HEPATITES VIRAIS l – Dra.
Marina Malacarne EPIDEMIOLOGIA
Transmissão entérica: A e E
Transmissão parenteral: B, C e D
Outros vírus que causam ocasionalmente hepatites:
 CMV, EBV, HSV, Febre amarela, Rubéola
HEPATITE A
Causada por um picornavírus (Picornaviridae)
Gênero Hepatovírus (enterovírus72)
-RNA fs, não envelopado, icosaedro, 27 nm
-Os genótipos mais frequentemente encontrados nas
infecções humanas são os genótipos I e III (7).
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Período de incubação: 3-5 semanas
Infecções assintomáticas são comuns, especialmente em
crianças.
 Em adultos (em particular gestantes) causa doença
severa.
 Convalescência pode ser prolongada.
 Não há casos crônicos.
Complicações:
 Hepatite fulminante: rara (0.1% dos casos).
-Endêmica na maioria dos países
-Declinando nos países desenvolvidos
-Alta incidência em populações economicamente mais
pobres
-Associada a baixas condições de sanitarismo.
TRANSMISSÃO
-Via fecal-oral (contato, fômites)
-Alimentos manipulados
-Contaminação de águas
-Frutos do mar em águas poluídas
-Sistema de esgotos deficientes.
PATOGENIA
Ingestão -> o que ocorre com o vírus no aparelho digestivo
não é ainda bem conhecido.
O vírus é absorvido, mas pode infectar células epiteliais da
mucosa digestiva onde prolifera.
Cai na corrente circulatória e chega aos hepatócitos, pela
circulação portal e pela circulação sistêmica, através dos
espaços inter-endoteliais dos sinusóides e espaço de Disse,
sendo capturado pelos hepatócitos através de um possível
receptor (uma integrina, mucina símile, de classe I, já
identificada em células não hepáticas de primatas não
humanos).
O vírus se multiplica no hepatócito a partir de uma cadeia
de RNA com sentido negativo, originada a partir da cadeia
com sentido positivo por ação de uma RNA polimerase viral.
O vírus montado é eliminado através da membrana apical do
hepatócito, chegando aos canalículos biliares e daí,
juntamente com a bile, ao intestino.
Pela membrana basolateral chega ao sangue.
Os mecanismos de eliminação do vírus na bile e no sangue
não são conhecidos, mas independe da necrose do
hepatócito, já que altos títulos de vírus são observados nas
fezes antes de manifestações clínicas ou laboratoriais da
infecção, ou seja, antes de fenômenos de necrose
hepatocitária.
RESPOSTA IMUNITÁRIA
O vírus A induz resposta imunitária humoral (anticorpos) e
resposta imunitária celular;
Nas infecções naturais, os anticorpos da classe IgMe IgA são
os mais precoces, aparecendo junto com as primeiras
manifestações clínicas, mas podem só aparecer no fim da
primeira semana de doença.
Geralmente as manifestações clínicas desaparecem antes do
desaparecimento da IgM (4 meses).
Os anticorpos IgG aparecem após a primeira semana de
doença e persistem provavelmente por toda a vida, ainda
que em títulos mais baixos, como sequela sorológica.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Incubação: média 30 dias (15-50 dias).
Icterícia por faixa etária: < 6 anos <10%
6-14 anos 40-50%
>14 anos 70-80%
Complicações: Fulminante
Colestática
Recorrente
Sequelas crônicas: nenhuma.

Período de incubação 2-5 semanas (média 30 dias).

