ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

W
DENGAN DIEBETES MELITUS DAN GANGREN DIABETIK
DI RUANG PERAWATAN BEDAH KELAS II (KASUARI)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANJARBARU

I. DATA DEMOGRAFI
A. IDENTITAS PASIEN
Tanggal wawancara : 9 April 2004
Tanggal MRS : 6 April 2004
Nomor RMK : 04 16 43
Nama : Tn. W
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Purnawirawan TNI
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Landasan Ulin Timur
Diagnosa Medis : Diabetes Mellitus + Gangren diabetik
Penanggung Jawab : Ny. N

II. POLA FUNGSIONAL

A. PERSEPSI KESEHATAN DAN PENANGANAN
KESEHATAN
1. Keluhan Utama:
Klien masuk rumah sakit dengan keluhan luka borok (gangren)
pada kaki kiri bagian telapak kaki dan ekstremitas bawah terasa
lemah.
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Kurang lebih dua bulan yang lalu klien pindah kerumah Landasan
Ulin, di rumah tersebut klien membersih-bersihkan daerah sekitar
pekarangan dengan menggunakan alas kaki sepatu bot, kemudian
timbul lecet di telapak kaki. Lama-kelamaan luka makin
membesar dan tidak sembuh lalu oleh keluarga klien dibawa ke
RSUD Banjarbaru pada tanggal 6 April 2004, dan dirawat di
ruang bedah kelas II Kasuari.

3. Penggunaan Obat Sekarang:

-
Inj. Actropid : 3 x 8 jam (SC)
-
Inj. Vomit : 3 x 1 amp (IV)
-
Inj. Acran : 2 x 1 amp
-
Inj. Frozobat : 1 gr/hari
-
Oral Lentin : 2 x 1 tab
-
Oral Ferozobat : 2 x 1 tab.
-
IVFD RL 28 tts/mnt

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Sekitar 3 tahun yang lalu, klien pernah menderita gangren pada
kaki kanan, kemudian dirawat di rumah sakit TPT Banjarmasin
selama 6 bulan, karena gangrennya cukup parah maka akhirnya
kaki kanan klien di amputasi 1/3 tulang tibia dan Fibula..

5. Upaya pencegahan
Klien dan keluarga sangat memperhatikan penyajian konsumsi
makanan, klien dan keluarga menghindari makan-makanan yang
manis atau mengandung gula. Klien beraktivitas dengan
menggunakan alas kaki.
 6. Prosedur bedah
Klien pernah mengalami prosedur bedah tulang, yaitu amputasi
kaki kanan.
7. Riwayat alergi
Klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan apa pun.

8. Kebiasaan hidup yang mempengaruhi kesehatan

Klien tidak pernah mengkonsumsi alkohol. Mempunyai kebiasaan
merokok sejak umur 21 tahun, jenis rokok tidak tentu, jumlah 1
bungkus/hari, klien berhenti merokok sejak di amputasi kaki
kanannya.

9. Riwayat Penyakit Keluarga:

Di dalam keluarga klien, nenek dan bibi klien mempunyai riwayat
penyakit Diabetes Mellitus, tetapi sekarang neneknya sudah
meninggal.

10. Riwayat Sosial

Hubungan klien, keluarga dan orang di sekitarnya terlihat baik,
dapat dilihat dengan banyaknya keluarga yang menjenguk klien.
Tetapi klien kurang mampu berinteraksi dengan paramedis dan
kurang kooperatif, klien banyak berdiam diri dan wawancara
dapat dilakukan.

11. Laboratorium dan Diagnostik

Tanggal 10 April 2004
-
Hb 8,4 gr/dl N: 12 – 16 gr/dl
-
Leukosit: N:4000 – 10.000/mm 3
15.900/mm 3 N: 0 – 20 /jam
-
LED: 30 mm 2
 Blood Glucose
-
SGOT: 26 u/L 37 u/L
-
SGPT: 16 u/L 45 u/L
-
Ureum: 35 N: 15 – 50 mg/100 ml
mg/100 ml N: 1,4 mg/100 ml
-
Kreatinin: 1,0
mg/100 ml
-
GGDS: 406
mg/ 100 ml.

