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Fisiopatología del edema pulmonar.

Implicaciones terapéuticas, cuidados
respiratorios y tecnología. Cuidados
respiratorios y ....

Article · December 2008

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José Ramón Ortiz-Gómez Ino Fornet

Complejo Hospitalario de Navarra Hospital Universitario Puerta de Hierro-Maja…
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Francisco Javier Palacio Abizanda

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 REVISIONES

Fisiopatología del edema pulmonar. Implicaciones

terapéuticas, cuidados respiratorios y tecnología
J.R. Ortiz-Gómez *, I. Fornet**, F.J. Palacio***
*Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital García Orcoyen. Estella; **Servicio de Anestesiología y
Reanimación. Hospital Puerta de Hierro. Madrid; ***Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Gregorio
Marañón. Madrid

PALABRAS CLAVE fisiopatología, edema pulmonar, síndrome del distrés respiratorio del adulto.

RESUMEN
En este artículo se revisa la fisiopatología del edema pulmonar (EP), tanto el cardiogénico como el no cardiogénico, como
resultado final del fallo de los mecanismos de protección pulmonar frente al EP. Esto sucede por mecanismos diferentes al
edema en el resto del cuerpo y debe considerarse más complejo que un mero movimiento de agua y sodio por un gradiente
de presiones, ya que las vías por las que el líquido llega al alveolo son múltiples, pudiendo ser una vía paracelular (la más
importante en la fisiopatogenia del EP) o una vía transcelular.
La comprensión de la fisiopatología del EP es necesaria para abordar su tratamiento de la mejor manera posible, ya que aun
persisten 3 áreas parcialmente desconocidas: la magnitud de las fuerzas hidrostáticas y oncóticas responsables del movimien-
to del fluido en el pulmón, la forma en que las proteínas atraviesan la pared de los pequeños vasos pulmonares y las rutas
por las cuales las proteínas pasan entre el tejido intersiticial y el espacio alveolar. Los avances en su comprensión permiten
plantear nuevas opciones terapéuticas, con el fin de optimizar el aclaramiento del edema pulmonar y mejorar el pronóstico
de estos pacientes.
Key words: Physiopathology. Pulmonary edema. Respiratory distress syndrome adult.

ABSTRACT
This article is a review of the pathophysiology of pulmonary edema (PE), both the cardiogenic as non-cardiogenic PE, as a
result of the failure of protection mechanisms against PE. This happens due to different mechanisms of edema in the rest of
the body and should be considered more complex than a mere movement of water and sodium due to a pressure gradient,
because the routes through which the liquid reaches the alveolus are manifold, which may be a paracellular way (the largest
in the physiopathogeny of PE) or a transcellular one.
The understanding of the pathophysiology of PE is needed to realize the best possible treatment, because 3 areas that still
remain partially unknown: the magnitude of the hydrostatic and oncotic forces responsible of the movement of the fluid in
the lungs, how the proteins cross the wall of small pulmonary vessels and the routes by which proteins pass between the inter-
siticial tissue and alveolar space. Advances in understanding allowed to raise new therapeutic options, in order to optimize
the clearance of pulmonary edema and improve the prognosis for these patients.

Cuid Resp 2008; 3(3): 23-30

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA la plataforma Ovid) y LILACS, mediante la búsqueda de los

BIBLIOGRÁFICA
Se efectuó una búsqueda no acotada por tiempo en las bases
de datos de síntesis de medicina basada en la evidencia Coch-
rane Libray Plus, UpToDate y Trip Database y en las bases de
datos de citas bibliográficas de revistas Medline (a través de
términos: fisiopatología, edema pulmonar, síndrome del dis-
trés respiratorio del adulto, physiopathology, pulmonary
edema y respiratory distress syndrome, adult, limitado a artí-
culos correspondientes a revisiones, metaanálisis o ensayos
clínicos randomizados. De los artículos seleccionados se revi-
saron especialmente los relativos a los últimos 5 años, en
busca de nuevos hallazgos que permitiesen comprender mejor
la fisiopatología del edema pulmonar (EP).

