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CIRURGIA GERAL
TRAUMA
- ATLS 3
- TRAUMA CERVICAL 9
- TRAUMA ABDOMINAL 10
- TRAUMA TORÁCICO 13
- TRAUMA UROGENITAL 18
ABDOME AGUDO
CONCEITOS GERAIS 20
- INFLAMATÓRIO 22
- OBSTRUTIVO 36
- PERFURATIVO 40
- VASCULAR 43
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA 45
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 49
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA 53
SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL 55
HÉRNIAS 56
GASTRO
- CÂNCER DE ESTÔMAGO 62
- CIRURGIA DA OBESIDADE 65
- MEGAESÔFAGO 66
- DRGE 67
- CÂNCER DE ESÔFAGO 69
- HIPERTENSÃO PORTAL 72
- ABORDAGEM DE NÓDULOS HEPÁTICOS 74
- COLECISTOPATIAS 76
- DOENÇAS ORIFICIAIS 78
- DOENÇA DIVERTICULAR 81
- MEGACÓLON CHAGÁSICO 83
- DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS 84
- CÂNCER DE CÓLON, RETO E ÂNUS 86
UROLOGIA
SEMIOLOGIA UROLÓGICA 88
TUMORES UROGENITAIS 90
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA 93
LITÍASE URINÁRIA 94
HEMATÚRIA MACROSCÓPICA 96
ESCROTO AGUDO 97
PLÁSTICA
QUEIMADOS 99
ORTOPEDIA
PRINCÍPIOS GERAIS NO TRATAMENTO DE FRATURAS 102
FRATURAS EXPOSTAS 105
FRATURAS DO ANEL PÉLVICO 107
FRATURAS DO RÁDIO DISTAL 109
FRATURAS SUPRACONDILIANAS DO ÚMERO 111
COMPLICAÇÕES DAS FRATURAS 113
TRAUMA RAQUIMEDULAR 114
INFECÇÕES OSTEOARTICULARES 118
TUMORES MUSCULOESQUELÉTICOS 121
PRINCIPAIS AFECÇÕES DO QUADRIL 123
MÃO, PÉ, JOELHO, OMBRO E COTOVELO 130
LOMBALGIAS 137
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CIRURGIA GERAL
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ATLS
ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR – PRINCÍPIOS
- acionar serviço de emergência (bombeiros 193 ou SAMU 192)
Chegou equipe de resgate:
- avaliação da cena:
- garantir segurança da equipe
- avaliar a situação (quantos traumatizados? como foi o trauma? etc)
- A: garantir permeabilidade das vias aéreas com proteção cervical
- tração da mandíbula (jaw thrust)
- IOT pode ser considerada
- B: oxigenar e ventilar o paciente
- O2 na máscara 15L/min ou IOT
- descomprimir o tórax se suspeita de pneumotórax hipertensivo
- C: estancar a hemorragia externa
- iniciar o tratamento do choque (reposição volêmica)
- imobilizar fraturas
- D: fazer uma avaliação neurológica rápida
- E: expor o doente e proteger da hipotermia
- imobilizar o paciente (deve ser feito logo que possível, durante o exame primário ou
secundário)
- transferir rapidamente para o pronto-socorro o mais rápido possível
- no transporte: exame secundário
- história: AMPLA (Alergias, Medicamentos, Passado Médico, Líquidos,
Ambiente e eventos relacionados a trauma)
- examinar o paciente da cabeça aos pés
- comunicação com equipe hospitalar:
- passar as informações básicas ao médico do hospital (mecanismo de trauma,
cinto de segurança/capacete, ΔT de chegada ao hospital; parâmetros vitais no
atendimento inicial; sangramento externo)
BREATHING - RESPIRAÇÃO
- exposição de todo o tórax
- inspeção, ausculta e percussão/palpação do tórax
2. TÓRAX INSTÁVEL
- definição: fratura de dois ou mais arcos costais consecutivos
- insuficiência respiratória e respiração parodaxal
- indicar IOT precocemente em caso de insuficiência respiratória
3. CONTUSÃO PULMONAR
- lesão por desaceleração súbita
- presença de hipoxemia por lesão de alvéolo e vasos
- ao RX: aspecto de condensação pulmonar
- tratamento: IOT e VM em UTI (conservador na maioria das vezes)
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4. HEMOTÓRAX MACIÇO
- paciente que apresenta perda de sangue grave e hipoxemia
- está indicada a drenagem de tórax emergencial no caso de suspeita de
hemotórax volumoso (sinais de insuficiência respiratória em paciente com
diminuição do murmúrio e macicez à percussão)
- se o paciente estiver estável: solicitar RX para fazer diagnóstico diferencial
com hérnia diafragmática traumática
- se na drenagem:
- saída de mais de 1500ml
- mais de 200ml/h nas 2 horas subseqüentes
Indica-se a toracotomia de urgência
5. PNEUMOTÓRAX ABERTO
- presença de orifício traumático no tórax que comunica com a cavidade pleural
- se o diâmetro for ≥ 2/3 o diâmetro da traquéia, o ar entra preferencialmente
pelo orifício traumático
- provisório: curativo de 3 pontas para criar válvula
- depois realiza-se a drenagem do tórax com oclusão total do orifício
6. HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA
- geralmente decorre do aumento súbito da pressão intrabdmonial (exemplo:
caminhão passou em cima do abdome)
- suspeitar em traumas abertos ou fechados da região toracoabdominal
- quadro clínico: ↓expansibilidade torácica, macicez à percussão e ↓MV
- O diagnóstico também pode ser feito durante a drenagem torácica (exame
digital) ou pela radiografia de tórax (pode-se passar uma sonda gástrica e
injetar contraste).
- Tratamento definitivo: redução cirúrgica da hérnia e sutura do diafragma (em
geral por meio de laparotomia exploradora visando corrigir outras eventuais
lesões).
IDENTIFICAR A CAUSA
- principais locais de sangramento: tórax, abdome, pelve, ossos longos e sangramentos
externos
- tórax: já avaliado no B
- aguarda RX
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- abdome:
- realizar toque retal sempre:
- esfíncter: normo/hipotônico
- próstata a/tópica e sem sangue na uretra SVD
- presença de sangue em dedo de luva
- presença de espículas ósseas
- realizar toque vaginal
- trauma abdominal fechado:
- instável FAST ou LPD
- FAST + laparotomia
- FAST - procuarar outra causa para o sangramento
- estável
- glasgow 15 e EF normal observar
- glasgow 15 e EF anormal TC de abdome
- glasgow ≤ 14 e mecanismo compatível TC de abdome
- fratura de pelve associada
- hematúria
- trauma torácico violento
- o FAST pode ser utilizado em pacientes estáveis como
uma triagem para a TC de abdome
- trauma abdominal penetrante
- FAF ou FAB com paciente instável laparotomia para conter hemorragia
- paciente estável
- FAF: laparotomia explorado assim que possível
- FAB: exploração do ferimento no centro cirúrgico
- pelve
- examinar a bacia (fecha e abre)
- bacia instável - imobilizar com lençol na altura dos trocanteres
- fixação externa assim que possível
- bacia estável aguarda RX
- sangramento externo
- perguntar para o pessoal do atendimento pré-hospitalar sobre sangramento
- curativo compressivo nas hemorragias ativas
INICIANDO O TRATAMENTO
- obter dois acessos venosos de grosso calibre (Jelco 14 na veia cubital) – colher
tipagem – sondagem vesical e sondagem nasogástrica
- infundir 2000 ml (criança: 20ml/kg) de SF aquecido e observar a resposta
- normalização definitiva da perfusão tecidual
- melhora transitória
- ausência de resposta repetir mais 2000ml e solicitar concentrado hem.
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GRAU DO CHOQUE HIPOVOLÊMCICO
D
(lembrar: glasgow ≤ 8 IOT)
- examinar as pupilas:
- simetria (isocoria)
- reflexo de reação à luz
- procurar por sinais de lateralização (déficits motores
grosseiros)
E examinado
- rodar, palpar a coluna e tirar a prancha
- cobrir o doente em seguida para evitar hipotermia
- profilaxia antitetânica
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- Coluna cervical e pescoço: doentes com trauma craniano e maxilo-facial devem ser
considerados como portadores de lesão instável de coluna cervical. Seu pescoço deve
ser imobilizado até que sua coluna tenha sido estudada por completo e tenham sido
excluídas possíveis lesões. A ausência de déficit neurológico não exclui lesão de coluna
cervical. O exame do pescoço inclui inspeção, palpação e auscuta. Dor ao longo da
coluna cervical, enfisema de subcutâneo, desvio de traquéia e fratura de laringe
devem ser evidenciados em um exame mais detalhado.
- Sistema nervoso: deve ser refeita a avaliação do nível de consciência (GCS) bem como
do tamanho das pupilas e sua foto-reatividade. As extremidades devem ser avaliadas
quanto à sensibilidade e motricidade. O paciente deve ser reavaliado continuamente,
uma vez que uma piora no estado neurológico pode indicar aumento da PIC por
progressão de lesão com efeito de massa e obrigar uma cirurgia de urgência.
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TRAUMA CERVICAL
ZONAS DO PESCOÇO
- Zona I: clavícula até cartilagem cricóide
- Zona II: cartilagem cricóide até ângulo da mandíbula
- Zona III: ângulo da mandíbula até base do crânio
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TRAUMA ABDOMINAL
TRAUMA ABDOMINAL CIRÚRGICO
- pacientes vítimas de trauma abdominal fechado instáveis e causa da instabilidade
pode ser o abdome (FAST+; LPD+)
- pacientes vítimas de trauma abdominal com sinal de irritação peritoneal
- pacientes vítimas de ferimentos penetrantes no abdome (FAF ou FAB) em que há
certeza que o trajeto é intrabdominal
POSITIVO* LAPAROTOMIA
EVIDENTE IRRITAÇÃO
PERITONEAL
NÃO CONFIÁVEL,
TC
REBAIXADO, MECANISMO
COMPATÍVEL
*CRITÉRIOS DE POSITIVIDADE
- LPD: saída de 10 ml ou mais de sangue no aspirado ou após a lavagem: > 100.000 hemácias; > 500 leucócitos ou restos/fibras
alimentares, fezes, bile
- FAST: presença de líquido livre na cavidade abdominal
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EXAMES COMPLEMENTARES NO TRAUMA ABDOMINAL FECHADO
TOMOGRAFIA DE ABDOME
- realizar o exame com contraste VO e EV
- melhor exame para o paciente estável com suspeita de lesão abdominal
- visualiza bem retroperitônio e órgãos parenquimatosos, bem como líquido livre e
pneumoperitônio
- desvantagem: não visualiza bem vísceras ocas (suspeitar de lesões dessas vísceras
quando o paciente estiver líquido livre sem lesão de órgãos parenquimatosos); nesses
casos pode ser feita LPD ou videlaparoscopia
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- Se não houver orifício de saída, solicitar uma radiografia para aferir o trajeto.
- Raramente pacientes vítimas de FAF não se enquadram nas indicações de indicação
cirúrgica sem exames.
- Situações que podem gerar dúvida e requerem exames: trajetória tangencial,
inserção na porção tóraco-abdominal.
- Se for necessário solicitar exames (pacientes estável, sem irritação peritoneal, sem
certeza de penetração na cavidade abdominal):
- Pelve e dorso → TC
- Parede anterior, transição tóraco-abdominal (diafragma) → laparoscopia
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TRAUMA TORÁCICO
Lesões com risco de vida:
- Obstrução de vias aéreas
- Pneumotórax hipertensivo
- Pneumotórax aberto
- Tórax instável
- Hemotórax maciço
- Tamponamento cardíaco
Pneumotorax hipertensivo
- Quadro Clínico:
- Desconforto respiratório
- Distensão de veias do pescoço
- Diminuição do murmúrio vesicular do lado afetado
- Desvio da traquéia
- Timpanismo
- Cianose (tardia)
- O diagnóstico clínico, não radiológico!
- Tratamento: descompressão imediata com punção torácica seguida de drenagem
torácica (após drenagem, retirar o jelco da punção)
Pneumotórax Aberto
- Solução de continuidade da parede torácica com o meio exterior, gerando stress
respiratório intenso.
- Conduta inicial: curativo fixado em três lados (efeito de válvula unidirecional).
- Assim que houver condições, deve-se proceder com a drenagem de tórax.
- Geralmente o ferimento precisa ser fechado definitivamente através de um
procedimento cirúrgico.
Tamponamento cardíaco
- Resulta mais comumente de ferimentos penetrantes
- A remoção de quantidade pequena de sangue ou líquido, freqüentemente até 15 a 20
mL, por pericardiocentese, pode resultar em melhora hemodinâmica imediata, se
houver tamponamento.
- Tríade de Beck: ↑ Pressão venosa (ingurgitamento jugular) + ↓ Pressão arterial +
abafamento das bulhas cardíacas
- Pulso paradoxal (redução da PA durante a inspiração > 10mmHg) também é sugestivo
de tamponamento cardíaco.
- Atividade elétrica sem pulso (AESP) na ausência de hipovolemia e de pneumotórax
hipertensivo, sugere tamponamento cardíaco.
- Conduta:
- Caso o FAST seja positivo para presença de líquido no pericárdio e o quadro
clínico do doente seka compatível com tamponamento cardíaco, está indicada
a pericardiocentese para normalização do estado hemodinâmico do doente até
que possa ser transportado para a sala de cirurgia para ser submetido à
toracotomia.
- Pericardiocentese: punção com jelco de grosso calibre à esquerda do apêndice
xifóide, entrando-se com a agulha com angulação de 45º com a pele,
direcionada para a ponta da escápula.
- Todos os doentes com pericardiocentese positiva decorrente de lesão
traumática necessitarão de toracotomia para inspeção e tratamento do coração
- Pacientes com ferimento penetrante de tórax que chega com atividade elétrica sem
pulso (AESP) pode ser um candidato, desde que na presença de um cirurgião
qualificado.
- Pacientes vítimas de traumas contusos que chegam ao serviço com AESP não são
candidatos à toracotomia de reanimação.
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- Hemotórax
- Contusão pulmonar
- Lesões da árvore traqueobrônquica
- Lesão contusa do coração
- Ruptura traumática de aorta
- Ruptura de diafragma
- Ferimentos transfixantes de mediastino
Pneumotórax simples
- Tanto o trauma penetrante quanto o contuso podem causar pneumotórax.
- A laceração pulmonar com vazamento de ar é a causa mais comum de pneumotórax
após um trauma contuso.
- O pneumotórax promove uma alteração na relação ventilação / perfusão
- Quadro clínico: timpanismo + diminuição do murmúrio vesicular na topografia do
pneumotórax.
- O tratamento mais adequado é a drenagem do tórax (4º ou 5º EIC, anteriormente à
linha axilar média).
- Atenção: doentes vítimas de pneumotórax traumático devem ser drenados antes de
ser submetidos a qualquer procedimento cirúrgico, IOT ou transporte aéreo (um
pneumotórax simples pode se transformar em hipertensivo).
Hemotórax
- A causa mais comum de hemotórax é a laceração pulmonar ou a ruptura de um vaso
intercostal ou da A. mamária interna devido tanto a trauma penetrante quanto a
trauma contuso.