B. POLA NUTRISI-MATABOLIK
1. Masukan Nutrisi Sebelum Sakit:
Jenis makanan nasi/kentang, kadang-kadang buah (jeruk).
Frekuensi 3x sehari, klien membatasi dan berpantang terhadap
makanan manis.
Nafsu makan tidak masalah.
Jenis minuman: air putih, frekuensi 7-8 gelas/hari.

2. Saat Sakit
Jenis makanan bubur DM, frekuensi 3x/hari, porsi hanya
dihabiskan ½ dari porsi ompreng, nafsu makan menurun.
Jenis minuman: air putih (Aqua), frekuensi 7-8 gelas/hari.

3. Pemeriksaan Fisik:
a. Pemeriksaan berat badan dan tinggi badan.
Pemeriksaan BB dan TB dilakukan secara tidak langsung,
karena klien kurang kooperatif (data diperoleh dari
wawancara dengan istri klien) TB: 165 cm, BB: 55 kg, klien
tidak mengetahui perubahan berat badan dalam 6 bulan
terakhir.

b. Kulit
 Warna kulit sawo matang, tidak cyanosis/ikterik, suhu
36,9C. Turgor kulit baik, dapat kembali kurang dari 2 detik.
Pada kaki kiri bagian telapak tangan terdapat lesi/gangren.

c. Rambut dan kulit Kepala

Keadaan rambut kering distribusi merata, warna rambut
hitam dan sebagian terdapat uban. Tidak ada lesi pada kulit
kepala, kebersihan cukup, tidak ada rambut rontok.

d. Mulut
Kebersihan cukup bersih, warna gusi merah muda, tidak ada
caries, pertumbuhan gigi teratur, tidak lengkap (tanggal),
tidak bersih, mukosa merah muda, dan tidak kering, tidak ada
stomatitis.

C. POLA ELIMINASI
1. Feses/BAB
Kebiasaan defekasi 1x/hari warna hitam, agak lembek, tidak ada
konstipasi, atau diare.
2. Urine/BAK
Frekuensi 5 – 7x/hari, warna urine normal (kuning muda). Tidak
ada masalah dalam BAK (seperti disuria, nokturia, inkontinensia,
retensi urine). Pasien tidak menggunakan alat bantu untuk BAK
(seperti kateter).
3. Pemeriksaan Fisik
a. Abdomen
Struktur simetris, frekuensi bising usus 7x/menit. Tidak ada
flatulen. Klien tidak merasakan sakit waktu BAB (rektum
tidak ada lesi.
b. Ginjal
 Ginjal tidak ada nyeri, tidak teraba, blast, distensi tidak ada,
nyeri waktu BAK tidak ada.
c. Data lab
Tanggal 10 April 2004
Ureum 35/100 ml
Kreatinin 1,0/100 ml.

D. POLA AKTIVITAS - LATIHAN

Kemampuan untuk eliminasi, perawatan diri (personal hygiene)
dibantu oleh keluarga, rentang gerak terbatas.
1. Pemeriksaan Fisik:
a. Pernapasan/sirkulasi
TD : 140/80 mmHg
Nadi : 84 x /menit
Respirasi : 20 x /menit
Pada pernapasan klien, tidak terdapat bunyi
napas tambahan dan klien tidak menggunakan
otot-otot bantu pernapasan (otot diafragma,
cuping hidung)
b. Muskuloskeletal
Rentang gerak terbatas pada ekstremitas bawah, terdapat lesi
pada telapak kaki kiri dan amputasi pada kaki kanan dan
aktivitas terbatas di sekitar tempat tidur.

E. POLA TIDUR-ISTIRAHAT
Kemampuan untuk eliminasi, perawatan diri (personal hygiene)
dibantu oleh keluarga. Rentang gerak terbatas.
1. Pemeriksaan Fisik
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Pada pernapasan klien, tidak terdapat
bunyi napas tambahan dan klien tidak
 menggunakan otot-otot bantu
pernapasan (otot diafragma, cuping
hidung).

