Sunteți pe pagina 1din 12

SEMIOLOGIA APARATULUI RENAL

Durerea lombara - uni- sau bilateral, de intensitate variabila (surdaviolenta).


Sindromul dureros characteristic ap. Renal este colica renala – durere unilateral,
violent, cu iradiere in flancul si fosa iliaca,in hipogastru, organelle genital externe
sau radacina coapsei. Asocierea cu tulburari de mictiune este sugestiva ptr. colica
renala.

Palpare: sensibilitatea punctelor costo-muscular (intersectia coastei XII cu


marginea lateral a masei musculare sacro-lombare) si costo-vertebral (intersectia
coastei XII cu coloana dorsal), a punctelor ureterale:superior, mijlociu si inferior.

Colica renala se asociaza frecvent cu greturi si varsaturi reflexe , uneori cu


meteorism abdominal si cu ileus dinamic ( oprirea tranzitului ptr. gaze si materii
fecale). Colica renala este caracteristica litiazei renale si este determinata de
angajarea unui calcul in ureter (rar, apare prin prezenta cheagurilor de sange intr-
o hematurie importanta). Hematuria macroscopica sau microscopica se asociaza
frecvent cu colica prin litiaza.

Prezenta si intensitatea mare a tulburarilor mictionale (disurie, polakiurie) atrag


atentia migrarii calculului in regiunea juxta veziculara, in contextual mentionat
anterior. Uneori se poate intalni anurie reflexa.

Semnul Giordano = declansarea unei dureri violente la percutia punctului costo-


muscular.

Durerea poate fi intalnita si in alte afectiuni ale ap. renal:

Unilaterala:

- In TBC renal;
- Neoplasm;
- Flegmon perinefretic;
- Hidronefroza;
- Pionefroza;
Bilaterala:

- Glomerulonefrite acute;
- Nefropatii interstitiale infectioase;

Modificarile diurezei:

Diureza normal este de aprox. 1-1,5 l/zi ingesta existand un echilibru intre ingestia
si pierderea de lichide (pierderea de lichide se realizeaza si pe alte
cai:transpiratie, perspiratie, scaun, varsaturi ). Densitatea urinara normal variaza
intre 1003 si 1031.

POLIURIA – reprezinta cresterea diurezei peste 2000ml/24h. Poate fi urmarea


unei ingeste crescute de lichide , dar si expresia unei afectiuni ca diabetul zaharat
sau cel insipid, sau ca simptomatologie a fazei poliurice a insuficientei renale
acute sau cronice. Poate fi si urmarea administrarii de medicamente (diuretice) in
ciroza hepatica, insuficienta cardiaca sau hipertensiune arteriala.

OLIGURIA – reprezinta reducerea volumului diurezei sub 500ml/24h;

ANURIA – reducerea volumului diurezei sub 200-300ml/24h;

Pot fi secundare unei ingestii reduse de lichide, in starile de deshidratare, in


starile febrile, pierderi accentuate de lichide pe alte cai decat renala:varsaturi,
scaune diareice, transpiratii abundente. Oligo-anuria poate simptomatica in
insuficienta renala acuta , in faza terminala a insuficientei renale cronice -
IRC(uremie).

HIPOSTENURIA – imposibilitatea concentrarii normale a urinii de catre rinichi. Se


utilizeaza proba de concentratie a urinii.

IZOSTENURIA – eliminarea unei urini cu densitate constanta indifferent de


valoarea diurezei; densitatea este de 1011 si reprezinta densitatea ultrafiltratului
glomerular si a plasmei.
SUBIZOSTENURIA – eliminare de urina cu densitatea sub 1011 in conditiile unei
oligurii , semnul unei afectari tubulare renale severe.

EXAMENUL URINII

Urina normal este limpede , culoarea de la galben deschis la galbui rosietic in


functie de concentratie. Urina tulbure la emisie semnifica o urina infectata sau o
albuminurie. Uneori poate fi tulbure, opaca – albicioasa in piurii.