- Conduta = drenagem de tórax (remove o sangue, diminui o risco de formação de
coágulos e serve como método de monitoração do sangramento).
- A exploração cirúrgica (toracotomia de urgência) deve ser considerada sempre que a
drenagem inicial for ≥ 1500mL de sangue ou que ocorra drenagem de mais de
200mL/h durante 2 a 4 horas, ou quando se torne necessária a transfusão de sangue.
Contusão Pulmonar
- É a lesão torácica potencialmente fatal mais comum.
- A insuficiência respiratória pode ser pouco evidente e desenvolver-se não
imediatamente, mas progressivamente.
- Os doentes com hipóxia significativa (PaO2 ≤ 65mmHg ou SatO2 ≤ 90%) devem ser
intubados e ventilados já na primeira hora após a lesão.
- A presença de comorbidades como doença pulmonar crônica e insuficiência renal
também são indicações de IOT precoce e ventilação mecânica.
- Tratamento: monitorização da oximetria de pulso, gasometrias arteriais seriadas,
monitorização eletrocardiográfica.
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Lesões da Árvore Traqueobrônquica
- A lesão de traquéia ou de um brônquio principal é uma lesão incomum e
potencialmente fatal, que freqüentemente passa despercebida no exame inicial.
- O quadro clínico em geral inclui: hemoptise, enfisema de subcutâneo, pneumotórax
hipertensivo.
- A broncoscopia confirma o diagnóstico da lesão.
- Para garantir um fornecimento adequado de oxigênio, pode ser necessária, em
caráter temporário, a intubação seletiva do brônquio fonte do pulmão oposto.
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Ruptura traumática de diafragma
- É mais comumente diagnosticada à esquerda.
- O trauma contuso produz rupturas radiais grandes que levam à herniação, enquanto
o trauma penetrante produz perfurações pequenas que levam algum tempo, às vezes
anos, para resultar em hérnias diafragmáticas.
- Se houver suspeita de ruptura de hemidiafragma esquerdo, deve-se passar uma
sonda nasogástrica. Se a sonda aparecer na cavidade torácica ao Rx simples de tórax,
está feito o diagnóstico. Caso a radiografia inicial não faça o diagnóstico, deve-se
injetar contraste e verificar se há passagem do mesmo para a cavidade torácica.
- A ruptura do hemidiafragma direito raramente é diagnosticada no período pós-
traumático imediato, sendo freqüentemente descoberta durante uma intervenção
motivada por outra lesão abdominal e devendo ser tratada através de sutura primária.
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TRAUMA UROGENITAL
TRAUMA RENAL
- 2/3 são ferimentos contusos
- classificação é tomográfica (TC com contraste):
- grau I - pequeno hematoma subcapsular
- grau II – rachadura no rim < 1cm
- grau III – rachadura > 1cm, grande hematoma
- grau IV – atinge via excretora e extravasa contraste
- grau V – Va- rim se fragmenta/ Vb – trombose da artéria renal
CONDUTA
- estável hemodinamicamente: observação, coleta seriada de Hb/Ht de 6/6h, ATB e
repouso
- instável hemodinamicamente:
- cirurgia (laparotomia)
- embolização de artérias sangrantes
- depois de uma semana se continua vazando urina passar duplo J
TRAUMA DE BEXIGA
- o trauma de bexiga deve ser suspeitado em todo paciente com hematúria e
mecanismo de trauma compatível
- na suspeita: solicitar uretrocistografia retrógrada na sala de trauma
- cistografia extravasa contraste para abdome e alças intraperitoneal
- cistografia extravasa contraste somente envolta da bexiga extraperitoneal
CONDUTA
- lesão intraperitoneal laparotomia e rafia da bexiga imediatamente
- lesão extraperitoneal sondagem e ATB (geralmente fecha em 5 dias)
TRAUMA DE URETRA
- segmentos da uretra:
- uretra peniana fratura de pênis
- uretra bulbar queda a cavaleiro
- uretra membranosa/prostática fraturas de pelve (ramo ísquio-púbico) –
hematoma na região faz com que próstata e bexiga se desloquem cranialmente
- quando suspeitar e não sondar:
- uretrorragia
- próstata atópica ao toque retal
- hematoma em região perineal (trauma a cavaleiro)
- na suspeita de trauma uretral, realizar uretrocistografia retrógrada, pois vai definir a
conduta:
- lesões parciais da uretra (qualquer segmento) sondagem vesical cuidadosa
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- lesões completas da uretra peniana e bulbar cistostomia e reconstrução
uretral tardia
- lesões completas da uretra membranosa/prostática intervenção cirúrgica
imediata o mais precoce possível:
- paciente estável realinhamento uretral primário com cateterismo
vesical retrógrado
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ABDOME AGUDO – Conceitos Gerais
ABDOME AGUDO = síndrome dolorosa aguda de intensidade variável, não relacionada
ao trauma, que leva o doente a procurar o serviço de emergência e requer tratamento
imediato, clínico ou operatório; se não tratado, evolui para progressiva deterioração
do estado geral.
INFLAMATÓRIO OBSTRUTIVO
- apendicite aguda - bridas/aderências/invaginação
- pancreatite aguda - hérnias da parede abdominal
- diverticulite água - hérnias internas
- colecistite aguda - tumor de cólon
- colangite aguda - fecaloma
- abscessos intra-abdominais - bolo de áscaris
- moléstia inflamatória pélvica
PERFURATIVO VASCULAR
- úlcera perfurada - infarto intestinal
- doença inflamatória intestinal - aneurisma de aorta abdominal
- corpo estranho
HEMORRÁGICO
- gravidez ectópica rota
- rotura espontânea do baço
- cisto de ovário hemorrágico roto
- rotura de tumor hepático (ex: adenoma)
DOR VISCERAL PURA = é a que ocorre no início do quadro pela distensão do órgão;
geralmente a dor é de localização mal definida e frequentemente é em cólica
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TIPO DE ABDOME AGUDO e CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
INFLAMATÓRIO = dor de início lento, insidiosa e progressiva; o tempo de procura ao PS
geralmente é longo; pode haver presença de febre e outros sinais de sepse;
hemograma infeccioso; náuseas, vômitos e parada na eliminação de gases e fezes
podem acontecer (íleo adinâmico infeccioso)
OBSTRUTIVO = dor tipo cólica, de evolução progressiva; com dor à palpação profunda;
presença de defesa abdominal sugere sofrimento de alça (necrose/perfuração);
presença de náuseas e vômitos, parada na eliminação de gases e fezes, aumento do
volume abdominal, peristaltismo visível, aumento dos ruídos hidroaéreos.
HEMORRÁGICA = dor de início súbito, mais fraca que a que do perfurativo (o sangue é
menos irritativo que o conteúdo entérico), difusa. O abdome pode ser flácido, mas a
descompressão brusca é positiva. O doente pode ter taquicardia, hipotensão, palidez
cutâneo-mucosa (sinais de anemia aguda).
PERFURATIVO – pneumoperitônio
- perfuração de cólon – grandes pneumoperitônios
- 30% das úlceras perfuradas não se acompanham de pneumoperitônio
- sinal de Rigler: perfeita visualização da parede das alças intestinais gás dentro
e fora das alças)
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ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
APENDICITE AGUDA
DEFINIÇÕES
- 7% da população mundial – pico entre 10-30 anos (sexo masculino > feminino)
- em crianças, idosos e mulheres em idade fértil há mais dúvida diagnóstica
- o diagnóstico precoce é fundamental para evitar a perfuração do órgão, que eleva a
morbidade e a mortalidade, principalmente em pacientes jovens.
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
- a cauda livre do apêndice pode ter diversas localizações (pélvica, retrocecal, subcecal,
retroileal, retrocólica, retroperitoneal) o que vai influenciar na apresentação clínica de
sua inflamação
- baixa ingesta de fibras é fator de risco para apendicite aguda, pois ocorre maior
aumento da viscosidade fecal e consequentemente maior chance de obstrução
intestinal
- obstrução intraluminal é o evento inicial na grande maioria do casos:
- fecalito
- hiperplasia linfóide causa comum em crianças e adultos jovens
- corpos estranhos
- parasitas
- doenças inflamatórias intestinais
- tumores primários ou metastáticos
- eventos fisiopatológicos: obstrução intraluminal aumento da pressão intraluminal
e distensão do órgão (dor epigástrica e periumbilical referida) isquemia necrose
e perfuração do órgão inflamação peritoneal difusa e de órgãos vizinhos
ACHADOS CLÍNICOS
- crianças menores de 2 anos, mulheres em idade fértil e idosos frequentemente vão
precisar de exames complementares
- em mulheres em idade fértil realizar exame ginecológico
QUADRO CLÁSSICO – 50% dos casos
- dor epigástrica ou periumbilical seguida de anorexia, náuseas e vômitos
- após algumas horas, migração para fossa ilíaca direita (ponto de McBurney) – ponto
de união do terço médio e o terço distal entre a cicatriz umbilical e espinha ilíaca
ântero-superior direita
- febre pode ou não ocorrer e geralmente é baixa
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- sinal de Rovsing: dor em fossa ilíaca direita quando se palpa a esquerda
- sinal de Dunphy: aumento da dor quando o paciente tosse
- posição antálgica: flexão mantida da coxa direita sobre o quadril
- sinal do abaixamento do calcanhar: dor quando pisa no chão com os calcanhares
SITUAÇÕES ATÍPICAS
Apêndice Retrocecal
- dor lombar
- história arrastada
Apêndice Pélvico
- disúria
- sintomas ginecológicos
- tenesmo
Gravidez
- apêndice deslocado para cima e para o lado
IDOSO
- pouca dor
- evolução mais rápida para perfuração do apêndice
- febre baixa
- leucocitose discreta
CRIANÇA
- principal dx diferencial é adenite mesentérica
EXANES COMPLEMENTARES
- pacientes do sexo masculino quadro muito típico dispensam exames
complementares para o diagnóstico
- mulheres em idade fértil vão precisar de exames complementares para diferenciar de
patologias pélvicas
EXAMES LABORATORIAS
- Leucograma com diferencial
- pouco alterado antes de 24 horas
- neutrofilia é mais sensível do que leucocitose
- proteína C reativa
- Urina Tipo I: leucocitúria estéril pode ocorrer, especialmente em casos em que o
apêndice está muito próximo da bexiga
- teste de gravidez: útil em mulheres com vida sexual ativa em que há possibilidade de
gravidez
EXAMES DE IMAGEM:
-RX Simples de Abdome:
- alguns sinais pouco específicos: escoliose dextrocôncava, borramento da
gordura do peritônio parietal, borramento do psoas, alça sentinela, fecalito,
apêndice visível com gás e pneumoperitônio
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- USG
- exame inicial de rotina em que a história e o exame físico não foram
suficientes para o diagnóstico diferencial
- ajuda a excluir patologias ginecológicas
- achados no USG:
- apêndice com mais de 6 mm
- sinal em alvo: várias camadas concêntricas
- distensão e apêndice pouco compressível
- presença de apendicolito
- líquido pericecal
- TC
- exame com maior sensibilidade e especificidade
- bom para idosos e IMC > 30
- achados na TC:
- borramento da gordura periapendicular
- apêndice distendido > 6 mm
- espessamento apical do ceco
- presença de apendicolito
- adenopatia regional
- abscesso
- líquido pericecal
- Laparoscopia
- diagnóstica e tratamento
- útil em mulheres também trata as afecções ginecológicas
TRATAMENTO
- apendicites não-complicadas
- apendicectomia clássica com incisão de McBurney
- apendicectomia videolaparoscópica
- apendicites complicadas
- paciente instável laparotomia mediana
ANTIBIÓTICO
- sempre indicado
- apendicite não complicada cefazolina ou cefoxitina
- apendicite complicada (perfurada/gangrenada) ceftriaxone + metronidazol
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ABSCESSOS INTRA-ABDOMINAIS
ABSCESSO HEPÁTICO AMEBIANO
Apresentação:
- dor localizada no hipocôndrio direito e epigástrica
- hepatomegalia com piora a palpação e percussão do local
- febre, sudorese e calafrios
- pode ocorrer icterícia, emagrecimento e vômios
Diagnóstico:
- laboratório: leucocitose
- USG/TC: abscesso preferencialmente no lobo direito
- PPF: 30% mostra amebíase intestinal
Tratamento:
- incialmente clínico: metronidazol 2g/dia, por 10 dias
- punção guiada por TC ou USG em abscessos grandes e que falharam com tto clínico
- insucesso na punção ou ruptura para dentro da cavidade laparotomia
ABSCESSO ESPLÊNICO
Apresentação:
- pacientes na vigência de bacteremia: endocardite bacteriana
- dor em hipocôndrio esquerdo com irradiação para hemitórax e ombro esquerdo
- esplenomegalia
Diagnóstico:
- USG ou TC(melhor)
Tratamento:
- esplenectomia ou punção
ABSCESSO DE PSOAS
Apresentação:
- primário: disseminação hematogência (AIDS, diabetes, imunossuprimidos, uso de
drogas endovenosas)
- secundário: apendicite, diverticulite, doença de Crohn, neoplasias, endocardites
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- agente etiológico principal: S. aureus
- tríade clássica: febre, dor na região dorsal e dor à movimentação do quadril
- postura antálgica
Diagnóstico:
- hemograma: leucocitose com desvio
- TC é o melhor exame
Tratamento:
- punção guiada por TC se falha: cirurgia aberta
- antibioticoterapia
Complicações da CCA:
- gangrena da vesícula: leucocitose elevada e queda do estado geral
- perfuração da vesícula: alta mortalidade pelo coleperitônio
- empiema da vesícula ou abscesso perivesicular
- síndrome de Mirizzi, podendo ocorrer coledocolitíase
- íleo biliar: obstrução intestinal, geralmente ao nível da válvula ileocecal, por cálculo
que migrou através de fístula bíleo-entérica; geralmente há aerobilia; esse quadro é
mais comum em idosos.
