A DISSOCIAÇÃO PSICOSSOMÁTICA E A MEDICALIZAÇÃO

Profa Dra Sandra Tschirner1

EIXO TEMÁTICO: Psicopatologia

MODALIDADE DE APRESENTAÇÃO: Temas Livres

AUTORIZAÇÃO: Autorizo a publicação deste trabalho nos anais do 29º

Congresso Latino Americano de Psicanálise da FEPAL.

INTRODUÇÃO

Até meados do século passado, a pessoa portadora de doença mental, estaria

fadada à internação em um sanatório, à exclusão e à alienação da sociedade
até que passou-se a fazer uso de medicação para doenças mentais e a
qualidade de vida dessas pessoas melhorou significativamente. Essa melhora
acontece não somente pela diminuição do sofrimento, mas também pela
possibilidade da pessoa não precisar se retirar do convívio da família e da
sociedade e muitas vezes do seu trabalho durante seu tratamento.

O DSM da Sociedade Americana de Psiquiatria e a OMS-CID-10 da

Organização Mundial da Saúde fazem a classificação nosológica dos
transtornos mentais e comportamentais classificando-os por grupos de
sintomas. O médico do serviço de saúde mental via anamnese com o paciente
faz o diagnóstico segundo esses critérios e aplica a medicação. A cada grupo,
um tipo de medicação é indicado.

Na Revista Piauí edição 59, no artigo “A epidemia de doença mental” elaborado

por Márcia Angel (2011) a autora levanta uma questão intrigante: Por que
cresce assombrosamente o número de pessoas com transtornos mentais e de
pacientes tratados com antidepressivos e outros medicamentos psicoativos?”

1
Psicóloga, mestre em Psicologia Clínica pela PUC-SP; doutora em Saúde Mental pela UNICAMP;
Membro do Espaço Potencial Winnicott e do Departamento de Psicanálise da Criança do Instituto Sedes
Sapientiae; Membro da Society of Risk Analisys – Latin America
Na verdade, a partir dos anos 60, estatísticas demonstram um acréscimo
surpreendente de pessoas diagnosticadas e medicadas tanto em serviços
públicos de saúde mental quanto em atendimentos ambulatoriais. Além disso,
no artigo citado, a autora aponta para um acréscimo de pedidos de
afastamento e/ou aposentadoria por incapacitação mental de duas vezes e
meia entre 1987 e 2007 nos EUA.

Segundo a reportagem, no Brasil, em pesquisa realizada entre 2001 e 2003

pelo Instituto Nacional de Saúde Mental com pacientes adultos, observaram
que 46% das pessoas pesquisadas se encaixavam em algum diagnóstico de
transtorno mental descrito pelo DSM da Associação Americana de Psiquiatria,
em algum momento de suas vidas. As categorias onde mais frequentemente as
pessoas se enquadram são: “Transtorno de Ansiedade” (fobias, pânico e
estresse pós-traumático); “Transtornos de Humor” (depressão e transtorno
bipolar); “Transtorno de controle de impulsos” (problemas de comportamento e
de déficit de atenção/hiperatividade; e “Transtornos causados pelo uso de
substâncias” (abuso de álcool e drogas).

Não somente em serviço público, mas partindo da observação em atendimento

em consultório particular - tanto psiquiátrico como psicoterápico - essa mesma
demanda também ocorre de forma expressiva. Muitos pacientes procuram
atendimento psicoterápico em virtude de encaminhamento psiquiátrico, ou seja,
já diagnosticados e medicados e outros procuram atendimento psiquiátrico
para prescrição de medicamentos durante o processo psicoterápico com ou
sem a indicação do psicoterapeuta.

Observa-se que do ponto de vista da psiquiatria, a atenção visa principalmente

os aspectos nosográficos, descritivos, quantitativos, biológicos e
farmacológicos e muito pouco se pesquisa ou se questiona sobre a os
aspectos psicopatológicos envolvidos.

