l.

DATOS PERSONALES

No. Historia: 00001 Fecha: 03-08-2019

Nombres: PEPITO.
Apellidos: PEREZ
Documento de identidad: T.I.___ C.C.___ No. Menor de edad
Edad: 08 años Sexo: Masculino.
Estado Civil: Soltero.
Lugar y fecha de Nacimiento: Bucaramanga 05/05/2011
Dirección actual: Calle 1B 23-23

Teléfono: 6665458
Dirección de la Familia: Carrera 23/40-40
Ciudad: Floridablanca Santander
Teléfono: 3221412154.

Ha recibido algún tipo de tratamiento psicológico o psiquiátrico:

Reporta no haber recibido tratamiento psicológico en la institución educativa por aspecto alguno.

Paciente menor de edad que es conducido hasta las oficinas del consultorio psicológico por la madre,
quien informa que el paciente no ha recibido un tratamiento psicológico, ni por parte de la familia ni de
la institución educativa. Al momento el paciente no demuestra graves alteraciones de tipo conductual.

ll. MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente que es conducido hasta el consultorio psicológico por parte de la madre, con el fin de buscar
ayuda que le permita estabilizar el comportamiento que ha venido presentando el niño desde hace ya
varios años, esto de acuerdo a lo reportado por la persona cuidadora.

lll. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA:

 EVOLUCIÓN:

La madre del paciente menciona que este ha venido presentando conductas disruptivas,
especialmente los fines de semana cuando salen a centros comerciales; este presenta actitudes tales
 como pataletas especialmente cuando no le dan lo que el pide, ha llegado a causar daños en bien
ajeno como partir vidrios, por los cuales el padre tuvo que cancelar la suma de $1200000 pesos.

 CAUSAS:

Los aspectos que están atormentando a la madre del paciente es especialmente lo que ella menciona,
temor a salir por miedo a las pataletas o posibles daños que el menor pueda causar, la conducta y
comportamiento tanto en la casa paternal, casa de los abuelitos o (nonos), como en la vida personal
de la pareja, especialmente la mamá.

 ACCIONES REALIZADAS EN BUSCA DE SOLUCIÓN:

Con el fin de llegar a determinar cuáles son las verdaderas causas de la problemática narrada por la
madre, desde el campo de la psicología sistémica se adoptan algunos principios que accedan a
verificar las causas de dicho comportamiento, sin llegar a provocar efectos secundarios de temor o
represalia, teniendo en cuenta algunos comentarios hechos por la madre, quien adujo que ya le
habían sugerido implantar determinada clase de castigos, como el Agua Fría y reprensión con otros
elementos no aptos, (latigazos con verbena).

 IMPLICACIONES:

Las implicaciones a nivel familiar están siendo marcadas por el comportamiento que se presenta en
forma diaria del paciente, tanto en la casa, como en la escuela se reporta que ya ha sido cambiado de
institución educativa, por temor de los rectores y docentes de estas.
Es importante decir que, a nivel social, el paciente muestra gran deficiencia marcada especialmente
con pares de su edad, por su permanencia en la casa de los abuelos y el tío con quien comparte los
juegos en general; no presenta mayores distorsiones de tipo cognitivo; se puede decir que sus actos
se deben más a conductas de un trastorno Negativista desafiante.

lV. ESTRUCTURA Y FUNCIONALIDAD FAMILIAR:

 FAMILIOGRAMA:

MIEMBRO PARENTESCO EDAD ESCOLARIDAD OCUPACIÓN

Juan Adolfo Pérez Padre 41 Profesional Director una
multinacional
Madre 38 Profesional Trabaja en una
multinacional
Paciente 08 Primero primaria
Hermana 03 Jardín
 VINCULOS AFECTIVOS CONFLICTIVOS Y REDES DE COMUNICACIÓN:

Al respecto la madre del menor reporta ser una persona que labora durante toda la semana, los fines
de semana la dedica a estar en casa con sus hijos, ya que, durante la misma, los menores
permanecen con los abuelos y el tío mayor de edad; la relación del niño con los compañeros de
escuela y los docentes es mínima debida a su comportamiento, su mayor afinidad es con la hermana
de tres años, de quien se dice sufre de micción involuntaria.

V. HISTORIA PERSONAL:

 INFANCIA:
Su madre informa que los primeros años del menor estuvieron permeados por la soledad, ya que
tanto ella como el padre siempre estuvieron dedicados al trabajo, y fue una persona particular quien
hizo las veces de cuidadora, y que a los tres años del menor se vio en la necesidad de renunciar por la
situación que este presentaba.

