LA REVUE Décembre 2018

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Édition Découverte
Une sélection de textes
pour des soins de qualité
Illustration José David

OFFICINE
“Bilans partagés de médication” par les pharmaciens
d’officine : un outil pour sécuriser les soins
●● Depuis 2018, en France, les pharmaciens d’of-
ficine sont autorisés à effectuer des “bilans par-
tagés de médication” chez des patients polymé-
dicamentés âgés de plus de 65 ans, dans l’objectif
de réduire le risque d’effets indésirables. Une
mission qui met en valeur le métier de phar-
macien-soignant. Et une incitation à instaurer, ou
renforcer, une relation avec les autres soi-gnants,
dans un esprit de complémentarité.
S pécialistes du médicament, les pharmaciens sont
logiquement amenés à jouer un rôle majeur en matière
d’information sur les médicaments et leurs effets
indésirables, d’analyse des inter actions
médicamenteuses, de détection des erreurs médi-
camenteuses. En France, en 2013, dans un objectif
affiché de lutte contre la iatrogénie, les pharmaciens
d’officine ont été autorisés à organiser des entretiens
avec des patients traités par anti coagulant oral ou
corticoïde inhalé (1). Puis en 2018, les pouvoirs
publics ont mis en place les “bilans partagés de
médication”, une autre mission rémunérée que les
pharmaciens d’officine sont autorisés à organiser. Ces
bilans consistent à analyser le traitement d’un patient
dans son ensemble, dans l’objectif de réduire le risque
iatrogène. Ils font l’objet d’une convention signée entre
l’assureur maladie obligatoire et les
représentants des pharmaciens d’officine (2). Des
bilans de médication effectués par des phar-
maciens d’officine, en coopération avec des méde-cins,
ont été mis en place depuis plusieurs années, notamment
en Australie, au Canada et dans plusieurs pays
européens. Selon diverses études, ils per-mettent de
réduire le nombre de médicaments prescrits, d’aider les
patients à mieux comprendre leur traitement et ainsi
favoriser l’observance. Les résultats des études sont
discordants concernant l’impact de ces bilans sur la
réduction des hospita-lisations ou de la mortalité (3).
En France, quelles sont les modalités pratiques
des “bilans partagés de médication” ?
Des patients âgés souvent polymédicamentés.
Beaucoup de personnes âgées prennent plusieurs
médicaments à la fois, ce qui est source d’effets in-
désirables et d’interactions médicamenteuses. Par
exemple en France, près de 4 millions des patients âgés
de 65 ans et plus prennent de manière chronique au
moins cinq substances médicamenteuses diffé-rentes. En
2013, il a été estimé que les effets indési-rables de ces
médicaments sont la cause d’environ 7 500 morts par an
et de 3,4 % des hospitalisations chez les patients âgés de
65 ans et plus (4).
L’utilisation de certains de ces médicaments n’est
pas toujours justifiée. Par exemple, des études ont
montré que la prescription d’une benzodiazépine,
qui expose notamment à des chutes aux consé-
RAYON DES NOUVEAUTÉS
quences parfois graves, est inappropriée chez 20 %
à 25 % des patients âgés (2,4à6).
Proposé par le pharmacien, choisi par les patients.
Les “bilans partagés de médication” concernent les
patients exposés à au moins cinq substances mé-
dicamenteuses pour une durée consécutive de
traitement de six mois minimum : âgés de 65 ans et
plus, avec au moins une affection de longue durée ;
ou âgés d’au moins 75 ans (2).
Ces bilans sont proposés par le pharmacien d’of-
ficine, et les patients choisissent ou non d’y parti-
ciper, en choisissant aussi le pharmacien qui les
effectuera. En cas d’accord, la participation du
patient est à formaliser par le biais d’une adhésion
enre-gistrée par le pharmacien sur le site internet
de l’assurance maladie (2).
Bilans des traitements et propositions d’ajuste-
ments par le pharmacien d’officine. Les “bilans
partagés de médication” sont effectués au moyen
d’entretiens entre le pharmacien et le patient (2).
Selon la réglementation et l’assurance maladie, lors du
premier entretien, le pharmacien recense les informations
concernant le patient, son mode de vie, son état de
santé : par exemple, l’état de sa fonction rénale, sa
capacité de déglutition, des troubles visuels éventuels. Il
recense les informations sur l’ensemble des
médicaments ou autres produits en lien avec la santé
(compléments alimentaires, plantes, etc.) pris par le
patient, et l’interroge sur d’éventuels problèmes
d’observance (2).
Le pharmacien est aussi autorisé à prendre en compte
des résultats d’analyses biologiques, et les antécédents
médicaux du patient, à partir du dossier médical partagé
s’il existe, du dossier pharmaceu-tique, ou en recueillant
des informations auprès du patient et du médecin traitant
(2).
Le pharmacien analyse ensuite ces données, re-
cherche d’éventuels effets indésirables ou inter-
actions médicamenteuses ou problèmes d’obser-
vance, et propose d’éventuels changements :
changement de forme pharmaceutique, ajustement
de doses, déprescription d’un ou plusieurs médi-
caments, ajout d’un médicament (2).
Ses conclusions sont transmises, si possible par
messagerie sécurisée, au médecin traitant pour
avis. Le pharmacien restitue ensuite au patient, lors
d’un entretien dit conseil, les résultats de son ana-
lyse et de ses échanges avec le médecin traitant.
Le pharmacien planifie ensuite avec le patient une
évaluation de l’observance du traitement éventuel-
lement adapté (2,7).
Rémunération du pharmacien. La rémunération du
pharmacien qui a conduit les entretiens est fixée la
première année à 60 € par patient quand toutes
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a revue rescrire écembre omeage
RAYON DES NOUVEAUTÉS
les étapes du bilan ont été effectuées. Ensuite, la
rémunération annuelle est fixée à : 30 € « en cas de
nouveau(x) traitement(s) », avec une actualisation
de l’analyse effectuée précédemment, un entretien
“conseil” et une évaluation de l’observance ; 20 € «
en cas de continuité de traitement », avec deux
évaluations de l’observance du traitement (2,7). La
rémunération du pharmacien est versée par l’assu-
rance maladie auprès de l’officine.
Des documents (fiches de suivi et guide) destinés
aux pharmaciens pour la conduite de ces entretiens
sont disponibles sur le site de la Caisse nationale
d’assurance maladie des travailleurs salariés (www.
ameli.fr). Ils énumèrent les différents points à abor-
der pendant l’entretien de recueil, et visent à four-
nir un support pour l’analyse du traitement (2,7).
 En pratique  Des pharmaciens de plus en plus
attendus en matière de soins. Ces bilans
s’inscrivent dans un contexte d’évolution importante du
métier de pharmacien et de sa rémunération, avec
aussi l’autorisation récente de proposer des “conseils
et prestations” dans un objectif de santé publique (8).
Les effets indésirables liés à l’utilisation de médica-
ments sont une réalité quotidienne, particulièrement
chez les personnes âgées qui prennent de nombreux
médicaments. Des expériences dans d’autres pays de
bilans de médication, et l’expérience française à
l’hôpital de “conciliation médicamenteuse” consistant à
effectuer un bilan médicamenteux à différentes étapes
du parcours de soins du patient, ont montré leur intérêt
pour repérer et corriger des erreurs et diminuer la
consommation de médicaments (3,9).
En France, il est bienvenu que pareils bilans soient
rendus possibles en ville. Le dispositif choisi avec ces
“bilans partagés de médication” a encore à faire ses
preuves. Il nécessite de la part des pharmaciens de
dépasser certaines difficultés, d’organisation du temps et
de l’espace de travail, de lourdeur admi-nistrative, de
relation avec les médecins prescripteurs. En octobre
2018, des représentants des pharmaciens notaient « un
démarrage plus lent que prévu » pour ces bilans « mais
des chiffres encourageants pour les premières semaines
d’octobre » (10).
Ces bilans sont une occasion pour les
pharmaciens d’officine de faire valoir leur métier de
pharmacien-soignant, et d’instaurer, ou renforcer, à
partir des traitements des patients, une relation
avec les autres soignants dans un esprit de
complémentarité et d’amélioration des soins.
©Prescrire
Extraits de la veille documentaire Prescrire
1- Prescrire Rédaction “Suivis pharmaceutiques rémunérés : les orga-
niser dans l’intérêt des patients” Rev Prescrire 2017 ; 37 (399) : 18-19.
2- “Arrêté du 9 mars 2018 portant approbation de l’avenant 12 à
la convention nationale du 4 mai 2012, organisant les rapports
entre les pharmaciens titulaires d’officine et l’assurance maladie”
Journal Officiel du 16 mars 2018: 19 pages.
3- Qassemi S “Le bilan de médication en soins primaires : formation des
pharmaciens à l’optimisation thérapeutique des patients âgés” Bordeaux,
Faculté des Sciences pharmaceutiques, année 2017 : 106 pages.
4- Assurance maladie “Améliorer la qualité du système de santé
et maîtriser les dépenses - Propositions de l’Assurance maladie
pour 2018” 7 juillet 2017 : 206 pages.
5- Prescrire Rédaction “Ehpad : prescription et administration des
médicaments, à améliorer” Rev Prescrire 2017 ; 37 (407) : 703-704.
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6- Prescrire Rédaction “Personnes âgées : moins de
benzodiazépines grâce à une formation directe des patients” Rev
Prescrire 2017 ; 37 (406) : 633.
7- Assurance maladie “Le bilan de médication, centré sur le
patient, coordonne les professionnels dans la durée”
22 décembre 2017 : 8 pages.
8- “Décret n° 2018-841 du 3 octobre 2018 relatif aux conseils et
prestations pouvant être proposés par les pharmaciens d’officine dans
le but de favoriser l’amélioration ou le maintien de l’état de santé des
personnes” Journal Officiel du 5 octobre 2018 : 2 pages.
9- Prescrire Rédaction “Conciliation des traitements
médicamenteux : une démarche pour diminuer le nombre
d’erreurs” Rev Prescrire 2017 ; 37 (399) : 63-65.
10- USPO “Les bilans partagés de médication sont une priorité
pour le Directeur de la Cnamts et toute la profession” 19 octobre
2018 : 2 pages.
SUR LE MARCHÉ
Exacto Test HIV° en officine :
un autotest du HIV simple
à utiliser
E n France, mi-2018, Exacto Test HIV°, un autre autotest
de dépistage de l’infection par le virus de l’immunodéficience
humaine (HIV) a été com-mercialisé en officine, et autorisé à
la vente sur les
sites internet des officines (1à3).
Comme Autotest VIH° et Insti°, deux autres auto-tests
du HIV, Exacto Test HIV° est un dispositif médical de
diagnostic in vitro à usage unique, utilisable sans
l’intermédiaire d’un soignant, et il peut être dispen-sé à
toute personne, y compris mineure. Ces trois autotests du
HIV ne sont pas remboursables par la Sécurité sociale fin
2018. Au 30 octobre 2018, le prix de vente conseillé par
la firme commercialisant Exacto Test HIV° est d’environ
10 €, contre environ 25 € pour chacun des deux autres
(1à4).
Ces trois autotests du HIV sont à effectuer sur du sang
capillaire. Leur fiabilité est maximale lorsqu’ils sont
utilisés au moins 3 mois après un risque d’ex-position au
HIV, avec des performances voisines. Selon nos tests,
Exacto Test HIV° est le plus simple des trois autotests à
utiliser : prélèvement d’une goutte de sang, à déposer sur
la plaquette fournie dans un premier “puits”, puis ajout de
deux gouttes de réactif dans un second “puits”. Il convient
d’at-tendre 10 minutes avant de lire le résultat (1à3).
Le marché des autotests du HIV en officine
s’étoffe, avec des produits de maniements et de
prix diffé-rents. Quel que soit l’autotest du HIV
utilisé, il im-porte de rappeler leurs limites de
fiabilité, notam-ment en cas d’exposition supposée
au virus datant de moins de 3 mois (1à3).
©Prescrire
Extraits de la veille documentaire Prescrire
1- Biosynex “Exacto Test HIV-Notice” août 2018.
2- Prescrire Rédaction “Autotest de dépistage du HIV en officine :
informer et accompagner les utilisateurs” Rev Prescrire 2015 ; 35
(383) : 658-659.
3- Prescrire Rédaction “Insti° : deuxième autotest du HIV
commer-cialisé en officine” Rev Prescrire 2017 ; 37 (404) : 421.
4- Biosynex “Courriel à Prescrire” 12 septembre 2018 : 1 page.
 VIGILANCES
es
Les 39 journées françaises de pharmacovigilance se sont déroulées en juin 2018 à Toulouse. Chaque
année, les journées de pharmacovigilance donnent un aperçu de notifications d’effets indésirables
médicamenteux des professionnels de santé et des patients aux centres régionaux de pharmacovigilance
(CRPV) et du contenu de la base de données française de pharmacovigilance.
Voici, pages 909 à 914, une sélection de communications qui nous ont paru intéressantes pour améliorer
les pratiques de soins. Des retours d’informations utiles qui encouragent à notifier.

es
39 journées françaises
de pharmacovigilance
Les faits marquants
Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine
II, alias sartans : psoriasis
●●89 notifications de psoriasis imputés à des En revanche, les RCP des spécialités à base d’un
sar-tans enregistrées dans la base de données sartan ne mentionnent pas la survenue de psoriasis
fran-çaise de pharmacovigilance sur une comme effet indésirable (6).
période de 20 ans.
 En pratique  La prise d’un IEC ou d’un sartan est un
facteur possible de survenue de psoriasis.

L e Centre régional de pharmacovigilance de Reims a

analysé les notifications de psoriasis imputés à des
©Prescrire

sartans enregistrées dans la base de données française

de pharmacovigilance jusqu’en février 2016 (1). Le
losartan a été le premier sartan commercialisé en
France au milieu des années 1990 (2).
89 notifications de psoriasis ont été analysées chez
des patients âgés de 29 ans à 90 ans (66 ans en
moyenne), avec un peu plus d’hommes que de
femmes (1). Le plus souvent, les troubles sont surve-
nus dans la première année d’exposition au sartan. Ils
ont régressé pour les deux tiers des patients après
l’arrêt du sartan. Une analyse dite de disproportion-
nalité a mis en évidence une plus grande proportion
de notifications de psoriasis avec plusieurs sartans
qu’avec les autres médicaments répertoriés dans la
base (1).
Le profil d’effets indésirables des sartans est globa-
lement peu différent de celui des inhibiteurs de
l’enzyme de conversion (IEC), qui sont connus pour
exposer au psoriasis (3,4). Les résumés des
caractéristiques (RCP) français de la plupart des
spécialités à base d’un IEC mentionnent dans les
effets indésirables le psoriasis, l’aggravation du
psoriasis, ou la dermatite psoriasi-forme (5).
Noms commerciaux des médicaments en
France F, Belgique B et Suisse CH
losartan – F B COZAAR° ou autre ; CH COSAAR° ou autre
Extraits de la veille documentaire Prescrire
1- Azzouz B et coll. “Psoriasis during angiotensin receptor blocker
exposure : a case/non case study using the French
es
Pharmacovigilance Database” 39 journées de pharmacovigilance,
Toulouse : 12-14 juin 2018. Fundam Clin Pharmacol 2018 ; 32 (suppl.
1) : 45 (abstract PM2-018 : version complète).
2- Prescrire Rédaction “Losartan : Cozaar° comprimés” Rev
Prescrire 1996 ; 16 (160) : 196-199.
3- Prescrire Rédaction “Inhibiteurs de l’enzyme de conversion
(IEC), et antagonistes de l’angiotensine II, alias sartans” Rev
Prescrire 2018 ; 38 (416 suppl. Interactions médicamenteuses).
4- “ACE inhibitors”. In : “Martindale The complete drug reference” The
Pharmaceutical Press, London. Site www.medicinescomplete.com
consulté le 8 octobre 2018 : 54 pages.
5- ANSM “RCP des substances captopril + cilazapril + énalapril + fosi-
nopril + lisinopril + périndopril + quinapril + ramipril + trandolapril +
zofénopril“. Site ansm.fr consulté le 18 octobre 2018.
6- ANSM “RCP des substances candésartan + éprosartan +
irbésartan + losartan + olmésartan + telmisartan + valsartan“.
Site ansm.fr consulté le 18 octobre 2018.

L P •D 2018 • T 38 N° 422 • P 909

a revue rescrire écembre omeage
VIGILANCES
Atropiniques : dégénérescences maculaires liées à l’âge ?
●●Dans une étude cas/témoins menée dans
des centres d’ophtalmologie en France, il est
apparu un lien entre dégénérescence maculaire
liée à l’âge (DMLA) et prise de médicaments
atro-piniques. Ce risque a paru augmenter avec
l’inten-sité de l’activité atropinique des
médicaments et la durée d’exposition.
L a dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA)
est une dégradation progressive de l’épithélium pig-
menté et des photorécepteurs de la rétine, avec une
présence de dépôts maculaires appelés drusen (1,2).
Dans les pays riches, c’est la première cause de perte
d’acuité visuelle chez les personnes âgées de plus de
50 ans (2).
Des équipes du Centre hospitalo-universitaire et de
l’Inserm de Montpellier ont mené une étude cas/témoins sur
des données issues de quatre centres d’ophtalmo-logie en
France entre juillet 2016 et juin 2017 (1,2). Cette étude a
comparé l’exposition aux médicaments atro-piniques durant
au moins 3 mois au cours de la vie de 200 personnes âgées
de plus de 60 ans atteintes de DMLA, versus 200 témoins
âgés de plus de 60 ans qui avaient consulté pour un bilan
ophtalmologique et indemnes de DMLA. Divers facteurs de
risque de DMLA (âge, sexe, fumeur ou non, antécédent
familial de DMLA, consommation d’alcool, usage
d’anticoagulants et d’anti-inflammatoires) ont été pris en
compte dans les analyses (1,2).
26 patients (13 %) du groupe de patients atteints de DMLA
ont été exposés durant au moins 3 mois à un ou
Association inhibiteur de l’enzyme de conversion
+ gliptine : risque accru d’angiœdème
●●Une fréquence accrue d’angiœdème par deux
mécanismes différents.
e Centre régional de pharmacovigilance de Grenoble
La analysé les observations d’angiœdèmes imputés
à des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ou
à des gliptines, rapportées dans la base de données
de pharmacovigilance de l’Organisation mondiale de
la santé (OMS), jusque fin 2017 (1).
22 827 cas d’angiœdèmes imputés à des IEC, 688 cas
à des gliptines et 269 cas à une association d’un IEC
avec une gliptine ont été enregistrés dans cette base (1).
Une analyse dite de disproportionnalité a mis en
évidence une plus grande proportion de notifications
d’angiœdèmes avec les IEC qu’avec les autres médi-
caments répertoriés dans la base (rapport de cotes de
Page 910 • La revue Prescrire • Décembre 2018 • Tome 38 N° 422
plusieurs médicaments atropiniques (31 médicaments
atropiniques différents au total, surtout des psychotropes)
versus 10 patients (5 %) du groupe témoin, soit un risque
relatif (RR) estimé à 2,4 (intervalle de confiance à 95 %
(IC95) : 1,1 à 5,3). Ce risque a paru d’autant plus impor-tant
que l’intensité de l’activité atropinique des médi-caments
concernés était élevée et que la durée d’expo-sition à un
atropinique était longue. Pour une exposition cumulée de 15
ans ou plus, le risque relatif a été estimé à 5,9 (IC95 : 1,2 à
28,3) (2).
Le mécanisme liant l’exposition aux atropiniques à
la DMLA n’est pas connu. Une des hypothèses
avancées est une augmentation par effet atropinique
des dépôts de bêta-amyloïde (constituant des drusen)
sur la rétine (1,2).
 En pratique  L’association statistique qui apparaît dans
cette étude entre la prise de médicaments atro-piniques
et la DMLA incite à une évaluation rigoureuse de la
balance bénéfices-risques de tout traitement atropinique,
afin d’éviter son utilisation quand ses bénéfices attendus
ne sont pas majeurs.
©Prescrire
Extraits de la veille documentaire Prescrire
1- Aldebert G et coll. “Anticholinergic drug use and risk for age-
es
related macular degeneration : a case-control study” 39
journées de phar-macovigilance, Toulouse : 12-14 juin 2018.
Fundam Clin Pharmacol 2018 ; 32 (suppl. 1) : 44.
2- Aldebert G et coll. “Association of anticholinergic drug use with
risk for late age-related macular degeneration” JAMA Ophthalmol
2018 ; 136 (7) : 770-778 et supplément : 2 pages.
6,7 ; intervalle de confiance à 95 % (IC95) : 6,6 à 6,8).
Ce signal a été 28 fois plus fréquent avec l’association
IEC + gliptine que le signal de base. La prise de gliptine
seule n’a pas été associée à un signal particulier de
surcroît d’angiœdème (1).
Les IEC exposent à des angiœdèmes par un méca-
nisme qui n’est pas immunoallergique (2). D’une part,
ils s’opposent à la dégradation de la bradykinine dont
l’accumulation entraîne des angiœdèmes. L’angiœdème
bradykinique n’entraîne ni urticaire, ni conjonctivite,
ni bronchospasme (3). D’autre part, par ce même
mécanisme non immunoallergique, les IEC aggravent
des angiœdèmes d’autres origines, par exemple liés
à des médicaments ou à des venins d’hyménoptères (4).
Les angiœdèmes sont un effet indésirable connu des
gliptines mentionné dans les résumés des caractéris-
tiques (RCP). Les angiœdèmes liés aux gliptines sont

surtout de mécanisme immunoallergique (3,5,6). Par
leur effet inhibiteur de la dipeptidyl peptidase 4 (DPP-
4), les gliptines causent aussi une accumulation de
bradykinine, ce qui augmente le risque d’angiœdème
non immunoallergique (3,5).
Cette étude met en évidence un signal de
pharmaco-vigilance suggérant que l’association d’un
IEC avec une gliptine accroît le risque d’angiœdème
par deux mécanismes différents.
 En pratique  Ces résultats incitent à prendre en compte
un risque accru d’angiœdème quand une association
d’un IEC avec une gliptine est envisagée, comme avec
d’autres médicaments qui exposent aux angiœdèmes.
©Prescrire
Progestatifs : méningiomes (suite)
●●Des méningiomes 10 ans environ après un
début de traitement par progestatif dans le cadre
d’une contraception hormonale ou d’une hormono-
thérapie substitutive de la ménopause.
L e Centre régional de pharmacovigilance d’Amiens a
rapporté une série de 5 observations de ménin-giomes qui
lui ont été notifiées entre 2012 et 2017 (1). Il s’agit de 5
patientes qui prenaient une contraception hormonale ou
une hormonothérapie substitutive de la ménopause à
base d’un progestatif tel que l’étonoges-trel, l’acétate de
cyprotérone, la progestérone, le nomé-gestrol ou la
médrogestone. Trois patientes avaient un traitement
estrogénique associé (en application cuta-
née ou patch) (1).
Le méningiome a été diagnostiqué après une durée
d’exposition moyenne au progestatif de 10 ans (1).
Le méningiome a régressé après l’arrêt du progestatif chez
une patiente. Chez une autre patiente, le méningiome a été
opéré et la présence de récepteurs à la progestérone a été
mise en évidence sur la tumeur. Dans les trois autres cas, le
méningiome n’a pas régressé et une patiente a eu une perte
d’odorat (anosmie) irréversible (1).
Les méningiomes sont des tumeurs de la méninge le plus
souvent bénignes (2à4). Leur gravité est liée à leur volume
dans la boîte crânienne, non extensible, avec compression
des structures cérébrales adjacentes menant à des crises
d’épilepsie. Ils sont 2 à 3 fois plus fréquents chez les femmes
que chez les hommes, avec des poussées durant la
grossesse (1à4). Il semble qu’environ 70 % des
méningiomes expriment des récepteurs à la progestérone, et
qu’environ 30 % ex-priment des récepteurs aux estrogènes
(3).
Une étude de cohorte étatsunienne entre 1993 et
2003, portant sur plus de 350 000 femmes dont
environ 1 400 atteintes d’un méningiome, a montré un
risque de méningiome multiplié par 2 environ chez les
utili-satrices d’un traitement hormonal substitutif de la
ménopause (3).
VIGILANCES
Extraits de la veille documentaire Prescrire
1- Lepelley M et coll. “Bradykinin-mediated angioedema associated with
combination of angiotensin-converting enzyme and dipeptidyl peptidase IV
inhibitors: a disproportionality analysis from the WHO database” 39
es
journées de pharmacovigilance, Toulouse : 12-14 juin 2018. Fundam Clin
Pharmacol 2018 ; 32 (suppl. 1) : 9 (abstract CO-016).
2- Prescrire Rédaction “IEC : angioedème intestinal (suite)” Rev
Prescrire 2018 ; 38 (419) : 668-669.
3- Echos De Pharmacovigilance - Régions Bourgogne-Franche-
Comté et Grand-Est. Bulletin n° 22. Site http://crpv.chu-nancy.fr/
consulté le 26 juin 2018 : 6 pages.
4- Prescrire Rédaction “Inhibiteurs de l’enzyme de conversion
(IEC), et antagonistes de l’angiotensine II, alias sartans” Rev
Prescrire 2018 ; 38 (416 suppl. Interactions médicamenteuses).
5- Brown NJ et coll. “Dipeptidyl peptidase-IV inhibitor use
associated with increased risk of ACE inhibitor-associated
angioedema” Hyper- tension 2009 ; 54 (3) : 516-523.
6- Prescrire Rédaction “Incrétinomimétiques anti DPP-4
(gliptines) : sitagliptine, etc.” Rev Prescrire 2018 ; 38 (416 suppl.
Interactions médicamenteuses).
La cyprotérone à forte dose, prise par exemple dans
l’hirsutisme à la dose de 50 mg par jour 20 jours par
mois, pendant 5 ans, expose les femmes à un risque
de méningiome multiplié par plus de 20 (5).
 En pratique  Quand un méningiome est diagnostiqué
chez une patiente prenant un progestatif, l’arrêt du
progestatif est une option à proposer à la patiente pour
tester l’hypothèse très plausible d’une stabilisation, voire
d’une régression des troubles.
©Prescrire
Noms commerciaux des médicaments en
France F, Belgique B et Suisse CH
acétate de cyprotérone – F B ANDROCUR° ou autre ;
CH ANDROCUR°
acétate de cyprotérone + éthinylestradiol
– F B CH DIANE 35° ou autre
étonogestrel implant sous-cutané – F NEXPLANON° ;
B CH IMPLANON NXT°
nomégestrol – F B LUTENYL° ou autre ;
CH (en association dans ZOELY°)
médrogestone – F COLPRONE° ; B CH (––)
progestérone – F B UTROGESTAN° ou autre ;
CH UTROGESTAN°
Extraits de la veille documentaire Prescrire
es
1- Féral A et coll. “Hormonal therapy-induced meningioma” 39
jour-nées de pharmacovigilance, Toulouse : 12-14 juin 2018.
Fundam Clin Pharmacol 2018 ; 32 (suppl. 1) : 81.
2- Prescrire Rédaction “Progestatifs et méningiomes
intracrâniens” Rev Prescrire 2014 ; 34 (373) : 834.
3- Prescrire Rédaction “Traitement hormonal substitutif de la méno-
pause et méningiomes” Rev Prescrire 2010 ; 30 (316) : 118.
4- Park JK et coll. “Epidemiology, pathology, clinical features, and
diagnosis of meningioma” UpToDate. Site www.uptodate.com
consulté le 20 octobre 2018 : 23 pages.
5- Prescrire Rédaction “Cyprotérone : méningiomes (suite)” Rev
Prescrire 2018 ; 38 (421) : 829.
L P •D 2018 • T 38 N° 422 • P 911
a revue rescrire écembre omeage
VIGILANCES

Méthylphénidate : beaucoup d’adultes

parmi les nouveaux utilisateurs en France

●●Entre 2010 et 2013, en régions Provence-Alpes-
Côte-d’Azur et Corse, un tiers des nouveaux utilisa-
teurs de méthylphénidate ont été des adultes, sur-tout
âgés de 25 ans à 49 ans. Les doses journalières
moyennes ont été supérieures aux doses préconi-
sées, avec une utilisation la plupart du temps hors de
l’autorisation de mise sur le marché (AMM).
14 % des adultes à qui le méthylphénidate a été
prescrit étaient âgés de plus de 50 ans, souvent avec
une benzodiazépine (62 %), un antidépresseur (58 %)
ou un antiparkinsonien (26 %). Environ 12 % avaient
eu une prescription de modafinil, avant celle de mé-
thylphénidate (4,5).
 En pratique  Les données de l’évaluation de la
consommation de méthylphénidate en région PACA et en

E n France, le méthylphénidate, une amphétamine,

est autorisé depuis les années 1990 dans les troubles
Corse de 2010 à 2013, probablement extrapolables à la
France, montrent une utilisation très fréquente hors AMM
et à des doses élevées chez des adultes. Les situations
déficitaires de l’attention avec hyperactivité chez les cliniques précises ne sont pas connues : expérimentales,
enfants et les adolescents voire quand les symptômes
persistent chez les adultes, ainsi que dans des détournement ou encadrement d’une dépendance suite à
narcolepsies chez les enfants et les adultes en cas un usage détourné ? Quoi qu’il en soit, ce nombre
d’inefficacité du modafinil (1à3). interroge sur la justification d’exposer ces patients aux
Depuis sa commercialisation, la forte augmentation des effets indésirables d’une amphétamine.
ventes de méthylphénidate en France et dans le monde a ©Prescrire
conduit les centres d’évaluation et d’infor-mation sur les
pharmacodépendances (CEIP) de Mar-seille et de Grenoble
à analyser en détail la consom-mation de cette substance.
L’étude a été réalisée à partir des données de Noms commerciaux des médicaments en
remboursement du système général d’Assurance maladie France F, Belgique B et Suisse CH
français des régions Provence-Alpes-Côte-d’Azur (PACA) et
Corse, qui cou-vrait plus de 4 millions de personnes en 2011 buprénorphine substitution – F CH SUBUTEX° ou autre ; B
SUBUTEX°
(4,5).
méthadone – F METHADONE AP-HP ° ; B MEPHENON° ;
Entre 2010 et 2013, 3 534 nouveaux utilisateurs de CH KETALGINE° ou autre
méthylphénidate ont été recensés (c’est-à-dire sans méthylphénidate – F RITALINE°, CONCERTA LP°,
remboursement de méthylphénidate pendant les 6 RITALINE LP° ou autre ; B CONCERTA°, RILATINE° ou
mois qui ont précédé la période de suivi). Environ un autre ; CH RITALINE°, RITALINE LA° ou autre
tiers étaient des adultes, soit 1 199 personnes, avec modafinil – F MODIODAL° ou autre ; B PROVIGIL° ;
CH MODASOMIL°
des proportions proches de femmes et d’hommes (5).
Chez les adultes, les prescriptions ont été réalisées
autant par des médecins généralistes que par des
médecins hospitaliers (5).
Extraits de la veille documentaire Prescrire
Parmi les adultes, 198 patients (16 %) étaient âgés
1- Prescrire Rédaction “Méthylphénidate : banalisé malgré les
de 18 ans à 24 ans. 42 % des consommateurs de dangers” Rev Prescrire 2017 ; 37 (406) : 616.
cette tranche d’âge étaient des étudiants (5). La durée 2- ANSM “RCP-Ritaline” 9 février 2018 : 14 pages.
mé-diane de consommation était de 5,5 mois, plus 3- ANSM “RCP-Concerta LP” 12 février 2018 : 13 pages.
4- Pauly V et coll. “Patterns and profiles of methylphenidate use in
courte que celle de la tranche d’âge 12 ans à 17 ans. adults : a cohort study from the regional French health insurance
Le groupe des 25 ans à 49 ans, soit 831 patients, re- es
database” 39 journées de pharmacovigilance, Toulouse : 12-14 juin
présentait 70 % des adultes. La moitié de ces patients 2018. Fundam Clin Pharmacol 2018 ; 32 (suppl. 1) : 10.
5- Pauly V et coll. “Patterns and profiles of methylphenidate use
prenaient une dose quotidienne d’au moins 90 mg, alors que
both in children and adults” Br J Clin Pharmacol 2018 : 13 pages.
la dose maximale préconisée par le résumé de
caractéristiques (RCP) est de 54 mg ou 60 mg selon les
spécialités pharmaceutiques (2à5). Plus de la moitié ont eu
au moins un renouvellement de leur prescription. La durée
médiane de consommation a été de 7,5 mois. Dans ce
groupe des 25 ans à 49 ans, les patients ont souvent reçu
des prescriptions d’autres médicaments psy-chotropes :
benzodiazépines (67 %) ; antidépresseurs (40 %) ;
antalgiques opioïdes (39 %) ; neuroleptiques (35 %) ;
médicaments utilisés pour la substitution d’une dépendance
aux opioïdes, buprénorphine (23 %) ou méthadone (13 %).
Seulement 2 % des patients avaient eu une prescription de
modafinil avant celle de méthyl-phénidate, tel que mentionné
dans l’AMM (2à5).