Culoarea rosie a urinii poate fi intalnita in urmatoarele situatii:

- Hematurie – cand este opaca – uneori chiar bruna-negricioasa;


- Colurie – bruna ca “berea neagra”;
- Hemoglobinurie - rosie, transparent;
- Porfirie – roz, transparenta;
- Dupa unele medicamente – rosietica, transparenta;
Urina incolora, apoasa este caracteristica IRC, asociata de regula cu oligurie,
mai rar in poliurii importante.
EXAMENE DE LABORATOR
Sediment calitativ (prin centrifugare la 2000turatii/min timp de 5 min):
- Hematii:1-3 /camp;
- Leucocite :2-3/camp;
- Cellule epiteliale din caile urinare(pavimentoase din uretere si vezica
urinara, cu aspect de racheta din vezica,cilindrice din uretra posterioara);
- Cristale (oxalate, fosfati, carbonate, acid uric) se pot intalni in urina
normala.
Sediment cantitativ:
- Hematii pana la 5000/min;
- Leucocite pana la 10 000/min;
- Cilindri pana la 20/min;
EXAMENUL BACTERIOLOGIC
Urina normal este sterila. Intr-o infectie urinara nr. de UFC (unitati
formatoare de colonii )este de minimum 100 000/ml. Ptr. urocultura se
foloseste urina din 1/3 medie a jetului. Urocultura permite depistarea
prezentei germenului si testarea sensibilitatii acestuia la antibiotic.
Prezenta la examinarea directa a frotiului obtinut din sediment, a florei
microbiene este intotdeauna echivalenta cu prezenta germenilor in numar
de peste 100 000/ml = bacteriurie ( infectie urinara). Absenta florei
microbiene la examenul frotiului nu semnifica insa ca urina este sterile sau
ca eventuala bacteriurie nu este semnificativa. Bacteriurii mai mici (100-10
000 germ/ml )insotite de semen urinare – polaki-disurie, febra, piurie etc,
sunt considerate semnificative. In acelasi mod, urina obtinuta prin punctie
suprapubiana in care se identifica germeni este semn de infectie urinara.
Urina are reactive acida, fiind influentata insa de consumul de anioni si de
cationi. pH variabil 3,8-7,4.

PROTEINURIA
Cantitatea de proteine eliminate in urina in 24h nu depaseste in mod
normal 150mg (proteinurie fiziologica). Proteinuria patologica > 150
mg/24h. Cantitati > 3,3g/24h= proteinurie masiva (sd. nefrotic).
Electroforeza sau imunelectroforeza identifica tipul de proteine eliminate.
Leziuni minimale=proteinurie selectiva , in urina glomerulara filtrand mai
ales proteinele. Leziuni importante = proteinurie neselectiva( filtreaza si
protein cu greutate molecular mai mare- globuline).
Proteinurie  hipoproteinemie plasmatica, edeme si hiperlipemie
compensatorie (sindrom nefrotic).
Proteinuriile:
- Prerenale ;
- Renale;
- Postrenale;

Proteinuria va fi integrata intr-un context clinic ( in cadrul unui tablou clinic


complex, izolata, familial, de effort, ortostatica).

HEMATURIA

Reprezinta eliminarea de hematii in numar crescut, in urina.

Clasificare:
1. Macroscopica – observabila, culoare roz-rosie a urinii, culoare care vireaza
in brun-negricioasa, dupa o pastrare mai indelungata. Culoarea rosie a urinii
poate fi data de anumite medicamente sau alimente (pirazolonicele,
porfirie, colurie (prezenta pigmentilor biliari in urina), hemoglobinurie,
mioglobinurie) caz in care urina nu este opaca (substantele enumerate
anterior sunt dizolvate asemeni unui colorant, in urina, spre deosebire de
situatia hematuriei, in care este vorba despre o suspensie – eritrocite in
urina). Mentiune necesara pentru realizarea diagnosticului diferential al
hematuriei macroscopice.
Hematurie macroscopica la > de 15ml sange la 1000ml urina.
2. Microscopica – nr. de hematii din sediment > 1-2 hematii /camp sau
cantitativ 5 000/min.
Originea hematuriei macroscopice se poate stabili cu ajutorul “probei celor
trei pahare”.
Similar proteinuriei, si in cazul hematuriei, semnificatia clinica va fi judecata
in context.
Hematuria izolata este adesea o problema spinoasa de diagnostic,
necesitand utilizarea unor mijloace paraclinice: urografia intravenoasa,
ecografia, scintigrafia, IRM, cistoscopie, pielografie, punctie – biopsie
renala. Stabilirea etiologiei unei hematurii izolate - realizabila prin
microscopie cu contrast de faza.