METODOLOGIA

TSCHIRNER (2001) fez um acompanhamento e exame detalhado e

aprofundado dos pacientes com ataques de pânico agudos. O
acompanhamento longitudinal e o exame qualitativo dos aspectos
psicopatológicos envolvidos na dinâmica psíquica dos pacientes, durante o
processo psicoterápico possibilitou:

1. a observação dos sintomas dessas pessoas desde sua ocorrência, até sua
remissão e reincidência;

2. a conduta dos pacientes e dos profissionais de saúde mental frente ao

diagnóstico e tratamento medicamentoso;

3. os efeitos psicológicos que surgem nos pacientes frente à medicação;

4. o uso que os pacientes e os profissionais fazem da medicação e o risco que

os pacientes correm ao utilizarem uma medicação.

Segundo os critérios diagnósticos da OMS, CID-10 (1993) e da APA, DSM-IV

(1994) este conjunto de sintomas é denominado como ‘Síndrome do Pânico’ ou
"Transtorno de Pânico", entendendo-o como distinto dos "Transtornos de
Ansiedade Generalizada", em função da ocorrência de frequentes de ataques
de pânico. Os sintomas desse quadro que seriam desencadeados pela
combinação de fatores genéticos e biológicos pré-existentes, que se
atualizariam em virtude da incidência repetitiva de determinados fatores
ambientais, externos e atuais, como estresse, frustrações, ou ingestão de
certas substâncias, podendo desencadear um processo evitativo, fóbico e(ou)
agorafóbico dos locais e situações onde os ataques ocorreram. Segundo esta
abordagem, devido à etiologia orgânica e crônica, esses sintomas devem ser
tratados com a ingestão de antidepressivos tricíclicos. Muitos trabalhos e
pesquisas podem ser encontrados na literatura sobre a etiologia dos ataques
de pânico mas a grande maioria destes muito pouco acrescenta, em termos de
originalidade, e basicamente confirmam o que já fora proposto pelos critérios
diagnósticos mencionados.

QUESTÃO

Mas que etiologia orgânica seria esta que norteia essa classificação
diagnóstica e esse modo de conduta terapêutica? Que critérios foram adotados
para definir essa classificação como tal?
HISTÓRICO

Esta classificação é oriunda de um processo histórico. JACOB M. Da COSTA é

apontado por CAETANO (1987), COSTA-PEREIRA (1995) e FRÁGUAS
(1994), como o primeiro autor que descreveu os sintomas de pânico. Ao
examinar soldados em situação de guerra, este autor descreveu um transtorno
de causa desconhecida, contendo ataques físicos típicos do quadro de
ansiedade, caracterizado principalmente por sintomas cardíacos. À princípio
esse transtorno foi denominado de "Síndrome do coração irritável", e depois
como "Síndrome de Da Costa", "Síndrome do coração do Soldado", "Síndrome
de Esforço" e outras. Nesta descrição, Da Costa sugeriu que este quadro
surgiria como resultado de esforços físicos intensos (hiperexitação).

OSLER (1887) atribuiu à etiologia da "Síndrome do coração irritável" a

"neurastenia", que no final do século XIX tomava a frente das discussões
acadêmicas e de pesquisas, quando BEARD (1881,1884), médico americano,
a definiu como “uma afecção nervosa, que compreende um quadro clínico
centrado numa fadiga física de origem "nervosa" e sintomas dos mais diversos
registros”. Este autor descreve a etiologia da neurastenia, como ligada a
"práticas sexuais nocivas, notadamente ligadas à masturbação excessiva”.

Outro momento histórico importante, marcante e determinante, que acentua as

controvérsias e polêmicas sobre o assunto, foi gerado pelo estudo piloto,
realizado por KLEIN (1962,1964), com dois grupos de pacientes: um grupo
apresentava angústia de forma aguda (sob a forma de ataques de pânico) e o
outro de forma crônica. Através do uso de uma droga nova na época, chamada
imipramina, observou que em ambos os casos, os pacientes queixavam-se de
sintomas de ansiedade, mas não conseguiam distinguir os ataques do estado
ansioso crônico.