Início súbito, sintomas mais leves que hepatite B.
Período prodrômico duração média 7 dias;
Infecções assintomáticas comuns, especialmente em
crianças (~95%).
Forma ictérica em 80-90% nos adultos.
Adultos (em particular gestantes) doença severa e
sintomática.
Não existem relatos de formas crônicas. EVOLUÇÃO
Hepatite fulminante rara (0,2 a 0,4%). A evolução da hepatite A é de modo geral muito boa,
terminando com a cura na grande maioria de casos, mesmo
FORMA SINTOMÁTICA nas formas mais atípicas;
As manifestações clínicas da forma sintomática ictérica A mortalidade mostra-se baixa em jovens, aumentando
aparecem de duas a sete semanas após a infecção (período muito se a doença é adquirida a partir da quarta década da
de incubação), com média de 30 dias. vida.
As manifestações prodrômicas podem durar de dois a quinze A duração da doença revela-se variável, com média de 15
dias, e em raros casos não são relatadas. Dias.
Nesses casos a doença se manifesta diretamente pela Uma forma prolongada da hepatite A tem sido relatada, com
icterícia. duração dos sintomas (icterícia) por até 120 dias.
Essas manifestações são indistinguíveis daquelas que A forma fulminante da hepatite A não é frequente.
ocorrem em outras infecções viróticas e, se a doença for
anictérica, o diagnóstico só será feito através da constatação DIAGNÓSTICO
da elevação das enzimas séricas. IgM anti-HAV no soro
A medida que a icterícia se instala os sintomas e sinais
prodrômico melhoram e desaparecem.
A icterícia, geralmente precedida pelo relato de urina
escura, aparece de dois a quinze dias após as manifestações
prodrômicas.
A duração da icterícia é variável, alguns relatando média de
7 dias (4 a 22 dias em uma série de casos).
Além de mais freqüente, a icterícia nos adultos tem duração
maior.
As taxas séricas de bilirrubina são variáveis: média de
6,7g/dL.
Hepatomegalia: sinal mais frequente (discreta e sensível),
em 85% dos casos.
Esplenomegalia e a linfoadenomegalia são menos comuns
(15% dos casos).
Alterações laboratoriais inespecíficas: elevação de O Programa Nacional de Imunizações (PNI) alterou, em 2017,
bilirrubinas, fosfatase alcalina, ALT>AST, linfocitose com a faixa etária do esquema de dose única da vacina para
atipia linfocitária. crianças entre 15 meses e antes de completar 5 anos de
Vírus não cultivável rotineiramente. idade.
Anticorpos anti-HAV da classe IgM.
HEPATITE B
SOROLOGIA HAV Família Hepadnaviridae
Alta complexidade antigênica
Três tipos de partículas no soro de indivíduos infectados:
partículas de Dane, HBsAg e HbeAg
Partículas de Dane – vírion completo, 42 nm, antígenos e
DNA HBV.
Somente afeta humanos.

MANIFESTAÇÕES EXTRA-HEPÁTICAS DA HEPATITE A

Podem ocorrer mas são raras.
 Hemólise;
 Colestase acalculosa;
 Derrames pleurais e pericárdicos;
 Artrite reativa;
 Pancreatite;
 Manifestações neurológicas;

TRATAMENTO
Repouso, especialmente na fase de maior atividade clínico
bioquímica (inflamação e necrose dos hepatócitos).
Dieta variada, menor tolerância à alimentos gordurosos.
Abstinência alcoólica.
Drogas “hepatoprotetoras” destituídas de valor.
PREVENÇÃO
Vacinação (vacina inativada a partir de culturas celulares).
Vacina recomendada a partir dos 2 anos de idade em duas
doses, IM, intervalo de seis meses.
Profilaxia pós-exposição com imunoglobulina.
VACINAÇÃO
Trata-se de vacina inativada, portanto, não tem como causar
a doença.
É composta por antígeno do vírus da hepatite A, sal de
alumínio amorfo, estabilizante (varia conforme o
fabricante), cloreto de sódio a 0,9%. Pode conter traços de
antibiótico (neomicina), fenoxietanol e formaldeído.
Na rede privada está disponível a apresentação pediátrica
(para uso até 15, 17 ou 19 anos de idade, dependendo do
fabricante) e de adultos.
Indicação: Todas as pessoas a partir de 12 meses de vida.
TRANSMISSÃO
Sexual- profissionais do sexo e homossexuais
Parenteral- Usuários de drogas injetáveis, trabalhadores da
saúde
Perinatal- Mães positivas para HBeAg: muito mais prováveis
de infectar seus filhos.
Indefinida– contato familiar entre infectados e não
infectados
Transmissão perinatal + indefinida são as principais formas
de transmissão em populações de alta prevalência.
O vírus da hepatite B é resistente, chegando a sobreviver 7
dias no ambiente externo em condições normais e com risco
de, se entrar em contato com sangue através de picada de
agulha, corte ou machucados (incluindo procedimentos de
manicure com instrumentos contaminados), levar a infecção
em5 a 40%das pessoas não vacinadas (o risco é maior do que
o observado para o vírus da hepatite C -3 a 10% ou o da AIDS
-0,2-0,5%).