LEUCOCITURIA
Caracterizata prin prezenta de min. 5-10 leuc/camp sau > 10 000/min. Pot fi
intalnite ca cellule izolate; mai frecvent apar ca cellule agglutinate,
degradate , grupate ( piurie). Urina este tulbure la emisie; reactive este ,
obisnuit, alcalina. Piurii acide in caz de infectie cu stafilococ si in TBC renala.

CILINDRURIA
Este secundara coagularii proteinelor Tamm-Horsfall in tubii distali si
colectori mai ales in conditii de reducere a fluxului urinar. Normal nu apar
in sedimentul calitativ, iar in cel cantitativ <20/min (cilindri hialini).
Clasificare: hialini, epiteliali, hematici, leucocitari,granulose, cirosi (in faza
terminal a IRC si au semnificatie prognostica grava).

TULBURARILE DE MICTIUNE

DISURIA = dificultate la mictiune, initiala sau pe tot timpul acesteia, fie cu


durere, fie cu usturime.
La barbate – expresia disectaziei colului vezical (asincronism intre
contractia detrusorului vezical si relaxarea sfincterului intern ) in adenoma
de prostate, cancer de prostate sau abces .
La femei , sub forma durerii se intalneste in cistite ac. sau cr. , in sd. vezicii
iritabile.
Mictiunea intrerupta – manifestare caracteristica in prezenta unui calcul
vezical.
POLAKIURIA = crestere a frecventei mictiunilor ; evidenta mai ales in timpul
noptii. Uneori este expresia unei poliurii ( diabet zaharat, insipid,
polidipsie). Poate fi cauzata si de: cistita, adenoma de prostate, tumora
vezicala, iritatia vezicii in litiaza renala, tumori pelvine,cistocel, sd. de vezica
iritabila.
Tenesme vezicale = senzatii false de mictiune sau senzatia de mictiune
imperioasa cu eliminarea catorva picaturi de urina.
NICTURIA = inversare a raportului normal nictemeralal diurezei (3:1).
Intalnita in :IRC, insuficienta cardiaca, in perioada de resorbtie a edemelor,
dupa tratament diuretic uneori.
ENUREZISUL = prezenta de mictiuni involuntare nocturne ( in timpul
somnului) sau diurne ( in timpul activitatii ) Este un fenomen fiziologic pana
la varsta de 2-3 ani .
RETENTIA DE URINA = consecinta imposibilitatii golirii vezicii. In retentia
acuta de urina este insotita obisnuit de tenesme vezicale. Caracteristica -
prezenta globului vezical (formatiune tumorala hipogastrica , ferma, care
dispare dupa sondaj vezical); frecventa la barbate, expresia adenomului sa
neo- de prostata, stricture uretrale, scleroza colului vezical, afectiuni
neurologice ( prin perturbarea reflexelor spinale normale ale mictiunii).
INCONTINENTA DE URINA= pierderea intermitenta sau continua de urina ,
involuntara si eventual inconstienta. In afectari ale sfincterelor vezicale
(intern /extern), leziuni medulare, ateroscleroza cerebrala. La femei apare
prin afectarea planseului pelvin (rupture de perineu, cistocel), la cresteri
bruste ale presiunii abdominale (tuse, stranut)- pierdere pasagera,
involuntara de urina.

