Neumonía Bacteriana

Dagoberto Serpa Díaz MD 1, Fabio Salas de la Hoz MD 2,

1 Médico Internista toxicólogo, jefe del programa de Medicina interna Universidad

del Sinú, Docente de pregrado y posgrado de Medicina Interna, Universidad del
Sinú, Cartagena, Bolívar, CO.
2 Residente primer año de Medicina interna, Facultad de Ciencias de la Salud,

Universidad del Sinú, Cartagena, Bolívar, CO.

Autor de Correspondencia
Correspondencia:
Fabio andres salas de la Hoz MD.
Residente de primer año - Departamento de Medicina Interna
Universidad del Sinú Seccional Cartagena
Almirante colon manzana W lote 9 tercera etapa
Teléfono: +57 3007263430
Cartagena, Bolívar. Colombia
Correo electrónico: fashlibre@gmail.com.

Neumonía adquirida en la comunidad

Introducción

La neumonía adquirida en la Comunidad sigue siendo a pesar del advenimiento de la era

de la antibioticoterapia y de las vacunas una causa importante de mortalidad infecciosa,
por lo tanto es indispensable que todos los médicos estemos familiarizados con esta
patología, con respecto a lo anterior citare unas palabras de sir William Osler en su libro
principles of practice and medicine: 1901: “ La más extendida y mortal de todas las
enfermedades infecciosas agudas es ahora el ” Capitán de los Hombres de la Muerte ,
(1) lo que nos quiere decir lo anterior es que en esa época la mortalidad por neumonía
era alta , y aunque actualmente las tasas de mortalidad han disminuidos, sigue siendo
una de las principales causas de mortalidad.

Definicion-Etiologia

La Neumonía se define como una tórax y que se desarrolla hasta 48 horas

inflamación del parénquima pulmonar
que puede ser o no de causas
infecciosas, el termino neumonía
adquirida en la comunidad es definido
como signos y síntomas acompañados
de opacidad alveolar en la radiografía de
posterior al ingreso hospitalario (2),
cabe resaltar la importancia de
diferenciar el escenario clínico donde se
contrajo la infección, ya que como
posteriormente mostraremos esto nos
Tabla 1 etiología de Nac en Población colombiana- Guía colombiana de Infectologia 2007

Tabla 2 etiología de la neumonía adquirida en la comunidad en países de la Región : conesesur II

ayudara en la toma de decisiones primero que tuvo contacto con este fue
terapéuticas para tratar de cubrir los Stemberg en 1880 lo aisló de su saliva y
agentes bacterianos más frecuentes lo inoculo en conejos llamándolo
según la prevalencia epidemiológica. inicialmente Micrococo, Pasteur
Etiológicamente hablando, la neumonía también lo aisló a partir de muestras de
no es exclusivamente de causas saliva de niños fallecidos con rabia., y no
bacterianas, la neumonía además puede fue hasta el año de 1884
ser viral (3) e incluso parasitaria, con cuando Fraenkel (1) denomino al
respecto a las bacterias es importante agente bacteriano de Stemberg y
conocer los microrganismos más Pasteur como el coco del esputo
frecuentemente implicados en esta septicemia, posteriormente llamado
patología, tenemos el diplococo de como el neumococo de Fraenkel y
Fraenkel, remontándonos un poco al actualmente conocido como
pasado de este microorganismo, el Streptococo Pneumoniae. además de
 este hay otras bacterias que generan las Fisiopatología
llamadas neumonías atípicas dentro de
Con Respecto a esto tenemos que la
los que se encuentran Haemophilus
neumonía es el resultado de la
Influenza, Mycoplasma Pneumoniae,
ocupación por un exudado del espacio
Legionella Pneumophila., revisando la
alveolar sin ocupación de las vías de
epidemiologia Colombiana y
conducción, esta exudación puede ser
comparándola con la epidemiologia del
secundario a una respuesta inflamatoria
continente (Tabla 1 y Tabla 2 ) (4, 5),
local y sistémica a los microrganismos y
vemos que el Streptococo Pneumoniae
es lo que nos lleva por las distintas fases
es el microrganismo más prevalente
de la neumonía , fase de congestión ,
algo consistente con los resultados de
consolidación que se divide en
epidemiologia internacional en segundo
hepatización roja y gris y la fase de
lugar de importancia tenemos los
resolución, es importante conocer esto
atípicos, (4) la importancia de esto
ya que en la primera fase ( congestión )
radica en que el neumococo debe ser el
no vamos a observar opacidades en la
microrganismo el cual debemos
radiografía de tórax, como habíamos
intentar cubrir siempre, Sin perder de
mencionado esta ocupación alveolar es
vista otros microrganismos que según
resultado de una respuesta inflamatoria

