PROGRAMA Módulo:

Atenção à Saúde
DE EDUCAÇÃO Mental na Atenção
PERMANENTE Primária à Saúde
EM SAÚDE
DA FAMÍLIA

UNIDADE
Da superação do
1
aparato manicomial
à efetivação de
novas práticas em
Saúde Mental

Tiago Rocha Pinto

Da superação do aparato
manicomial à efetivação de novas
práticas em Saúde Mental

Caro aluno,

Nesta aula, retomaremos um pouco da história para podermos compreender a luta anti-
manicomial. Você deve se recordar que há algum tempo existiam muitos hospícios e que os
tratamentos utilizados, muitas vezes, eram agressivos.

O contexto que vivemos hoje na Saúde Mental nem sempre foi assim. Hoje, como podemos
perceber, ainda temos muitos problemas relacionados à integralidade da atenção em Saúde
Mental. Mas tivemos muitos avanços.

Na nossa situação problema, a nova coordenadora de Saúde Mental já sabe que enfrentará
“um grande desafio pela frente: organizar melhor os serviços para conseguir efetivar a rede
de cuidados em Saúde Mental.”

Contudo, que movimentos foram feitos para contestar e superar o paradigma asilar ao lon-
go dos anos? Discutiremos esse e outros tópicos a partir de agora.

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UNIDADE 1 2
Aula 1: Da apreensão da loucura aos
movimentos de reforma e contestação
ao paradigma asilar

Erasmo de Rotterdam, em seu livro “O Elogio da Loucura”, escrito no século XVI, já trazia
a questão da definição do normal e do patológico, compreendida não mais como a normati-
vidade pessoal, mas a partir de um referencial articulado com as necessidades da economia
posta a serviço da produção e reprodução da vida social (RESENDE, 1987).

A Reforma Psiquiátrica também se sustentou na força econômica e, portanto, produtiva

no trabalho. Assim, as medidas legislativas de repressão complementaram-se pela criação
de instituições destinadas a limpar as cidades dos mendigos e antissociais em geral, pro-
movendo o trabalho para os desocupados, punindo a ociosidade e reeducando-os para a
instrução religiosa e moral (AMARANTE, 1995; RESENDE, 1987).

Nesse cenário, a chamada burguesia resolveu o problema político que representava a lou-
cura abrindo espaço para a Psiquiatria, que deslocou o problema de cunho essencialmente
político para a alçada técnica. Ao tornar a loucura administrável, ela pode ser medicalizada
e colocada sob um novo status jurídico, social e civil. Assim, o louco se corporifica como alie-
nado, doente e enquadrado em um código que a lei francesa de 1838 fixou como estado de
minoridade social, equiparando-o à criança (ROSA, 2003).

Já pensou como seria se, ainda hoje, tudo que foge ao padrão social fosse considerado
loucura? Em outras palavras, por muito tempo, o louco foi para a ciência aquele outro
da razão e que em função disso estratégias e táticas foram criadas para lidar com esse
outro que não se conformava ao ideário racional burguês. “Alguém que rompe com isso
precisa ser punido, tendo ou não consciência do ‘crime’, sendo ou não considerada crime,
a infração ao pacto da razão tem de ser punida; o infrator encarcerado e o erro da razão
corrigido” (COSTA, 1987, p. 47).

E como foi e para que os hospitais psiquiátricos surgiram?

De acordo com Albuquerque (1976), o que importava era que alguém se encarregasse dos
“degenerados” e das pessoas que não eram bem vistas junto ao meio social. Para isso,
era  indispensável um princípio de classificação, que permitiria separar essa “marginália”
dos bons homens, um princípio de legitimação que tornasse inteligível a exclusão de que
são objeto e se tornasse incontestável a autoridade institucional que o acolhe em seu seio.
Essa foi, em sua essência e seu princípio, a função social da doença mental.

Em meados do século XVII, o mundo da loucura vai tornar-se o mundo da exclusão. Criam-se
em toda Europa estabelecimentos para internação que não são simplesmente destinados
a receber os loucos, mas toda uma série de indivíduos, como inválidos pobres, os mendigos,
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os portadores de doenças venéreas, libertinos de toda espécie, pessoas a quem a família
ou o poder real queria evitar um castigo público e que em razão da ordem e da moral e da
sociedade davam mostras de alteração (FOUCAULT, 1988).

