CASO CLINICO INFECTOLOGIA

❖ Usted es un Médico Interno que se encuentra de turno en el servicio de emergencias, toda la

planta de Médicos se encuentran ocupados atendiendo a los heridos de un accidente
automovilístico, por lo cual usted debe hacerse cargo de un paciente que es traído por sus
familiares a las 2:30 a.m.

❖ Realiza la anamnesis con la colaboración de los familiares, ya que el dolor intenso que refiere el
paciente le impide responder adecuadamente al interrogatorio del que se obtiene la siguiente
información:
❖ ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
❑ Mama y Abuela refieren: disnea, sibilancias, accesos de tos que empeoran
durante la noche
❖ ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
❑ Mascotas: Perro y 3 Gatos
❖ ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
❑ Cuadros recurrentes de faringitis durante toda la niñez (tratamiento empírico)
❑ Cuadros recurrentes de rinitis alérgica
❑ Fumador ocasional (hace 1 año)
❖ ENFERMEDAD ACTUAL
❑ Varón de 55 años de edad proveniente de la ciudad de La Paz, se presenta en sala de
urgencias.
❑ Manifiesta que presenta fiebre recurrente durante las tres ultimas semanas,
relacionadas con escalofríos, sudores nocturnos y malestar general, mialgias,
artralgias.
❑ El día de hoy presenta dolores en las yemas de los dedos de la mano, lo que hizo que
acudiera a la sala de urgencias.
❑ En el historial medico destaca haber estado muy enfermo cuando era niño después de
un dolor de garganta.
❑ En fechas recientes fue objeto de varias exodoncias por caries dental avanzada, “sin
antibioticoterapia”

❖ EXAMEN FISICO
❖ PA= 120/80 mmHg
❖ Orientado en tiempo y espacio ❖ FR= 18 x´
❖ Tº = 38,5 ºC ❖ IMC= 30
❖ FC= 108 lpm ❖ Sat= 97%

INFECTOLOGIA 2019 1 LUIS ALBERTO BEDOYA VALLEJOS

 CASO CLINICO INFECTOLOGIA

❖ A la inspección y palpación se evidencia nódulos dolorosos en las yemas de las manos y dedos de
los pies, hay múltiples hemorragias en astilla en lechos ungueales, máculas hemorrágicas
indoloras en las palmas.
❖ En el examen oftalmoscópico revela hemorragias retinianas.
❖ Al examen de tórax resulta normal a la auscultación y la percusión.
❖ El examen cardiaco es notable por un soplo Holosistólico grado 3/6 que se ausculta con mayor
intensidad en el borde esternal inferior izquierdo con irradiación hacia axila.
❖ Examen de abdomen no revela datos notorios.
❖ PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

❖ HB= 10,4 gr/dl ❖ Bilirrubina= 7 mg/dl

❖ Hto= 35% ❖ Conjugada= 2 mg/dl
❖ Leucocitos= 13.000 mm3 ❖ NO Conjugada= 5 mg/dl
❖ Neutrófilos= 85% ❖ Gasometría Arterial=
❖ Linfocitos= 25% ❖ PO2= 50 mmHg
❖ Monocitos= 5% ❖ PCO2= 40 mmHg
❖ Eosinófilos= 2% ❖ pH= 7,38
❖ Basófilos= 0,8% ❖ VSG= 55 mm/Hr

DATOS DE VALOR DIAGNOSTICO OBTENIDOS DE:

ANAMNESIS
• Ingreso: 2:30 a.m.
• Factor Genético / Familiar
• Mascotas; perros y gatos
• Faringitis no tratadas en la
niñez
• Rinitis Alérgica
• Fumador Ocasional
• Edad: 55 años
• Procedencia: La Paz
• Malestar General
• Enfermó después de faringitis
• Múltiples exodoncias sin ATB
EXAMEN FISICO
• Temperatura: 38,5 ºC
• FC: 108 lpm
• IMC: 30
• Nódulos dolorosos en yemas
• Hemorrag ungueal en astilla
• Maculas hemorrag palmas
• Hemorragia retiniana
• Soplo Holosistolico
LABORATORIO
• HB= 10 gr/dl
• Hto= 35%
• Leucocitos= 13.000
• Neutrófilos= 85%
• Bilirrubina total= 7 mg/dl
• Conjugada= 2 mg/dl
• NO Conjugada= 5 mg/dl
• Gasometría Arterial
• PO2= 50 mmHg
• VSG= 55 mm/Hr