QUADRO CLÍNICO
- paciente com queixa de dor prolongada (> 6 horas) em região de epigástrio e
hipocôndrio direito; é frequente o histórico de cólicas biliares
- associação com náuseas, vômitos e febre
- febre costuma ser baixa (febre muito alta com toxemia sugere complicação: empiema
ou abscesso perivesicular)
- sinal de Murphy positivo (irritação peritoneal local) é altamente sugestivo de CCA
- a presença de icterícia deve chamar a atenção para complicações: hepatite
transinfecciosa, síndrome de Mirizzi (impactação do cálculo no infundíbulo levando a
compressão ou fistulização para via biliar comum), coledocolitíase e neoplasia
- colescitite alitíasica: acontece em pacientes graves (grandes queimados, traumas
graves, jejum prolongado, NPP prolongada, sepse, diabetes, vasculites)
EXAMES COMPLEMENTARES
- sempre solicitar exames para confirmação diagnóstica
- exames laboratoriais:
- leucograma: leucocitose moderada pode ou não estar presente
- amilasemia: para diferenciar de pancreatite aguda (principal diagnóstico
diferencial)
- bilirrubinas totais e frações (se acima de 3mg/dl sugere coledocolitíase)
- bioquímica geral (função renal, eletrólitos e glicemia)
26
- exames de imagem:
- exame de escolha: USG (sens. 88% espec. 80%)
- paredes espessadas (> 4mm)
- líquido perivesicular
- vesícula distendida
- delaminação da parede
- cálculo no infundíbulo
obs: vesícula espessada pode ocorrer em pacientes com hepatopatia crônica e ascite,
sem colecistite aguda
TRATAMENTO
Prescrição Inicial
1. Jejum
2. Hidratação IV (expansão + manutenção)
3. Ceftriaxone IV
4. Metronidazol IV
5. Analgesia: Buscopan, Dipirona, etc
6. Anti-eméticos: Plasil, Zofran
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COLANGITE AGUDA SUPURATIVA
DEFINIÇÕES
- obstrução da árvore biliar com infecção secundária por microorganismos do trato
gastrintestinal, especialmente os gram-negativos
- em pacientes que realizam CPRE, a colangite pode ser uma complicação e a
Pseudomonas é um germe importante
- a hipertensão biliar é responsável pela invasão bacteriana da corrente sanguínea e
também pela formação de abscessos hepáticos
- as principais causas de obstrução são:
- coledocolitíase
- estenose cicatricial do colédoco
- tumores das vias biliares
QUADRO CLÍNICO
- tríade de Charcot: dor em HCD, febre e icterícia
- pêntade de Reynolds: hipotensão e rebaixamento do nível de consciência
- o sintoma mais frequente é a dor em hipocôndrio direito
EXAMES COMPLEMENTARES
- hemograma: leucocitose com desvio
- enzimas hepáticas: elevadas
- enzimas canaliculares: muito elevadas
- solicitar bioquímica geral
EXAMES DE IMAGEM:
- na suspeita de colangite o USG é o exame inicial de escolha
- dilatação das vias biliares
- pode localizar cálculos no colédoco e na vesícula biliar
obs: o USG é um bom exame para ver dilatação de vias biliares (intra ou extra-
hepáticas), mas pode não ver cálculos/tumor no colédoco distal; nesse caso, o ultra-
som endoscópico é uma opção.
TRATAMENTO
- antibiótico + drenagem da via biliar por CPRE (colocação de prótese transpapilar)
- em pacientes que o tratamento endoscópico não é possível: drenagem transparieto-
hepática
- paciente deve realizar a colecistectomia com colangio na mesma internação
- oferecer cobertura para Pseudomonas em caso de manipulação de VB ou prótese
Prescrição inicial
1. Jejum
2. Hidratação IV (manutenção+expansão)
3. Ceftriaxone IV ou Cefepime ou Tazocin
4. Metronidazol IV
5. Dipirona IV
6. Plasil IV s/n
28
PANCREATITE AGUDA
DEFINIÇÕES
- a pancreatite é decorrente da ativação inadequada das enzimas pancreáticas e pode
acarretar alterações locais (edema, necrose, hemorragia) ou à distância (hipovolemia,
SIRS, falência de múltiplos órgãos)
- em 80% dos casos se consegue chegar a uma etiologia; 20% são considerados
idiopáticos
- principais etiologias de pancreatite aguda:
- litíase biliar – principal (45%)
- álcool (pode ocorrer na forma de pancreatite crônica agudizada) – 35%
- hipertrigliciridemia
- hipercalcemia
- pós-CPRE
- veneno de escorpião
- medicamentosa (metil-dopa, azatioprina, corticóide, isoniazida, etc)
- vascular/isquemia
- infecciosa (CMV, caxumba, HIV, cripitococo, micobactérias)
- a necrose infectada do pâncreas é um evento mais tardio na pancreatite aguda
(geralmente depois de 10 dias)
QUADRO CLÍNICO
- quadro clássico: dor abdominal em faixa, principalmente em epigástrio, com
irradiação para o dorso (geralmente após alimentação gordurosa ou álcool)
- febre é pouco frequente nas formas leves; seu surgimento tardio pode sugerir
infecção da necrose ou coleções (pancreatites graves)
- a intensidade da dor não tem relação com a gravidade da doença, mas a sua
persistência está associada a complicações (necrose, pseudocisto e coleções)
- presença de náuseas, vômitos e distensão pode ocorrer (íleo paralítico associado) –
os vômitos podem ser incoercíveis e causar síndrome de Mallory-Weiss
- a presença de icterícia e aumento de enzimas canaliculares pode sinalizar para
coledocolitíase associada
- o doente pode apresentar sinais de SIRS ou mesmo de choque: hipotensão por
hipovolemia (seqüestro de líquido no espaço retroperitonial), oligúria, SARA, derrame
pleural (principalmente à esquerda), CIVD
- alterações metabólicas: hipocalcemia (marcador de gravidade), hiperglicemia,
acidose metabólica
- outros sinais: Cullen (equimose periumbilical) e Grey Turner (equimose nos flancos) –
indicam sangue junto à glândula (pancreatite necro-hemorrágica)
EXAMES COMPLEMENTARES
PARA DIAGNÓSTICO:
- amilase sérica (sens. 55-80%)
- valores acima de 3 x o limite superior
- eleva-se precocemente – após 6 horas do início do quadro e permanece
elevada por alguns dias; não tem relação prognóstica
29
- tende a ser mais elevada (> 1000) na pancreatite biliar do que na pancreatite
alcoólica; PA de causa biliar geralmente eleva ALT (TGP).
- em alguns pacientes a amilase sérica pode ser normal, isso ocorre porque
aumenta o clearance urinário de amilase solicitar amilasiúria (diagnóstico: >
5000 UI/24h são considerados anormais)
- em pacientes com hiperlipidemia, a determinação química sofre influência dos
lípides, nesse caso a amilasiúria também é anormal
- em pacientes com pancreatite crônica em que há destruição do parênquima,
não há liberação suficiente da enzima para aumentar a concentração sérica
- outras causas de hiperamilasemia:
- úlcera péptica perfurada
- isquemia intestinal
- parotidites
- colecistite aguda
- apendicite aguda
- lípase sérica (sens. 85-100%)
- valores acima de 3x o limite superior (sens. e espec. próximas de 100%)
- demora mais para se elevar (depois de 24 horas) do que amilase e mantém-se
elevada por mais tempo (ajuda a fazer diagnóstico em quem procura
tardiamente o PS)
- outras causas de hiperlipasemia:
- úlcera péptica perfurada
- colecistite aguda
- fraturas ósseas
- exames de imagem
- USG é o exame inicial de escolha e pode evidenciar coletitíase e dilatação de
vias biliares (coledocolitíase); para avaliação do pâncreas, o ultra-som não é um
bom exame
- TC é o melhor exame para avaliação do pâncreas e para dúvida diagnóstica;
sempre deve ser solicitada em caso de pancreatite aguda grave; o melhor
momento para se solicitar a TC é depois de 48 horas (após reanimação e
tratamentos iniciais)
- o exame é feito com contraste (necrose é diagnosticada quando uma parte ou
toda a glândula não são contrastadas)
- em pacientes com sintomas persistentes e necrose maior que 30% deve ser
feita punção guiada por TC, idealmente 7 dias após o início da pancreatite , e
deve-se entrar com ATB
- Indicações de TC na PA:
- dúvida diagnóstica
- estadiamento da PA grave (após 48 horas)
- monitoração
- bioquímica geral
- gasometria arterial: pode mostrar hipoxemia em 50% dos casos
- eletrólitos: hipocalcemia é marcador de gravidade
- glicemia: hiperglicemia é marcador de gravidade
- função renal, hemograma, coagulograma, bilirrubinas e enzimas hepáticas
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INDICADORES DE GRAVIDADE
Assim que o doente é diagnosticado com pancreatite ele deve ser estratificado.
Podemos classificar a pancreatite com base em critérios clínicos (Ranson e APACHE II)
e tomográficos (Balthazar):
- pancreatite aguda grave
- pancreatite não-grave
CRITÉRIOS DE RANSON
ADMISSÃO EM 48h
Leucocitose > 16.000/mm3 Fluidos – seqüestro > 6l em 24 h
Enzima hepática (TGO) > 25 UI/L Excesso de base > 12 mmol/L
Glicemia > 200 mg/dl Cálcio sérico < 8mg/dl
Age > 55 anos Hematócrito – queda > 10%
LDH (DHL) > 350 UI/L Oxigênio – pO2 < 60 mmHg
Uréia – aumento de 5 mg/dL
CRITÉRIOS DO APACHE II
O APACHE II é um escore de gravidade utilizado em terapia intensiva e leva em conta
vários fatores do exame físico, laboratoriais e presença de doenças orgânicas
Total 0 - 10
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CONSIDERAR PACIENTES GRAVES:
- insuficiência orgânica:
- choque
- insuficiência respiratória
- insuficiência renal
- hemorragia digestiva
- complicações locais
- necrose
- pseudocisto
- abscessos
- pelo menos três critérios de Ranson
- APACHE II ≥ 8
- doentes com IMC > 30
- doentes com mais de 70 anos
TRATAMENTO
Prescrição Inicial
1. Jejum
2. Sonda Nasogástrica Aberta quando vômitos incoercíveis ou distensão relevante
2. Expansão volêmica com SF 0,9%
3. Soro de Manutenção Basal
4. Dipirona IV ou Buscopan IV
5. Tramadol IV ou Meperidina IV
6. Zofran ou Plasil IV
7. Controles
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COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCÓPICA – CPRE
- todos os pacientes com evidência de coledocolitíase (icterícia, dilatação de vias
biliares) ou colangite devem ser submetidos à CPRE, idealmente dentro de 48 horas
antes da colecistectomia (CPRE pré-operatória)
COLECISTECTOMIA
- todos os pacientes com diagnóstico de pancreatite aguda biliar devem ser
submetidos à colecistectomia videolaparoscópica com colangiografia intra-operatória
na mesma internação, após resolução da pancreatite (amilasemia normal)
Caso a colangiografia intra-operatória evidencie coledocolitíase:
- exploração transoperatória: coledocotomia e dreno de Kehr OU
- CPRE pós-operatória
NECROSECTOMIA
- a necrose pancreática ocorre em 5-10% dos pacientes e nem sempre é infectada
(40% dos pacientes com necrose pancreática têm infecção associada)
- esse quadro geralmente ocorre dias ou semanas (geralmente depois de 10 dias) do
quadro inicial de pancreatite
- na presença de necrose infectada (punção guiada por TC positiva, presença de
coleções, abscessos ou presença de gás) está indicada a necrosectomia com colocação
de drenos; essa cirurgia deve ser postergada o máximo para permitir melhor
organização do processo evitando ressecção do tecido viável
- o procedimento pode ser feito por laparotomia ampla ou por técnicas menos
invasivas; reabordagens são frequentes
- Pseudocisto de Pâncreas
- coleção fluída que se desenvolve por extravasamento de suco pancreático do
tecido inflamado ou pela rotura ductal
- quadro clínico: empachamento pós-prandial, vômitos, icterícia, dor abdominal
- diagnóstico: TC
- a princípio, o tratamento dos pseudocisto é expectante (6 semanas)
- após esse período está indicado drenagem (aberta, laparoscópica ou
endoscópica)
33
DIVERTICULITE AGUDA
DEFINIÇÕES
- a diverticulite é a complicação mais frequente da doença diverticular e geralmente
está associada à forma hipertônica da doença
- etiopatogenia: obstrução por material fecal no colo do divertículo acúmulo de
secreção e crescimento bacteriano necrose e microperfurações
CLASSIFICAÇÃO DE HINCHEY
QUADRO CLÍNICO
- dor no quadrante inferior esquerdo do abdome, insidiosa
- febre (mais comum no abscesso pélvico e na peritonite difusa), náuseas e vômitos,
parada da eliminação de gases e fezes
- sintomas urinários por irritação inflamatória da bexiga
- fístula vesical: fecalúria/pneumatúria
EXAME FÍSICO: depende do grau da doença
- dor com DB+ localizada na fossa ilíaca esquerda
- plastrão palpável na região do quadrante inferior esquerdo
- Hinchey III e IV: peritonite difusa
- ruídos hidroaéreos diminuídos ou ausentes
- toque retal: massa pélvica
COMPLICAÇÕES
- pneumoperitônio e peritonite difusa
- obstrução intestinal (forma pseudotumoral semelhante ao quadro clínico de
neoplasia de cólon sigmóide obstrutivo)
- fístulas internas (colovesical, colovaginal) ou externas (colocutâneas)
- trombose séptica da veia porta
EXAMES COMPLEMENTARES
- Rx de abdome:
- pode mostrar pneumoperitônio ou obstrução intestinal
- USG de abdome:
- excelente exame na diverticulite aguda
- limitações: obesos, obstrução intestinal (distensão gasosa)
34
- TC de abdome com triplo contraste
- exame “padrão-ouro” na diverticulite aguda e complicações
- principais indicações: (não precisa fazer em todos)
- dúvida diagnóstica
- suspeita de complicação (abscesso/fístula)
- falta de resposta ao tratamento clínico
Obs: não se indicam colonoscopia e enema opaco na fase aguda da doença pois
podem desbloquear o processo; a colonoscopia deve ser feita 6 semanas após o
ataque de diverticulite
TRATAMENTO
Prescrição Inicial
1. Jejum
2. Sonda Nasogástrica Aberta se obstrução intestinal com vômitos
4. Expansão Volêmica com SF 0,9% se desidratação/choque
5. Soro de Manutenção Basal
6. Ceftriaxone IV
7. Metronidazol IV
8. Dipirona IV
9. Plasil IV se náuseas ou vômitos
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ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
DEFINIÇÕES
- do ponto de vista clínico, a obstrução intestinal pode ser:
- mecânica: existe um fator orgânico obstrutivo
- funcional (íleo)
- do ponto de vista anatômico:
- obstrução alta: antes da transição jejunoileal
- obstrução baixa: depois da transição jejunoileal
- quanto ao grau da obstrução:
- obstrução completa
- obstrução parcial: permite a passagem de parte das secreções e gases
- do ponto de vista evolutivo:
- simples: somente obstrução
- complicadas: sofrimento de alça (isquemia, necrose e perfuração)
QUADRO CLÍNICO
- os principais sintomas são:
- dor abdominal tipo cólica progressiva (no delgado a periodicidade da dor é
curta e no cólon é longa)
- distensão abdominal
36
- náuseas e vômitos
- parada na eliminação de gases e fezes
- aumento dos ruídos hidroaéreos
- sinais gerais:
- desidratação (vômitos e seqüestro)
- perda hidroeletrolítica
- acidose metabólica
- vômitos:
- biliosos (amarelo-esverdeados) e precoces – obstrução alta
- fecalóides e tardios – obstrução baixa
- sinais de peritonismo com diminuição dos RHAs: sugere sofrimento de alça
- perfuração do ceco nas obstruções em alça fechada (volvo de sigmóide;
neoplasia colorretal) – ocorre quando a válvula ileocecal é continente (75%)
- perfuração do delgado quando há sofrimento vascular
- toque retal:
- pode mostrar fecaloma, estenose, tumor, corpo estranho
SÍNDROME DE OGILVIE
- obstrução funcional por disautonomia que acomete o cólon direito e transverso
- é sempre secundário:
- pós-operatório, pós-trauma
- pneumonia, infarto do miocárdio, choque
- náuseas e vômitos, dor tipo cólica e grande distensão abdominal
- ruídos hidroaéreos aumentados
- retardo no diagnóstico distensão do ceco com sofrimento e perfuração sinais
de peritonite
- tratamento:
- medidas gerais: jejum, sonda nasogástrica, hidratação
- farmacológico: neostigmina 2,5mg IV lento; plasil
- colonoscopia sem preparo: em caso de falha da terapia farmacológica
- em caso de peritonismo ou dilatação > 12 cm: laparotomia exploradora
EXAMES COMPLEMENTARES
- exames gerais:
- hemograma, eletrólitos, função renal, gasometria
- exames de imagem:
- todos os pacientes devem realizar inicialmente o Rx simpes de abdome
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ACHADOS DA RADIOGRAFIA SIMPLES DE ABDOME (ORTO, DDH e CÚPULAS)
TRATAMENTO
Prescrição Inicial
1. Jejum + SNG aberta se necessário (terapia descompressiva)
2. Expansão volêmica com SF 0,9%
3. Soro de Manutenção Basal
4. Ceftriaxone + Metronidazol IV se pneumoperitônio ou sofrimento de alça
5. Analgesia com Dipirona IV
6. Plasil IV
7. Avaliar necessidade de sondagem vesical para avaliar reposição volêmica e perfusão
tecidual
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TRATAMENTO ESPECÍFICO DAS PRINCIPAIS CAUSAS DE OBSTRUÇÃO INTESTINAL
BRIDAS/ADERÊNCIAS
- começar com tratamento clínico descompressivo (jejum, SNG aberta, hidratação),
reavaliação clínica periódica e RX de abdome a cada 6/6 horas sucesso em 90%
- o teste com contraste hidrossolúvel (Gastrografina) pode ajudar a predizer a
evolução: se o contraste chegar ao cólon direito em menos de 24 horas é sinal de boa
evolução apenas com o tratamento clínico
- se não houver melhora em 24-48horas ou sinais de sofrimento de alça (peritonite)
laparotomia exploradora (fugindo de cicatrizes prévias) para desfazer as aderências e
realizar a lise de bridas
NEOPLASIAS
- as principais neoplasias obstrutivas são as colorretais esquerdas (reto e sigmóide)
- sempre que possível realizar preparo do cólon (pré ou intra-operatório), isto é na
ausência de complicações, como sofrimento de alça e perfuração com peritonite
- na urgência, geralmente é feito ressecção do segmento colônico acometido, na
modalidade Hartmann
- em alguns casos pode ser feita apenas “estomia” (colostomia, ileostomia) para
desviar o trânsito
ÍLEO-BILAR
-efetuar enterotomia em alça menos comprometida por edema/dilatação. Programar
exame colangiografia intra operatória, inspeção cuidadosa de outros cálculos em
delgado e colecistectomia no mesmo tempo.