 ADOLESCENCIA:
Sin datos aún.

VI. HISTORIA ESCOLAR:

De igual manera se reportan alteraciones en distintos centros educativos, por los que ha tenido que
ser retirado, lo que permite ver el motivo de su atraso en los estudios para un niño de su edad. Se
plasma que el menor a pesar de su conducta registra un nivel académico excelente.

VII. OBSERVACIONES: (descripción física, lenguaje no verbal, actitud, etc.)

Presenta un lenguaje hablado acorde a su edad, su modulación está acompañada por sentimientos de
rabia y tristeza, pero son completamente coherentes, su lenguaje corporal es escaso, se limita a
juguetear con un elemento electrónico, su postura es de inquietud especialmente cuando está con la
progenitora, centra toda la atención en la conversación, sus reflejos de cambio de postura del
interlocutor son buenos lo cual demuestra interés en el mismo y mayor ansiedad en su historia.

Anotaciones.

Es importante anotar que el menor pertenece a una familia disfuncional, que, a pesar de estar
conformada por el padre, la madre, una hermana y el paciente identificado, estos no han brindado un
tiempo de calidad para su desarrollo, tanto físico como mental. Por demás se sabe que en el hogar se
han presentado inconvenientes de tipo de pareja, los cuales no fueron relatados directamente por la
madre del menor. Su interés está marcado en una vida económica pero aislada de la parte afectiva.
VIII. DIMENSIONES:

 COMPORTAMENTAL: Presenta un estado mental sano, puede establecerse en tiempo y espacio,

lo cual permite identificar la clarificación de una conducta de tipo negativista desafiante.

 COGNITIVA: Sus actos corresponden a una persona de su estadio de vida, siendo esta representada
en el compartimiento a nivel académico.

 SOCIAL: Es en esta fase donde el menor está presentando un gran déficit en el desarrollo de su
personalidad, si se tiene en cuenta que los primeros cinco (5) años son de gran importancia para
el completo desarrollo de su sistema cognitivo.

IX. PRUEBA Y ANÁLISIS DE RESULTADOS:

 HABILIDADES: Aptas para una persona de su edad, demostrada en el desarrollo de los juegos que
se realizaron en compañía de la psicóloga, se pudo observar que su sistema está en perfectas
condiciones tanto para pensar como para ejecutar, tiene un rápido aprendizaje y goza de
excelentes sentimientos hacia su hermana.
X. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

Desde un modelo nosológico del DSM-5 el menor presenta 313.81 (F91.3), que se cataloga como un
trastorno negativista desafiante, visto que se enmarca dentro de criterios:

A. Un patrón de enfado / de irritabilidad, discusiones, actitudes desafiantes, con una duración

mínimo de 6 meses y que se manifiesta en los sistemas de las siguientes categorías, y que
se exhibe durante la interacción por lo menos con un individuo que no sea un hermano.

1. A menudo pierde la calma.

2. A menudo está susceptible o se molesta con facilidad.
3. A menudo está enfadado y resentido.

Discusiones / actitudes desafiantes.

4. Discute a menudo con la autoridad o con los adultos, en el caso de los niños y los
adolescentes.
5. A menudo desafía activamente o rechaza satisfacer la petición por parte de autoridad o
normas.
6. A menudo molesta a los demás deliberadamente.
7. A menudo culpa a los demás por sus errores o su mal comportamiento.

Desde el modelo sistémico, la conducta objeto de atención, se explica como una respuesta a
la necesidad de cambio y ajuste en la distribución jerárquica del poder, en donde el niño
tiende a asumir una jerarquía horizontal con sus padres que no se ajusta a su ciclo vital, ni del
niño ni de la familia exigiendo con su comportamiento la asunción jerárquica de sus padres,
de quienes demanda la ejecución de tareas adscritas a su roll de padres y sobre todo de
control, disciplina y afecto.

EVALUACIÓN REALIZADA POR:

Psi. Wilson Rivera menjura Psi. M. Gabriela Bermúdez

3123316230 3014109424
Referencias:

Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM-5. Editorial América Psychiatric,
Washington, DC, London England. P. 243.
l. DATOS PERSONALES

No. Historia: 00002 Fecha: 03-08-2019

Nombres: MARIA.
Apellidos: PEREZ
Documento de identidad: T.I.___ C.C. X No. 233890002
Edad: 08 años Sexo: Masculino.
Estado Civil: Soltero.
Lugar y fecha de Nacimiento: Bucaramanga 10/10/1966
Dirección actual: Carrera 16/7/69

Teléfono: 6645874
Dirección de la Familia: Carrera 10/10/59
Ciudad: Floridablanca Santander
Teléfono: 3215847898.

