Inestabilidad y Recuperación

en el Trastorno Bipolar
Resumen objetivo elaborado
por el Comité de Redacción Científica de SIIC sobre la base del artículo
Mood Instability and Functional Recovery
in Bipolar Disorders
de
Strejilevich S, Martino D, Colom F y colaboradores
integrantes de
Universidad Favaloro, Buenos Aires, Argentina
El artículo original, compuesto por 9 páginas, fue editado por
Acta Psychiatrica Scandinavica
128(3):194-202, 2013

Casi un tercio de los pacientes ambulatorios con trastorno bipolar eutímicos

sufren discapacidad funcional considerable. El porcentaje de semanas con síntomas
depresivos subsindrómicos o síntomas maníacos leves y un factor de inestabilidad del estado
de ánimo se correlacionaron significativamente con el estado funcional tras controlar
otras variables psicopatológicas.

Introducción bipolar, en comparación con la población general, lo que po-

El trastorno bipolar representa un problema importante para
la salud pública, y más de 80% de los costos relacionados con
esta enfermedad se deben a la discapacidad ocupacional y so-
cial con la que cursa. Entre un 30% y un 60% de los pacientes
con trastorno bipolar, incluso durante los períodos de remisión
sindrómica, son incapaces de cumplir su potencial sociovoca-
cional y muchos de ellos deberán estar bajo el cuidado de otras
personas. Si bien existen pruebas sobre la eficacia de distin-
tos tratamientos farmacológicos y fisiológicos para el manejo
agudo y la prevención de episodios de recurrencia, el control
sindrómico del cuadro no parece depender de la recuperación
funcional en los pacientes bipolares eutímicos. Es por esto que
la traducción de la eficacia del manejo de los síntomas psiquiá-
tricos hacia la mejoría significativa en los resultados funciona-
les podría representar un gran avance en el tratamiento de esta
enfermedad, y es necesario definir métodos y paradigmas clíni-
cos que se correlacionan con la evolución funcional.
A nivel psicopatogénico, sólo los síntomas depresivos sub-
sindrómicos (SDS) son factores de predicción de la recupera-
ción funcional, puesto que existe gran controversia en cuanto
a otras variables clínicas previamente consideradas como fac-
tores predictivos, como el número de episodios o internaciones
previos, la mayor duración de la enfermedad, la presencia de
episodios mixtos o psicosis y la intensidad de los síntomas. En
algunos estudios farmacológicos recientes se incorporaron los
SDS como resultados secundarios, pero a pesar de la mejoría
en ellos no se observó mejor desempeño, posiblemente por
otras características clínicas que relacionen la psicopatología y
el estado funcional que no se consideraron.
La inestabilidad del estado de ánimo (IEA), más que los epi-
sodios de cambios del estado de ánimo, parece ser la caracte-
rística principal del trastorno bipolar, puesto que tras el control
de los episodios muchos pacientes continúan experimentando
cambios en el estado de ánimo subsindrómicos diarios o se-
manales. La IEA es significativamente más prevalente en los
pacientes con trastorno bipolar eutímicos, en comparación con
los controles, y el temperamento ciclotímico patológico es más
prevalente en parientes no afectados de sujetos con trastorno
dría predecir la evolución bipolar. La presentación clínica de
esta enfermedad es muy variable, desde casos leves hasta epi-
sodios psicóticos completos, maníacos o depresivos.
El objetivo del presente estudio fue determinar la validez de
la IEA y los parámetros de dicha inestabilidad para comprender
su correlación con el desempeño general del individuo.
 