Page 912 • La revue Prescrire • Décembre 2018 • Tome 38 N° 422


Insuffisance hépatique aiguë médicamenteuse :
surdose de paracétamol souvent en cause
●●En France, en 2015-2016, une surdose de para-
cétamol a été la principale cause médicamenteuse
d’insuffisance hépatique aiguë motivant une greffe.
L’ unité de pharmaco-épidémiologie de Bordeaux a
analysé 140 dossiers de patients inscrits sur liste de
greffe hépatique pour une insuffisance hépatique
aiguë. Les dossiers ont été recueillis auprès de 17
centres de greffe hépatique en 2015 et 2016 en
France (1). Chez 60 patients, une cause non médica-
menteuse d’insuffisance hépatique aiguë a été identi-
fiée, notamment virale ou auto-immune (1).
Chez 80 autres patients, il n’a pas été identifié de cause
non médicamenteuse. Il s’est agi surtout de femmes (61 %).
Leur âge moyen était de 40 ans. Une greffe hépa-tique a été
effectuée chez 51 % de ces 80 patients. La recherche d’une
cause médicamenteuse a montré que 76 de ces 80 patients
avaient été exposés à des médica-ments dans les 30 jours
précédant la date des premiers symptômes hépatiques. Chez
61 de ces patients, une surdose médicamenteuse aiguë a
été la cause retenue ; il s’agissait du paracétamol chez 58
patients. Les 15 autres patients prenaient au moins un
médicament dont 5 du paracétamol, aux posologies
recommandées. Quatre pa-tients ne prenaient pas de
médicament (1).
 En pratique  Les surdoses de paracétamol exposent à
des atteintes hépatiques aiguës graves, parfois mortelles
en l’absence de greffe hépatique (2). Le paracétamol
VIGILANCES
est un antalgique de premier choix à dose modérée, à
condition de ne pas dépasser une dose maximale
jour-nalière de 4 000 mg (soit 4 g) chez les adultes.
Sa toxicité hépatique est augmentée chez certains
patients, notamment en cas d’affection hépatique, de
consommation élevée d’alcool, de jeûne prolongé, de
prise concomitante d’un médicament inducteur enzy-
matique tel qu’un antiépileptique ou le millepertuis
(Arkogelules millepertuis° ou autre).
Le paracétamol est présent dans de nombreuses
spécialités en association avec d’autres médica-ments
(3). Expliquer aux patients comment repérer les
dénominations communes internationales (DCI) des
médicaments leur permet d’éviter de prendre plusieurs
spécialités contenant du paracétamol, et de s’exposer
ainsi à une surdose (4).
©Prescrire
Extraits de la veille documentaire Prescrire
1- Lignot-Maleyran S et coll. “Drug exposure and risk of acute
liver failure leading to registration for liver transplantation (ALFT) :
results of the SALT-III study in adults in France”
La revue Prescrire • Décembre 2018 • Tome 38 N° 422 • Page 913
VIGILANCES
Une surveillance symptomatique, et parfois du bilan
sanguin et de la parasitémie, est prudente. La
survenue d’une fatigue intense dans le mois qui suit le
traitement d’un paludisme par dérivé de l’artémisinine
justifie d’envisager une anémie hémolytique, qui
requiert parfois un traitement spécifique.
©Prescrire
Noms commerciaux des médicaments en
France F, Belgique B et Suisse CH
artéméther + luméfantrine – F B CH RIAMET° arténimol
+ pipéraquine – F B EURARTESIM° ; CH (––) artésunate
– F MALACEF° ; B CH (––)
Fluorouracil : encéphalopathies hyperammoniémiques
●●Quelques dizaines d’observations
d’encépha-lopathies hyperammoniémiques
imputées au fluorouracil.
L e Centre régional de pharmacovigilance (CRPV)
de Montpellier a analysé 70 observations d’hyper-
ammoniémies liées au fluorouracil, un antitumoral
cytotoxique, enregistrées dans les bases de données
de pharmacovigilance française et de l’Organisation
mondiale de la santé (OMS), ou publiées (1).
61 patients ont eu une altération de la conscience et
une somnolence lors d’un traitement à base de fluoro-
uracil. L’arrêt des perfusions a été suivi de la
régression des troubles chez 57 d’entre eux.
L’hyperammoniémie est survenue pendant la pre-
mière cure pour la moitié des patients, le plus souvent
le deuxième jour. L’ammoniémie était comprise entre
58 et 712 micromoles par litre, avec une moyenne de
289 micromoles par litre, pour une valeur normale en
général inférieure à 55 micromoles par litre (1).
La majorité des patients avaient reçu une chimiothé-
rapie cytotoxique en traitement d’un cancer colorectal
avec un protocole Folfox (fluorouracil + oxaliplatine) ou
avec un protocole fluorouracil + cisplatine (1).
Le mécanisme des hyperammoniémies observées sous
fluorouracil, et des symptômes d’encéphalopathies qui en
résultent, n’est pas connu précisément. Une inhi-bition du
cycle de l’urée par un métabolite du fluoroura-cil est évoquée,
avec accumulation d’ammoniaque non convertie en urée,
mais transformée en glutamine, à l’origine d’une
augmentation de la pression intracrânienne et d’un œdème
cérébral (2,3). De plus, l’acide folinique injectable, souvent
associé avec le fluorouracil, peut provoquer des
hyperammoniémies (4). Compte tenu du mécanisme évoqué,
il est prévisible que la capécitabine et le tégafur, des
précurseurs du fluorouracil, exposent aussi à des
encéphalopathies hyperammoniémiques (5).
Page 914 • La revue Prescrire • Décembre 2018 • Tome 38 N° 422
Extraits de la veille documentaire Prescrire
1- Joyau C et coll. “Hemolytic anemia and artemisinin derivatives:
es
a case series” 39 journées de pharmacovigilance, Toulouse,
12-14 juin 2018. Fundam Clin Pharmacol 2018; 32 (suppl. 1) : 32
(abstract PM1-039).
2- Aldámiz-Echevarría Lois T et coll. “Delayed haemolysis secondary
to treatment of severe malaria with intravenous artesunate: Report on
the experience of a referral centre for tropical infections in Spain”
Travel Med Infect Dis 2017 ; 15 : 52-56.
3- Lebrun D et coll. “Severe post-artesunate delayed onset
anaemia responding to corticotherapy : a case report” J Travel
Med 2018 ; 25 (1) ; 1-2.
4- Prescrire Rédaction “artésunate (Malacef°). Traitement
intraveineux de référence des accès graves de paludisme” Rev
Prescrire 2014 ; 34 (369) : 497-498.
5- “Artemisinin derivatives”. In : “MartindaleThe complete drug
reference” The Pharmaceutical Press, London. Site
www.medicinescomplete.com consulté le 26 juillet 2018 : 15 pages.
6- FDA “Coartem - artemether 20 mg/lumefantrine 120 mg tablets
supplement approval” janvier 2018. Site www.accessdata.fda.gov
: 27 pages.
7- Breman JG et coll. “ Clinical manifestations of malaria in
nonpregnant adults and children” UpToDate. Site
www.uptodate.com consulté le 21 octobre 2018 : 16 pages.
 En pratique  L’encéphalopathie hyperammoniémique
est un effet indésirable rare et le plus souvent réversible
du fluorouracil. Devant une altération de la conscience ou
une somnolence au cours d’une chimiothérapie avec le
fluorouracil, il est utile d’évoquer une hyper-ammoniémie.
Il est prévisible que la capécitabine et le tégafur, des
précurseurs du fluorouracil, exposent aussi à des
encéphalopathies hyperammoniémiques.
©Prescrire
Noms commerciaux des médicaments en
France F, Belgique B et Suisse CH
acide folinique injectable – F FOLINATE DE CALCIUM
AGUETTANT° ou autre ; B VORINA° ou autre ;
CH LEUCOVORIN CALCIUM FARMOS° ou autre
capécitabine – F B CH XELODA° ou autre
cisplatine – F CISPLATINE MYLAN° ou autre ;
B CISPLATINE HOSPIRA° ou autre ; CH CISPLATINE
TEVA° ou autre
fluorouracil – F CH FLUOROURACIL TEVA° ou autre ;
B FLURACEDYL° ou autre
oxaliplatine – F CH ELOXATINE° ou autre ; B ELOXATIN°
ou autre
tégafur – F CH (—) ; B (en association dans TEYSUNO°)
Extraits de la veille documentaire Prescrire
es
1- Coccini C et coll. “5-fluorouracil and hyperammonemia” 39 journées de
pharmacovigilance, Toulouse: 12-14 juin 2018. Fundam Clin Pharma- col
2018 ; 32 (suppl 1) : 33 (abstract PM1-046 : version compète 1 page).
2- Thomas SA et coll. “Fluorouracil-induced hyperammonemia in
a patient with colorectal cancer” Anticancer Res 2015 ; 35 (12) :
6761-6763.
3- Aparicio T et coll. “5-fluorouracil : metabolism and current indications in
digestive cancer treatment” Gastroenterol Clin Biol 2002 ; 26 (1) : 38-47.
4- ANSM “RCP-Folinate de calcium Aguettant” 3 août 2018 : 5 pages.
5- Prescrire Rédaction “Fluoropyrimidines orales : capécitabine, etc.”
Rev Prescrire 2018 ; 38 (416 suppl. Interactions médicamenteuses).

Le bloc image est a gérer en fonction de la largeur ou la
hauteur de la photo
Prévention des
récidives de diverticulite
D’intérêt très variable selon les situations
RÉSUMÉ
●●Comment évaluer le risque de récidive après
guérison d’une diverticulite aiguë du côlon sig-
moïde ? Un traitement préventif des récidives est-
il justifié chez certains patients ? Pour répondre à
ces questions, nous avons réalisé une synthèse
de l’évaluation disponible.
●●Après guérison d’un épisode de diverticulite
aiguë, 60 % à 75 % des patients sont asymptoma-
tiques, mais certains souffrent de symptômes
digestifs chroniques.
●●Dans les dix années qui suivent un épisode de
diverticulite aiguë traitée sans chirurgie, une réci-
dive survient chez un quart à un tiers des patients,
surtout dans l’année qui suit. La plupart des réci-
dives sont traitées sans chirurgie. À chaque épi-
sode, la mortalité est d’environ 0,3 % avant 50 ans
et augmente avec l’âge, jusqu’à près de 6 % après
80 ans.
●●Le risque de récidive mortelle ou motivant une
chirurgie en urgence est accru chez les patients
qui ont eu une diverticulite aiguë compliquée et
chez ceux qui ont une immunodépression ou une
insuffisance rénale.
STRATÉGIES
©Copyright
©Philippe Crochet / Photononstop
???
●●Le risque de cancer du côlon ne semble accru
que chez les patients qui ont eu une diverticulite
compliquée ou avec une évolution inhabituelle-
ment longue sous antibiotique.
●●Une colectomie segmentaire est parfois envi-
sagée pour soulager des symptômes digestifs per-
sistants ou pour prévenir les récidives. Cette inter-
vention chirurgicale expose à une mortalité qui
varie de 0,04 % à 2,5 %, selon l’âge et la présence
de comorbidités, et à des complications avec mise
en place d’une colostomie chez environ 6 % des
patients opérés. Des récidives de diverticulite
aiguë surviennent chez environ 10 % des patients
opé-rés.
●●La plupart des guides de pratique
recommandent que la décision de colectomie
préventive soit pesée au cas par cas, en prenant
en compte les facteurs exposant aux récidives
compliquées et les risques de la chirurgie.
●●L’effet préventif de l’arrêt du tabac, de la perte de
poids s’il existe un surpoids et de l’exercice phy-
sique est incertain, mais ces interventions ont par
ailleurs des effets bénéfiques sur la santé. Un régime
riche en fibres, sans interdit alimentaire, est sou-vent
recommandé, sans preuve de son efficacité.
L P •D 2018 • T 38 N° 422 • P 915
a revue rescrire écembre omeage
 STRATÉGIES

●● Chez les patients qui ont eu un épisode de
diver-ticulite aiguë, mieux vaut éviter les anti-
inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et les
corticoïdes au long cours, car ils augmentent le
risque de diverticulite compliquée, sans que cela
justifie l’arrêt de l’aspi- rine à dose antiagrégante.
●●Aucun médicament n’a d’efficacité démontrée
en prévention des récidives de diverticulite.
Rev Prescrire 2018 ; 38 (422) : 915-919
aiguë, la mortalité à l’hôpital a été similaire au
cours du premier, du deuxième et du troisième
épisode de diverticulite aiguë, mais a augmenté
avec l’âge : de l’ordre de 0,3 % avant 50 ans, et de
près de 6 % après 80 ans (7).
Cetains patients exposés à un risque accru de
récidive grave. Le risque de récidive après un
épisode de diverticulite aiguë traité sans colectomie
est accru chez les patients âgés de moins de 50 ans.
Il diminue avec l’âge (4,7,8,11).
Le risque de récidive mortelle ou nécessitant une

C hez la plupart des patients qui ont un premier épisode

de diverticulite aiguë non compliquée du côlon
intervention chirurgicale en urgence est accru chez les
patients qui ont eu une diverticulite aiguë compli-quée,
par exemple par un abcès, traitée sans colec-tomie, ainsi
sigmoïde, alias sigmoïdite aiguë, un
que chez les patients qui ont une immuno-dépression ou
traitement médical permet d’obtenir la guérison en
une insuffisance rénale (4,7à9,12).
quelques jours à quelques semaines (lire dans le
numéro 421 p. 837-842) (1). Certains patients ont
Après diverticulite banale : pas d’augmen-tation
plusieurs épisodes de diverticulite.
du risque de cancer colorectal. Une coloscopie
Comment évaluer le risque de récidive après
est souvent proposée après la guérison d’un premier
guérison d’un épisode aigu de diverticulite du côlon
épisode de diverticulite aiguë, dans le but de
sigmoïde ? Un traitement préventif des récidives
rechercher un cancer colique. En effet, les symptômes
est-il justifié chez certains patients ? Pour répondre
de ces deux affections sont parfois proches et, au
à ces questions, nous avons réalisé une synthèse
scanner, les images d’un cancer colique ressemblent
de l’évaluation disponible, selon la méthode habi-
parfois à celles d’une diverti-culite avec abcès
tuelle de Prescrire, rappelée page 919.
(4,6,10,12).
Nous n’abordons pas dans ce texte le suivi des
Chez les patients qui ont eu une diverticulite
patients après colectomie* pour diverticulite colique.
aiguë non compliquée confirmée par scanner, les
cancers du côlon ne sont pas plus fréquents que
Suites simples dans le reste de la population (4,6,10). Le risque de
cancer du côlon associé à une diverticulite aiguë ne
chez plus de la moitié des patients
semble accru que chez les patients qui ont eu une
diverti-culite compliquée, et chez ceux dont
Dans les suites d’une diverticulite aiguë, 60 % à 75
l’évolution de la diverticulite a été inhabituellement
% des patients sont asymptomatiques. Chez
longue sous antibiotique (4,6,10,13).
certains patients, des symptômes digestifs chro-
Les guides de pratique clinique que nous avons
niques sont attribués à la diverticulose : douleurs
retenus font des recommandations divergentes en
abdominales, ballonnements, troubles du tran-sit
ce qui concerne la place de la coloscopie après un
(2,3). Dans de rares cas, des symptômes abdo-
épisode de diverticulite aiguë (4à6,9,10,12). La
minaux chroniques résultent de complications telles
Haute autorité de santé (HAS) française ne la
que des sténoses ou des fistules (1,4,5).
recommande que chez les patients qui ont eu une
Récidives chez un quart à un tiers des pa-tients, diverticulite compliquée (4). Cette recommandation
est conforme aux données de l’évaluation.
et en général bénignes. Dans les dix années qui
Pour limiter le risque de perforation lors de la
suivent un premier épisode de diverti-culite aiguë
coloscopie, il est habituel d’attendre 6 à 8 semaines
traitée sans chirurgie, une récidive survient chez un
après la guérison de l’épisode aigu avant de faire
quart à un tiers des patients (1,4,6,7). Le risque de
cet examen (6,12).
récidive est plus élevé après un deu-xième épisode de
diverticulite aiguë qu’après un premier épisode (8). Il
est plus élevé dans l’année qui suit un épisode de
Colectomie à distance pour éviter
diverticulite aiguë (8). La plupart des études n’ont pris
les récidives : seulement chez certains
en compte que les patients hospitalisés pour un
patients
épisode de diverticu-lite (6,9).
Après une diverticulite aiguë traitée médicalement,
Le risque de complication semble aussi faible lors
une chirurgie est parfois à envisager pour traiter
des récidives que lors du premier épisode de diver-
une séquelle, telle qu’une fistule ou une sténose
ticulite, à l’exception du risque de sténose ou de
colique (3à5,10,12). L’ablation d’un segment
fistule qui augmente lorsque les accès se ré-pètent
colique (colectomie segmentaire) est aussi parfois
(1,3,9). 90 % à 95 % des récidives sont traitées
proposée dans le but de soulager des symptômes
sans chirurgie (9à11).
digestifs chroniques en lien avec la diverticulose ou
Dans un suivi d’environ 210 000 patients hospi-
de pré-venir des récidives (a)(3à6,9,10,12,14).
talisés pour un premier épisode de diverticulite

Page 916 • La revue Prescrire • Décembre 2018 • Tome 38 N° 422


Risques chirurgicaux à prendre en compte.
D’après une synthèse méthodique et l’analyse de
grandes bases de données étatsuniennes et fran-çaises,
la mortalité liée à la colectomie programmée pour
diverticulite est de l’ordre de 0,3 % à 0,7 % (4,7). Cette
mortalité augmente avec la présence de co-morbidités et
avec l’âge : elle est de l’ordre de 0,04 % chez les patients
âgés de moins de 50 ans et de 2,5 % chez les patients
âgés de 80 ans ou plus (7).
Les guides de pratique clinique et les synthèses
méthodiques que nous avons retenus ne rapportent
pas d’essai randomisé ayant comparé colectomie
programmée versus absence de chirurgie en
termes de mortalité.
Des complications surviennent lors de 10 % à 20
% des colectomies segmentaires programmées
après guérison d’un épisode de diverticulite, no-
tamment des infections de plaie opératoire, des
hémorragies, des lâchages d’anastomose, des
abcès intra-abdominaux, des perforations
intestinales, des éventrations, des embolies
pulmonaires (3,5,6,9,15). Chez environ 6 % des
patients, une complication conduit à la mise en
place d’une colo-stomie*, parfois définitive (4). En
comparaison, en l’absence de chirurgie préventive,
le risque de co-lostomie en urgence a été estimé
être inférieur à 4 % dans les années qui suivent un
épisode de di-verticulite aiguë (5,6,12).
Après colectomie : récidives chez environ 10 %
des patients. La colectomie segmentaire ne met pas
totalement à l’abri des récidives, pro-bablement du fait
de la formation de nouveaux diverticules ou de la
présence de diverticules sur une portion du côlon
laissée en place (5,6). Dans trois études, un nouvel
épisode de diverticulite aiguë est survenu chez 6 % à
13 % des patients ayant eu une colectomie
programmée (4,14).
Amélioration de certains symptômes diges-tifs
chroniques ? Après un épisode de diverticu-lite
aiguë traitée médicalement, 25 % à 40 % des patients
souffrent de douleurs abdominales ou de troubles du
transit (2,3). D’après une étude compa-rative non
randomisée et des comparaisons indi-rectes, de très
faibles niveaux de preuves, la colec-tomie
segmentaire programmée semble réduire la proportion
de patients souffrant de symptômes digestifs
chroniques après un épisode de diverticu-lite aiguë et
améliorer leur qualité de vie (2). Cepen-dant, 5 % à 25
% des patients opérés conservent des symptômes
digestifs gênants après la chirurgie ; et des troubles
du transit pouvant aller jusqu’à l’incontinence fécale
apparaissent parfois après une colectomie
segmentaire (2,4,6,14).
Guides de pratique : chirurgie préventive à
discuter au cas par cas. Les guides de pratique
clinique que nous avons retenus recommandent que
la décision de colectomie préventive soit pesée au cas
par cas. Ils sont concordants pour considérer que ni
un âge inférieur à 50 ans, ni des récidives
nombreuses ne sont des critères suffisants pour
STRATÉGIES
décider d’une colectomie préventive (4à6,9,10,12).
La plupart des guides recommandent de prendre
en compte les facteurs exposant à un risque accru
de récidive compliquée, tels qu’un premier épisode
de diverticulite compliquée, une immunodépression
ou une insuffisance rénale chronique (4,5,9,10,12).
Prévention médicale des récidives :
adapter son mode de vie et éviter les AINS
Diverses mesures non chirurgicales visent à préve-
nir le risque de récidive de diverticulite.
Adapter son mode de vie sans interdit ali-
mentaire. La consommation de tabac, la séden-tarité,
le surpoids, une alimentation riche en viandes et
pauvre en fibres sont associés à un risque accru de
diverticulite aiguë (1). L’exercice physique, la perte de
poids et l’arrêt de la consommation de tabac n’ont pas
fait l’objet d’une évaluation com-parative solide en
termes de récidives (6,9). Ces mesures ont
néanmoins, par ailleurs, des effets bénéfiques sur la
santé, qui rendent leur balance bénéfices-risques
globalement favorable.
L’effet préventif d’un régime riche en fibres n’est
pas démontré. Aucun argument solide n’établit un
lien entre la consommation de fruits à coque, de
blé, de maïs (même sous forme de popcorn), et le
risque de récidive de diverticulite (4à6,9,16,17).
Éviter les AINS et les corticoïdes. Le risque de
récidive semble accru chez les patients traités au long
cours par anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) ou
corticoïde, et plusieurs études ont mis en évidence un
risque plus élevé de diverticulite compliquée et
d’hémorragie diverticulaire chez ces patients (1,5,6,8).
Mieux vaut éviter d’utiliser ces médicaments au long
cours chez les patients qui ont déjà eu un épisode de
diverticulite aiguë.
La survenue d’un ou plusieurs épisodes de diver-
ticulite aiguë ne justifie pas l’arrêt définitif d’un
traitement antiagrégant par aspirine (3,6).
Pas de probiotique ni de médicament en
prévention. Des probiotiques*, ou la mésalazine, un
dérivé de l’acide aminosalicylique, ou la rifaxi-mine, un
antibiotique, sont parfois proposés en prévention des
récidives de diverticulite. Leur évaluation est de faible
niveau de preuves et leur efficacité préventive est
incertaine (4à6,18à23). La rifaximine réduit peut-être
les symptômes digestifs chroniques de certains
patients ayant eu un épisode de diverticulite aiguë
(5,22). Notre recherche do-cumentaire n’a pas
recensé d’évaluation du nifu-roxazide dans cette
situation.
a- Certains patients atteints de diverticulose colique, avec ou
sans épisode de diverticulite aiguë, ont des saignements
récidivants dus à la diverticulose, qui conduisent à envisa-ger
une colectomie segmentaire (réf. 10).
L P •D 2018 • T 38 N° 422 • P 917
a revue rescrire écembre omeage
 STRATÉGIES
Les Propositions Prescrire
Prévenir les récidives
de diverticulite aiguë
━━ Chez les patients qui ont eu une diverticulite aiguë non compliquée, et qui n’ont ni
immunodépression, ni insuffisance rénale, le risque de récidive grave est faible et ne
justifie généralement pas de recourir à une intervention chirurgicale préventive.
━━ Chez les patients qui ont eu une diverticulite aiguë compliquée traitée sans
colectomie, ainsi que chez ceux qui ont une immunodépression ou une insuffi-sance
rénale, la balance bénéfices-risques de la colec-tomie segmentaire en prévention des
récidives est à évaluer au cas par cas. Un âge avancé et la présence de comorbidités
augmentent à la fois la mortalité liée à une récidive et la mortalité liée à la chirurgie
préven-tive.
━━ Aucun interdit alimentaire n’est justifié en préven-tion des récidives de diverticulite
aiguë. Il est raison-nable de conseiller aux patients de pratiquer de l’exer-cice physique,
éventuellement de perdre du poids en cas de surpoids et d’arrêter la consommation de
tabac, malgré le peu de preuves d’efficacité sur le risque de récidives.
━━ Il est prudent d’éviter les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et les
corticoïdes au long cours, qui semblent augmenter le risque de récidive de diverti-culite
aiguë et qui exposent à un risque accru de com-plication en cas de récidive.
━━ Aucun probiotique ou autre médicament n’est jus-tifié en prévention des récidives
de diverticulite aiguë.
©Prescrire
Rev Prescrire 2018 ; 38 (422) : 918
Noms commerciaux des médicaments en
France F, Belgique B et Suisse CH
mésalazine – F PENTASA° ou autre ; B CLAVERSAL°
ou autre ; CH ASACOL° ou autre
nifuroxazide – F ERCEFURYL° ou autre ;
B CH PANFUREX° ou autre
rifaximine – F TIXTAR° ; B TARGAXAN°, TIXTELLER° ;
CH XIFAXAN°
Saccharomyces boulardii – F ULTRALEVURE° ;
B ENTEROL° ; CH PERENTEROL°
Page 918 • La revue Prescrire • Décembre 2018 • Tome 38 N° 422
Le profil d’effets indésirables de la mésalazine
comporte notamment des maux de tête, des nau-sées,
des diarrhées, des douleurs abdominales, des réactions
d’hypersensibilité, des myocardites, des péricardites, des
lupus (24,25). La rifaximine expose
à des colites pseudomembraneuses et à des réac-
tions d’hypersensibilité (26). Les probiotiques tels
que Saccharomyces boulardii exposent les patients
à des infections invasives graves, parfois mortelles,
en particulier ceux dont l’immunité est dimi-nuée
(27,28).
En France, ni la mésalazine ni la rifaximine ni le
nifuroxazide ni S. boulardii ne sont autorisés dans
le traitement des patients qui ont eu un épisode de
diverticulite aiguë. Les données d’évaluation ne
justifient pas leur utilisation hors AMM chez ces
patients.
En pratique Les conseils d’hygiène de vie
sont le plus souvent suffisants
Après un épisode de diverticulite aiguë, les récidives
compliquées sont rares, mais certains patients sont
gênés par des symptômes digestifs chroniques. Un
traitement visant à prévenir les récidives n’est jus-tifié que
chez certains patients. En se fondant sur les données
d’évaluation disponibles exposées dans ce texte, la
Rédaction a fait dans l’encadré “Les Propositions
Prescrire” des propositions pour le suivi et le traitement
des patients après un épisode de diverticulite aiguë traité
sans colectomie. Pour la plupart des patients, il paraît
suffisant de conseil-ler de l’exercice physique, une perte
de poids et l’arrêt de la consommation de tabac le cas
échéant, et d’éviter les AINS et les corticoïdes au long
cours.
Synthèse élaborée collectivement par
la Rédaction sans aucun conflit
d’intérêts ©Prescrire
GLOSSAIRE
Les termes expliqués de façon concise dans ce glossaire
sont signalés dans le texte par un astérisque (*)
colectomie : intervention chirurgicale qui consiste à
retirer tout le côlon (colectomie totale) ou une partie
de celui-ci (colectomie partielle, alias colec-tomie
segmentaire).
colostomie, alias anus artificiel : abouchement à la
peau d’un segment du côlon, de manière provisoire
ou définitive.
probiotique : micro-organismes vivants dont on
attend des effets bénéfiques chez la personne qui
les in-gère.