VOLVO DE SIGMÓIDE
- pode-se tentar primeiramente tratamento clínico com retossigmoidoscopia/
colonoscopia(aspiração e destorção)
- em caso de sofrimento de alça, peritonismo laparotomia
39
ABDOME AGUDO PERFURATIVO
DEFINIÇÕES
- qualquer víscera oca pode sofrer perfuração
- inicialmente ocorre uma peritonite química que depois é acrescida de invasão
bacteriana (cólon mais precoce; estômago mais tardia)
ESÔFAGO
- causa mais comum é iatrogênica (endoscopia, sondagem)
- outras: trauma, ingestão alcoólica seguida de vômitos, espontânea, ingestão de corpo
estranho
- locais preferenciais: estreitamento do brônquio fonte esquerdo, arco aórtico e hiato
diafragmático
- síndrome de Boerhaave: ruptura espontânea do esôfago, mais comum na face
póstero-lateral esquerda do esôfago, causada por vômitos excessivos
- quadro clínico: dor, febre e disfagia, enfisema cervical, hematêmese, choque séptico
associado à mediastinite
- diagnóstico: RX cervical, abdome ou tórax contrastados (enfisema cervical ou
torácico, pneumoperitônio, extravasamento de contraste, alargamento do mediastino,
derrame pleural); TC
- tratamento:
- em doentes graves, com sinais de sepse cirurgia: rafia da perfuração e
limpeza do mediastino/abdome + antibioticoterapia (acessos:
toracotomia/laparotomia/cervicotomia) + drenagem
ESTÔMAGO E DUODENO
- as principais patologias são as úlceras pépticas perfuradas
- as úlceras duodenais perfuram mais que as úlceras gástricas
- etiologia: infecção por H.Pylori; uso de AINEs ou corticóides, síndrome de Zollinger-
Elisson
- a partir de 12 horas a peritonite já é purulenta e a sepse, avançada
- úlcera terebrante: úlcera duodenal posterior que perfura para o pâncreas (simula
pancreatite aguda)
- Quadro Clínico:
- dor abdominal de forte intensidade, de início súbito, que se inicia no
epigástrico e depois de difunde para o resto do abdome
- vômitos são incomuns
- exame físico: abdome em “tábua”; posição antálgica, taquicardia, ruídos
hidroaéreos diminuídos, dor ao tossir; sinal de Jobert (percussão timpânica do
HCD)
- toque retal doloroso pela irritação do fundo de saco de Douglas
- Exames complementares:
- Rx simples de abdome (ortostático, DDH e cúpulas): ar nas cúpulas
diafragmáticas e sinal de Rigler
- quando o paciente não consegue ficar em posição ortostática, realizar em
decúbito lateral esquerdo com raios horizontais
40
- as perfurações de cólon e estômago dão grandes pneumoperitônios
- as perfurações de delgado dão pequenos pneumoperitônios (20% das úlceras
duodenais perfuradas não se apresentam com pneumoperitônio ao RX)
- TC de abdome é o método padrão-ouro (sens. 98%) para o diagnóstico de
pneumoperitônio e deve ser solicitada quando persiste a dúvida diagnóstica
- Tratamento:
- estabilização clínica inicial: monitorização (FC, PA, SVD, SatO2), hidratação,
analgesia, jejum e antibioticoterapia e OMEPRAZOL IV
- cirurgia de urgência:
- rafia da perfuração + epiplonplastia + lavagem e drenagem da cavidade
- em caso de úlceras de grande dimensão (> 3 cm), deformidade bulbar,
hemorragia associada cirurgia mais agressiva: gastrectomia parcial
(2/3) ou antrectomia com vagotomia seletiva
- em úlceras gástricas:
- realizar biópsia da borda da lesão e enviar para congelação (exame
anátomo-patológico intra-operatório) ou no pós-operatório
- após a fase aguda, todos os pacientes devem receber inibidor de bomba e ter
programação de realizar endoscopia digestiva alta com pesquisa de H.pylori
INTESTINO DELGADO
- quadro clínico menos exuberante que a perfuração gastroduodenal, pois o conteúdo
entérico é menos irritativo e extravasa em menor quantidade
- geralmente o diagnóstico é mais tardio
- principais causas:
- tuberculose intestinal
- febre tifóide
- doença inflamatória intestinal
- vasculites
- parasitas
- neoplásicas (linfoma não-Hodgkin)
- perfuração por corpo estranho
- divertículo de Meckel
- tratamento: ressecção do intestino acometido com anastomose primária ou
realização de estomias
CÓLON
- a perfuração do cólon determina rápida peritonite fecal e grandes pneumoperitônios
- principais causas:
- iatrogênica (colonoscopia, retossigmoidoscopia, enemas, etc)
- diverticulite
- neoplasias de cólon (obstrução em alça fechada com perfuração do ceco ou
perfuração direta da parede pela neoplasia)
- doenças inflamatórias (megacólon tóxico)
41
- síndrome de Ogilvie
- fecaloma, volvo de sigmóide (obstrução em alça fechada)
42
ABDOME AGUDO VASCULAR
DEFINIÇÕES
- anatomia aplicada:
- irrigação do intestino delgado até metade do cólon transverso: artéria
mesentérica superior
- irrigação do cólon esquerdo/reto: artéria mesentérica inferior e ramos da
ilíaca interna (essa dupla irrigação torna o cólon e o reto menos propensos a
isquemia)
QUADRO CLÍNICO
- dor abdominal de início súbito, difusa e de forte intensidade
- história: antecedente de doenças arteriais periféricas, IAM, fibrilação atrial,
procedimentos endovasculares; história de “claudicação intestinal”: dor que piora com
alimentação e melhora com jejum
- dor mais insidiosa com sangramento gastrintestinal: trombose mesentérica
- exame físico:
- sinais gerais: desidratação, taquicardia, hipotensão, respiração acidótica
- distensão abdominal, “dor desproporcional ao exame clínico do abdome”,
ruídos hidroaéreos diminuídos
- toque retal: presença de fezes sanguinolentas (“geléia de morango”)
EXAMES COMPLEMENTARES
- hemograma: leucocitose intensa e aumento de hematócrito por hemoconcentração
- gasometria arterial: acidose metabólica com lactato elevado
- aumenta DHL e CPK, bem como amilase
EXAMES DE IMAGEM
- RX SIMPLES DE ABDOME: não ajuda na fase precoce da doença
- distensão de alças intestinais
- presença de gás na parede intestinal e na circulação venosa
- pneumoperitônio se perfuração
- ANGIOTOMOGRAFIA:
- exame cada vez mais utilizado pela alta sensibilidade e facilidade de realização
43
- achados: edema de parede, presença de ar na circulação venosa,
espessamento do mesentério com focos hemorrágicos
- ARTERIOGRAFIA:
- exame padrão-ouro no diagnósticoe possibilita tratamento endovascular
TRATAMENTO
Prescrição Inicial:
1. Jejum
2. Sonda Nasogástrica aberta
3. Expansão volêmica com SF 0,9%
4. Soro de Manutenção Basal
5. Heparina Não-Fracionada IV com controle pelo TTPA (se já comprovada isquemia)
6. Ceftriaxone IV + Flagyl IV
7. Analgesia IV
8. Sondagem vesical de demora para monitorar débito urinário e perfusão tecidual
9. Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos
TRATAMENTO
- Angioplastia por stent ou fibrinolítico
- especialmente nos casos mais precoces (< 6 horas)
- Após 24 horas: operação para retirada dos tecidos necróticos
EM QUALQUER MOMENTO:
- Em pacientes muitos graves, com suspeita de perfuração e necrose laparotomia
exploradora para retirada dos segmentos necróticos
- Objetivos: estabelecer viabilidade das alças intestinais, ressecar segmentos
necróticos, reconstruir o fluxo vascular, reconstruir o trânsito intestinal, manter o
paciente livre de novos episódios
44
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Objetivos Avaliação Pré-operatória
- avaliar os riscos do procedimento cirúrgico
- ajudar a ajustar a melhor conduta caso a caso
- avaliar e otimizar o estado de saúde do doente
- definir os exames complementares necessários para a avaliação
- facilitar o planejamento anestésico e os cuidados perioperatórios
- reduzir a ansiedade do doente: orientações
- obter o consentimento do paciente informado
Sistema Cardiovascular
- todos os pacientes, mesmo assintomáticos, acima dos 40 anos merecem ECG
- infarto recente (menos de 3 meses) aumenta o risco em 300 vezes de novo infarto
no intra ou no pós-operatório (40% dos pacientes reinfartam)
- arritmias devem ser devidamente compensadas antes da cirurgia
- HAS deve ser normalizada
Índice de Goldman:
Fator de Risco Pontos
Idade >70 anos 5
IAM nos últimos 6m 10
Ritmo de galope/B3 ou estase jugular 11
Estenose aórtica importante 3
Ritmo não sinusal ou contrações atriais prematuras no ECG 7
Mais que 5 contrações ventriculares prematuras documentadas em qualquer momento 7
antes da cirurgia
pO <60 ou pCO >50; K<3 ou BIC<20; U>50 ou creatinina >3; TGO alterada ou sinais de 3
2 2
doença hepática crônica; Cirurgia intraperitoneal, intratorácica ou aórtica
Cirurgia de emergência 4
45
Sistema Respiratório
- solicitar avaliação pulmonar em caso de tabagismo importante, tosse produtiva,
dispnéia de esforço ou alteração no exame físico pulmonar
- pacientes sob maior risco de complicações pulmonares:
- obesos
- tabagista (> 20 maços-ano)
- asma
- DPOC
- tempo anestésico > 4 h
- orientar parar de fumar pelo menos 8 semanas antes da cirurgia
- compensar doença de base
Sistema Endócrino
- principais fatores de risco: hiper/hipotiroidismo, diabetes, feocromocitoma,
insuficiência adrenal, hipercortisolismo
DIABETES
- controle com dextros no perioperátório
- suspender hipoglicemiantes orais (24-72 h antes)
- fazer controle com insulina conforme dextro
- no jejum: manter com SG 5% 100 ml/h
- insulina intra-operatória: DM I, DM II já em uso de insulina, DM II controlado com
hipoglicemiantes orais porém em cirurgias de grande porte
Sistema Hematológico
- avaliar na história antecedentes pessoais ou familiares de sangramento e trombose
- paciente em uso de varfarina:
- 7 dias antes da cirurgia suspender varfarina
- 2 dias depois entrar com enoxaparina ou heparina não-fracionada
- suspender enoxaparina 12 horas antes da cirurgia, no caso da HNF suspender
2 horas antes da cirurgia
- paciente em uso de AAS
- controvérsia: geralmente não se tem suspendido
- cirurgia neurológica sempre suspender (7 dias antes)
- pacientes em uso de clopidogrel: suspender 5-7 dias antes da cirurgia (não se opera
na vigência de clopidogrel)
Avaliação Renal
- pacientes sob risco de desenvolver IRA: idosos, IRC, diabetes, cirurgia aórtica, cirurgia
cardíaca
- medidas para evitar IRA
- manter volemia adequada
- evitar medicações nefrotóxicas
- evitar diuréticos como o manitol
- evitar uso de contraste endovenoso
- em pacientes dialíticos: realizar diálise 12-24 horas antes
46
Avaliação Hepática
CLASSIFICAÇÃO DE CHILD-PUGH
- encefalopatia
- bilirrubina
- ascite
- albumina
- ascite
47
Avaliação Nutricional
BALANÇO NITROGENADO
BN = (proteína dietética x 0,16) – (nitrogênio urinário em 24 h + 4g)
Outros testes:
- impedância bioelétrica
- calorimetria
48
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
DEFINIÇÃO
Sangramento intraluminal entre o esôfago e o ângulo de Treitz.
NÃO-VARICOSA
- doença ulcerosa péptica
CLASSIFICAÇÃO DE FOREST (EDA)
- I sangramento ativo (a - em jato; b- babação)
- II estigmas de sangramento (a- coto visível; b- coágulo aderido; c-
hematina)
- III base limpa, sem sinais de sangramento
- síndrome de Mallory-Weiss: laceração hemorrágica da junção esofagogástrica
induzida por múltiplos vômitos
- neoplasias (adenocarcinoma gástrico ou esofágico)
VARICOSA
- varizes esofágicas e gástricas (hipertensão portal: cirrose e esquistossomose)
- varizes gástricas são raras, porém o sangramento é mais intenso
QUADRO CLÍNICO
- hematêmese, melena, enterorragia (se trânsito muito rápido não dá tempo de virar
melena)
- sinais de choque hipovolêmico: taquicardia, hipotensão, rebaixamento do nível de
consicência
-toque retal pode mostrar sangue em dedo de luva
49
ABORDAGEM GERAL DAS HDAs
SUSPEITA DE HDA
SALA DE EMERGÊNICA
MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA
OXIGÊNIO
2 ACESSOS VENOSOS CALIBROSOS
Coleta de Exames: Hb/Ht. plaquetas e
coagulograma e TIPAGEM
ANAMNESE e EF COM TOQUE RETAL
RESSUCITAÇÃO VOLÊMICA
CHOQUE GRAU I ou II: somente cristalóide
CHOQUE GRAU III ou IV: cristalóide + concentrado hem.