2. Muskuloskeletal
Rentang gerak terbatas pada ekstremitas bawah, terdapat lesi pada
telapak kaki kiri dan amputasi kaki kanan dan aktivitas terbatas di
sekitar tempat tidur.

F. POLA TIDUR /ISTIRAHAT

Kebiasaan sebelum sakit
6 – 8 jam sehari (semalam) 2 jam istirahat siang, merasa segar, tidak
ada masalah dalam tidur dan istirahat.
Kebiasaan sesudah sakit
Klien adalah seorang yang rajin dan tidak pernah membiarkan
waktunya terbuang percuma.
Penampilan fisik
Penampilan umum lemah, mata terlihat agak lemah, dan cekung,
tidak terdapat lingkaran hitam di sekitar mata.

G. POLA KOGNITIF-KONSEPTUAL
1. Pendengaran
Pendengaran dalam batas normal. Klien dapat mendengarkan dan
menjawab panggilan dengan jelas. Tidak menggunakan alt bantu
pendengaran, dan tidak terdapat vertigo maupun tinnitus.

2. Penglihatan
Penglihatan dalam normal, klien dapat membaca, melihat benda
yang agak jauh dan berukuran kecil, tanpa menggunakan alat
bantu.
 3. Nyeri/ketidaknyamanan
Nyeri tidak ditemui, tetapi ada mati rasa pada bagian/ekstremitas
yang mengalami gangren. Klien mengatakan tidak sakit, mati rasa
pada saat dilakukan pemijatan untuk mengeluarkan pus yang ada
di dalam gangren klien.

4. Pemeriksaan Fisik
Mata
Pupil isokor kiri dan kanan, refleks cahaya baik, sklera tidak
ikterik. Konjungtiva terdapat anemis, tidak ditemukan neuropati.

5. Status Mental:
Kesadaran: compos mentis, dengan GCS 4, 5, 6, memori baik
Tidak ada nyeri.

H. POLA PERSEPSI/KONSEP DIRI

- Masalah utama mengenai perawatan di RS/ penyakit
(finansial perawatan) klien/keluarga bertanya, berapa biaya
perawatan di RS, dan pengobatan terhadap orang yang ada di
sekitarnya.
- Konsep diri
Klien tampak menutup-nutupi dengan keadaannya dan banyak
berdiam di tempat tidur dan saat perawat melakukan tindakan
keperawatan terhadap luka gangrennya.

I. POLA PERAN/HUBUNGAN
Klien seorang kepala keluarga, kepedulian keluarga pada klien baik
selama di RS. Klien ditunggu oleh istri dan keluarga mau bekerja
sama dalam memenuhi kebutuhan aktivitas klien.
J. POLA SEKSUALITAS
Klien tidak merasa terganggu dalam hubungan dengan istrinya, pada
keadaannya sekarang ini. Klien dan istrinya saling mengerti tentang
keadaannya sekarang ini.

K. POLA KOPING-TOLERANSI STRESS

Kemampuan beradaptasi cukup, mengambil keputusan dibantu oleh
istri dan keluarga. Koping terhadap masalah cukup. Kadang-kadang
klien berkata kasar terhadap istri klien, klien belum menerima
sepenuhnya dan merasa kesal, kecewa terhadap keadaan sekarang.

L. POLA NILAI-KEPERCAYAAN
Walau dalam keadaan sakit, klien tetap berdoa, untuk
kesembuhannya, tetapi klien selama di RS, tidak terlihat
menunaikan sholat 5 waktu.
III. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: - Klien mengatakan Terjadi proses Kerusakan integritas

telapak kaki kirinya inflamasi sekunder kulit dan jaringan.
mati rasa. terhadap
DO: - Terdapat luka perubahan
gangren pada metabolisme
telapak kaki kiri endokrin.
terdapat lesi pada
kulit dan pus.

Jaringan nekrotik di
sekitar luka
gangren

GDS: 265 mg/ 100
ml.

Leukosit
8.600/mm 3

2. DS: - Keluarga klien Penurunan Intoleransi aktivitas

mengatakan dalam sirkulasi darah ke
beraktivitas klien jaringan sekunder
dibantu. terhadap
 
Klien mengeluh hiperglikemia.
kakinya terasa
lemah dan mati
rasa.
DO: - Rentang gerak
klien terbatas.