Entretanto, observou também que a imipramina era efetiva e prevenia a

recorrência dos ataques de pânico, mas não surtia o mesmo efeito nos
pacientes que apresentavam ansiedade crônica. Através da observação d
resultado positivo da administração da droga (imipramina) nos pacientes com
ataques agudos de ansiedade, ou ataques de pânico, KLEIN sugeriu a hipótese
de que este seria um fenômeno qualitativamente diferenciado da ansiedade
crônica em função do efeito da imipramina sobre ele.
KLEIN (1980), concluiu que os ataques de pânico teriam origem biológica, pois
a ansiedade subjacente era controlada pela imipramina. Durante um ataque o
paciente logo imagina que algo de terrível esteja lhe acontecendo, que vai
perder a razão, desmaiar, perder o controle ou que lhe esteja ocorrendo um
problema clínico grave. Pode haver uma nítida sensação de morte iminente. A
ocorrência de ataques de pânico, presentes na memória, o submeteria ao
temor de recorrência de um novo ataque. Isto geraria a "ansiedade
antecipatória" - que permaneceria mesmo sob medicação – que seria
responsável pelo desenvolvimento de padrões fóbicos e agorafóbicos - a
evitação de lugares onde os ataques anteriormente aconteceram, dos quais
seria difícil sair, fugir ou pedir ajuda.

Essa condição mobilizaria por parte desses pacientes, a necessidade de serem

acompanhados sistematicamente. Este autor relacionou essa necessidade de
acompanhamneto à “Ansiedade de Separação” - entendendo-a como a
proposta por BOLWBY (1980) - ou seja, como "um mecanismo inato de alarme,
presente tanto em animais como em humanos, que seria ativado por estímulos
de separação de vínculo importante acionando um componente de desespero
correspondente aos dois primeiros estágios da resposta de separação da mãe”.

A APA, DSM-III (1980), incorporou a divisão qualitativa da teoria de KLEIN e

propôs em virtude desta, uma nova classificação dos "Distúrbios de Ansiedade"
e assim o classificou:

300.01 Panic Disorder;

300.21 Panic Disorder with Agoraphobie;

300.02 Generalized Anxiety Disorder.

Esta classificação da APA permaneceu desta forma no DSM-IIIR (1987) e no

DSM-IV (1994). Este critério diagnóstico também foi adotado pela OMS, CID-9,
permanecendo no CID-10, onde a tradução de “Panic Disorder” foi feita por
"Transtorno de Pânico". Todos estes critérios diagnósticos afirmam a posição
de que o "Transtorno de Pânico" é uma entidade distinta dos demais
"Transtornos de Ansiedade".

Com o exposto, podemos entender que o caráter de etiologia orgânica seria

concluído a partir de hipóteses baseadas em observação e testes. Não haveria
qualquer exame clínico que possa comprar essa teoria orgânica como
etiológica.

RISCOS E CONSEQUÊNCIAS NA SAÚDE PÚBLICA

1. Raramente a pessoa procura um profissional de saúde mental (psiquiatria,

psicoterapia ou psicanálise) já que se trata de indivíduo que se considera bem
do ponto de vista psicológico e cuja sintomatologia é vivenciada como de
origem somática;

2; Aumento de serviços de emergência e de consultas e exames clínicos.

Somente após vários exames clínicos negativos é que estes pacientes são
encaminhados (ou procuram) profissionais de saúde mental;

3.Dependência de álcool e ansiolíticos;

4. Pode acarretar comprometimentos da relação da pessoa consigo mesma -

em virtude das humilhações sofridas perante a má informação sobre o
"Transtorno de Pânico" presentes nos serviços de saúde.

5. O nível de ansiedade, o medo de ocorrência de um novo ataque, e o

comportamento de fuga das situações e lugares onde os ataques ocorreram
anteriormente gera exclusão social e isolamento do mundo externo.