Tabla 3 factores s de riesgo característicos para cada microrganismo

los factores de riesgo( tabla 3) podrían que se da por unos microrganismos en

estar presentes y como más adelante
veremos nos guiaran la terapéutica
médica. (5)
dicha zona,(6) anteriormente se creía
que las vías respiratorias eran estériles ,
pero actualmente sabemos que esta
afirmación no es del todo cierta y que
por el contario las vías respiratorias son
estructuras con una microbioma
establecida y que cuando se produce un
desbalance entre estas es cuando se
instaura la (7)respuesta inflamatoria
local y sistémica y es lo que al fin y al
cabo nos lleva a la sintomatología de la
neumonía.
Cuadro Clínico
Con respecto a la clínica tenemos unos
signos y síntomas que no son exclusivos
de esta patología infecciosa y el grado
de respuesta inflamatoria va a depender
de ciertas características inmunológicas
del huésped también de ciertas
características de los agentes
patógenos, por ejemplo los
microrganismos encapsulados como el
neumococo generan una respuesta
inmunitaria fuerte debido a que en su
pared bacteriana se encuentran
estructuras con componente fosfolípico
confiriéndole un poder antigénico
aumentado las cuales van a ser
reconocidas por unos receptores tipo
toll ( patrones moleculares de
reconocimiento de patógenos y es lo
que conlleva a la activación del sistema
inmune, de la misma manera ciertas
bacterias que no poseen pared
bacteriana desarrollan una activación
débil de la respuesta inmunitaria. (8)
Ampliando más acerca de la clínica de la
neumonía decimos que en realidad no
hay un signo o síntoma que tenga un
rendimiento diagnostico alto para
diagnosticar neumonía, todo lo
contario, la suma de los signos y los
síntomas nos confieren una sospecha
diagnostica, pero no nos confirman su
presencia en ningún caso,
consiguientemente, no debemos dejarle
el peso diagnostico a la clínica por lo
anteriormente mencionado, con
respecto a los síntomas podríamos
subdividirlos arbitrariamente en
síntomas respiratorios y no
respiratorios, dentro de los primeros
tenemos la tos , expectoración y la
disnea entre otros , con respecto a los
síntomas no respiratorios tenemos la
fatiga, la fiebre, dolor pleurítico si se
asocia a irritación pleural, con respecto
a los signos tenemos , la taquicardia y la
taquipnea., para determinar la
frecuencia de aparición de estos signos
y síntomas revisamos este estudio que
se publicó en el año 2017 realizado en
los países bajos donde tomaron una
corte de 1812 pacientes para
determinar lo anteriormente expuesto
(tabla 4 ) , (9) Además de estos síntomas
hay una serie de hallazgos clínicos que
podríamos decir que son prevalentes en
cierto tipo de microrganismos y en
otros no , como por ejemplo la diarrea
y la hiponatremia que observamos en
los pacientes con neumonía por
Legionella ( enfermedad del legionario),
así como el esputo en jalea de grosella (
neumonía de friedlander), esputo
herrumbroso en la neumonía por
neumococo, la miringitis bullosa en la
neumonía por Mycoplasma , el herpes
zoster labial en la neumonía por
neumococo, la que se acompaña con el
signo de faget ( neumonía por
Tabla 4 frecuencia de aparición de estos signos y síntomas en 1812 pacientes
Legionella), por lo anterior vemos que
la sintomatología es importante pero sin
las ayudas diagnosticas no podremos
hacer un diagnóstico preciso.
Ahora bien, con respecto a los hallazgos
al examen físico nos centraremos en los
signos pulmonares iniciando que el
patrón semiológico va a ser el de un
síndrome de condensación pulmonar el
cual se va a acompañar en ciertas
ocasiones de dolor pleurítico o dolor en
punta de costado cuando hay irritación
de la pleura parietal. En este síndrome
de condensación pulmonar vamos a
encontrar inicialmente a la inspección
una disminución de la expansibilidad
torácica acentuada en el área afectada,
a la palpación vamos a ver aumento de