ESQUEMA DE DOSES
Duas doses com intervalo de seis meses.
As sociedades brasileiras de Pediatria (SBP) e de Imunizações
(SBIm) recomendam a aplicação rotineira aos 12 e 18 meses
de idade, ou o mais cedo possível, quando a vacinação não
ocorrer nestas idades recomendadas.
HISTÓRIA NATURAL
O VHB pode causar doença hepática aguda e crônica.
Quadro agudo: Após um período de incubação de cerca de
45 a 180 dias, os indivíduos infectados desenvolvem quadro
de hepatite aguda, na maioria das vezes subclínica e
anictérica.
Apenas20% evoluem com icterícia e em cerca de 0,2% dos
pacientes, a doença assume caráter fulminante com alta
letalidade.
Classicamente, admite-se que a infecção aguda pelo VHB
evolui para a cura em 90% a 95% dos casos, e para o estado
de portador crônico nos restantes 5% a 10%.
Metade desses portadores não apresentam doença hepática
(portadores sãos);
Outra metade mostra sinais de atividade inflamatória no
fígado, de variada intensidade, por muitos anos, podendo
desenvolver cirrose hepática e/ ou hepatocarcinoma nas
fases mais tardias da enfermidade;
Nos recém-nascidos de mães portadoras do VHB, a
cronicidade da infecção é a regra e cerca de 98% das crianças
persistem com marcadores sorológicos de infecção ativa
pelo VHB, durante várias décadas da vida;
TRANSMISSÃO VERTICAL
Não possuem defesa.
Grande número de células se infectam e, com o tempo, o
organismo desenvolve uma certa "tolerância", gerando uma
hepatite crônica leve em cerca de 90% dos casos.
90% dos portadores assintomáticos ainda apresentem sinais
de replicação do vírus (HBeAgpositivo) aos 15 anos de idade,
uma fase chamada de "tolerância imunológica“;
Essa taxa reduz gradativamente até apenas 10% aos 40 anos.
Durante essa segunda fase, chamada de "depuração
imunológica", o sistema imunológico tenta eliminar o vírus,
levando a episódios de "flares" (ativações) da hepatite
intercalados com períodos de ausência de atividade da
doença.
Durante essa fase, há a formação, portanto, de cicatrizes
(fibrose) e pode se desenvolver hepatopatia crônica ou
cirrose.
Nos 90% que aos 40 anos não desenvolveram cirrose e
permanecem na terceira fase (de "baixa replicação"), o
prognóstico é bom.
Os 10% que permanecem com atividade da doença tem
pior prognóstico, com maior risco de desenvolvimento de
cirrose e hepatocarcinoma.
PORTADORES CRÔNICOS
Definida sorologicamente como persistência do antígeno de
superfície do HbsAg por mais de 6 meses;
Primariamente, VHB demonstra intensa replicação,
comprovada pela presença de:
 AgHbs;
 Antígeno “e” (AgHbe);
 Próprio DNA viral (DNA-VHB), detectado por técnica de
reação em cadeia da polimerase (PCR);
 Anticorpos contra o core viral (anti-Hbc) da classe IgGe,
ocasionalmente, da classe IgM;
A biópsia hepática nesses indivíduos mostra atividade
inflamatória portal e periportal que pode variar de leve a
intensa, na dependência do grau imunitário do indivíduo.
Esse período pode persistir por vários anos.
Ao longo do tempo esses pacientes tendem a permanecer
positivos para o anti-Hbe (15% a 20% ao ano), indicando que