Recherche documentaire et méthode d’élaboration
Nous avons recherché les synthèses méthodiques, méta-analyses et
guides de pratique clinique, publiés depuis 2008, concernant la
diverticulite. Nous avons sélectionné les synthèses et les guides de
pratique clinique réunissant les critères de qualité suivants : méthode
de recherche bibliographique et critères de sélection des articles
retenus explicites, analyse critique des documents retenus, niveau de
preuves des recommandations explicite. Cette recherche
documentaire a reposé sur le suivi mis en œuvre au sein du Centre de
documentation Prescrire. Par ailleurs, pour la dernière fois le 3
septembre 2018, nous avons interrogé les bases de données BML,
e
Embase (1980-semaine 36 de 2018), Medline (1950-4 semaine d’août
2018, The Cochrane Library (CDSR : 2018, issue 9), NIHR-CRD, et
nous avons consulté les sites internet des organismes suivants :
AHRQ, HAS, KCE, NICE, SIGN.
1- Prescrire Rédaction “Diverticulite aiguë du côlon sigmoïde.
Une évolution souvent favorable sans hospitalisation, voire sans
antibiotique” Rev Prescrire 2018 ; 38 (421) : 837-842.
2- Andeweg CS et coll. “Patient-reported outcomes after
conservative or surgical management of recurrent and chronic
complaints of diver-ticulitis : systematic review and meta-
analysis” Clin Gastroenterol Hepatol 2016 ; 14 (2) : 183-190.
3- Swanson SM et Strate LL “Acute colonic diverticulitis” Ann
Intern Med 2018 ; 168 (9) : ITC65-ITC80.
4- Haute autorité de santé “Prise en charge médicale et
chirurgicale de la diverticulite colique. Argumentaire scientifique”
novembre 2017 : 166 pages.
5- Cuomo R et coll. “Italian consensus conference for colonic
diverti-culosis and diverticular disease” United European
Gastroenterol J 2014 ; 2 (5) : 413-442.
6- Strate LL et coll. “American Gastroenterological Association
Institute technical review on the management of acute
diverticulitis” Gastroen- terology 2015 ; 149 : 1950-1976.
7- Rose J et coll. “Long-term outcomes after initial presentation of
diverticulitis” Ann Surg 2015 ; 262 (6) :1046-1053.
8- Hupfeld L et coll. “Risk factors for recurrence after acute
colonic diverticulitis : a systematic review” Int J Colorectal Dis
2017 ; 32 (5) : 611-622.
9- Andeweg CS et coll. “Guidelines of diagnostics and treatment of
acute left-sided colonic diverticulitis” Dig Surg 2013 ; 30 : 278-292.
10- Sartelli M et coll. “WSES guidelines for the management of
acute left sided colonic diverticulitis in the emergency setting”
World journal of Emergency Surgery 2016 ; 11 (37) : 15 pages.
11- El-Sayed C et coll. “Risk of recurrent disease and surgery
following an admission for acute diverticulitis” Dis Colon Rectum
2018 ; 61 : 382-389.
Utiliser Prescrire
Dans l’actualité
Un nouveau service de l’Application Prescrire
Certains faits d’actualité ont une répercussion immédiate
sur la pratique de soins, notamment quand les patients en
prennent connaissance via les médias et interrogent les
professionnels de santé. Il peut s’agir par exemple d’une
décision ou d’une information d’agence du médicament ;
d’un sujet largement médiatisé sur un médicament, une
affection ou un risque sanitaire ; de nouvelles données de
pharmacovigilance.
Dans ces circonstances, des textes Prescrire déjà
publiés, en lien avec cette actualité, permettent de partager
avec les patients une information utile et fiable sur le sujet.
“Dans l’actualité” vous aide dans cette démarche : un texte
court de quelques mots sur l’actualité concernée, et surtout
des liens vers les contenus Prescrire les plus pertinents et
pra-tiques.
STRATÉGIES
12- Feingold D et coll. “Practice parameters for the treatment of
sigmoid diverticulitis” Dis Colon Rectum 2014 ; 57 (3) : 284-294.
13- Meyer J et coll. “Risk of colorectal cancer in patients with acute
diverticulitis : a systematic review and meta-analysis of observational
studies” Clin Gastroenterol Hepatol 2018 ; doi: 10.1016/j.cgh.2018.07.031.
14- Regenbogen SE et coll. “Surgery for diverticulitis in the 21st
century. A systematic review” JAMA Surg 2014 ; 149 (3) : 292-302.
15- Haas JM et coll. “Mortality and complications following
surgery for diverticulitis : systematic review and meta-analysis”
United European Gastroenterol J 2016 ; 4 (5) : 706-713.
16- Ünlü C et coll. “Systematic review of medical therapy to prevent
recurrent diverticulitis” Int J Colorectal Dis 2012 ; 27 : 1131-1136.
17- Dahl C et coll. “Evidence for dietary fibre modification in the reco-very
and prevention of reoccurrence of acute, uncomplicated diverti-culitis : a
systematic literature review” Nutrients 2018 ; 10 (2) : 18 pages.
18- Carter F et coll. “Mesalamine (5-ASA) for the prevention of
recur-rent diverticulitis” (Cochrane review) (dernière révision :
2017). In : “The Cochrane Library” John Wiley and Sons,
Chichester 2017 ; issue 10 : 51 pages.
19- Urushidani S et coll. “5-aminosalicylic acid agents for
prevention of recurrent diverticulitis : A systematic review and
meta-analysis” J Gastroenterol Hepatol 2018 ; 33 (1) : 12-19.
20- Khan RMA et coll. “Effect of mesalazine on recurrence of diverti-
culitis in patients with symptomatic uncomplicated diverticular disease
: a meta-analysis with trial sequential analysis of randomized
controlled trials” Colorectal Dis 2018 ; 20 (6) : 469-478.
21- Lahner E et coll. “Probiotics in the treatment of diverticular disease. A
systematic review” J Gastrointestin Liver Dis 2016 ; 25 (1) : 79-86.
22- Cuomo R et coll. “Rifaximin and diverticular disease : Position
paper of the Italian Society of Gastroenterology (SIGE)” Dig Liver
Dis 2017 ; 49 (6) : 595-603.
23- Ojetti V et coll. “The use of probiotics in different phases of diver-
ticular disease” Rev Recent Clin Trials 2018 ; 13 (2) : 89-96.
24- Prescrire Rédaction “Mésalazine : myocardites et
péricardites” Rev Prescrire 2012 ; 32 (349) : 834.
25- Prescrire Rédaction “Maladies auto-immunes d’origine
médica-menteuse” Rev Prescrire 2017 ; 37 (403) : 346-353.
26- Prescrire Rédaction “Rifaximine et encéphalopathies
hépatiques. Un recours en ajout au lactulose pour prévenir les
rechutes” Rev Prescrire 2017 ; 37 (401) : 175-176.
27- Prescrire Rédaction “Les probiotiques, en bref” Rev Prescrire
2009 ; 29 (309) : 511.
28- Prescrire Rédaction “Infections invasives à Saccharomyces
bou-lardii (suite)” Rev Prescrire 2018 ; 38 (415) : 348.
À partir de la version 1-3 de l’Application Prescrire, le
service “Dans l’actualité” est fonctionnel (a). Il est
accessible via le menu de gauche de l’Application
Prescrire, et aussi par l’icône “clochette” en haut à droite de
l’écran. La mise à disposition d’un nouveau texte “Dans
l’actualité”, est si-gnalée par la cloche orange , qui perd
sa couleur une fois le service “Dans l’actualité” ouvert .
Le lien “Sommaire” ouvre le menu des outils, à droite de
l’écran et permet de découvrir d’autres réactions à des
actualités.
©Prescrire
a- La version de l’Application est indiquée en bas du menu de gauche.
Sur un ordinateur, l’application vous propose spontané-ment les mises
à jour, et une fois téléchargée demande de relan-cer l’application. Sur
un mobile, les mises à jour se font en autorisant les mises à jour
automatiques, ou à partir des magasins (store) d’applications du
système d’exploitation (Android ou iOS).
L P •D 2018 • T 38 N° 422 • P 919
a revue rescrire écembre omeage

Antécédent cardiovasculaire
et pression artérielle
Viser un peu en dessous de 140/90 mm Hg
●●Selon une méta-analyse d’essais randomisés,
chez les patients qui ont un antécédent cardio-
vasculaire, se contenter de viser une pression
arté-rielle inférieure à 140/90 mm Hg n’expose pas
à une mortalité globale ou cardiovasculaire plus
élevée. Et selon une étude épidémiologique chez
environ 22 000 patients coronariens, une pression
artérielle inférieure à 130/80 mm Hg est associée à
une augmentation du risque cardiovasculaire.
C hez les adultes qui ont une hypertension arté-
rielle, certains médicaments hypotenseurs ré-duisent
la mortalité et le risque d’accident cardio-vasculaire
quand la pression artérielle est de façon répétée
supérieure à 160/90 mm Hg, voire seulement
supérieure à 160/100 mm Hg (1). En général, la
valeur-cible de pression artérielle est alors peu en
dessous de 140/90 mm Hg (2).
Chez les patients qui ont eu un syndrome coro-narien
aigu ou un accident vasculaire cérébral (AVC), et chez
ceux qui ont un angor stable ou une arté-riopathie des
membres inférieurs symptomatique, des sociétés
savantes étatsuniennes ont recom-mandé un contrôle
plus strict de la pression arté-rielle : en débutant un
traitement hypotenseur quand la pression artérielle est de
façon répétée supérieure ou égale à 130/80 mm Hg, ou
140/90 mm Hg après un AVC ; et en visant une pression
artérielle infé-rieure à 130/80 mm Hg (3).
Cette recommandation correspond-elle à la réa-
lité des données d’évaluation clinique ?
Essais randomisés : pas d’avantage à viser une
valeur-cible inférieure ou égale à 135/85 mm
Hg. Une synthèse méthodique mise à jour en 2017
par un groupe du Réseau Cochrane a recensé les
essais randomisés qui ont comparé, chez des patients
ayant un antécédent cardiovas-culaire, un contrôle
très strict de la pression artérielle visant une valeur-
cible inférieure ou égale à 135/85 mm Hg, versus un
contrôle moins strict visant une valeur-cible inférieure
ou égale à 140/90 mm Hg, voire 160/100 mm Hg (4).
Six essais randomisés totalisant 9 795 patients
suivis en moyenne pendant environ 4 ans ont été
retenus. Les méta-analyses de ces essais n’ont
pas mis en évidence de bénéfice avec un contrôle
très strict de la pression artérielle en termes de
morta-lité globale (risque relatif (RR) = 1,05 ;
intervalle de confiance à 95 % (IC95) : 0,90 à 1,22)
ou de morta-lité d’origine cardiovasculaire (RR =
0,96 ; IC95 : 0,77 à 1,21) (4).
Repères
Étude épidémiologique : risque cardio-
vasculaire augmenté en dessous de 130/80 mm
Hg. Une étude épidémiologique chez environ 22 000
patients coronariens inscrits depuis 2009-2010 dans
un registre international de patients (registre dit
Clarify) a comparé la fréquence des événements
cardiovasculaires selon la pression artérielle (5).
Après prise en compte de divers facteurs de confusion,
y compris une éventuelle insuffisance cardiaque, une
pression artérielle de l’ordre de 130-139/70-79 mm Hg a
été associée à un risque d’événements cardiovasculaires
plus faible par rapport à des valeurs supérieures mais
aussi infé-rieures à cet intervalle. Cette étude conforte les
résultats des essais randomisés, en montrant aus-si
qu’une pression artérielle trop basse est associée à une
augmentation du risque cardiovasculaire.
En pratique Les recommandations étatsuniennes
de prise en charge de l’hypertension artérielle pu-
bliées en 2018 s’éloignent trop des réalités des
données d’évaluation clinique. Dans les faits, ces
données montrent que chez les patients qui ont un
antécédent cardiovasculaire, comme chez la plupart
des patients qui ont une hypertension artérielle sans
atteinte cardiovasculaire, viser une pression artérielle
peu en dessous de 140/90 mm Hg suffit. Une valeur-
cible plus basse augmente l’exposition aux
médicaments hypotenseurs et à leurs effets
indésirables, sans avantage clinique démontré.
©Prescrire
Extraits de la veille documentaire Prescrire
1- Prescrire Rédaction “Traitement de l’hypertension artérielle
essen-tielle. Un diurétique thiazidique en premier choix, le plus
souvent” Rev Prescrire 2014 ; 34 (366) : 275-281.
2- Prescrire Rédaction “Hypertension artérielle : traitement de
deu-xième ligne. D’autres monotherapies” Rev Prescrire 2008 ;
28 (293) : 196-199.
3- Whelton PK et coll. “2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/
ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, eva-luation,
and management of high blood pressure in adults : executive summary. A
report of the American College of Cardiology/American Heart Association
Task Force on Clinical Practice Guidelines” Hyper- tension 2018 ; 71 (6) :
1269-1324.
4- Saiz LC et coll. “Blood pressure targets for the treatment of
people with hypertension and cardiovascular disease” (Cochrane
Review) (dernière révision : 2017). In : “The Cochrane Library”
John Wiley and Sons, Chichester 2017 ; issue 10 : 68 pages.
5- Vidal-Petiot E et coll. “Cardiovascular event rates and mortality
according to achieved systolic and diastolic blood pressure in
patients with stable coronary artery disease : an international
cohort study” Lancet 2016 ; 388 : 2142-2152 + Correspondance
2017 ; 389 : 1296-1297.
L P •D 2018 • T 38 N° 422 • P 927
a revue rescrire écembre omeage
 OUVERTURES
Sclérose en plaques : le gâchis
Une dizaine de médicaments ont été mis sur le marché
dans le traitement de la sclérose en plaques au cours des
quinze dernières années (1). Leur évaluation a-t-elle aidé à
déterminer une stratégie thérapeutique optimale selon les
diverses situations cliniques des patients ?
Peu de données avant la mise sur le marché. Des
auteurs ont analysé les essais cliniques randomisés
menés avant et après la mise sur le marché des médi-
caments de la sclérose en plaques, jusqu’en juillet 2017
(1). Depuis la mise sur le marché de l’interféron bêta
(Avonex°, Betaferon° ou autre) et du glatiramère
(Copaxone° ou autre), une autorisation de mise sur le
marché (AMM) européenne a été accordée pour huit
médicaments (a)(1).
Ces huit médicaments ont été autorisés sur la base de
seize essais cliniques auxquels environ 16 000 patients au
total ont participé. Plus des deux tiers des essais (onze
essais) ont comparé le médicament versus place-bo, les
autres étant versus interféron bêta-1a (Avonex°), le
traitement de référence faute de mieux. Onze essais
avaient pour critère principal d’évaluation le taux annuel de
poussées de sclérose en plaques. Les seuls essais ayant
évalué la progression du handicap comme critère principal
concernaient l’alemtuzumab (Lemtrada°), sans démontrer
d’efficacité (1).
Autrement dit, au moment de leur mise sur le marché, la
plupart des médicaments n’avaient pas été comparés au
traitement de référence, et leur effet sur l’évolution de la
maladie à long terme n’avait pas été évalué (1).
Trop d’inconnues. Les auteurs ont analysé les 52 essais
cliniques randomisés menés après obtention de l’AMM
pour ces huit médicaments. Sur ces 52 essais (dont 21
avec la seule fampridine), seulement 24 étaient alors
terminés, avec des résultats publiés. Deux tiers des essais
(34 essais) ont été menés versus placebo et 17 %
Page 932 • La revue Prescrire • Décembre 2018 • Tome 38 N° 422
(9 essais) versus interféron ou glatiramère. Parmi les
essais dont les résultats finaux étaient publiés, un
seul a comparé deux médicaments entre eux :
natalizumab versus fingolimod ; et un seul essai a eu
pour critère d’évaluation la progression de la maladie
(fingolimod), sans démontrer une efficacité (1).
En somme, on ne sait pas quels sont les médicaments de
premier choix, faute de comparaisons entre nouveaux
médicaments, et les essais post-AMM n’ont pas été l’oc-casion
de mieux évaluer leur efficacité sur la progression de la
maladie (1). Les auteurs appellent les pouvoirs publics à
financer des essais qui répondent aux questions des patients
et des soignants : quels médicaments choisir ? pour quelle
efficacité ? et avec quels effets indésirables (1) ?
Gâchis humain et financier. Après le domaine de la
cancérologie, voici un nouvel exemple d’affection où, faute
d’une évaluation adaptée, face aux nombreuses inconnues
en suspens, les soignants sont contraints de fonder leurs
décisions de soins davantage sur l’expérience personnelle,
parfois influencée par des leaders d’opinion, que sur des
données probantes (2). Pour la collectivité, il s’agit d’un
gaspillage de ressources et, pour les patients, d’une perte
de chance d’être mieux soigné.
©Prescrire
a- Ce sont l’alemtuzumab, le daclizumab (Zynbrita°, retiré du
marché mondial en mars 2018), le diméthyl fumarate (Tecfidera°),
la fampridine (Fampyra°), le fingolimod (Gilenya°), le peginterféron
bêta-1a (Plegridy°), le natalizumab (Tysabri°) et le tériflunomide
(Aubagio°) (réf. 1). L’AMM de l’ocrélizumab (Ocrevus°) est plus
récente : lire dans ce numéro p. 890-892.
Extraits de la veille documentaire Prescrire
1- Gerardi C et coll. “Preapproval and postapproval evidence on drugs
for multiple sclerosis” Neurology 2018 ; 10.1212/WNL. 5561 : 10 pages.
2- Prescrire Rédaction “Nouveaux médicaments des cancers : mal
évalués, peu efficaces et trop chers” Rev Prescrire 2018 ; 38 (412) : 134.

SANTÉ PUBLIQUE
Hésitation vaccinale : mieux
comprendre pour mieux accompagner
RÉSUMÉ
●● En France, il existe une défiance au sein d’une
partie de la population vis-à-vis des vaccins. Des
personnes hésitent, sans être dans un refus caté-
gorique ni dans une acceptation systématique des
vaccinations.
●● Le processus de décision vaccinale est multi-
factoriel, souvent plus influencé par des opinions
et expériences personnelles ou de proches que
par des données scientifiques.
●● Au sein de la population, les controverses
vac-cinales et les “scandales” sanitaires ont
contribué à l’hésitation vaccinale.
●● La gestion des crises impliquant des vaccins
ou d’autres médicaments par les autorités
sanitaires et la suspicion de liens avec des firmes
pharma-ceutiques ont aussi altéré l’adhésion aux
vaccina-tions d’une partie de la population.
●● Les soignants sont la source privilégiée d’infor-
mations sur les vaccins. Ils jouent un rôle impor-tant
dans la confiance ou la défiance à l’égard des
vaccins des personnes qui les consultent.
●● Les autorités sanitaires ont aussi un rôle majeur,
à condition de développer une évaluation solide
de la balance bénéfices-risques des
vaccinations, et de garantir un haut degré de
transparence dans les choix et les décisions
prises de politique vac-cinale.
OUVERTURES
●● Fin 2018, il est illusoire de miser sur une adhé-
sion complète de tout le public. Mieux vaut en
tenir compte, chercher à rétablir la confiance en
renforçant le socle de connaissance, et étudier les
blocages et les moyens de les lever.
Rev Prescrire 2018 ; 38 (422) : 933-938
E n France, depuis les années 2000, la défiance
vis-à-vis des vaccins, probablement aussi ancienne
que la vaccination elle-même, s’est accrue (1,2). Alors
que la France reste un pays en-démique pour la
rougeole, avec plus de 24 000 cas de rougeole entre
2008 et 2016, selon l’Organisation mondiale de la
santé (OMS), cette défiance serait en partie
responsable d’une couverture vaccinale relativement
faible pour certaines maladies (a)(3,4). Cette défiance
se manifeste parfois par une oppo-sition à toute
vaccination, mais souvent par un ensemble de
comportements plus nuancés, regrou-pés sous la
notion d’”hésitation vaccinale”, selon
une terminologie internationale (5).
Que recouvre la notion d’hésitation vaccinale ? Qui
sont les personnes concernées ? Quels en sont les
principaux déterminants ? Pour y répondre, notre
recherche documentaire a porté sur des sources étudiant
notamment les ressorts psychosociologiques qui entrent
en jeu dans l’hésitation vaccinale.
a- En France, de 2008 à 2017, au moins 1 500 patients
atteints de rougeole ont eu une pneumonie grave, au
moins 38 une complication neurologique, principalement
des encéphalites, et 20 patients sont morts (réf. 40).
L P •D 2018 • T 38 N° 422 • P 933
a revue rescrire écembre omeage
 OUVERTURES
Un phénomène mondial : entre refus
catégorique et demande active
En France, la proportion de personnes âgées de
18 ans à 75 ans qui ne sont pas du tout favorables
à la vaccination a globalement augmenté, passant
de 2,7 % en 2000 à 8,2 % en 2017, avec un pic de
19 % en 2010 lors du contexte épidémique de la
grippe A/H1N1. La part des personnes très
favorables aux vaccinations a diminué, passant de
44 % en 2000 à 27 % en 2017 (6).
L’hésitation vaccinale, constatée dans toutes les
catégories de la population, s’échelonne entre op-
position et acceptation globale de la vaccination
(2,7,8). Elle se traduit par des comportements très
hétérogènes (5,8). Les personnes hésitantes
peuvent refuser certains vaccins et en accepter
d’autres, retarder certains vaccins ou respecter
scrupuleuse-ment leur calendrier d’injections, sans
pour autant être sûres de leur intérêt (8). Selon les
données du Baromètre santé 2016, ces personnes
représentaient 46 % des parents interrogés sur la
vaccination de leur enfant âgé de 1 an à 15 ans, et
près de 35 % des personnes âgées de 65 ans à
75 ans interrogées sur leur propre vaccination (9).
Observée dans de nombreux pays, l’hésitation
vaccinale a notamment fait l’objet d’un travail de réflexion
et de définition de la part du groupe stra-tégique
consultatif d’experts (SAGE) sur la vacci-nation, les
vaccins et les produits biologiques de l’OMS. En 2015, le
groupe de travail chargé d’étudier l’hésitation vaccinale
estimait que « l’hésitation vaccinale fait référence au
retard dans l’acceptation de la vaccination ou à son refus
malgré la disponi-bilité de services de vaccination.
L’hésitation vacci-nale est complexe et propre au
contexte, variant selon le moment, le lieu et les vaccins »
(10).
Selon l’OMS, trois catégories de déterminants
principaux interviennent dans l’hésitation vaccinale
et interagissent entre eux : des influences propres
à l’individu et à ses différents groupes d’apparte-
nance (par exemple, les expéri ences, croyances
ou encore connaissances de la famille, des amis ou
des collègues), des influences contextuelles (mé-
diatiques, historiques, politiques, économiques,
etc.), et des influences spécifiquement liées à la
vaccination (balance bénéfices-risques, mode d’ad-
ministration, calendrier vaccinal, etc.) (10).
Ces différentes influences permettent de mieux
comprendre les diversités dans l’adhésion vaccinale.
Perception individuelle de l’utilité
et des risques des vaccins
La perception individuelle de l’utilité des vaccins est
le résultat de diverses influences : opinions,
connaissances et expériences personnelles ou
transmises par des proches, liées à différents vac-
cins ; représentations de l’acte de vaccination ;
croyances et modes de vie (5,10).
Page 934 • La revue Prescrire • Décembre 2018 • Tome 38 N° 422
Prépondérance des opinions et expériences
personnelles. L’appréciation individuelle de l’uti-
lité des vaccins se construit au travers de la
percep-tion des risques de la maladie que l’on
souhaite prévenir, des risques liés au vaccin, et de
la vulné-rabilité perçue vis-à-vis de la maladie (2,5).
Cette perception est davantage influencée par les
expéri-ences personnelles ou de proches, par les
croyances et attitudes concernant la santé et la
prévention, que par les données scientifiques et
épidémio-logiques souvent méconnues, mal
comprises, ou remises en cause (5,8).
Grâce à l’efficacité de certains vaccins, quelques
maladies ont quasi disparu. Ces infections et leurs
conséquences ayant aujourd’hui une moindre visi-
bilité auprès de la population et des professionnels
de santé, l’attention est alors davantage portée sur
les risques des vaccins que sur leurs bénéfices, qui
passent relativement inaperçus. Ces vaccins ne
sont plus perçus comme aussi utiles,
paradoxalement du fait de leur efficacité (5).
Les effets indésirables ou une erreur lors d’une
vaccination, vécue par un proche ou par soi-même,
peuvent entraîner une crainte ou une perte de
confiance à l’égard de la vaccination (11).
Craintes par principe des effets des vaccins.
Administrer un élément extérieur, parfois vivant, à un
individu généralement en bonne santé, et souvent en bas
âge, est à l’origine d’inquiétudes. La stimu-lation du
système immunitaire des enfants par les vaccins est
perçue par certains parents comme une source de
perturbations, d’autant plus qu’il s’agit d’un nourrisson ou
d’un très jeune enfant (5,12).
Même s’ils perçoivent positivement le principe
d’immunisation collective par la vaccination infan-
tile, certains parents ont tendance à privilégier ce
qu’ils pensent être le plus bénéfique pour la santé
de leur enfant au moment de le faire vacciner, ce
qui les conduit parfois à différer l’injection ou à ne
pas la réaliser du tout (5).
La peur des aiguilles et de la douleur post-
injection fait aussi partie des éléments susceptibles
de retar-der certaines vaccinations, voire dans
certaines situations d’y renoncer (2,5).
Responsabilité vaccinale et biais d’omission.
La décision de faire vacciner son enfant dépend aussi,
pour certains parents, de la responsabilité ressentie à
l’égard de l’acte de vaccination. L’anti-cipation de regrets
de la part de parents vis-à-vis des conséquences
négatives de la non-vaccination de leur enfant
constituerait un levier dans l’adhésion vaccinale. Mais à
l’inverse, des parents se sentiraient davantage
responsables des conséquences néga-tives d’une
vaccination de leur enfant (liées à leur propre décision),
que de celles liées à une maladie qui n’aurait pas été
prévenue en l’absence de vac-cination. Plusieurs études
ont ainsi mis en évidence que des personnes sont plus
sensibles aux risques liés à une action qu’à ceux liés à
une inaction, un phénomène appelé “biais d’omission”
(13).