Cuid Resp - Vol. 3 - N.º 3 - Dic. 2008 23

Fisiopatología del edema pulmonar. Implicaciones terapéuticas, cuidados respiratorios y tecnología
INTRODUCCIÓN
Las vías aéreas en el adulto ocupan una sección estimada en
1,4 m2 y los alveolos un área en torno a de 143 m2. Desde
esta perspectiva es fácil comprender la gran repercusión que
puede tener un mecanismo aparentemente “local” como el
edema alveolar sobre el cuerpo humano1.
FISIOPATOLOGÍA
El epitelio pulmonar lo conforman neumocitos escamosos
tipo I (de función estructural, que tapizan el 95% de la
superficie alveolar) y neumocitos cuboidales tipo II (produ-
cen el surfactante, intervienen en el transporte vectorial de
sodio, y en caso de lesión, se transforman en neumocitos tipo
I). También coexisten en las vías aéreas distales células de
Clara, macrófagos alveolares y fibroblastos encargados de la
síntesis de colágeno y elastina, componentes de la matriz
extracelular (MEC). Íntimamente adherido al epitelio alveo-
lar se encuentran los capilares, constituidos por células endo-
teliales. Los capilares pulmonares son permeables al agua y a
muchas moléculas e iones, a diferencia del epitelio alveolar,
que suele impedir el paso de iones, siendo por este motivo
más vulnerable a lesiones de origen químico, mecánico o
humoral. El endotelio capilar pulmonar está implicado en la
síntesis y liberación de angiotensina II, prostaciclina, trombo-
xano A2, óxido nítrico (NO) y endotelinas, que regulan el tono
vascular y la vasoconstricción pulmonar hipóxica, enzima
convertidora de la angiotensina, NO sintetasa, lipoproteinli-
pasas y nucleotidasas, receptores, moléculas transductoras de
señales intracelulares y moléculas de adhesión celular. A su
vez segrega factores de crecimiento, citoquinas, y radicales
libres del oxígeno, entre otros, e interviene en la regulación de
la coagulación y la trombolisis, favoreciendo la hemofluidez.
La MEC ocupa el espacio existente entre el epitelio alve-
olar y el endotelio capilar, conformada por una parte delgada
en su vertiente capilar (formada por la fusión de membranas
basales de las capas epitelial y endotelial y responsable del
intercambio gaseoso) y un lado más grueso (con fibrillas de
colágeno, principalmente vinculado con el intercambio de
líquidos a través del endotelio). Las uniones celulares rígidas
(UCR) (tigh junctions) mantienen la polaridad apical y baso-
lateral celular, aspecto importante en el movimiento de iones,
como se verá posteriormente.
El intersticio o tejido intersticial (TI), es el tejido conec-
tivo y de sostén situado en el interior y alrededor de los prin-
cipales elementos funcionales de un órgano. Se encuentra por
todo el pulmón y es la vía de drenaje desde los capilares hacia
los linfáticos. La resistencia al estrés de la barrera hemato-
gaseosa la proporciona la membrana basal alveolar y endo-
telial (con grandes cantidades de colágeno tipo IV). Al ser el
pulmón un órgano dinámico, durante la respiración se produ-
24 Cuid Resp - Vol. 3 - N.º 3 - Dic. 2008
ce un incremento de superficie de la membrana basal con
cambios en las adherencias entre células alveolares y endote-
liales, pudiendo producir la reorganización del citoesqueleto
de la célula alveolar. Estos cambios están mediados por las
integrinas, receptores de adhesión a través de los cuales las
células alveolares interaccionan entre ellas proporcionando
una dinámica bidireccional entre el citoesqueleto y la MEC.
Las integrinas se activan mediante ligandos que al unirse
transducen señales bioquímicas al interior de la célula a tra-
vés de asociaciones estructurales con proteínas que incluyen,
GTPasas, tirosín-kinasas, fosfatidilinositol y cadherinas2-4. En
el pulmón, por sus características especiales como órgano
dinámico que se expande en cada respiración y por la presen-
cia de la interfase alveologaseosa mantenida por la red de
colágeno y elastina y el surfactante, la fisiopatología del
edema resulta más compleja que un mero trasiego de líquido
a través de una membrana microvascular debido a un juego
de presiones.
A grandes rasgos, podemos dividir el EP en cardiogénico
y no cardiogénico. El EP no cardiogénico se define como la
evidencia radiográfica de acúmulo de líquido alveolar sin
cambios hemodinámicos que sugieran una etiología cardiogé-
nica.
En el edema pulmonar cardiogénico (Tabla 1), el meca-
nismo fisiopatológico se debe al acúmulo excesivo de líquido
intersticial (liqTI) en el pulmón debido al incremento de la
presión capilar hidrostática derivada del fallo del ventrículo
izquierdo.
En el edema pulmonar no cardiogénico (Tabla 2), la
causa principal es un cambio en la permeabilidad de la
membrana alveolocapilar, y la activación del complemento
junto con alteraciones en la coagulación y la fibrinólisis
parecen estar directamente implicadas. La presencia de
ciertos genes polimórficos que codifican la proteína C y las
vías de la fibrinólisis podrían explicar en parte la suscepti-
bilidad y la severidad del EP en caso de lesión pulmonar
aguda o síndrome agudo del distrés repiratorio del adulto
(ARDS)5.
La coexistencia en los pacientes de ambos mecanismos
fisiopatológicos, dificulta en ocasiones el establecimiento de
la causa primaria. Si la presión en la arteria pulmonar es
normal y el cociente proteico entre el líquido edematoso y el
plasma es mayor de 0.7 se considera que la causa del edema
es no cardiogénica. El diagnóstico diferencial entre ambos
tipos de edema permite establecer el tratamiento más ade-
cuado: oxigenoterapia, diuréticos, vasodilatadores, ventilación
mecánica o terapias específicas correctoras de las alteracio-
nes subyacentes.
La hemodinámica capilar (el intercambio de líquido entre
el plasma y el TI) está determinada por las presiones hidros-
táticas y oncótica en cada compartimento, conforme a la ley
de Starling:
Filtración neta = LpS x (∆ presión hidrostática – ∆ presión oncótica)
= LpS x [(Pcap – Pif) – s(πcap – πif)]
 J.R. Ortiz-Gómez, I. Fornet, F.J. Palacio