INR > 1,5: plasma fresco congelado
Plaqueta < 50.000/ul: concentrado de plaquetas
INDICAR ENDOSCOPIA
Em pacientes instáveis deve ser realizada o mais rápido
possível, independente do jejum, podendo ser
necessária intubação
Em pacientes estáveis, pode-se aguardar até 24 horas
1ª CAUSA
50
ABORGADEM DA HDA VARICOSA NO CIRRÓTICO
ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA
SORO FISIOLÓFICO 0,9% na fase inicial
(SF piora a ascite pois ↑ Na)
Após Estabilização ALBUMINA
CONCENTRADO DE HEMÁCIAS até Hb alvo de 7-9g/dl
VARIZES ESOFÁGICAS
LIGADURA ELÁSTICA é SEMPRE o método de escolha
(não se usa cianoacrilato pois ↑ pressão portal)
VARIZES GÁSTRICAS
ESCLEROSE com cianoacrilato (“cola”) é o método de escolha
PREVENÇÃO DE COMPLICAÇÕES
52
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
DEFINIÇÃO
Sangramento gastrintestinal que ocorre depois do ligamento de Treitz.
A localização do sangramento é o principal foco na abordagem das HDBs.
Observações
- até 20% dos casos diagnosticados como HDB são na realidade HDAs maciças
(justifica fazer EDA como primeiro exame para esses pacientes)
- em 85% dos casos, o sangramento cessa espontaneamente
FORMAS DE EXTERIORIZAÇÃO
- melena
- enterorragia (evacua apenas sangue)
- hematoquezia (fezes misturadas com sangue)
PRINCIPAIS CAUSAS
PACIENTES JOVENS
- Divertículo de Meckel
- Doença Inflamatória Intestinal
- Polipose
PACIENTES IDOSOS
- Angiodisplasia
- Doença Diverticular
- Colite isquêmica
- Neoplasias
- cólon direito: massa palpável; anemia; perda de peso; melena; fezes pastosas
- cólon esquerdo: fezes afiladas; obstrução intestinal; sangramento mais vivo
HDB MACIÇA
- perda de grande quantidade de sangue (necessidade de transfusão > 2 bolsas)
- pode evoluir para choque grau III ou IV (instabilidade hemodinâmica)
EXAMES COMPLEMENTARES
- 1º exame: EDA
- colonoscopia para pacientes estáveis hemodinamicamente
- arteriografia para pacientes instáveis (localiza sangramento com precisão e pode
embolizar) – localiza com precisão sangramentos com mais de 0,5ml/min
- cintilografia com hemácias marcadas – exame altamente sensível (>0,1ml/min),
porém não ajuda a localizar com precisão o sangramento
53
ABORDAGEM DO PACIENTE COM SUSPEITA DE HDB
SUSPEITA DE HDB
SALA DE EMERGÊNICA
MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA
OXIGÊNIO
2 ACESSOS VENOSOS CALIBROSOS
Coleta de Exames: Hb/Ht. plaquetas e
coagulograma e TIPAGEM
ANAMNESE e EF COM TOQUE RETAL
RESSUCITAÇÃO VOLÊMICA
CHOQUE GRAU I ou II: somente cristalóide
CHOQUE GRAU III ou IV: cristalóide + concentrado hem.
INR > 1,5: plasma fresco congelado
Plaqueta < 50.000/ul: concentrado de plaquetas
ALGORITMO DE
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA TRATAMENTO DA HDA
EDA NL HDA
Se colonoscopia não
diagnosticar
angiografia
54
SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL
HIPERTENSÃO INTRA-ABDOMINAL
- pressão intra-abdominal (PIA) > 12 mmHg ou pressão de perfusão abdominal (PAM-
PIA) < 60mmHg
- considerar em pacientes com:
- choque prolongado
- sepse
- ruptura de aneurisma abdominal
- hemorragia de retroperitônio
- pancreatite
- queimados
- pacientes que receberam expansão volêmica vigorosa (>5L/24h)
TRATAMENTO CLÍNICO
- sonda nasogástrica aberta
- sonda retal
- paracenteses de alívio
TRATAMENTO CIRÚRGICO
- laparotomias descompressivas
- bolsa de Bogotá
- vaccum pack
55
HÉRNIAS
DEFINIÇÃO
Abertura congênita ou adquirida através da qual há saída de vísceras de sua
localização habitual
LOCALIZAÇÃO
- 66% região inguino-crural
- 20% linha média
- 16% incisões previamente feitas
FATORES PREDISPONENTES
- persistência do conduto peritônio-vaginal (hérnias indiretas)
- degeneração da fáscia transversal (hérnia direta)
- aumento da pressão intra-abdominal (tosse crônica, prostatismo)
- encelhecimento
- desnutrição
- tabagismo
- fatores iatrogênicos
EPIDEMIOLOGIA
- as hérnias inguinais são mais frequentes que as femurais
- dentre as inguinais, as hérnias indiretas são mais frequentes que as diretas
- o lado direito é mais acometido que o esquerdo
- as hérnias crurais são sempre adquiridas e são mais frequentes em mulheres
QUADRO CLÍNICO
- queixa: abaulamento que piora com esforço
- eventualmente, eventos agudos:
- encarceramento: aprisionamento agudo que pode gerar quadro de obstrução
- estrangulamento: sofrimento de alça por comprometimento vascular, levando
a infarto hemorrágico
- hérnias da parede abdominal são a 3ª causa de obstrução intestinal
- as hérnias crurais têm um risco maior de complicações pela rigidez do anel femural
- EXAME FÍSICO: faz o diagnóstico
- examinar o paciente em pé e pedir para fazer manobra de Valsalva
- examinar o paciente deitado e repetir as manobras
- localização
- hérnias inguinais acima do ligamento inguinal
- hérnias femurais abaixo do ligamento inguinal
(medialmente ao pulso femura)
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
- adenomegalia, linfoma - cisto sebáceo
- tumores: canal anal, reto baixo - hidrocele
- lipomas - varicocele
- cisto de cordão
56
ANATOMIA CIRÚRGICA DA REGIÃO INGUINAL – ESTRUTURAS IMPORTANTES
57
PRINCIPAIS ESTRUTURAS DA REGIÃO INGUINAL
VISÃO INTRAPERITONIAL
- orifício mioperctíneo de Fruchaud área de fraqueza na transição abdomino-
pélvica (área sustentada quase exclusivamente por fáscia tranversal) local de
ocorrência das hérnias inguino-crurais
REGIÃO FEMURAL
- vasos femurais atravessam inferiormente o ligamento inguinal, recobertos
pela fáscia transversal (bainha dos vasos femurais)
- medialmente à bainha femural, encontra-se o canal femural, por onde passam
vasos linfáticos e linfonodos
- o canal femural é por onde se insinuam as hérnias; ele tem um orifício interno
(localizado no interior da cavidade peritoneal) e um orifício externo
EM RESUMO: 7 PLANOS:
1- Pele
2- Tecido Celular Subcutâneo (Camper/Scarpa)
3- Aponeurose do oblíquo externo
4- Músculo oblíquo interno
5- Músculo transverso do abdome
6- Fáscia tranversal
7- Espaço pré-peritoneal e peritoneal
58
CLASSIFICAÇÃO DAS HÉRNIAS INGUINO-CRURAIS (CLASSIFICAÇÃO DE NYHUS)
CLASSIFICAÇÃO DE NYHUS
Tipo I Hérnias Indiretas; anel inguinal profundo normal
(crianças com persistência do conduto peritônio-vaginal)
Tipo II Hérnias indiretas; anel inguinal profundo dilatado
(adultos jovens; assoalho do canal é íntegro)
Tipo III Defeito da Parede Posterior
III A Hérnia Inguinal Direta: fraqueza da musculatura e da fáscia
tranversal
III B Hérnia inguinal Indireta associada à fraqueza da parede
posterior ou hérnia inguino-escrotal
III C Hérnias femurais
Tipo IV Hérnias Recidivadas (A: direta; B: indireta; C: crural; D:
associação)
HERNIORRAFIAS CLÁSSICAS
BASSINI: corrige apenas hérnias inguinais; realiza-se sutura em três planos com pontos
separados (fáscia tranversal, arco aponeurótico do músculo transverso, ligamento
inguinal e trato ileopúbico); desvantagem: muita recidiva; vantagem: rápida e fácil
59
McVAY: corrige hérnias inguinais e crurais; aproximação do arco aponeurótico do
transverso no ligamento pectíneo (Cooper); associa-se a incisão relaxadora na bainha
do músculo reto abdominal
HERNIOPLASTIAS
- técnicas mais utilizadas devido à baixa recidiva; é refeito reforço com prótese com o
mínimo de tensão possível
LICHTENSTEIN: corrige apenas hérnias inguinais; é a técnica mais utilizada (baixo índice
de recidiva e fácil aprendizado) colocação de tela fixada inferiormente no ligamento
iguinal, medialmente no púbis e superiormente no arco aponeurótico do músculo
transverso e no músculo oblíquo externo, sem tensão; libera-se o funículo espermático
e cria-se um novo anel inguinal profundo
PLUG FEMURAL: corrige hérnias crurais; coloca-se um plug de polipropileno pelo anel
femural; fixando-o medialmente ao ligamento lacunar, inferiormente ao ligamento de
Cooper e superiormente ao ligamento inguinal
HÉRNIA DA LINHA ALBA mais comum em homens jovens; são mais comuns na
região epigástrica (hérnia epigástrica); fatores desencadeantes: esporte, tosse,
vômitos; correção cirúrgica com fechamento do defeito e colocação de prótese apenas
de o defeito for muito grande (diátese do músculo reto abdominal)
60
GASTRO
61
CÂNCER DE ESTÔMAGO
EPIDEMIOLOGIA
- 2º câncer que mais mata (1º pulmão)
QUADRO CLÍNICO
- no início: quadro dispéptico
- dor epigástrica
- emagrecimento
- melena
- anemia
DIAGNÓSTICO
- EDA: biópsias
ESTADIAMENTO
- tomografia de abdome e pelve, ecoendoscopia
- raio-X ou tomografia de tórax
- ecoendoscopia: indicada para lesões precoces
- eventualmente laparoscopia
Níveis linfonodais
- Nível I: linfonodos perigástricos
- Nível II:linfonodos próximos aos troncos vasculares
- Nível III: linfonodos para-aórticos e pericava
TRATAMENTO
PADRÃO
Gastrectomia com margem de segurança macroscópica +
Linfadenectomia D2
Margem de Segurança:
T1 – mucosa, diferenciado – 1 cm
T1 – mucosa, difuso – 2 cm
T1 – submucosa – 2 cm
T2- T4 intestinal – 5 cm
T2 - T4 difuso – 10 cm
63
TUMORES PRECOCES, RESTRITOS À MUCOSA , ATÉ IIb, MENORES QUE 2cm E
DIFERENCIADOS
Mucosectomia endoscóspica
LINFOMA GÁSTRICO
- linfoma MALT de células B
- sítio extra-nodal mais comum do linfoma é o estômago
- forte relação com H.pylori
- tratamento:
- erradicação do H.pylori para tumores de baixo grau basta
- RT+ QT
- se falhar: cirurgia de resgate
GIST
- tumor subepitelial de origem mesenquimal (células de Cajal)
- marcador (c-kit)
- acometimento linfonodal é raro
- tratamento: ressecção com margem
64
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE
Abaixo do Peso IMC < 18,5
Peso Normal 18,5 – 24,9
Sobrepeso 25 – 29,9
Obesidade grau I 30 – 34,9
Obesidade grau II 35 – 39,9
Obesidade grau III > 40
Técnicas
- Restritivas
- banda gástrica ajustável
- balão intragástrico
65
MEGAESÔFAGO - ACALASIA
A acalasia do esôfago (megaesôgafo) caracteriza-se pela ausência de dilatação
do esfíncter inferior do esôfago e pela incoordenação das contrações peristálticas, o
que leva a um estado de progressiva atonia esofágica e dilatação. Na gênese desse
processo está a lesão dos plexos nervosos intramurais. Megaesôfago é condição pré-
neoplásica.
ETILOGIA
- doença de Chagas (90% dos casos)
- idiopática
QUADRO CLÍNICO
- disfagia progressiva (geralmente > 6 meses)
- pirose retroesternal: irritação pelo conteúdo da estase
- regurgitação não precedida por náuseas
- sialorréia, hipertrofia de parótidas
- emagrecimento, desnutrição
INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA
- sorologia para doença de Chagas
- endoscopia digestiva alta com lugol permite investigar neoplasia
- EED – 5 sinais:
- “cauda de rato” – ausência de relaxamento do esfíncter inferior
- dilatação do esôfago
- estase do contraste
- ondas terciárias
- ausência de bolha gástrica
No EED, também se avalia o tempo de esvaziamento gástrico (normal = 120 minutos)
no intuito de aferir a presença de hipertofia pilórica
- manometria
- ausência de peristaltismo no corpo esofagiano
- relaxamento ausente ou incompleto do EIE
- tônus pressórico do EIE elevado
- pressão intraesofagiana > pressão intragástrica
- USG de abdome
- investigação de litíase biliar que é frequente nesses pacientes, por discinesia
da vesícula biliar
CLASSIFICAÇÃO
- incipiente: esôfago sem dilatação, com ligeira estase de contraste
- não-avançado: dilatação de até 7 cm, manometria com aperistalse e ondas de baixa
amplitude
- avançado: dilatação > 7 cm, esôfago atônico, dolicomegaesôfago
TRATAMENTO
66
- megasôfago incipiente
- tratamento clínico medicamentoso (toxina botulínica, BCCCa, sildenafila)
- dilatação endoscópica com balão
- megaesôfago não-avançado
- cardiomiotomia com fundoplicatura
- megaesôfago avançado
- esofagectomia subtotal com gastroplastia cervical
COMPLICAÇÕES DO DRGE
- hemorragia e perfuração
67
- estenose do esôfago, esôfago em anel
- esôfago de Barret (metaplasia colunar gástrica com 10% de chance de se transformar
em adenocarcinoma)
Obs: A presença de H.pylori na DRGE não deve ser valorizada pois não tem relação
etiológica. O tratamento da infecção pode piorar o refluxo.