INFECTOLOGIA 2019 2 LUIS ALBERTO BEDOYA VALLEJOS

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DIAGNOSTICOS CLINICOS Y LABORATORIALES

FACTOR RANGO NORMAL VALOR ACTUAL DIAGNOSTICO
CLINICO
• TEMPERATURA 35,5 – 37 ºC 38,5 ºC HIPERTERMIA
• FC 60 – 100 lpm 108 lpm TAQUICARDIA
• IMC 18,5 – 24,9 30 OBESIDAD Iº
LABORATORIAL
• HEMOGLOBINA 14 – 18 mg/dl 10,4 gr/dl
ANEMIA LEVE
• HEMATOCRITO 45 – 55 % 35 %
• LEUCOCITOS 4.000 – 10.000 mm3 13.000 mm3 LEUCOCITOSIS
• NEUTROFILOS 50 – 65 % 85 % NEUTROFILIA
• BILIRRUBINA TOTAL O,3 – 1 mg/dl 7 mg/dl
• BILIRRUBINA CONJUG 0,1 – 0,4 mg/dl 2 mg/dl HIPERBILIRRUBINEMIA
• BILIRRUBINA NO CONJ 0,2 – 0,7 mg/dl 5 mg/dl
• PO2 80 – 100 mmHg 50 mmHg HIPOXEMIA
• VSG 2 -20 mm/Hr 55 mm/Hr INFECC/INFLAM

DISCUSION DE SOSPECHA DIAGNOSTICA

DIAGNOSTICO # 1
ENFRIAMENTO / FENOMENO DE RAYNAUD
DATOS DE SOSPECHA DATOS QUE DESCARTAN
✓ HORA DE INGRESO= 2:30 am
✓ PROCEDENCIA= La Paz
✓ EDAD= 55 años ❖ TEMPERATURA= 38,5 ºC
✓ DOLOR EN YEMA DE LOS DEDOS ❖ FC= 108 lpm
✓ MACULAS HEMORRAGICAS EN PALMAS
✓ HEMORRAGIA UNGUEAL EN ASTILLA

DIAGNOSTICO # 2
DIABETES / HTAS
DATOS DE SOSPECHA DATOS QUE DESCARTAN
✓ EDAD= 55 años
✓ PROCEDENCIA= La Paz
❖ PA= 120/80
✓ IMC= 30
❖ NO REPORTA GLUCEMIA
✓ HABITOS TOXICOS= FUMADOR
✓ HEMORRAGIA RETINIANA

INFECTOLOGIA 2019 3 LUIS ALBERTO BEDOYA VALLEJOS

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DIAGNOSTICO # 3
ENFERMEDAD CARDIOPULMONAR
DATOS DE SOSPECHA DATOS QUE DESCARTAN
✓ SOPLO HOLOSISTOLICO
✓ FACTOR GENETICO / HEREDITARIO
✓ ALERGIAS= RINITIS
❖ MOTIVO DE CONSULTA= DOLOR MANOS
✓ EDAD= 55 años ❖ HEMORRAGIA RETINIANA
✓ HABITOS TOXICOS= FUMADOR ❖ LEUCOCITOSIS
✓ FC: 108 lpm ❖ NEUTROFILIA
❖ HIPERBILIRRUBINEMIA
✓ IMC= 30
✓ PO2= 50 mmHg
✓ VSG aumentado

DIAGNOSTICO # 4
ANEMIA
DATOS DE SOSPECHA DATOS QUE DESCARTAN
✓ HEMOGLOBINA= 10,4 gr/dl
✓ HEMATOCRITO= 35%
✓ VSG aumentado
❖ IMC= 30
✓ PO2= 50 mmHg ❖ PA= 120/80
✓ HEMORRAGIA RETINIANA ❖ HIPERBILIRRUBINEMIA
❖ LEUCOSITOSIS SIN EOSINOFILIA
✓ FC= 108 lpm
✓ EDAD= 55 años
✓ MASCOTAS= PARASITOSIS