TABLA 1. EDEMA PULMONAR CARDIOGÉNICO

Condiciones predisponentes Factores precipitantes

Disfunción sistólica: Cardiopatía isquémica
• Cardiopatía isquémica. Insuficiencia aórtica aguda
• Hipertensión arterial Insuficiencia mitral aguda
• Valvulopatías, especialmente la estenosis mitral Hipertensión renovascular
• Miocardiopatía dilatada Deterioro agudo del flujo de la aurícula izquierda:
• Toxinas (ej. antraciclinas) • Trombos
• Metabolopatías (ej. hipotiroidismo) • Mixomas
• Miocarditis vírica (ej. infección por Coxsackie B. o Echovirus) • Válvula prostética
Disfunción diastólica Sobrecarga de volumen
Obstrucción al flujo del ventrículo izquierdo Otros:
• Fiebre
• Sepsis
• Anemia
• Enfermedades tiroideas
• Enfermedades respiratorias agudas
• Arritmias (fibrilación auricular paroxística)
• Taquicardia sinusal

TABLA 2. EDEMA PULMONAR NO CARDIOGÉNICO

Tipo Comentario
Síndrome del distrés respiratorio agudo Es la causa más frecuente de EP no cardiogénico
Se han descrito más de 60 etiologías destacando sepsis, aspiración gástrica, neumonía,
transfusión masiva, quemaduras, politraumatismos, drogas, alcohol, transplante médula ósea…
EP neurogénico Secundario a hemorragia cerebral, craneotomías, convulsiones…
EP por altitud Aparece después de ascensos rápidos a altitudes superiores a 3.600-3.900 m
EP por reperfusión Después del tratamiento corrector de tromboembolias
EP por reexpansión Habitualmente por la reexpansión rápida de un neumotórax
EP por presión positiva Generalmente después de un episodio de obstrucción aguda de las vías aéreas
Embolia pulmonar Con marcado componente lesivo vascular
Sobredosis de opiáceos Por heroína o metadona
Toxicidad por salicilatos Generalmente en pacientes ancianos con intoxicación crónica por AAS
Hipoalbuminemia Por sí sola no es causa de EP, a pesar que puede causar edema periférico

