Sunteți pe pagina 1din 6

Chestionar pentru evaluarea satisfacţiei maritale

F
Nume:
Varsta:
Sex : feminin
Sex: Masculin

Itemii de mai jos se referă la relaţia cu soţul / soţia dumneavoastră. Vă rugăm să


indicaţi mai jos gradul de accord sau dezacord dintre dumneavoastră şi partenerul
dumneavoastră pentru fiecare item în parte notându-le astfel:

5 – Întotdeauna de accord
4 – Aproape întotdeauna de accord
3 – Dezacord ocazional
2 – Aproape întotdeauna dezacord
1 – Întotdeauna dezacord

1 Organizarea finaţelor de familie 4


2 Recreerea în timpul liber 3
3 Probleme religioase 3
4 Demonstrarea afecţiunii 4
5 Prieteni 3
6 Relaţii sexuale 3
7 Convenţionalitatea (comportamentul corect) 3
8 Filosofia vieţii 3
9 Modalităţi de a trata rudele 3
10 Obiective, scopuri şi lucrări considerate importante 4
11 Timpul liber petrecut împreună 4
12 Luarea unor decizii majore 4
13 Sarcini casnice 3
14 Interese pentru petrecerea timpului liber 4
15 Decizii legate de cariera profesională 5

Vă rog să indicaţi cât de frecvent vi se întâmplă dumneavoastră şi partenerului


dumneavoastră următoarele:

1 – întotdeauna
2 – aproape tot timpul
3 – des
4 – ocazional
5 – rar
6 – niciodată

16 Cât de des aţi discutat sau aţi luat în considerare divorţul, separarea sau 4
terminarea relaţiei?
17 Cât de des dumneavostră sau partenerul dumneavostră plecaţi de acasă după o 6
ceartă?
18 În general, cât de des găndiţi că lucrurile între dumneavoastră şi partenerul 3
dumneavoastră merg bine?
19 Aveţi încredere în partenerul dumneavoastră? 2
20 Regretaţi vreodată că v-aţi căsătorit (sau că aţi trăit împreună)? 5
21 Cât de des dumneavoastră şi pertenerul dumneavoastră vă certaţi? 4
22 Cât de des vă călcaţi pe nervi unul pe altul? 4

23. Vă sărutaţi partenerul?

În fiecare zi Aproape în Ocazional Rar Nicioadată


fiecare zi
4 3 2 1 0

24. Dumneavoastră şi partenerul dumneavoastră vă angajaţi în satisfacerea intereselor


commune împreună?

Toate Majoritatea Unele Puţine Niciunul


4 3 2 1 0

Cât de des vi se întâmplă următoarele evenimente dumneavoastră şi partenerului


dumneavoastră?

1 – Niciodată
2 – Mai puţin de o dată pe lună
3 – O dată sau de mai multe ori pe lună
4 – O dată pe zi
5 – Mai des (de o dată pe zi)

25 Aveţi schimburi simultane de idei 4


26 Râdeţi împreună 5
27 Discultaţi calm ceva 5
28 Lucraţi împreună la un proiect 3

Acestea sunt unele lucruri cu care cuplurile uneori sunt de accord, iar alteori nu .
Indicaţi care dintre itemii de mai jos v-au cauzat diferenţe de opinie sau probleme în relaţia
dumneavoastră, în ultimele săptămâni (Încercuiţi DA sau NU)

29 DA NU Aţi fost prea obosiţi pentru a face sex.


30 DA NU Nu prea aţi arătat iubire.

31. Numerele de pe linia următoare reprezintă diferite grade de fericire în relaţia


dumneavoastră. Punctul de mijloc, “fericit”, reprezintă gradul de fericire al majorităţii
relaţiilor. Vă rog să încercuiţi numărul care descrie cel mai bine gradul de fericire, luând în
considerare tate aspectele, ale relaţiei dumneavoastră.

0 1 2 3 4 5 6
Extrem de Relativ Un pic Fericit Foarte Extrem de Perfect
nefericit nefericit nefericit fericit fericit

32. Vă rog să însemnaţi una dintre afirmaţiile următoare care descrie cel mai bine felul în
care consideraţi viitorul relaţiei dumneavoastră.
Vreau cu disperare ca relaţia mea să reuşească şi aş face aproape orice pentru
ca asta să se întâmple.
Vreau foarte tare ca relaţia mea să reuşească şi voi face tot ce pot pentru asta.
X Vreau foarte tare ca relaţia mea să reuşească şi voi face ceea ce ţine de mine
pentru asta.
Ar fi frumos ca relaţia mea să reuşească , dar nu pot face mai mult decât fac
acum pentr asta.
Ar fi frumos ca relaţia mea să reuşească, dar refuz să mai fac ceva în plus decât
fac acum pentru a face relaţia să meargă.
Relaţia mea nu poate reuşi niciodată iar eu nu mai pot face nimic pentru a face
relaţia să meargă.