O internamento na Idade Clássica foi baseado numa prática de “proteção” e guarda, dife-
rentemente do século XVIII, quando foi ganhando o internamento características médicas
e terapêuticas. Segundo Amarante (1995), durante a segunda metade desse século, a “des-
razão” vai paulatinamente perdendo espaço, e a alienação ocupa então, o lugar como crité-
rio de distinção do louco frente à ordem social, instituindo a doença mental o objeto funda-
dor do saber e da “prática psiquiátrica” (AMARANTE, 1995).

Todavia, é preciso reconhecer que a loucura foi compreendida de diferentes modos ao lon-
go do tempo. Diversas correntes e mecanismos foram colocados em curso no decorrer da
história, e você poderá conhecer algumas particularidades dos principais movimentos que
conceberam e transformaram as práticas psiquiátricas a seguir.

Vamos, então, fazer este passeio histórico e conceitual da Reforma Psiquiátrica?

Tratamento moral
Pinel, médico francês nascido em 1745, é considerado o responsável pela primeira grande
transformação na Psiquiatria quando, na função de diretor do Hospital La Bicêtre em Paris,
consegue humanizar o tratamento dos internos, removendo as correntes, retirando-os das
masmorras e dando-lhes acomodações iluminadas e decentes. Outros revolucionários, como
Jean Esquirol, Willian Tuke e Benjamin Rush, estimularam o tratamento mais humano do doen-
te mental, dando continuidade ao processo desencadeado por Philippe Pinel (RIBEIRO, 1996).

No tratamento moral preconizado por Pinel, havia a concepção de que a loucura era o
distúrbio da razão, sendo chamada de alienação mental. Suas origens poderiam ser encon-
tradas nos vícios, na vida desregrada e na ociosidade. Para tanto, sustentava-se em três pre-
missas básicas: o isolamento do mundo externo; a organização do espaço asilar e a manu-
tenção da disciplina; e a submissão à autoridade (ALVES; GULJOR, 2004).

Dessa forma, Capistrano-Filho (2000) afirma que no hospício ocorreu a conjugação de uma
política médica e pedagógica, pois a reclusão ficou a serviço da disciplina; e a obediência
e a docilidade eram úteis na reinserção do doente na sociedade, depois do controle de sua
loucura e da normalização por meio do tratamento moral.

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 Figura 1 - Pinel at the Salpêtrière (1876), pintura do francês Robert Fleury.

Fonte: <http://crai.ub.edu/sites/default/files/exposicions/crai.medicina/neurologia/posters/4_pinelsalpetriere_
tonyrobertfleury.jpg.>.

O alienismo
No contexto da Revolução Francesa, com o lema “Liberdade, Igualdade e Fraternidade”,
o alienismo veio surgir como uma possível solução para a condição civil e política dos alie-
nados que não poderiam gozar igualmente dos direitos de cidadania, mas que também,
para não contradizer aqueles mesmos lemas, não poderiam ser simplesmente excluídos.
O asilo tornou-se então o espaço da cura, da razão e da liberdade, da condição do aliena-
do tornar-se sujeito de direito (AMARANTE, 1995). O conhecimento psiquiátrico da época
advindo do alienismo instaurou uma nova relação da sociedade com o louco, relação esta
de tutela pela dominação e subordinação regulamentada, na condição do tutelado como
ser incapaz de realizar intercâmbios racionais isento de responsabilidades e digno de assis-
tência (CAPISTRANO-FILHO, 2000).

Nesse contexto, surge o projeto das colônias de alienados, que na prática serviria para
“ampliar a importância social e política da Psiquiatria e neutralizar parte das críticas feitas ao
hospício tradicional. No decorrer dos anos, as colônias, em que pese seu princípio de liber-
dade e de reforma da instituição asilar clássica, não se diferenciaram dos asilos pinelianos”
(AMARANTE, 1995, p. 28).