o grau de replicação reduziu, trazendo como consequência a
diminuição da reação inflamatória no fígado.
Mantém baixa replicação;
Soro conversão Hbe/anti-Hbe;
Drogas imunossupressoras: podem reativar a replicação;
Mutantes pré-core: o HbeAg não é mais produzido, embora
a replicação viral continue inalterada. Pode cursar com
hepatite fulminante.
A cirrose hepática se instala progressivamente na hepatite
crônica B;
Formas oligo ou assintomática;
A replicação pode estar presente nessa fase, embora seja
mais frequente o encontro do anti-Hbe;
O risco do surgimento de hepatocarcinoma é grande e os
pacientes devem se submeter a um protocolo de vigilância a
cada 3 ou 4 meses, com:
 dosagem da alfafetoproteína sérica;
 realização de ultra-sonografia de alta resolução
Objetivando detectar precocemente a presença de lesões
neoplásicas de pequeno tamanho (< 2cm), passíveis de
tratamento cirúrgico ou por alcoolização.
DIAGNÓSTICO
HBV agudo: intensa replicação viral, que ocorre tanto nas
formas sintomáticas, ictéricas da doença, quanto nas
anictéricas e oligossintomáticas.
O período de incubação varia de 2 a 6 meses.
Cerca de 6 semanas após a contaminação, o AgHbs já
encontra se presente no soro, podendo permanecer positivo
nos casos agudos por até 180 dias quando então desaparece
e dá lugar ao surgimento do anticorpo anti-Hbs (janela
imunológica);
O surgimento do anticorpo anti-HBs indica sempre resolução
do processo, conferindo imunidade duradoura à infecção
pelo VHB.
Cerca de 5% a 10% dos pacientes persistem com o AgHbs no
soro além de 6 meses, tornando-se, portanto, portadores
crônicos do vírus.
 A. Critérios de inclusão para tratamento de hepatite B
sem agente delta.
 Paciente com HBeAg reagente e ALT > 2x o
limite superior da normalidade (LSN).
 Adulto maior de 30 anos (3,32) com HBeAg
reagente.
 Paciente com HBeAg não reagente, HBV-DNA
>2.000 UI/ML e ALT > 2x LSN
B. Outros critérios de inclusão para tratamento
independentemente dos resultados de HBeAg,
HBV-DNA e ALT para hepatite B sem agente delta;
 História familiar de CHC.
 Manifestações extra-hepáticas com
acometimento motor incapacitante, artrite,
HBsAg HBeAg IgM IgG Anti- Anti- Interpretação vasculites, glomerulonefrites e poliarterite
anti- anti- HBs HBe nodosa (54,76,77)
HBc HBc  Coinfecção HBV/HIV e HCV/HBV
+ + + Hepatite B  Hepatite aguda grave (coagulopatia ou icterícia
aguda por mais de 14 dias).
+ + + Hepatite B  Reativação da hepatite B crônica.
curada  Cirrose / insuficiência hepática.
+ + + Hepatite
 Biópsia hepática METAVIR maior ou igual A2F2
crônica ativa
ou elastografia hepática > 7,0 kPa
+ + + Hepatite
crônica com  Prevenção de reativação viral em pacientes
baixa que irão receber terapia imunossupressora
atividade (IMSS) ou quimioterapia (QT).
a. Posologia
 Alfapeguinterferona 2 a 40 kDa, - 180
mcg/semana via subcutânea.
 Alfapeguinterferona 2 b 12 kDa –
1,5mcg/kg/semana via subcutânea.
 Entecavir 0,5mg – 0,5 – 1 mg/dia via oral.
 Tenofovir (fumarato de tenofovir desoproxila)
300 mg – 300mg/dia via oral.