Donde Lp es la unidad de permeabilidad (o porosidad) de es directamente proporcional a la tasa de filtración transvas-

la pared capilar, S es el área de la superficie disponible para el
movimiento de fluido, Pcap y Pif son las presiones hidrostáti-
cas capilar y del líquido intersticial, πcap y πif son las pre-
siones oncóticas capilar y del liqTI respectivamente, y s repre-
senta el coeficiente de reflejo o rechazo transcapilar de las pro-
teínas, con valores comprendidos entre 0 (cuando la permeabi-
lidad es total) o 1 (en caso de completa impermeabilidad).
Comparado con el resto de los capilares del organismo,
los capilares alveolares tienen una Pcap relativamente baja
(debido a la perfusión de un sistema de baja presión desde el
ventrículo derecho) y una mayor permeabilidad a proteínas,
resultando en un menor gradiente oncótico transcapilar. A
pesar de eso, la Pcap es la fuerza predominante que favorece
la salida de fluido de la circulación. El incremento de la Pcap
cular pulmonar, y llevado al extremo origina un EP alveolar
e intersticial.
Debe existir un gradiente de presión sobre la circulación
pulmonar para impulsar la sangre desde la arteria pulmonar
hacia la aurícula izquierda. La resistencia de la circulación
pulmonar deriva de componentes arteriales y venosos que
interactúan con la capacitancia de los capilares pulmonares
compliantes. En numerosas ocasiones, que suceden en enfer-
medades críticas, la distribución longitudinal de las resisten-
cias precapilar arterial y postcapilar venosa (y por tanto la
relación entre la Pcap y la presión de oclusión de la arteria
pulmonar o PAOP) varía de forma importante, y por lo tanto
la Pcap no puede estimarse a partir de la PAOP. Este punto
tiene repercusión clínica, porque el considerar la PAOP como