Métodos
Se seleccionaron retrospectivamente pacientes ambulatorios
con diagnóstico de trastorno bipolar tipo I o tipo II, según los
criterios de la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Esta-
dístico de los Trastornos Mentales, con la entrevista clínica es-
tructurada, con edades de 18 a 65 años y más de 12 meses de
tratamiento, sin interrupciones durante el periodo del estudio,
que presentaran eutimia (definida como los puntajes de hasta
8 en la escala de depresión de Hamilton y de hasta 6 en la
escala de manía de Young) durante al menos ocho semanas.
Se excluyeron los pacientes con episodios de drogadicción en
los últimos 12 meses previos al inicio del estudio, aquellos con
otros diagnósticos del eje I (excepto por el trastorno de ansie-
dad generalizado) y quienes sufrieran enfermedades somáticas
graves no tratadas.
Se realizó una entrevista inicial de evaluación de los pacien-
tes y se registró información demográfica y clínica, como edad,
sexo, años de educación, edad al inicio de la enfermedad, dura-
ción, subtipo de enfermedad bipolar, antecedente de episodios
previos de manía, hipomanía, depresión o mixtos, antecedente
personal de psicosis y número de internaciones hospitalarias.
Se utilizó una grilla diseñada por los autores para diagramar el
curso de la enfermedad en el transcurso de la vida del paciente,
sobre la base del método del Instituto Nacional para la Salud
Mental estadounidense. Se consideró la proporción de tiempo
transcurrido con síntomas subsindrómicos, leves, moderados o
graves de depresión, manía o episodios mixtos (que a su vez
podían ser subsindrómicos, leves, moderados o graves según la
combinación de síntomas de polaridad opuesta), y se registró
el número de episodios de depresión (más de dos semanas de
síntomas depresivos al menos leves), hipomanía o manía (más
 Sociedad Iberoamericana
de Información Científica
de una semana de al menos síntomas maníacos leves o mode-
radamente graves, respectivamente) o estados mixtos (más de
dos semanas de síntomas leves, moderados o graves de una
polaridad y al menos síntomas subsindrómicos de la opuesta)
durante el período de seguimiento. Se evaluaron además los
cambios en la polaridad de los síntomas.
Con el fin de estimar la influencia de la carga sintomática,
su intensidad y la IEA se calculó un factor de IEA (número de
cambios en el estado de ánimo de cualquier tipo dividido por el
número de semanas en seguimiento), un factor sintomático de
estado de ánimo (número de semanas con síntomas dividido
por número de semanas de seguimiento) y un factor de inten-
sidad del estado de ánimo (sumatoria de puntaje de intensidad
sintomática en todos los períodos sintomáticos dividido por el
número de semanas de seguimiento). Se utilizó la prueba corta
de evaluación de la funcionalidad (FAST) para estimar la disca-
pacidad al inicio del estudio, con 24 ítems y valores de 0 a 72
(a mayor puntaje, mayor discapacidad), y la escala clínica de in-
tensidad, frecuencia y duración del tratamiento psicofarmaco-
lógico (IFD) para evaluar la exposición a psicotrópicos durante
el periodo de tratamiento.
Para el análisis estadístico se utilizó la prueba de Spearman,
modelos de regresión lineal múltiple y métodos gráficos y ana-
líticos (pruebas de Kolmogorov-Smirnov y Shapiro-Wilk).
 
Resultados
Se incluyeron en total, 55 pacientes, de los cuales 71.1%
eran mujeres, 48.1% presentaban trastorno bipolar tipo I y
50% informaban antecedentes de síntomas psicóticos. La
media de edad fue de 46.15 años, la media de años de educa-
ción fue de 14.81, la media de edad de inicio de los síntomas
fue de 28.77 años, la media de la duración de la enfermedad
fue de 17.40 años y los participantes informaron un prome-
dio de 4.37 episodios maníacos o hipomaníacos previos, 7.25
episodios depresivos previos y 0.59 internaciones previas. La
media de puntaje de Young fue de 0.82; la de Hamilton, 1.26,
y la de FAST, 8.81; se observó funcionalidad reducida (más
puntos en la escala FAST) en 34% de los individuos. Durante
el seguimiento, 96.2% de los pacientes recibieron estabiliza-
dores del estado de ánimo, 63.5%, antipsicóticos y 33.7%,
antidepresivos. El tiempo de exposición a los antipsicóticos
se asoció significativamente con mayores puntajes totales de
FAST (p = 0.001).
Los pacientes fueron seguidos durante un promedio de 3
años, y durante cada año de seguimiento se observó una me-
dia de 0.63 episodios depresivos, 0.13 episodios de hipomanía,
0.08 episodios de manía, 0.20 episodios mixtos y 0.31 cam-
bios en la polaridad. Tras la corrección por múltiples variables,
la discapacidad se asoció con las semanas transcurridas con
SDS (p < 0.001) y las semanas con síntomas maníacos leves
(p < 0.001). El número de episodios de hipomanía durante el
seguimiento se correlacionó con los puntajes de discapacidad
(p < 0.001), y los tres factores nuevos relacionados con el es-
tado de ánimo se correlacionaron con el puntaje total de FAST
(p < 0.001 para el factor de síntomas, p = 0.010 para el de
intensidad y p < 0.001 para el de inestabilidad).
En la regresión lineal múltiple se observó que las semanas
con SDS y las semanas con síntomas maníacos leves (p = 0.002
y p = 0.001, respectivamente) predecían el nivel de discapaci-
dad (p < 0.001). El factor de inestabilidad en el estado de áni-
mo también fue un predictor independiente de este fenómeno
(p = 0.002); finalmente estos tres predictores representaron
aproximadamente 46% de la variancia del puntaje total de
FAST (p < 0.001). La exposición a antipsicóticos no modificó el
modelo, ni se relacionó con el nivel de discapacidad.
 
Discusión y conclusiones
En el presente estudio se halló que casi un tercio de los
pacientes ambulatorios con trastorno bipolar eutímicos pre-
sentan discapacidad funcional considerable. Se observó que
el porcentaje de semanas con SDS o síntomas maníacos leves
y el factor de inestabilidad del estado de ánimo se correlacio-
naban significativamente con el estado funcional tras controlar
otras variables psicopatológicas. La persistencia de los primeros
síntomas representa el mayor predictor de recuperación fun-
cional, y el fenómeno más prevalente en la evolución de la
bipolaridad a largo plazo. Los autores concluyen que una
proporción considerable de los pacientes con trastorno bipolar
no pueden regresar a niveles adecuados de desempeño inclu-
so tras la remisión clínica y seguir tratamientos adecuados.
Copyright © Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC), 2015
www.siicsalud.com