Ha recibido algún tipo de tratamiento psicológico o psiquiátrico:

la paciente reporta a la fecha de la primera entrevista haber vivenciado dificultades, la cual es
designada como crisis de nervios, que le llevó a consultar por siquiatría al igual que a tratamiento
farmacológico, pero lo que continúo comprendiéndose como una baja adherencia teniendo en cuenta la
presencia de sintomatología desagradable, la cual fue asociada al medicamento que la llevó a omitir el
tratamiento y abandono del proceso.

Paciente mayor de edad (53 años), que llega al consultorio de psicología por remisión de medicina
general a consulta individual, debido al malestar que presenta refiriendo angustia frente a esta
enfermedad; refiere que su familia considera que ella representa el malestar general y los problemas del
grupo familiar. María refiere que tiene problemas para ser feliz a pesar del esfuerzo que hace para
sentirse bien, experimenta problemas de sueño, miedo a estar enferma específicamente a perder la
visión, actualmente con signos de conjuntivitis, de la cual reporta ya fue tratada por medicina general y
con evaluación por optometría y oftalmología. Recibió tratamiento y cambio de lentes igualmente se
muestra desconfiada del diagnóstico de sus ojos y considera que algo grave está pasando, y que no
confía en el criterio profesional de los profesionales tratantes. Reporta que la madre sufre de cataratas y
presenta alta reducción de la visión, la hermana mayor de maría manifiesta problemas de visión al igual
que la madre.

ll. MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente que es remitida por medicina general a consulta individual debido al malestar que presenta refiriendo
angustia frente a esta enfermedad; refiere que su familia considera que ella representa el malestar general y los
problemas del grupo familiares, la paciente reporta a la fecha de la primera entrevista haber vivenciado
dificultades la cual es designada como crisis de nervios, que le llevó a consultar por siquiatría al igual que a
tratamiento farmacológico, pero lo que continuó comprendiéndose como una baja adherencia teniendo en
cuenta la presencia de sintomatología desagradable, la cual fue asociada al medicamento que la llevó a omitir
el tratamiento y abandono del proceso.

lll. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA:

 EVOLUCIÓN:

María cuanta que siempre ha vivido en la casa paterna, y que la relación con la madre es difícil. De
acuerdo a lo indicado por la paciente y según se pudo establecer, la paciente ha mostrado sistemas de
sentimientos de malestar, los cuales aumentaron cuando su hija se organizó en matrimonio; debido a esto
cambió de ciudad y la relación se tornó distante explicando que su hija le expresa no tener tiempo como
antes para poder compartir.

 CAUSAS:

De acuerdo a lo relatado por María, sus preocupaciones están fundadas en el malestar que cree
causar en la familia, la desconfianza que tiene de los médicos tratantes por lo que considera que
algo malo le va a suceder, de igual forma en María persiste un sentimiento de tristeza cuando habla
de su padre, deja entrever el resentimiento que guarda por su progenitora por un presunto rechazo,
esto le induce a evocar los recuerdos de su padre de manera nostálgica.

 IMPLICACIONES:
Las implicaciones a nivel familiar están siendo marcadas por el comportamiento que María asume como
culpable de los actos negativos que pasan en la casa, de los sentimientos de rechazo que percibe, del
motivo por estar aún es casa de la madre y no haber realizado una vida individual, el aislamiento de la
única hija frente a las posibles metas o deseos no realizados a su edad.

lV. ESTRUCTURA Y FUNCIONALIDAD FAMILIAR:

 FAMILIOGRAMA:

MIEMBRO PARENTESCO EDAD ESCOLARIDAD OCUPACIÓN

Padre Fallecido
Madre 75 Básica Hogar
Hermano mayor 55 75 hogar
Paciente identificada 53 Básica Varios.
Hermana 49 Básica Hogar
Hermana 45 Básica Hogar
 VINCULOS AFECTIVOS CONFLICTIVOS Y REDES DE COMUNICACIÓN:

Los vínculos afectivos de María con la familia siempre se han mostrado un poco distantes a raíz del
comportamiento que su madre muestra hacia ella según lo que expresa; sus vínculos sociales se han visto
interrumpidos por las enfermedades que María dice que presenta los que la alejaron del trabajo, su
comunicación esta menguada según lo expresa María, a raíz de la partida de su única hija.

V. HISTORIA PERSONAL:

 INFANCIA:
María es la hija mayor de la familia, durante su infancia prevaleció el padre a quien recuerda con
nostalgia, se capacitó en secretariado y laboró en ese roll entre los años 18 a 26, hasta que fue interrumpido
por el estado de embarazo de su hija.

 ADOLESCENCIA:
María presenta permanente malestar, sufre de nervios, ha sido tratada por las especialidades de
oftalmología y optometría, presenta sintomatología de dificultades la cual es designada como crisis de
nervios.

VI. HISTORIA ESCOLAR:

No se hace un reporte especifico, pero de acuerdo a su trayectoria podemos decir que al parecer su vida
escolar se desarrolló dentro de los aspectos normales.

VII. OBSERVACIONES: (descripción física, lenguaje no verbal, actitud, etc.)

Presenta un lenguaje hablado acorde a su edad, su modulación está acompañada por sentimientos de rabia
y tristeza, pero son completamente coherentes, su lenguaje corporal es escaso, centra toda la atención en la
conversación, sus reflejos de cambio de postura del interlocutor son buenos lo cual demuestra interés en el
mismo y mayor ansiedad en su historia.

Anotaciones.

En la entrevista con la paciente, esta deja ver su malestar especialmente cuando habla de su hija, debido a
que este cambio y su relación se volvió más distante, María es una persona que a pesar de los síntomas que
presenta, su capacidad físico espacial están dentro del rango normal, su expresión es coherente tanto en el
tiempo como en el espacio.

VIII. DIMENSIONES:

 COMPORTAMENTAL: Presenta un estado mental normal, con crisis de nervios y preocupaciones

fundadas en las posibles enfermedades que puede llegar a sufrir más adelante, teniendo en cuenta el
estado de visión de la madre.
 COGNITIVA: A pesar de su edad y los problemas que dice estar padeciendo, sus condiciones cognitivas
se encuentran en buen estado, es capaz de identificar los aspectos espaciales, refiere a cada una de las
cosas que la rodean por su respectivo nombre.

 SOCIAL: Es una de las fases en las cuales la paciente ha mostrado mayor decadencia, especialmente
desde que la hija se estableció en otra ciudad, lo cual ha menguado su relaciones sociales y capacidades
de interactuar de manera normal con la familia y sociedad en general.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

Desde un modelo nosológico del DSM-5 la paciente presenta 311 (F32.9), que se cataloga como otro
trastorno depresivo no identificado, visto que se enmarca dentro de criterios en la que se predomina los
síntomas característicos de un trastorno depresivo que causa malestar clínicamente significativo o deterioro
en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento, pero que no cumple todos los criterios de
la categoría diagnostica de los trastornos depresivos.

Especificadores para trastornos depresivos:

1. Se siente nervioso o tenso.

2. Miedo a que pueda suceder algo terrible.

De acuerdo al manual, cuando un paciente presenta mínimo dos síntomas se tipifica como un trastorno
depresivo leve.
La paciente presenta características melancólicas, la cual mínimo una de estas se presenta durante un
periodo más grave del episodio actual.

A.
1. Pérdida del placer por todas o casi todas las actividades.
2. Falta de reactividad a estímulos generalmente placenteros. (no se siente mucho mejor ni siquiera
temporalmente cuando sucede algo bueno)
B.
6. Culpa excesiva o inapropiada.

Desde el punto de vista del modelo sistémico, el objetivo de este diagnóstico es lograr que la paciente María
quien ha venido presentando síntomas de nervios entre otros, pueda aceptar las características tanto internas
como externas, dado que el sistema familiar y su círculo relacional es el principal factor de una conducta
sistemática, si se tiene en cuenta que la paciente por sí sola no es suficiente para afrontar la situación.

Se tiene como objetivo final que María se pueda liberar, y que mejore su sintomatología comprendiendo la
forma o el carácter circular y secuencial del ciclo sintomático. En estos casos la conducta perturbada es
connotada positivamente, respecto a las actividades que realiza en pro de sus seres queridos y de la
estabilidad familiar. Se quiere que la paciente tenga un cambio en la comprensión del comportamiento de su
familia.

EVALUACIÓN REALIZADA POR: ____________________________________

Psi. Wilson Rivera Menjura Psi. M. Gabriela Bermúdez

3123316230 3014109424
Referencias:

Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM-5. Editorial América Psychiatric, Washington,
DC, London England. P. 243.

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