REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA FORMA: 14-100

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCILA DE TRABAJO

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCIÓN GENERAL DE AFILIACIÓN Y PRESTACIONES EN DINERO

CONSTANCIA DE TRABAJO PARA EL IVSS

DATOS DEL EMPLEADOS O EMPLEADORA
RAZÓN SOCIAL O NOMBRE DEL EMPLEADOS O EMPLEADORA NÚMERO PATRONAL

BANESCO BANCO UNIVERSAL C.A D16202951

DIRECCIÓN DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA

AV. PRINCIPAL DE BELLO MONTE, ENTRE CALLE SORBONA Y CALLE LINCOLN, URB. BELLO MONTE, CIUDAD BANESCO, CARACAS
APELLIDOS Y NOMBRES DEL REPRESENTANTE LEGAL CÉDULA DE IDENTIDAD N° TELÉFONO

JOUBERT INFANTE, ANDRES EDUARDO DE JESUS V- 20.911.638 0212-501.91.07

DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA REGISTRO DE INFORMACIÓN FISCAL (RIF)
J G
tramites_ivss_ve@banesco.com
x 07013380-5

DATOS DEL TRABAJADOR O TRABAJADORA

APELLIDOS Y NOMBRES V E A R CÉDULA DE IDENTIDAD N°

Larreal Marquez, Ely Josefina x 14.014.639

FECHA DE INGRESO FECHA DE RETIRO

11.10.2007 23.04.2019
SALARIOS DEVENGADOS
AÑOS
2019 2020 2021 2022 2023 2024
MESES
ENERO 18.000,00 - - - - -
FEBRERO 18.000,00 - - - - -
MARZO 18.000,00 - - - - -
ABRIL 18.000,00 - - - - -
MAYO - - - - - -
JUNIO - - - - - -
JULIO - - - - - -
AGOSTO - - - - - -
SEPTIEMBRE - - - - - -
OCTUBRE - - - - - -
NOVIEMBRE - - - - - -
DICIEMBRE - - - - - -
TOTALES 72.000,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
OBSERVACIONES:

DECLARACIÓN JURADA
CERTIFICO BAJO FE DE JURAMENTO, QUE LA INFORMACIÓN QUE ANTECEDE ES CIERTA EN TODAS SUS PARTES
APELLIDOS Y NOMBRES DEL FIRMANTE FIRMA Y SELLO

ILSE MARIA JARAMILLO DOMINGUEZ

CARGO QUE OCUPA LUGAR FECHA

Coord. Nómina Caracas 06-08-2019

C.I. N°: 6.892.981
Este formulario está autorizado por el IVSS y válido únicamente para ser consignado en las Oficinas Administrativas
EL FORMULARIO Y SU TRAMITACIÓN SON COMPLETAMENTE GRATUITOS
www.ivss.gob.ve