Autorización para participar

en actividades o campamentos

Yo, Andres Salinas Contreras, apoderado del menor Gabriel Salinas Ponce autorizo para que

participe en la actividad denominada Campamento de Invierno, la que se efectuará durante el

o los días 12 al 16 del mes de Julio del año 2019, en el lugar Colegio en Vicuña .

Autorizo además a quien es el responsable de la actividad para que en caso de urgencia y

bajo recomendación de un profesional médico, disponga el tratamiento o intervenciones

quirúrgicas que fuesen necesarias realizar.

Nombre Completo
Andrés Salinas Contreras
del apoderado

RUT del 9.867.298-2 Parentesco Padre

apoderado

Firma del apoderado

En caso de urgencia comunicarse con:

NOMBRE FONO 1 FONO 2 CIUDAD

1.Andres Salinas Contreras +56 9 94595992 La Serena

2.

3.

Fecha de misión de este documento: 12 del mes de Julio del año 2019
 ASOCIACION DE GUÍAS Y SCOUTS DE CHILE - COMISION DE SALUD

FICHA MÉDICA
Es importante no omitir ningún dato, si ignora alguno, indique Sin Información (S/I). Si no aplica indique “NO”. Ejemplo Alergias:

Ejemplo 1 NO Ejemplo 2 S/I Ejemplo 3 PENICILINA

Esta información puede ser vital. Si considera que hay información adicional que el equipo de salud deba conocer, por favor agréguelo al
reverso. Esta información será para uso exclusivo del equipo de salud.

INFORMACIÓN MÉDICA
Nombre: Gabriel Salinas Ponce RUN: 21.841.964-k

Fecha de Nacimiento: 18.05.2005 Lugar de Nacimiento: La Serena Estatura: 1,70 mts Peso: 50 kg

GRUPO: QUILLAHUE UNIDAD: TROPA DISTRITO: DIAGUITAS

En caso de emergencia comunicarse con: Andrés Salinas Tel. 1: +56 9 94595992

Tel. 2:
Previsión: Fonasa Isapre Otra Nombre Previsión: Isapre Cruz Blanca
x
Seguro Complementario Salud o Escolar: Institución:

Fecha de último control dental: Grupo Sanguíneo con factor RH: IV Rh+
Si es mujer, marque Tiempo Embarazos anteriores Fecha última regla (FUR):
si se encuentra en semanas
embarazada
Alergias: Intolerancias:

Medicamentos Plantas Especifique: __________ Lactosa Otra

Alimentos Otros _____________________ Gluten Especifique ______________________________

ENFERMEDADES, DOLENCIAS: Indíquelas TODAS (Con o sin tratamiento)
Antec. Litiasis (Cálculos) Tiroides (Hipo – Hiper) Epilepsia
Diabetes Tipo I Asma Otra (Especifique)
Diabetes Tipo II Otra Enfermedad Respiratoria
Hipertensión Arterial Enfermedad Cardiaca
CIRUGIAS Y TRANSPLANTES: Indique todas las cirugías y/o trasplantes a que haya sido sometida(o) y fecha de intervención
1) 2)
MEDICAMENTOS o dispositivos médicos (ej. Auto-inyector), autorizados o prescritos por un médico; indique dosis y horarios
1) 2)

3) 4)

Indique si está en Tratamiento Psicológico, Psiquiátrico o neurológico y

Antecedentes traumáticos: Marque si ha sufrido:
su diagnostico
Fractura Esguince Luxación
Fecha de la lesión _______________________________
Miembro o articulación afectado_____________________
NECESIDADES ESPECIALES: Indique todas las necesidades o restricciones especiales, sean estas por razones médicas, religiosas o
alimenticias.

Contacto y Nombre de su Médico o Consultorio Tratante

Indique si ha estado en el extranjero el último Año y donde

Entregue esta ficha al responsable de Unidad y hágale saber cualquier precaución o necesidad especial. Recuerde que la ficha es
importante desde el momento de iniciar el viaje hasta su regreso. En caso de enfermedad o accidente grave nos pondremos en contacto de
inmediato con Usted. Si la situación lo requiere el beneficiario (a) será trasladado al servicio de urgencia más cercano.

Doy fe que la información contenida corresponde a la realidad del beneficiario identificado

________________________ Andrés Salinas______________________

Dirigente Responsable Nombre y firma apoderado