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Medicina organicista
Com o passar do tempo, as teorias morais da doença foram, aos poucos, cedendo lugar à
noção de lesões anatomopatológicas, e a loucura no final do século XIX encontrava-se inse-
rida totalmente no discurso médico organicista. Consolidava-se a ideia de o comportamento
humano irracional vir a ser explicado pelo funcionamento anormal de cérebro, em consonân-
cia com as descobertas no campo da microbiologia e neurologia no final do século, resultan-
do na transferência de métodos e conceitos considerados úteis no tratamento das doenças
físicas para o campo dos distúrbios emocionais e comportamentais (VIETTA et al., 2001).

O preventivismo
O preventivismo, surge no contexto da crise do organicismo mecanicista, além de incorpo-
rar noções dos conhecimentos médicos, da sociologia e da psicologia behaviorista da épo-
ca, constitui-se na perspectiva de que a doença mental poderia ser prevenida por meio
da identificação precoce de indivíduos suspeitos. Em seus fundamentos teóricos embasados
nos conceitos de Gerald Caplan, trazia a noção de hierarquização da assistência em níveis
de complexidade, além dos conceitos de prevenção, populações de risco e na defesa de que
a atenção deveria perpassar as instituições de convívio, como escolas e centros, prevenindo
o desencadeamento do distúrbio mental (AMARANTE 1995; ALVES; GULJOR, 2004).

A Psiquiatria de Setor
A Psiquiatria de Setor se destacou na França do pós-guerra enquanto movimento de con-
testação da psiquiatria asilar, priorizando a direção do tratamento, a possibilidade de assis-
tência ao paciente em sua própria comunidade, que se torna um fator terapêutico, antes
ou  depois de uma internação psiquiátrica. No entanto, a prática dessa experiência não
alcança os resultados esperados, seja pela resistência imposta por grupos de intelectuais,
seja pela resistência demonstrada por grupos de conservadores à possível invasão das ruas
pelos loucos ou, ainda, seja pelo custo alto para a implantação dos serviços de prevenção
e pós-cura (AMARANTE, 1995).

A Psiquiatria Social
A partir do conhecimento sobre as relações das doenças mentais com os fatores ambientais
e sociais, descobriu-se a necessidade de não apenas lidar com as raízes biológicas dos pro-
blemas mentais mas também com os fatores sociais. Surge a Psiquiatria Social, que passa
a descrever as estruturas sociais como fatores geradores de doenças, estando nesse ponto
os alicerces do movimento de Saúde Mental e da Antipsiquiatria (VIETTA et al., 2001).

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A Antipsiquiatria
A Antipsiquiatria, criada nos anos 1960 e desenvolvida nos Estados Unidos e na
Inglaterra, foi de grande contribuição enquanto movimento de denúncia e contestação
da Psiquiatria Clássica, bem como por suas produções teóricas; no entanto, suas teses
sobre a família mostraram-se parciais e unilateralizadas. De um lado, colocaram o
enfermo vitimizado e  abandonado e, de outro, a família e suas relações autoritárias e
simbióticas, que rotulavam e invalidavam os contestadores da ordem, punindo-os com o
estigma e a hospitalização (Melman, 2001).

A Antipsiquiatria americana, com a produção teórica de Thomas Szasz, analisa a doença

mental como um problema social e a Psiquiatria como uma modalidade de controle social,
entendendo ainda que “a internação psiquiátrica é uma forma de punição utilizada em nome
da terapia psiquiátrica, a qual viola a ética da liberdade política” (MELMAN, 2001, p. 63).
Na  Antipsiquiatria inglesa, a etiologia da esquizofrenia é atribuída às relações familiares
rígidas, autoritárias, que impedem processos de individualização, sendo que positivaram
a experiência da loucura, possibilitando que o enfermo a experimentasse em toda sua inten-
sidade na esperança de que renascesse, tendo uma vivência similar à religiosa (ROSA, 2003).

A Psiquiatria Democrática Italiana

O caráter radical dessa crítica ao manicômio como ponto de verdade da Psiquiatria e de
seu papel no sistema institucional não leva os psiquiatras inovadores italianos a tomar o
atalho da Antipsiquiatria e a trilhar um percurso que é mais complexo e indireto: a desinsti-
tucionalização. Continua-se a realizar o objetivo e a função terapêutica e ao mesmo tempo
utiliza-se o poder, residual, mas insubstituível, que a Psiquiatria tem no sistema institucional
como poder de transformação. O objeto, ao invés de ser a “doença”, torna-se a “A existência-
-sofrimento dos pacientes” e a sua relação com o corpo social (ROTELLI et al., 2001, p 28).

