BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “ N ”

DENGAN KETUBAN PECAH DINI
DI PUSKESMAS SELONG
TANGGAL 5 FEBRUARI 2013

Hari/Tanggal : Selasa, 5 Feruari 2013

Waktu : 09.00 WITA
Tempat : Ruang bersalin

A. DATA SUBYEKTIF (S)

Biodata Istri Suami

Nama Tn. N Tn. M
Umur 29 Thn 32 Thn
Agama Islam Islam
Suku Sasak Sasak
Pendidikan SMA SMA
Pekerjaan IRT Swasta
Alamat Jl. Maluku Jl. Maluku

1. Keluhan utama

Keluar air dan sakit perut hilang timbul seperti mau melahirkan.

2. Riwayat perjalanan penyakit

Hamil 9 bulan dengan keluhan sakit perut menjalar ke pinggang sejak tanggal 5 Februari
2013 pukul 06.00 wita disertai keluar air sedikit-sedikit sejak tanggal 5 Februari 2013 pukul
02.00 Wita. Pengeluaran darah dan lendir tidak ada dan gerakan janin masih dirasakan.

3. Riwayat Menstruasi

a. Menarche : 14 tahun
b. Lama haid : 7 hari
c. Siklus haid : 28 hari
d. Jumlah darah : 2 kali ganti pembalut
e. Fluor albus : Tidak ada
 f. Disminorhea : Tidak ada

4. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu

No UK T. Bers j. Pers Penolong JK BB PB

1. Aterm PKM Normal Bidan P 2.500 gr 47 Cm
2. Aterm PKM Normal Bidan L 2.800 gr 48 Cm
3. Hamil
Sekarang

4. Riwayat Kehamilan Sekarang

a. Hamil ke : 3 (tiga)
b. HPHT : 12-05-12
c. Umur Kehamilan : 9 bulan
d. Gerakan janin : Sejak umur kehamilan 4 bulan
e. ANC : 8 kali di Puskesmas
f. TT : 2 kali (lengkap)
g. Riwayat KB yang lalu : KB Suntik 3 bulan
h. Rencana KB : Belum direncanakan
i. Obat yang dikonsumsi : Tablet tambah darah

5. Riwayat Kesehatan yang Lalu/ Penyakit yang Pernah Diderita

a. Penyakit Kardiovaskuler : Tidak pernah

b. Penyakit Hipertensi : Tidak pernah
c. Penyakit diabetes : Tidak pernah
d. Penyakit hepatitis : Tidak pernah periksa laboratorium
e. Penyakit kelamin/ HIV/ AIDS : Tidak pernah periksa laboraturium
f. Penyakit malaria : Tidak pernah
g. Penyakit campak : Tidak pernah
h. Penyakit TBC : Tidak pernah
i. Penyakit ginjal : Tidak pernah
 j. Penyakit asma : Tidak pernah
k. Riwayat Kembar : Tidak ada

6. Riwayat Sosial Budaya

a. Status perkawinan : Nikah 1 kali, selama 8 tahun.

b. Dukungan keluarga : Keluarga sangat mendukung kehamilan ini
c. Respon ibu dan keluarga : Ibu senang dengan kehamilannya.
d. Pengambilan keputusan : Suami
e. Kebiasaan Hidup Sehat : Ibu tidak merokok ataupun minum minuman keras

f. Nutrisi

a. Komposisi : nasi, lauk pauk, sayur

b. Makan terakhir : tanggal 05-02-2013, pukul 07.30 Wita

g. Eliminasi

a. BAB terakhir : tanggal 05-02-2013, pukul 05.00 Wita

b. BAK Terakhir : tanggal 05-02-2014, pukul 08.00 Wita

B. DATA OBYEKTIF (O)

1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan umum : Baik

b. Kesadaran : Composmetis
c. TB/ BB : 154 cm/ 55 kg
d. LILA : 25 cm
e. Tanda Vital
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Suhu : 37 --oC
 Nadi : 82 x/menit
 Respirasi : 22 x/menit
2. Pemeriksaan Obstetrik

a. Pemeriksaan luar
 Inspeksi : tidak ada luka bekas operasi, linea nigra, striae albikan
 Palpasi :

Leopold I : TFU 30 cm, teraba lunak, tidak melenting (bokong) pada Fundus

Leopold II : Teraba keras seperti papan (punggung kanan)

Leopold III : Teraba bulat, keras, melenting (presentasi kepala)

Leopold IV : Kepala masuk PAP 3/5 bagian

 PBBJ : 2945 gram

 Auskultasi : DJJ (+) frekuensi 136 kali/menit
 His 2x dalam 10 menit lamanya 25 detik

b. Pemeriksaan dalam

Tanggal 5 Februari 2013 pukul 09.00 wita VT Ø 1 cm, eff 25 %, ket (-), teraba kepala,
Penurunan kepala HI , tidak teraba bagian terkecil janin/tali pusat.

c. ANALISA (A)

1. Diagnosa

Ibu : G3P2A0H2, Hamil 38-39 minggu keadaan ibu baik dengan KPD

Janin : Tunggal, Hidup, Intrauterin, presentasi kepala, Keadaan janin baik

2. Masalah : Kecemasan

Dasar : Ibu mengeluh keluar air dari jalan lahir sejak 8 jam yang lalu
3. Kebutuhan : Penjelasan tentang kecemasan ibu

D. PENATALAKSANAAN (P)

Tanggal : 5 Februari 2013

Waktu : 09.00 wita

1. Menjelaskan pada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan yaitu keadaan ibu dan
janin baik namun oleh karena ketuban sudah keluar selama 6 jam ibu akan di observasi
sampai pukul 14.00 wita. Bila tidak ada kemajuan proses persalinan , ibu harus segera
dibawa ke RSUD dr. Soedjono Selong untuk mendapatkan perawatan selanjutnya. Ibu
mengerti dengan keadaannya.
2. Memfasilitasi ibu untuk inform consent. Inform consent di tanda tangani.
3. Menganjurkan ibu atau keluarga untuk memberi makanan yang lunak atau minuman yang
manis-manis seperti air gula sehingga dapat menambah tenaga ibu. Ibu bersedia
melakukan semua yang telah dianjurkan.
4. Memberikan ibu injeksi antibiotik ( Cefotaxime gr iv), yang sebelumnya dilakukan skin
test terlebih dahulu dengan reaksi (–) pada pukul 09.15 wita.
5. Menganjurkan ibu untuk istirahat selama dilakukan observasi lanjut.
6. Mempersiapkan hal-hal yang di butuhkan untuk merujuk yaitu BAKSOKU dan alat
resusitasi bayi untuk persiapan jika sewaktu-waktu ibu harus segera dirujuk.