Influences des croyances religieuses et
autres convictions. La décision de vacciner est
parfois influencée par certaines croyances reli-gieuses,
par exemple dans certains groupes religieux aux Pays-
Bas, menant parfois à un rejet global.
Certains groupes théorisent une vision particulière de
la santé, privilégiant l’immunité ou les traitements naturels
à la médecine qualifiée d’”artificielle” ou considérant, par
exemple, qu’une certaine hygiène de vie ou des
habitudes personnelles rendent la vaccination non
nécessaire (5). Sans besoin d’ad-hérer totalement à ces
théories, ces perceptions contribuent cependant à la
construction d’une hé-sitation vaccinale y compris hors de
ces groupes.
Controverses et surestimation
des risques liés aux vaccins ?
D’autres facteurs liés au contexte historique, éco-
no mique ou politique interfèrent avec le processus
individuel de décision vaccinale (2,5,10). Ces
divers facteurs sont susceptibles d’altérer la
confiance dans le système de soins et les
professionnels de santé qui conseillent et
administrent les vac-cins (2,8).
Effritement de la confiance dans les auto-
rités sanitaires. En France, depuis les années
1980, deux événements relatifs à la vaccination ont
eu un impact fort vis-à-vis de l’adhésion vaccinale.
En 2009, la façon dont a été gérée la campagne
de vaccination contre le virus de la grippe A/H1N1
a été source de confusion, et s’est traduite par une
rupture dans la confiance de l’utilité de la vaccina-
tion par la population à partir de 2010 (b)(14à16).
Une dizaine d’années plus tôt, la suspension de la
campagne de vaccination contre l’hépatite B en milieu
scolaire, notamment suite à la suspicion d’un lien entre le
vaccin et le risque de sclérose en plaques, avait déjà
fragilisé durablement l’adhésion vaccinale (14,17). Cette
vaccination suscite encore aujourd’hui, avec celles contre
les grippes saison-nières et le papillomavirus, le plus
d’avis négatifs, mais de manière hétérogène selon que
les personnes ont été concernées ou ne l’ont pas été
(6,14).
Ces deux exemples, vécus dans un climat de
confusion, se sont ajoutés aux mises en cause de
l’État français dans sa gestion de la santé
publique : commercialisation de sang contaminé
par le HIV, minimisation des conséquences de la
canicule en 2003, non prise en compte des alertes
sur le lien entre valvulopathie et prise de benfluorex
(ex-Mediator°) et compromissions visant à protéger
la firme Servier. Ces différents événements ont
enta-mé la confiance de certaines personnes vis-à-
vis de la crédibilité et de l’objectivité des autorités
sani-taires (7).
Suspicion de liens entre autorités sanitaires
et firmes pharmaceutiques. Le rôle suspecté
des firmes pharmaceutiques sur les politiques de
vaccination, compte tenu notamment de leur place
OUVERTURES
dans la communication relative aux vaccins qu’elles
produisent, a contribué aussi à la méfiance à
l’égard des autorités sanitaires (12,18).
Depuis quelques années, les ruptures ou difficul-
tés d’approvisionnement récurrentes de certains
vaccins ou médicaments cruciaux, « signe d’une
défaillance industrielle devenue banale », n’ont pas
été de nature à rassurer la population quant à
l’importance placée par les autorités sanitaires
dans les vaccins, comme moyens de protection
pour la santé publique (19,20).
Le fonctionnement du Haut conseil de la santé
publique (HCSP), chargé de conseiller le gouverne-
ment en matière de recommandations vaccinales
au cours des années 1990 à 2017, a contribué,
mal-gré des progrès, à entretenir des doutes sur
l’indé-pendance des décisions. Au cours de cette
période, les avis du Comité technique des
vaccinations (CTV) se sont étoffés et sont devenus
plus argumentés (21,22). Les données
épidémiologiques ont été rendues publiques dans
le guide des vaccinations jusqu’en 2012, puis en
grande partie sur le site Santé publique France
(23,24). Des déclarations de liens d’intérêts ont été
exigées (25). Mais le public n’avait accès ni aux
ordres du jour, ni aux procès-ver-baux, ni à
d’éventuels enregistrements des discus-sions (21).
Depuis mars 2017, le CTV, devenu “Commission
technique des vaccinations”, a été intégré à la Haute
autorité de santé (HAS), devenant une commission avec
un statut proche de celui des autres commis-sions de la
HAS (26,27). Cette évolution visait no-tamment à
permettre une meilleure articulation avec les autres
commissions de la HAS concernées par l’évaluation des
vaccins : Commission de la Transparence et Commission
d’évaluation éco-nomique et de santé publique (Ceesp).
La Commission technique des vaccinations a repris les
anciennes missions du CTV du HCSP, notamment de
conseil sur la politique vaccinale en France. Au 5 octobre
2018, sur le site de la HAS, nous avons trouvé les
déclarations d’intérêts des membres de cette commission
technique, les ordres du jour des réunions (le dernier
ordre du jour publié étant du 2 octobre 2018), et des
procès-verbaux (le dernier procès-verbal publié étant
celui de la réunion du 17 avril 2018). La HAS dispose
d’enregistrements qui ne sont pas rendus publics (27,28).
Impact des controverses vaccinales. Des
controverses sur les effets indésirables des vaccins
ont aussi nourri des attitudes de défiance à leur égard.
Plus particulièrement, l’évocation de liens entre
l’apparition de maladies graves et d’adjuvants
vaccinaux a suscité le doute quant à leur innocuité
b- Lors de la campagne de vaccination contre la grippe A/
H1N1 en 2009, le fait notamment que les médecins géné-
ralistes aient peu été associés et que la gravité de la
grippe ait été plus modérée qu’annoncé a dégradé la
confiance accordée par la population aux autorités
sanitaires françaises (réf. 41).
L P •D 2018 • T 38 N° 422 • P 935
a revue rescrire écembre omeage
 OUVERTURES
et a contribué à amplifier la crainte vis-à-vis des
risques liés aux vaccins (12,29).
Quelle que soit la qualification de ces risques
(très faibles, nécessitant des études
complémentaires, scientifiquement avérés ou non),
leur médiatisation importante a contribué à
augmenter le doute parmi la population, ainsi que
chez certains professionnels de santé (5).
Internet et réseaux sociaux : démultiplication
des craintes vaccinales ? Internet et les réseaux
sociaux, sources majeures d’information utilisées
par une grande partie de la population, offrent la
possibilité de s’exprimer plus facilement que sur les
autres médias. Les informations diffusées sont dif-
ficilement vérifiables quel que soit le sujet traité, y
compris celui des vaccins (2,14,30).
Ces moyens d’échanges constituent un mode
privilégié de propagation de messages opposés à
la vaccination. Selon une étude, les divers mouve-
ments antivaccinaux ont en général recours à des
arguments et stratégies similaires pour diffuser
leurs messages : recours à des témoignages,
parfois accompagnés de photographies ou de
vidéos, susceptibles de susciter ou renforcer le
doute vis-à-vis de la sécurité des vaccins (5).
Faire la part des choses : un exercice diffi-
cile. La sécurité et l’intérêt des vaccins sont ques-
tionnés par une partie de la population. La raréfac-tion
oubliée de certaines maladies, la communication des
firmes ou des autorités, les controverses vac-cinales et la
pression médiatique contribuent entre autres à alimenter
les doutes (c)(5).
Les doutes sur l’innocuité des vaccins ont aussi été mis
en avant par la médiatisation de plaintes judiciaires
concernant leur rôle suspecté dans le développement de
maladies graves (7,8). Certaines décisions judiciaires ont
octroyé des indemnisations aux plaignants (notamment
en situation d’obligation vaccinale professionnelle),
reconnaissant ainsi une responsabilité de l’État, malgré
l’absence de certitude scientifique sur l’existence d’un lien
de causalité entre le vaccin et les dommages corporels
su-bis (7,12,31). Ces décisions sont difficiles à
comprendre et sont parfois interprétées, en l’absence de
décryp-tage, comme une preuve d’un lien de causalité.
Politiques de vaccination et place
des soignants dans l’adhésion vaccinale
Les choix faits en termes de politique vaccinale et
le positionnement des soignants vis-à-vis de ces
décisions ont aussi un impact sur le comportement
de la population vis-à-vis de la vaccination.
Obligatoire ou recommandé : un statut source
d’ambiguïté. D’après une enquête réa-
lisée en France avant l’extension à onze vaccins
obligatoires édictée début 2018, le statut “obliga-
toire” pour certains vaccins et “recommandé” pour
d’autres, n’a pas facilité la compréhension, par la
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population, des objectifs de la vaccination et du
calendrier vaccinal (32,33). En effet, cette
distinction a créé une hiérarchie entre les vaccins,
et aurait nourri de façon plus ou moins consciente
une né-cessité de faire un tri entre eux, aussi bien
dans la population que chez les médecins (33à35).
Selon une autre enquête, réalisée dans le cadre
d’une concertation citoyenne avant l’obligation
vaccinale de 2018, les vaccins obligatoires, ou per-
çus comme tels, étaient considérés en général
comme les plus éprouvés, avec une efficacité et
une sécurité non remises en question. Opposées à
la suppression des vaccins obligatoires, les
personnes interrogées n’étaient pas pour autant
favorables à l’élargissement de l’obligation à
d’autres vaccins qualifiés de “nouveaux vaccins” et
perçus comme « polémiques et anxiogènes » (14).
En janvier 2018, l’obligation vaccinale a été éten-
due à onze vaccins. Fin 2018, il est trop tôt pour
mesurer l’effet de cette décision sur l’adhésion des
personnes réticentes, et sur la confiance globale
dans ces vaccins (3,34).
Les fréquentes modifications ou adaptations du
calendrier vaccinal en fonction des difficultés et
ruptures d’approvisionnements de certains vaccins,
ainsi que la différence de calendrier vaccinal
existant entre les pays européens, semblent
amener certaines personnes, et parfois des
professionnels de santé, à s’interroger sur le bien-
fondé des recommanda-tions vaccinales (5,33,36).
Rôle important des soignants, y compris des
pharmaciens, dans l’adhésion vaccinale du
public. Plusieurs études ont montré que les
médecins généralistes sont, pour la population, la source
privilégiée d’informations sur les vaccins et qu’ils jouent
un rôle important dans la confiance à leur égard (14,34).
Ils ne sont pas les seuls. L’habi-litation des infirmiers à
pratiquer l’acte de vaccina-tion antigrippale dans
certaines conditions, ainsi que leurs compétences
techniques et relationnelles, leur octroient un rôle notable
auprès de la popula-tion concernant les vaccins
(d)(33,37). S’appuyant sur leur expertise des produits, les
pharmaciens sont aussi des vecteurs incontournables
dans la transmission au public des informations sur les
vaccins (33). Leur rôle devrait s’élargir suite à
l’expérimentation de la vaccination antigrippale à
c- En 2015, le Conseil national de l’Ordre des médecins (Cnom) a
porté plainte contre un médecin pour propos outranciers sur la
vaccination et diffusion d’une pétition contre l’obligation faite aux
parents d’avoir recours, pour leur enfant, au vaccin hexavalent
d’une firme pharmaceutique. En juin 2018, cette plainte a été
rejetée par la chambre disciplinaire du Cnom. Le Cnom a introduit
un pourvoi en cassation (réf. 42,43).
d- Depuis fin septembre 2018, les infirmiers sont
autorisés à vacciner sans prescription médicale toutes les
personnes majeures pour lesquelles la vaccination anti
grippale est recommandée dans le calendrier des
vaccinations, à l’ex-ception des personnes présentant des
antécédents de réaction allergique sévère à l’ovalbumine
ou à une vaccina-tion antérieure (réf. 44,45).

l’officine (e)(37). Autorisées à pratiquer des vacci-
nations chez des femmes, des nouveau-nés ainsi
que dans leur entourage, les sages-femmes ont
aussi un rôle notable à jouer (33,38).
Doutes et difficultés des médecins à répondre sur
les vaccins : impact sur le public. Confor-
tés par la relation de proximité qu’ils entretiennent avec
leur médecin, une large majorité de personnes s’en
remettent à son avis : ses recommandations sont donc
déterminantes (5,34). Or, dans une étude menée en 2014
sur les attitudes des médecins généralistes face aux
hésitations vaccinales du public rencontré, un médecin
sur quatre a émis des doutes quant aux risques et à
l’utilité de certains vaccins, près de trois sur cinq ont
déclaré ne pas être à l’aise pour expliquer le rôle des
adjuvants, et un sur cinq pour donner des explications sur
la sécurité des vaccins. De plus, en-viron un médecin sur
cinq a déclaré être d’accord avec le fait que les enfants
étaient vaccinés contre trop de maladies (7).
Selon les résultats de diverses enquêtes réalisées
dans plusieurs pays, les difficultés ressenties par les
médecins face au public ont semblé s’expliquer
notamment par la complexité des schémas vacci-naux, le
manque de formation initiale sur le sujet, et l’évolution
régulière des données concernant les vaccins
commercialisés (5,14).
Parmi les médecins disant faire confiance aux
sources officielles en 2014, environ 1 sur 3 a décla-
ré préférer se fier à son propre jugement plutôt
qu’aux recommandations du calendrier vaccinal,
pour des raisons pratiques d’adaptation aux condi-
tions réelles de la vaccination (7).
Face aux interrogations et inquiétudes suscitées
par les différentes controverses vaccinales, il a été
constaté une hétérogénéité des comportements de
recommandations des médecins, variant selon le
type de vaccin et selon la population concernée
(5,7). Leurs doutes et difficultés se sont traduits par
des recommandations vaccinales moins fréquentes
et ont conduit des personnes à hésiter aussi, voire
à se détourner de certaines vaccinations. Ces
doutes et difficultés ont été davantage observés
chez les médecins exerçant de façon occasionnelle
une médecine non conventionnelle (homéopathie,
acu-puncture, etc.) (7).
Décision partagée : les vaccinations aussi
Le processus individuel de décision vaccinale est
complexe et multifactoriel. Il est notamment in-
fluencé par la perception et l’expérience
individuelles des risques liés à la vaccination, la
représentation des maladies à prévenir, le contexte
économique, politique et historique, ainsi que par
les politiques vaccinales et, parfois aussi, par les
doutes des soignants. Dans ces conditions, il est
inadapté de considérer les personnes hésitantes à
l’égard d’une ou plusieurs vaccinations comme des
personnes irresponsables justifiant des mesures
autoritaires ou paternalistes.
OUVERTURES
Par leur relation de proximité, les soignants sont les
mieux placés pour transmettre les informations
indispensables à la décision de vaccination. Comme pour
les autres traitements ou moyens de préven-tion, les
soignants ont à répondre aux interrogations et craintes
exprimées à l’égard des effets indési-rables. Pour cette
transmission, les soignants ont besoin d’une
connaissance précise de la probléma-tique vaccinale et
de la balance bénéfices-risques des différents vaccins,
sans occulter leur niveau d’efficacité variable et
d’inconnues. Des outils existent pour échanger avec le
public sur les vacci-nations, notamment des sites internet,
mais il est parfois difficile de distinguer les intérêts à
l’œuvre derrière ceux-ci. En 2018, l’ouvrage “Immunisés ?
Un nouveau regard sur les vaccins” (éd. Premier
Parallèle, 2017, 340 pages) est une source d’infor-
mations accessible à un public large, bien docu-mentée,
qui ne défend pas d’intérêts particuliers (39).
Les autorités sanitaires ont aussi un rôle majeur à jouer
afin de garantir un haut degré de transpa-rence dans les
choix et les décisions prises de po-litique vaccinale. Dans
les situations vaccinales où les inconnues sont
nombreuses, les hésitations sont prévisibles et sont à anti
ciper. Celles d’ordre scien-tifique sont à examiner et
analyser avec solidité, parfois au prix du financement de
nouvelles études visant à approfondir les connaissances.
Fin 2018, il est illusoire de miser sur une adhésion
complète de toute la population à une politique vaccinale
décidée par des autorités sanitaires sou-vent
discréditées. Mieux vaut en tenir compte, chercher à
rétablir la confiance en renforçant le socle de
connaissances, et étudier les blocages et les moyens de
les lever, puis mettre en œuvre les moyens les plus
adaptés (f). Quitte à, pendant ce temps, accepter un
degré de protection imparfait.
Synthèse élaborée collectivement par
la Rédaction sans aucun conflit
d’intérêts ©Prescrire
e- Pour la saison 2018-2019, la vaccination antigrippale par les
pharmaciens reste au stade d’expérimentation dans les régions
Nouvelle-Aquitaine et Auvergne-Rhône -Alpes comme en 2017-
2018, et le devient dans les régions Hauts-de-France et
Occitanie. La généralisation de ce dispositif est annoncée pour la
saison 2019-2020 (réf. 37).
f- Par exemple, en juin 2016, lors d’une campagne de vac-
cination contre les infections invasives à méningocoques B dans
le Beaujolais, l’Agence régionale de santé (ARS) a réalisé une
étude psychosociale pour mieux comprendre les freins et leviers
à la vaccination (réf. 46).
Extraits de la veille documentaire Prescrire
1- Bertrand A et Torny D “Libertés individuelles et santé collective.
Une étude socio-historique de l’obligation vaccinale” Centre de
recherche, médecine, sciences, santé et société, 2004 : 108 pages.
2- Raude J “L’hésitation vaccinale : une perspective
psychosociologique” Bull Acad Natl Med 2016, 200 (2) : 199-209.
L P •D 2018 • T 38 N° 422 • P 937
a revue rescrire écembre omeage
 OUVERTURES

3- Prescrire Rédaction “Vaccination chez les enfants de moins de 38- Prescrire Rédaction “Sages-femmes : droit de prescription et
2 ans : les vaccins recommandés devenus obligatoires” Rev pratiques étendus” Rev Prescrire 2017 ; 37 (404) : 467.
Prescrire 2018 ; 38 (412) : 103-104. 39- Prescrire Rédaction “Immunisés ? Un nouveau regard sur les
4- Comité d’orientation de la concertation citoyenne sur la vaccins” Rev Prescrire 2018 ; 38 (415) : 385.
vaccination “Rapport sur la vaccination” 2016 : 49 pages. 40- Antona D et coll. “Épidémiologie de la rougeole en France en
5- Dubé E et coll. “Vaccine hesitancy. An overview” Hum Vaccin 2017. Actualisation des données au 12/02/2018” Santé Publique
Immunother 2013 ; 9 (8) : 1163-1173. France 2018 : 11 pages.
6- Santé publique France “Adhésion et réticences vis-à-vis de la vac- 41- Lagarde JC et Door JP “Rapport fait au nom de la
cination. Données issues du Baromètre santé 2017” 2018 : 11 pages. Commission d’enquête sur la manière dont a été programmée,
7- Collange F et coll. “Vaccinations : attitudes et pratiques des méde-cins expliquée et gérée la campagne de vaccination contre la grippe
généralistes” Direction de la recherche, des études, de l’évalua-tion et des A(H1N1)” Assemblée nationale, 6 juillet 2010 : 742 pages.
statistiques, Études et résultats n° 910, Paris 2015 : 8 pages. 42- Conseil national de l’Ordre des médecins “Le CNOM porte
r
8- Peretti-Watel P et Verger P “L’hésitation vaccinale : une revue critique” plainte contre le P Henri Joyeux” La newsletter de l’Ordre des
Journal des Anti-infectieux 2015 ; 17 : 120-124. médecins juillet 2015 : 1 page.
9- Rey D et coll. “Vaccine hesitancy in the French population in 2016, 43- Conseil national de l’Ordre des médecins “L’Ordre se
and its association with vaccine uptake and perceived vaccine risk– pourvoit en cassation” 26 juin 2018 : 2 pages.
benefit balance” Euro Surveill 2018; 23 (17): 10 pages. 44- “Décret n° 2018-805 du 25 septembre 2018 relatif aux conditions
10- MacDonald NE, the SAGE Working Group on Vaccine de réalisation de la vaccination antigrippale par un infirmier ou une
Hesitancy “Vaccine hesitancy : Definition, scope and infirmière” Journal Officiel du 26 septembre 2018 : 2 pages.
determinants” Vaccine 2015 ; (33) : 4161-4164. 45- “Arrêté du 25 septembre 2018 modifiant l’arrêté du 14 novembre
11-Prescrire Rédaction “Erreurs liées aux vaccinations : les 2017 fixant la liste des personnes pouvant bénéficier de l’injection du
analyser pour les éviter” Rev Prescrire 2017 ; 37 (402) : 264-274. vaccin antigrippal saisonnier pratiquée par un infirmier ou une
12- Torny D “Se mobiliser pour ou contre les vaccins” Actualité et infirmière” Journal Officiel du 26 septembre 2018 : 1 page.
dossier en santé public 2010 (71) : 41-42. 46- Bigot M, Martinez F “Étude psychosociale sur les freins et
13- Lombrozo T “Psychological biases play a part in vaccination deci-sions” leviers à la vaccination en contexte d’épidémie d’infections
2015. Site www.npr.org consulté le 25 septembre 2018 : 4 pages. invasives à ménin-gocoque B, Beaujolais (Rhône), 2016” Bull
14- Santé publique France “Vaccination des jeunes enfants : des Epidemiol Hebd 9 octobre 2018 ; (30-31) : 628-634.
données pour mieux comprendre l’action publique” Bull Epidemiol
Hebd 19 octobre 2017 ; (hors-série) : 40 pages.
15- Prescrire Rédaction “Vaccins grippaux H1N1v (suite)” Rev
Prescrire 2010 ; 30 (315) : 13-14.
16- Prescrire Rédaction “Calme” Rev Prescrire 2010 ; 30 (315) : 5.
17- Prescrire Rédaction “Limiter le risque d’hépatite B. Quatrième et
dernière partie : vaccinations individuelles et vaccinations systéma-tiques,
agir en professionnels” Rev Prescrire 1999 ; 19 (201) : 854-858.
18- Prescrire Rédaction “Publicité grand public pour les vaccins :
reculade au profiit des fiirmes” Rev Prescrire 2012 ; 32 (350) : 899.
19- Prescrire Rédaction “Vaccins et médicaments : pénuries
inaccep-tables” Rev Prescrire 2018 ; 38 (416) : 455.
20- Daudigny Y et Decool JP “Rapport d’information fait au nom
de la mission d’ information sur la pénurie de médicaments et de
vaccins” Sénat, 27 septembre 2018 : 297 pages.
21- Haut conseil de la santé publique “Vaccinations – Avis et
rapports du HCSP”. Site www.hcsp.fr consulté le 5 octobre 2018.
22- Haut conseil de la santé publique “Section des “maladies trans-
missibles” – Conseil supérieur d’hygiène publique de France (1902-
2004) : Avis et rapports”. Site www.hcsp.fr consulté le 5 octobre 2018.
23- Prescrire Rédaction “Guide des vaccinations. Édition 2012”
Rev Prescrire 2012 ; 32 (350) : 947.
24- Santé publique France “Dossiers thématiques. Maladies
infec-tieuses. Maladies à prévention vaccinale”. Site internet
invs.santepu-bliquefrance.fr consulté le 5 octobre 2018.
25- “Arrêté du 24 novembre 2014 portant approbation du
règlement intérieur du Haut conseil de la santé publique” Journal
Officiel du 6 décembre 2014 : 10 pages.
26- Haut conseil de la santé publique “Avis relatif au transfert du Comi-té
technique des vaccinations à la HAS” 18 novembre 2016 : 14 pages.
27- Haute autorité de santé “Règlement intérieur de la commission
technique des vaccinations” 15 novembre 2017 : 13 pages.
28- Haute autorité de santé “Commission technique des
vaccinations”. Site www.has-sante.fr consulté le 5 octobre 2018.
29- Prescrire Rédaction “Vaccins grippaux H1N1v et narcolepsie :
un lien à mieux cerner” Rev Prescrire 2012 ; 32 (348) : 754-757.
30- Ward JK et coll. “Vaccine-criticism on the internet: New insights based
on French-speaking websites” Vaccine 2015 ; 33 (8): 1063-1070.
31- Nascimbeni F “L’État condamné à verser des indemnités à une
secrétaire médicale vaccinée contre l’hépatite B” 26 décembre 2017.
Site www.europe1.fr consulté le 8 juin 2018 : 1 page.
32- “11 vaccins obligatoires en 2018”. Site internet solidarites-
sante. gouv.fr consulté le 25 septembre 2018 : 2 pages.
33- Hurel S “Rapport sur la politique vaccinale” 2016 : 122 pages.
34- IFOP - Santé publique France “Étude qualitative sur la
vaccination auprès du grand public et des professionnels de
santé - synthèse des résultats” 2016 : 19 pages.
35- Collange F et coll. “Opinions des médecins généralistes de la
région Provence-Alpes-Côte d’Azur sur le régime obligatoire ou
recom-mandé des vaccins en population générale, 2015” Bull
Epidemiol Hebd 26 juillet 2016 ; (24-25) : 406-413.
36- Grall G. et coll. “L’hésitation vaccinale : du concept à la
pratique. Deuxième partie : vers une amélioration de nos
pratiques vaccinales“ Médecine 2017 : 308-311.
37- Prescrire Rédaction “Vaccin grippal saisonnier 2018-2019”
Rev Prescrire 2018 ; 38 (417) : 507.

