NASOFARINGOLARINGOSCOPIA

CONSENTIMIENTO INFORMADO

OBJETIVOS

Se me ha informado que este procedimiento es un examen diagnoó stico, invasivo y ambulatorio, realizado por
un meó dico especialista otorrinolaringoó logo y que permite visualizar las fosas nasales, rino, oro e hipo faringe y
la laringe; en ocasiones se puede ingresar al esoó fago cervical

DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

Se me ha explicado que el procedimiento consiste en la introduccioó n de un nasofibroscopio flexible por la fosa

nasal hasta la faringe.

CARACTERISTICAS

 La teó cnica consiste en la introduccioó n de un nasofibrobroncoscopio flexible por la fosa nasal.

 Se me ha explicado que para este procedimiento se me aplicaraó un anesteó sico local en spray en las
fosas nasales para luego ingresar el nasofibroscopio flexible por la fosa nasal hasta la faringe.
 El procedimiento requiere de uso de anesteó sico local y eventualmente de sedacioó n, medicamentos de
uso intramuscular o endovenos que lo dejaraó n somnoliento y relajado
 Es posible que durante o despueó s de la intervencioó n sea necesaria la utilizacioó n de sangre y/o
hemoderivados

ALTERNATIVAS AL PROCEDIMIENTO

Los tratamientos que se pueden realizar a traveó s de ella son alternativas seguras a las intervenciones
quiruó rgicas habituales

RIESGOS GENERALES Y ESPECÍFICOS DEL PROCEDIMIENTO

Comprendo que, a pesar de la adecuada eleccioó n de la teó cnica y de su correcta realizacioó n, pueden presentarse
efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervencioó n y que pueden afectar a todos los
oó rganos y sistemas.

Otros especíóficos del procedimiento, que pueden ser, aunque muy excepcionales:

1. Epistaxis (sangrado nasal). 2. Reflejo vagal y síóncope (desmayo). 3. Espasmo laríóngeo (trapicamiento). 4.
Sensacioó n de irritacioó n nasal o faríóngea por hasta algunas horas generalmente de urgencia y excepcionalmente
de alto riesgo que puede producirse la muerte

Estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento meó dico, pero pueden llegar a requerir una
intervencioó n, generalmente de urgencia y excepcionalmente de alto riesgo que puede producirse la muerte.

Ninguó n procedimiento invasivo estaó absolutamente exento de riesgos importantes, incluyendo el de

mortalidad, si bien esta posibilidad es bastante infrecuente y excepcional.

De cualquier forma, si ocurriera una complicacioó n, debe saber que todos los medios teó cnicos y cientíóficos de
este centro estaó n disponibles para intentar solucionarla.

RIESGOS PERSONALIZADOS
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 Consentimiento

Yo @NC. Doy mi consentimiento para que me sea realizada una

NASOFARINGOLARINGOSCOPIA
Se me ha facilitado esta hoja informativa, habiendo comprendido el significado del procedimiento y
los riesgos inherentes al mismo, y declaro estar debidamente informado/a. Habiendo tenido
oportunidad de aclarar mis dudad en entrevista personal con el Dr XXXXXXXX. Así mismo, he
recibido respuesta a todas mis preguntas, habiendo tomado la decisión de manera libre y
voluntaria.

Bogotá, @FS.
TESTIGO PACIENTE MEDICO
Nombre @NC. Dr:
CC: CC: @HI. RM: CC:

Denegación o Revocación

Yo @NC. Después de ser informado/a de la naturaleza y riesgos del procedimiento propuesto,

manifiesto de forma libre y consciente mi denegación/revocación (táchese lo que no procede) para
su realización, haciéndome responsable de las consecuencias que puedan derivarse de esta
decisión.

Bogotá, @FS.
TESTIGO PACIENTE MEDICO
Nombre @NC. Dr:
CC: CC: @HI. RM: CC: