: streptococi orali si negrupabili, HACEK

• Cutanata: stafilococi
• Uro-genitala: BGN, enterococ

• Digestiva: enterococi, BGN

• Cateter stafilococi, BGN, fungi

Endocardita infectioasa: patogenie

• Endocardul este slab vascularizat

• Germenii grefati pe leziunile endocardice sunt greu accesibili fagocitozei din cauza retelei de
fibrina, dar se elibereaza permanent in sange (! Hemoculturile pot fi recoltate indiferent de
prezenta febrei) Etapele infectiei endocarditice

1. Prezenta leziunilor initiale formate din depozite fibrinotrombocitare abacteriene

2. Formarea vegetatiilor infectioase prin grefarea si multiplicarea germenilor la nivelul

leziunilor initiale: distrugerea valvelor prin ulcerare si perforare

3. Extinderea infectiei la structurile vecine: ruptura cordajelor, abcese miocardice, fistule cardiac

4. Extinderea infectiei la distanta

 Prin embolii septice : apar focare septice secundare

 Prin diseminarea antigenelor si complexelor imune (Ag-Ac) si depunerea lor la nivelul
vaselor mici: apar leziuni vasculitice

Endocardita infectioasa: tablou clinic

 Caracteristici: polimorfism clinic, deseori manifestari inselatoare

 Dupa modul de debut poate fi:

Subacuta (forma clasica a bolii Osler): simptomele se instaleaza in saptamani, chiar luni
inaintea diagnosticului
Acuta: instalare rapida, in cateva zile

 Poate debuta cu: febra prelungita (80-90%)+ modificarea unui suflu cardiac, alterarea
starii generale, AVC, purpura febrila, lombalgie febrila, artralgii, insuficienta cardiaca,
splenomegalie, modificari ale FO
 Manifestari:

1. Sindrom infectios

2. Semne cardiac

3. Manifestari extracardiace

Endocardita infectioasa: tablou clinic

1. Sd. infectios

• Febra: “in platou”, oscilanta, febricule; posibile perioade de afebrilitate spontane sau dupa
diferite antibiotice administrate

• Alterarea starii generale, astenie, transpiratii, paloare

• Splenomegalie (20-40%)

2. Semne cardiace:

• Mare valoare: aparitia unui suflu sau modificarea unui suflu preexistent; absenta suflului nu
poate exclude diagnosticul

• Insuficienta cardiaca (mai ales stanga)

• Rar: pericardita, ischemie cardiaca, tulburari de ritm (BAV rezulta ! Abces septal in cursul
endocarditei Ao).

3. Manifestari extracardiace

• Muco-cutanate (5-15%):

– Eruptii purpuro-petesiale

– Noduli Osler: rosu-violacei, durerosi, la nivelul pulpei degetelor sau palmelor

– Placarde eritematoase palmo-plantare (leziuni Janeway)

• Respiratorii: dispnee, infarct pulmonar (! endocardita tricuspidiana, rara)

• Oculare: purpura conjunctivala, petele Roth

 • Reumatismale: artralgii, mialgii

• Neurologice (15%): embolii, anevrisme arteriale, abcese, meningite, infarct sau hemoragie
cerebrala

• Renale: proteinurie, hematurie, uneori insuficienta renala

Endocardita infectioasa: diagnostic

Investigatii necesare:

1. Hemoculturile = examenul principal

• Evidentiaza agentul etiologic in 90% cazuri(Franta)

• +/- medii speciale (Bartonella, Coxiella), serologii Chlamidii si germeni atipici

2. Echocardiografia; sensibilitate 70% in abordarea transtoracica si 90% in abordarea

transesofagiana ! Trebuie repetata

3. Ex. urina: hematuria microscopica + proteinuria

4. Markerii imunologici (pun in evidenta complexele imune circulante): factorul reumatoid,

crioglobulinemia, scaderea complementului seric

5. Alte examene: Rgr panoramic dentar, echo/CT abdomen, scintigrama osoasa, RMN,
radiografia toracica, ECG, HLG, testele de inflamatie.

Criteriile DUKE pentru diagnosticul endocarditei

Endocardita exclusa:

 Diagnosticul diferential explica semnele clinice de endocardita

 Manifestarile dispar in absenta antibioticului sau dupa mai putin de 4 zile de
antibioterapie
 Leziunile histologice de endocardita sunt absente la interventie chirurgicala sau la
autopsie Endocardita posibila:1M+1m sau 3m
 Semne clinice evocatoare pentru endocardita, dar care nu indeplinesc criteriile de
endocardita certa sau endocardita exclusa

Endocardita certa:

 5m sau1M + 3m sau 2M sau

 aspect histologic de endocardita evolutiva (vegetatie/abces intracardiac) sau
 cultura + al valvei (+PCR)

Criteriile DUKE (modificate) pentru diagnosticul endocarditei

Criterii majore (M):

1. Hemoculturi positive

– >2HC+ distincte cu microorganisme tipice

– HC persistente cu microorganisme atipice

– 1HC+ cu Coxiella burnetii sau AcIgG faza I> 1/800

2. Evidentierea afectarii endocardului

– echo ETT/ETE

– vegetatie, abces sau dehiscenta de valva protetica

– nou suflu de insuficienta valvulara

Criterii minore (m):

1. Factori predispozanti: cardiopatie sau toxicomani iv

2. febra> 380C

3. Manifestari vasculare: embolii, anevrisme micotice, infarct pulmonar, hemoragie intracraniana

sau conjunctivala, leziuni Janeway

4. Manifestari imune: glomerulonefrita, leziuni Osler, pete Roth, factor reumatoid

5. Argumente microbiologice (altele decat cele majore)

Endocardita: diagnostic diferential

• Alte boli febrile prelungite: tuberculoza, colagenoze, neoplazii

• Infectie intercurenta fara legatura cu cardiopatia

• Puseu de RAA la copil sau adolescent

• Endocardita lupica

• Boala tromboembolica

• Mixom atrial

• Dupa tratament de protezare valvulara: sd. postcardiotomie, flebita, osteite, infectie cu CMV
posttransfuzionala

Endocardita: tratament
1. Tratament antibiotoc: durata 4-6 saptamani

• Conform sensibilitatii germenului izolat

• Streptococi: PG/ Amoxi/CTX + Genta

• Stafilococi: Vancomicina +Genta sau alt antistafilococic

2. Tratament patogenic

• Aritmii, decompensare hemodinamica

• Anticoagulante (contoversate); indicate in: accidente embolice ale membrelor, Fa asociata

stenozei mitrale, insuficienta coronariana severa, embolie pulmonara, CIVD

• Antiagregante - contraindicate

3. Tratament chirurgical cardiac (indicatii selective)

4. Tratamentul portii de intrare

5. Managementul comorbiditatilor

Monitorizarea tratamentului endocarditei

• Evolutia clinica (febra), biologica (sd. Inflamator) si echo (dimensiunile vegetatiilor)

• Toleranta tratamentului

• Aparitia complicatiilor

 Cauze de persistenta a febrei:

1. Tratament antibiotic neadaptat sau doze insuficiente

2. Persistenta portii de intrare

3. Infectie necontrolata local

4. Complicatii embolice

5. Focar infectios secundar

6. Glomerulonefrita

7. Anevrism micotic

8. Flebita, limfangita
 9. Febra de antibiotic

Infectii ale sistemului nervos

Curs 7

Spectrul afectiunilor SN

 Inflamatorii

– Infectioase: virala, bacteriana, parazitara, fungica

– Neinfectioase:

• Neoplazice: meningita carcinomatoasa, leucemii, limfoame

• Autoimune: B. Bechet, Sarcoidoza

• Induse medicamentos: AINS, fenotiazina, azathioprina

 Vasculare
 Tumorale
 Traumatice

Clasificarea infectiilor SN

a. Dupa modul de producer

• Primare /• Secundare
b. Dupa evolutie

• Acute /• Subacute/ cornice

c. Dupa contextul aparitiei

• Comunitare/ • Nozocomiale

d. Dupa localizarea anatomica

• SNP- nevrite/ • SNC

Clasificarea anatomica a infectiilor SNC

1. Encefalita: inflamatia a parenchimului cerebral (E)

2. Meningita: inflamatia spatiului subarahnoidian cu semne de iritatie meningiana (Mn)

3. Mielita: inflamatie a maduvei spinarii (Mi)

4. Radiculita: inflamatia radacinilor nervilor dorsali

5. Abces cerebral: proces supurativ localizat in parenchimul cerebral

6. Abces epidural: colectie purulenta in afara durei mater

7. Empiem subdural: colectie purulenta intre dura mater si arahnoida

8. Infectii extinse la mai multe structuri ale SNC: meningoencefalita, encefalo-mielita,

encefal-mielopoliradiculonevrita

Particularitati anatomice ale SNC

• SNC protejat de structuri osoase rigide

• SNC suspendat in LCR situat in

– interior (sistemul ventricular si canalul ependimar)

– exterior (spatiul subarahnoidian)

Ac. compartimente functioneaza pe principiul vaselor comunicante:

• Dura mater si arahnoida sunt legate doar in cateva locuri infectia subdurala se poate
extinde usor la intreaga emisfera cerebrala

• Sinusurile venoase dreneaza sangele venos dar si LCR (vilii arhnoidieni)

Particularitati anatomice ale SNC

Capilarele creierului nu au fenestratii ale jonctiunilor intercelulare endoteliale -
impermeabilitate/ selectivitate

Bariera hemato-encefalica formata din:

•meninge,

•vasele de sange,

•plexurile coroide si

•procesele arhnoide

Structural si functional BHE controleaza penetratia : microbilor, a unor toxine, hormone si

medicamente.

Patogenia infectiilor SNC

 Cai posibile de infectie:

• Diseminare hematogena (viremie sau bacteriemie) la nivelul sistemului nervos

• Determinari in cadrul diseminarii hematogene a bacteriilor

• Extindere prin contiguitate de la un focar infectios intracranian

• Penetrare microbiana cauzata de un defect al durei mater

• Patrundere prin lama cribriforma a etmoidului

• Diseminare de-a lungul nervilor (rar

Depasirea mecanismelor de aparare ( integritatea barierei hematoencefalice) - modificari in

LCR si leziuni neuronale.