5. Para evitar os ataques formam novas rotinas diárias, e mudam até mesmo,
seus projetos de vida. Essa conduta pode atingir proporções tais, que
comprometem sua vida familiar, afetiva, profissional, financeira e outras. A
pessoa pode tornar-se incapaz de governar sua própria vida e fazer coisas, que
antes da ocorrência dos ataques, era feito com muita habilidade e naturalidade.
Além disto o serviço de atendimento de saúde mental não é o único a ser
buscado. Essas pessoas promovem buscas constantes e insistentes de muitos
e vários tratamentos, dentre eles a psicoterapia, e a ingestão vários tipos de
medicamentos devido às múltiplas consultas que buscam para amenizar seu
sofrimento.

RISCOS E CONSEQÜENCIAS PARA O FUNCIONAMENTO PSÍQUICO

1. O diagnóstico de "Uma doença no corpo" é geralmente significada por estes
pacientes como "estar com o corpo doente", e não eles próprios. A pessoa
manteria uma relação dissociativa com seu próprio corpo, ou seja, o corpo e a
atividade corporal não estariam integradas à realidade, e às sensações
psíquicas;

2. As sensações dolorosas, ou mal-estares provocado por gripes, por

oscilações de temperatura externa, por tensões internas e/ou externas e
circunstanciais, experimentadas num corpo como uma entidade distinta,
dissociada, independente e autônoma da sua realidade psíquica, são
geralmente significadas como "doenças" graves. Desta forma, o próprio corpo
não pode ser significado como fonte de prazer ou dor, mas como um OUTRO-
EU persecutório, que pode atacar o psiquismo ou ser atacado a qualquer
momento;

3. O corpo experimentado como dissociado da realidade psíquica, e como um

OUTRO-EU, é geralmente tratado, cuidado e visto, através de compreensão
intelectual e não emocional. Isto gera a necessidade de orientação de
OUTROS, e a insistência de "tomadas de providências técnicas de
intervenção".

4. Devido à dissociação e compreensão intelectualizada do corpo as

sensações oriundas de estimulação como necessidade de obtenção de
satisfação e prazer sexual; as sensações oriundas das atividades instintiva
e/ou pulsional relacionadas ao corpo como fome, sede, frio, sono, devem estar
dentro de padrões. Caso estejam fora destes padrões, elas são geralmente
entendidas, interpretadas, compreendidas e significadas como "perversões",
"doenças" e "transtornos do corpo". As sensações do corpo, que fazem parte
do processo fisiológico, ou de desenvolvimento natural, não são
compreendidas como tais, mas precisam ser eliminadas e/ou excluídas através
de uma intervenção técnica e/ou excluídas da realidade psíquica. A prioridade
de satisfação, é empreendida por estas pessoas, segundo o cumprimento de
padrões, em detrimento à evolução e concepção natural do corpo;

5. Os limites do corpo como o momento de parar atividades; de relaxar por

estar cansado; a necessidade de lazer e prazer e outros são geralmente dados
pela necessidade de cumprimento de padrões e não por limites corporais e
internos. Neste caso, estas necessidades podem ser significadas como
preguiça, irresponsabilidade e outros adjetivos morais e pejorativos.

“Estar doente" ou ter "uma doença no corpo", também pode trazer alívio e
benefícios no sentido de manter a integração de identidade, e o contato com o
próprio corpo. Este poderia ser visto como o que WINNICOTT (1964 ,1964b)
conceitua “o valor positivo da doença física”. Do ponto de vista do valor positivo
da doença. Através do contato com pacientes que procuram psicoterapia, já
tendo consultado um médico que lhe atribuiu o diagnóstico de "Transtorno de
Pânico", e que entende ter este uma etiologia orgânica, podemos relacionar
algumas questões como consequência:

1. Primeiramente podemos observar que estas pessoas costumam aderir, com

muita facilidade e tranquilidade ao diagnóstico, e à partir disto, passam a se
identificar como "doentes do corpo” o que lhes dá uma "identidade diagnóstica";

2. À partir desta identidade diagnóstica, constituída pela compreensão dos

sintomas como “doença orgânica”, começam a ler, estudar e compreender
intelectualmente o assunto e passam a operacionalizar a vida através de uma
"maratona" de "providências técnicas de intervenção" adequadas aos
"Sindrômicos de Pânico". Podemos observar que à partir disto, sentem-se
aliviados, seguros e garantidos;