VACINAÇÃO
Para pessoas de todas as faixas etárias. Faz parte da rotina
de vacinação das crianças, devendo ser aplicada, de
preferência, nas primeiras 12-24 horas após o nascimento,
para prevenir hepatite crônica –forma que acomete 90% dos
bebês contaminados ao nascer.
Especialmente indicada para gestantes não vacinadas.
Esquema:
Ao nascimento e aos 2, 4 e 6 meses de vida.
Crianças mais velhas, adolescentes e adultos
(eventualmente não vacinados no primeiro ano de vida): três
doses com intervalo de um mês entre primeira e a segunda
e de cinco meses da segunda para a terceira.

HEPATITE DELTA
O HDV e um vírus pequeno, esférico, de 36 nm de diâmetro,
de composição hibrida e defectiva. Trata-se do único agente
TRATAMENTO satélite e subviral humano dependente de proteínas do
Quem eu trato? envelope do HBV.
Diagnostico de hepatite B crônica (definido como Família Deltaviridae
persistência do vírus ou a presença do HBsAg por mais de Gênero Deltavirus
seis meses); Vírus defectivo
Genoma viral (HDV RNA) e antígeno D (HDAg) envoltos pelo
HBsAg.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Coinfecção
–Doença severa aguda
–Baixo risco de infecção crônica
Superinfecção
–Usualmente desenvolvem HDV crônica
–Alto risco de doença crônica severa
–Pode se apresentar como hepatite aguda.
TRANSMISSÃO
Via parenteral é a mais eficiente
Exposição percutânea
Mucosas
TRATAMENTO
Alfapeguinterferona e/ou tenofovir/entecavir: GRADE:
QUESTÕES
1) A Hepatite Crônica é uma complicação que pode
instalar-se após as Hepatites Agudas. Qual dos tipos
de Hepatite conhecidos, jamais evolui para
cronicidade?
a)Hepatite A;
b)Hepatite B;
c)Hepatite C;
d)Hepatite D;
e)Hepatite E;
2) As hepatites virais são doenças silenciosas que
provocam inflação do fígado, sua forma de
transmissão varia de acordo com o tipo de hepatite.
Quais são os tipos de hepatite que podem ser
transmitidas a partir da transfusão de sangue e do
acidente com materiais perfurocortantes sujos de
sangue?
a) Hepatite A, Hepatite B e Hepatite C
b) Hepatite B, Hepatite C e Hepatite D
c) Hepatite B, Hepatite C e Hepatite E
d) Hepatite A, Hepatite B e Hepatite D
e) Hepatite C, Hepatite D e Hepatite E
3) Advogado de 53 anos apresenta, em seu exame
periódico de saúde, na sorologia para hepatite B, o
HbsAg negativo e o anti-HBs positivo. É correto
afirmar que ele está:
a) na fase de recuperação da Hepatite B;
b) na fase aguda da Hepatite B;
c) na fase crônica da Hepatite B;
d) imune para Hepatite B;
e) com Hepatite B com heterotipo Anti-HBs.
4) Homem de 35 anos apresenta sintomas de perda de
apetite, constipação há duas semanas, náuseas e
cansaço. Abdômen distendido e urina de cor
escura. A testagem inicial revelou elevação no TGO
e TGP, apresentando suspeita de hepatite viral
aguda. Quais marcadores sorológicos devem ser
pesquisados nessa situação?
a) HBsAg, Anti-HAV IgM e Anti-HCV.
b) Anti-HBc total, Anti-HBsAge Anti-HAV total.
c) HBcAg, HBsAge HBsAg.
d) HAV Ag e Anti-HBe.
e) Anti-HBce Anti-HBsAg.
5) No diagnóstico laboratorial da hepatite viral do tipo
B, o marcador que, quando reagente, indica maior
risco de transmissão da doença, é o:
A )HBsAg
b) Anti-HBs
c) HBeAg
d) Anti-HBe
6) Homem de 32 anos de idade faz acompanhamento
por diagnóstico de hepatite B há cerca de 8 meses.
Durante o nono mês de evolução da doença, os
exames mostraram: HBsAg negativo, anti-HBsAg
positivo e anti-HBc positivo.
A) deve manter o acompanhamento e repetir as
sorologias após 4 meses.
b) deverá ser submetido a biópsia hepática.
c) está curado.
d) está em um estágio de cronificação da doença.
e) foi contaminado pelo vírus da Hepatite C.
7) Recém-Nascido (RN) a termo na sala de parto, a
mãe apresenta HbsAG positivo. A conduta inicial
para este RN é:
a) Não vacinar para hepatite B e liberar o
aleitamento materno somente após a
realização da imunoglobulina específica;
B) Repetir dosagem de HbsAg materno e somente
depois decidir a conduta do RN;
c) Solicitar dosagem de anticorpos para hepatite B
no RN e liberar o aleitamento materno somente na
presença destes anticorpos;
d) Vacinar o RN para hepatite B, administrar
imunoglobulina específica nas primeiras 12 horas
de vida e liberar o aleitamento materno.
8) O vírus Delta da hepatite é causa de inflamação
aguda do fígado somente na presença de
a) hepatite B crônica com cirrose.
b) hepatite crônica B ou C.
c) HIV positivo.
d) imunedepressão do hospedeiro.
e) positividade de HBsAg

9) Na hepatite B aguda, quando positivos, estão

associados à replicação viral e à recuperação,
respectivamente,
a) antiHBse HBeAg.
b) Anti-HBce HBsAg.
c) Anti-HBee anti-HBc.
d) HBV DNA e anti-HBc.
e) HBeAge anti-HBs.

10) Existe uma ordem para a interpretação dos

marcadores virais da hepatite B com a qual chega-
se ao diagnóstico do paciente. No entanto, existem
algumas situações especiais, como a presença de
mutações. Assinale a situação mais compatível com
um indivíduo portador de hepatite B com mutação
da região pré-coreem replicação:
A) HBsAg positivo; HBeAg positivo; Anti-HBe
negativo; AntiHBs positivo; e, DNA-HBV em altos
níveis.
b) HBsAg positivo; HBeAg positivo; Anti-HBe
negativo; AntiHBs negativo; e, DNA-HBV em altos
níveis.
c) HBsAg positivo; HBeAg negativo; Anti-HBe
positivo; AntiHBs negativo; e, DNA-HBV em altos
níveis.
d) HBsAg negativo; HBeAg negativo; Anti-HBe
positivo; AntiHBs positivo; e, DNA-HBV em altos
níveis.