Hampir setiap
beraktivitas klien
dibantu oleh
keluarga.

Ekstremitas bagian
bawah lemah.

3. DS: - Perubahan konsep Gangguan citra

DO: - Klien terlihat apatis diri terhadap tubuh.
saat wawancara dan kecacatan.
saat ditanya.

Kaki kanan post
amputasi.

Klien menutup-
nutupi terhadap
kaki kanan yang di
amputasi.

4. DS: - Klien bertanya Kurang informasi Ansietas (cemas)

tentang biaya sewa akurat tentang terhadap
ruangan. proses penyakit, penyakitnya.

Keluarga klien komplikasi
mengatakan, klien pengobatan dan
ingin pulang (APS), terapi selanjutnya.
karena kehabisan
 biaya.
DO: - Klien tampak
cemas dengan
keadaannya, skala
kecemasan 2
(sedang).

Keluarga klien
sering bertanya
tentang
perkembangan
keadaan klien, dan
kemungkinan
dilakukan tindakan
amputasi serta
menanyakan berapa
lama
kesembuhannya.
IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
HARI/ DIAGNOSA RENCANA
NO
TGL KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Jum’at, Kerusakan integritas kulit Status metabolisme 1. Kaji tanda-tanda 1. Memberikan, menambah
9-04- dan jaringan berhubungan kembali normal kerusakan kulit, seperti informasi dasar tentang
2004 dengan Terjadi proses yang dibuktikan ditemukannya pus, mata kerusakan integritas jaringan
pukul inflamasi sekunder oleh gula darah dan luka. lebih lanjut.
09:30 terhadap perubahan leukosit dalam 2. Meminimalkan infeksi lebih
metabolisme endokrin batas normal atau 2. Bersihkan luka lanjut dan menurunkan
ditandai dengan: menurun dalam mendressing) 2 kali sehari infeksi iritasi kulit.
DS: - Klien mengatakan jangka waktu (pagi dan sore hari). 3. Mengetahui perkembangan
telapak kaki kurang lebih 3 hari. 3. Kaji status luka luka dan mempercepat
kirinya mati rasa. tekan dan bersihkan penyembuhan.
DO: - Terdapat luka gangren. 4. Diberikan secara teratur
gangren pada untuk mengobati atau
telapak kaki kiri 4. Kolaborasi mencegah komplikasi lebih
terdapat lesi pada dengan tim medis untuk lanjut.
kulit dan pus. pemberian antibiotik dan

GDS: 265 mg/ 100 insulin.
 ml.

Leukosit
8.600/mm 3

Jaringan nekrotik
di sekitar luka
gangren

2 Jum’at, Intoleransi aktivitas Toleransi terhadap 1. Kaji tingkat 1. Mengetahui sampai di mana
9-03- berhubungan dengan aktivitas ketergantungan dalam kemampuan klien beraktivitas
2004 penurunan sirkulasi darah meningkat. beraktivitas. dan mengetahui intervensi

pukul ke jaringan sekunder Klien dapat yang tepat.
10:15 terhadap hiperglikemia beraktivitas 2. Anjurkan keluarga klien 2. Kebutuhan klien dapat
ditandai dengan: ringan tanpa membantu dalam terpenuhi.

Rentang gerak klien bantuan orang pemenuhan kebutuhan
terbatas. lain dalam sehari-hari.

Hampir setiap jangka  24 jam. 3. Ajarkan teknik ambulasi 3. Untuk mendorong
beraktivitas klien dan ROM pada klien dan kemandirian klien serta otot
dibantu oleh keluarga. keluarga. dan tonus ekstremitas agar

Ekstremitas bagian tidak kaku.
bawah lemah. 4. Letakkan barang/benda 4. Memudahkan klien untuk
 klien pada tempat yang mengambil barang
mudah dijangkau klien. kebutuhannya dan
mengurangi ketergantungan.
5. Perhatikan sirkulasi 5. Mendapatkan hasil tentang
gerakan, sensasi telapak keadaan sirkulasi pada
kaki klien. ekstremitas bagian bawah.

