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PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO PUESTO DE TRABAJO (CIUO)
B. MOTIVO DE CONSULTA
Descripción
C. ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES CLÍNICOS Y QUIRÚRGICOS
Descripción
Cantidad (unidad)
ALCOHOL
__________________________
INCIDENTES
Describir los principales incidentes suscitados
ENFERMEDADES PROFESIONALES
Observaciones:
TIEMPO
Choques /colisión vehicular
Atrapamiento entre objetos
Proyección de partículas –
PUESTO DE TRABAJO / DE
Caídas a diferente nivel
ACTIVIDADES
Radiación No Ionizante
Movimiento repetitivos
Caídas al mismo nivel
Exposición a vectores
ÁREA
Proyección de fluidos
TRABAJO
Radiación Ionizante
Temperaturas bajas
Temperaturas altas
Otros __________
Otros __________
Otros __________
Otros __________
Otros __________
(MESES)
Posturas forzadas
fragmentos
Ventilación
Pinchazos
Gaseosos
Aerosoles
Bacterias
Parásitos
Vibración
Neblinas
vapores
líquidos
Hongos
Sólidos
Humos
Polvos
Cortes
Ruido
Virus
1.
2.
3.
PSICOSOCIAL
Autonomía en la toma de decisiones
TIEMPO
Relaciones interpersonales
PUESTO DE TRABAJO / DE
Minuciosidad de la tarea
TRABAJO
Alta responsabilidad
inestabilidad laboral
Sobrecarga laboral
Otros __________
(MESES)
Turnos rotativos
Conflicto de rol
deficiente
1.
3.
2. ÓRGANOS DE LOS
4. CARDIO-VASCULAR 6. GENITO - URINARIO 8. ENDOCRINO 10. NERVIOSO
SENTIDOS
Descripción
11. Pelvis
a. Cicatrices a. C. auditivo externo a. Tabique a. Pulmones a. Pelvis
8. Tórax
3. Oído
1. Piel
12. Extremidades
9. Abdomen
c. Piel y faneras c. Tímpanos c. Mucosas a. Vísceras a. Vascular
10. Columna
c. Pupilas c. Faringe b. Movilidad a. Fuerza
13. Neurológico
b. Desviación
d. Córnea d. Amígdalas a. Mamas b. Sensibilidad
7. Tórax
SI EXISTE EVIDENCIA DE PATOLOGÍA MARCAR CON "X" Y DESCRIBIR EN LA SIGUIENTE SECCIÓN COLOCANDO EL NUMERAL d. Reflejos
Observaciones:
J. RESULTADOS DE EXÁMENES GENERALES Y ESPECÍFICOS DE ACUERDO AL RIESGO Y PUESTO DE TRABAJO (IMAGEN, LABORATORIO Y OTROS)
Observaciones:
2.
3.
Observación
Limitación
CERTIFICO QUE LO ANTERIORMENTE EXPRESADO EN RELACIÓN A MI ESTADO DE SALUD ES VERDAD. SE ME HA INFORMADO LAS MEDIDAS PREVENTIVAS A TOMAR PARA DISMINUIR O MITIGAR
LOS RIESGOS RELACIONADOS CON MI ACTIVIDAD LABORAL.