EXAMINAREA RINICHILOR
INSPECTIA zonei.
PALPAREA – rinichii nu sunt palapabili in conditii fiziologice.Devin accesibili
daca isi meresc volumul (nefromegalie)sau isi schimba pozitia prin ptoza.
Palpare bimanuala cu o mana in regiunea lombara si una in flancul de
aceeasi parte.
AUSCULTATIA – suflu, stenoza de artera renala.
Nefromegalii unilaterale: hidronefraza, tumori.
Nefromegalii bilateral:boala polichistica renala,.
Explorare imagistica:radiografia, CT, urografia i.v., scintigrafia, ecografia,
RMN.
EDEMUL RENAL
Se manifesta de la inceput ca un edem generalizat; apare initial in regiunile
cu tesut conjunctiv lax, cu presiune interstitial joasa:pleoape, fata, reg. org.
genital, retromaleolar. Se poate extinde pana la anasarca, cu formare de
revarsate in seroase :ascita, hidrotorax, revarsat pericardic,hidrocel.
Caracteristici: cu temperatura normal, palid, moale. Apare in :sd. nefrotic,
GNA si GNC.
HIPERTENSIUNEA ARTERIALA RENALA
Tip de HTA secundara cu cresterea caracteristica mai ales a valorilor
diastolice, prin vasoconstrictie arteriolara generalizata si hipervolemie.
Intalnita in GNA si GNC, hiperaldosteronism secundar,nefropatii interstitiale
cu activarea sistemului renina –angiotensina-aldosteron.
Complicatii:modificari ale circulatiei retiniene (hemoragii retiniene, edem
papilar), encefalopatie hipertensiva, IVS ac(astm cardiac, EPA).
ANEMIA NEFROGENA
Insoteste aproape constant IRC (aspect palid, teros al bolnavilor).ie
normocroma, normocitara datorata deficientei de eritropoetina .

SINDROAME CLINICE IN AFECTIUNILE RENALE MEDICALE

INSUFICIENTA RENALA ACUTA (IRA)


Caracterizat prin intreruperea tranzitorie a functiilor renale majore:secretia
urinara, reglarea metabolismului hidro-electrolitic, a homeostaziei acido-
bazice. Cauze: perturbare a circulatiei sangvine renale cu hipoxie
consecutiva sau agresiunii toxice sau infectioase asupra parenchimului
renal. (soc traumatic, sd. de strivire, soc posttransfuzional, soc operator,
soc combustional, deshidratari bruste massive; agresiuni medicamentoase
cu subst nefrotoxice ; agresiuni infectioase- septicemia, avort septic).
Clinic: oligo-anurie, retentie azotata progresiva, hiperpotasmie, acidoza
metabolica (respiratie Kussmaull). Semne clinice ale uremiei: astenie,
adinamie, greturi, varsaturi, halena amoniacala, encefalopatie uremica de
la obnubilare la coma, convulsii prin edem cerebral si hipertensiune
intracraniana. Necesita epurare extrarenala terapeutica (dializa); in caz
contrar survine decesul in cateva zile. Reluarea functiei renale, la 7-10 zile ,
este urmata de faza poliurica.
Sd. hepato-renal = IRA care survine in contextul unei afectiuni
hepatice(ciroza hepatica sau ascita, icter si encefalopatie), hepatita acuta
fulminanta sau angiocolita acuta.
INSUFICIENTA RENALA CRONICA (IRC)
Este faza finala de evolutie a numeroase afectiuni renale: nefropatii
interstitial, glomerulare si vasculare. Este datorata alterarii irreversible,
progressive in timp a functiilor renale. Apare alterarea testelor de clearance
prin scaderea fluxului plasmatic glomerular, tubular sau a ambelor. Initial
apare poliuria (compensatorie)= IRC compensata. Are loc o scadere a
numarului de nefroni functionali, insotita de o crestere a retentiei azotate.
Reducerea nr. de nefroni functionali conduce in timp la o scadere a
volumului diurezei, cu retentive azotata moderata(“retentive azotata fixa”).
Prin reducerea si mai avansata a nefronilor functionali (sub 25%), volumul
diurezei cu izostenurie scade progresiv, instalandu-se oliguria. Retentia
azotata este progresiva ,cu cresterea ureei si a creatininei plasmatice.
Cresterea fosfatemiei antreneaza pierderi de calciu, urmata de
osteodistrofie renala sub forma osteomalaciei, osteodistrofiei polichistice
sau osteosclerozei. Perturbarea secretiei de eritropoetina (insuficienta
secretiei) conduce la anemie normocroma, normocitara. Evolutia se intinde
de la la cateva zile sau saptamani, la cateva luni sau mai mult de un an.
Clinic: astenie, somnolenta, adinamie cu emaciere progresiva.
Imagistic:radiografie renala standard, IRM, CT, scintigrafia – evidentiaza
reducerea volumului rinichilor prin scleroza difuza a acestora. Biopsia
renala are valoare prognostica.