3. Jum’at, Gangguan citra tubuh Klien menunjukkan 1. Kaji respon klien terhadap 1. Klien sadar adanya
9-04- berhubungan dengan adaptasi dan adanya perubahan konsep perubahan konsep diri akan
2004 perubahan konsep diri menyatakan diri. menerima diri dengan
pukul terhadap kecacatan penerimaan keadaan sekarang.
10:45 ditandai dengan: terhadap perubahan 2. Luka gangren menyebabkan
- Klien konsep diri. 2. Berikan pertanyaan reaksi psikokologi, seperti
terlihat menarik diri tentang situasi saat ini dan mempengaruhi gambaran diri,
dan tampak diam. harapan yang akan datang. basa perubahan takut akan
- Kaki kecacatan.
kanan klien post 3. Berikan penguatan positif 3. Mendorong kelanjutan
operasi (masih ada untuk meningkatkan/ perilaku sehat.
amputasi). perbaikan dan partisipasi
- Klien dalam perawatan diri
 sering menutup- /program pengobatan.
nutupi bagian yang di
amputasi.

4. Jum’at, Ansietas (cemas) Klien 1. Diskusikan topik utama, 1. Mem

9-04- berhubungan dengan mengungkapkan seperti: berikan pengetahuan dasar di
2004 kurang informasi akurat pemahaman tentang a. Kadar glukosa darah mana klien membuat
puku tentang proses penyakit, penyakit dengan normal. pertimbangan dalam
11:30 komplikasi pengobatan kriteria, dapat b. Hubungan pemberian pemeliharaan gaya hidup.
dan terapi selanjutnya, mengidentifikasi insulin dengan kadar
ditandai dengan: tanda dan gejala glukosa darah yang

Istri klien meminta proses penyakit. tinggi/menurun.
klien dipulangkan Dapat melakukan c. Komplikasi akut dan
(APS), dengan alasan perubahan gaya kronis meliputi (sepsis
keuangan. hidup dan retinopati, perubahan

Klien dan keluarga partisipasi dalam sensori) kardiovaskular
bertanya tentang biaya program dan ginjal.
perawatan. pengobatan. 2. Diskusikan tentang

Istri klien bertanya pengaturan diet rendah 2. Kesa
tentang perkembangan glukosa dan makanan daran akan pentingnya diet
kesembuhan luka tinggi serat. dalam menurunkan kadar
gangren. glukosa dan makanan serat
3. Diskusikan tentang akan menurunkan fluktuasi
pemberian insulin sebelum keadaan kadar gula.
makan sebagai tindakan 3. Kesa
pengobatan. daran akan pemberian insulin
sebelum makan, insulin akan
bekerja setelah ada
rangsangan glukosa darah
yang meningkat.
V. CATATAN PERAWATAN
HARI/
NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL

1. Jum’at, 1. Mengkaji Sabtu

9-04-2004
pukul 09:30
I tanda-tanda
kulit, saat
kerusakan 10-03-2004
melakukan pukul 10:00
nekrotomi. Setelah luka
2. Membersihka gangren
n luka/ gangren 2 kali dibersihkan
sehari (pagi dan sore terlihat ada
hari) dengan teknik perbaikan
septik irigasi NaCl. jaringan,
3. Mencatat Puskesmas
perkembangan luka, berkurang
melakukan nekrotomi hasil lab
dan pemijatan luka GDS: 240 mg/100
gangren. ml
4. Berkolaborasi Leukosit: 15.900
dalam pemberian mm 3
antibiotik: Amoxilin 10
gr/8 jam (IV) 12:30,
dan insulin: Actrovid 18
UI/10jam (IC) sebelum
makan.

2. Jum’at, 1. Mengkaji Sabtu

9-04-2004
pukul 10:15
II tingkat ketergantungan 10-03-2004
dalam beraktivitas. Klien masih
2. Menganjurka banyak berada di
n keluarga untuk tempat tidur.
 membantu klien dalam Klien masih
beraktivitas. dibantu keluarga
3. Menganjurka dalam memenuhi
n keluarga untuk kebutuhannya.
Meletakkan barang/
kebutuhan klien pada
tempat yang mudah
dijangkau klien.
4. Memperhatik
an sirkulasi gerakan,
sensasi telapak kaki
klien dari rasa nyeri/
tidak nyaman.