Page 938 • La revue Prescrire • Décembre 2018 • Tome 38 N° 422


Santé au travail : le suivi
médical des travailleurs évolue
RÉSUMÉ
●● En France, la loi dite Travail de 2016 a de nou-
veau modifié en profondeur le cadre réglementant
l’organisation de la médecine du travail, et parti-
culièrement le suivi médical des travailleurs.
●● Les travailleurs considérés comme non exposés
à des risques professionnels particuliers
bénéfi-cient, au moins tous les 5 ans, d’une
“visite d’in-formation et de prévention” réalisée
par le méde-cin du travail ou, sous son autorité,
par un collaborateur médecin, un interne en
médecine du travail ou un infirmier. Cette visite
donne lieu à une “attestation de suivi” et non
plus à un avis d’ap-titude.
●● Les travailleurs exposés à des “risques particu-
liers” ont un “suivi individuel renforcé” de leur état
de santé, avec examen médical d’aptitude réalisé par
le médecin du travail, à l’embauche puis au moins
tous les 4 ans, et visite intermédiaire à 2 ans par un
professionnel de la santé au travail.
●● Pour les travailleurs en contrat à durée déter-
minée et les travailleurs intérimaires, il est prévu
qu’ils bénéficient des mêmes règles de suivi médi-
cal que ceux qui ont un contrat à durée indétermi-
née.
●● Les modalités sont inchangées pour les
visites médicales de préreprise du travail (pendant
un arrêt de travail de plus de 3 mois), et les visites
de reprise du travail (après tous les congés de
mater-nité et les arrêts pour maladie
professionnelle, après un arrêt d’au moins 30
jours pour accident du travail et pour maladie ou
accident non profes-sionnel).
●● Le travailleur garde la possibilité de demander
à tout moment une visite avec le médecin du
tra-vail.
Rev Prescrire 2018 ; 38 (422) : 939-943
OUVERTURES
E n 2006, Prescrire a présenté les principales
modifications introduites par le décret du 28 juillet 2004
dans l’organisation de la méde-cine du travail en
France (1). Depuis, d’autres ré-formes se sont
succédé, jusqu’à la loi du 8 août 2016 dite loi Travail et
son décret d’application
er
du 27 décembre 2016, entré
en vigueur le 1 janvier 2017, qui ont modifié les
modalités d’action des services de santé au travail
(2,3). Tout en rappelant l’objectif prioritaire de
“prévention primaire” des risques professionnels, la
réforme de 2016 a en particulier modifié le suivi
individuel de l’état de santé des salariés du régime
général de la Sécurité
sociale (a)(3).
Nous présentons dans ce texte un rappel des
principales modifications intervenues depuis le
début des années 2000 dans l’organisation de la
médecine du travail des salariés relevant du régime
SANTÉ ET TRAVAIL
général de la Sécurité sociale, et un état des lieux,
fin 2018, des mesures prévues pour le suivi indivi-
duel de leur santé.
Des réformes successives
Depuis le début des années 2000, l’organisation de
la médecine du travail en France a été modifiée
plusieurs fois, principalement par les textes régle-
mentaires suivants.
Un décret du 28 juillet 2004 a permis la mise en
œuvre de la pluridisciplinarité dans le domaine de
la prévention des risques professionnels et le ren-
forcement de l’action préventive du médecin du
travail en milieu de travail. Le contrôle des services
interentreprises de santé au travail par les parte-
naires sociaux a été renforcé, sans toutefois
remettre en cause le principe de la gouvernance
patronale. Le décret de 2004 maintenait un examen
médical : annuel en cas de “surveillance médicale
renforcée” pour les salariés exposés à certains
risques parti-culiers, ainsi que dans certaines
situations person-nelles ; au moins tous les 2 ans
pour les autres salariés (1).
Une loi du 20 juillet 2011 a renforcé la pluridisci-
plinarité dans les services de santé au travail en
intégrant des infirmiers, des psychologues, des
a- Un décret d’août 2017 a mis en place des modalités de
surveillance médicale similaires dans le milieu agricole
(réf. 20).
L P •D 2018 • T 38 N° 422 • P 939
a revue rescrire écembre omeage
 OUVERTURES
Le collaborateur médecin,
formé à la médecine du travail
E n France, le statut de “collaborateur médecin” a été créé en
2012 pour faire face au manque de médecins du tra-vail (1). Ce
statut est à distinguer de celui du collaborateur de médecin
libéral. Les conditions d’exercice des collabora-teurs médecins,
modifiées par décret en 2016, sont définies
dans le Code du travail (2).
Les services de santé au travail ont la possibilité de recru-
ter en tant que collaborateur médecin un médecin non recon-
nu comme médecin du travail, qui s’engage à suivre une
formation (un diplôme interuniversitaire) pour obtenir la
qualification en médecine du travail auprès de l’Ordre des
médecins. Fin 2018, cette formation dure 4 ans et est acces-
sible aux médecins justifiant d’au moins 5 ans d’inscription
au Conseil de l’Ordre des médecins (3).
Le collaborateur médecin est encadré par un médecin du
travail qui élabore un protocole écrit définissant ses
missions, en fonction des compétences et de l’expérience
qu’il a acquises. Les dispositions introduites en 2016 dans le
Code du travail permettent au collaborateur médecin de
formuler des avis d’aptitude, alors qu’auparavant seul le
médecin du travail pouvait le faire (2,4).
Environ 135 collaborateurs médecins sont formés chaque
année depuis 2013, et environ 540 (en équivalents temps
plein) travaillaient en 2016 dans les services de santé au tra-
vail (3).
©Prescrire
1- “Décret n° 2012-135 du 30 janvier 2012 relatif à l’organisation de la
médecine du travail” Journal Officiel du 31 janvier 2012 : 15 pages.
2- “Articles R. 4623-25 à R. 4623-25-2 du Code du travail”. Site
www.legifrance. gouv.fr consulté le 18 octobre 2018 : 1 page.
3- Chastel X et coll. “Attractivité et formation des professions de santé au
travail” Rapport de l’Inspection générale des affaires sociales et de
l’Inspection générale de l’administration de l’éducation nationale et de la
recherche, août 2017 : 176 pages.
4- “Circulaire DGT/ n° 13 du 9 novembre 2012 relative à la mise en
œuvre de la réforme de la médecine du travail et des services de santé
au travail” : 90 pages.
ergonomes, des toxicologues, etc. (4,5). Le statut
de “collaborateur médecin” a été créé (lire l’encadré
“Le collaborateur médecin, formé à la médecine du
travail”)(5). Pour les salariés en “surveillance mé-
dicale renforcée”, le délai entre les examens médi-
caux a été porté à 2 ans. Pour les autres salariés,
l’examen médical pouvait être plus espacé, sous
réserve d’entretiens infirmiers et d’actions pluri-
disciplinaires annuelles menées sur la prévention
des risques professionnels (5).
Une loi du 17 août 2015, complétée
ultérieurement par la loi Travail du 8 août 2016, a
étendu la mission du médecin du travail qui ne doit
plus seulement éviter « toute altération de la santé
des travailleurs du fait de leur travail », mais aussi «
tout risque manifeste d’atteinte à la sécurité des
tiers évoluant dans l’environnement immédiat de
travail » (2, art. L. 4622-3 du Code du travail (CT)).
Page 940 • La revue Prescrire • Décembre 2018 • Tome 38 N° 422
Manque de médecins du travail et besoin
d’adaptation à l’évolution des risques
Ces réformes successives sont motivées par plu-
sieurs facteurs, principalement : un manque crois-
sant de médecins du travail, la transformation du
marché du travail, une volonté d’orienter vers da-
vantage de prévention primaire.
La réglementation cherche à s’adapter à une baisse
continue des effectifs de médecins du travail en
activité régulière, dont le nombre a diminué d’en-viron
er
17 % entre 2007 et 2017 (6). En France, au 1 janvier
2017, le nombre de médecins du travail était de 5 014
(1 467 hommes et 3 547 femmes). La moyenne d’âge
des hommes était de 56 ans et celle des femmes de
55 ans (7). La répartition de ces médecins sur le
territoire est inégale (6,8). Selon diverses projections
sur les effectifs de médecins du travail, le nombre
attendu en 2030 serait d’en-viron 4 000 (6,9). Cette
baisse d’effectif est liée en particulier au manque
d’attractivité de cette spécia-lité, peu connue des
étudiants en médecine (6).
La baisse du nombre de médecins du travail
s’inscrit dans un contexte de transformation du
marché du travail, marquée par une augmentation
importante des contrats précaires (intérim et
contrats à durée déterminée) qui multiplie le
nombre de visites d’embauche par les médecins du
travail, au détriment de leurs autres missions (8).
Les réformes successives visent aussi à
davantage développer la prévention primaire des
risques professionnels que les préventions
secondaire ou tertiaire, basées sur le suivi médical
individuel. L’introduction de la pluridisciplinarité
dans les ser-vices de santé au travail a surtout pour
objectif de mieux appréhender les situations de
travail com-plexes, à l’origine en particulier d’une
augmentation des affections ostéo-articulaires ou
liées à des risques psychosociaux (8).
Un suivi de l’état de santé allégé selon
la situation professionnelle
ou personnelle
er
Depuis le 1 janvier 2017, le suivi de l’état de santé
des travailleurs considérés comme non exposés à des
“risques particuliers” est assuré non plus né-
cessairement par le médecin du travail, mais aussi,
sous son autorité, par un autre professionnel de santé
du service de santé au travail : collaborateur médecin,
interne en médecine du travail ou infirmier. Ce suivi,
dont la périodicité peut aller jusqu’à 5 ans, ne donne
plus lieu à une fiche d’aptitude.
Pour les personnes exposées à des “risques par-
ticuliers”, le suivi médical est réalisé par le médecin
du travail, et la détermination de l’aptitude au poste
de travail est maintenue.
Visite d’information et de prévention pour la
majorité des travailleurs. Pour les personnes
considérées comme non exposées à des risques
professionnels particuliers, l’examen médical d’em-

bauche et les examens ultérieurs sont remplacés par des
“visites d’information et de prévention”, réalisées par un
professionnel de la santé au travail.
La visite d’information et de prévention à l’em-
bauche a lieu au plus tard dans les 3 mois qui
suivent la prise de poste. Elle vise à interroger le
travailleur sur son état de santé, l’informer sur les
risques éventuels liés à son travail, les moyens de
préven-tion, les modalités de suivi de son état de
santé, et la possibilité qu’il a de demander à tout
moment une visite avec le médecin du travail (art.
R. 4624-10 et 4624-11 du CT).
Quand l’état de santé du travailleur ou les risques
auxquels il est exposé le justifient, le professionnel
de santé réoriente le travailleur « sans délai » vers
le médecin du travail. Lors de cette visite, le méde-
cin propose si besoin des adaptations du poste ou
l’affectation à d’autres postes (art. R. 4624-13 du
CT). Mais en péri ode d’essai, cette réorientation
vers le médecin du travail à l’issue de la première
visite d’information et de prévention expose à ce
que ce signal d’un éventuel problème de santé
retentissant sur le travail soit utilisé à l’encontre du
travailleur (10).
La visite d’information et de prévention donne
lieu, non plus à une fiche d’aptitude, mais à une
“attestation de suivi” remise au travailleur et à
l’employeur (art. R. 4624-14 du CT).
Selon l’âge, l’état de santé, les conditions de travail et
les risques auxquels le travailleur est ex-posé, la
périodicité de la visite d’information et de prévention est
adaptée dans le cadre d’un protocole établi au préalable
par le médecin du travail. Elle peut aller jusqu’à 5 ans
(art. R. 4624-16 du CT).
Des modalités particulières pour certaines
catégories de travailleurs. La visite d’informa-
tion et de prévention doit avoir lieu avant l’affecta-
tion au poste pour certaines catégories de travail-
leurs, notamment ceux qui travaillent de nuit ou
ceux âgés de moins de 18 ans (art. R. 4624-18 du
CT). Si leur visite d’information et de prévention
n’est pas effectuée par le médecin du travail, les
personnes handicapées ou titulaires d’une pension
d’invalidi-té, et les femmes enceintes, venant
d’accoucher ou allaitant, doivent être orientées «
sans délai » par le professionnel de santé vers le
médecin du travail qui peut préconiser des
adaptations de poste ou l’affectation à d’autres
postes (art. R. 4624-19 et 4624-20 du CT).
Pour les personnes handicapées ou bénéficiant
d’une pension d’invalidité et pour les travailleurs de
nuit, le délai maximal entre deux visites d’infor-
mation et de prévention est de 3 ans (art. R. 4624-
17 du CT). Le Code du travail prévoyait auparavant
pour les travailleurs de nuit une “surveillance
médicale renforcée” au moins tous les 6 mois (11).
Suivi individuel renforcé en cas de risques
particuliers pour le travailleur ou pour des
tiers. Le Code du travail précise que « tout travail-
leur affecté à un poste présentant des risques par-
ticuliers pour sa santé ou sa sécurité », mais aussi
OUVERTURES
« pour celles de ses collègues ou des tiers évoluant
dans l’environnement immédiat de travail », notam-
ment en cas de poste dit “de sécurité”, exposant à
des dangers d’autres personnes que le travailleur
concerné, bénéficie d’un “suivi individuel renforcé”
de son état de santé, assuré par le médecin du tra-
vail (b)(art. R. 4624-22 et 4624-24 du CT).
L’article R. 4624-23 du Code du travail définit la
liste des postes exposant à des risques pour le
travailleur ou pour des tiers : postes exposant à
l’amiante, au plomb, aux agents cancérogènes,
mutagènes ou toxiques pour la reproduction, aux
rayonnements ionisants, etc. ; postes nécessitant
un examen d’aptitude spécifique, tels que les
travaux sous tension ou la conduite de certains
engins. Cette liste peut être complétée par
l’employeur, sous certaines conditions, en fonction
de son évaluation des risques.
Un examen médical d’aptitude est effectué avant
l’affectation au poste de travail, et renouvelé selon
une périodicité déterminée par le médecin du
travail et qui ne peut excéder 4 ans (1 an pour
certains travailleurs exposés aux rayonnements
ionisants) (12, art. R. 4624-24 et 4624-28 du CT).
Ces visites donnent lieu à un avis d’aptitude ou
d’inaptitude délivré au travailleur et à l’employeur.
Le médecin du travail peut aussi préconiser des
adaptations de poste ou l’affectation à d’autres
postes (art. R. 4624-24 et 4624-25 du CT).
Une visite intermédiaire, donnant lieu à une
“attestation de suivi”, est effectuée par un profes-
sionnel de la santé au travail au plus tard 2 ans
après la visite avec le médecin du travail (art. R.
4624-28 du CT).
Contrats à durée déterminée et travailleurs
intérimaires : mêmes règles de suivi médi-
cal. Les travailleurs en contrat à durée déterminée
bénéficient d’un suivi de leur état de santé d’une
périodicité équivalente à celle des salariés en contrat
à durée indéterminée (art. R. 4625-1 du CT).
Le suivi médical des personnes travaillant en
intérim pose des difficultés particulières (13). Selon le
Code du travail, ils doivent bénéficier du même suivi que
les autres salariés (visites d’information et de prévention,
suivi individuel renforcé), avec des modalités adaptées
aux spécificités du travail en intérim (2). Ce suivi est en
général assuré par le service de santé au travail de
l’entreprise de travail temporaire (art. R. 4625-3 à R.
4625-14 du CT). Compte tenu de la diversité des
missions d’intérim attribuées à une même personne, les
visites d’in-formation et de prévention et les examens
médicaux d’aptitude peuvent être effectués pour plusieurs
b- En 2018, il n’existe pas de définition réglementaire des
“postes de sécurité”. En 2015, il a été proposé de définir
ces postes comme comportant « une activité susceptible
de mettre gravement et de façon immédiate en danger,
du fait de l’opérateur, la santé d’autres travailleurs ou de
tiers ». Il s’agit par exemple des pilotes d’avion,
conducteurs de train, grutiers (réf. 8).
L P •D 2018 • T 38 N° 422 • P 941
a revue rescrire écembre omeage
 OUVERTURES
emplois, dans la limite de trois emplois (art. R.
4625-10 et 4625-12 du CT).
Visites médicales de préreprise, de reprise,
visites à la demande. Les modalités des visites
de reprise et de préreprise du travail mises en place
en 2012 n’ont pas été modifiées (14). Ces visites
sont réalisées par le médecin du travail (art. R.
4624-29 à 4624-32 du CT).
La visite de préreprise est systématique pour les
personnes en arrêt de travail de plus de 3 mois (il
est aussi possible de l’organiser en cas d’arrêt de
moins de 3 mois) (15). Destinée à préparer la
reprise du travail, elle est organisée par le médecin
du travail pendant l’arrêt de travail, à l’initiative du
médecin traitant, du médecin-conseil de la Sécuri-té
sociale ou du travailleur. Elle permet au médecin du
travail de recommander si besoin diverses mesures
d’aménagements de poste, de reclassement ou de
formation professionnelle afin de favoriser le
maintien dans l’emploi (14).
La visite de préreprise ne dispense pas de la visite de
reprise du travail. Celle-ci est obligatoire dans un délai de
8 jours à partir de la reprise du travail, après tous les
congés de maternité et les arrêts pour maladie
professionnelle. En cas d’accident du travail, de maladie
ou d’accident non professionnel, la visite de reprise n’est
systématique qu’après un arrêt d’au moins 30 jours (14).
Une visite avec le médecin du travail peut être
demandée par l’employeur, par le travailleur, no-
tamment lorsqu’il anticipe un risque d’inaptitude, ou,
ce qui est nouveau, par le médecin du travail lui-
même (art. R. 4624-34 du CT).
Maintien du temps consacré aux missions du
médecin en milieu de travail. Le temps
légalement consacré par le médecin du travail à
ses missions en milieu de travail est maintenu : il
cor-respond au moins au tiers de son temps de
travail (art. R. 4624-4 du CT).
Mais une partie de ce “tiers temps” doit aussi être
consacrée à sa mission d’animation et de coordi-
nation de l’équipe pluridisciplinaire en santé au
travail (art. R. 4624-4 du CT). Et, dans la pratique,
c’est souvent le seul temps dont dispose le
médecin du travail pour gérer des situations
d’aptitude com-plexes.
Une réforme qui suscite de nombreuses
interrogations
La réforme de 2016 suscite plusieurs interrogations
qui concernent notamment : la segmentation a priori
des risques professionnels ; l’espacement du suivi
médical ; le maintien de la détermination de
l’aptitude pour les travailleurs exposés à certains
risques professionnels, et la détermination de l’ap-
titude aux postes dits de sécurité dans le cadre de
la médecine du travail (16).
Définir a priori des postes à “risques particuliers”
ne suffit pas à porter une attention adaptée à cer-
Page 942 • La revue Prescrire • Décembre 2018 • Tome 38 N° 422
taines situations pourtant importantes. Les risques
psychosociaux en sont un exemple. Un travailleur dont le
poste n’est pas défini comme étant à risques particuliers
ne bénéficie pas d’un suivi individuel renforcé, même
quand, par exemple, à l’occasion de changements dans
l’organisation du travail, il se retrouve exposé à des
risques psychosociaux. Les professionnels de santé n’en
ayant pas connais-sance, ils ne peuvent jouer leur rôle
d’alerte.
L’espacement du suivi médical individuel jusqu’à
5 ans contribue à rendre difficile l’établissement
d’une relation de confiance entre les professionnels
de santé et les travailleurs considérés comme non
exposés à des risques professionnels particuliers. Il
les prive d’un temps nécessaire pour échanger sur
les conditions de travail réelles, repérer des
situations à risque (notamment en termes de
risques liés à l’organisation du travail), et intervenir
pour la prévention de ces risques.
La notion d’aptitude est débattue depuis de nom-
breuses années. Que signifie, par exemple, qu’un
travailleur soit apte à un poste susceptible de l’ex-
poser à l’amiante (8,16,17) ? Selon le groupe de
travail “Aptitude et médecine du travail”, mandaté
en 2014 par les ministres de la santé et du travail,
« la vérification systématique de l’aptitude, dont ni la
pertinence médicale, sauf pour les postes de sécurité, ni
la pertinence juridique ne sont établies » est injustifiée
(c)(8). Ce groupe a proposé de « stric-tement limiter le
contrôle de l’aptitude aux salariés qui occupent un poste
de sécurité » (8). Malgré ces préconisations, la
détermination de l’aptitude pour les travailleurs occupant
des postes de travail dan-gereux pour eux-mêmes a été
maintenue. Et, pour des raisons de simplification, le
législateur n’a pas retenu la recommandation de confier
le contrôle de l’aptitude des salariés occupant un “poste
de sécu-rité” à un médecin distinct du médecin du travail,
ce qui éviterait d’orienter la médecine du travail, qui est
une médecine de prévention, vers une mé-decine de
contrôle sélectionnant les travailleurs aptes à occuper un
poste (8, art. L. 4622-3 du CT).
Pour certains médecins du travail, ces dispositions
posent un problème déontologique et éthique. Selon le
Code de la santé publique, « un médecin exerçant la
médecine de contrôle ne peut être à la fois médecin de
prévention ou, sauf urgence, mé-decin traitant d’une
même personne » (art. R. 4127-100 du Code de la santé
publique). Le Conseil national de l’Ordre des médecins
s’en est inquiété :
« La disparition du lien entre le salarié et le médecin du
travail à l’embauche et la réorientation des mis-sions du
médecin du travail vers l’évaluation de l’aptitude des
salariés postulant à des postes à
c- Le groupe de travail “Aptitude et médecine du travail”
était composé d’un député, d’un membre de la direction
des ressources humaines d’une grande entreprise, d’un
professeur de médecine du travail et de membres de
l’Ins-pection générale des affaires sociales (IGAS). Le
groupe a rencontré de nombreux acteurs de la santé au
travail : professionnels de santé, institutionnels, chefs
d’entreprise, syndicalistes, etc. (réf. 8).
 OUVERTURES

risques et des postes mettant en cause la sécurité
des tiers dénaturent le métier de médecin du
travail. Cette dérive vers une médecine de contrôle
altère le lien indispensable à la confiance entre
chaque salarié et son médecin du travail » (18).
Vers une nouvelle réforme ?
En France, les réformes successives de la médecine du
travail affichent une volonté de privilégier la prévention
primaire des risques professionnels. Mais les
changements mis en œuvre en 2017 en-voient un signal
contradictoire, notamment en éloignant les professionnels
de la santé au travail de la plupart des travailleurs,
considérés a priori comme non exposés à des risques
particuliers (d).
En janvier 2018, un an seulement après l’entrée
en vigueur de la réforme de 2016, le gouvernement
a demandé de nouvelles propositions sur le
système de prévention des risques professionnels.
Le rapport du groupe chargé de cette mission a
préconisé en août 2018 une refonte radicale de
l’organisation du « système de santé au travail
français construit par strates successives » (19).
Au fil des diverses réformes, l’accès des salariés
à un professionnel de la santé au travail est devenu
de plus en plus restreint. Les soignants du
quotidien ont un rôle à jouer en informant les
patients des missions et possibilités d’action des
services de santé au travail. Ils contribuent aussi à
protéger la santé des patients en échangeant avec
eux sur leur travail, mais souvent avec une faible
connaissance des conditions réelles dans
lesquelles ces travailleurs se trouvent.
Synthèse élaborée collectivement
par la Rédaction sans aucun conflit
d’intérêts ©Prescrire
9- Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statis-
tiques “Les médecins d’ici à 2040 : une population plus jeune, plus
féminisée et plus souvent salariée - Projections par spécialité” 2017.
Site internet drees.solidarites-sante.gouv.fr consulté le 26 juillet 2018.
10- “Débat : Où va la médecine du travail ?” Santé et travail
2017 ; (99) : 52-54.
11- Prescrire Rédaction “Surveillance médicale renforcée des
travailleurs postés et/ou de nuit” Rev Prescrire 2016 ; 36 (391) : 379.
12- “Décret n° 2018-437 du 4 juin 2018 relatif à la protection des
tra-vailleurs contre les risques dus aux rayonnements ionisants”
Journal Officiel du 5 juin 2018 : 25 pages.
13- Maraschin J “Le suivi médical précaire des intérimaires”
Santé et travail 2017 ; (100) : 38-39.
14- Prescrire Rédaction “Visites de préreprise et de reprise du travail :
de nouvelles modalités” Rev Prescrire 2014; 34 (366) : 304.
15- Assemblée nationale “Réponse ministérielle à la question N°
19880 de M. Jean-Luc Warsmann” Journal Officiel du
3 septembre 2013 : 9331.
16- Le Saint R et Desriaux F “Médecine du Travail : l’inquiétude
face au projet de décret” Santé et travail Article Web du
5 décembre 2016 : 2 pages.
17- Prescrire Rédaction “”Aptitude médicale au travail” : une singula-rité
française remise en question” Rev Prescrire 2008 ; 28 (291) : 66-68.
18- Conseil national de l’Ordre des médecins “Le Conseil
national de l’Ordre des médecins s’inquiète des conséquences
du projet de loi « El Khomri » sur le rôle de la médecine du
travail” Communiqué de presse du 27 avril 2016 : 1 page.
19- Lecocq C et coll. “Santé au travail : vers un système simplifié
pour une prévention renforcée” Rapport fait à la demande du
Premier ministre, août 2018 : 174 pages.
20- “Décret n° 2017-1311 du 29 août 2017 relatif à la
modernisation de la médecine du travail en agriculture” Journal
Officiel du 31 août 2017 : 12 pages.
21- Ministère du travail “Réforme de la médecine du travail et des
services de santé au travail : questions les plus fréquentes” mis à
jour le 7 décembre 2017. Site travail-emploi.gouv.fr consulté le
25 juillet 2018.

d- Des réponses aux questions les plus fréquentes sur la réforme

de la médecine du travail mise en œuvre en 2017 sont en ligne
sur le site du Ministère du travail (réf. 21).

Extraits de la veille documentaire Prescrire

1- Prescrire Rédaction “Réforme de la médecine du travail : plus d’action
préventive en entreprise” Rev Prescrire 2006 ; 26 (271) : 301-303.
2- “Loi n° 2016-1088 du 8 août 2016 relative au travail, à la
modernisa-tion du dialogue social et à la sécurisation des parcours
professionnels” Journal Officiel du 9 août 2016 : 100 pages.
3- “Décret n° 2016-1908 du 27 décembre 2016 relatif à la
modernisa-tion de la médecine du travail” Journal Officiel du
29 décembre 2016 : 14 pages.
4- “Loi n° 2011-867 du 20 juillet 2011 relative à l’organisation de la
médecine du travail” Journal Officiel du 24 juillet 2011 : 6 pages.
5- “Décret n° 2012-135 du 30 janvier 2012 relatif à l’organisation de la
médecine du travail” Journal Officiel du 31 janvier 2012 : 15 pages.
6- Chastel X et coll. “Attractivité et formation des professions de
santé au travail” Rapport de l’Inspection générale des affaires
sociales et de l’Inspection générale de l’administration de
l’éducation nationale et de la recherche, août 2017 : 176 pages.
7- Conseil national de l’Ordre des médecins “Atlas de la démographie
er
médicale en France. Situation au 1 janvier 2017” : 323 pages.
8- Issindou M et coll. “Rapport du groupe de travail “Aptitude et
médecine du travail”” mai 2015 : 112 pages.

L P •D 2018 • T 38 N° 422 • P 943

a revue rescrire écembre omeage
 OUVERTURES
Médicaments de la maladie
d’Alzheimer : diminution
des prescriptions trop lente
●● En France, une étude des données de
l’assureur maladie obligatoire sur la péri ode 2012-
2017, effec-tuée par Prescrire, a montré une
diminution d’en-viron 26 % du nombre de patients
exposés à au moins un médicament de la maladie
d’Alzheimer. La durée du traitement a dépassé
6 mois chez envi-ron 3 patients nouvellement
exposés sur 4, malgré les risques avérés.
E n France, avant le 1
er
août 2018, les médica-ments
ANALYSE DE PRATIQUES
commercialisés dans la maladie d’Alz-heimer étaient
remboursables par l’assureur maladie obligatoire : le
donépézil (Aricept° ou autre), la rivastigmine (Exelon° ou
autre), la galantamine
(Reminyl° ou autre), des anticholinestérasiques ; et
la mémantine (Ebixa° ou autre), un antagoniste des
récepteurs NMDA du glutamate (1).
En 2011, la Commission de la transparence de la
Haute autorité de santé (HAS) a fait passer la cota-
tion de leur service médical rendu (SMR) d’“impor-
tant” à “faible”. En mars 2012, leur taux de rem-
boursement est passé de 65 % à 15 %, mais, en
pratique, ces médicaments restaient pris en charge
à 100 % dans la maladie d’Alzheimer, dans le cadre
des “affections de longue durée” (ALD) (2). Leur
SMR n’a été coté “insuffisant” qu’en 2016 (1).
Une étude des données de l’assureur maladie
obligatoire en France sur les années 2003-2011 a
montré que l’exposition à au moins un de ces médi-
caments dépassait 6 mois chez 3 patients sur 4,
alors que ces traitements prolongés exposent les
patients à des risques injustifiés (3).
Prescrire a examiné à nouveau les données de
l’“échantillon généraliste de bénéficiaires” (EGB),
pour la période 2012-2017.
Lente diminution du nombre de patients
exposés. L’EGB est construit et actualisé par la
Caisse nationale d’assurance maladie des
travailleurs salariés (Cnamts) pour représenter la
population couverte par l’assureur maladie
obligatoire à l’échelle 1 pour 97 (3,4). Dans l’EGB,
l’exposition aux médi-caments est approchée par
les prescriptions dis-pensées en officine puis
présentées au rembourse-ment.
Dans l’EGB, le nombre de patients exposés à au moins
un des médicaments de la maladie d’Alzhei-mer a
culminé à 2 954 en 2011. De 2012 à 2017, il a diminué de
2 707 à 2 014, soit une diminution d’en-
Page 944 • La revue Prescrire • Décembre 2018 • Tome 38 N° 422
viron 26 % en 5 ans (4). Autrement dit, en France,
le nombre de patients exposés est passé d’environ
300 000 en 2011 et 260 000 en 2012 à 200 000 en
2017.
Plus précisément, le nombre de patients dans
l’EGB exposés à la mémantine est passé de 1 198
à 841 (-30 %) ; à la rivastigmine, de 781 à 756 (-
3 %) ; au donépézil, de 745 à 406 (-46 %) ; à la
galantamine, de 501 à 212 (-58 %) (4).
Nouvelles expositions : souvent prolongées
plus de 6 mois. Dans l’EGB, le nombre de patients
nouvellement exposés à au moins un de ces médi-
caments a diminué entre 2012 et 2017, passant
globalement de 521 à 408, soit -22 %. Parmi ces patients,
ceux dont l’exposition n’a pas dépassé 6 mois sont restés
minoritaires : environ 26 % en 2012, 22 % en 2015, 30 %
en 2016 (données complètes 2017 inaccessibles au 5
novembre 2018) (4).
Les expositions atteignant 2 ans ou plus sont
restées nombreuses : environ 51 % des patients
exposés à partir de 2012, et 49 % pour ceux
exposés à partir de 2015 (4).
Mémantine associée avec un anti-
cholinestérasique : moins 66 %. Dans l’EGB,
le nombre de patients exposés à la fois à la méman-tine
et à au moins un anticholinestérasique a dimi-nué chaque
année de 2012 à 2017. Il est passé de 387 à 131, soit
environ -66 % (4). Début 2013, faute de données
probantes, la Commission européenne a refusé la mise
sur le marché d’une première as-sociation à doses fixes
mémantine + donépézil (5).
En somme : une amélioration des pratiques
trop lente. En 2017, en France, on comptait encore
environ 200 000 patients exposés à au moins un
médicament de la maladie d’Alzheimer. La publica-tion
des baisses de cotations du SMR par la Com-mission de
la transparence de la HAS n’a eu qu’un effet mineur sur
l’évolution de cette exposition. De même que
l’abaissement du taux de remboursement
à 15 %.
Il est probable que l’exposition ait diminué plus
franchement sous l’effet de l’arrêt du rembourse-
ment, effectif depuis août 2018. Mais il est déjà
clair que la mesure réglementaire la plus efficace
pour protéger les patients de ces médicaments plus
dangereux qu’utiles, est le retrait du marché.
©Prescrire