DIAGNOSTICO # 5
SINDROME HEMOLITICO
DATOS DE SOSPECHA DATOS QUE DESCARTAN
✓ HEMORRAGIA UNGUEAL EN ASTILLA
✓ MACULAS HEMORRAGICAS
✓ HIPERBILIRRUBINEMIA
✓ HEMORRAGIA RETINIANA
❖ PA= 120/80
✓ HEMOGLOBINA= 10,4 gr/dl
✓ HEMATOCRITO= 37%
✓ VSG aumentado
✓ PO2= 50 mmHg

INFECTOLOGIA 2019 4 LUIS ALBERTO BEDOYA VALLEJOS

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DIAGNOSTICO # 6
INFECCION SISTEMICA
DATOS DE SOSPECHA DATOS QUE DESCARTAN
✓ LINFOCITOSIS
✓ NEUTROFILIA
✓ VSG aumentado ❖ NO HAY PRUEBAS QUE
✓ COMPROMISO GENERAL DETERMINAN REACTANTES DE FASE AGUDA
✓ TEMPERATURA= 38,5 ºC
✓ FC= 108 lpm

DIAGNOSTICO # 7
ENDOCARDITIS INFECCIOSA / VALVULOPATIA
DATOS DE SOSPECHA DATOS DECISIVOS
✓ SOPLO HOLOSISTOLICO NODULOS DOLOROSOS EN YEMA DE DEDOS Y
NODULOS DE OSLER
✓ LEUCOCITOSIS / NEUTROFILIA PIES
✓ ANTECED FARINGITIS NO TRATADAS
✓ EXODONCIAS SIN ATB HEMORRAGIA RETINIANA MANCHAS DE ROTH
✓ COMPROMISO GENERAL
✓ TEMPERATURA= 38,5 ºc MANCHAS HEMORRAGICAS INDOLORAS EN
LESIONES DE JANEWAY
PALMA DE MANOS
✓ VSG aumentado
✓ PO2= 50 mmHg HEMORRAGIA DEL LECHO UNGUEAL EN
MICROEMBOLOS
✓ ANEMIA / HIPERBILIRRUBINEMIA ASTILLA

CRITERIOS DE DURACK (UNIVERS DE DUKE)

HEMOCULTIVOS POSITIVOS
CRITERIOS MAYORES
EVIDENCIA DE COMPROMISO ENDOCARDICO
PREDISPOSICION
FIEBRE
FENOMENOS VASCULARES
CRITERIOS MENORES
FENOMENOS INMUNOLOGICOS
EVIDENCIA MICROBIOLOGICA
EVIDENCIA ECOCARDIOGRAFICA
• MICROORGANISMOS TIPICOS EN 2 HEMOCULTIVOS SEPARADOS
• MICROORGANISMOS COMPATIBLES CON E.I.
• HEMOCULTIVO (+) PARA COXIELLA BURNETTI
• Ig G (+) EN MAS DE 1:800 volúmenes.
• ECOCARDIOGRAMA COMPATIBLE CON E.I.
• MASA INTRACARDIACA OSCILANTE
• ABSCESO
• NUEVO SOPLO REGURGITATIVO
• FARINGITIS NO TRATADAS / EXODONCIAS SIN ATB
• DROGAS ENDOVENOSAS
• > 38 ºC
• LESIONES DE JANEWAY
• HEMORRAGIA CONJUNTIVAL
• EMBOLIAS MAYORES
• GLOMERULONEFRITIS
• NODULOS DE OSLER
• MANCHAS DE ROTH
• FACTOR REUMATOIDEO
• HEMOCULTIVOS (+)
• MASA QUE NO CUMPLE CRITERIOS DE VEGETACION

INFECTOLOGIA 2019 5 LUIS ALBERTO BEDOYA VALLEJOS

 CASO CLINICO INFECTOLOGIA

CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE E.I. EL PACIENTE TIENE:

▪ CUMPLIR 2 CRITERIOS MAYORES
E.I. FRANCA ✓ SOPLO HOLOSISTOLICO (CRITERIO MAYOR)
▪ CUMPLIR 1 MAYOR Y 2 MENORES
CONFIRMADA ✓ PREDISPOSICION (CRITERIO MENOR)
▪ CUMPLIR 5 CRITERIOS MENORES ✓ FIEBRE >38ºC (CRITERIO MENOR)
▪ 1 MAYOR Y 1 MENOR ✓ LESIONES DE JANEWAY (CRITERIO MENOR)
E.I. POSIBLE /
✓ NODULOS DE OSLER (CRITERIO MENOR)
PROBABLE ▪ 3 CRITERIOS MENORES ✓ MANCHAS DE ROTH (CRITERIO MENOR)

ENDOCARDITIS INFECCIOSA CONFIRMADA !!!