las vibraciones vocales que se trasmiten
a través del exudado alveolar, a la
percusión encontraremos una matidez
si tenemos la consolidación alveolar
establecida y a la auscultación una
disminución del murmullo vesicular, con
estertores finos crepitantes, frote o roce
pleural si existe compromiso de esta
estructura, broncofonía y broncofonía
áfona , esto no quiere decir que vamos
a ver todos estos signos en los pacientes
con neumonía, como habíamos
mencionado previamente la sensibilidad
y la especificad de los signos clínicos
para diagnosticar neumonía es bajo, y
por ese motivo aunque no encontremos
signos si tenemos una fuerte sospecha
diagnostica debemos confirmarla o
descartarla con una radiografía de
tórax(10),
Imágenes Diagnosticas
Si solicitamos una radiografía de tórax
esta debe tener unas estándares de
calidad adecuada para que nos sea de
utilidad , ya que de lo contrario será
una limitante adicional al bajo
rendimiento diagnostico que esta tiene,
debemos siempre solicitarla inspirada,
centrada, adecuadamente penetrada , y
que tenga 2 proyecciones , la P.A. o
posteroanterior y la lateral , para así
valorar a el pulmón como una unidad y
no valorar imágenes aisladas, el análisis
de la radiografía debe realizarse en
conjunto las 2 proyecciones dado que
los pulmones poseen 3 caras, y valorar
una sola proyección nos limita mucho.
La radiografía además de ser de utilidad
Ilustración 2 Consolidación basal bilateral, con Borramiento de los ángulos constofrenicos, y costofrenico posterior
para diagnosticar neumonía observando
una opacidad( consolidación con o sin
broncograma aéreo) imagen 2 nos sirve
también para diagnosticar las
complicaciones asociadas como
derrame pleurales o compromiso
multilobar y no es útil para realizar
seguimiento puesto que los hallazgos
radiográficos se demoran entre 4 y 8
semanas para desaparecer de la
radiografía, ciertos microrganismos
demoran más que otros para presentar
mejoría radiológica , si fuera posible
contar con una radiografía previa para
determinar cambios con respecto al
anterior sería adecuado en casos de que
se tenga dudas diagnósticas.
Para valorar anatómicamente con ms
detalle el pulmón tenemos otras
imágenes diagnosticas con una
sensibilidad y especificad más altas, esto
quiere decir con un rendimiento
diagnostico mayor, esta son la ecografía
pulmonar y la tomografía axial
computarizada, cada una con ciertas
ventaja y desventajas con respecto a la
otra, por ejemplo las ventajas de la
ecografía pulmonar es que se puede
hacer a la cabecera del paciente(11), no
emite radiación, y no es costosa, como
desventajas tenemos de que es
operador dependiente y que no es
ampliamente reproducible, sin embargo
esto no es una limitante puesto que la
curva de entrenamiento para aprender
a realizar e interpretarlos hallazgos son
bajas, con respecto a la tomografía de
tórax decimos que la reservamos par
casos en que es una neumonía de lenta
resolución para determinar si hay
obstrucción o no de las vías aéreas o si
subyacente a la infección se encuentra
una alteración anatómica de causas
ocultas, además nos permite valorar
estructuras adyacentes como el
mediastino y determinar si hay o no
formación de tabiques en los derrames
pleurales, tiene como desventajas que
es costosa, que emite entre 5 a 6 veces
más radiación que la radiografía
convencional ,y que en muchas
ocasiones no es de fácil acceso, pero
esto no nos hace olvidar que es la que
mejor detalle de la anatomía pulmonar
aporta.
Asimismo tenemos otros marcadores
que nos podrían ayudar a determinar si
de verdad estamos ante una infección
bacteriana o no , y entre estos tenemos
la procalcitonina y la proteína C
reactivas, , de estas la primera es la que
mejor rendimiento diagnostico tiene, le
sigue la proteína C reactiva, además de
estas tenemos los cultivos y los
Tabla 5 indicación de ayudas diagnosticas en distintos escenarios clínicos