Extraits de la veille documentaire Prescrire
1- Prescrire Rédaction “Médicaments de la maladie d’Alzheimer : enfin non
remboursables en France !” Rev Prescrire 2018 ; 38 (417) : 505.
2- Prescrire Rédaction “Médicaments de la maladie d’Alzheimer :
baisse du taux de remboursement” Rev Prescrire 2012 ; 32
(343) : 344.
Influence
Information ou influence.
Ce que les professionnels de santé
doivent savoir du marketing
de l’industrie pharmaceutique
dans l’Union européenne
“Information ou influence” est une
version plus synthétique, actualisée en
2016 et centrée sur la situation législa-
tive dans l’Union européenne, du ma-
nuel de l’Organisation mondiale de la
santé (OMS) de 2009 “Comprendre la
promotion pharmaceutique et y ré-
pondre”, primé par Prescrire (1à3).
“Information ou influence” a été rédigé
par Health Action International en 2016 et traduit en
français par la Troupe du Rire en 2017 (1). Il est destiné
en premier lieu aux étudiants et enseignants des filières
de santé, afin de leur fournir des informations qui font
encore souvent défaut dans la formation initiale.
Ses objectifs pédagogiques sont de permettre l’iden-
tification des stratégies d’influence des firmes pharma-
ceutiques, et de leur impact sur la pratique clinique et la
santé publique ; de faire connaître le cadre législatif
européen et ses lacunes ; et d’encourager étudiants et
professionnels de santé à entreprendre des actions
garantissant une plus grande indépendance face aux
firmes (1).
Le document présente d’abord la promotion commer-
ciale d’un produit pharmaceutique, qui débute dès les
premières phases des essais cliniques (1). Le cas de
l’oséltamivir (Tamiflu°) est pris en exemple. Il développe
ensuite différentes stratégies parmi les plus influentes
utilisées par les firmes pharmaceutiques : ventes basées
sur le relationnel ; information et sensibilisation au
produit ; utilisation des médias ; techniques d’expansion
du marché ; utilisation de leaders d’opinion. Différents
cas de médicaments, des analyses de publicités ou de
campagnes de santé publique détournées sont
exposés, ainsi que les mécanismes qui permettent de
comprendre comment ces stratégies s’avèrent efficaces
auprès des étudiants et des professionnels de santé.
OUVERTURES
3- Prescrire Rédaction “Maladie d’Alzheimer : des patients trop
expo-sés aux anticholinestérasiques et à la mémantine en
France” Rev Prescrire 2014 ; 34 (363) : 23.
4- Prescrire Rédaction “Médicaments de la maladie d’Alzheimer
et EGB - 2018” : 9 pages.
5- Prescrire Rédaction “Association à doses fixes donépézil +
méman- tine : non autorisée dans l’Union européenne” Rev
Prescrire 2013 ; 33 (357) : 508.
Lu pour vous
Une partie est ensuite consacrée à l’encadrement lé-
gislatif des pratiques d’influence des firmes dans l’Union
européenne, et ses lacunes, notamment en raison du
recours à l’autorégulation des firmes (1).
Le document se termine en encourageant étudiants et
professionnels de santé à se démarquer de l’influence
des firmes, et donne une liste de sources d’informations
indépendantes et d’organismes d’appui (1).
Cette traduction en français, bienvenue, élargit la palette des
outils pédagogiques à disposition des étudiants, enseignants
et professionnels de santé (1). Elle complète utilement des
documents plus condensés tels que le livret de la Troupe du
Rire “Pourquoi garder son indépendance face aux laboratoires
pharmaceutiques ?”, également primé par Prescrire, et offre un
aperçu de la législation européenne, absente des autres
documents (4).
Les enseignants et toute personne animant des ses-sions de
sensibilisation sur ce sujet pourront y puiser des éléments, tels
que des cas concrets de médicaments ou des modèles
d’ateliers proposés, et s’appuyer sur les nombreuses
références citées. La licence non com-merciale sous laquelle
est publiée cette traduction, tout comme le document original,
autorise librement sa diffusion ou sa réutilisation, y compris
sous une forme modifiée, tant que la source originale est
indiquée (1).
En 2018, connaître et prendre en compte les
stratégies d’influence des firmes est toujours une
nécessité pour s’en protéger et soigner en plaçant
l’intérêt des patients en premier.
©Prescrire
Extraits de la veille documentaire Prescrire
1- La Troupe du Rire “Information ou influence. Ce que les professionnels de
santé doivent savoir du marketing de l’industrie pharmaceutique dans
l’Union européenne” 2017 : 60 pages. Téléchargeable gratuitement sur le
site intenet https://latroupedurire.fr.
2- Health Action International “Fact or fiction ? What healthcare
professionals need to know about pharmaceutical marketing in the
European Union” 2016 : 72 pages. Téléchargeable gratuitement sur
le site internet haiweb.org, onglet “Publications”.
3- Mintzes B et coll. “Comprendre la promotion pharmaceutique et y
répondre. Un manuel pratique” Organisation mondiale de la santé et
Action internatio-nale pour la santé, traduction française 2013 : 181
pages. Présenté dans : Rev Prescrire 2013 ; 33 (359) : 705.
4- La Troupe du Rire “Pourquoi garder son indépendance face aux
laboratoires pharmaceutiques ? Livret pour étudiants stressés, pressés
comme des citrons, mais avides de comprendre” 2014 : 36 pages.
Présenté dans : Rev Prescrire 2015 ; 35 (383) : 704.
L P •D 2018 • T 38 N° 422 • P 945
a revue rescrire écembre omeage
 OUVERTURES
Des actions publiques pour faire
progresser les politiques de santé
Prescrire contribue régulièrement à diverses initiatives aux niveaux européen et français, souvent
conjointement avec d’autres organisations de la société civile. Ses propositions visent à faire
progresser les politiques de santé dans l’intérêt général. Elles sont accessibles à partir du site
www.prescrire.org, rubrique “Faire progresser les politiques de santé”. Nous en publions ici
quelques points-clés.
Ruptures de stocks : pas une raison pour rogner sur la qualité pharmaceutique
En mai 2018, dans le cadre de la mise à
jour de documents d’informations entre
autorités nationales, l’Agence européenne
du médicament (EMA) a mis en consul-
tation un formulaire intitulé “Déclaration de non-
respect des bonnes pratiques de fabrication” (1).
ACTIONS PUBLIQUES
Ce document prévoit que, en cas de découverte de
non-respect sérieux des bonnes pratiques de fabri-
cation d’un médicament lors d’une inspection sur un
site de production pharmaceutique, les autorités
sanitaires peuvent décider de « minimiser ou ac-
cepter le risque », si cela permet d’éviter des
ruptures de stocks en médicaments, et si
notamment le producteur fournit une analyse de la
balance béné-fices-risques du médicament
concerné par le pro-blème de qualité (a)(1). À
l’occasion de cette consul-tation, Prescrire a appelé
l’EMA et les firmes à se ressaisir (2).
Les bonnes pratiques de fabrication : ga-
rantes de la qualité pharmaceutique. En vue
de l’octroi d’une autorisation de mise sur le marché
(AMM), les firmes doivent documenter la balance
bénéfices-risques et la qualité pharmaceutique du
médicament (3). Et le respect des bonnes pratiques de
fabrication garantit la qualité pharmaceutique (b).
Alors que certaines firmes se sont fait rappeler à l’ordre
à plusieurs reprises par l’Agence étatsunienne (FDA) pour
non-respect des bonnes pratiques de fabrication, l’EMA
envoie un signal inquiétant en actant que de telles
insuffisances seraient somme toute acceptables selon les
circonstances (2,4).
Les ruptures de stocks ne sont pas une
fatalité. Dans sa réponse à l’EMA, Prescrire a
rappelé la problématique grandissante des ruptures
de stocks de médicaments et de vaccins, tant en
France que dans les autres pays européens (2).
Ces ruptures ne sont pas une fatalité, mais sont la
conséquence, entre autres, de la réorganisation par
les firmes de leur production. En effet, pour limiter
les coûts et maximiser les profits, les firmes dé-
localisent souvent la production des matières
premières pharmaceutiques dans une usine d’un
Page 946 • La revue Prescrire • Décembre 2018 • Tome 38 N° 422
pays où les salaires et les coûts sont bas. Elles sont ainsi
confrontées à des soucis d’approvisionnement quand
elles dépendent d’une unique source mon-diale qui a des
difficultés de production (2).
Responsabiliser les firmes. Pour Prescrire, les
ruptures de stocks représentent une menace sanitaire
qui ne justifie pas d’accepter la circulation de mé-
dicaments non conformes aux bonnes pratiques de
fabrication. Le rôle des autorités sanitaires est de
rappeler aux firmes qu’elles n’ont pas seulement des
droits. Elles ont aussi des devoirs, à savoir permettre
un approvisionnement suffisant en mé-dicaments
utiles pour les soins, pour lesquels une AMM a été
accordée et dont la qualité pharmaceu-tique doit être
garantie (2).
©Prescrire
a- Selon ces propositions, il suffit qu’une firme fournisse
un “plan de minimisation des risques” aux autorités
sanitaires des pays concernés, et que les autorités
sanitaires ne s’op-posent pas à cette commercialisation,
pour qu’un médica-ment dont la qualité pharmaceutique
n’est pas aux normes puisse être commercialisé (réf. 1).
b- En pratique, il s’agit d’être sûr que les médicaments
contiennent bien la ou les substance(s) annoncée(s), à leur
dosage annoncé, avec les excipients prévus et seulement ceux-
là, fabriqués selon un procédé validé et avec les contrôles de
qualité nécessaires à chaque étape.
Extraits de la veille documentaire Prescrire
1- EMA “Public consultation concerning the EU template for GMP
non-compliance statement (EMA/189939/2018)” 26 mars 2018.
Site www.ema.europa.eu consulté le 14 juin 2018 : 4 pages.
2- Prescrire Editorial Staff “Prescrire’s contribution to EMA’s
public consultation concerning the EU template for GMP non-
compliance statement” 14 mai 2018 : 2 pages.
3- “Directive 65/65/CEE du Conseil concernant le rapprochement
des dispositions législatives, réglementaires et administratives,
relatives aux spécialités pharmaceutiques” 26 janvier 1965. Site
https://eur-lex. europa.eu consulté le 15 juin 2018 : 5 pages.
4- “Bayer in FDA’s bad books over facilities failures” Scrip
23 février 2018 : 1 page.
Infos-Patients Prescrire
UNE INFO-SANTÉ FIABLE, SANS SUBVENTION NI PUBLICITÉ
Attention aux tiques !
Les morsures de tiques, souvent indolores,
transmettent parfois des maladies potentiellement
graves. Mieux vaut savoir les prévenir.
Conséquences des morsures de tiques
●● En France, les tiques sont particulièrement actives en
période chaude, dans les lieux boisés et les prairies.
●● Les morsures de tiques provoquent des réactions
locales (douleurs, démangeaisons, œdèmes). Les marques
de morsures de tiques disparaissent toutes seules en
quelques jours.
●● Les tiques transmettent parfois des bactéries à l’origine
d’atteintes de la peau, des articulations, du cœur et du
cerveau décrites sous le nom de “maladie de Lyme”. Elles
transmettent aussi, rarement en France, le virus de la
méningo-encéphalite à tiques, une maladie neurologique
grave.
Privilégier des mesures simples
●● Pour limiter le risque de morsure de tique, il est conseillé
de porter des vêtements couvrants, serrés aux poignets et
aux chevilles et des chaussures fermées.
●● Pour les personnes particulièrement exposées comme
les agriculteurs ou les forestiers, l’emploi d’un répulsif
permet de diminuer le risque de morsure et d’infection
grave. Le DEET est le mieux évalué. Appliqué sur la peau
exposée à la concentration de 50 % chez les adultes, il
protège pendant quelques heures. Cependant, il provoque
parfois des irritations oculaires ou cutanées et détériore les
fibres synthétiques, le cuir et le plastique, notamment des
lunettes et des montres.
●● Les pyréthrinoïdes (perméthrine ou autre) utilisés pour
imprégner les vêtements conservent un effet répulsif jusqu‘à
4 à 6 lavages.
LAREVUE
Prévention des maladies transmises par les tiques
●● De retour d’une zone à risque, il est prudent d’inspec-ter
soigneusement sa peau, de la tête aux pieds, car les tiques
passent parfois inaperçues.
●● Il est prudent d’ôter ces parasites dès leur découverte,
car le risque de transmission de maladies est d’autant plus
grand que la durée de contact avec la peau se pro-longe. Le
risque de maladie de Lyme semble très faible quand la tique
reste attachée pendant moins de 24 h. Pour ce faire, un tire-
tique semble pratique et efficace. Il importe d’extraire la tique
entièrement et de bien nettoyer la plaie.
●● Il n’est pas recommandé de prendre systématiquement
des antibiotiques après une morsure de tique.
●● Après extraction de la tique, il est important de sur-veiller
la zone de morsure. Un érythème migrant est souvent l’un
des premiers signes d’une maladie de Lyme. Il est suspecté
quand une lésion apparaît en général 1 à 2 semaines après
la morsure et qu’elle forme un disque rouge (ou foncé sur
peau noire) qui s’agrandit progres-sivement. Une
consultation médicale est alors nécessaire. Un traitement
antibiotique est justifié dans ce cas pour éviter la
progression de l’infection.
●● Il existe un vaccin contre la méningo-encéphalite à
tiques. Son emploi peut être envisagé pour des personnes
travaillant dans les bois ou les champs dans les régions où
le virus est présent. Son efficacité est incomplète.
©Prescrire – septembre 2018
 Sources  • “Érythème migrant après morsure de tique” Premiers Choix
Prescrire, actualisation octobre 2017 : 4 pages. • “Piqûres de
moustiques et morsures de tiques : prévention individuelle” Premiers
Choix Prescrire, actualisation mars 2018 : 4 pages.
Infos-Patients Prescrire
UNE INFO-SANTÉ FIABLE, SANS SUBVENTION NI PUBLICITÉ

Choisir une plante pour mieux dormir

L’utilisation traditionnelle des vertus “calmantes” des Les plantes à éviter

plantes remonte à de nombreux siècles. En France, cer-
taines plantes entrent dans la composition de médica-
ments utilisés en cas de troubles mineurs du sommeil.
Préférer les extraits aqueux de valériane
●● La ballote contient des éléments toxiques pour le foie.
●● L’anémone pulsatille contient une substance toxique sur
les nerfs et les reins. Utilisée par une femme enceinte, elle
pourrait provoquer des malformations chez l’enfant à naître.

●● Pour avoir un meilleur sommeil, il est logique de

commencer par prendre de bonnes habitudes et par utiliser
la méthode psychologique et comportementale du “contrôle
par le stimulus”. Ces pratiques sont à la fois efficaces,
satisfaisantes et sans danger. Une infusion de plante, peu
avant le coucher, aide parfois, notamment pour ménager un
moment de détente ou instaurer un rituel favorable à
l’endormissement.
●● Des extraits de valériane semblent avoir une certaine
efficacité sur la qualité ressentie du sommeil : proche de
celle d’un somnifère à dose faible. Parmi les différents types
d’extraits de valériane, mieux vaut choisir les extraits
aqueux ou hydroalcooliques faiblement dosés. La poudre de
valériane et les extraits alcooliques concentrés sont à éviter
car ils contiennent des substances toxiques.
●● Le cimicifuga a été mis en cause dans des atteintes du
foie. Il est présent dans diverses médications (médi-cament
de phytothérapie, médicaments homéopathiques,
compléments alimentaires, etc.).
●● D’autres plantes sont parfois proposées sans argument
solide d’efficacité dans l’insomnie, et avec un doute sur la
possibilité d’effets indésirables : aspérule odorante,
coquelicot, eschscholtzia, gaillet, laitue vireuse. Il est
prudent d’éviter aussi le gattilier, le mélilot et la lavande,
pour lesquels on manque de données.
©Prescrire – septembre 2018
 Sources  • “Mauvais sommeil chez un adulte” Premiers Choix Prescrire,
actualisation juin 2018 : 6 pages.

Les autres plantes utilisables

●● La mélisse, l’oranger, le tilleul, et la verveine odorante,

sont traditionnellement utilisés pour aider à l’endormis-
sement. Leur efficacité n’est pas démontrée, mais ils n’ont
pas d’effet indésirable connu.

●● L’aubépine, le houblon et la passiflore ne semblent

provoquer aucun effet indésirable grave, et peuvent être
utilisés sans inquiétude.

LAREVUE
Infos-Patients Prescrire
UNE INFO-SANTÉ FIABLE, SANS SUBVENTION NI PUBLICITÉ

Cystites récidivantes chez les femmes

En cas de cystites aiguës récidivantes, quelques ●● D’autres antibiotiques sont à réserver aux cas d’échecs
mesures simples et un traitement antibiotique court à de la fosfomycine trométamol ou sont moins certainement
chaque épisode suffisent dans la majorité des cas. efficaces. Ils exposent plus souvent à des effets indési-
rables parfois graves.

En prévention : boissons, cranberry ? ●● Quand les troubles persistent au-delà de 48 heures

●● Boire suffisamment et uriner régulièrement dans la
journée sont des mesures souvent préconisées, mais il n’est
pas certain qu’elles diminuent vraiment le risque de
récidives.
●● La consommation quotidienne d’environ 750 ml de jus
de cranberry (canneberge à gros fruits), ou l’équiva-lent
sous forme concentrée, est parfois aussi proposée. Le jus
de cranberry semble diminuer un peu le nombre de
récidives, mais il ne permet pas la guérison d’une cystite.
Chez les personnes prenant des anticoagulants antivitamine
K, le jus de cranberry peut favoriser les saignements.
malgré l’antibiotique, ou en présence de fièvre ou de douleur
au creux du dos, il est préférable de consulter un médecin
pour un examen physique et souvent des examens de
laboratoire (analyses d’urines notamment).
●● Toute cystite au cours d’une grossesse nécessite un avis
médical systématique.
●● C’est seulement dans de très rares cas de récidives qu’il
est justifié de prendre régulièrement un antibiotique sur une
longue durée.
Cystite et rapports sexuels

●● Les rapports sexuels déclenchent parfois des cystites.

Préférer un antibiotique en cure courte à
chaque récidive
●● En cas de cystites récidivantes, prendre un antibiotique
dès l’apparition des symptômes à chaque nouvelle cystite
aiguë accélère la guérison, tout en évitant une utilisation
d’antibiotique de manière continue. Le médecin peut
prescrire ce traitement à l’avance.
Lorsque c’est le cas, il est conseillé d’uriner après les
rapports sexuels, et d’éviter les spermicides (crème ou ovule
contraceptif) qui semblent favoriser les récidives.
©Prescrire – septembre 2018
 Sources  • “Cystite aiguë simple chez une femme” Premiers Choix
Prescrire, actualisation mai 2018 : 4 pages.

●● Sauf exception, dans les cystites simples, la fosfomy-

cine trométamol, en une seule prise, est l’antibiotique de
premier choix. Cet antibiotique provoque parfois des
nausées, des diarrhées et des éruptions cutanées. La
fosfomycine trométamol expose à peu de résistances des
bactéries.

LAREVUE
Infos-Patients Prescrire
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Dermatite séborrhéique du cuir chevelu
La dermatite séborrhéique du cuir chevelu est gênante
et récidive souvent, mais elle est sans gravité. Pour
réduire la gêne, un shampoing antipelliculaire est sou-
vent suffisant. En cas d’inefficacité ou en cas de pous-
sée, il est justifié de recourir à un médicament en appli-
cation sur le cuir chevelu : ciclopirox ou kétoconazole.
Rougeurs et pellicules
●● La dermatite séborrhéique du cuir chevelu se manifeste
par des rougeurs et des pellicules (aussi appelées
squames) qui causent parfois des démangeaisons. Elle
apparaît le plus souvent à la puberté, parfois après l’âge de
50 ans. La gêne est surtout esthétique et liée aux
démangeaisons. Les pellicules et les rougeurs évoluent par
poussées qui semblent plus fréquentes lors de pé-riodes de
stress. L’origine est mal connue : un champignon
microscopique présent à la surface de la peau est peut-être
en cause. La dermatite séborrhéique n’est pas conta-gieuse.
●● Dans certains cas, des squames et des rougeurs
touchent aussi le visage, en particulier de chaque côté du
nez. Rarement, elles s’étendent à d’autres zones telles que
les sourcils, les paupières, les oreilles, le thorax ou entre les
épaules.
D’abord un shampoing antipelliculaire
●● Les traitements permettent souvent une amélioration
temporaire, aucun n’élimine définitivement les pellicules. Un
shampoing antipelliculaire, utilisé en alternance à un
shampoing doux, réduit souvent la gêne.
●● Les shampoings antipelliculaires contiennent diverses
substances actives contre les champignons (ciclopirox,
pyrithione de zinc, sulfure de sélénium, piroctone olamine,
etc.) ou pour décoller les pellicules (acide salicylique, huile
de cade, etc.). Ils causent parfois des irritations.
●● Quand un shampoing antipelliculaire n’est pas efficace
ou cause des effets indésirables, il est préférable de tes-ter
un autre shampoing de composition différente.
LAREVUE
Un médicament parfois
●● Quand les shampoings antipelliculaires ne sont pas ou
pas assez efficaces ou quand la gêne est importante
d’emblée, un médicament tel que le kétoconazole à 2 % en
gel moussant ou le ciclopirox à 1 % en shampoing, est alors
le meilleur choix. Ces médicaments causent parfois des
démangeaisons, une sensation de brûlure, une sécheresse
de la peau.
●● En général, le traitement dure 4 semaines. Quand les
rechutes sont fréquentes, une utilisation régulière mais
espacée est parfois envisagée.
Des précautions
●● Les corticoïdes en application sur le cuir chevelu sou-
lagent partiellement les démangeaisons. Mais ils sont à
utiliser sur de courtes périodes afin d’éviter leurs effets
indésirables cutanés (infection, boutons, allergies, etc.).
●● Après un traitement par application d’un corticoïde, une
recrudescence des pellicules est parfois observée. Il est
possible de la prévenir en diminuant progressivement la
dose et la fréquence des applications.
●● Chez les femmes enceintes, on connaît mal les effets
des substances contenues dans les shampoings ou les
médicaments de la dermatite séborrhéique sur l’enfant
qu’elles portent. Il est prudent d’éviter notamment le
kétoconazole, le sulfure de sélénium, l’acide salicylique, les
anti-inflammatoires (tels que le kéluamide), les corticoïdes.
©Prescrire – septembre 2018
 Sources  • “Dermatite séborrhéique” Premiers Choix Prescrire,
actualisa-tion juin 2018 : 4 pages.
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Infections urinaires aiguës chez les femmes
Chez les femmes, les infections urinaires basses sont
fréquentes et souvent sans gravité. Un traitement anti-
biotique permet en général d’accélérer la guérison.
Les infections urinaires
●● Les infections urinaires “basses”, ou cystites, sont
limitées à la vessie. Les infections urinaires “hautes”, ou
pyélonéphrites, atteignent le rein. Ces infections sont
généralement causées par des bactéries. On dénomme
“infections urinaires aiguës” les infections d’apparition rapide
et récente.
Reconnaître une cystite aiguë simple
●● On parle de cystite aiguë simple quand ces conditions
sont remplies :
––depuis moins de trois jours, les envies d’uriner sont
pressantes et anormalement fréquentes, les urines sont
parfois colorées par du sang, et quand uriner est difficile ou
douloureux ;
––chez une femme de plus de 15 ans (jamais un enfant ou
un homme), qui n’est pas enceinte, qui n’a pas eu d’autre
infection urinaire depuis 3 mois, et qui n’est pas atteinte
d’une autre maladie augmentant les risques d’infection
urinaire (diabète, insuffisance rénale, immu-nité réduite,
anomalie de l’appareil urinaire, etc.) ;
––il n’y a pas de démangeaison au niveau de la vulve ou du
vagin, ni de pertes vaginales anormales, ni de signe faisant
craindre une infection du rein (fièvre, frissons, nausées et
vomissements, mal au ventre ou au dos).
●● Lorsque tous ces critères sont réunis, le diagnostic de
cystite aiguë simple est certain à 95 %, et aucun examen
corporel ou autre (analyse des urines, etc.) ne permet
d’avoir une meilleure certitude. Les femmes peuvent donc
souvent faire le diagnostic elles-mêmes.
LAREVUE
Un traitement court
●● Les cystites aiguës simples guérissent environ 1 fois sur
2 sans traitement, mais parfois seulement au bout de
plusieurs semaines.
●● Boire abondamment et uriner souvent apporte parfois un
soulagement, mais ne remplace pas la prise d’un
antibiotique pour la plupart des femmes.
●● Un traitement antibiotique approprié pendant un à trois
jours accélère en général la guérison.
●● Les cystites récidivent chez certaines femmes. Dans ce
cas, il est conseillé de boire abondamment, d’uriner
régulièrement dans la journée et d’uriner après les rap-ports
sexuels.
●● Le jus de cranberry (canneberge à gros fruits) ne permet
pas la guérison d’une cystite.
Attention à la pyélonéphrite
●● Une infection au niveau du rein (pyélonéphrite) est une
infection urinaire plus grave, à évoquer quand certains
symptômes s’ajoutent aux troubles urinaires : fièvre élevée
avec frissons, nausées et vomissements, mal au ventre ou
au creux du dos. Dans ce cas, consulter rapi-dement pour
mettre en route un traitement antibiotique, en général adapté
aux résultats d’une analyse des urines.
●● Une infection du rein non traitée peut évoluer vers un
abcès du rein, une infection grave généralisée ou laisser des
séquelles sur le fonctionnement du rein.
Un antibiotique pour un soulagement rapide
●● En somme, un antibiotique en courte durée permet en
général de soulager rapidement une infection urinaire aiguë
simple. Il est prudent de consulter sans délai si les troubles
persistent ou si d’autres troubles apparaissent, telle la fièvre.
©Prescrire – septembre 2018
 Sources  • “Cystite aiguë simple chez une femme” Premiers Choix
Prescrire, actualisation mai 2018 : 4 pages.
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La ménopause

La ménopause est la période de la vie des femmes
qui marque l’arrêt définitif des règles et de la
fécondité. Cette transition s’accompagne parfois
d’une gêne plus ou moins marquée.
●● La ménopause survient le plus souvent entre 45 ans et
55 ans. Dans les années qui précèdent, l’activité des ovaires
diminue progressivement avant de s’arrêter naturellement.
Cette diminution s’accompagne d’une baisse d’hormones
estrogènes. Les règles deviennent souvent moins
abondantes, irrégulières. Elles s’espacent puis s’arrêtent. Au
bout d’une année entière sans règles, le processus est
habituellement terminé : la femme est ménopausée.
Une gêne variable
●● Autour de la ménopause, il apparaît parfois des bouf-
fées de chaleur, des sueurs la nuit, une irritabilité, des
troubles du sommeil (parfois liés aux sueurs nocturnes). Ces
troubles ne touchent pas toutes les femmes ; ils sont parfois
très gênants, ou parfois minimes.
●● Les troubles disparaissent ou diminuent d’eux-mêmes
au cours du temps. D’après un suivi de 1 500 femmes ne
prenant pas de médicament à base d’hormone, la gêne a
disparu en moins de 5 ans après les dernières règles chez
la moitié des femmes. La gêne a été d’autant plus longue
que les troubles ont commencé avant les dernières règles.
Comment passer cette période ?
●● Il est préférable de poursuivre la contraception jusqu’à
l’arrêt définitif des règles. Chez les femmes qui portent un
stérilet, il est souvent possible de le laisser en place jusqu’à
la ménopause.
●● Pour prévoir ou affirmer la ménopause, les dosages
d’hormones dans le sang ou dans les urines sont rarement
utiles. L’espacement des règles et l’apparition de certains
signes comme les bouffées de chaleur ou la sécheresse
vaginale suffisent souvent pour savoir.
●● À la ménopause, prendre systématiquement des
hormones dans le but de compenser la baisse en estro-
gènes présente plus de risques que de bénéfices. Quand les
troubles sont pénibles, des traitements sont à envi-sager au
cas par cas.
©Prescrire – septembre 2018
 Sources  • “8-2. Patientes ménopausées” Rev Prescrire 2018 ; 38 (416
suppl. Interactions médicamenteuses). • “Durée des bouffées de
chaleur liées à la ménopause” Rev Prescrire 2016 ; 36 (389) : 215.
• “Transition ménopausique : un diagnostic clinique” Rev Prescrire 2004 ;
24 (249) : 292-293.

●● Une sécheresse du vagin apparaît parfois et provoque

chez certaines femmes des démangeaisons ou des sen-
sations de brûlures, ou rend les rapports sexuels doulou-
reux en l’absence de gel lubrifiant.

●● D’autres troubles (baisse du désir sexuel, troubles

urinaires, etc.) sont parfois attribués à la ménopause, mais
le lien est incertain. La ménopause ne semble pas non plus
augmenter le risque de dépression.

●● Chez les femmes ménopausées, le risque de fracture en

cas de chute augmente progressivement avec l’âge. La
baisse en estrogènes n’est qu’un élément parmi d’autres
facteurs de risque.

