Litiasis renal

Dijimos que el tema de litiasis renal, quien debería tratarlo, si el urólogo o el nefrólogo, cualquiera de los
2, pero el emergenciólogo también, porque el px presenta un cólico nefrítico que es el dolor cuando un
cálculo desciende desde al riñón hacia el uréter.

Se hace el Dx por el emergenciólogo, dicen las literaturas que el 1% de las emergencias corresponden a
un cólico nefrítico. Es importante tomar en cuenta que a los 5 años de tener una litiasis renal entre un 20
a un 30% van a volver a tener cálculos.

Hay distintitos tipos de cálculos:

Un 80% de los cálculos están compuestos de calcio

Un 5-8 % por ácido úrico, algo muy importante con esto aunque no son tan frecuentes hay zonas que son
muy comunes como en Israel que estos cálculos representan el 70%, ya que son cálculos que se presentan
en países de clima árido, estos paciente sudan mucho una medida preventiva es que deban tomar 3 litros
de agua en 24 horas, en demás px 2 L es suficiente.

El factor más importante para desarrollar cálculos es una orina saturada, por muchos solutos ya sea
porque beba poca agua o que la orina contenga mucho solutos.

Hay otro tipo de calculo que constituye el 2% que son los de Estruvita, este es más frecuentes en las
mujeres, todos los demás cálculos en hombres, algo importante es que hay que tomar cuenta es que se
denomina infeccioso y se desarrollan en pH alcalino. Es el cálculo que con más frecuencia produce
destrucción del riñón, es el caculo coraliforme y generalmente no se destruye con métodos
convencionales como la litotricia y hay que hacer una intervención Qx, muchas veces conlleva a
nefrectomía, porque ese riñón tiene poca función determinado por gammagrafía y lo que va a provocar
es infección este cálculo es producto de pielonefritis a repetición. Hay que hacer la gammagrafía antes
de realizar una nefrectomía para evitar las demandas. Se sabe que es el caculo más peligroso que hay y
que son responsables de IRC.

Por otro lado los cálculos de cistina que representan alrededor de 1% no son tan frecuentes, generalmente
con el metabolismo de la cistina.

El px llega al médico por el cólico nefrítico. El px llega con una piedra, ese cálculo se mueve y provoco una
obstrucción a nivel del uréter que no puede ser total, por eso la controversia de si hidratar al px o no,
porque supongamos si ese px provoco una obstrucción completa y nosotros sobrehidratamos al px
tendremos una hidronefrosis, en 24 horas tendremos un riñón hinchado y esto lleva a isquemia renal, es
por eso que debemos de tener cuidado con la hidratación, por eso la ultrasonografía no es el medio de
elección pero ayuda bastente, porque se puede ver una dilatación pielocalicial, ya ese px si me pongo a
hidratarlo podría afectar el caso.

Entonces le voy a hacer una Rx simple de abdomen y podría encontrar el cálculo. Los caculos que
sobrepasan los 0.7 cm se podrían ver si son de calcio, porque es un cálculo radio opaco. Pero podemos
utilizar métodos más específicos como la uroTAC, que dice el tamaño del cálculo y todo, o podemos utilizar
lo que a casi nadie le gusta una urografía excretora pero aquí hay que usar medio de contraste, y si el px
no tiene función adecuada podría aumentar la creatinina y llevar a una lesión renal aguda.
Una vez tenemos el cálculo hay que ver:

Dijo el doctor que el 90% de los cálculos se eliminan de forma espontánea, cuando un cálculo mide menos
de 0.5 cm se puede eliminar de forma espontánea, ahora si mide entre 0.5 -0.7 cm existe la posibilidad de
que se elimine, pero todo depende de la forma del cálculo.

Si es una embarazada se sabe que tiene una hidronefrosis fisiológica y lo puede eliminar por la dilatación
de los uréteres.

Ahora si mide entre 0.7 – 2 cm de dímetro ya para ese cálculo el tx es la destrucción, cuando mide el
cálculo más de 2 cm ya ese cálculo no se puede destruir con onda de choque. Solo un 20% de estos lo
hacen o sea que hay que hacerle cirugía al px.