Com o surgimento da perspectiva basagliana na Itália, a partir de 1961, e a aprovação da Lei

nº 180, em 1978, há uma ruptura com o paradigma psiquiátrico, por meio da desconstrução
de aparatos científicos, legislativos, administrativos, culturais e políticos que o sustentavam.
Diferentemente da Antipsiquiatria, responsabilizou-se integralmente pelas pessoas com
transtornos mentais, num trabalho de desinstitucionalização direcionado para a reconstru-
ção das pessoas como atores sociais, percebendo-as integralmente como seres que têm
existência global e complexa, que não se resumiam apenas aos sintomas nem às tipologias
diagnósticas (ROSA, 2003).

Em outras palavras, os psiquiatras inovadores italianos (em Gorizia, nos anos 1960, e depois
em Trieste, nos anos de 1970 e atualmente) trabalham com a hipótese de que o mal obscu-
ro da Psiquiatria está em haver separado um objeto fictício, a “doença”, da existência global
complexa e concreta dos indivíduos e do corpo social, onde se constrói um conjunto de apa-
ratos científicos, legislativos, administrativos, todos referidos à doença (ROTELLI et al., 2001).

De modo geral, identifica-se que o louco de Laing na Antipsiquiatria é reconhecido enquanto

produtor de desrazão e ajudado a percorrer a própria experiência permitindo-lhe um lugar

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para regredir, sem que a norma o impeça em tal viagem. O louco de Basaglia é antes de tudo
um sujeito social condenado a uma progressiva perda de contratualidade não só afetiva
mas social, econômica, civil (SARACENO, 2001).

Como podemos constatar, a loucura e/ou Saúde Mental foi tratada de formas diversificadas
ao longo do tempo e nos diferentes países.

A história do manicômio mostra como se criou o processo de se lidar com o sujeito alienado,
alheio, estrangeiro a si próprio, que não é sujeito. Coloca-se em funcionamento a regra e o
tratamento moral para a reeducação do alienado, por meio do que se torna possível a cons-
trução do conceito de uma subjetividade alienada, desregrada. Ao mesmo tempo, a institui-
ção torna-se o lugar de tratamento e a institucionalização, uma necessidade (GUIMARÃES;
TORRES; AMARANTE, 2001).

Mas como foi aqui no Brasil? Esse assunto será tratado na próxima aula!

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Aula 2: Das políticas à construção de
um novo lugar para a Saúde Mental na
Reforma Psiquiátrica Brasileira

Agora que você já conheceu um pouco sobre a apreensão da loucura e os primeiros movi-
mentos de reforma e contestação ao paradigma asilar, vamos estudar como ocorreu a
Reforma Psiquiátrica aqui no Brasil.

Como você imagina seus usuários da Estratégia de Saúde da Família, com a Saúde Mental
afetada, décadas atrás?

No Brasil, o doente mental fez sua aparição nas cenas das cidades e, com ele, igualmente
um contexto de desordem e ameaça à paz social mesmo antes da industrialização e da urba-
nização maciça e de suas consequências, a circulação de doentes pelas cidades já chamava
a atenção por providências das autoridades, dando origem à função saneadora dos primei-
ros hospícios da assistência psiquiátrica brasileira (AMARANTE, 1994).

A loucura só vem a ser objeto de intervenção específica por parte do Estado a partir da che-
gada da família Real ao Brasil, no início do século XIX. As mudanças sociais e econômicas, no
período que se segue, exigiram medidas eficientes de controle social, sem as quais se torna-
va impossível ordenar o crescimento das cidades e das populações. Convocada a participar
dessa empresa de reordenamento urbano, Amarante (1994) ressalta que a medicina termi-
na por desenhar o projeto no qual emerge a psiquiatria brasileira.

Vamos compreender um pouco, com base na história, analisando a linha do tempo a seguir,
que mostra os principais marcos do final do século XIX até a década de 1960.

Linha do tempo

Vamos continuar nossa viagem na história, agora compreendendo os marcos a partir da

década de 1970.