antígenos urinarios, los antígenos preciso y que no tiene la desventaja de

urinarios para Neumococo y Legionella los cultivos en los que hay que esperar
tienen un rendimiento diagnóstico alto que crezcan los microorganismos, y que
y tiene como ventaja que aunque el tienen un rendimiento diagnostico
paciente ya venga con mucho mayor que las previamente
antibioticoterapia no se verán alterados descritas(12).
los resultados hasta aproximadamente
Con respecto al pronóstico, tenemos
14 días después, y por ultimo pero no
escalas para valorar la necesidad de
menos importantes tenemos los
ventilación mecánica invasiva y
cultivos , tanto hemocultivo (S14-30%)
requerimiento de soporte vasoactivo, y
como cultivo de secreción bronquial(47-
otras que nos muestran la mortalidad a
70%) para ayudar a identificar el agente
30 días, dentro de estas últimas
etiológico implicado y así direccionar o
tenemos las ampliamente estudiadas
dirigir nuestra terapia hacia esos
CURB65, PSI, IDSA/ATS(13, 14), y dentro
microrganismos, lo que nos ayudara a
de las que infieren IVRS tenemos
evitar la presión positiva de ciertos
SMART-COP(15)- SCAP (CURXO80) , UCI
antimicrobianos sobre agentes
–REA (15-17) , que cual es mejor con
patógenos y nos va a ayudar a disminuir
respecto la una de la otra ? es una
las tasas de de resistencia antibiótica en
pregunta valida, de hecho hay escalas
la tabla 5 se ilustra didácticamente
pronosticas de las anteriormente
indicaciones para cada una de estas
mencionadas que están validadas con
pruebas en distintos escenarios
alrededor de 30000 pacientes mientras
clínicos., hay otras pruebas más
que hay otras que se validaron con
recientes y que juegan un papel
menos de 2000 pacientes, pero
importante y son las pruebas de
muestran un área bajo la curva mayor,
detección molecular , PCR ( reacción en
nuestra recomendaciones es conocerlas
cadena de la polimerasa) , eso nos
y aplicar con las cual estemos más
conlleva a un diagnostico etiológico
familiarizados, sin embargo no debemos
sustentar nuestra estrategia terapéutica
con respecto a estas herramientas y
debemos permitirnos un juicio clínico en
situaciones especiales y en grupos de
pacientes que se encuentren por fuera
de estas recomendaciones, por ejemplo
pacientes inmunosuprimidos., tenemos
otros hallazgos como paraclínicos ,
hallazgos clínicos, presencia de
comorbilidades que puedan respaldar
nuestra decisión de hospitalizar o no a
un paciente en particular. Estas escalas
pronosticas además de lo
anteriormente mencionado también
Tabla 6 escala ATS para ingreso a los pacientes
hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos.
nos sirven para decidir el sitio de
hospitalización ya sea ambulatorio,
intrahospitalario en sala general o en la
unidad de cuidados intensivos,
dependiendo del puntaje que nos den
las escalas o los criterios mayores o
menores que cumplan. Si nos guiamos
por la guía colombiana, el CURB65 que
divide en 3 grupos con un porcentaje de
mortalidad distinto, grupo 1; 1.2%,
grupo 2 8.2% y el grupo 3 28% (14) y Los
criterios de la ATS (tabla 6) que divide en
mayores y menores son los
recomendados (5)
Con respecto al tratamiento antibiótico
debemos tener claro lo que dice la guía
colombiana sobre el manejo de estos
pacientes y la clasificación de grupos
que esta nos propone, sin embargo
debemos tener claro cuál es el agente
etiológico que nosotros queremos
cubrir, además si cumple o no factores
de riesgo para microrganismos
especiales y además en el escenario
clínico en el que el paciente se
encuentra, el cual puede ser de un
agente bacteriano comunitario o
intrahospitalario lo que nos cambia el
enfoque terapéutico de nuestro
paciente y nos hace pensar en otros
organismos patógenos (5).
Dentro del arsenal terapéutico tenemos
las penicilinas, que afortunadamente
cubren en su gran mayoría a la bacteria
más frecuente el Streptococo
Pneumoniae si nos remontamos al
eucast y al CSLI tenemos que el punto de
corte respiratorio para definir
resistencia de este microrganismo a las
penicilinas es de 4 a 8 mic, en Colombia
según informes del proyecto sireva no
hemos aislado el primer caso en adultos
de Streptococo Pneumoniae resistente
a la penicilina, motivos por los que se
cubrir ese microrganismos con
inhibidores de betalactamasa resulta
además de excesivo contraproducente
por la presión positiva que ejerce ese
antimicrobiano sobre la resistencia de
otras bacterias generando impactos a
futuro en el uso racional de este. Ahora
bien, con respecto los macrólidos,
recordaremos que el espectro de los Grupos de tratamiento con mortalidad
macrólidos que además de cubrirnos el variables como habíamos mencionado
microrganismo más frecuente también anteriormente, en el Grupo 1
tiene cobertura contra atípicos y no tendremos a los pacientes con un
debemos olvidar los efectos CURB65 entre 0 y 1 el manejo
inmunomoduladoras de los corticoides eventualmente se realizara
en el manejo de pacientes con ambulatoriamente y se cubrirá al
neumonía. Con respecto a los otros paciente con un inhibidor de
grupos de antibióticos, los tendremos betalactamasas si tiene factores de