SINDROMUL UREMIC

Reprezinta expresia unei perturbari marcate a homeostaziilor, cu lezarea


generalizata a functiilor celulare.
Clinic: adinamie, emaciere, semen de deshidratare:buze uscate, limba
prajita,tegumente uscate cu turgor redus + paloare teroasa prin anemie si
depunere de urocromi in tegument. Simptomele digestive:varsaturi
incoercibile , inapetenta, greata, diaree, hematemeza (prin ulceratii ale
mucoasei gastrice). Simpt. respiratorii:halena amoniacala,polipnee pana la
respiratie Kussmaull, radiologic pulm. Edem pulmonar interstitial subacut,
complicatii de tip bronhopneumonic- frecvente.
Cardiovascular:hipotensiune sau scaderea valorilor TA la hipertensivi,
tahicardie, modificari ECG (hipo- sau hiperpotasemie, hipocalcemie),
frecatura peicardica “uremica”-caracteristica, prognostic infaust (deces in
2-5 zile).Hematologic:anemie nefrogena,sd. hemoragipar9epistaxis,
gingivoragii, melena etc).Neurologic:polineuropatii,mioclonii,
obnubilare,torpoare, coma,convulsii. Sughit rebel –prin mioclonia
diafragmului.Retentia azotata este de 2-400mg % ptr.uree si peste 10mg%
ptr. creatinina. Necesita epurare extrarenala.
SINDROAME CLINICE IN GLOMERULOPATIILE MAJORE

1. Glomerulonefrita acuta
Cel mai frecvent este de etiologie streptococica;incepe cu o angina sau o
infectie cutanata. Dupa o perioada de latent de 7-10 zile apare brusc:febra,
dureri lombare bilaterale, hematurie de regula macroscopica. In sedimentul
urinar:cilindri granulosi si hematici. Proteinurie 0,5-1,5
g/24h+oligurie+densitate urinara normala =sd.urinar. Clinic:HTAE cu valori
diastolice mari --IVS pana la EPA +sd. edematos, astenie
adinamie,somnolenta ; retentive azotata – uree = 100-200 mg%, creatinina
2-4mg%,acid uric=8-12mg%. ASLO- crescut, VSH –accelerata. Punctia-
biopsie renala- leziuni de endocapilarita glomerulara proliferative.
Evolutie 3-4 sapt fie spre vindecare , fie spre cronicizare cu persistenta
hematuriei si a proteinuriei.

2. Glomerulonefrita cronica
Afectiune cu evolutie naturala de 10-15 ani. Apare ca si cronicizarea
GNA sau ca o afectiune cronica “d’emblee”.
Patogenie- lezarea si sclerozarii difuze,progressive a nefronilor, mai ales
in segmentul glomerular.
Clinic: mult timp poate asimptomatica , sau evolueza cu edem si HTAE.
Sd urinar: hematurie, frecvent microscopic, albuminurie variabila pana
la 2g/24h, cilindrurie cu cilindri hematici sau granulose. Anemie
normocroma, normocitara, osteodistrofie renala. Poliurie cu hipo- si
izostenurie.. Retentie azotata fixa cu evolutie lunga de 2-3 ani. Puctia –
biopsie renala + imagistic (rinichi micsorati de volum). Evolutie spre
uremie terminala.
3. Glomerulonefrita rapid progresiva

