SOLICITUD AÑO - 2016

PERMISO PROVISORIO Declaración Jurada N°: …….........…

DE OBRA Resistencia,……………….………....

EXPEDIENTE Número: Letra: Año: Fecha Ingreso:

DATOS DEL INMUEBLE

Circ. Sección Chacra Qta/Frac Manzana Parcela Unidad F.
UBICACIÓN CATASTRAL

DIRECCION DEL INMUEBLE

Frente Fondo Superficie Otros
DIMENSIONES DEL TERRENO

RESTRICCIONES

DATOS DEL PROPIETARIO

NOMBRE Y APELLIDO
TIPO Y N° DE DOCUMENTO
DOMICILIO REAL
DOMICILIO LEGAL EN RESISTENCIA
TELEFONO CORREO ELECTRONICO

DATOS DE LOS PROFESIONALES

DEL PROYECTISTA
NOMBRE Y APELLIDO
PROFESION MATRICULA N°
TIPO Y N° DE DOCUMENTO
DOMICILIO REAL
DOMICILIO LEGAL EN RESISTENCIA
TELEFONO CORREO ELECTRONICO
OTROS

DEL DIRECTOR DE OBRA

NOMBRE Y APELLIDO
PROFESION MATRICULA N°
TIPO Y N° DE DOCUMENTO
DOMICILIO REAL
DOMICILIO LEGAL EN RESISTENCIA
TELEFONO CORREO ELECTRONICO
OTROS
 SOLICITUD AÑO - 2016
PERMISO PROVISORIO Declaración Jurada N°: …….........…
DE OBRA Resistencia,……………….………....

DEL CONSTRUCTOR
NOMBRE Y APELLIDO
PROFESION MATRICULA N°
TIPO Y N° DE DOCUMENTO
DOMICILIO REAL
DOMICILIO LEGAL EN RESISTENCIA
TELEFONO CORREO ELECTRONICO
OTROS

DATOS DE LA OBRA
Nueva Ampliación Refacción Destino de la obra
TIPO DE OBRA
Vivienda Unifamiliar
Cubierta a construir Semicubierta a construir A demoler Aprobada
SUPERFICIE

MONTO DE OBRA DE REFACCION

RETIRO DE FONDO RETIRO LATERAL RETIRO DE FRENTE
RESTRICCIONES

Declaramos bajo juramento que los datos mencionados en la presente planilla son exactos, como así
mismo que el proyecto cumple con el Código de Planeamiento Urbano Ambiental, con el Reglamento
General de Construcciones y con Ordenanzas vigentes.
Asumiendo el compromiso de cumplir y hacer cumplir con los CONDICIONES ESTABLECIDAS EN LA
Ordenanza N° 11868 y con el plazo establecido con el propósito de no dejar caer el Depósito de Garantía.

Firma Firma Firma Firma

Propietario Proyectista Director de Obra Constructor de Obra

VISADO FECHA LIQUIDACION DERECHO $

Pago Derecho en concepto de Depósito de Garantía Recibo N° Fecha

PERMISO PROVISORIO DE CONSTRUCCION DE OBRAS

OTORGADO FECHA PLAZO DE 30 (TREINTA) DIAS HABILES
FECHA DE VENCIMIENTO ACTA EMPLAZAMIENTON N°

Firma Firma Firma Firma

Propietario Proyectista Director de Obra Constructor de Obra