Infectiile SNC: etiologie

 Virusuri ADN:

• Herpes simplex (E, Mn)

• CMV (E, Mn)

• VVZ (E, Mn)

  Virusuri ARN:

• Buniavirusuri (E)

• Flavivirusuri (E)

• Enterovirusuri (Mn, Mi)

• V. Coriomeningitei limfocitare (Mn)

• V. Rabic (E)

• V. Urlian (E)

• V. Rujeolei (E)

• HIV (E)

 Bacterii nontuberculoase - frecventa germenilor ~ de varsta :

 Copil> 5 – 18 ani:

1. Neisseria meningitides

2. Streptococcus pneumonia

3. Listeria monocytogenes

 Sugar si copil < 5 ani

1. Neisseria meningitides

2. Streptococcus pneumonia

3. Haemophilus influenzae

 Nou-nascut

1. Streptococcus agalactiae

2. Enterobacteriaceae (E. Coli)

3. Listeria monocytogenes
Alte etiologii bacteriene

• Mycobacterii

• Leptospira

• Borrelia

• Treponema pallidum

• Brucella Fungice

• Cryptococcus neoformans

• Candida albicans Parazitare

• Naegleria fowleri

• Toxoplasma gondii

• Cysticercus cellulosae

• Plasmodium falciparum

Meningitele: tablou clinic

 Sindrom meningian
 semne de hipertensiune intracraniana:

 cefalee intense

 varsaturi (in jet)

  fotofobie (inconstant)

 Febra

 Semne de iritatie meningiana: redoare de ceafa, Kernig I, Kernig II,

Brudzinski, Brudzinski contralateral

Dificultati de diagnostic clinic al meningitelor:

• In formele fruste: migrena, sinuzite, boli psihice

• La varstnici, sugari, pacienti critici

• In cazul asocierii convulsiilor, agitatiei, tulburarilor de constienta, coma, soc,

postoperator, etc.

Meningitele: investigatii necesare

1. Examenul LCR obtinut prin PL

a. Obligatorii:

• examen citologic (nr. celule/mm3 , tip de celule %)

• Biochimic (glucoza, cloruri, proteine, acid lactic, PCR)

• Bacteriologic

• Frotiuri colorate: albastru de metilen, Gram, Ziehl-Nielsen

• Culturi: geloza-sange, geloza socolata, Lowenstein, Sabouraud

b. Facultative (in functie de situatie):

• Ag solubile (meningococ, pneumococ, H. infl.) in LCR

• Coloratie tus de China pentru criptococ

• PCR pentru virusuri sau bacterii

2. CT cerebral (! precede PL in cazul semnelor de focar +)

3. Alte investigatii: hemoculturi, HLG, VSH, procalcitonina, glicemie, uree, ionograma,

amilazemie, radiografie toracica si de sinusuri, examen ORL.

Meningite: elemente de orientare etiologica

 S. pneumonia
• Teren: etilism, antecedente de traumatism cranian, asplenie, HIV, mielom

• Epidemiologic: infectii respiratorii recente (otite, sinuzite, pneumonii)

• Clinic: debut brusc, coma, convulsii, semne de focar

 N. Meningitidis

• Teren: deficit de complement

• Epidemiologic: focar epidemic de m. meningococica

• Clinic: debut brusc, purpura, absenta semnelor neurologice de focar

 Tuberculoza

• Teren: primoinfectie TB netratata, corticoterapie, HIV, carente nutritionale

• Epidemiologic: contact TB

Meningite: elemente de orientare etiologica

• M. urliana: focar epidemic de oreion

• M. Herpesvirusuri, Enterovirusuri, Adenovirusuri: Asocierea eruptiilor

• Coriomeningita limfocitara: contact cu rozatoare, igiena precara: arenav

• M. V. West-Nile: expunere la intepaturi de tantari flavivirus cu rezervor natural

reprezentat de pasari

• Neuroborelioza Lyme: expunere la intepaturi de capusa:

• M. Cryptococcus neoformans: imunodepresii HIV, leucemii, limfoame, corticoterapie

cronica, post-transplant

Aspectul LCR: orientare etiologica

 Purulent: m. bacteriene (frecvent meningococ, pneumococ, H. influenzae)

 Clar: M. Virale (cele mai frecvente) – M. Tuberculoasa – M. Leptospirotica – M.
Micoplasmatica – M. Rickettiana – M. Fungica – M. bacteriana partial tratata cu
antibiotic
 Hemoragic: B. antracis, Listeria monocytogenes

• Nr. Leucocite in LCR e mai mare decat in sangele periferic

• Deosebire de LCR hemoragic din accidentul de punctie: Nu coaguleaza

 • Deosebirea de hemoragia meningiana in care proportia leucocite/ hematii este identica
in LCR si sangele periferic.

Scor Stiehm – Damrosch pentru evaluarea prognosticului meningococcemiei

1. Reacţie leucocitară in L.C.R. < 20 celule/mm

2. Stare de şoc (Tas < 10mm/h

Interpretare:

≥ 3 – mortalitate >90%

≤ 2 – mortalitate <9%

Meningitele: diagnostic diferential

• Meningismul: sd. clinic meningian cu LCR normal (poate insoti unele boli infectioase:
gripa, pneumonia, dizenteria, etc)

• Reactia meningiana: sd. clinic meningian cu modificari discrete ale LCR (

<40cel/mm3 ,biochimie normala) din febra tifoida, tifosul exantematic, etc

• Alte infectii ale SN: encefalite, abces cerebral, empiem subdural

• Alte afectiuni ale SN care pot evolua cu febra): AVC, vasculite, colagenoze, tumori, sd.
Reye, etc.

• Afectiuni ORL: sinuzite, angine, otite

• Alte afectiuni: spondiloza cervicala, torticolis, nevralgia N. Arnold, insolatia,

contractura musculaturii paravertebrale din tetanos, intoxicatia cu stricnina.

Meningitele: principii de tratament

 A. Monitorizarea si sustinerea functiilor vitale: respiratorie, cardio-vasculara, renala

B. Patogenic

 Combaterea edemului cerebral si a HTic: manitol 20%, dexametazona,ajustarea aportului

de lichide
 Combaterea convulsiilor (diazepam, fenitoin, fenobarbital)

C. Etiologic

 M. virale: Nu exista tratament etiologic, cu exceptia m. herpetice (Acyclovir)

 M. cryptococ: Amfotericina + Flucitozina + Profilaxie secundata cu Fluconazole
 M. TB: HRZE 7/7 X 2 luni, apoi HR 3/7 X 10 luni
 M. bacteriene: administrarea antibioticului este o URGENTA!

 administrare iv, doze mari

 initial empirica (varsta, teren, modificari LCR), ulterior ajustata dupa sensibilitatea
microorganismului

Meningitele: complicatii

Acute: • cloazonari, • supuratii intracraniene

Tardive: • stari convulsivante • paralizii • tulburari senzoriale (auditive, vizuale) • hidrocefalie •

tulburari psihice

Meningite: profilaxie

 Meningococ

• Vaccin antimeningococic: la persoane cu risc

 • Chimioprofilaxie la contacti: Ciprofloxacina, Penicilina V

 Pneumococ

• Vaccin antipneumococic: siclemie, asplenie, sd. nefrotic, imunodepresii

 H. Influenzae

• Vaccin antiHib: siclemie, asplenie, hipoγglobulinemie congenitala, infectie HIV

• Chimioprofilaxie la contacti: Rifampicina

Encefalitele
Frecvent asociate meningitelor (meningoencefalite)

a. E. infectioase Virusuri: HS 1 sau 2, VVZ, CMV, VEB, enterovirusuri, v. rujeolic, v.

rubeolic, v. urlian, v. gripal, v. rabic, v. coriomeningitei limfocitare, v. West-Nile, V.
febrelor hemoragice (Marburg, Ebola), HIV

Bacterii: BK, Listeria, Brucella, Borelia, Leptospire, Mycoplasma, Chlamidia, Rickettia,

Fungi: Cryptococcus neoformans Paraziti: Plasmodium falciparum, Toxoplasma, Toxocara

b. E. postinfectioase si postvaccinale:

– aparute la cateva saptamani dupa boala (rujeola, rubeola, varicela, tuse convulsiva) sau
vaccin (anti-pertusis);

– mecanism imun; leziuni de demielinizare

– simptome encefalitice nespecifice

Encefalite: tablou clinic

Pana la proba contrarie, diagnosticul de encefalita este luat in considerare in orice stare febrila
insotita deconfuzie si/ sau tulburari neurologice ale SNC

1. sd. infectios: febra+/- mialgii, semne specifice agentului infectios

2. Sd. meningian: febra, cefalee, redoare de ceafa, fotofobie

3. Tulburari de constienta de la obnubilare la coma profunda

4. Crize convulsive localizate sau generalizate

5. Semne de deficit neurologic

• Deficit motor: mono- , hemiplegii, paralizii de nervi cranieni

• Miscari anormale: distonii, mioclonii

Encefalite: criterii de diagnostic

• Epidemiologic

• Clinic

• Examenul LCR:pleiocitoza cu limfocitoza, proteinorahie ↑; LCR pate fi normal

• Imagistic: CTC cu substanta de contrast

– Poate exclude alte cauze de afectare SNC

– Poate evidentia hipodensitate focala (mai ales temporala) in encefalita herpetica

• Microbiologic

– Direct: culturi virale, PCR

– Indirect: evidentierea Ac IgM specifici in ser si LCR (dg. precoce) sau cresterea in dinamica a
titrului de Ac serici (dg. tardiv)

Encefalitele: elemente clinice de orientare etiologica

• Manifestari respiratorii asociate: Mycoplasme, adenovirusuri, myxovirusuri, paramyxovirusuri

• Leziuni cutanate: rujeola, rubeola, varicela, B. Lyme, enteroviroze, mycoplasma

• Sd. mononucleozic: CMV, VEB, HIV

• Calatorie recenta in zone endemice: malarie,arboviroze, febre hemoragice

• Vaccinari recente

Encefalite: diagnostic diferential

• Infectii neurologice: abces cerebral, empiem subdural, embolii septice (endocardita)

• Encefalopatii toxice din dizenterie, salmonelloze, tuse convulsiva

• Afectiuni vasculare: hemoragie intracraniana, tromboza intracraniana, AVC, vasculite ale SNC
(LES, periarterita nodoasa)

• Toxicitate medicamentoasa (metoclopramid, unele antibiotice, psihotrope)

• Tumori cerebrale

• Crize isterice

• Formele severe comatoase: encefalopatia hipertensiva, uremica, cetoacidozica, hipoglicemica,

hepatica

Encefalite: evolutie, complicatii

• Prognosticul si mortalitatea variaza in functie de etiologie si varsta (1-70%)

• Complicatii: convulsii, edem cerebral, sd. secretiei inadecvate de ADH, hemipareze, ataxie

• Sechele: tulburari de personalitate si comportament, retard intelectual, paralizii, epilepsie

Rabia
 Definitie: zoonoza a vertebratelor cu sange cald, manifestata ca encefalita fatala
 Etiologie: Virusul rabic- ARN virus, fam Rhabdoviridae
 Epidemiologie: receptivitate generala

• Transmitere la om prin contactul plagilor cu saliva animalului bolnav (contaminanta 5-7z

inainte de semnele clinice si moarte); liliecii pot fi purtatori sanatosi

• Transmiterea interumana descrisa dupa grefa de cornee

 Patogenie: • virusul patruns pe cale tegumentara sau mucoasa se multiplica in tesutul

muscular striat invecinat - jonctiuni neuromusculare - transmitere centripeta prin axonii
nervilor periferici la maduva spinarii (50-100mm/zi) - SNC

• Virusul se replica in SNC (subtanta cenusie) - encefalita cu corpusculi Babes-Negri

• diseminare centrifuga in alte tesuturi (saliva, rinichi, plamani)

Rabia: tablou clinic

Incubatie: 20-90z

a. Forma furioasa

Perioada de invazie: astenie, fatigabilitate, febra

Perioada de stare: hiperactivitate (bizarerii, agresivitate) dezorientare, halucinatii, redoare a

cefei, paralizii caracteristic: hidrofobia, aerofobia orientat si cooperant intre accese in evolutie:
febra, fasciculatii musculare, hiperventilatie, hipersalivatie, hipersudoratie, midriaza,
hiperreflexie, convulsii; deces in max 1-2 saptamani

b. Forma paralitica (20%)

Debut cu rahialgii, pareze si paralizii flasce ascendente

Status mental degradat progresiv - coma (2-7zile)

Particular: durata mai lunga, lipsesc hidro-, aerofobia, hiperactivitatea si convulsiile

Rabia: diagnostic

• Clinic (! Incubatii extreme: 4z cativa ani)

• Paraclinic: identificarea virusului din saliva, LCR, biopsie cerebrala, amprenta de cornee

– IF, culturi celulare, microscopie electronica, PCR

– Postmortem: corpusculi Babes-Negri in tesutul cerebral prin coloratii cu HE

Diagnostic diferential: sd. Guillain-Barre, poliomielita, encefalomielita postvaccinare

antirabica, tetanos, botulism, boli neurologice paralitice, isterie, rabiofobie, delirium tremens

Dificultati de diagnostic: boala rara, incubatie uneori lunga, manifestari neurologice complexe,
date de laborator limitate.