Década de 1970: o fortalecimento da indústria da loucura

X movimentos de contestação ao aparato manicomial
A década de 70 foi importante para a Reforma Psiquiátrica, uma vez que nesse período
a Previdência Social passou a estudar uma reformulação da assistência psiquiátrica em nível
nacional, criando o manual de Serviço para a Assistência Psiquiátrica. Guiada por um discurso
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preventivista inspirado na Psiquiatria norte-americana e de setor francesa, “condenou o
modelo asilar excludente e segregador, a privatização da assistência psiquiátrica e propôs
o reforço da assistência ambulatorial” (YASUI, 2011, p. 101). Entretanto, o que se observou
ao contrário desse discurso foi uma política de crescente financiamento dos leitos psiquiá-
tricos da rede privada conveniada (ROSA, 2003).

Com a crise fiscal do Estado no Primeiro Mundo, a reorientação das políticas públicas pelo
ideário neoliberal e a diminuição do Welfare State, a família ganha outra visibilidade, inclusi-
ve no Brasil. Muitas funções no campo social, antes assumidas pelo Estado, são devolvidas
e, ao mesmo tempo, outras lhe são exigidas em razão da reestruturação produtiva e do
desemprego estrutural instalado: a família, assim, encontra-se sobrecarregada pela crise
econômica que gera desemprego de seus integrantes ou com a impossibilidade de fazer
parte do mundo do trabalho, pois surgem novas necessidades em razão do enxugamen-
to dos gastos sociais por parte do Estado. Dessa maneira, há um deslocamento das análi-
ses que passam a se preocupar com a repercussão das crises no interior do grupo familiar
e com os processos de Reforma Psiquiátrica (VASCONCELOS, 2000).

No Brasil, mesmo com a ambulatorização ocorrida a partir da década de 1970 como solu-
ção para a assistência psiquiátrica, continuou a existir a lógica massificadora da assistência
hospitalocêntrica e sua consequente ampliação da demanda com o aumento dos leitos con-
tratados, promovendo a cronificação de sua clientela e a indução à farmacodependência
(ALVES; GULJOR, 2004).

É num contexto de combate ao Estado autoritário que emergem as críticas à ineficiência da

assistência pública de saúde e ao caráter privatista da política de saúde (TENÓRIO, 2002).
Na  década de 1970, agudizam-se denúncias por fraude no sistema de financiamento dos
serviços, bem como, por abandono, violência e maus tratos a que eram submetidos os
pacientes internados em muitos hospícios do país.

O movimento da reforma psiquiátrica brasileira tem como estopim o episó-

dio que ficou conhecido como a ‘Crise da Dinsam’ (Divisão Nacional de Saúde
Mental), órgão do Ministério da Saúde responsável pela formulação das polí-
ticas de saúde do subsetor Saúde Mental (AMARANTE, 1995, p. 57-58).

A crise é deflagrada a partir da denúncia que trouxe a público a trágica situação existente
naquele hospital, como as condições precárias de trabalho, além das frequentes denúncias
de agressão, estupro, trabalho escravo e mortes não esclarecidas (AMARANTE, 1995).

Em 1978, no contexto da redemocratização, surge, no Rio de Janeiro, o Movimento dos

Trabalhadores em Saúde Mental (MTSM), que viria a se tornar o ator estratégico pelas refor-
mas no campo da Saúde Mental.

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 O Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental (MTSM), num
primeiro momento, organiza uma série de críticas ao modelo psiqui-
átrico clássico, procurando entender a função social da Psiquiatria e
suas instituições, e para além de seu papel explicitamente médico-
-terapêutico, o MTSM constrói um pensamento crítico no campo da
Saúde Mental que permitiu visualizar uma possibilidade de inversão
desse modelo a partir do conceito de desinstitucionalização (YASUI,
2011).
Ainda em 1978 ocorreu o V Congresso Brasileiro de Psiquiatria, no
qual pela primeira vez os movimentos em Saúde Mental participa-
ram de um encontro dos setores considerados conservadores. Além
disso, também foi realizado o I Congresso Brasileiro de Psicanálise de
Grupos e Instituições, possibilitando a vinda ao Brasil dos principais
mentores da Rede de Alternativas à Psiquiatria (YASUI, 2011).