LAREVUE
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La rosacée, une affection courante de la peau du visage

La rosacée varie dans le temps mais reste le plus sou-vent
sans gravité. L’efficacité des traitements est limitée.
Rarement grave
●● La rosacée est une atteinte fréquente de la peau du
visage des adultes, dont les causes sont inconnues. Elle
débute en général par des bouffées de chaleur au visage
déclenchées par l’émotion, le froid, l’alcool, etc. Ces
bouffées s’accompagnent parfois d’une rougeur de l’œil ou
des paupières et d’un larmoiement.
●● Par la suite, la rougeur du visage devient plus ou moins
permanente et des petits vaisseaux se dilatent. Parfois
surviennent des boutons rouges ou surmontés d’un point
blanc, qui font penser à tort à de l’acné.
●● La rosacée est le plus souvent sans gravité, et pose
surtout des problèmes esthétiques. Sur 10 personnes
atteintes, 4 guérissent avec ou sans traitement, souvent au
bout de plusieurs années. L’évolution est fluctuante. La
peau du visage est parfois épaissie et rouge, princi-
palement au niveau du nez.
Des traitements aux effets limités
●● Pour soulager l’irritation de la peau, il est conseillé de
faire une toilette douce à l’eau tiède avec un nettoyant sans
savon. Certaines mesures sont parfois conseillées pour
atténuer la rosacée : éviter d’exposer le visage à des
températures extrêmes et à un fort ensoleillement, limi-ter la
consommation d’aliments épicés et d’alcool.
●● Quand les traitements locaux ne suffisent pas ou en cas
d’atteintes oculaires, un antibiotique par voie orale est utilisé,
en général la doxycycline. Pour réduire le risque d’effets
indésirables digestifs, il est préférable de prendre la
doxycycline au moment des repas avec un grand verre
d’eau et de ne pas s’allonger dans l’heure qui suit.
●● Chez les femmes enceintes ou qui pourraient l’être, le
médicament de choix est le métronidazole en applica-tion
sur la peau ou à avaler. Ne pas utiliser d’acide azé-laïque
susceptible de causer des malformations chez l’enfant à
naître. La prise de doxycycline est à éviter dès le deuxième
trimestre de la grossesse et au cours de l’allaitement en
raison du risque de coloration des dents de l’enfant.
●● Beaucoup de ces médicaments (à appliquer sur le
visage ou l’antibiotique à avaler) augmentent fortement le
risque de coups de soleil, parfois graves. Les crèmes
solaires, même à fort indice, ne protègent qu’en partie :
penser à utiliser un chapeau, voire des vêtements cou-
vrants. Les médicaments à avaler font en général courir plus
de risques d’effets indésirables.
●● Il est important de garder avec soi la liste des médi-
caments utilisés et de la montrer aux professionnels de
santé en cas d’autres soins, pour éviter de combiner des
traitements incompatibles. Attention, les applications de
cortisone (ou de ses dérivés) sur le visage risquent d’ag-
graver la rosacée.
©Prescrire – septembre 2018
 Sources  • “Rosacée” Premiers Choix Prescrire, actualisation mai 2018
: 5 pages.

●● On ne connaît pas de traitement permettant de faire

disparaître totalement la rosacée. Les traitements visent à
diminuer les troubles désagréables, à améliorer l’aspect de
la peau et à diminuer le risque d’aggravation.

●● Le traitement fait d’abord appel à des médicaments sous

forme de gel ou de crème, à appliquer sur le visage :
métronidazole ou éventuellement acide azélaïque. Ils
provoquent parfois des irritations et des sécheresses de la
peau.

●● D’autres médicaments (brimonidine, ivermectine) à

appliquer sur la peau ne font pas mieux, ni en termes
d’efficacité ni sur le risque d’effets indésirables.

LAREVUE
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Les bronchites aiguës des adultes :
généralement sans gravité
Chez les adultes en bonne santé, la bronchite aiguë gué-rit
souvent en 7 à 10 jours, avec ou sans médicament.
Un diagnostic souvent simple
●● La bronchite aiguë se traduit par une toux, avec sou-
vent des crachats, parfois de la fièvre (les premiers jours) et
une gêne ou des sifflements respiratoires. C’est une maladie
banale et généralement sans gravité.
●● Une consultation est utile, notamment pour faire la
différence avec une pneumonie. Le médecin y parvient
souvent à l’aide de quelques questions et d’un examen
corporel comprenant l’auscultation (écoute) des poumons,
mais une radiographie pulmonaire est parfois utile.
●● Avec ou sans médicament, la toux s’arrête générale-
ment en 7 jours à 10 jours, et la bronchite guérit sans
complication. Parfois, la toux persiste. Si du sang appa-raît
dans les crachats ou si la toux dure plus de 3 semaines,
mieux vaut consulter à nouveau.
●● Pour éviter de contaminer l’entourage, il est préférable
de se couvrir la bouche lors des accès de toux, de se laver
souvent les mains et de porter un masque au contact des
personnes fragiles ou des nourrissons.
Les antibiotiques : peu efficaces
●● La plupart des bronchites sont causées par des virus,
sur lesquels les antibiotiques n’ont pas d’efficacité.
●● De nombreuses expérimentations ont comparé l’évo-
lution de la bronchite aiguë avec ou sans traitement
antibiotique chez des adultes en bonne santé. Les anti-
biotiques ont réduit la durée de la toux d’environ une demi-
journée en moyenne, et n’ont pas diminué les (faibles)
risques de complications.
●● Les antibiotiques causent notamment des troubles
digestifs (diarrhées, nausées, vomissements), des mycoses
et des allergies. Dans de rares cas, les effets indésirables
mettent la vie en jeu. Par ailleurs, l’utilisation d’anti-biotiques
contribue au développement de bactéries qui résistent aux
antibiotiques.
LAREVUE
Les médicaments de la toux : décevants
●● La toux est utile. Elle contribue à évacuer les sécrétions
qui piègent les poussières et les microbes descendant vers
les poumons.
●● L’efficacité des médicaments “antitussifs”, parfois
promus contre la toux “sèche”, n’est pas clairement dé-
montrée. Elle est au mieux faible. Les effets indésirables de
ces médicaments sont parfois graves (difficulté à respirer,
dépendance lors d’utilisation prolongée).
●● Les médicaments “fluidifiants”, parfois promus contre les
toux “grasses” ou “productives”, n’ont pas d’efficaci-té
démontrée sur la toux. Ils ont des effets indésirables
digestifs et provoquent parfois des réactions allergiques.
●● Sauf cas particulier, les médicaments de l’asthme ne
soulagent pas les symptômes de la bronchite aiguë.
Quelques moyens simples pour se traiter
●● En cas de fièvre ou de douleurs, le paracétamol est le
médicament de choix. Un anti-inflammatoire (ibuprofène par
exemple) peut aggraver l’infection, c’est pourquoi son
utilisation est à envisager seulement quand le para-cétamol
n‘est pas suffisamment efficace.
●● Chez les femmes enceintes et celles qui allaitent, le
paracétamol est le meilleur choix en cas de douleurs et de
fièvre. Les médicaments anti-inflammatoires (ibupro-fène,
aspirine ou autres) ne doivent JAMAIS être pris au cours de
la grossesse, même en traitement de courte durée. La prise
d’"antitussif” opioïde (codéine, dextro-méthorphane ou
autres) est à éviter en cas d’allaitement.
●● Le tabac est connu pour irriter les bronches. Il est
préférable de ne pas fumer et d’éviter les atmosphères
enfumées ou irritantes.
●● L’eau, des sirops aux fruits, des boissons chaudes, du
miel, du citron ou des confiseries semblent soulager un peu
la toux, et ils ont peu d’effets indésirables.
©Prescrire – septembre 2018
 Sources  • “Bronchite aiguë chez un adulte” Premiers Choix Prescrire,
actualisation mai 2018 : 6 pages.
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Mal de gorge et angine
Les maux de gorge et les angines guérissent le plus
sou-vent seuls en quelques jours. Un traitement
antibiotique est rarement justifié.
●● Le mal de gorge est souvent lié à une infection telle
qu’une rhinopharyngite. Les autres causes sont : efforts de
voix, allergies, substances irritantes (tabac par exemple) ou
sécheresse de la bouche.
●● L’angine se manifeste surtout par un mal de gorge
d’apparition rapide, avec difficultés à avaler, et parfois de la
fièvre. Les angines sont en général causées par des virus,
plus rarement par des bactéries, et dans ce cas le plus
souvent par un streptocoque dit de type A. Elles sont très
souvent bénignes. En général, une angine ou un mal de
gorge lié à une rhinopharyngite disparaît sans traite-ment au
bout de 3 à 7 jours.
●● Une consultation est justifiée si le mal de gorge est
important, s’il s’accompagne de difficultés à parler et à
respirer, de douleurs empêchant les mouvements de la tête
et du cou ; d’un gros ganglion dans le cou, d’une forte fièvre,
d’une éruption cutanée ; si la personne atteinte est un
nourrisson, une femme enceinte, une personne âgée ou
fragilisée par une maladie chronique ou un trai-tement qui
réduit les défenses immunitaires (immuno-dépresseur).
Soulager la douleur
●● Les confiseries à sucer (bonbons au miel, au citron,
avec ou sans sucre, etc.) et les boissons chaudes ou
glacées suffisent parfois à soulager un mal de gorge.
●● Quand un médicament contre la douleur ou la fièvre est
souhaitable, celui à utiliser en premier lieu est le
paracétamol, y compris chez les femmes enceintes ou les
femmes qui allaitent.
●● Les médicaments anti-inflammatoires tels que l’ibu-
profène provoquent davantage d’effets indésirables que le
paracétamol et aggravent parfois l’infection : il est préférable
de limiter leur utilisation aux cas où l’efficaci-té du
paracétamol est insuffisante. Les anti-inflammatoires ne
doivent JAMAIS être pris par les femmes enceintes ou qui
pourraient l’être. Attention certaines pastilles à sucer
contiennent un anti-inflammatoire : se renseigner auprès
d’un soignant en cas de doute.
LAREVUE
●● Les médicaments anti-inflammatoires dérivés de la
cortisone font courir un risque d’aggravation de l’infection.
Les pastilles ou les collutoires (sprays) contenant des
médicaments (anesthésiques, antiseptiques, etc.), ainsi que
la propolis (fabriquée par les abeilles) sont souvent moins
efficaces que le paracétamol, et certains provoquent parfois
des effets indésirables graves. Leur utilisation est
déraisonnable pour soulager un trouble sans gravité tel
qu’un mal de gorge ou une angine.
Un antibiotique dans certains cas d’angine
●● Quelques questions et l’examen médical suffisent
souvent à établir la probabilité d’une angine liée à un
streptocoque de type A, qui peut justifier un traitement
antibiotique. En cas de doute, un test de détection rapide du
streptocoque au moyen d’un écouvillon au niveau des
amygdales et de la gorge peut être réalisé.
●● En cas d’angine à streptocoque, un antibiotique est
justifié quand les symptômes font craindre une compli-
cation, ou que la situation ne s’est pas améliorée au bout de
48 heures. Le premier choix est une pénicilline, du fait de
son activité importante contre le streptocoque : péni-cilline V
pendant 10 jours, ou amoxicilline en alternative. En cas
d’allergie aux pénicillines, la spiramycine ou l’azithromycine
sont d’autres options.
●● En l’absence de risque particulier, il n’est pas justifié de
prendre systématiquement un antibiotique pour une angine à
streptocoque. Retarder la décision de 2 jours et ne débuter
le traitement antibiotique qu’en l’absence d’amélioration
prolonge un peu la durée des symptômes, mais diminue le
risque de récidive. Cela évite aussi d’être exposé inutilement
aux effets indésirables du traitement antibiotique.
©Prescrire – septembre 2018
 Sources  • “Angine aiguë” Premiers Choix Prescrire, actualisation juin
2018 : 6 pages. • “Maux de gorge” Rev Prescrire 2011 ; 31 (334) : 614-
616.
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Mieux dormir
Pour mieux dormir, quelques conseils simples et une
méthode comportementale du “contrôle par le stimu-
lus” sont les meilleurs choix.
Pas de norme de bon sommeil
●● L’âge, l’heure du coucher, les activités de la journée, la
tension psychique font varier la durée du sommeil, le délai
d’endormissement, les réveils nocturnes, etc. Chaque
personne est différente : le sommeil qui convient est celui
qui permet de réparer la fatigue et de se sentir bien dans la
journée.
●● L’insomnie correspond à un sommeil non satisfaisant,
mais pas toujours à une diminution de la durée du som-meil.
Elle est parfois liée à des soucis, à des contrariétés, à une
douleur ou à d’autres troubles perturbant le som-meil (toux,
envies fréquentes d’uriner, etc.). Un mauvais sommeil est
parfois dû à des médicaments, ou à une maladie psychique.
Mais le plus souvent, aucune maladie n’est en cause.
Pour mieux dormir
●● Quelques conseils simples aident à mieux dormir.
––Limiter la consommation de stimulants (par exemple café,
thé, boissons à la caféine) en particulier dans les 4 à 6
heures qui précèdent le coucher. Limiter la consommation
d’alcool : l’alcool peut aider à s’endormir, mais provoque des
réveils en cours de nuit.
––Certaines infusions, notamment de valériane, prises
avant le coucher, favorisent parfois l’endormissement.
––Éviter les gros repas avant le coucher. Les remplacer par
une légère collation peut aider à s’endormir.
––Avoir une activité physique, mais pas dans les heures qui
précèdent le coucher.
––Avoir une chambre favorable au sommeil : réduire la
lumière et les bruits (ou porter des bouchons d’oreille),
régler le chauffage à un niveau agréable, vérifier la qua-lité
du matelas.
––Si possible, se coucher et se lever à heures régulières.
LAREVUE
Comment lutter contre l’insomnie
●● Une méthode efficace est la technique du “contrôle par
le stimulus”. Elle vise à renforcer le conditionnement qui
associe le lieu du coucher (habituellement la chambre) et
l’endormissement, et à régulariser le cycle veille-sommeil.
●● Cette méthode demande une certaine motivation. Mais
elle est en général aussi efficace que les somnifères
courants : elle diminue habituellement de moitié environ le
délai d’endormissement et la durée des réveils noc-turnes,
et son effet se maintient à moyen et long termes. Les
personnes qui l’utilisent en sont souvent satisfaites.
●● Le “contrôle par le stimulus” consiste à suivre rigou-
reusement les consignes suivantes.
––Utiliser son lit uniquement pour dormir et pour faire
l’amour (ne pas s’installer sur le lit pour lire, manger,
travailler ou regarder la télévision).
––Une heure avant le coucher, cesser toutes les activités
exigeantes sur les plans physique et intellectuel.
––Se coucher seulement lorsqu’on est fatigué(e) et prêt(e) à
dormir.
––Si on ne s’endort pas après 20 minutes, se lever et aller
dans une autre pièce. Ne retourner dans la chambre que
lorsque l’envie de dormir est revenue. Répéter cette étape
aussi souvent que nécessaire.
––Se lever tous les jours à la même heure, même si on a
très peu dormi : cela aide à régulariser le rythme de
sommeil.
●● Sauf dans des cas particuliers (par exemple, certaines
maladies psychiques), c’est seulement en cas d’échec de
cette méthode, qu’on peut envisager l’utilisation de som-
nifères pour une courte période.
©Prescrire – septembre 2018
 Sources  • “Mauvais sommeil chez un adulte” Premiers Choix Prescrire,
actualisation juin 2018 : 6 pages.
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Réussir l’arrêt d’une benzodiazépine

L’efficacité des benzodiazépines n’est que transitoire. Si on les
utilise trop longtemps, elles font courir des risques sérieux.
Pour les arrêter, réduire les doses progressivement.
Benzodiazépines : accoutumance,
troubles de la mémoire et chutes
●● Les benzodiazépines et les médicaments proches sont
souvent utilisés pour calmer l’anxiété ou favoriser le
sommeil, par exemple : oxazépam, alprazolam, lorazépam,
ainsi que zopiclone, zolpidem.
●● En général, au bout de 2 à 4 semaines d’usage quo-
tidien, l’efficacité des benzodiazépines diminue. Et si on
augmente les doses, on augmente aussi le risque d’effets
indésirables.
Diminuer les doses progressivement
●● Les troubles liés au sevrage sont moins importants
quand la benzodiazépine est arrêtée progressivement. Selon
plusieurs études, une diminution progressive des doses a
permis l’arrêt des benzodiazépines chez environ 4
personnes sur 10. Il est possible de diminuer progres-
sivement en baissant la dose, par exemple, d’un quart toutes
les une à deux semaines.
●● Des consultations régulières avec un soignant sont
parfois utiles. La méthode du “contrôle par le stimulus”
(ensemble de recommandations simples visant à associer
chambre et sommeil, et à régulariser le cycle veille-sommeil)
et des conseils d’aide au sommeil améliorent les chances de
réussite d’un arrêt durable des benzodiazépines.
©Prescrire – septembre 2018

●● Les effets indésirables des benzodiazépines sont

 Sources  • “Benzodiazépines ou apparentés” Rev Prescrire 2018 ; 38
nombreux et parfois graves : troubles de la mémoire et de la (416 suppl. Interactions médicamenteuses). • “Mauvais sommeil chez
concentration, somnolence avec des risques de chutes un adulte“ Premiers Choix Prescrire, actualisation juin 2018 : 6 pages.
(surtout chez les personnes âgées), et risque d’ac-cidents
de la circulation. La baisse de la vigilance se prolonge
plusieurs heures après la prise du médicament et parfois
même après le réveil en cas de prise au coucher.

Éviter un arrêt brusque des benzodiazépines

●● En cas de prise quotidienne, l’arrêt brusque d’une

benzodiazépine entraîne souvent des troubles passagers
liés au sevrage : anxiété, tremblements, aggravation des
troubles du sommeil, cauchemars, et parfois hallucina-tions,
confusion mentale, convulsions, etc. Ce qui peut faire croire
à tort que le médicament était efficace, et incite parfois à
continuer d’en prendre.

●● Ces troubles durent parfois plusieurs semaines. Ils

semblent plus sévères quand la benzodiazépine a été prise
longtemps et à dose élevée. Les personnes âgées y sont
particulièrement sensibles.

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Soulager les troubles liés à la ménopause
La ménopause s’accompagne parfois de troubles tels
qu’une sécheresse vaginale, des bouffées de chaleur,
des sueurs nocturnes. Un gel lubrifiant à base d’eau est
à privilégier pour soulager la sécheresse vaginale. Les
médicaments à base d’hormone exposent à des effets
indésirables graves : il est préférable de bien peser le
pour et le contre avant de les choisir.
Gel lubrifiant : soulage la sécheresse vaginale
●● L’application d’un gel lubrifiant à base d’eau réduit la
gêne causée par la sécheresse du vagin, notamment en cas
de relation sexuelle. Ces gels contiennent parfois des
conservateurs ou des antiseptiques à l’origine d’irritation ou
d’allergie.
●● Quand un gel lubrifiant n’est pas suffisant, l’application
d’une crème, d’un anneau ou d’un ovule contenant une
hormone estrogène à faible dose, est une option en cas de
sécheresse vaginale. Ces médicaments causent parfois des
mycoses, des démangeaisons. Bien qu’appliqués dans le
vagin, les estrogènes augmentent les risques de caillot
sanguin et de cancer du sein notamment.
●● Il n’est pas prouvé qu’un estrogène par voie vaginale
soulage les fuites urinaires “à l’effort”.
●● Il n’est pas prouvé que la prastérone (ou DHEA) soit
plus efficace qu’un gel à base d’eau pour soulager la gêne
liée à la sécheresse vaginale ni qu’elle améliore la libido,
alors que des effets indésirables hormonaux sont à craindre.
Traitement hormonal de substitution : à éviter
si possible
●● Après la ménopause, les bouffées de chaleur diminuent
naturellement avec le temps. Des mesures simples pour se
rafraîchir aident à passer ces moments désagréables.
●● Un estrogène par voie orale soulage les bouffées de
chaleur et les troubles vaginaux. Il est associé avec un
progestatif pour limiter le risque de cancer de l’utérus liés
aux effets de l’estrogène. Mais ce traitement hormo-nal dit
de substitution fait aussi courir des risques parfois graves,
surtout quand il est pris longtemps, notamment :
LAREVUE
infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral,
caillot veineux, etc. Il augmente le risque de certains
cancers, notamment le cancer du sein.
●● Si un traitement hormonal est envisagé, il est préfé-rable
qu’il soit le plus court possible et à la dose la plus faible
efficace, puis arrêté progressivement pour éviter la
réapparition des troubles à l’arrêt du traitement.
Extraits de soja : une efficacité modeste
●● Certaines plantes comme le soja, le trèfle ou le houblon
contiennent des phytoestrogènes, substances qui ont des
propriétés proches de celles des estrogènes. Des extraits de
soja réduisent modestement les bouffées de chaleur : 2
bouffées de chaleur en moins par semaine environ. Les
effets indésirables des extraits de soja ne sont pas bien
connus. Un traitement court et à faible dose (40 mg à 80 mg
d’isoflavones de soja par jour) est probablement peu risqué.
Cependant, chez les femmes à risque notam-ment de
cancer du sein ou de l’utérus, il est préférable d’éviter les
phytoestrogènes. L’efficacité d’une alimenta-tion riche en
soja pour diminuer les bouffées de chaleur n’est pas
prouvée.
●● Il n’est pas prouvé que des extraits de pollens et de pistil
soulagent les bouffées de chaleur, alors qu’ils peuvent
causer des allergies. D’autres substances dites naturelles
sont parfois proposées pour soulager les troubles liés à la
ménopause : extrait de ginseng, Cimicifuga, béta-ala-nine,
etc. Aucune n’a d’efficacité prouvée, mais certaines
provoquent des effets indésirables graves (tels qu’une
atteinte du foie) ou des interactions avec des médicaments.
●● La testostérone est sans effet démontré sur la dimi-
nution du désir sexuel attribué à la ménopause, mais
provoque des effets indésirables parfois graves.
©Prescrire – septembre 2018
 Sources  • “8-2. Patientes ménopausées” Rev Prescrire 2018 ; 38 (416
suppl. Interactions médicamenteuses). • “Traitements locaux de la séche-
resse vaginale liée à la ménopause” Rev Prescrire 2015 ; 35 (383) : 674-679.
• "Extraits de pollens et de pistil - Fémilis°” Rev Prescrire 2018 ; 38 (418) :
565-566. • "prastérone alias DHEA (Intrarosa°) et atrophie vulvovagi-nale”
Rev Prescrire 2018 ; 38 (419) : 648-651.
 Premiers Choix Prescrire
La rubrique Premiers Choix Prescrire présente dans un format synthétique les éléments de choix essentiels pour faire face
à diverses situations cliniques fréquentes. Ces textes proposent une aide concise pour identifier la situation, comparer les
balances bénéfices-risques des différents soins, retenir les premiers choix adaptés et écarter les options plus dangereuses
qu’utiles. En complément, les renvois et références cités dans ces synthèses permettent aussi de se reporter à des
données plus détaillées en matière d’évaluation, d’effets indésirables et d’interactions médicamenteuses. Les filets
verticaux en marge de certains paragraphes indiquent les principales modifications de cette version.

Crise convulsive fébrile

simple chez un enfant
L’essentiel sur les soins de premier choix Actualisation : août 2018

POINTS-CLÉS

●●Prévenir les traumatismes. ●●Quand la crise dure plus de 5 minutes : admi-

nistrer du diazépam par voie rectale ou du midazo-
●●Estimer la durée de la crise. lam par voie transmuqueuse buccale.

●●Faire baisser la température corporelle avec du ●●Rassurer l’entourage.

paracétamol.

ne crise convulsive fébrile simple est définie
comme un épisode de convulsions générali-
Usées, durant moins de 15 minutes, survenant
une seule fois en 24 heures chez un enfant, lors d’un
épisode de fièvre, sans infection intra crânienne, ni
trouble métabolique, ni antécédent de convulsion
non fébrile. Après une crise convulsive fébrile simple,
l’état de santé de l’enfant n’est pas altéré (1,2).
Des crises convulsives fébriles surviennent chez
environ 3 % des enfants. Elles sont rares chez les
enfants âgés de moins de 6 mois ou de plus
de 5 ans (1).
+ “Après des convulsions fébriles” Fiche Infos-
Patients
Reconnaître
Crise tonicoclonique pendant quelques
minutes lors d’un épisode de fièvre.
Le niveau de fièvre associé à une crise
convulsive fébrile simple est variable
selon les enfants. Souvent, la température corporelle
est supérieure à 39 °C. Cependant, des crises convul-
sives fébriles surviennent parfois dès 38 °C. Rare-
ment, les convulsions précèdent la fièvre (1,3).
Le plus souvent, une crise convulsive fébrile simple
se manifeste par une crise tonicoclonique généra-
lisée (4,5).
Une crise tonicoclonique généralisée débute par
une perte de connaissance brutale à laquelle suc-
cèdent trois phases :
–– une phase tonique, en général pendant quelques
dizaines de secondes, avec une contraction soute-
nue de l’ensemble des muscles ;
–– puis une phase clonique en général pendant 1
à 2 minutes, avec des secousses musculaires no-
tamment des membres ;
–– puis une phase postcritique, avec respiration
bruyante et reprise progressive de la conscience (4,5).
La moitié des crises convulsives fébriles durent
moins de 4 minutes (3).
Les crises convulsives fébriles prolongées, ou qui
récidivent dans les 24 heures, ou partielles (c’est-
à-dire avec des convulsions localisées à une partie
du corps, sans perte de connaissance) sont dites
complexes et nécessitent des soins spécifiques (1).
+ Lire dans ce texte “Signes d’alerte lors d’une crise
convulsive fébrile”
En l’absence de situation à risque de méningite,
chez un enfant qui a eu une crise convulsive fébrile
simple bien identifiée, il n’est pas nécessaire d’ef-
fectuer systématiquement un électroencéphalo-
gramme, un examen biologique ou une imagerie
cérébrale (1).
+ Lire dans ce texte “Signes d’alerte lors d’une crise
convulsive fébrile”