Tratament: nu exista tratament specific pentru rabie Rabia este o boala mortal.

Rabie: profilaxie postexpunere

1. Toaleta minutioasa a plagii cu apa si sapun, bromocet 1%; cauterizare in cazul suspiciunii
crescute de rabie

2. Rapel AT
3a. Contact cu saliva de animal pe escoriatii recente produse de animal domestic: supravegherea
animalului muscator 14 zile; daca animalul moare (spontan sau omorat) se analizeaza veterinar
pentru rabie

3b. Vaccin antirabic: plagi superficiale la trunchi si membre produse de animale domestice
necunoscute, disparute sau omorate

3c. Ser/IgAT + vaccin antirabic: muscaturi la fata, gat, organe genitale, plagi profunde in alte
zone sau multiple produse de animal domestic sau orice plagi produse de animal salbatic

4. Antibioticoprofilaxie – dupa caz (Penicilina V, Tetraciclina)

Tetanosul
 Definitie: boala infectioasa grava, necontagioasa, produsa de toxina bacilului tetanic,
caracterizata clinic prin trismus, contractura generalizata si crize de contractura
paroxistice
 Etiologie: Clostridium tetani: BGP anaerob, sporulat, imobil; formele vegetative produc
care produce 2 exotoxine (tetanospasmina si tetanolizina)
 Epidemiologie:

• Rezervor natural: ierbivorele (elimina germenii prin fecale)

• Transmitere: patrunderea sporilor la nivelul plagilor (mucoasa, cutanata, uterina, ombilicala,

chirurgicala)

• Receptivitate: generala in absenta vaccinarii

Tetanosul: patogenie

• Conditii: absenta vaccinarii, patrunderea sporilor prin solutii de continuitate cutaneo-mucoase,

absenta oxigenului la nivelul plagii (necroza, ischemie, corpi straini)

• Sporii se transforma in forme vegetative, care elibereaza toxina

• Toxina migreaza axonal centripet, de-a lungul neuronilor motori si traverseaza sinapsa,
ajungand la celulele inhibitorii presinaptice, unde nu mai poate fi neutralizata

• Tetanospasmina blocheaza eliberarea neurotransmitatorilor musculari (GABA) , crescand

tonusul muscular si producand contracture

• Tetanospasmina poate afecta SNV prin cresterea catecolaminelor, determinand tahicardie,

aritmii, hipertermie, transpiratii profuze, hipercapnie
Tetanosul: tablou clinic

 Incubatie 3-30 zile

 Debut: insidios, rar brusc: sensibilitate la frig, parestezii la nivelul plagii, anxietate,
crampe musculare Perioada de invazie: 24-48 ore

• Trismus: contractura maseterilor care blocheaza deschiderea gurii si masticatia

• Febra

• Disfagie (prin extinderea contracturii la faringe)

 Perioada de stare: contracturilor tonice permanente se generalizeaza si apar contracturi

paroxistice dureroase

• atitudini particulare: opistotonus, emprostotonus, ortotonus, facies cu aspect de “risus

sardonicus”

• Anoxia poate fi consecinta spasmelor muschilor respiratori si ai laringelui

 Factori de prognostic nefavorabil: incubatie < 2 z, varste extreme, paroxisme subintrante,

hipertermia.

Forme particulare:

 Tetanosul nou-nascutului:

• apare la 12 z dupa nastere

• dificultate de supt

 Tetanosul localizat:

• paralizie la poarta de intrare

Tetanos: diagnostic

 Clinic (exclusiv)
 Epidemiologic: absenta vaccinarii corecte Laborator: utilitate mica; Ac anti-toxinici
0.01u/ml fac diagnosticul improbabil, dar nu il exclude
 Diagnostic diferential

Trismus: angina severa, abcesul molarului de minte, flegmon periamigdalian, artrita temporo-
mandibulara, parotidita epidemica infectioasa

Contractura tonica generalizata: meningite acute, encefalite acute, rabie, tetanie, intoxicatia cu
stricnina, intoxicatii cu fenotiazine.
Tetanos: tratament

 Etiopatogenic:

• Neutralizarea toxinei circulante cu ser antitetanic 20000-30000UAI la adult (10000UAI la

sugar) doza unica sau Ig tetanica umana 500 U im, urmata de ATPA sau alt produs vaccinal

• Antibiotic: Metronidazol 500mg iv X 4/zi X 7-10z) sau Penicilina G 3- 4MU/zi X 5-7z

• Tratamentul chirurgical al plagii Sedarea si prevenirea contractiilor paroxistice:

• ! Nu se lasa bolnavul singur; evita manoperele inutile

• benzodiazepine (diazepam 10-40mg/kg iv)

 Alte masuri:

• Respiratie asistata, curarizare, intubatie, traheostomie

• Reechilibrare hidroelectrolitica

• Suport nutritional (sonda nazogastrica)

• Controlul disfunctiilor vegetative: tahiaritmii, variatii ale TA, febra

CURS 8
 ANGINE SI STOMATITE ACUTE INFECTIOASE
 INFECTII RESPIRATORII ACUTE VIRALE
 GRIPA
Angine si stomatite:

definitii Angine: Inflamatii faringiene localizate sau extinse la lojile amigdaliene

(faringoamigdalite, tonsilite)

Stomatite: inflamatii ale mucoasei care captuseste cavitatea orala: jugala, gingivala, linguala,
vestibulara, faringiana, a buzelor.

Cauze:

• Infectioase (virale, bacteriene, micotice

• Alergice

• Fizice (arsuri)

• Chimice (nicotina)

Evolutie: • Acute • Cronice

Anginele acute infectioase

Tablou clinic:

• Fenomene locale:

– Subiective: disfagia

– Obiective: polimorfe (uneori sugestive pentru etiologie)

• Eritematoase

• Eritemato-pultacee

• Pseudomembranoase

• Veziculoase

• Ulceroase sau ulcero-necrotice

• Fenomene generale: febra, curbatura

• Se pot intalni ca

a. Entitati independente

b. Manifestari in cadrul unor boli generale, care asociaza si alte simptome (eruptii,
splenomegalie, etc.)

Angina eritematoasa

• Etiologie:

– Virale 60-90%

• Rinovirusuri

• Coronavirusuri

• Virusul sincitial respirator

• Virusuri gripale si paragripale

• Virusul Epstein-Barr – Bacteriene

• SBHA

• Rar alti streptococi, meningococ, gonococ, fusobacterii

Angine pultacee

Aspect: prezenta unor depozite purulente pe amigdalele inflamate.

a. Angina foliculara: punctele vizibile sunt depozite celulare inflamatorii submucoase sau
foliculi limfatici inflamati

• Virala si/sau bacteriana

b. Angina criptica: punctele albe sunt deschiderile la suprafata a criptelor pline cu exudat
inflamator

• Bacteriana (intotdeauna)

Angina ulceroasa si ulcero-necrotica

•Forme rare ale unor angine bacteriene cu germeni asociati sau pe teren cu aparare locala
compromisa

•Asociate frecvent leucemiei / agranulocitozei

•!!! HEMOLEUCOGRAMA systematic

Angina Henoch

•varianta cea mai severa

• asociaza BGN anaerobi

• ulceratiile evolueaza in profunzime (!perforatii) si in suprafata

Angina Vincent

•Ulceratii dureroase, uilaterale, neindurate, cu false membrane neaderente

•Leziuni buco-dentare

•Stare generala alterata

Angina veziculoasa sau aftoasa

Complicate deseori cu stomatita

Etiologie frecvent virala

•v. Herpetice

– grupate buchete

•unilateral→VVZ-N. IX

•bilateral → primoinfectie VHS1

•v. Febrei aftoase - izolate

•v. Coxackie A

– izolate

Herpangina: copii < 7 ani; vindecare 2- 4 zile ~uneori suprainfectii bacteriene (str.
anaerobi)

Febra ridicata, varsaturi

Disfagie intense

Evolutie locala:

Vezicule izolate / buchete - Ulceratii superficiale, nesangerande, cu aspect mat-cenusiu,

relativ dureroase.

Diagnosticul anginelor
1. Recunoasterea anginei pe baza

• Simptomelor subiective

• Examenul faringelui

• Examenul general

2. Diferentierea anginei virale de cea bacteriana

– Sd. inflamator (leucocitoza- neutrofilie, VSH, fibrinogen, PCR, etc)

– Evidentierea (neobligatorie) a germenului cauzal din exudatul faringian

• Cultura

• Teste rapide

Angine bacteriene: consideratii epidemiologice

• < 45% dintre angine

• au potential transmisibil ridicat (streptococica, difterica, meningococica)

• pot evolua clinic sever (forme toxice, septice, toxico-septice)

• anginele streptococice (90% dintre anginele bacteriene) genereaza sd. poststreptococice

(nefrita, RAA, valvulopatii)

SCORUL CENTOR MODIFICAT pentru evaluarea faringitelor cu Streptococ grup A

Sursa: Centor RM, Allison JJ, Cohen S. Pharyngitis management: defining the controversy.
J Gen Intern Med. 2007;22(1)127–130
• Calcularea scorului Centor: se aduna punctajul pentru prezenţa fiecaruia dintre
următoarele criterii:

– Febră…………………………………………………….1p

– Absenţa tusei………………………………………..1p

– Adenopatii cervicale sensibile……………....1p

– Exudat amigdalian………………………………….1p

• Corecţia scorului în funcţie de vârstă se face astfel:

+ 1 punct: vârsta ≤15 ani

0 puncte: vârsta între 15 şi 45 ani

-1 punct: vârsta peste 45 de ani

Angine: tratament

1. Igieno-dietetic: adaptata tolerantei, corespunzatoare pierderilor de lichide (febra,

transpiratii, varsaturi)

2. Local: priesnitz usor alcoolizat, spalaturi, gargare, antiseptice, picaturi nazale

3. General

• Antipiretice, antialgice: Paracetamol, Aspirina(!)

• Antiinflamatorii nesteroidiene: Ibuprofen

3. Antibiotic- in cazul anginelor bacteriene sau suprainfectiilor

• De preferat Penicilina G sau V

• macrolid la alergici

Infectii respiratorii: etiologie

• A. Virale

– Incidenta crescuta (80% dintre infectiile respiratorii)

– Contagiozitate crescuta (deseori caracter epidemic)

– Etiologie diversa (peste 200 virusuri cu manifestari respiratorii

• B. Bacteriene

• C. Fungice

• D. Parazitare (rar)

Viroze respiratorii clasficare anatomica

• V. ale cailor respiratorii superioare

– Rinita acuta (guturai, raceala comuna)

– Rinofaringita acuta

– Angina acuta

• V. ale cailor respiratorii mijlocii

– Laringita

– Traheobronsita

• Pneumonii

• V. cu manifestari respiratorii in cadrul unor boli generale (rujeola, rubeola, varicela)

• Virusuri cu afectare exclusiv respiratory

– Mixovirusuri: gripale, paragripale, v. sincitial respirator

– Adenovirusuri

– Rinovirusuri

– Coronavirusuri

• Virusuri cu afectare respiratorie variabila:

– Enterovirusuri (polio, Coxackie, ECHO)

• V. cu manifestari respiratorii in cadrul unor boli generale

– Myxovirusuri (rujeolic, urlian)

– Herpes virusuri (VVZ, CMV, VEB)

– Togavirusuri (v. rubeolei)

Viroze respiratorii: manifestari clinice

• Rinita:

– Incubatie 2-4 zile

– catar nazal (obstructie nazala, stranut, rinoree apoasa), fara febra

– cea mai frecventa etiologie: rinovirusurile

– nu lasa imunitate, se pot repeat

• Rinofaringita:

– Incubatie 2-3 zile

– Catar nazal, febra+odinofagie, adenopatii submaxilare

– Etiologie: rino-, corona-, adeno-, entero- virusuri, V. gripale si paragripale, VSR

• Conjunctivita acuta: prin extinderea infectiei din nazofaringe, cu care comunica prin canalul
lacrimal

– Frecvent adenovirale

Laringita

• Precedata de rinofaringita

• Etiologie: v. paragripal, VSR, adenovirusul.

• Copil:

– dispnee inspiratory

– bradipnee

– tiraj supraclavicular, substernal si intercostal

– Cornaj – voce ragusita si stinsa

• Forme grave: febra, stare generala alterata, cianoza, bradicardie

• Risc de deces subit prin asfixie

• Adult: predomina disfonia

Traheobronsita:

• Precedate de rinofaringite (aceeasi etiologie)

• Jena retrosternala

• Tuse- persista 7-10 zile

– Faza seaca (chintoasa)

– Faza umeda (sputa seromucoasa sau mucopurulenta)

• Particularitati

– Evolutie prelungita, cu insuficienta respiratorie, la bolnavi cu BPOC, tabagism

– Sugar si copil mic - bronsiolita capilara: febra, tuse, wheezing, dispnee, hipoxemie,
cianoza, insuficienta respiratorie acuta.

Viroze respiratorii: complicatii

• Propagarea infectiei de la faringe catre pulmon, sinusurile paranazale, urechea medie

• Suprainfectia bacteriana (pneumococ, streptococ βhA, haemophilus, stafilococ

– Poate apare la orice nivel al cailor respiratorii

– Febra persistenta mai mult de 3-4 zile

– Secretii purulente

– Leucocitoza cu neutrofilie

• Insuficienta respiratorie acuta (mai ales la bolnavi cu BPOC, fumatori)

Viroze respiratorii: diagnostic

• Clinic

• Epidemiologic

• Virusologic

 Dificil, etiologie identificata < 50% cazuri

 Direct
• IF: VSR, V. gripal, adenov, v. rujeolic, VVZ, VHS

• Culturi celulare: nu este de uz current

 Indirect (serologic): ↑titrului X4 (2 saptamani)

• RHAI: v. gripale (R. Hirst), v. paragripale

• RFC: v. paragripale, VSR

• RN: enterov.

• Hematologic

• Imagistic: radiografia pulmonara fara modificari specifice, exclude alte afectiuni

Viroze respiratorii: tratament

• Igieno-dietetic + drenaj postural, kineziterapie

• Local: aspirarea secretiilor nazale, instilatii locale (ser fiziologic; nu vasoconstrictoare la

copii!)

• Simptomatic (f. usoare. necomplicate)

– Antipiretice: paracetamol, aspirina (nu la copii, pentru a evita sd. Reye)

– Bronhodilatator

– Fluidifiante bronsice

• Patogenic ( f. severe, sufocante)

– Antiedematos: umidificarea aerului inspirat, oxigenoterapie, corticoterapie ; uneori

traheostomie • Antibiotice in suprainfectiile bacteriene (E, Ampi, Cef I)

• Etiologic: rar

– Ribavirina: VSR (bronsiolita capilara), adenoviroze severe (<1 an)

-Aciclovir: VVZ,VHS

Gripa
• Definitie: boala virala acuta foarte contagioasa, manifestata prin febra, simptome generale
si facultativ respiratorii, cu evolutie autolimitanta, risc de complicatii si imunitate durabila
dupa boala

• Etiologie:

– Myxovirus influenzae- F. Orthomyxoviridae

– Variatii antigenice

• Majore (shift): schimbarea Ag brusca si completa a N si/sau H subtipuri noi, la care

populatia este neimunizata (pandemii, la intervale de 10-14 ani)

• Minore (drift): rearanjarea Ag de suprafata  variante Ag fata de care populatia poate fi

partial imunizata (epidemii)

– 3 tipuri antigenice majore:

A (variabilitate genetica mare), B (variabilitate redusa), C (lipsit de variabilitate)

Gripa: epidemiologie

• Specifica anotimpului rece si umed (in zonele temperate)

• Rezervor natural:

– tipurile B si C: exclusiv uman

– Tipul A: infecteaza si animale: cai, porci, mamifere marine, pasari;

• Mod de transmitere: direct interuman, pe cale respiratory

• Incubatie: 24-72 ore

• Contagiozitate: 1 zi inainte, 6 zile dupa debut

 Denumire complete:

• A/duck/Alberta/35/76 (H1N1) for a virus from duck origin

• A/Perth/16/2009 (H3N2) for a virus from human origin

Subtipuri de virus gripal A

•Caracteristici Ag ale v. gripal sunt date de combinatiile de hialuronidaze si neuraminidaze,

in functie de specie:

Om: H1, H2, H3/ N1, N2

Porc: H1, H3/ N1, N2

Cal: H3, H7/ N7, N8

Pasari: H1-15/ N1-9

Gripa: manifestari clinice

• Debut brusc: stare generala alterata, frison intens, febra inalta, , cefalee, mialgii intense

• Perioada de stare: discordanta intre intensitatea acuzelor subiective si saracia semnelor

obiective 1. Sd. infectios: febra (400C), frison, tahicardie, astenie, anorexie,

2. Sd. respirator: catar respirator superior (rinoree, disfagie, disfonie), arsuri retrosternale,
tuse seaca

3. Sd. algic: artralgii, mialgii, cefalee, dureri oculare, lombalgii

 Obiectiv: hiperemie conjunctivala si faringiana, limba saburala, raluri subcrepitante

• Evolutie: 4-7 zile

Gripa: complicatii

• Respiratorii

– Pneumonia primara gripala (edematoasa)

– Pneumonia bacteriana secundara:

• Stafilococ auriu, H. Influenzae, Streptococ, BGN

• Z. 5-7: reaparitia febrei, tuse, dispnee

– Bronsita acuta

– Exacerbari b. cronica: BPOC, astm, mucoviscidoza

– Otita medie acuta

– Sinuzita

• Extrarespiratorii

– Miozita

– Cardiace: miocardita, pericardita

– Neurologice: meningita, encefalita, poliradiculonevrita, sd. Reye

Gripa: diagnostic

• Epidemiologic

• Clinic

• Paraclinic

– HLG necaracteristica (frecvent normala)

– Radiografia pulmonara: aspecte variabile - normala, infiltrat parahilar atipic, uneori

opacitati micronodulare sau in banda

– Virusologic:

• Direct: ELISA, IF, PCR-RT, cultura pe medii celulare (izolare numai in primele 3 zile de
boala)

• Indirect (serologic): RFC, RI, HA

• Dg. diferential al sd. Gripal

Alte etiologii:

– Alte virusuri: VSR, adenov., enterov.

– Germeni atipici: mycoplasma, Chlamidia, Coxiella

– SARS

Gripa: tratament

• Antiviral:

– Amantadina (inhibitor pr. M2)

– Oseltamivir, Zanamavir (inhibitor NA) ! Eficace in primele 2 z de la debut

• Simptomatic: antipiretice, sedative, antitussive

• Igieno-dietetic

! Antibiotice NUMAI in suprainfectii bacteriene !

Terapie intensiva pentru pneumonii gripale primare

 Profilaxie:

– Chimioprofilaxie postexpunere (Oseltamivir)

– Vaccinare

Gripa: vaccin

• Vaccin inactivat, preparat pe ou embrionat de pui

• Compozitia stabilita de OMS in functie de prospectiunile epidemiologice si virusologice

• Eficienta 70-90% la adult; imunitatea se dezvolta dupa 10-15z, persista 9-12 l

• Adult: 0,5ml sc, copil 0,25ml im

• Indicatii

– Varstnici > 65 ani

– B. cronice: pulmonare, cardiace, renale, anemii, DZ, HIV

– Copii 6l- 8a care necesitatratament cu ac. Acetilsalicilic (artrita cr. Juvenila, B. Kawasaki)

– Persoane institutionalizate

– Personal medical, paramedical

• Contraindicatii

– Temporare: boli infectioase acute, Ig administrate recent

– Definitive: alergie la ou

CURS 9
Pneumoniile infectioase
Pneumoniile infectioase:
• Definitie: Procese inflamatorii acute ale parenchimului pulmonar, alveolar si/sau interstitial,
produse de diferiti agenti patogeni.

Grup de infectii cu epidemiologie, patogenie, tablou clinic si evolutie variate

• Clasificare

– Dupa modul de imbolnavire:

• Pneumonii comunitare (contactate in afara spitalului)

• Debuteaza 14 zile de la externare

• Pneumonii nozocomiale (cauzate de germeni din spital): >72 ore de la internare

– Dupa aspectul radiologic: interstitiale, lobare, bronhopneumonii

– Dupa etiologie

Pneumoniile comunitare (PC): epidemiologie

• Problema de sanatate publica:

– Polimorfism etiologic: > 100 etiologii

– Dificultati de diagnostic: rezistenta antibiotice

– Mortalitate crescuta

• SUA: 4mil PC→ 600000 (15%) spitalizari → 75000 decese

• Anglia: 2500 inf. resp → 100 PC (4%) →20-25 spitalizari → 4-5% TI

• Cauze deces in lume: locul VI

• Mortalitatea PC: 6,5% - 21%

Agentul etiologic ramane necunoscut in ~50% cazuri (Franta).