Década de 1980: a Reforma Psiquiátrica Brasileira

Outros processos também foram importantes para a consolidação das características atuais
do movimento a partir da década de 1980, como a ampliação dos atores sociais envolvidos,
reformulação legislativa e o surgimento de experiências institucionais bem-sucedidas na arqui-
tetura de um novo tipo de cuidado em Saúde Mental: “Substituir uma psiquiatria centrada no
hospital por uma psiquiatria sustentada em dispositivos diversificados, abertos e de natureza
comunitária ou ‘territorial’, esta é a tarefa da reforma psiquiátrica” (TENÓRIO, 2002, p. 13).

O Relatório Final da VIII Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1986, destacava que
a constituinte seria o momento decisivo para se avançar na conquista da cidadania do doen-
te mental. O Estado não deverá ter um papel tutelador sobre o doente mental, devendo
limitar-se a assumir a total responsabilidade quanto aos recursos necessários para a recu-
peração de sua saúde e o controle das eventuais condições sociais – ligadas às condições
de vida e de trabalho que eventualmente estejam ligadas com a produção de sua doença
(MOURA NETO, 1987).

Em dezembro de 1987, no Encontro dos Trabalhadores em Saúde Mental em Bauru, o movi-

mento amplia-se no sentido de ultrapassar sua natureza exclusivamente técnico-científica,
tornando-se um movimento social pelas transformações no campo da Saúde Mental. O lema
“Por uma sociedade sem manicômios”, construído naquele contexto, aponta para a necessi-
dade da sociedade na discussão e no encaminhamento das questões relacionadas à doença
mental e à assistência psiquiátrica:

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 Nesse contexto, surge o projeto de lei 3657/89 que, ao propor a extinção
progressiva dos hospitais psiquiátricos e sua substituição por modalidades
e práticas assistenciais, desencadeia um amplo debate nacional, realmente
inédito, quando jamais a psiquiatria esteve tão permanente e conseqüente-
mente discutida por amplos setores sociais. Em muitas cidades e estados,
acontece um processo muito rico de experiências inovadoras em psiquia-
tria, de criação de associações de psiquiatrizados e familiares, de aprovação
de projetos de lei de reforma psiquiátrica (AMARANTE, 1994, p. 81).

Mais recentemente, surge a Articulação Nacional da Luta Antimanicomial, outra expressão

do MTSM, além do grande número de entidades de amigos, familiares e usuários, que têm
a marca do movimento. Inicialmente, as discussões dos encontros denunciam e criticam
a assistência tradicionalmente deficiente dispensada à população, propondo o cumprimen-
to de alternativas baseadas em reformulações preventivas, extra-hospitalares e multidisci-
plinares. O lema da luta antimanicomial e as denúncias de favorecimento do setor privado,
pelo caráter medicamentoso e lucrativo com que se trata a questão da saúde e da psiquia-
tria, impulsionaram a organização dos diversos atores em torno da mesma bandeira de luta,
conferindo visibilidade e legitimação social à necessidade de desconstrução do modelo asi-
lar em troca da oferta de serviços substitutivos e de novas práticas na área da Saúde Mental.

Embora o primeiro Núcleo de Atenção Psicossocial (NAPS) do país tenha sido criado em
1987, em Bauru, é em 1989 que a trajetória da desinstitucionalização assume caráter nacio-
nal e importância definitiva, mediante a intervenção da Secretaria de Saúde do Município
de Santos na Casa de Saúde Anchieta, hospital psiquiátrico privado, onde se constatavam
inúmeras atrocidades no tratamento dos internos. Essa intervenção culmina no fechamento
do único manicômio do município, criando assim as condições para a implantação de um
sistema psiquiátrico completamente substitutivo do manicômio, que se dará com a rede-
finição do espaço do hospício como local de acolhimento e com a criação do NAPS, o que
dá origem a mais importante experiência da psiquiatria pública nacional e representa um
marco no período mais recente da Reforma Psiquiátrica Brasileira (AMARANTE, 1994).

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DE EDUCAÇÃO
PERMANENTE
EM SAÚDE
DA FAMÍLIA

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PROGRAMA DE EDUCAÇÃO PERMANENTE EM SAÚDE DA FAMÍLIA

UNIDADE 1
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