Cuid Resp - Vol. 3 - N.º 3 - Dic. 2008 25

Fisiopatología del edema pulmonar. Implicaciones terapéuticas, cuidados respiratorios y tecnología
guía estimativa de la Pcap en la fluidoterapia de los pacien-
tes puede ser una actitud claramente errónea. En caso de
PAOP normal o baja, la tendencia de la fuga de líquido de los
capilares al TI (y por tanto de la formación de edema) puede
estar muy infraestimada6.
Sin embargo, el EP solo aparece cuando fallan los meca-
nismos de defensa. En condiciones normales hay un pequeño
gradiente que favorece la filtración, pero solo cuando este
gradiente se incrementa en 15 mm Hg se puede detectar la
aparición de EP. Hasta entonces, hay 3 mecanismos que impi-
den la formación del edema:
1. El incremento del flujo linfático, cuya eficacia depende
de factores individuales y de la rapidez de instauración del
cambio hemodinámico, peor tolerado en casos de incremen-
tos bruscos de la Pcap (con aparición de edema con PAOP de
18 mm Hg) que en casos crónicos, como en la insuficiencia
cardiaca congestiva (que puede tolerar PAOP >25 mm Hg
antes de desarrollar EP).
2. La entrada de fluido en el TI puede eventualmente
incrementar la Pif.
3. La entrada de fluido en el TI también reduce la πif,
tanto por dilución como derivada de la extracción linfática de
las proteínas intersticiales. Así, por ejemplo, en la insuficien-
cia cardiaca, la πif se reduce bastante mientras que la πcap
permanece relativamente normal. El incremento asociado en
el gradiente de presión oncótico transcapilar (πcap – πif)
contrarresta el incremento en la Pcap, minimizando por tanto
el grado de formación del edema.
Cuando los mecanismos de protección fallan, el exceso de
líquido se acumula primero en el TI, permaneciendo el pacien-
te asintomático o muy poco sintomático, pero como el TI solo
puede acomodar del orden de unos cientos de mililitros de
líquido, el fluido alcanza pronto el espacio alveolar (hasta
5.000 ml en un adulto de 70 kg) desarrollando una clínica
marcada y bien conocida por el deterioro del intercambio
gaseoso. En esta primera fase de precarga intersticial, la Pcap
se incrementa sustancialmente y podría ser la responsable de
distorsiones mecánicas que a su vez originaría cambios dege-
nerativos como la formación de bullas en las paredes capila-
res edematizadas, o alteraciones en el perfil lipídico de las
membranas de las células alveolares, que generarían señales
bioquímicas que conducen al deterioro de la barrera celular.
Para restaurar el estado normal es importante corregir la
sintomatología, pero también actuar sobre el aclaramiento del
líquido que ocupa el espacio alveolar. La tasa de aclaramiento
del líquido de EP (AclLEP) se estima en el 18%.h–1. Además
se ha comprobado que el líquido que anega un acino puede
evacuarse de éste con sorprendente rapidez (semivida de movi-
lidad 5 segundos) si el restante tejido pulmonar esta relleno de
aire, en un mecanismo mediado por el calcio intracelular y
canales de Na+ (eNaC = epithelial sodium channel) sensibles
a la amilorida. Esta movilización de liquido podría deberse a
gradientes en la tensión superficial (efecto Marangoni).
El EP, sin embargo, es el resultado de algo más complejo
que un desajuste de presiones y gradientes que culmina con el
26 Cuid Resp - Vol. 3 - N.º 3 - Dic. 2008
paso de líquido al acino. Profundizando más en la fisiopato-
logía, podemos observar que las vías por las que el líquido
llega al alveolo son múltiples, pudiendo ser una vía paracelu-
lar, desbordando las UCR y adherencia intercelulares que res-
tringen el paso a proteínas y por tanto filtran al líquido, o
bien, mediante una vía transcelular mediante transporte del
líquido mediado por vesículas (transcitosis) desde la parte
basolateral (intersticial) de la célula hacia la apical de las
células alveolares. La vía paracelular es la más importante en
la fisiopatogenia del EP. Las UCR podrían tener además
canales iónicos integrados. Se sabe que el deterioro de las
UCR (ej. por toxinas bacterianas) induce hiperpermeabilidad
de la barrera alveolar, efecto mediado por el NO, afectando
sobre todo las proteínas (ocludinas) y la zónula occludens
(ZO)-1, –2, y –3 de las UCR.
En estudios animales se ha observado que la composición
proteica del líquido edematoso es casi idéntica a la del liqTI,
indicando por tanto que no ha existido un tamizado. En el
caso de lesiones francas de la pared alveolar (por bruscos
incrementos de la presión arterial, agentes nocivos…) estos
hallazgos son comprensibles, pero también se ha visto en
casos con integridad alveolar. Este hecho ha tratado de expli-
carse argumentando que modestos cambios de presiones
podrían causar EP. Sin embargo esta explicación no es del
todo satisfactoria. Por este motivo se propuso la hipótesis
(no confirmada) de la derivación de líquido desde el TI puen-
teando la membrana alveolar epitelial, que alcanzaría el
espacio aéreo entrando por canales transversos (sin acción de
filtrado o tamizado) en el bronquiolo terminal.
Al considerar como se repara la membrana alveolar, que-
dan todavía muchos interrogantes por resolver, ya que se ha
visto que el pulmón se recupera del edema a pesar que las
ocludinas y las ZO de las UCR permanezcan depleccionadas,
aspecto que sugiere la intervención de otros mecanismos en la
reparación alveolar. Igual sucede en la integridad de la barre-
ra endotelial. Quedan por tanto sin identificar los mecanismos
que permiten mantener la integridad prolongada del alveolo
después de un periodo transitorio de hiperpermeabilidad.
La comprensión de la fisiopatología del EP es necesaria
para abordar su tratamiento de la mejor manera posible, y
aunque se ha avanzado bastante en ella, persisten todavía 3
áreas parcialmente desconocidas: la magnitud de las fuerzas
hidrostáticas y oncóticas responsables del movimiento del
fluido en el pulmón, la forma en que las proteínas atraviesan
la pared de los pequeños vasos pulmonares y las rutas por las
cuales las proteínas pasan entre el TI y el espacio alveolar.
Los actuales conocimientos permiten una explicación razona-
ble de los más importantes tipos de edema, incluyendo el car-
diogénico y el neurogénico, pero otros tipos de EP, como en el
politraumatismo, la sepsis, o el edema por altitud la fisiopa-
togenia es más compleja y no está aclarada aún. Los niveles
de catecolaminas pueden ejercer un papel importante en el
desarrollo (y también la resolución) en alguno de estos casos
(edema neurogénico, por altitud o por feocromocitoma) a
través de mecanismos alfa y beta-adrenérgicos. Se ha com-