3. Através da compreensão de que seus sintomas são oriundos de "causas"

orgânicas, surge a possibilidade de se livrarem deles, através de uma ação
externa e concreta. Passam a oferecer seu corpo para ser cuidado, e
manipulado de fora para dentro, segundo os padrões "certos" e garantidos de
cura. Os OUTROS passam a ser responsáveis pelo cuidado e pela cura de seu
próprio corpo, situação esta que se submetem e aceitam, como se este corpo
não abrigasse uma pessoa com necessidades e desejos;

4. “Ter um corpo doente”, pode também proporcionar a experiência do próprio

corpo, como algo pertencente a si (mesmo que temporária e ilusoriamente)
pois este estaria sendo tratado e mantido sob controle;

5. Favorece a possibilidade de não precisarem descobrir, rever e até mesmo

reconsiderar ou modificar, o ritmo de vida que levam, e os valores que lhes dá
identidade, os padrões que os conduzem na vida, e que significam seu corpo.
Passam a cuidar do corpo, e deixam o psíquico para depois ou até mesmo
negam (ou tentam negar) sua existência;

6. "Estar doente do corpo", pode proporcionar a oportunidade de descansar,

não trabalhar, se dedicar ao lazer e prazer, etc, enfim obter um ganho
secundário através da realização de desejos e tomadas de atitudes, muitas
vezes atitudes contrários aos padrões.

7. A identidade de "doentes do corpo" proporciona a compreensão de que uma

coisa é o psiquismo, e outra é o corpo. Esta compreensão geralmente faz com
que interrompam a análise, e realizem, na realidade psíquica, a cisão entre
corpo e psiquismo, o que reassegura a dissociação psicossoma. Neste sentido,
o cuidado do corpo torna-se uma coisa em si, dissociada do cuidado do
psiquismo, dos afetos e dos sentimentos;

8. Em virtude da dissociação entre o próprio corpo e o EU, o corpo pode ser

sentido como invadido (por sensações e estimulações); usado (no sentido
moral e até mesmo sexual); e tomado (no sentido de interpretação religiosa ou
paranormal, como "estar tomado por espíritos"), por OUTROS. Qualquer
experiência ou sensação corporal, pode ser significada como uma atitude
persecutória do OUTRO a SI;

9. O corpo passa a ser significado e cuidado como um objeto-depósito das

necessidades de OUTROS, que não da própria pessoa. Passam a expor seu
corpo a tratamentos e situações onde o risco de ser lesado é evidentemente
alto, pois não avaliam riscos de contraírem doenças, de se exporem à
radiação, de tomarem medicamentos excessivamente, de ingerirem drogas,
chás e outras "indicações", feitas por pessoas sem qualificação técnica. Enfim,
passam a "tomar providências", perdendo a capacidade crítica e de avaliação;

10. Não atribuem as conseqüências prejudiciais como decorrentes destas

"tomadas de providências", mas o fazem através de acusações superegóicas
como: entendem que "contraíram doenças" como punição merecida, de justiça
e retaliação em virtude da "infração às regras e as normas" contidas nos
padrões de referências;

11. Ao significarem seus sintomas como punição e culpa, podemos observar

que se intensifica a sensação de "medo de morrer". Deste modo, podemos
entendê-la como sensação de falência, de perda de fronteira psicossomática -
conforme o conceito de "ansiedade de despersonalização" proposto por
WINNICOTT (1963,1988) - de garantia, de segurança, de sobrevivência e
identidade.