Este forma( subacuta) particulara a GNA; oliguria +semen de retentie


azotata progresiva se instaleaza rapid, 6 luni-1 an. Albuminurie importanta
+ HTAE cu valori mari influentate greu de tratament. Pctia –biopsie renala-
glomerulonefrita extensiva extracapilara cu formare de semilune.
4. Sindromul nefrotic
Leziuni caracteristice ale glomerulului interesand mai ales membrane
bazala si podocitul.
Clinic:initial edem renal cu localizare tipica ,progresand pana la
anasarca.Elementul characteristic este proteinuria masiva > 3,5 g/24h (
selectiva- numai albumine/nu) -hipoproteinemie <6g% + hiperlipemie
.La copil – sd. nefrotic pur ( cu proteinurie selective) –prognostic mai
bun. La adult- prong. rezervat; HTAE, hematurie, cilindrurie., IR cu
retentive azotata. Complicatie caracteristica- tromboza de vena renala.
Pctie –biopsie . f. utila.

SINDROAME CLINICE IN NEFROPATIILE TUBULO-INTERSTITIALE

Caracterizate prin afectarea tubilor, isolate sau associate cu lez.ale


interstitiului.
Pielonefrita acuta si cronica

PNA = afectiune febrile cu ascensiuni brusca a febrei 39-40 C+ frisoane


+dureri lombare bilateral+_ fenom. Mictionale :polakiurie, disurie,
tenesme. Urina poate fi tulbure. Bacteriurie > 100 000germ/ml , frecv. E.
Coli +_ hematurie. Evol. 7-10zile. Poate sa apara in :sarcina, diabet,
malformatii renale congenital; persistenta fenomenelor in litiaza,
tumora sau TBC renal.

PNC – fenomene clinice discrete, uneori asimptomatica. Poate sa apara


prin cronicizarea formelor acute, sau ca forma acuta “ d’emblee”.
Frecvent apare secundar in obstructii anatomice urologice, vezica
neurologica, reflux vezico-ureteral.. Frecvent asociata cu HTAE si diabet
zaharat.
Nefropatii tubule-interstitiale abacteriene

Apar in diferite conditii etiologice; adesea reprezinta o combinative intre


piuria sterile cu fenomene de IRC. Proteinurie <2g/24h, alterarea fctiei.
de concentrare cu poliurie, hipostenurie.Acidoza tubular de tip
hipercloremic, pierderi de Na+ sau K+. Scaderea clearance de uree si
creatinina. Ex : nefropatia prin abuz de analgezice, intoxicatii cu Pb,
metale grele, aminoglicozide,, nefropatii metabolice,, din neoplazii,
amiloidoza, rejet de transplant.

SINDROAME CLINICE IN NEFROPATIILE VASCULARE

Nefroangioscleroza benigna – la majoritatea subiectilor peste 60 ani. La


varste mai tinere la pacienti cu HTAE si DZ. Caracteristic: reducerea
rezervei functionale renale = reducerea moderata a fluxului plasmatic
renal si a FG, pacientii avand rezistenta scazuta la infectii, traumatisme,
soc operator sau tolerant scazuta la administer. Unor medicamente cu
actiune toxica , prin scaderea clearance glomerular.
Nefroangioscleroza maligna – afectare caracteristica a arterelor si
arteriolelor renale cu necroza fibrinoida secundara unor cresteri severe
ale TA cu valori diastolice > 130 mmHg. Clinic: retinopatie HTA grava cu
hemoragii , exudates, edem papilar, manifestari de encefalopatie HTA,
hematurie micro-/ macroscopic, proteinurie, retentive azotata rapid
progresiva. Fara tratament- evolutie rapida in 6 luni-1 an, catre uremie.