• Motive:

1. Antibioterapiei anterioare

2. Investigatiilor insuficiente

3. Agentul infectios este necunoscut/ necultivabil

4. Sunt posibile infectii plurimicrobiene

• Etiologiile cele mai frecvente:

1. S. pneumonie

2. Virusuri

3. Bacterii atipice (Mycoplasma, Chlamidia, Legionella)

4. Bacili gram negativi

• Etiologia probabila poate fi estimata in functie de varsta

– < 6 ani: H. infl, S. pneumonie, Staf aureus, Str. Pyogenes

– Copii > 6 ani: S. pneumonie

– Adolescenti, adult tanar: My. Pneumoniae, Chl. Pneumoniae

– Adult> 40 ani: S. pneumonie

– Varstnic: S. Pneumoniae, H. Infl, BGN

Pneumoniile comunitare: factori de risc

1. Tabagismul

2. Varsta> 65 ani

3. Insuficienta cardiaca congestiva

4. Bolile cerebro-vasculare (AVC)

5. Bolile renale (IRC)

6. Bolile hepatice (ciroza, hepatitele cronice)

7. Diabetul zaharat

8. Bronhopneumopatiile cronice obstructive

9. Imunodepresiile (corticoterapie, splenectomie, chimioterapie in ultimele 6 luni, SIDA,

etc)

10. Drepanocitoza

11. Antecedentele de pneumonie bacteriana

12. Spitalizarile din ultimul an

13. Institutionalizarea

Pneumoniile: etape patogenice

1. Penetrarea germenilor la nivel pumonar

– Cale aerogena: de-a lungul arborelui traheo-bronsic (bacterii exogene sau endogene)

– Cale hematogena in cursul bacteriemiilor (rar- endocardita, flebita septica)

– Inoculare directa: intubatie, plagi, contiguitate

2. Depasirea barierelor de aparare nespecifica

– cai respiratorii superioare: filtrarea aerului inspirat (nas, cornete nazale), aparatul
mucociliar; mucusul contine surfactant, fibronectina, Ig

– Orofaringe: saliva, descuamarea celulelor epiteliale

– Trahee: tuse, reflex epiglotic, aparat muco-ciliar, Ig, mucus secretor (lizozim, lactoferina)

– Cai respiratorii joase: surfactantul alveolar, macrofagele alveolare

3. Depasirea capacitatii de aparare imuna umorala (imunoglobuline A, M, G) si mediata

celular (mcf. Alveolare, PMN) la nivel pumonar

!50% adulti aspira secretiile orofaringiene in timpul somnului !!!

Colonizare faringiana cu S. pneumoniae, H. infl, Staf.aureus: 5-25% adulti si 60-90% copii

 Factori care interfera mecanismele de aparare respiratorie:

• Tulburarile constientei: favorizeaza inhalarea continutului oral

• Etilismul: inhiba reflexele glotice si de tuse, favorizeaza colonizarea orofaringelui cu BGN,

scade mobilitatea neutrofilelor

• Hipoaciditatea gastrica (atrofie, anti-H2), sonde nazo-gastrice, alimente contaminate →

colonizare stomac cu BGN → transfer BGN in oro-faringe

• Fisurile gingivale si placile dentare (1011UFC/g)

• Infectiile virale: inhiba activitatea macf si PMN

• Infectia HIV: scade raspunsul LT-CD4, producerea de citokine, Ig, altereaza

chemotactismul si mecanismul oxidative

• Alti factori: hipoxemia, diabetul, varsta, malnutritia.

Pneumoniile comunitare

Complicatii

 Generale

1. Bacteriemie, soc septic

2. Localizari secundare: meningite, artrite

3. Decompensarea bolilor preexistente (diabet, insuficienta renala, cardiac

 4. Insuficienta respiratorie

 Locoregionale

1. Abcedare

2. Pleurezie sero-fibrinoasa, purulenta

Pneumoniile comunitare: manifestari clinice

a. Forma comuna (tipica, franca)

1. Semne functionale respiratorii:

• Tuse

• Expectoratie (mucoasa, purulenta, hemoptoica)

• Dureri toracice

• Dispnee

2. Semne fizice: sd. de condensare

- limitarea unilaterala a amplitudinii miscarilor respiratorii,

- matitate,

- intensificarea transmiterii vibratiilor vocale,

- suflu tubar,

- raluri bronsice

! Sd. lichidian poate masca sd. de condensare

4. Sd. infectios : debut brusc, febra, frisoane, curbatura, stare toxica.

b. Forma atipica

• Debut progresiv

• Prodrom de IACRS

• Asociaza simptome nespecifice: cefalee, simptome digestive, mialgii, artralgii

• Semne clinice respiratorii necaracteristice

• Lipsesc durerea de tip pleuritic si sd. de condensare

  In practica:

• Tablouri clinice intricate intre forma tipica si atipica

• Tablouri clinice proteiforme la persoane cu co-morbiditati

Pneumoniile: leziuni radiologice

• Condensarea pulmonara nesegmentara: opacitate cu margini relativ imprecise si bronhograma

aerica

• Condensare segmentara: opacitate de obicei unica, omogena, delimitata la un segment

• Infiltrat interstitial: opacitati reticulare sau reticulonodulare, localizate intr-un anumit lob sau
bilateral

• Abcesul pulmonar: opacitate unica/ multipla, initial opaca, apoi excavata, cu nivel hidroaeric

• Gangrena pulmonara: zone multiple de hipertransparenta in interiorul unor opacitati, ulterior

conflente intr-o cavitate

• Pneumatocele: cavitati aerice cu perete subtire

• Colectie lichidiana: opacitate omogena care intereseaza sinusul costodiafragmatic, cu limita

superioara concava in sus

• Adenopatia hilara: DD masa pulmonara

Diagnosticul pneumoniilor: aspecte radiologice

1. P. alveolara/ lobara:

• opacitate omogena limitata la un contur anatomic

• Exudat fibrino-leucocitar localizat intraalveolar

• Etiologie frecventa: S. pneumoniae, H. infl., Kl. Pneumonia

2. P. interstitiale:

• Opacitati reticulare, hilio-bazale “in matura”

• Infiltrat inflamator limfoplasmocitar localizat la nivelul tesutului conjunctiv din peretii

alveolari si septurile interlobulare

• Etiologie frecventa: virusuri, mycoplasme, chlamidii, rickettsii, legionella

Pneumoniile: orientarea diagnosticului etiologic

• Elemente orientative pentru etiologia virala vs. bacteriana

– Provenienta dintr-un focar epidemic, anotimpul, modul de viata, contactul cu pasari, animale

– Circumsatantele aparitiei si patologia anterioara

– Manifestarile extrapulmonare associate

– Semnele fizice de condensare pneumonica

– Aspectul radiologic

– Datele biologice: HLG, bilantul inflamator si hepatic

Pneumoniile infectioase: diagnostic

Etape de diagnostic:

I. Diagnostic pozitiv de pneumonie

- Criterii de diagnostic :

• Clinice: semne si simptome compatibile

• Radiologice: Rgr. Pulmonara, CT thoracic

• Paraclinice – de orientare gazometria arteriala

II. Evaluarea gravitatii si prognosticului

III. Diferentierea pneumoniei bacteriene de cea nebacteriana

Dg. diferential →Exclude alte afectiuni cu manifestari similar

 Embolie pulmonara –eco Doppler venos mb. inf, angiografie

• Insuficienta cardiaca- PC poate decompensa IC

• Neoplazie pulmonara – PC poate fi primul semn – End. Br

• TBC, alergii, vasculita necrozanta, granulomatoza limfoida…

IV. Precizarea etiologiei

Pneumoniile: diagnostic microbiologic

• Diagnostic microbiologic direct

– Examenul sputei recoltata prin “expectoratie profunda”

• Examenul citobacteriologic al sputei pe frotiu colorat

• Cultura + antibiograma

• Imunofluorescenta directa

– Examenul lichidului de lavaj bronhoalveolar

• Examen citobacteriologic

• Cultura + antibiograma

– Hemocultura

• Diagnostic indirect

– Cresterea in dinamica a titrului Ac (Legionella, Chlamidia, Coxiella, Mycoplasma)

Examenul sputei – diagnosticul pneumoniilor

• Valoare orientativa pentru dg. Pneumoniilor

• Ex. Controversat: rezultate fals pozitive si negative

• Recoltare inaintea atb />48 ore, dimineata, a jeun, dupa clatirea gurii cu apa

• Prelucrare in primele 3 ore de la recolta

• Conditii de calitate a sputei: NU saliva!

– Index Murray-Washington: > 25PMN si > 10cel epiteliale/camp

– Coloratie Gram X1000

• CGP diplo, incapsulati: Str. Pneumoniae

• Cocobacili GN mici, pleiomorfi: H. influenza

• CGP gramezi: Staphylococcus aureus

• BGN: K. pneumoniae, altii

• Flora mixta(CGP, BGN): probabil anaerobi

• Absenta florei pe frotiu: atipici? Pretratati cu atb??

Pneumoniile infectioase -Complicatii

  Generale

1. Bacteriemie, soc septic

2. Localizari secundare: meningite, artrite

3. Decompensarea bolilor preexistente (diabet, insuficienta renala, cardiaca)

4. Insuficienta respiratorie

 Locoregionale

1. Abcedare

2. Pleurezie sero-fibrinoasa, purulenta

PSI: Pneumonia Severity Index pentru adulti cu pneumonie comunitara

Etapa I: Stratificarea Riscului Clasa I de Clasele II-V

• Varsta >50 ani Da/Nu

• Alterarea statusului mintal Da/Nu

• Puls >125/min Da/Nu

• Frecventa respiratorie>30/min Da/Nu

• TA sistolica40C Da/Nu

• Istoric de Boala neoplazica Da/Nu

• Istoric de Insuficienta cardiaca congestiva Da/Nu

• Istoric de Boala cerebrovasculara Da/Nu

• Istoric de Boala renala Da/Nu

• Istoric de Boala hepatica Da/Nu

Toate raspunsurile „Nu” – Clasa de risc I

Cel putin 1 raspuns „Da” – Clasa de risc>1- treci in etapa II

Clasa II< 70

Clasa III: 71-90

Clasa IV: 91-130

Clasa V>130

Tratamentul Pneumoniilor Comunitare

A. Tratamentul ambulator

• Empiric, administrat oral

• Etiologie frecventa: Str. Pn, My. Pn, Ch. Pn

• Prima intentie: Amoxicilina 1g/8ore

• Alternative: – Amoxi+IBL, Cef2 (cefuroxima)

– preferate la varstnici sau BPOC

– macrolide (Eritro, Claritro, Azitromicina)- preferate <25 ani

-FQ(Moxifloxacina)-preferata cand se suspecteaza rezistenta

• Susp. Pneumoniei de aspiratie: Amoxi + MTZ sau Clindamicina

• Durata tratamentului  7-10 z- PC cu Str. Pn, H. infl  14-21z: atipici

B. Tratamentul in spital
• Empiric, parenteral, orientat de rezultatul ex. Sputa

• Precedat de 2 HC din 2 situsuri diferite, 10’ interval

• Pot fi necesare manevre invazive pentru diagnostic: bronhoscopie, punctie pleurala

• Etiologie mai probabila: S. pn, Ch. Pn, H. influenzae, Legionella, BGN, Staf. Aureus

• AminoP+IBL, cef2, Cef3 + Macrolid (Eritro, Claritro, Azitro)

• Alternativa: FQ parenteral in monoterapie

Monitorizarea si evolutia PC

 Factori monitorizati: stare generala, T◦, TA, AV, FR, SO2/PaO2,apetit, imagine radiologica

! Rx se poate extinde in primele zile in cazul deshidratarii sau a unor etiologii (Legionella,
Chlamidia), fara semnificatie de agravare

 Evolutie favorabila

– ameliorare primele 48-72 ore, 5 zile

 Evolutie nefavorabila: stationar sau agravat

a. Analiza:

• Terapie ineficienta

• Factori ai gazdei (imunodepresie)

• Co-morbiditate (uneori favorizanta)

• Complicatie
b. Reevaluare: • Schimbarea antibioticului (de preferat NU <72 de ore)
 Reconsiderare diagnostic: endoscopie bronsica cu LBA, periaj bronsic, biopsie
transtoracica sau pulmonara.