3. Jum’at, 1. Mengkaji Sabtu

9-04-2004
III respon klien terhadap 10-03-2004
adanya perubahan Klien mulai mau
konsep diri. melihat keadaan
2. Memberikan lukanya dan
pertanyaan tentang menerima
situasi saat ini dan keadaannya
harapan yang akan tetapi klien
datang. masih sering
3. Memberikan diam (menutup
penguatan positif untuk diri)
meningkatkan/
perbaikan dan
partisipasi dalam
perawatan diri /program
pengobatan.
4. Jum’at, 1. Diskusikan Jum’at
9-04-2004 IV topik utama, seperti: 9-03-2004
a. Ka Klien menerima
dar glukosa darah keadaan dengan
normal. penuh pasrah
b. Hu terhadap Tuhan.
bungan pemberian Klien tampak
insulin dengan kadar tenang dan tidak
glukosa darah yang malu lagi.
tinggi/menurun.
c. Ko
mplikasi akut dan
kronis meliputi
(sepsis retinopati,
perubahan sensori)
kardiovaskular dan
ginjal.
2. Diskusikan
tentang pengaturan diet
rendah glukosa dan
makanan tinggi serat.
3. Diskusikan
tentang pemberian
insulin sebelum makan
sebagai tindakan
pengobatan.
VI. CATATAN PERKEMBANGAN
HARI/
NO. DIAGNOSA PERKEMBANGAN
TANGGAL

1. Sabtu, S: -
10-04-2004
Jam 11:30
I O: Terdapat luka gangren
telapak kaki kiri bagian dermis,
pada

epidermis dan sub kutan.

Hasil lab tanggal 10/4/04:
Gula darah: 240 mg/100ml
Leukosit 15.900 mm 3
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Lanjutkan intervensi.
I : Melanjutkan intervensi:
 Membersihkan luka tiap 2 kali
sehari.
 Mengawasi akan timbulnya
tanda-tanda infeksi lebih lanjut.
 Jam 10:00 membersihkan
dengan teknik aseptik
E: Gangguan integritas kulit teratasi
sebagian

2. Sabtu, S: Keluarga mengatakan sejak

 10-04-2004 kemarin keadaan klien terlihat
Pukul 11:30 II lemah.
O: Klien tampak hanya berbaring
saja di tempat tidur.
TD: 130/70 mmHg, nadi: 92
x/mnt, Respirasi 23 x/menit
A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.
I : Melanjutkan intervensi:
 Menganjurkan keluarga untuk
membantu klien untuk
beraktivitas.
 Mendekatkan/meletakkan
barang/ kebutuhan klien ke
dekatnya.
E : Klien masih tergantung pada
keluarga /orang lain dalam
memenuhi kebutuhannya.

3. Sabtu, S: Klien mengatakan “Beginilah

10-04-2004
Jam 14:30
III saya sekarang”
mengungkapkan
klien dapat
perasaannya
dengan orang lain (isterinya).
O: Klien masih terlihat banyak
diam.
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Lanjutkan intervensi.
I : Melanjutkan intervensi:
 Mengkaji respon klien terhadap
adanya perubahan konsep diri.
 Memberikan pertanyaan tentang
 situasi saat ini dan harapan yang
akan datang.
 Memberikan penguatan positif
untuk meningkatkan perbaikan
dan pertisipasi dalam perawatan
diri/dalam program pengobatan
E : Gangguan citra tubuh
menyebabkan kekecewaan pada
klien.

IV
3. Sabtu, S: Keluarga klien cemas terhadap
10-03-2004 perkembangan kesembuhan luka
gangren.
Cemas terhadap tindakan
amputasi seperti yang lalu.
O: Ekspresi wajah tegang.
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
I: Berikan dukungan moril pada klien
dan keluarga.
E : Cemas masih ada, keluarga dan
klien sangat mengkhawatirkan
terhadap tindakan amputasi yang
kedua kalinya.