ABORDAGEM DO DRGE
Verificar
SINAIS DE ALARME
AUSENTES PRESENTES
PROVA TERAPÊUTICA
- Inibidor de Bomba ou INSUCESSO ENDOSCOPIA
- Bloqueador H2+pró-
cinético
DIAGNÓSTICO DE DRGE
8-12 semanas
MELHORA
ESOFAGITE LEVE ESOFAGITE GRAVE
MEDIDAS NÃO-FARMACOLÓGICAS
- fracionar a dieta e evitar grandes refeições INSUCESSO
- evitar dormir depois de comer (2 horas pelo menos)
- evitar certos alimentos: chocolate, café, chocolate, alho,
cebola, alimentos gordurosos, refrigerantes, frutas cítricas CIRURGIA
- elevar cabeceira da cama 30 graus
- cessar tabagismo e etilismo; perder peso (se IMC>25)
- evitar certas drogas: benzodiazepínicos, bloqueadores do
canal de cálcio, anticolinérgicos, anticoncepcionais
(progesterona)
68
INDICAÇÕES CIRÚRGICAS
- intratabilidade clínica
- estenose péptica
- sangramento
- esôfago de Barret
CIRURGIA
HIATOPLASTIA + FUNDOPLICATURA
EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS
- EDA
- EED
- manometria
ESÔFAGO DE BARRET
- lesão pré-neoplásica
- diagnóstico histopatológico biópsia é mandatória
- displasia de baixo grau tratamento cirúrgico
- displasia de alto grau tratar por 3 meses repete a biópisa persiste alto
grau encara como câncer (adenocarcinoma) estadiamento
CÂNCER DE ESÔFAGO
EPIDEMIOLOGIA
- sexta neoplasia incidente
- mais comum em homens (3-5:1)
FATORES DE RISCO
CEC ADENOCARCINOMA
Megaesôfago Obesidade
Estenose cáustica Doença do Refluxo Gastroesofágico
Divertículos esofágicos Esôfago de Barret
Tabagismo, Etilismo
69
- Adenocarcinoma
- juncional
- intestinal
- misto
QUADRO CLÍNICO
- disfagia rapidamente progressiva (menos de 6 meses)
- emagrecimento
- odinofagia, regurgitação
- melena, hematêmese, anemia mais comuns em adenocarcinoma
- tosse produtiva: fístula esôfagobrônquica, aspiração, pneumonia
- dor torácica, rouquidão
ESTADIAMENTO – TNM
- Exame da cavidade oral (nos CEC)
- TC de pescoço, tórax e abdome
- USG endoscópico
- laringotraqueoboncospia (especialmente para tumores proximais e médios torácicos)
- observar invasão da árvore brônquica
- procurar tumores sincrônicos
- PET-CT
70
TRATAMENTO
CURATIVO
- Mucosectomia Endoscópica
- lesões que acometem apenas a mucosa: lesões planas ou elevadas < 2 cm
- acometimento até as camadas m1 e m2 da mucosa (se acometer m3 não
faz mucosectomia)
RADIO E QUIMIOTERAPIA
- adjuvante e neoadjuvante, paliativo
PALIATIVO
- gastrostomia, jejunostomia, sonda nasoenteral
- associação com QT sistêmica
- tubo gástrico iso-peristáltico
- próteses esofágicas (stents)
71
HIPERTENSÃO PORTAL
INTRODUÇÃO
FLUXO HEPÁTICO
- 80% veia porta (PRESSÃO PORTAL = 5-10 mmHg)
- 20% artéria hepática
ANASTOMOSES COM O SISTEMA CAVA (SISTÊMICO)
- sistema ázigos varizes de esôfago e estômago
- sistema umbilical veia umbilical recanalizada
- retroperitônio shunts espleno-renais espontâneos
- sistema retal colaterais hemorroidárias
PRÉ-HEPÁTICA
- trombose de veia esplênica (ex: pancreatite aguda)
- trombose de veia porta (ex: tumores invasivos)
INTRA-HEPÁTICA
- pré-sinusoidal: esquistossomose
- sinusoidal: cirrose hepática
- pós-sinusoidal: doença veno-oclusiva
PÓS-HEPÁTICA
- trombose de veia hepática (Síndrome de Budd-Chiari)
- ICC, pericardite constritiva
QUADRO CLÍNICO
- esplenomegalia, hiperesplenismo (pancitopenia) mais importante na esquist.
- circulação colateral cabeça de medusa
- hemorragia digestiva alta varizes de esôfago e estômago
- ascite
TRATAMENTO
ESQUISTOSSOMOSE
- paciente com antecedente de HDA tem risco de 75% de recidiva
- profilaxia secundária com propranolol e EDA não tem boa eficácia
- melhor é já indicar tratamento cirúrgico para hipertensão portal DAPE
72
Outras modalidades pouco utilizadas
Anastomose Porto-Cava
- alto risco de disfunção e encefalopatia hepática
- praticamente não é mais utilizada
CIRROSE HEPÁTICA
- tratamento ideal = transplante (pela insuficiência hepática)
- ao contrário da esquistossomose, a profilaxia de novos sangramentos com
PROPRANOLOL + TRATAMENTO ENDOSCÓPICO tem boa eficácia
- caso o primeiro esquema falhe, está indicado o TIPSS
- outra modalidade menos usada: anastomose porto-cava calibrada
73
ABORDAGEM DOS NÓDULOS HEPÁTICOS
NÓDULO CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICO CONDUTA
- tumor benigno mais comum do - USG: tumor hiperecogênico, -tratamento conservador
fígado de limites bem precisos. é a regra
- mais comum em mulheres Sempre proceder a outro - indica cirurgia:
- geralmente múltiplos método que não o USG para - casos de rotura e
- podem atingir grandes complementar a investigação. síndrome de Kassabach-
proporções - TC: Merrit; compressão de
- sem preferências por lobos -fase s/contrase: isodenso órgãos vizinhos
hepáticos -fase arterial: realce periférico
- quase sempre assintomático: com enchimento centrípeto
achado incidental - ao final do exame: isodenso
- quando > 5 cm: hemangioma - RNM
gigante: -hipersinal em T2 com realce
HEMANGIOMA - síndrome de Kassabach- do contraste semelhante a TC
Merrit: trombocitopenia e coagulo- - hiposinal em T1
patia por consumo dentro do - cintilo com hemácias
tumor marcadas
- risco de transformação maligna é Imagem típica não precisa de
NULO biópsia.
- 2º tumor hepático benigno mais -USG: imagem isoecóica com -tratamento conservador
frequente cicatriz central é a regra
- tumor hipervascularizado - TC/RM: - indicada a cirurgia
contendo ductos biliares - fase s/contraste: imagem apenas em casos de
- mais comum em mulheres jovens isodensa dúvida diagnóstica
- SEM relação com o uso de ACO - fase c/contraste: realce
HIPERPLASIA - quase sempre é achado de exame homogêneo com cicatriz
NODULAR - não possui risco de transformação central hipodensa
FOCAL maligna - Medicina Nuclear – Tc-DISIDA
(HNF) captação prolongada e Enxofre
Coloidal
74
NÓDULO CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICO CONDUTA
- 5º tipo mais comum de câncer -dosagem de alfa-fetoproteína PACIENTES S/ CIRROSE
- 80% dos pacientes são cirróticos (em 30% dos casos é normal) - ressecção
- relação com hepatopatias - USG: rastreamento
crônicas (hepatites virais, - TC: wash out PACIENTES CIRRÓTICOS
etilismo), aflatoxinas, esteróides - enchimento arterial - melhor tratamento:
QUADRO CLÍNICO precoce, na fase portal e no transplante
- pacientes cirróticos: piora da equilíbrio tumor é Critérios de Mazzaferro:
função hepática, hepatomegalia, hipoatenuante - único tumor de até 5 cm
dor, ascite abdome agudo (rotura) - RM: permite diagnóstico de OU até 3 nódulos de até 3
- pacientes não-cirróticos: lesões pequenas cm +
CARCINOMA sintomas tardios, dor, massa - ausência de lesão
HEPATOCELULAR palpável, icterícia obstrutiva, vascular
hemobilia ESTADIAMENTO
- sítios comuns de metástase: - TC de tórax + cintilografia PARA SEGURAR O
próprio fígado, pulmão, osso óssea PACIENETE na lista
- fatores de mau prognóstico: - embolização
invasão vascular e doença RASTREAMENTO – CIRRÓTICOS - ablação com
multicêntrica, AFP > 2000 - USG + AFP de 6/6 meses radiofreqüência
Observações:
DISIDA (Cintilografia): marcador captado por hepatócitos e excretado pela via biliar:
fortemente marcado na Hiperplasia Nodular Focal e menos no adenoma
75
COLECISTOPATIA
INTRODUÇÃO
A colecistolitíase é a patologia gastrintestinal mais comum.
COLECISTITE AGUDA
CALCULOSA 95%
ACALCULOSA 5%
- doenças do colágeno
- AIDS
- traumatismo
QUADRO CLÍNICO
- dor no HD que pode irradiar até as costas, podendo atingir a ponta da
escápula
- náuseas, vômito e febre, anorexia
- história prévia de sintomas semelhantes
- sinal de Murphy +
- discreto aumento de bilirrubinas (<4mg/dl) e enzimas hepáticas canaliculares
- leucocitose discreta
DIAGNÓSTICO
- USG: evidencia cálculos e o método de escolha
- exame de medicina nuclear (DISIDA): visualização do fígado e dos canais
biliares sem a contrastação da vesícula
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- pancreatite aguda, apendicite aguda e hepatites, gastrite, úlcera duoedenal,
pneumonia
COMPLICAÇÕES
- perfuração: complicação mais comum recomendação cirúrgica
- empiema vesicular: crescimento bacteriano na bile com processo supurativo;
leucocitose elevada
- gangrena vesicular: isquemia e necrose da parede vesicualr, com leucocitose elevada
- fístula colecisto-entérica e íleo biliar
TRATAMENTO
- internação
- restrição alimentar
- reposição volêmica e analgesia
76
- antibiótico SEMPRE – cefalo de 2ª geração
- colecistectomia por via laparoscópica
COLECISTITE CRÔNICA
QUADRO CLÍNICO
- dor recorrente em HD, às vezes associada à ingestão alimentar
- sintomas inespecíficos dispépticos
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
- gastrite/esofagite
- úlcera péptica
- pancreatite, diverticulite
- litíase renal
- síndrome do intestino irritável
- carcinoma de vesícula biliar
- síndrome do intestino irritável
EXAMES COMPLEMENTARES
- USG abdominal principal achado: presença de cálculos, espessamento da parede
- TC não é um bom exame nesse caso.
COMPLICAÇÕES DA CCC
- principal: colecistite aguda
- síndrome de Mirizzi, íleo biliar, coledocolitíase, pancreatite aguda, carcinoma de
vesícula biliar
TRATAMENTO
- colecistectomia por via laparoscópica com realização de colangiografia intra-
operatória
- outras opções em pacientes sem status cirúrgico: uso de ácido ursodeoxicólico,
sintomáticos para controle de crises
COLECISTOLITÍASE ASSINTOMÁTICA
-está indicada a colecistectomia profilática
VESÍCULA EM PORCELANA
- está indicada a colecistectomia por em 50% dos casos há câncer de vesícula
77
DOENÇAS ORIFICIAIS
HEMORRÓIDAS
INTRODUÇÃO
Hemorróidas veias normais dos plexos hemorroidários, encontradas em todas as
faixas etárias; são estruturas normais da anatomia humana
- hemorróida interna: acima da linha pectínea, localiza-se no submucosa; a
perda de sustentação pelo tecido fibro-muscular adjacente leva ao prolapso da
hemorróida interna, causando doença hemorroidária.
- hemorróida externa: inferior à linha pectínea; veias localizadas no subcutâneo
do canal anal.