Monitorizarea si evolutia PC

• Supravegherea radiologica

– rezorbtie leziuni: 4 saptamani 67% 6 saptamani 73% 8 saptamani 85%

Persistenta imaginii radiologice;

– de considerat obstructia bronsiei aferente prin neoplasm, corp strain Recurenta

pneumoniei - reaparitia dupa vindecarea completa a episodului anterior

Cauze:  locale alte boli respiratorii Boli sistemice Bronsiectazii

CURS 10

Infectii digestive

Diareile acute infecţioase - prezentare generala

Particularitati etiologice ale diareilor infectioase

Enterovirozele

Toxiinfectiile alimentare

Botulismul

Infectia cu Clostridium difficile

Holera

Dizenteria

Salmonelozele

Febra tifoida

Diareea acuta
• Definitie: eliminarea unei cantitati crescute de fecale (> 300 ml/24 ore)

– De obicei asociata cu reducerea consistentei materiilor fecale si cresterea frecventei emisiilor

(> 3 scaune/zi)

• Importanta subiectului – 4-6 milioane de decese sunt cauzate anual de boli diareice, majoritatea
cazurilor aparute la copii mici, in tarile in curs de dezvoltare (OMS, 2005).

Diareea acuta: cauze

• Infectioase (DAI)- cele mai frecvente:

– Virale: rota-, astro-, adeno-, entero-virusuri, CMV

– Bacteriene: Shigella, Salmonella, E. coli, Campylobacter jejunii, Vibrio holerae, Yersinia

enterocolitica, Clostridium difficile, S. auriu, etc – Fungice: Candida

– Parazitare: Entamoeba Hystolitica, Giardia, Balantidium coli, Cryptosporidium parvum

• Toxice

• Medicamentoase

• Ischemice

• Osmotice ! Diferentierea de incontinenta fecala sau falsa diaree

Diareea acuta infectioasa: clasificare

a. Dupa evolutie

• Acuta (< 2saptamani)

• Subacuta (2-4 saptamani)

• Cronica (>4 sapatamani)

b. Dupa caracteristicile scaunelor

• Apoasa

• Sanghinolenta

• Muco-pio-sanghinolenta

c. Dupa mecanismul fiziopatologic

• Osmotica
 • Secretorie

• Inflamatorie

d. Dupa locul aparitiei: comunitara, nozocomiala, dobandita in calatorie

Diareea acuta infectioasa: fiziopatologie

I. Depasirea mecanismelor de aparare ale gazdei

1.1. nespecifice (innascute):

• bariera gastrica acida

• capacitatea antibacteriana a lizozimului, secretiilor digestice si acizilor biliary

• peristaltismul intestina

• invelisul de mucus protector

• flora endogena

1.2. specifice imune:

• limfocitele T intraepiteliale (CD8)

• limfocitele T din lamina propria (CD4)

• limfocitele B

• tesutul limfatic asociat intestinului (GALT)

• IgA secretorii (acopera vilii intestinali; blocheaza receptorii pentru bacterii/ virusuri, impiedica
atasarea acestora de epiteliu)

II. Factorii de patogenitate ai agentilor infectiosi

2.1.Aderenta microbiana: atasarea microbilor pe suprafata mucoasei prin pili sau fimbrii (E.
coli)

2.2. Enterotoxigeneza: cresterea secretiei de apa si electroliti prin activare enzimatica a

enterocitelor (V. holeric, E. coli)

2.3. Citotoxigeneza: distrugerea celulelor epiteliale intestinale prin inhibarea secretiei proteice
(Shigelle, Salmonele, Clostridium difficile)

2.4. Invazivitatea: invadarea celulelor epiteliale, urmata de multiplicare, aparitia reactiei

inflamatorii si moartea celulelor (Salmonele).
Diareea acuta infectioasa: epidemiologie

• Rezervor de infectie: uman (bolnavi, purtatori de microbi) si animal

• Transmitere digestive

– Direct, prin contact cu sursa de infectie

– Indirect, prin intermediul apei, alimentelor sau obiectelor personale ale sursei de infectie

! Mainile murdare favorizeaza transmiterea digestiva a infectiilor

! Vectori (muste, rozatoare)

• Receptivitate generala

• Nu se produce imunitate dupa boala (sunt posibile reimbolnaviri)

Diareea acuta infectioasa – forma comuna

 Diagnostic clinic: recunosterea sd. diareic (conform definitiei)

 Precizari anamnestice/epidemiologice

– Evolutia: acuta/ cronica

– Terenul: imunocompetent/ imunodeprimat

– Utilizarea recenta de antibiotic

– Calatorii recente (! Zone tropicale, sanitatie deficitara)

– Caz izolat/ epidemic; verificarea alimentelor/ apei consumate

 Diagnostic diferential

– Cauze functionale: colon spastic

– Cauze medicamentoase: AINS, laxative

– Cauze toxice: ciuperci necomestibile, As, Pb, Hg, Cu

– Enterocolopatii inflamatorii: RUH, B. Crohn

– Cauze tumorale: cancer de colon, polipoza intestinala

– Cauze endocrine: diabet, tumori carcinoide, sd. ZollingerEllison, malnutritie

Diagnostic etiologic
• Examenul coprocitologic cu albastru de metilen: valoare orientativa (>5 leucocite/camp indica
mecanismul invaziv)

• Coprocultura:

 standardul pentru diagnosticul diareilor bacteriene

• Microscopia electronica a MF: evidentierea virusurilor

• Reactia de aglutinare: diagnosticul rapid al rotavirusurilor la copii

• Examenul parazitologic: evidentierea protozoarelor, chisturilor sau oualor de paraziti

Tratament

• Igieno-dietetic

• Simptomatic: antispastice, rehidratare, antiemetice

• Etiologic - conform supozitiei clinico-epidemiologice si rezultatelor microbiologice

Diareea acuta infectioasa: situatii clinice de urgenta

1. Deshidratarea acuta
 Factori de severiate: diaree apoasa, asocierea varsaturilor si febrei, varstele extreme
(sugari sau varstnici)
 Diagnostic clinic:

– Semne de deshidratare extracelulara: pliu cutanat lenes/ persistent, facies incercanat,

deprimarea fontanelei la sugari, extremitati reci, marmorate, oligurie, colaps;

– Semne de deshidratare intracelulara: sete, uscaciunea mucoaselor, tulburari de constienta

 Evaluare biologica: hemoconcentratie, hipopotasemie, acidoza

 Tratament simptomatic de rehidratare

– Pe cale orala, de cate ori este posibil SRO/OMS: 3,5g NaCl, 2,5g NaHCO3 , 1,5gKCl, 20g
glucoza (sau 4 linguri zahar) la 1 l apa

– Parenteral, in formele severe (>10% pierderi) Solutie Ringer lactat: NaCl 5g, Na2CO3
4g, KCl 1g < 1 an: 100ml/kg in 6 ore (30ml/kg in prima ora) > 1an: 100 ml/kg in 3 ore
(30ml/kg in primele 30’) Cantitatea si ritmul solutiilor administrate se adapteaza evolutiei
clinice si biologice

Tratament etiologic: in functie de agentul etiologic suspectat.

 2.Sindromul pseudoocluziv

 Cauzat de colita grava (Samonella, Shigella, Clostridium), hipopotasemie, sau dupa

administrarea medicamentelor antiperistaltice (!contraindicate in diareile invazive)

 Radiografia abdominala “pe gol”: nivele de lichid

 Atitudine: – Consult chirurgical pentru excluderea peritonitei sau ocluziei intestinale

– Oprirea aportului alimentar

– Rehidratare si nutritie parenterala

– Antibiotice active pe germeni enteropatogeni

3.Sepsis cu manifestari diareice

 Conditiile evolutiei septice a diareei infectioase: febra tifoida, terenul
imunodeprimat: granulocitopenie, drepanocitoza, infectie cu HIV, varstnici
 Atitudine:

• Recoltarea hemoculturi, coproculturi

• Antibiotice parenteral (Cef.3, fluorochinolone)

• Reechilibrare hidroelectrolitica

Enterovirozele
 Enterovirusuri: virusuri mici, ARN, familia picornaviridae
 Epidemiologie:

• Rezervor strict uman

• Receptivitate generala, mai frecvente la copii

• Transmitere prin intermediul mainilor sau indirect (ingestia apei, alimentelor contaminate)

• Circulatia virusurilor mai frecventa vara-toamna

• Evolueaza izolat sau epidemic

• Predomina infectiile fruste sau inaparente

• Imunitate specifica de tip

Enteroviroze: aspecte clinice

Manifestari nespecifice:
• IACRS

• Sd. pseudogripal (“gripa de vara”)

• Diaree

• Exanteme febrile +/- adenopatii

• Meningite acute limfocitare benigne

• Paralizii tip polio Manifestari specifice

• Herpangina (Coxsackie A)

• Boala gura-mana-picior (Coxsackie A16)

• Mialgia epidemica (Coxsackie B1-6)

• Miocardita acuta primitiva, pericardita acuta (Coxsackie B)

• Conjunctivita hemoragica acuta (Enterov. 71, Coxsackie A)

Familia Picornavirusuri

 Enterovirusuri

• polio- virusuri: 3 serotipuri

• non-polio virusuri: » Coxsackie A (23 serotipuri) » Coxsackie B (6 serotipuri) » ECHO (28

serotipuri) » Alte enterovirusuri (5 serotipuri)

• Rhinovirusuri : rinofaringite

• Hepatovirusuri: hepatita virala A

• Parechovirusuri: infectii respiratorii si digestive

• Kobuvirusuri: gastroenterite

Diagnostic:

• Direct:

– izolare din secretii faringiene, scaun (faza acuta) prin culturi celulare

– Identificarea ARN viral prin PCR

• Indirect: titrare Ac din ser (+ LCR in meningite)

Tratament: symptomatic.

Toxiinfectiile alimentare
• Definitie: boli digestive tip gastro-enterite acute produse prin consumul de alimente
contaminate cu diverse specii de bacterii sau cu toxinele lor

• Etiologie (Romania)

– Salmonella (30-60%)

– Stafilococi enterotoxigeni (20-30%)

– Proteus sp.