Usted le puede decir al px que un una hidratación ese cálculo se puede ir.

Los cálculos de ácido úrico sin importar el tamaño debemos de tratar de alcalinizar el pH de la orina y
darle al px mucha agua, en la medida que le damos agua al px podemos reducir el tamaño del cálculo y
ese cálculo sale. El citrato de potasio se puede utilizar para estos fines, 3 veces al día. El agua es muy
importante.

Una vez se elimine el caculo es importante llevarlo al laboratorio para analizar la composición, ya que más
del 50% recidivan, hay que llevarlo al lab si sabemos que el cálculo es de calcio podemos ver si es por
hiperparatiroidimso, debemos de darle un tx que son los diuréticos tiazídicos *examen*,
hidroclorotiazida, clortaridona, etc, estos diuréticos aumentan la reabsorción de calcio en el TCD, por ende
menos sale a la orina y menos calcio para la formación de esa piedra. Este tx es bastante bueno. La dieta
baja en calcio no está demostrado que funcione, porque ha conllevado a que las mujeres caigan en
osteoporosis.

Si el cálculo el px tiene uno de ácido úrico (como me llamo una prima diciéndome “tengo un cálculo de
cidrurito”), ese px generalmente tiene alteración del metabolismo de las purinas, los px que tienen GOTA
ustedes saben que aproximadamente el 50% presentan cálculos renales, y ¿Quiénes son los que sufren
de GOTA? Los que comen muchas proteínas, por eso es que antes a la GOTA se le llamaba la enfermedad
de los reyes, a estos px hay que disminuirle el nivel de proteínas, pero también hay que darle un
medicamente que se llama alopurinol, de 300 mg, igual que un px que le vayan a dar quimio se destruyen
todas las células tumorales y van a liberar acu rico usted le da alopurinol, ya que si el px tiene factores
predisponentes puede desarrollar cálculos de ácido úrico. Pero si le damos todos los remedios y no le
damos agua no estamos haciendo un buen trabajo. Hay que darle mucha agua 3 L de agua.

El cálculo d Estruvita es el peor de todos, hay que tratar de acidificar la orina. Las mujeres con infecciones
por enterobacterias como el proteus que son los que forman los cálculos coraliformes y son los que más
destruyen los riñones y los más frecuentes en mujeres, hay que dar antibiótico porque son secundarios a
pielonefritis a repetición. Muchos de estos cálculos conllevan a la destrucción del riñón y hay que hacer
una nefrectomía.

El analgésico ideal son los AINES pero sobre todo el diclofenac, es el #1 para el cólico nefrítico. Hay que
tener también mucho cuidado con esto porque los analgésicos son un arma de doble filo. Ya que su uso
descontrolado puede dañar los riñones. Se le indican cuando el px tiene la urea y la creatinina normal.
¿Que veremos en el examen de orina?, cuando a un médico le llega una mujer con un dolor en fosa iliaca
derecha, piensa en muchas cosas, hay que hacerle dx diferencial pero la orina orienta mucho porque
encontramos una hematuria macroscópica, el px tiene una leucocitosis que difícil sobrepase los 13 mil
blancos. Puñopercusion positiva.

Una vez tenemos el dx hecho ya si sabemos que no hay una oclusión le hacemos una Sonografía, y so no
hay dilatación y el px tiene varios días con el dolor se puede hidratar, porque generalmente la
hidronefrosis ocurre después de 24 a 48 de la obstrucción. Si hay hidronefrosis se corre el riesgo de que
el riñón caiga en isquemia.

Litiasis renal bilateral en anuria, cuando esto ocurre hay que colocar una sonda por encima de la oclusión,
esto se llama nefrostomía esto es de inmediato, porque si no lo hacemos cuando le riñón dura una semana
pierde el 25%, en 2 semanas 50% y más de 4 semanas más de un 90%. Por eso es que con eso hay que
andar más rápido.