Chestionar pentru evaluarea satisfacţiei maritale


B
Nume:
Varsta:
Sex : feminin
Sex: Masculin

Itemii de mai jos se referă la relaţia cu soţul / soţia dumneavoastră. Vă rugăm să


indicaţi mai jos gradul de accord sau dezacord dintre dumneavoastră şi partenerul
dumneavoastră pentru fiecare item în parte notându-le astfel:

5 – Întotdeauna de accord
4 – Aproape întotdeauna de accord
3 – Dezacord ocazional
2 – Aproape întotdeauna dezacord
1 – Întotdeauna dezacord

1 Organizarea finaţelor de familie 4


2 Recreerea în timpul liber 4
3 Probleme religioase 3
4 Demonstrarea afecţiunii 4
5 Prieteni 4
6 Relaţii sexuale 4
7 Convenţionalitatea (comportamentul corect) 4
8 Filosofia vieţii 5
9 Modalităţi de a trata rudele 4
10 Obiective, scopuri şi lucrări considerate importante 5
11 Timpul liber petrecut împreună 5
12 Luarea unor decizii majore 4
13 Sarcini casnice 4
14 Interese pentru petrecerea timpului liber 5
15 Decizii legate de cariera profesională 4

Vă rog să indicaţi cât de frecvent vi se întâmplă dumneavoastră şi partenerului


dumneavoastră următoarele:

1 – întotdeauna
2 – aproape tot timpul
3 – des
4 – ocazional
5 – rar
6 – niciodată

16 Cât de des aţi discutat sau aţi luat în considerare divorţul, separarea sau 5
terminarea relaţiei?
17 Cât de des dumneavostră sau partenerul dumneavostră plecaţi de acasă după o 6
ceartă?
18 În general, cât de des găndiţi că lucrurile între dumneavoastră şi partenerul 2
dumneavoastră merg bine?
19 Aveţi încredere în partenerul dumneavoastră? 1
20 Regretaţi vreodată că v-aţi căsătorit (sau că aţi trăit împreună)? 6
21 Cât de des dumneavoastră şi pertenerul dumneavoastră vă certaţi? 5
22 Cât de des vă călcaţi pe nervi unul pe altul? 5

23. Vă sărutaţi partenerul?

În fiecare zi Aproape în Ocazional Rar Nicioadată


fiecare zi
4 3 2 1 0

24. Dumneavoastră şi partenerul dumneavoastră vă angajaţi în satisfacerea intereselor


commune împreună?

Toate Majoritatea Unele Puţine Niciunul


4 3 2 1 0

Cât de des vi se întâmplă următoarele evenimente dumneavoastră şi partenerului


dumneavoastră?
1 – Niciodată
2 – Mai puţin de o dată pe lună
3 – O dată sau de mai multe ori pe lună
4 – O dată pe zi
5 – Mai des (de o dată pe zi)

25 Aveţi schimburi simultane de idei 5


26 Râdeţi împreună 5
27 Discultaţi calm ceva 5
28 Lucraţi împreună la un proiect 5

Acestea sunt unele lucruri cu care cuplurile uneori sunt de accord, iar alteori nu .
Indicaţi care dintre itemii de mai jos v-au cauzat diferenţe de opinie sau probleme în relaţia
dumneavoastră, în ultimele săptămâni (Încercuiţi DA sau NU)

29 DA NU Aţi fost prea obosiţi pentru a face sex.


30 DA NU Nu prea aţi arătat iubire.

31. Numerele de pe linia următoare reprezintă diferite grade de fericire în relaţia


dumneavoastră. Punctul de mijloc, “fericit”, reprezintă gradul de fericire al majorităţii
relaţiilor. Vă rog să încercuiţi numărul care descrie cel mai bine gradul de fericire, luând în
considerare tate aspectele, ale relaţiei dumneavoastră.

0 1 2 3 4 5 6
Extrem de Relativ Un pic Fericit Foarte Extrem de Perfect
nefericit nefericit nefericit fericit fericit

32. Vă rog să însemnaţi una dintre afirmaţiile următoare care descrie cel mai bine felul în
care consideraţi viitorul relaţiei dumneavoastră.
Vreau cu disperare ca relaţia mea să reuşească şi aş face aproape orice pentru
ca asta să se întâmple.
X Vreau foarte tare ca relaţia mea să reuşească şi voi face tot ce pot pentru
asta.
Vreau foarte tare ca relaţia mea să reuşească şi voi face ceea ce ţine de mine
pentru asta.
Ar fi frumos ca relaţia mea să reuşească , dar nu pot face mai mult decât fac
acum pentr asta.
Ar fi frumos ca relaţia mea să reuşească, dar refuz să mai fac ceva în plus decât
fac acum pentru a face relaţia să meargă.
Relaţia mea nu poate reuşi niciodată iar eu nu mai pot face nimic pentru a face
relaţia să meargă.