– E. coli sp.

• Patogenie - identificate 3 mecanisme:

1. Ingestia odata cu alimentul a unei cantitati mari de germeni invazivi (Salmonella sp.,
Campylobacter sp.)

2. Ingestia alimentului cu toxina preformata (S. aureus, B. cereus, C. botullinum)

3. Elaborarea de toxina la nivelul tubului digestiv de catre bacteriile ingerate cu alimentul (E.
coli, Shigella sp.).

Epidemiologie

• Surse de infectie: animale si om – 36% carne

• C. perfringens

• Campylobacter spp.

• Salmonella spp.

• E. coli – 34% oua: Salmonella spp. – 18% lapte: Campylobacter spp, Salmonella spp.

• Cale de transmitere: alimentele contaminate de la origine, in cursul manipularii, depozitarii

sau consumarii

• Receptivitate generala, nu lasa imunitate

Toxiinfectiile alimentare: diagnostic

• Epidemiologic

• Clinic: incubatie scurta, debut brusc, gastroenterita sau simptome neurologice

• Etiologic

– Izolarea germenilor prin cultura din varsaturi, scaun, alimentul incriminat si/sau de la
persoana care a manipulat alimentul

– Evidentierea enterotoxinei (S. aureus, B. cereus)

• Diagnostic diferential

– Intoxicatii alimentare (ciuperci necomestibile, anumite tipuri de fasole)

– Substante toxice din alimente

Toxiinfectiile alimentare: tratament

• Rehidratarea si mentinerea echilibrului electrolitic - primeaza in atitudinea terapeutica

• Tratamentul simptomatic al varsaturilor prsistente – antiemetice Rehidratarea si

simptomaticele sunt suficiente in TIA cu mecanism toxinic!

• Antibioticele

– In principiu contraindicate in formele usoare si medii, la imunocompetenti

– In TIA cu salmonele nu scurteaza durata bolii dar pot prelungi starea de portaj

– Se administreaza la bolnavi cu risc de invazie sistemica sau de complicatii: sugari < 3 luni,
copii cu boli digestive cronice, imunodeprimati

– Se aleg in functie de sensibilitatea tulpinii izolate: Ampi, Amoxi, CTX, Cefotaxima,

Ceftriaxon.

Toxiinfectiile alimentare: profilaxie (CDC)

1. Alegeti numai alimente preparate in conditii de siguranta

2. Preparati termic complet alimentele

3. Consumati imediat alimentele preparate

4. Depozitati corect alimentele

5. Reincalziti alimentele la temperatura suficienta

6. Evitati contactul alimentelor crude cu cele preparate

7. Spalati-va pe maini repetat si corect

8. Pastrati suprafetele curate in bucatarie

9. Protejati alimentele de insecte, rozatoare si animale

10. Folositi numai apa sigur potabila

Botulismul
Definitie: boala toxica neuroparalitica produsa de toxina bacilului Clostridium botulinicum
Epidemiologie

• Raspandire: ubiquitar

• Mod de transmitere – contaminare

1. Exogena indirecta: ingestia alimentelor cu spori preformati

2. Exogena directa: plagi contaminate cu spori

3. Endogena: ingestia sporilor si producerea toxinei in situ (predominant sugari)

4. Bioterorism • declarare obligatory

 Botulismul: etiopatogenie

 Clostridium botulinum: bacil gram pozitiv, anaerob, prezent in sol, tractul digestiv al
unor animale

• Supravietuieste sub forma de spori rezistenti, termostabili (1000C)

• 4 grupe secretante de 7 neurotoxine, cu proprietati identice: A, B, C, D, E, F, G

• Botulismul la om este dat de toxinele A, B, E si F

 Mecanism de actiune: toxina inhiba eliberarea acetilcolinei la nivelul sinapselor

colinergice

– placile neuro-musculare - paralizie flasca

– Sistemul nervos parasimpatic bariera hematoencefalica nu permite trecerea toxinei - nu este

afectat SNC (constienta pastrata)

Botulismul: tablou clinic

 Incubatie medie: 12- 72 ore (2 ore- 10 zile)

 Debut: brusc (1/3 cazuri) cu tulburari digestive (grata, varsaturi, dureri abdominale,
diaree) sau progresiv cu tulburari de vedere (diplopie)
 Perioada de stare: evolueaza in afebrilitate

• 4D: disfagie, disartrie, disfonie, diplopie

• Semne oculare: ptoza palpebrala, midriaza bilaterala areactiva, tulburari de acomodare,

diplopie

• Semne neurologice: paralizii bilaterale simetrice ale nervilor cranieni, membrelor,

musculaturii respiratorii - insuficienta respiratorie

• Uscaciunea mucoaselor digestive (disfagie, constipatie), urovezicale (disurie, retentie de

urina), oftalmice

• Semne cardio-vasculare: hipoTA, tulburari de ritm cardiac

 Evolutie: regresiunea semnelor clinice in ordine inversa aparitiei

Botulismul: criterii de diagnostic

 Epidemiologic: consum de alimente conservate in gospodarie, cazuri similare la

comeseni, consum de miere de albine (sugar), consum parenteral de droguri
 Clinic:
• paralizii flasce descendente simetrice, predominant ale NC +

• afebrilitate +

• constienta normal

 Bacteriologic:

• izolarea Cl. botulinum pe medii anaerobe din fecale, varsaturi, alimente, continutul plagilor

• Identificarea prin tehnici moleculare: PCR

• izolarea toxinei (din ser, scaune, alimente) prin inoculare la soarece, ELISA, hidroliza in gel

 Diagnostic diferential: miastenia gravis, miopatie congenitala, poliomielita, sd. Guillain

Barre, intoxicatii chimice, accidente vasculare.

Botulismul: tratament

• Nu necesita izolare speciala

• Tratament de sustinere (respirator, cardiac, nutritiv) uneori necesara terapia intensive

• Tratament patogenic antagonist al toxinei la nivelul jonctiunii neuromusculare: clorhidrat

guanidina (15-30mg/zi)

• Seroterapie (previne fixarea toxinei) cu antitoxina trivalenta ABE (20-50 ml/24 ore la adult)

– Necesita desensibilizare prealabila

– De preferat cat mai precoce, dar este indicata in orice etapa a bolii (toxina poate persista in ser
~ 30 zile)

– se poate repeta, pana la oprirea progresiei simptomelor

• Antibiotice: in caz de suprainfectii dovedite.

Toxina botulinica

Utilizari ale toxinei (Botox- toxina tip A)

• Terapeutice: combaterea spasmelor musculare: blefarospasm, torticolis 

Cosmetologie: •reducerea ridurilor •hiperhidroza

Dizenteria bacilara (Shigeloza)

Definitie: boala diareica infectioasa acuta, contagioasa, cu potential de cronicizare, produsa de
Shigella sp., caracterizata prin febra, tenesme si scaune afecaloide muco-pio-sanguinolente

Epidemiologie: raportare obligatorie numerica

• Cauzeaza > 0,5 mil decese anual in lume

• Sursa de infectie: bolnavi si purtatori de shigele

• Transmiterea: fecal-orala, directa sau indirecta

• Receptivitate generala (mai mare la copii)

• Imunitate postinfectioasa scurta, specifica de tip

• Tipuri de imbolnaviri: cazuri izolate sau epidemii

• !Rezistenta crescuta in mediul extern ( 7 saptamani pe lenjerie murdara, 5-11z in apa dulce1-4z
in resturile menajere).

Dizenteria: etiopatologie

Shigellele: BGN, imobili, lactozo-negativi; 4 grupuri:

A: Sh. Dysenteriae (10 serotipuri)

B: Sh flexneri (6 serotipuri)

C: Sh boydii (15 serotipuri)

D: Sh sonnei (1 serotip)

 Patogenie:
 Mecanism de actiune invaziv local la nivelul colonului, mai ales distal - multiplicare in
enterocite - raspuns inflamator intens, lezarea celulelor locale -leziuni (colita
inflamatorie, ulceratii, chiar necroza hemoragica ulcerativa)

-Enterotoxina (produsa de unele tulpini de Sh) perturba transportul electrolitilor si acumulare de

lichid in ansa ileala -Invazia sistemica este rara (posibila la imunodeprimati)necroza hemoragica
ulcerativa) -Enterotoxina (produsa de unele tulpini de Sh) perturba transportul electrolitilor si
acumulare de lichid in ansa ileala

-Invazia sistemica este rara (posibila la imunodeprimati)

Dizenteria: tablou clinic

• Incubatie: 1-7 zile

• Debut: febra inalta, dureri abdominale difuze, diaree apoasa

• Perioada de stare: diaree muco-(pio)-sanghinolente, afecaloide; colici abdominale si tenesme

La copilul mic: meningism, confuzie, letargie, convulsii (cauzate de tulburarile electrolitice,

hipoglicemie)

• Complicatii

– Locale: prolaps rectal, invaginatie intestinala, rectita

– La distanta: artropatia dizenterica, sd. Reiter (artro-uretroconjunctival)

– Generale: bacteriemie, sepsis, sd. hemolitic uremic

Dizenteria: criterii de diagnostic

• Epidemiologic

• Clinic: febra+ tenesme+ colici+ scaune mps

• Bacteriologic:

– Coproculturi pe medii de imbogatire, apoi pe medii selective

– Testul de invazivitate Sereny

– Testul latex-aglutinare de identificare rapida a coloniilor suspecte

• Examene nespecifice (orientative): coprocitograma, HLG

• Diagnostic diferential:

– Alte DAI (E. coli, Salmonlla, Amoebiaza)

– Cauze de rectoragie: hemoroizi, RCUH, B. Crohn, neoplazii colo-rectale, invaginatia

intestinala la sugar.

Dizenterie: tratament, profilaxie

Tratament

• Igieno-dietetic

• Simptomatic (solutii de rehidratare, antipiretice)

– !Nu antispastice, antiperistaltice

– risc de megalocolon toxic

• Etiologic- antibiotic

– Prima intentie: Ciprofloxacina

– In functie de sensibilitate si varsta se mai pot folosi: Ac. nalidixic, Tetraciclina, Ampicilina,
CTX

Profilaxie: supravegherea epidemiologica activa, controlul periodic la angajare in sectoarele cu

risc, controlul apei potabile.

EC cu Yersinia enterocolitica
Diagnostic

• Coprocultura pentru Yersinii (+ 2 sapt de la debut)

• R. imunologice: R. aglutinare (in tub), ELISA, RIA (radioimmunoassays)

Imagistic (Echo, CT): dg. Diferential

• Colonoscopie: modificari nespecifice

• Punctia articulara in cazul asocierii artritei reactive

Tratament

• ! Nu inhibitoare ale motilitatii intestinale.

Colita cu Clostridium difficile (pseudomembranoasa)

• Clostridium difficile: BGP anaerob, comensal al tubului digestiv, care devine patogen in
anumite conditii, mai ales dupa tratamente antibiotic

Numai tulpinile toxigene determina diaree!