CUESTIONARIO
1. ¿Cuál es el diagnostico probable?
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
2. Mencione algunos factores que predisponen esta enfermedad ¿Cuál es el
más probable en estos pacientes?
LAS FARINGOAMIGDALITIS MAL TRATADAS O NO TRATADAS
LAS EXODONCIAS SIN PROFILAXIS NI TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
3. ¿Qué agentes infecciosos es más probable que esté involucrado con el
diagnostico?
STREPTOCOCO BETA HEMOLITICO DEL GRUPO A (STREP. PYOGENES)
ESTREPTOCOCO AUREUS
ESTREPTOCOCO VIRIDANS
ESTREPTOCOCO MUTANS
COXIELLA BURNETTI
4. ¿Qué factores hemodinámicos predisponen a esta enfermedad? ¿de
que modo estos factores contribuyen al establecimiento de esta
enfermedad y resistencia a respuestas inmunitarias normales del
huésped?
Las faringoamigdalitis mal curadas o no tratadas, las exodoncias sin
profilaxis ni tratamiento antibiótico, predisponen a la enfermedad, la
puesta de ingreso seria el contacto directo con el flujo sanguíneo del
germen. En el caso de la faringitis mal curada, los inmunocomplejos de la
lucha de glóbulos blancos y el germen son depositados a nivel renal
provocando el glomerulonefritis, eso explicaría el estado grave de
enfermedad después de un dolor de garganta en su niñez.
En el caso del ingreso directo al torrente del germen, este se anida en las
cavidades del corazón justo en las valvas provocando una gran vegetación
del germen produciendo así la insuficiencia valvular que casi siempre son
de las cavidades izquierdas.
5. ¿Como se llama las diversas lesiones que se encuentran en manos y
pies del paciente?
LOS NODULOS DOLOROSOS; NODULOS DE OSLER
LAS MACULAS HEMORRAGICAS INDOLORAS; LESIONES DE JANEWAY
LAS HEMORRAGIAS UNGUEALES; HEMORRAGIA EN ASTILLA
6. ¿Cuál es el mecanismo patogénico del que depende su formación?
NODULOS DE OSLER; SON DEPOSITOS DE INMUNOCOMPLEJOS DEBAJO DE LA
PIEL JUSTO EN LOS PULPEJOS DE LOS DEDOS QUE POR EXPANSION
PROVOCAN EL DOLOR TIPICO.
LESIONES DE JANEWAY; SON MICROABSCESOS CON NECROSIS Y UN
INFILTRADO INFLAMATORIO MAS LOS DEPOSITOS DE INMUNOCOMPLEJOS
PROVOCA UNA ESTASIS SANGUINEA EL CUAL PROVOCA LAS MACULAS
HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA EN ASTILLA: LOS MICROEMBOLOS QUE SE FORMAN POR LA
REGURGITACION DE LA SANGRE EN EL CORAZON PROVOCAN LAS
HEMORRAGIAS EN LECHO UNGUEAL POR SER CAPIRLARES DE PEQUEÑO
CALIBRE Y DISPUESTOS EN FORMA VERTICAL POR ESO LA FORMA DE ASTILLA.
7. ¿Cuáles son algunas manifestaciones clínicas frecuentes de esta
enfermedad?
FIEBRE PROLONGADA >38ºC
SOPLO HOLOSITOLICO DE VALVULAS IZQUIERDAS
LINFOCITOSIS
ANEMIA / HIPERBILIRRUBINEMIA (FACIE MITRAL)
MICROHEMORRAGIAS EN PALMAS
8. Según la clínica analítica que diagnósticos interpreta?
ANEMIA LEVE
HIPERBILIRRUBINEMIA (NO CONJUGADA) NO OBSTRUCTICA
LINFOCITOSIS CON NEUTROFILIA (INFECCION BACTERIANA) DESVIO
IZQUIERDO
HIPOXEMIA

INFECTOLOGIA 2019 6 LUIS ALBERTO BEDOYA VALLEJOS