FATORES DE RISCO
- gestação
- história familiar positiva
- constipação, diarréia e força para evacuar
- hábito intestinal regular
- dieta pobre em fibras
QUADRO CLÍNICO
- dor
- hemorragia relacionada com as evacuações
- prolapso
- prurido
- ardência
- anemia
- mucorréia
EXAME PROCTOLÓGICO
- as hemorróidas GRAU II podem ser diagnosticadas à manobra de Valsalva
- geralmente se observam três mamilos hemorroidários: 3, 7 e 11 horas
78
GRAU IV – exteriorização sem retorno
TRATAMENTO
- CLÍNICO: GRAUS I e II
- medidas higienodietéticas
- ↑ ingesta de fibras e água
- sempre evacuar quando tiver vontade
- evitar uso excessivo de papel higiênico
- melhor: banho de assento com água morna ou lavar com água
corrente
- laxativos
- pomadas anestésicas e anti-inflamatórias
- tratamentos menos invasivos para pacientes sem “status” cirúrgico
- ligadura elástica
- escleroterapia
- fotocoagulação InfraRed
- crioterapia
- bisturi polar
FISSURA ANAL
DEFINIÇÃO
- úlcera linear no epitélio escamoso do canal anal
- tríade da fissura crônica: fissura + plicoma + papila hipertrófica
- etiopatogenia:
- hábito intestinal irregular
- trauma do cana anal por bolo fecal volumoso e sólido
- hipertonia do esfíncter externo do ânus
QUADRO CLÍNICO
- dor durante e após as evacuações
- sangramento de pequena quantidade
- prurido
- queixas miccionais associadas
TRATAMENTO
- 1ª opção: sempre clínico: dieta laxativa, banhos de assento
- se não responder: esfincterectomia lateral interna (risco de incontinência fecal)
79
ABSCESSO e FÍSTULA ANAL
DEFINIÇÃO
- fístulas e abscessos são considerados fases distintas de uma mesma afecção:
- abscesso: fase aguda
- fístula: fase crônica
ETIOLOGIAS
- maioria das vezes a causa é desconhecida: teoria criptoglandular
- tuberculose anal
- neoplasia de reto distal
- doença de Crohn
- radioterapia
- traumatismos locais
- abscessos anais recidivantes: pensar em AIDS/imunossupressão
QUADRO CLÍNICO
- abscesso: dor perianal associada à deambulação, piora ao ato de sentar-se e às
evacuações
- induração na região anal
- fístula: geralmente indolor, com secreção purulenta, história pregressa de abscesso
- sempre realizar anorretosigmoidoscopia para tentar identificar o trajeto e a cripta
acometida
- solicitar colonoscopia na suspeita de doença maligna associada (doença inflamatória
intestinal, neoplasia)
TRATAMENTO
- abscesso: drenagem simples e antibioticoterapia
- fístula: fistulotomia com colocação de fio de sedenho e antibioticoterapia
80
DOENÇA DIVERTICULAR DO CÓLON
DEFINIÇÕES
- a doença diverticular é uma afecção comum em idosos e ocorre por aumento da
pressão intraluminal, que agindo em pontos de fraqueza da mucosa (local onde
penetram os vasos retos) causam divertículos falsos (só contém mucosa/submucosa)
- incidência:
- 1/3 das pessoas acima dos 45 anos
- 2/3 das pessoas acima dos 85 anos
-localização:
- 75% localização no sigmóide
- 17% localização múltipla
- complicações associadas à doença diverticular:
- diverticulite aguda
- hemorragia digestiva baixa
- perfuração do cólon
- fístulas
- presença de divertículos sem sintomas diverticulose
QUADRO CLÍNICO
- pode ser assintomático achados de exame
- sintomas genéricos: distensão abdominal, dor em fossa ilíaca esquerda, flatulência,
alteração do hábito intestinal
- complicações:
- diverticulite
- hemorragia digestiva baixa
DIAGNÓSTICO
- enema opaco
- colonoscopia exame de escolha pois ajuda a excluir tumor
TRATAMENTO
- clínico:
- dieta rica em fibras
- aumento da ingesta hídrica
81
- indicações:
- uma ataque de diverticulite em pacientes jovens ou diabéticos ou
imunossuprimidos ou com sintomas urinário recidivante
- uma ataque de diverticulite complicada (abscessos, peritonite)
- dois ou mais ataques de diverticulite
- impossibilidade de se afastar neoplasia
- presença de fístulas internas ou externas
82
MEGACÓLON
DEFINIÇÕES
- dilatação crônica do cólon sem haver obstáculo orgânico à progressão do bolo fecal
(o acometimento é principalmente no reto falta de abertura esfincteriana após a
contração do reto)
- etiologia:
- mais comum: doença de Chagas
- congênito (doenças de Hirschprung)
QUADRO CLÍNICO
- constipação intestinal crônica de longa duração e progressiva
- o paciente pode permanecer vários dias sem evacuar
- zona endêmica para doença de Chagas
- 25% de associação com megaesôfago
- 60% de achados eletrocardiogáficos
COMPLICAÇÕES
- fecaloma
- volvo de sigmóide
EXAMES COMPLEMENTARES
- enema opaco: dilatação do reto/sigmóide (em 10% dos casos: pan-megacolo)
- sorologia para doença de Chagas
- manometria anorretal: ausência de reflexo inibitório anorretal
TRATAMENTO
- retossigmoidectomia com anastomose término-lateral
(recidivas são frequentes)
83
DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL
RETOCOLITE ULCERATIVA
DEFINIÇÕES
- doença de provável etiologia auto-imune (resposta Th2 exacerbada)
- doença sempre se inicia no reto, jamais o poupando
- acomete continuamente o cólon, em extensão variáve
- não acomete outros seguimentos do cólon
- anátomo-patológico: ulcerações e abscessos de criptas
QUADRO CLÍNICO
- clássico: diarréia muco-sanguinolenta
- frebre, toxemia, emagrecimento, anemia
- alterações extra-intestinais:
- artralgia de grandes articulações
- eritema nodoso
- pioderma gangrenoso
- uveíte, irite
- colangite esclerosante primária
- complicações
- megacólon tóxico
- hemorragia digestiva baixa
- neoplasia
DIAGNÓSTICO
- colonoscopia com biópsias
- acometimento é contínuo
- avalia extensão da doença
- rastreamento de câncer de cólon anual
- enema opaco
- serrilhamento da mucosa
- microcolon
TRATAMENTO
- inicialmente CLÍNICO
- sulfassalazina/messalazina
- corticoesteróides ação mais rápida
- outros imunossupressores
- CIRÚRGICO: retocolectomia com anastomose ileoanal e reservatório ileoanal
- não responsividade ao tratamento clínico
- complicações agudas: megacólon tóxico e hemorragias digestivas
- degeneração maligna
84
DOENÇA DE CROHN
DEFINIÇÕES
- inflamação transmural da parede intestinal
- presença de granulomas não caseosos
- doença pode acometer qualquer segmento do tubo digestivo
- áreas doentes entremeadas com áreas sadias
- linfoadenomegalia intestinal
- parede espessa e estreitamento da luz
- formação de fístulas: marca da doença
QUADRO CLÍNICO
- episódios de exacerbação e remissão
- dor abdominal, alteração do hábito intestinal, febre, perda de peso
- diarréia muco-sanguinolenta
- lesões perianais em 50% dos casos
- lesões orais: úlceras aftóides
- manifestações extra-intestinais:
- artrite periférica
- amiloidose renal
- fístulas
- calculose renal
- eritema nodoso/pioderma gangrenoso
- colangite esclerosante primária/fibrose peri-portal
- complicações oculares: uveíte
- complicações:
- megacólon tóxico
- hemorragias
- neoplasias
- fístulas
- quadros de obstrução intestinal
DIAGNÓSTICO
- colonoscopia com biópsia
TRATAMENTO
- inicialmente é Clínico
- sulfassalazina/mesassalazina
- fase aguda: antibiótico + corticoesteróide
- imunossupressores/imunobiológicos (infliximab)
- ciurúrgico
- eletivo: intratabilidade clínica/manifestações extra-intestinais
importantes
- urgência: megacólon tóxico, perfuração, obstrução, ileíte aguda
85
CÂNCER DE CÓLON, RETO e ÂNUS
RESSONÂNCIA DE PELVE
Ressecção em monobloco: Inicialmente: Tumores não-avançados:
Colectomia subtotal com QT+ RT neoadjuvante - RT+QT (intenção é
margem de 5 cm Após: preservar o esfincter)
TRATAMENTO
Linfadenectomia - ressecção com Tumores avançados:
Quimioterapia adjuvante margem de 5 cm - cirurgia com amputação do
se linfonodo positivo reto
86
URO
87
SEMIOLOGIA UROLÓGICA
Febre
- cistitites => não dão febre
- envolvimento renal (pielonefrite) => quase sempre tem febre
- prostatite geralmente cursa com febre
Dor
- dor renal => contínua, por distensão da cápsula (obstrução ureteral, infecções renais
agudas, hemorragia intramural)
- dor ureteral => em cólica,começa no flanco e vai para a região inguinal
- cálculos do 1/3 superior => irradia para testículos e vulva
- cálculos do 1/3 inferior => irradia para região inguinal e parede escrotal,
grandes lábios
- dor vesical=> inflamação aguda, distensão aguda
- dor testicular => contínua, por distensão da cápsula; pode ser dor referida (cálculo
uretérico)
Obstrução uretral
- no início: bexiga se hipertrofia
- crônico: músculo vai se isquemiando por distensão => parede fina e ↓ força.
Polaciúria
- ↑ freqüência
- sinal de irritação vesical => ↓redução do volume, irritação da mucosa (cistites),
estreitamento da uretra, compressão extrínseca, bexiga neurogênica
Poliúria
- produção excessiva de urina
- DM, IRC, etc
Disúria
- ardor uretral no ato da micção
- inflamação da mucosa vesical ou uretral: cistite, prostatite, uretrite, neoplasia
Urgência
- vontade imperiosa de urinar
- sinal de irritação vesical ou contrações involuntárias (bexiga neurogênica)
- obstrução prostática
Incontinência
- perda involuntária de urina
- pode ser contínua, de esforço, paradoxal(transbordamento), urgência(bexiga
hiperativa)
Nictúria
- ↑ freqüência urinária noturna
88
- ICC, HPB, IRC
Enurese
- perda involuntária de urina durante a noite
- geralmene associada a problemas psicológicos
- se tiver associado: polaciúria, disúria, urgência => investigar causa orgânica.
Retenção
- agudo: intensa dor supra-púbica
- HPB, neo de próstata, prostatite, drogas que cursam com atonia vesical
(simpaticomiméticos)
Pneumatúria
- gás na urina
- fístulas êntero-vesicais (diverticulite, tumores de cólon e doença de Crohn), infecções
urinárias (DM).
Hematúria
- presença de sangue micro ou macroscópico na urina
- podem ser:
- inicial: uretra
- final: bexiga (tumor, cálculo)
- total: rim, pélvis, ureter ou bexiga
Menúria
- hematúria no período menstrual
- fístula vesico-uterinal => geralmente iatrogênica
Quilúria
- linfa na urina
- filariose, TB, tumores
Prostatismo ou LUTS
- Fase inicial (Sinais Irritativos)
- polaciúria
- nictúria
- urgência
- incontinência
- desconforto
- hipertrofia do detrusor
- Fase final (Sinais Obstrutivos)
- jato fraco
- hesitância
- gotejamento pós-miccional
- esvaziamento incompleto
- retenção
89
TUMORES UROGENITAIS
Câncer de Rim
- carcinoma de células renais (origem: túbulo contornado distal)
- mais comum em homens; após os 50 anos
- achado incidenal em 65% dos casos => melhor prognóstico
Estadiamento
- TNM
- T1 – tumor confinado, < 7cm
- T2 – tumor confinado, >7 cm
- T3 – Infiltração da gordura, veia renal ou cava inferior
- T4 – Invasão de órgãos vizinhos
- N+ - metástase linfonodal
- M+ - metástase em órgãos distantes
- Grau Histológico
Quadro Clínico
- hematúria
- massa em flanco
- dor lombar
- tríade clássica => 10%
- perde de peso, anemia
- cistos: muito comuns (1/3 das pessoas acima de 60 anos), geralmente exigem apenas
observação.
Tratamento
- tumores localizados (até T3) => nefrectomia radical (retira rim, gordura perirrenal,
glândula adrenal e linfonodos regionais); rim único => nefrectomia parcial com
enucleação da lesão
- apresentação metastática => imunoterapia (IL-2 e IFN-α)
Câncer de Bexiga
- histologia mais comum: carcinoma de células transicionais
- mais comum em homens após os 40 anos
Fatores de Risco
- tabagismo
- exposição a anilinas e outras aminas aromáticas (tintas, borrachas, couro)
- radiação ionizante (↑risco 60 vezes)
90
Quadro Clínico
- 80% => superficiais; 20%=> profundos
- hematúria indolor => sintoma mais frequente
- sintomas irritativos vesicais: indica invasão e pior prognóstico
- superficiais: grande tendência a recidiva local
Diagnóstico
- USG ou TC => massa vesical
- citoscopia + biópsia => estadiamento
- exame citológico de urina
Estadiamento
- TNM
Ta – pega apenas a mucosa
T1 - envolvimento da submucosa, pára na lâmina própria
T2 – infiltração muscular
T3 – infiltração da gordura perivesical
N+ - linfonodos acometidos
M+ - metástase a distância
- Grau Histológico
Tratamento
- tumores superficiais (Ta-T1) => ressecção endoscópica (devido ao alo risco de
recorrência local, pode-se usar BCG).
- tumores infiltrativos (T2-T3)
- parte superior => cistectomia parcial
- cistectomia radical + neobexiga ortotópica
- radioterapia na impossibilidade de fazer cirurgia
- apresentação metastática => quimioterapia
Câncer de Próstata
- histologia mais comum: adenocarcinoma
- 75% de localizam na zona periférica
- incidência de 18% => neoplasia mais frequente no homem
Fatores de Risco
- idade
- história familiar
- raça negra
Quadro clínico
- assintomático
- aparecimento súbito de dificuldade urinária=> doença localmente avançada
- LUTS
- apresentação metastática
91
Diagnóstico
- toque retal => nódulo endurecido
- PSA (também eleva-se na prostatite e na HPB)
- nl < 2,5ng/mL
- acima de 2,5 => avaliar tamanho da próstata, considerar biópsia de próstata
- acima de 10 => biópsia
- PSA livre/ PSA total < 15 % => sugere câncer
- doença metastática => geralmente PSA>40.
Estadiamento
- TNM
T1 – não palpável
T2 – palpável
T3 – atinge tecidos vizinhos
T4 – atingiu parede pélvica
N+ - linfonodos
M+ - órgãos a distância
- Escore de Gleason (2-10) => leva em conta as duas áreas de maior anaplasia
Exames:
- PSA, fosfatase ácida, cintilografia óssea, RM de pelve e de retroperitônio
Tratamento
- tumores localizados inteiramente dentro da glândula=> prostatectomia radical
- invasão local: RT + hormonioterapia
- apresentação metastática: hormonioterapia (pode associar com QT)
92
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA
DEFINIÇÕES
- comum após os 40 anos
- 50% dos homens entre 50-60anos
- a hiperplasia ocorre preferencialmente na zona de transição enquanto a maioria dos
adenocarcinomas incidem sobre a zona periférica.
QUADRO CLÍNICO
- sintomas de irritação vesical são comuns no início => nictúria, polaciúria, urgência,
dor suprapúbica, disúria, desconforto uretral.
- no início ocorre hipertrofia do detrusor => mantém fluxo urinário normal
- sintomas obstrutivos: hesitação,esforço miccional, jato fraco e intermitente,
gotejamento terminal, sensação de esvaziamento incompleto, incontinência
paradoxal.
- avaliação quantitativa dos sintomas: IPSS
- exame físico:
- próstata aumentada, consistência fibro-elástica, sem nódulos, limites precisos.