• Epidemiologie

– Nosocomială: debutul simptomelor > 48 ore de la internare, pe parcursul internării și 28 de zile

după externare

– Comunitară: debutul simptomelor > 8 săptămâni de la externare

– Nedeterminabilă: debutul simptomelor intre 4-8săptămâni de la externare.

ICD:
Definitii de caz
• Probabila: Tablou clinic compatibil cu ICD și factori de risc epidemiologici mai ales dacă
există o cultură poz. pentru C.difficile

• Certa:

– Tablou clinic compatibil cu ICD și evidențierea C. difficile toxigen în materiile fecale sau

– Colită pseudomembranoasă (endoscopic, intraoperator, necroptic) sau

– Aspect histopatologic sugestiv la examinarea piesei operatorii sau la necropsie.

Tablouri clinice compatibile ICD

• 1.diaree: scaune de consistență diminuată și cu frecvență crescută

• 2. ileus: vărsături și constipație asociate unei imagini radiologice de distensie enterală

• 3. megacolon toxic: evidențierea radiologică a distensiei colonice și semne de SIRS sever

Holera
Definitie: boala infectioasa acuta intestinala, produsa de vibrionul holeric,caracterizata clinic
prin diaree profuza, apoasa, varsaturi, crampe musculare, deshidratare masiva cu colaps si inalt
potential letal.

Epidemiologie: boala cu declarare obligatorie de urgenta

• Sursa de infectie: omul bolnav si purtatorii de vibrion

• Transmiterea: fecal-oral

• Contagiozitate crescuta, mai ales pentru biotipul El Tor

• Receptivitate generala (mai mare la copii)

• Imunitate predominant locala, mediata de IgAs, prin prevenirea colonizarii intestinului cu

vibrion sau inhibarea toxinei acestuia

• Tipuri de epidemii: de contact, hidrice sau alimentare

Holera - Etiopatogenie

Vibrionul holeric: BGN, incurbat, mobil (flagel terminal), aerob, cultivabil pe medii alkaline

• Contine Ag somatic O (specific de grup) si Ag flagelar H (specific de tip)

• Serogrupuri epidemice: – O139 – O1: 2 biotipuri (clasic si El Tor)

• Elaboreaza o enterotoxina termolabila formata dintr-o subunitate A si 5 subunitati B

– B: adera la epiteliul intestinal

– A: activeaza adenilat ciclaza - ↑AMPc - ↑ secretia se Na+ si Clin lumenul intestinal, concomitent cu
trecerea pasiva a H2O

Holera: tablou clinic

Incubatie medie 3 zile (4ore- 7 zile)

Poate evolua in mai multe stadii (hipovolemie progresiva)

1. Stadiul diareic: scaune apoase, inapetenta, astenie, ameteli

2. Stadiul de deshidratare: scaune nefetide, apoase, cu mici flocoane de epiteliu descuamat

(“spalatura de orez”), eliminate in jet, fara tenesme, foarte frecvente (20-50/zi)

3. Stadiul de colaps: TA < 90mmHg, puls filiform, oligurie, crampe musculare, polipnee, “sd.
algid” (tegumente livide, reci, hipotermie axilara< 350C); constienta este pastrata multa vreme

4. Stadiul de reactie: la supravietuitori diareea si varsaturile se raresc, TA si diureza se

normalizeaza

5. Stadiul uremic: 6% dintre cazuri evolueaza spre insuficienta renala si deces

Holera: Criterii de diagnostic

1. Epidemiologic: calatorii in zone endemice/ epidemice, contact cu bolnav/ purtator

2. Clinic: diaree afebrila+ scaune riziforme + deshidratare rapida

3. Bacteriologic (recoltare din saun sau varsatura pe mediu de transport Cary-Blair): Cultura pe
mediu cu apa peptonata (pH 9,2); dupa 5-8 ore: Ex. Microscopic cu contrast de faza: bacili

flagelati, mobili; tratarea cu ser specific infiba mobilitatea.

Cultura pe medii diferentiale: TCBS (colonii galbene)

Determinarea ac. nucleic al v. holeric: PCREvidentierea Ac aglutinanti (apar dupa 4-6 zile de
boala, persista la purtatori)

Diagnostic diferential: TIA, DAI severe (bacteriene, virale, parazitare), intoxicatii cu ciuperci.

Holera: tratament

• Echilibrarea hidro-electrolitica si acido-bazica

  Obligatoriu evaluarea bilantului hidric dintre pierderile de lichide (scaun varsaturi, urina,
consum fiziologic) si aportul po. +/- parenteral
 Forme usoare si medii: cu SRO-OMS pe cale orala sau pe sonda nazo-gastrica care sa
inlocuiasca pierderile in 2 ore
 Forme severe: cu solutie Ringer lactat: primele 15’- 40%; restul de 60% in 2-4 ore; se
continua rehidratarea po pana la normalizarea scaunelor

• Etiologic:

Copii: CTX (TMP 5-7mg/kgc/zi) sau Furazolidon (50 -10mg/kgc/zi)

Adult: Doxiciclina (300 mg doza unica) sau Tetraciclina (2g/zi X 3- 5z) sau CTX
Fluorochinolonele- pentru tulpinile rezistente la atb. de elective.

Holera: profilaxie

• Masuri generale: igiena

• Profilaxie specifica: vaccinare

– Protectie de scurta durata (6 lun)

– Nu previne aparitia starii de purtator

– Greu de tolerat (reactogen)

• Chimioprofilaxie la contactii bolnavilor sau purtatorilor: Tetraciclina 2g/zi X 3z

• Masuri administrative

– Anuntarea de urgenta a autoritatilor sanitare pentru orice suspiciune de holera

– Internarea obligatorie a bolnavilor, suspectilor, purtatorilor si contactilor de holera pana la

obtinerea coproculturilor negative pentru v. holeric.

Salmonelozele
• Etiologie: BGN nesporulati, aerobi, mobile

• Epidemiologie: > 2000 de serotipuri

– Tifoidice

– Nontifoidice (99,5% dintre isolate)

Sursa de infectie: umana si animala

Calea de transmitere: fecal-orala

Tipuri de imbolnaviri: izolate sau epidemice

• Spectru clinic

– Gastro-enterocolite

– Toxiinfectii alimentare

– Infectii diseminate de tip septicemic sau tifoidic

Febra tifoida
Definitie: infectie sistemica, specific umana, produsa de Salmonelle typhi, caracterizata prin
febra, stare tifica, tulburari de tranzit, modificari cutanate, splenomegalie, cu evolutie severa,
potential letala in absenta tratamentului

Epidemiologie: raportare obligatorie numerica

• Sursa de infectie: bolnavi si purtatori de S.typhi

• Transmiterea: fecal-orala, directa sau indirecta

• Receptivitate generala

• Imunitate postinfectioasa relativa, neprotectiva

• Risc de imbolnavire crescut: hipoaciditatea gastrica, infectia HIV, drepanocitoza

Febra tifoida- etiopatogenie

S. Typhy: BGN, nesporulat, mobil, flagelat

• Structura antigenica:

– Ag O (somatic)

– AgH (flagelar)

– Ag Vi (polizaharid capsular, rol antifagocitar)

• Endotoxina Mecanism de patogenic: penetrant sistemic

• din lumenul ileo-cecal S.typhi traverseaza epiteliul - multiplicare in lamina propria si sistemul
limfatic (placile Payer) -trec in circulatia sanguina (bacteriemie I)

• preluarea microbilor de macrofagele tisulare din ficat, splina, maduva osoasa unde se replica
(1-3 saptamani)
• descarcare in circulatie (bacteriemie II) si insamantare in alte organe

Febra tifoida: tablou clinic

 Incubatie 10-14 zile

 Perioada de invazie (5-7z ): debut insidios, febra progresiva (pana la 400C), cefalee,
insomnie, anorexie
 Perioada de stare (fara tratament 2-3 saptamani)

• Febra neregulata, remitenta, intermitenta

• Stare tifica: apatie, obnubilare, delir, miscari carfologice

• Sd. cutanat (10-50%): macule roz, rare, pe abdomen, flancuri, baza toracelui (embolii in
limfaticele cutanate)

• Sd. digestiv; anorexie, greturi, varsaturi

– Modificari de tranzit (constipatie sau diaree)

– Meteorism abdominal

– Angina Duguet (ulceratii)

– Splenomegalie (+50% hepatomegalie)

• Sd. cardiovascular: hipotensiune, zgomote cardiace asurzite, puls bradicardic, discordant cu

febra

Febra tifoida: complicatii

 Digestive

• Hemoragia intestinala- apare intre ziua 10-16 prin ulcerarea unui vas sau capilarita toxica Febra
scade brusc, tahicardie, paloare, hipotensiune, extremitati reci, sete, melena

• Perforatia intestinala- apare in saptamanile 3-4, manifestata prin semne de abdomen acut !
Particularitate in formele grave : peritonita astenica

 Cardiovasculare: miocardita, tromboflebita

 Neurologice: encefalita, meningita, poliradiculonevrita
 Diseminari (abcese) osteo-articulare, splenice, etc (rare)

Cronicizare: purtatori biliari, urinari, intestinali

Febra tifoida: criterii de diagnostic

1.Epidemiologic

2. Clinic: febra prelungita+ stare tifica+ sd. digestiv+ cardiovascular+ rozeole tifice

3. Microbiologic

a. Izolare din hemoculturi (+90% in prima saptamana), meduloculturi, coproculturi, uroculturi,

culturi din petele lenticulare

b. B. Serologic: dinamica Ac anti-O, anti-H (r. Widal), anti-Vi (teste cu sensibilitate scazuta)

4. Examene nespecifice: leucopenie cu limfocitoza, aneozinofilie, anemie; VSH normal (creste in

complicatii)

Diagnostic diferential: septicemii, endocardite, tuberculoza, malarie, MNI, leptospiroza,

neoplazii; apendicita, colecistita, nefrita, pleurezia, encefalita, meningita.

Febra tifoida: tratament

 Igieno-dietetic (!repaus la pat in perioada febrila)

 Etiologic
 Prima intentie: fluorochinolone Ciprofloxacina 1g/z sau Ofloxacina 400mg/zi X 5-7 zile
 Alternative: Ceftriaxona, Cloramfenicol, Amoxicilina
 Tratamente asociate Corticosteroizi in formele hipertoxice
 Transfuzii in hemoragii
 Chirurgical in perforatii
 Monitorizarea tratamentului
 Clinic (febra, TA, pulsul, scaunul, examenul abdomenului)
 Biologic: HLG Bacteriologic: coproculturi, uroculturi la sfarsitul tratamentului

Febra tifoida: profilaxie

• Masuri generale: supravegherea surselor de apa, controlul periodic la angajare in sectoarele cu

risc, respectarea masurilor de igiena

• Imunizarea activa: vaccinarea persoanelor care calatoresc in zone endemice, in caz de dezastre
(inundatii), in colectivitati expuse

• Izolarea suspectilor si bolnavilor in spital

• Ancheta epidemiologica pentru fiecare caz doiagnosticat

• Diagnosticul si tratamentul purtatorilor cronici :

 Amoxicilina, Ciprofloxacina sau CTX X 10-14 zile

 Colecistectomie la purtatorii biliari