Ilustración 1 Flujograma de clasificación según grupos de la neumonía adquirida en la comunidad

escala CURB65

reservados cuando el paciente cumpla riesgo para gramnegativos

con ciertos factores de riesgo que conjuntamente se adicionara
predispongan al huésped (18). Claritromicina, en grupo 1 a su vez se
subdividirá en 1a Y 1b el primero el
Según la guía Colombiana haciendo un
manejo es como penicilina o como
resumen utilizaremos la escala CURB65
segunda línea Amoxicilina si el paciente
(figura 1) y otros parámetros para
tiene como antecedentes alergia a los
decidir si el paciente realizara manejo
Betalactamicos , usaremos las
ambulatorio o lo realizara
Fluoroquinolonas respiratorias , esto
intrahospitalariamente(5) , a su vez en
aplica para casi todos los grupos de
los pacientes en los que se realizará
tratamiento, e grupo 1b ( que es el que
manejo intrahospitalario , se aplicara la
tiene factores de riesgo) se tratara
escala ATS para determinar si tienen o
según lo escrito en el párrafo anterior, el
no criterios de Uci, sin embargo la
grupo 2 es aquel en el que el CURB65 da
misma clasificación en Grupo 3 del
2 , y a su vez se subdivide en Grupos
CURB65 avala su hospitalización en Uci,
dependiendo de si el paciente tiene o no
de acuerdo a lo anterior tendremos 3
factores de Riesgo para Gram negativos,
o para Streptococo Pneumonie citológico, el citoquimico nos puede
Resistente A La Penicilina , o si tiene informar sobre un PH<7.20 o glucosa <
factores de Riesgo para Pseudomona, el 60 mg/dl o bacterias y esto nos orienta
Grupo 3 es el paciente que ingresa a la más hacia un derrame paraneumonico o
unidad de cuidados intensivos, y su un empiema, el tratamiento es
manejo se hará acorde a eso sin antibioticoteerapia si el derrame no es
embargo también debemos tener en significativo ( que ocupe 1/3)(19) del
cuento lo anterior e intentar Cubrir la volumen pulmonar es realizar la
mayoría de microrganismos toracentesis y si es un derrame
sospechosos. Como se ilustra en las complicado o empiema realizar una
tablas. (7-8) toracostomia(20) para drenar y o una
decorticacion si este se encuentra
Complicaciones
tabicado.
Respecto a las complicaciones ,
debemos tener claro que como toda
infección, el Riesgo de que el paciente se
deteriore rápidamente y pueda dar
lugar a Una Sepsis o shock séptico está
presente por ese mismo motivo es
indispensable realizar un diagnóstico
oportuno con el fin de prevenir
complicaciones como esta, así mismo
debemos conocer el derrame pleural
que según su curso natural puede
evolucionar desde un derrame

paraneumonico simple hasta un

empiema con pus franco o tabicacion,
para obtener el líquido pleural hay que
practicar una toracentesis y determinar
si el líquido extraído corresponde a un
exudado o un trasudado para esto
solicitamos citoquimico y citológico
tanto en el líquido pleural como en
sangre para aplicar los criterios de light,
relación LDH pleural / LDH sérico >0,6 ,
proteínas pleurales/ proteínas en
plasmas >0.5, y aumento mayor a 2/3 el
límite superior normal del laboratorio,
además solicitaremos citoquimico y el
Tabla 7 tratamiento según grupos de riesgo guía colombiana,
Tabla 8 tratamiento según grupos de riesgo guía colombiana,
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