probado que las catecolaminas incrementan la presión capi-
lar pulmonar y favorecen la filtración de fluido hacia el TI.
Además, mediante la activación de citoquinas proinflamato-
rias, inducen inflamación pulmonar, que favorece las fugas
capilares de fluido. Por último, las catecolaminas están impli-
cadas en la regulación del mecanismo de AclLEP7.
TRATAMIENTO DEL EDEMA
PULMONAR
Este último concepto es verdaderamente importante, ya que
una vez que se ha llegado a una situación de EP, es necesario
Figura 1. Esquema de tratamientos empleados en el tratamiento del edema pulmonar y el ARDS.
J.R. Ortiz-Gómez, I. Fornet, F.J. Palacio
plantear una estrategia terapéutica eficaz que permita el
AclLEP. El adecuado balance entre la formación y la resolu-
ción del EP es un punto clave, del cual depende en ocasiones
la supervivencia del paciente. Se ha demostrado que los
pacientes con aclaramientos más rápidos requieren ventila-
ción mecánica más breve y tienen menor mortalidad. Está
claro que debemos progresar en el tratamiento más allá de
“diuréticos y restricción sódica e hídrica” (Figura 1).
El AclLEP está regulado por transporte activo de sodio
(Figura 2), en un movimiento vectorial a través del epitelio
alveolar (neumocitos tipo II) sobre todo por los eNaC api-
cales (amilorida-sensibles, con 3 subtipos diferentes y amilo-
rida-insensibles) y basolateralmente por la bomba de Na+-
K+-ATPasa y por acuaporinas (canales transcelulares de
agua, localizadas varios subtipos tanto en neumocitos tipo I
Cuid Resp - Vol. 3 - N.º 3 - Dic. 2008 27
Fisiopatología del edema pulmonar. Implicaciones terapéuticas, cuidados respiratorios y tecnología
Figura 2. Esquema del transporte de agua y sal en el epitelio pulmonar distal.
Abreviaturas: eNaC, epithelial sodium channel; CFTR, cystic fibrosis transmembrane conductance regulator; CNG, cyclic
nucleotide-gated cation channels.
como tipo II). Dentro de los eNaC amilorida-insensibles hay
que destacar los CNG (cyclic nucleotide-gated cation chan-
nels), con 3 subtipos diferentes aislados y que parecen des-
empeñar un papel en la reabsorción de líquido desde los
espacios distales de la vía aérea. Estos canales se inhiben
por el diltiazem.
Las acuaporinas podrían intervenir en la regulación del
aclaramiento del líquido pulmonar fetal, en la reabsorción del
EP y en la humidificación de las vías aéreas. El movimiento
vectorial de Na+ lleva intrínseco un desplazamiento oncótico
de agua. Una regulación al alza de estos mecanismos (como
sucede en caso de lesiones pulmonares inducidas por cateco-
laminas) incrementa el AclLEP. Este es un motivo que expli-
ca porqué las catecolaminas además de inducir EP favorecen
su reabsorción. Este efecto es de rápido inicio (en minutos
después de una infusión de dopamina o isoproterenol) y pare-
ce deberse al reclutamiento de bombas de Na+ desde compar-
timentos intracelulares que son derivadas hacia las membra-
nas celulares alveolares. Estas acciones son dependientes de
la interacción dinámica entre proteínas intracelulares trans-
portadoras de vesículas y los microtúbulos y el citoesqueleto
de actina, y puede inhibirse mediante la colchicina.
Se ha visto además que hay otros mecanismos implicados
en la reabsorción del edema alveolar aparte de la regulación
catecolamina dependiente, como son:
28 Cuid Resp - Vol. 3 - N.º 3 - Dic. 2008
1. el posible efecto de CFTR (cystic fibrosis transmem-
brane conductance regulator) en la regulación al alza del
aclaramiento de sodio mediado por cAMP con liberación de
iones cloro. El papel desempeñado por el cloro está por deter-
minar, pero es importante, ya que al inhibirle experimental-
mente, el aclaramiento basal de fluido se deteriora.
2. la activación de la transcripción y translación de los
genes codificadores de los eNaC y bomba Na+ -K+-ATPasa.
Estos efectos son ejercidos por varias vías:
• Los glucocorticoides regulan al alza por mecanismos
transcripcionales tanto la captación como el transporte de
sodio en los pulmones adultos y fetales. El cortisol modula
los eNaC amilorida-sensibles mediante la síntesis de novo de
proteínas del canal de Na+. La dexametasona induce un
aumento de la actividad en la bomba Na+ -K+-ATPasa y los
eNaC mediante efectos tanto transcripcionales como pos-
transcripcionales.
• Mineralocorticoides: la aldosterona ejerce un papel
importante en la regulación del transporte de sodio mediante
la expresión del mRNA de la bomba Na+ -K+-ATPasa en el
epitelio alveolar, de modo tanto transcripcional como pos-
translacional. La acción preferencial de la aldosterona sobre
el pulmón no es de extrañar si consideramos la existencia de
receptores mineralocorticoides y de la enzima 11-hidroxieste-
roide dehidrogenasa que convierte la corticosterona en 11-