CONCLUSÕES

Sob observação profunda, e longitudinal, observamos que os ataques de

pânico assim como as repercussões somáticas ocorrem de forma
característica. Eles surgem conforme as descrições feitas pelos Critérios
Diagnósticos da OMS,CID-10 (1993), e APA,DSM-IV (1994), de “Transtorno do
Pânico”. Sob medicação alopática tradicional, criteriosa e acompanhada,
costuma haver remissão dos sintomas. Mas também costumam desaparecer
com tratamento medicamentoso homeopático, pelos medicamentosos
alternativos, pela psicanálise, psicoterapia, terapias alternativas, hipnose e
acupuntura. Através dos "tratamentos" religiosos, como espiritismo, benzimento
e outros, muitas pessoas costumam relatar, que conseguiram remissão de
ataques de pânico. Podemos observar também, que muitas vezes os ataques
"passam", ou até mesmo não acontecem, com a evitação de uma situação;
com a permanência do medicamento na bolsa (sem ingeri-lo) ou com o telefone
do médico e/ou do psicoterapeuta no bolso para qualquer "eventualidade"; com
a permanência de alguns amuletos junto ao corpo por "garantia"; com apenas
um telefonema e/ou com a presença de qualquer pessoa.

Podemos observar também, que os ataques de pânico recorrem,

independentemente dessas pessoas estarem sendo medicadas e/ou tratadas
por quaisquer que sejam os tipos de tratamento. Se por qualquer
eventualidade, houver um "esquecimento de tomada de providências", um
ataque de pânico, inevitavelmente acontece.

Entretanto, mesmo conseguindo evitar um ataque de pânico (com ou sem

medicação, ou sob qualquer tipo de "providência"), o sentimento de angústia,
as apreensões e temores, assim como o modo de funcionamento psíquico
característico e a manifestação de dissociação corpo psiquismo e de
identidade, que estas pessoas apresentam, permanecem inalterados, ainda
que não sejam sentidos e manifestados, sob a forma de sintomas físicos.

Deste modo, podemos compreender que a relação do paciente com pânico

com seu corpo, teria um modo redundante, vicioso e dissociado de
funcionamento psíquico.

Os critérios diagnósticos descrevem muito bem os sintomas, mas não levam

em conta que são baseados em observação sintomática e que um sintoma
pode ter vários significados. As pesquisas em saúde mental carecem de
aprofundamento psicopatológico. A prescrição da medicação sem o exame das
características psicológicas e do significado singular dos sintomas que o
paciente apresenta podem coloca-lo em uma situação de agravamento do seu
quadro psicopatológico, podem provocar outros sintomas e à medicação sem
adequação e necessidade.

RESUMO

Tem sido muito comum recebermos pessoas em virtude de encaminhamento

psiquiátrico, ou seja, já diagnosticados e medicados e outras procuram
atendimento psiquiátrico para prescrição de medicamentos durante o processo
analítico. O DSM da Sociedade Americana de Psiquiatria e a OMS-CID-10 da
Organização Mundial da Saúde fazem a classificação dos transtornos mentais
por meio dos sintomas visando principalmente os aspectos nosográficos,
descritivos, quantitativos, biológicos e farmacológicos. A autora fez um
acompanhamento e exame detalhado e aprofundado dos pacientes com
queixas ataques de pânico agudos durante seu processo psicanalítico. O
acompanhamento longitudinal e a psicanálise dessas pessoas possibilitou: a
observação dos sintomas desde sua ocorrência, até sua remissão e
reincidência; a conduta das pessoas e dos profissionais de saúde mental frente
ao diagnóstico e tratamento medicamentoso; os efeitos psicodinâmicos que
surgia durante a medicação; o uso que as pessoas e os profissionais fazem e o
risco que os primeiros correm ao utilizarem uma medicação. A inclusão do
“Transtorno de pânico”, nessa categoria nosográfica dos critérios do DSM da
APA e no CID da OMS é resultado de uma pesquisa feita por Klein (1960) que
observou o resultado positivo da administração da droga imipramina nos
pacientes com ataques agudos de ansiedade, ou ataques de pânico. Esse
autor sugeriu a hipótese de que este seria um fenômeno qualitativamente
diferenciado da ansiedade crônica em função do efeito da imipramina sobre
ele. Com isso, KLEIN (1980), concluiu que os ataques de pânico teriam origem
biológica, pois a ansiedade subjacente era controlada pela imipramina. Pode-
se observar durante o processo analítico dessas pessoas uma dissociação e
distorção dos aspectos corporais no funcionamento psíquico que se
evidenciavam em virtude da possibilidade de “ter uma doença no corpo” e da
medicação.

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