P C P •C •a a 2018 • P 1/5
remiers hoix resCrire rise Convulsive fébrile simPle Chez un enfant Ctualisationoûtage
 Premiers Choix Prescrire
Ne pas confondre avec des grands
frissons lors d’une fièvre. Les convul-
sions fébriles sont parfois confondues
avec des grands frissons lors d’une
fièvre. Contrairement aux convulsions fébriles, les
frissons touchent rarement le visage et les muscles
respiratoires, et ils ne sont pas associés à une
perte de connaissance (3).
Quand un enfant fait une crise convulsive au cours
d’une fièvre, il est notamment utile de rechercher s’il a été
exposé à des substances qui causent des convulsions,
par exemple à des dérivés terpéniques tels que le
camphre ou le menthol (6).
Évolution
Une évolution favorable, mais des
récidives fréquentes. Les crises convul-
sives fébriles simples ne sont pas asso-ciées
à une augmentation de la mortali-
té ou de séquelles neurologiques. Certaines crises
convulsives simples durent plus de 5 minutes, ce
qui justifie un traitement spécifique pour prévenir
l’évolution vers un état de mal convulsif (1,7,8).
+ Lire dans ce texte “Signes d’alerte lors d’une crise
convulsive fébrile”
Après une première crise convulsive fébrile simple, le
risque de récidive dépend surtout de l’âge de l’enfant : il
est d’environ 50 % chez les nourrissons âgés de moins de
1 an, et d’environ 30 % chez les enfants plus âgés. Les
récidives surviennent le plus souvent chez les enfants
âgés de moins de 3 ans, et dans l’année qui suit la
première crise convulsive fébrile. Le risque de récidive est
plus élevé après un deuxième épisode et en cas
d’antécédent fami-lial de crises convulsives fébriles ou
d’épilepsie. La plupart des épisodes ultérieurs de fièvre
ne sont pas associés à une récidive (1).
Chez les enfants qui ont eu une ou plusieurs
crises convulsives fébriles simples, la fréquence
d’une épilepsie ultérieure semble à peine supéri
eure à celle observée dans la population générale.
Elle est toutefois augmentée chez les enfants qui
ont au moins deux des facteurs de risque suivants :
anté-cédent familial de convulsions non fébriles ;
ano-malie neurologique préexistante ; convulsions
fé-briles dites complexes (1,2,9).
Traitements
Lors d’une crise convulsive fébrile simple chez un enfant,
la priorité est d’éviter les traumatismes, puis de faire
baisser la température corporelle quand les mouvements
convulsifs ont cessé. Il est utile de noter l’heure de début
de la crise afin d’estimer sa durée. Quand la crise se
prolonge au-delà de 5 minutes, un anti convulsivant est
P C P •C
remiers hoix resCrire
Signes d’alerte lors d’une
crise convulsive fébrile
Crises complexes. 10 % à 20 % des crises convul-
sives fébriles chez les enfants sont dites complexes et
nécessitent des soins spécifiques par une équipe
mobile médicalisée et une hospitalisation pour en
rechercher la cause. Une crise convulsive complexe présente
au moins une des caractéristiques suivantes (1).
–– durée supérieure à 15 minutes ;
–– récidive dans les 24 heures ;
–– crise partielle, c’est-à-dire avec des convulsions n’affectant
qu’une partie du corps, sans perte de connaissance ;
–– anomalies neurologiques suite à la crise (1à3,11,31).
Situations à risque de méningite. Suite à une crise convul-
sive fébrile chez un enfant, une hospitalisation en vue d’une
ponction lombaire est justifiée dans les situations suivantes :
–– entretien ou examen évocateur de méningite (dont crise
convulsive avant l’âge de 6 mois ou après l’âge de 6 ans, bom-
bement de la fontanelle, raideur de la nuque) ;
–– traitement antibiotique en cours, susceptible de masquer
les signes de méningite ;
–– nourrisson âgé de 6 mois à 12 mois, à immunité faible vis-
à-vis de Haemophilus influenzae de type b ou du pneumo-
coque, notamment en l’absence de vaccination contre ces
bactéries (1,32,33).
à administrer pour faire cesser la crise et prévenir
l’évolution vers un état de mal convulsif. Il est parfois
administré par l’entourage quand il s’agit d’une
récidive et qu’un traitement anticonvulsivant prescrit
par anti-cipation est disponible. Une hospitalisation est
justifiée en cas de crise complexe ou de doute sur la
cause de la crise (1,8,10à12).
+ Lire dans ce texte “Signes d’alerte lors d’une crise
convulsive fébrile”
Éviter les traumatismes
Non médicamenteux
Des gestes de secourisme simples
Des gestes de secourisme simples visent
d’abord à protéger l’enfant contre les traumatismes,
puis à assurer une ventilation correcte de l’enfant
en maintenant l’ouverture de voies aériennes
supéri-eures et en l’allongeant sur le côté, en
position la-térale de sécurité (1,8).
•a a 2018 • P 2/5
rise Convulsive fébrile simPle Chez un enfant Ctualisationoûtage
 Premiers Choix Prescrire
Faire baisser la température
corporelle
Lors d’une crise convulsive fébrile simple chez
un enfant, quand les mouvements convulsifs ont
cessé, le traitement de la fièvre repose sur des
méthodes physiques d’appoint et un traite-ment
médicamenteux (13,14).
Non médicamenteux
Rafraîchir avec de l’eau tiède
Lors d’une fièvre chez un enfant, le mouil-
lage à l’eau tiède avec une éponge est une mesure
utile, à condition qu’elle ne soit pas inconfortable
pour l’enfant. Dévêtir l’enfant semble une mesure
de bon sens, malgré l’absence de preuve d’effica-
cité. Les bains d’eau fraîche ne sont pas justifiés,
surtout quand ils sont source d’inconfort (13,14).
Médicamenteux
Paracétamol en premier choix
Lors d’une fièvre, le paracétamol est le
médicament symptomatique de premier choix. Il
expose à moins d’effets indésirables que d’autres
antipyrétiques, notamment les anti-inflammatoires
non stéroïdiens (15).
Chez les enfants, le paracétamol est à prendre
par voie orale toutes les 4 à 6 heures à la dose de
10 mg/kg à 15 mg/kg par prise, sans dépasser
60 mg/kg par jour (16).
Chez les enfants pesant plus de 5,5 kg, quand le
paracétamol est utilisé par voie orale, une spécia-
lité en sachet unidose adaptée au poids est à pré-
férer à une spécialité en flacon, qui expose à des
erreurs lors de la mesure de la dose (17).
Chez un enfant, quand la voie orale n’est pas
possible ou à éviter (nausées, vomissements, par
exemple), le paracétamol par voie rectale est une
option efficace contre la fièvre (18).
À posologie adaptée, les effets indésirables du
paracétamol sont rares : surtout des réactions
d’hypersensibilité. Le principal risque auquel
expose le paracétamol est lié aux surdoses, à
l’origine d’atteintes hépatiques graves et parfois
d’atteintes rénales aiguës (15).
+ “Paracétamol” suppl. Interactions médicamen-
teuses
+ “Douleurs ou fièvre de l’enfant : préférer le para-
cétamol” Fiche Infos-Patients
Médicamenteux
Ibuprofène : alternative
au paracétamol
Lors d’une fièvre chez un enfant, le recours aux
anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) est à
limiter compte tenu de leurs effets indésirables plus
fréquents que ceux du paracétamol et des compli-
cations graves, notamment infectieuses, auxquels
ils exposent. Parmi les AINS, le choix se porte
d’abord sur l’ibuprofène (19à21).
P C P •C
remiers hoix resCrire
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
exposent à des réactions d’hypersensibilité parfois
graves. En dehors de ces effets indésirables surve-
nant parfois dès les premières prises, les AINS en
traitement court et à doses faibles ou modérées
exposent notamment à des inconforts digestifs, et
parfois à des nausées ou des diarrhées sans gravi-
té. À doses plus importantes, ou en usage
prolongé, ou chez des patients à risque accru, les
AINS ex-posent de plus à des ulcères et des
hémorragies du tube digestif, des insuffisances
rénales et des troubles cardiovasculaires. Les AINS
exposent aussi à de nombreuses interactions (15).
+ “AINS, dont l’aspirine”, suppl. Interactions médi-
camenteuses
Chez les enfants, les effets indésirables des AINS
sont moins bien connus que chez les adultes, mais
des hémorragies digestives hautes surviennent
parfois, même à faible dose (22,23).
Chez les enfants, l’ibuprofène est à prendre à la
dose de 5 mg/kg à 10 mg/kg par prise, toutes les 6
à 8 heures, en adaptant la posologie en fonction de
l’intensité des symptômes, sans dépasser 40 mg/
kg/jour (24,25).
Anticonvulsivant quand la crise dure
plus de 5 minutes
Quand une crise convulsive fébrile simple dure
plus de 5 minutes, le choix du traitement anti-
convulsivant est à faire entre deux benzo-
diazépines : le diazépam par voie rectale et le
midazolam par voie transmuqueuse buccale. Ces
médicaments font cesser 70 % des crises en
moins de 10 minutes. La différence entre leurs
modalités d’utilisation est le principal critère de
choix entre ces deux options (8,26).
Dès que l’administration d’un anticonvulsivant
est décidée, il est prudent de faire appel à une
équipe mobile médicalisée, en composant le 15
(numéro français) ou le 112 (numéro européen),
sans attendre son arrivée pour administrer le
médicament (8).
+ Lire dans ce texte “Signes d’alerte lors d’une crise
convulsive fébrile”
Les benzodiazépines en prise unique exposent
surtout à des somnolences, confusions, dépres-
sions respiratoires (27,28).
+ “Benzodiazépines ou apparentés” suppl. Inter-
actions médicamenteuses
Après la survenue d’une crise convulsive
simple qui a duré plus de 5 minutes, il est parfois
proposé aux parents de disposer au domicile
d’un anticonvulsivant à administrer lors d’une
éventuelle récidive si celle-ci dure plus de 5 mi-
nutes (11).
•a a 2018 • P 3/5
rise Convulsive fébrile simPle Chez un enfant Ctualisationoûtage
 Premiers Choix Prescrire
Anticonvulsivant utilisé par la famille : s’entraî-
ner avant utilisation. Quand un anticonvulsivant
est prescrit chez un enfant qui a eu une crise convul-sive
fébrile simple, il est préférable que l’entourage s’entraîne
à manipuler ce médicament au moins une fois, en dehors
d’une crise, pour pouvoir l’uti-liser correctement en cas de
récidive (29).
Médicamenteux
Diazépam rectal, en utilisant la
solution injectable
L’administration rectale de diazépam est réalisée à
l’aide d’une seringue (sans aiguille) ou d’une canule
en plastique. La dose à administrer au cours d’une
crise convulsive est de 0,5 mg/kg, sans dépas-ser
10 mg (8,30).
En France, le diazépam en solution pour adminis-
tration rectale n’est disponible que sous forme destinée à
la voie injectable en ampoules en verre, et nécessite une
préparation de la dose à adminis-trer, d’où une perte de
temps et un risque d’erreur (8).
La voie rectale n’est pas toujours facile à utiliser :
elle est parfois mal acceptée et elle nécessite de
déshabiller l’enfant (29).
Médicamenteux
Midazolam par voie transmuqueuse
buccale, seulement après l’âge
de 6 mois
En France, le midazolam par voie transmuqueuse
buccale a l’avantage d’être disponible sous une
forme prête à l’emploi (seringue préremplie) (29).
Chez les enfants âgés de moins de 6 mois, en raison
d’un risque accru de surdose, l’administration de
midazolam par voie transmuqueuse buccale n’est
autorisée qu’à l’hôpital (29).
La dose de midazolam par voie transmuqueuse
buccale à administrer au cours d’une crise convul-
sive est de 0,5 mg/kg sans dépasser 10 mg (26).
Pour éviter les fausses routes, la solution de mi-
dazolam est à administrer lentement entre la joue et
la gencive, si nécessaire en 2 fois, d’un côté puis
de l’autre de la bouche (29).
+ Lire “Midazolam buccal : autorisé en ville pour la
trousse d’urgence des généralistes ?”, n° 422, page
949
Rassurer l’entourage
Non médicamenteux
Écouter et informer
Les parents ou les témoins d’une première
crise convulsive fébrile chez un enfant sont souvent
fortement impressionnés. Il est important de consa-crer
du temps à les écouter et à les informer de l’évolution le
plus souvent favorable, afin de dédra-matiser cette
expérience, en précisant par exemple qu’il n’est pas utile
de surveiller régulièrement la
P C P •C
remiers hoix resCrire
température de l’enfant, et que faire baisser la
température corporelle permet d’améliorer le
confort de l’enfant, mais n’a qu’une efficacité limitée
en prévention des convulsions fébriles (1).
©Prescrire
Noms commerciaux des médicaments en
France F, Belgique B et Suisse CH
diazépam injectable ou rectal – F CH VALIUM° ou autre ; B
VALIUM°
midazolam transmuqueux buccal – F B CH BUCCOLAM°
Recherche documentaire et méthode d’élaboration
Cette synthèse a été élaborée à partir des données publiées dans
Prescrire jusqu’au n° 419 (septembre 2018) et dans son supplément
Interactions médicamenteuses 2018, confrontées aux données
publiées dans deux sources documentaires complémentaires :
l’ouvrage de pharmacologie clinique Martindale The complete drug
reference (site www.medicinescomplete.com) et l’ouvrage de
médecine interne UpToDate (site www.uptodate.com), consultés pour
la dernière fois le 20 août 2018. La validité des données citées dans
cette synthèse est vérifiée grâce à la veille documentaire permanente
mise en place par Prescrire. Les procédures d’élabora-tion de cette
synthèse ont suivi les méthodes habituelles de Prescrire : notamment
vérification de la sélection des données et de leur analyse, contrôles
de qualité multiples.
1- Prescrire Rédaction “Convulsions fébriles simples de l’enfant.
Expliquer et rassurer les parents plutôt que prescrire” Rev
Prescrire 2001 ; 21 (219) : 534-537.
2- Prescrire Rédaction “Convulsions fébriles” Rev Prescrire 1986 ;
6 (52) : 35-37.
3- Millichap JJ et coll. “Clinical features and evaluation of febrile
sei-zures” UpToDate 2018.
4- Prescrire Rédaction “Épilepsies généralisées. Des classifications
utiles au choix du traitement” Rev Prescrire 2003 ; 23 (236) : 124-126.
5- Schachter SC et coll. “Evaluation and management of the first
seizure in adults” UpToDate 2018.
6- Prescrire Rédaction “E12a. Baisses du seuil de convulsion médica-
menteuse en bref” suppl. Interactions médicamenteuses 2018.
7- Prescrire Rédaction “Convulsions fébriles des enfants” Rev
Prescrire 2009 ; 29 (307) : 369.
8- Prescrire Rédaction “Convulsions prolongées des enfants. Une
benzodiazépine dès que les convulsions durent plus de
5 minutes” Rev Prescrire 2013 ; 33 (354) : 278-282.
9- Prescrire Rédaction “Convulsions fébriles du nourrisson” Rev
Prescrire 1992 ; 12 (123) : 569.
10- Prescrire Rédaction “Prévention des récidives de convulsions
fébriles” Rev Prescrire 1994 ; 14 (142) : 431.
11- Millichap JJ et coll. “Treatment and prognosis of febrile
seizures” UpToDate 2018.
12- Prescrire Rédaction “Convulsions fébriles de l’enfant” Rev
Prescrire 1987 ;7 (69) : 432-433.
13- Prescrire Rédaction “Les méthodes physiques du traitement
de la fièvre sont peu évaluées chez l’enfant” Rev Prescrire 2004 ;
24 (248) : 217 + (253) : II de couv.
14- Prescrire Rédaction “Situations courantes d’automédication (suite).
Fièvres aiguës chez les adultes” Rev Prescrire 2008 ; 28 (301) : 839-840.
15- Prescrire Rédaction “5-1. Patients traités par antalgique non
spé-cifique” suppl. Inter actions médicamenteuses 2018.
16- “Paracétamol” Répertoire commenté des médicaments, CBIP
2018.
17- Prescrire Rédaction “Paracétamol buvable à 10 % - Dolstic°.
Gare aux surdoses” Rev Prescrire 2013 ; 33 (359) : 648-649.
18- Prescrire Rédaction “Paracétamol chez les enfants : voie
rectale aussi efficace sur la fièvre, moins sur la douleur aiguë”
Rev Prescrire 2010 ; 30 (319) : 371-372.
19- Prescrire Rédaction “Gare aux AINS chez les enfants fébriles”
Rev Prescrire 2004 ; 24 (255) : 748.
•a a 2018 • P 4/5
rise Convulsive fébrile simPle Chez un enfant Ctualisationoûtage
 Premiers Choix Prescrire

20- Prescrire Rédaction “Fièvre des enfants : en rester au

paracétamol” Rev Prescrire 2009 ; 29 (309) : 526.
21- Prescrire Rédaction “AINS” suppl. Inter actions médicamen-
teuses 2018.
22- Prescrire Rédaction “L’otite moyenne aiguë chez l’enfant,
sixième partie : donner toute la place aux antalgiques non
spécifiques” Rev Prescrire 2003 ; 23 (238) : 278-281.
23- Prescrire Rédaction “Hémorragies digestives hautes sous
AINS chez des enfants” Rev Prescrire 2005 ; 25 (265) : 675.
24- Prescrire Rédaction “Mal aux dents chez les adultes et
grands enfants” Rev Prescrire 2008 ; 28 (299) : 680-681.
25- Prescrire Rédaction “Ibuprofène en pédiatrie : Advil° enfants et
nourrissons suspension buvable, Nurofen° enfants et nourrissons
suspension buvable” Rev Prescrire 1995 ; 15 (152) : 412-414.
26- Prescrire Rédaction “Convulsions prolongées. D’abord une
benzo-diazépine” Rev Prescrire 2017 ; 37 (410) : 936.
27- Prescrire Rédaction “Benzodiazépines ou apparentés” suppl.
Interactions médicamenteuses2018.
28- Prescrire Rédaction “Sialorrhée et encombrement salivaire
dus aux médicaments” Rev Prescrire 2009 ; 29 (303) : 23-25.
29- Prescrire Rédaction “Midazolam par voie transmuqueuse buc-
cale-Buccolam°. Une alternative au diazépam rectal pour certains
enfants” Rev Prescrire 2013 ; 33 (354) : 248-249 (version
complète sur le site www.prescrire.org : 6 pages) + (357) : 482.
30- Prescrire Rédaction “Valium° par voie rectale : ceci n’est pas
une nouvelle présentation !” Rev Prescrire 1984 ; 4 (35) : 10.
31- Prescrire Rédaction “lévétiracétam (Keppra°). Épilepsie myo-
clonique : utile en association” Rev Prescrire 2007 ; 27 (287) : 657.
32- Prescrire Rédaction “Ponction lombaire et convulsions
fébriles des jeunes enfants” Rev Prescrire 2012 ; 32 (342) : 286.
33- Prescrire Rédaction “Signes de méningite aiguë chez les
enfants. Connaître les signes d’irritation méningée” Rev Prescrire
2014 ; 34 (364) : 126-129.

P C P •C •a a 2018 • P 5/5
remiers hoix resCrire rise Convulsive fébrile simPle Chez un enfant Ctualisationûtage
 Premiers Choix Prescrire
La rubrique Premiers Choix Prescrire présente dans un format synthétique les éléments de choix essentiels pour faire face
à diverses situations cliniques fréquentes. Ces textes proposent une aide concise pour identifier la situation, comparer les
balances bénéfices-risques des différents soins, retenir les premiers choix adaptés et écarter les options plus dangereuses
qu’utiles. En complément, les renvois et références cités dans ces synthèses permettent aussi de se reporter à des
données plus détaillées en matière d’évaluation, d’effets indésirables et d’interactions médicamenteuses. Les filets
verticaux en marge de certains paragraphes indiquent les principales modifications de cette version.

Otite moyenne
avec épanchement
persistant chez un enfant
L’essentiel sur les soins de premier choix Actualisation : août 2018

POINTS-CLÉS

●● Chez les enfants, un épanchement persiste sou-vent
dans l’oreille moyenne dans les suites d’une infection
des voies respiratoires supérieures ou d’une otite
moyenne aiguë. Cet épanchement est le plus souvent
asymptomatique, mais provoque parfois une baisse
d’audition qui est en général temporaire.
●● La plupart des otites moyennes avec
épanche-ment persistant disparaissent
spontanément au bout de quelques mois.
●● Chez la majorité des enfants, attendre au
moins 3 mois la résolution spontanée de l’épisode
d’otite moyenne avec épanchement persistant est
l’option à préférer.
●● Chez un enfant qui a une otite moyenne avec
épanchement persistant à l’origine d’une baisse
d’audition, des aménagements dans la vie
quoti-dienne sont à mettre en place pour
compenser cette baisse.
●● Quand l’épanchement dans l’oreille moyenne
est bilatéral, perturbe l’audition de manière
notable et persiste depuis plus de 3 mois, la pose
d’aéra-teurs transtympaniques est une option. Elle
pro-cure une amélioration modeste de l’audition
durant quelques mois, délai nécessaire à une
évolution spontanément favorable.

U n épanchement (uni- ou bilatéral) dans l’oreille

moyenne qui persiste pendant plusieurs se-maines voire
Reconnaître
plusieurs mois (alias otite séro-muqueuse ou otite séreuse)
est une affection très fréquente qui touche près de 9 enfants Parfois une baisse d’audition. Les otites
sur 10 au
moyennes avec épanchement persistant
moins une fois avant l’âge de 10 ans (1).
sont le plus souvent asymptomatiques. Elles
La fréquence des otites moyennes avec épanche-ment
provoquent parfois une baisse
persistant diminue avec l’âge de l’enfant (1).
d’audition temporaire, variable d’un moment à
N’est pas abordé ici : le traitement des complica-
l’autre. La baisse d’audition est souvent remarquée
tions liées à une otite moyenne avec épanchement
par l’entourage de l’enfant, mais passe parfois
persistant.
inaperçue. Les données disponibles sur le lien
entre une baisse d’audition, même bilatérale, et des
troubles du comportement, du langage ou des
apprentissages sont contradictoires et de faible
niveau de preuves (1,2).
Une otite moyenne avec épanchement persistant
se manifeste parfois par des douleurs
intermittentes de l’oreille qui exposent à des
troubles du sommeil, une sensation d’oreille pleine,
des acouphènes*, des troubles de l’équilibre (1,2).

P C P •o •a a 2018 • P 1/3
remiers hoix resCrire tite moyenne aveC éPanChement Persistant Chez un enfant Ctualisationoûtage
 Premiers Choix Prescrire
Otoscopie et audiométrie. La présence
d’un épanchement dans l’oreille moyenne est
le plus souvent confirmée par l’exa-men à
l’otoscope : le tympan, non bom-
bé le plus souvent, a un aspect mat, bleuté ou
ambré, voire translucide. Des bulles d’air ou du li-
quide sont parfois visibles (1,2).
L’examen à l’otoscope pneumatique* permet
d’évaluer la mobilité du tympan, qui est en général
altérée (2).
Des examens audiométriques visent à mesurer la
baisse d’audition. Les techniques diffèrent selon
l’âge de l’enfant (1).
Ne pas confondre avec une otite
moyenne aiguë. Un épanchement per-
sistant dans l’oreille moyenne est à
distinguer d’un épanchement lié à une
otite moyenne aiguë, qui se manifeste en général
par une fièvre, une douleur aiguë de l’oreille, avec
un tympan rouge et bombé (1).
+ “Otite moyenne aiguë” Premiers Choix Prescrire
Facteurs de survenue
Souvent dans les suites d’une infection
ORL. Une otite moyenne avec épanche-
ment persistant survient souvent dans les
suites d’une infection aiguë des voies
respiratoires supérieures ou d’une otite moyenne
aiguë (1).
Certaines situations semblent augmenter le risque
d’otite moyenne avec épanchement persistant,
notamment : un tabagisme passif, une allergie avec
obstruction nasale chronique, la vie en collectivité, une
hypertrophie des végétations adénoïdes (1,2).
Une otite moyenne avec épanchement persistant
survient parfois sans avoir été précédée d’une in-
fection aiguë, notamment chez les enfants atteints
d’une anomalie anatomique de la face, de la base
du crâne ou du nasopharynx (1).
Évolution
Évolution spontanée lente, le plus souvent
favorable, mais des récidives fréquentes. La
plupart des otites moyennes avec épanchement
persistant se résolvent spontanément en moins de
3 mois.
Environ 5 % à 10 % persistent pendant 1 an ou plus
(1).
Les récidives sont fréquentes et concernent près
d’un tiers des enfants. Les otites moyennes avec
épanchement persistant et les otites moyennes
aiguës récidivantes sont souvent associées (1).
P C P •o
remiers hoix resCrire tite moyenne aveC éPanChement Persistant Chez un enfant
Traitements à écarter lors d’une otite
moyenne avec épanchement persistant
Traitements médicamenteux par voie locale ou
générale. Divers médicaments par voie locale ou géné-
rale ont été évalués pour traiter les otites moyennes avec
épanchement persistant, notamment des corti coïdes par voie
orale ou nasale, des antihistaminiques H1, des décongestion-
nants vasoconstricteurs rhinopharyngés, des antibiotiques,
des mucolytiques. Compte tenu de leur efficacité au mieux
modeste et de courte durée pour certains, et non démontrée
pour d’autres, il n’est pas justifié d’exposer les enfants aux
effets indésirables de ces médicaments (1,4).
Adénoïdectomie. Chez un enfant qui a une otite moyenne
avec épanchement persistant, l’ablation chirurgicale des
végétations adénoïdes (alias adénoïdectomie) en association
avec la pose d’aérateurs transtympaniques n’a pas d’intérêt
démontré. Outre les risques liés à l’anesthésie générale, cette
intervention expose notamment à des douleurs postopératoires,
des hémorragies, des complications infectieuses et des rétré-
cissements nasopharyngés (1).
Rarement, les otites moyennes avec
épanchement persistant se compliquent de lésions
de l’oreille moyenne qui aggravent la baisse
d’audition, parfois de manière définitive. Ces
complications surviennent en particulier chez les
enfants qui ont une anomalie crâniofaciale (1).
Traitements
Chez la plupart des enfants qui ont une otite moyenne
avec épanchement persistant, notamment ceux qui n’ont
pas de baisse d’audition ou une baisse d’audition légère
sans trouble du langage ou des apprentissages, l’option
la plus raisonnable est d’attendre que l’épanchement se
résolve spontanément, souvent en moins de 3 mois (1).
Pendant cette période, des aménagements
sont à mettre en place pour pallier au mieux la
baisse éventuelle d’audition (1).
Quand un épanchement dans l’oreille moyenne
persiste plus de 3 mois et qu’il est associé à une
baisse notable d’audition, la pose d’aérateurs
transtympaniques* vise à améliorer l’audition, en
attendant la guérison sponta-née (1).
La technique dite d’auto-insufflation est parfois
pro-posée, malgré une efficacité incertaine (1).
Quand des douleurs intermittentes accompagnent
une otite moyenne avec épanchement persistant, no-
tamment quand elles perturbent le sommeil, le paracé-
tamol est l’antalgique de premier choix (3).
+ “Douleur ou fièvre chez les enfants : préférer le
paracétamol” Fiche Infos-Patients
•a a 2018 • P 2/3
Ctualisationoûtage
 Premiers Choix Prescrire
Non médicamenteux
Aménagements dans la vie
quotidienne pour pallier la baisse
d’audition
Pour un enfant qui a une otite moyenne avec épan-
chement persistant à l’origine d’une baisse d’audi-
tion, des aménagements sont à mettre en place
pour optimiser les apprentissages, par exemple :
parler fort et distinctement en face de l’enfant, ré-
péter si nécessaire ; en classe, le mettre au premier
rang (1).
Acte technique
Aérateurs transtympaniques :
amélioration modeste de l’audition
Chez un enfant qui a un épanchement persistant bilatéral
de l’oreille moyenne qui perturbe l’audition de manière
notable et qui persiste depuis plus de 3 mois, la pose
d’aérateurs transtympaniques (alias diabolos ou yoyos)
est une option. Elle procure une amélioration modeste de
l’audition pendant quelques mois, le temps nécessaire à
une évolution spontanément favorable. Le bénéfice de
cette inter-vention sur le développement cognitif, les
appren-tissages ou le comportement n’est pas démontré
(1).
La pose d’aérateurs transtympaniques est en général
effectuée sous anesthésie générale de courte durée. Les
aérateurs transtympaniques sont expul-sés le plus
souvent spontanément au bout de 4 mois
à 18 mois selon les modèles (1).
La complication la plus fréquente à laquelle exposent
les aérateurs transtympaniques est la survenue
d’otorrhées*, le plus souvent liées à une infection
bactérienne de l’oreille moyenne, et d’évolution souvent
spontanément favorable en quelques jours (1).
Chez les enfants porteurs d’aérateurs transtym-
paniques, le plus souvent, il n’est pas utile de
prendre des mesures particulières de protection
des oreilles lors de la toilette ou de la baignade.
L’utilisation de bouchons d’oreille semble malgré
tout prudente en cas d’otorrhée persistante, lors de
baignades en eau non traitée ou d’immersion de la
tête dans de l’eau savonneuse (1).
Chez un enfant porteur d’aérateurs transtympa-
niques, une consultation médicale est justifiée,
notamment en cas de : détérioration de l’audition,
vertiges, douleur persistante dans l’oreille (1).
Non médicamenteux
Auto-insufflation : efficacité
incertaine pour améliorer l’audition
Chez les enfants âgés de plus de 3 ans et qui sont
capables d’effectuer cette technique, l’auto-insuf-
flation (alias manœuvre de Valsalva) a une efficaci-
té incertaine pour améliorer l’audition. Elle consiste
à expirer fortement en maintenant la bouche fermée
et le nez pincé afin d’ouvrir la trompe d’Eustache en
augmentant la pression dans le nez. Elle est en
général effectuée au moins 2 fois par jour pendant
plusieurs semaines (1,4).
P C P •o
remiers hoix resCrire tite moyenne aveC éPanChement Persistant Chez un enfant
L’auto-insufflation ne semble pas exposer à des
effets indésirables notables. Elle est à éviter chez
les enfants qui ont un écoulement nasal (4).
©Prescrire
GLOSSAIRE
Les termes expliqués de façon concise dans ce glossaire
sont signalés dans le texte par un astérisque (*)
acouphène : perception auditive souvent à type de
bourdonnement ou sifflement, non provoquée par un
son extérieur.
aérateur transtympanique : alias diabolo ou yoyo,
tube creux placé au travers du tympan pour amé-
liorer l’aération de l’oreille moyenne et l’évacuation
de l’épanchement.
otorrhée : écoulement de sérosité, de mucus ou de
pus par l’oreille.
otoscope pneumatique : otoscope équipé d’un dis-
positif qui permet d’augmenter la pression de l’air
dans le conduit auditif externe, pour observer la
mobilité du tympan.
Recherche documentaire et méthode d’élaboration
Cette synthèse a été élaborée à partir des données publiées dans
Prescrire jusqu’au n° 419 (septembre 2018) et dans son supplément
Interactions médicamenteuses 2018, confrontées aux données
publiées dans deux sources documentaires complémentaires :
l’ouvrage de pharmacologie clinique Martindale The complete drug
reference (site www.medicinescomplete.com) et l’ouvrage de
médecine interne UpToDate (site www.uptodate.com), consultés pour
la dernière fois le 6 août 2018. La validité des données citées dans
cette synthèse est vérifiée grâce à la veille documentaire permanente
mise en place par Prescrire. Les procédures d’élabora-tion de cette
synthèse ont suivi les méthodes habituelles de Prescrire : notamment
vérification de la sélection des données et de leur analyse, contrôles
de qualité multiples.
1- Prescrire Rédaction “Otites moyennes avec épanchement
chronique chez les enfants. Ne pas se précipiter sur la pose
d’aérateurs transtym-paniques, éviter l’adénoïdectomie” Rev
Prescrire 2015 ; 35 (381) : 515-520.
2- Klein JO et coll. “Otitis media with effusion (serous otitis media)
in children : clinical features and diagnosis” UpToDate 2018.
3- Prescrire Rédaction “5-1. Patients traités par antalgique non
spéci-fique” suppl. Inter actions médicamenteuses 2018.
4- Klein JO et coll. “Otitis media with effusion (serous otitis media)
in children : management” UpToDate 2018.
•a a 2018 • P 3/3
Ctualisationoûtage