dehidrocorticosterona (inactivo en los receptores), favore-
ciendo por tanto el acceso de la aldosterona a los receptores
mineralocorticoides. La aplicación en ratas vivas de aldoste-
rona aerosolizada se acompañó de un incremento del 50%
del AclLEP en 24 horas.
• Los factores de crecimiento pueden regular al alza la
captación de Na+ y el transporte neto de fluido en zonas dis-
tales del pulmón a través de varios mecanismos. El EGF
(epidermal growth factor) ejerce efectos transcripcionales
sobre la expresión del mRNA de la bomba Na+ -K+-ATPasa.
Además estimula el acúmulo de cAMP intracelular, al igual
que el TGF (transforming growth factor). Este último pare-
ce actuar además de forma directa y rápida (1 h) sobre las
membranas epiteliales pulmonares incrementando el
AclLEP. El KGF (keratinocyte growth factor) induce un
importante aumento del AclLEP posiblemente provocando
hiperplasia de los neumocitos tipo II, y en menor medida
favoreciendo la expresión génica de subunidades de la
bomba Na+ -K+-ATPasa.
3. La hormona tiroidea incrementa el AclLEP mediante
un mecanismo postranslacional.
4. El factor de necrosis tumoral (TNF), una citoquina
proinflamatoria también podría influir en la regulación al
alza del AclLEP.
5. La dopamina, en un efecto favorecedor de la expresión
de la bomba Na+ -K+-ATPasa mediado por receptores D1 pre-
sentes en los neumocitos tipo II, incrementa el AclLEP.
6. Las serina-proteasas pueden regular la actividad de los
eNaC e incrementar el AclLEP.
Por último, hay que considerar, que no toda la regulación
sobre el transporte vectorial de líquido se ejerce al alza, sino
que se han identificado varios mecanismos que deterioran el
AclLEP, como son el factor atrial natriurético, la hipoxia
(con independencia de su origen), los anestésicos halogena-
dos (reducen el AclLEP por inhibición del componente ami-
lorida-sensible) y los radicales libres del oxígeno y el NO (en
situaciones específicas de inflamación)1.
Parece claro, que uno de los objetivos terapéuticos es
favorecer el AclLEP, pero las medidas destinadas a producir
este efecto no terminan de implementarse del todo, posible-
mente por varias razones:
J.R. Ortiz-Gómez, I. Fornet, F.J. Palacio
En primer lugar, no existe un método preciso de cuantifi-
car en la cabecera del enfermo el AclLEP. Segundo, no hay
medios no invasivos para cuantificar con precisión cambios
temporales en el EP, a pesar de los intentos con la resonan-
cia magnética, la tomografía secuencial, la pletismografía de
impedancia, la tomografía de emisión de positrones o las
técnicas de dilución. Y tercero, se puede argumentar que
muchos pacientes reciben catecolaminas como parte de su
tratamiento, pero no se ha observado una correlación entre
los niveles de estas y el AclLEP, aspecto que sugiere de
nuevo la existencia de mecanismos independientes de las
catecolaminas en la regulación del AclLEP. Por tanto, aun-
que sabemos que un AclLEP reducido en pacientes con
ARDS está asociado con mayor mortalidad, la falta de
medios diagnósticos para su evaluación, limita su aplicación
en la terapéutica diaria8-10. En parte por este motivo o por
extensión de situaciones similares, no hay hoy día un trata-
miento universalizado para el EP.
CONCLUSIONES Y
RECOMENDACIONES
La fisiopatología del edema pulmonar se desarrolla por
mecanismos diferentes al edema en el resto del cuerpo y debe
considerarse más compleja que un mero movimiento de agua
y sodio por un gradiente de presiones. Los avances en su com-
prensión permiten plantear nuevas opciones terapéuticas, con
el fin de optimizar el aclaramiento del edema pulmonar y
mejorar el pronóstico de estos pacientes.
PUNTOS CLAVE
• Tipo de edema: cardiogénico y no cardiogénico.
• Gradiente de presiones y movimiento vectorial de sodio.
• Aclaramiento del edema: mecanismos favorecedores y
contrarios. ■
Cuid Resp - Vol. 3 - N.º 3 - Dic. 2008 29
Fisiopatología del edema pulmonar. Implicaciones terapéuticas, cuidados respiratorios y tecnología
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