DIAGNÓSTICO
- clínico
- PSA (geralmente é baixo, mas pode estar aumentado; nl< 2,5ng/ml) => ajuda a excluir
neoplasia
- ultra-som do trato urinário => tamanho da próstata
TRATAMENTO
Decisão Compartilhada
Farmacológico:
- alfa-bloqueadores => pacientes mais jovens e com sintomas irritativos
- hormonal: agonistas do GnRh, finasteriada, dutasterida => pacientes mais
idosos
- fitoterápicos
Cirúrgico: Indicações
- sintomatologia persistente pós-medicação
- retenção urinária
- insuficiência renal
- litíase vesical
- infecção urinária recidivante
Cirurgias:
- mais utilizada: RTU (ressecção transuretral)
- PTV: prostatectomia transvesical – cirurgia aberta
- Millin
93
LITÍASE URINÁRIA
DEFINIÇÕES
- a maioria dos cálculos urinários são assintomáticos e são achados de exame
- a apresentação clínica mais comum é a cólica uretérica
- os principais fatores de risco são:
- baixa ingesta hídrica
- dieta com excesso de cálcio, sódio e proteínas
- os principais tipos de cálculo são:
- oxalato/fosfato de cálcio -----------------------------> 70%
- estruvita (fosfato-amônio-magnésio)--------------> 15%
- ácido úrico -----------------------------------------------> 8%
- cistina -----------------------------------------------------> 3%
- outros (indinavir) ---------------------------------------> 1%
EXAMES NA URGÊNCIA
94
todos os pacientes com litíase urinária devem ser investigados com exames
de imagem mais acurados (USG, TC ou Urografia excretora); isso pode ser
feito no PS ou em ambulatório
TRATAMENTO
CÓLICA URETÉRICA
- analgésicos/AINEs associados a antieméticos
TRATAMENTO DEFINITIVO
- cálculos < 6 mm: tratamento conservador (clínico)
- cálculos > 6 mm
- LEOC (Litotripsia extracorpórea por ondas de choque): bom para cálculos < 2
cm, especialmente os de ureter proximal e pelve renal
- Ureteroscopia: bom para cálculos < 2 cm em ureter distal
- Nefrolitotripsia percutânea: cálculos > 2 cm, geralmente coraliformes ou
múltiplos
- Cirurbia aberta: menos usada atualmente; útil em cálculs muito grandes e
complicados
95
HEMATÚRIA MACROSCÓPICA
DEFINIÇÕES
- hematúria macroscópica é considerado sinal de alarme para patologias do trato
urinário e sempre deve ser investigada no PS
- 20% dos pacientes têm neoplasia, sendo a mais comum o câncer da bexiga
HEMATÚRIA INICIAL
- sugere problemas uretrais
HEMATÚRIA TERMINAL
- uretra posterior, próstata ou colo vesical
HEMATÚRIA TOTAL
- bexiga, ureteres ou rins
QUADRO CLÍNICO
- dor, polaciúria, febre, disúria ITU/litíase
- hipertensão arterial glomerulonefrite
- emagrecimento neoplasia
ABORDAGEM INICIAL
- solicitar urina I, Urocultura, função renal, hemograma e coagulograma
- solicitar exame de imagem (TC, USG ou urografia excretora)
- 1ª escolha: TC com contraste
- em caso de dúvida após TC:
- solicitar cistoscopia e citologia oncótica urinária
TRATAMENTO
- controlar as complicações decorrentes da hematúria: anemia e risco de instabilidade
hemodinâmica
- evitar ou aliviar quadros de obstrução ou retenção urinária por coágulos
- tentar identificar a doença causadora a fim de iniciar seu tratamento
96
ESCROTO AGUDO
DEFINIÇÕES
Escroto agudo é uma emergência urológica caracterizada por:
- dor testicular
- hiperemia/edema da pele escrotal
- aumento abrupto do volume escrotal
- eventualmente febre
ABORDAGEM INICIAL
- solicitar USG Doppler(1ª escolha)
- torção de testículo cirurgia de urgência
- torção de apêndice testicular/epididimário tratamento clínico
- orquiepididimite tratamento clínico
TRATAMENTO
- escroto agudo: cirurgia de urgência (destorção e orquipexia bilateral) melhor
prognóstico quando realizada nas primeiras 8 horas do quadro
- orquiepididimite: tratamento clínico ciprofloxacinan por 10 dias
97
PLÁSTICA
98
QUEIMADOS
EPIDEMIOLOGIA
- queimadura por escaldas – infantes
- queimadura por líquidos inflamáveis – adultos
ESTADIAMENTO
99
ABORDAGEM INICIAL DO PACIENTE QUEIMADO ATLS
A (Via aérea)
- atentar para sinais de queimadura das vias aéreas (chamuscamento de
víbices, escarro carbonado, queimaduras faciais ou cervicais, rouquidão, etc)
- presença de estridor laríngeo = IOT precoce para proteger via aérea
- retirar toda a roupa do indivíduo, se queimadura química lavar
intensamente)
B (Respiração)
- oferecer oxigênio
- pode ser necessária escarotomia torácica em caso de restrição respiratória
C (Circulação)
- estabelecer dois acessos venoso calibrosos
- regra de Parkland para reposição volêmica com Ringer Lactato
Volume total a ser infundido = 2-4 x Superfície Queimada x Peso
½ nas primeiras 8 horas
½ nas outras 16 horas
- passar sonda vesical de demora:
- objetivo: 0,5 -1 ml/kg/h de diurese (criança: 1ml/kg/h)
- em caso de mioglobinúria: 2ml/kg/h
- passar sonda nasogástrica pois geralmente há distensão gástrica em
queimados com mais de 20% de área queimada
- introduzir omeprazol/ranitidina para prevenir úlcera de estresse
CUIDADOS LOCAIS
- 1º grau – hidratantes e analgesia
- 2º grau:
- bolhas devem ser rompidas em ambiente hospitalar
- superfície maior que 20%: curativo com sulfadiazina de prata
- primeias 12 horas: rayon + compressa + gazes
- depois de 12 horas: curativo hidrofóbico:
- ryon + dersani (AGEs) + gaze + compressa
- na hora de trocar: deixa o rayon
- 3º grau: tratamento é cirúrgico retirar o tecido morto
100
ORTOPEDIA
101
PRINCÍPIOS GERAIS NO TRATAMENTO DE FRATURAS
DEFINIÇÕES
FRATURAS
- Fratura: perda da solução de continuidade de um osso
- Os desvios de uma fratura são caracterizados pela posição do segmento distal com
relação à fratura, podendo ser anterior (volar), posterior (dorsal), medial, lateral, em
varo ou em valgo
- avaliação clínica inicial:
- sensibilidade
- motricidade
- pulso
- perfusão
- procurar por deformidades
- encurtamento
- desvio angular
- rotação
102
FIXAÇÃO DE FRATURAS
- fixação externa: enfaixamento, engessamento, fixador externo
- fixação interna: parafusos, placas, hastes intramedulares
103
FRATURAS ARTICULARES
- na fase inicial do paciente politraumatizado, como representam pouco perigo à vida,
as fraturas articulares podem ser tratadas com imobilização gessada
- após a estabilização do doente, o tratamento definitivo deve ser programado,
seguindo os princípios da estabilidade absoluta (fixação interna com redução
anatômica dos fragmentos ósseos)
LUXAÇÕES
- A luxação de uma articulação ocorre quando o trauma leva a uma completa
dissociação ou perda do contato entre as superfícies articulares de uma articulação.
Representa a ruptura completa dos ligamentos que dão estabilidade a articulação.
- Entorse representa uma lesão ligamentar leve, em que não há instabilidade articular;
tratar com órteses, fisioterapia, analgesia e gelo.
- conduta:
- toda a luxação deve ser reduzida o mais rápido possível para evitar dano a
cartilagem articular; geralmente o paciente está anestesiado, o que facilita o
procedimento
104
FRATURAS EXPOSTAS
DEFINIÇÕES
CLASSIFICAÇÃO DE GUSTILO-ANDERSON
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
COM FRATURA EXPOSTA
PRESCRIÇÃO INICIAL:
1. JEJUM
2. SORO FISIOLÓGICO ABERTO ACM (ATLS)
3. ANTIBIÓTICO
- Gustilo I: cefazolina
- Gustilo II e III: clindamicina + gentamicina
4. PROFILAXIA ANTITETÂNICA
5. ANALGESIA IV: tramadol, AINE, morfina
6. Cobrir ferimento com curativo estéril + imobilização provisória
CENTRO CIRÚRGICO
- limpeza cirúrgica exaustiva (lavagem e debridamento)
- fixação óssea (interna ou externa, a depender do caso)
- fechamento/revestimento cutâneo (fechamento primário ou
colocação de retalho)
105
LIMPEZA CIRÚRGICA
- degermar em volta do foco com clorexidina, pintar e colocar campos
- no foco: lavagem exaustiva com soro fisiológico apenas
- após a limpeza inicial trocar os campos
- debridamento dos tecidos desvitalizados
- regra dos 4 “c”: cor, consistência, contração e capacidade de sangramento
- enviar fragmento ósseo para cultura
FIXAÇÃO ÓSSEA
- pacientes instáveis ou com grande lesão de partes moles fixação externa (ex:
fixador externo), com conversão num segundo momento
REVESTIMENTO CUTÂNEO
- sutura primária se possível
- retalhos cutâneos (principalmente quando há exposição óssea)
- convencionais (rotação)
- microcirúrgicos
106
FRATURAS DO ANEL PÉLVICO
DEFINIÇÕES
COMPRESSÃO LATERAL
- geralmente por trauma indireto lateral
- na radiografia, geralmente há fraturas dos ramos ísquio/púbicos, que invadem a
pelve menor
CISALHAMENTO VERTICAL
- mecanismo: “cair de pé”
- geralmente acontece disjunção da sacroilíaca, sínfise púbica ou ramos, ou seja, uma
hemipelve ascende
RADIOGRAFIAS: solicitar AP, inlet (ampola inclinada 45º caudalmente) e outlet (inclina
ampola 45º cefalicamente)
107
TRATAMENTO
FIXAÇÃO EXTERNA
- fixador externo
- opção para pacientes estáveis ou instáveis (hemorragia incontrolável), ainda na sala
de emergência
TRATAMENTO DEFINITIVA
- placas suprapúbicas (fixação interna)
- após estabilização inicial do paciente
- para lesões menos complexas: tração mecânica contínua ou repouso absoluto
108
FRATURA DO RÁDIO DISTAL
TRATAMENTO
- as fraturas metafisárias e fisárias a princípio podem ser tratadas conservadoramente:
- redução incruenta (fechada) e imobilização gessada axilo-palmar
- as fraturas com desvios em que a redução incruenta não obteve sucesso:
- tratamento cirúrgico: fixação interna com fios de Kirschner/parafusos
(objetivo: garantir redução anatômica)
- isso geralmente ocorre com as fraturas tipo III e IV de Salter-Harris, em que há
redução incruenta é mais difícil
109
COMPLICAÇÕES
- Síndrome do Túnel do Carpo: compressão do nervo mediano no túnel do carpo (Sinal
de Tinel e Phalen positivos); a princípio o tratamento é conservador (órteses,
corticóides)
- Síndrome Compartimental: aumento da pressão num compartimento finito com
repercussão na perfusão capilar (pressão superior a 35-40 mmHg; ausência de pulso
não é parâmetro); pode ser causada por gessos muito apertados. Trata-se de urgência
ortopédica.
- dor ao estiramento muscular, parestesia, diminuição da sensibilidade, edema
tenso, perfusão periférica diminuída
- conduta: remover imobilização, se não melhorar fasciotomia
- Síndrome de Impacto Ulno-carpal: encurtamento radial e impactação da ulna distal
- Ruptura do complexo triangular de fibrocartilagem
- Neuropatia do Mediano
CRITÉRIOS DE INSTABILIDADE
- desvio dorsal acima de 30º
- encurtamento > 10 mm
- cominuição dorsal
TRATAMENTO
- sem critérios de instabilidade:
- redução incruenta + imobilização gessada axilo-palmar
- persiste instabilidade depois da redução:
- fixação percutânea com fios de Kirschner ou colocação de placa e parafusos
(placas ortogonais)
COMPLICAÇÕES
- consolidação viciosa
- lesão neurovascular
- artrose
- síndrome compartimental
110
FRATURA SUPRACONDILIANA DO ÚMERO
DEFINIÇÕES
- é a segunda fratura mais frequente na infância
- mecanismo de trauma: queda com o cotovelo em hiperextensão
- pode ocasionar diversas complicações: síndrome compartimental, desvios e
deformidades ósseas (cúbito varo), agressão neurovascular, limitação da amplitude do
movimento
CLASSIFICAÇÃO DE GARTHLAND
Tipo I
Sem desvio
(melhor vista no AP)
Tipo II
Tipo III
QUADRO CLÍNICO
- realizar o ATLS e o exame básico de qualquer fratura (pulso, perfusão, sensibilidade e
motricidade)
- dor, edema e limitação à movimentação do cotovelo são comuns
- atentar para os sinais de síndrome compartimental (Os 5 “P”: Pain, Pareseia,
Parestesia, Perfusão diminuída e Pulsos diminuídos); a dor da síndrome comparti-
mental é de forte intensidade, não cede com analgésicos e piora com a extensão do
compartimento acometido; a ausência de pulsos é o evento mais tardio
111
EXAME NEUROLÓGICO DA MÃO
- Motricidade:
- nervo radial: extensão do polegar
- nervo mediano: oposição do polegar
- nervo ulnar: abdução/adução dos dedos
- Sensibilidade:
- nervo mediano: região anterior da mão
excluindo o 5º dedo e metade do 4º
- nervo ulnar: face ulnar anterior e posterior
do 5º dedo e metade do 4º
- nervo radial: dorso do 1-3º dedo e metade
do 4º dedo
TRATAMENTO
TIPO I (Fratura sem desvio)
- imobilização gessada axilo-palmar com tipóia
TIPO II (Desvio Parcial)
- tratamento conservador: redução incruenta (paciente no CC, anestesiado)
- fratura estável imobilização gessada axilo-palmar
- fratura instável tratamento cirúrgico (fixação percutânea com fios
de Kirschner)
TIPO III (Desvio Total)
- tratamento cirúrgico (redução fixação percutânea com fios de Kirschner)
SÍNDROME COMPARTIMENTAL
- remover imobilização gessada e aguardar uma hora, se não melhorar
fasciotomia ampla
112
COMPLICAÇÕES DAS FRATURAS
EMBOLIA GORDUROSA
- 2% das fraturas de ossos longos; 50% de mortalidade; mais frequente em mulheres e
idosos
- geralmente se instala nas primeiras 48-72 horas após o trauma
- quadro clínico: confusão mental, dispnéia, petéquias de conjuntiva, pescoço e tórax,
hipoxemia (gasamotria: ↓pO2; ↑pCO2)
- tratamento: suporte (O2, IOT); heparina e corticóide são controvérsios
- prevenção: estabilização da fratura o mais precoce possível
CHOQUE HIPOVOLÊMICO
- fratura de fêmur pode sangrar 1-1,5L
- fratura de bacia pode sangrar volemia inteira
- lembrar que em pacientes instáveis, o tratamento das fraturas é sempre com fixação
externo, com conversão para fixação interna em até 2 semanas
SÍNDROME COMPARTIMENTAL
- aumento da pressão num compartimento finito com repercussão na perfusão capilar
(pressão superior a 35-40 mmHg, ausência de pulso não é parâmetro); pode ser
causada por gessos muito apertados. Trata-se de urgência ortopédica.
- sinais de síndrome compartimental (Os 5 “P”: Pain, Pareseia, Parestesia, Perfusão
diminuída e Pulsos diminuídos); a dor da síndrome compartimental é de forte
intensidade, não cede com analgésicos e piora com a extensão do compartimento
acometido; a ausência de pulsos é o evento mais tardio
- conduta: remover imobilização, se não melhorar fasciotomia ampla e de todos os
compartimentos
PSEUDOARTROSE
- significa falta de consolidação de uma fratura
- causas: infecção, instabilidade de fixação, fraturas expostas sem cobertura adequada
- quadro clínico: dor, impotência funcional, mobilidade anormal
- tratamento: refazer osteossíntese, retirar o tecido infectado, colocação de enxertos
ósseos
CONSOLIDAÇÃO VICIOSA
- presença de desvios incompatíveis com boa função
- conseqüências da consolidação viciosa: deformidade estética, deformidade funcional,
artrose
- desvios: angulares, translacionais, rotacionais
- tratamento: osteotomias corretivas
- prevenção: redução adequada, tratar fratura no momento correto, estabilização
eficiente
113
TRAUMA RAQUIMEDULAR
DEFINIÇÕES
- trauma raquimedular: portador de lesão neurológica espinal decorrente do trauma (a
medula espinal geralmente termina em L1-L2; portanto, abaixo de L2 não se fala em
trauma raquimedular)
- todo paciente politraumatizado deve ser considerado portador de lesão da coluna
vertebral (importância do colar cervical e prancha rígida)
- causas mais frequentes de trauma raquimedular:
- acidentes de trânsito
- quedas
- mergulho em local raso
- as lesões podem ser classificadas em primárias (decorrentes da ação imediata da
energia cinética no local de trauma) e secundárias (resultantes do processo
inflamatório devido à lesão primária)
MECANISMOS DE TRAUMA:
- trauma direto (ferimento por arma de fogo ou por arma branca) e indireto (acidente
de trânsito, queda da altura e mergulho)
- isquemia
- compressão
QUADRO CLÍNICO
CHOQUE MEDULAR
- perda transitória de toda atividade neurológica abaixo do nível da lesão; geralmente
com duração de 24-48 horas
- no exame físico, observamos padrão de lesão do neurônio motor inferior (hipotonia e
hiporreflexia) em todos os níveis abaixo da lesão
- o sinal mais precoce de recuperação do choque medular é o reflexo bulbocavernoso
(toque retal com estímulo na glande ou clitóris), pois é integrado na região de S3-S4,
segmento mais distal da medula
- distúrbios autonômicos podem acontecer nessa fase:
- vasoplegia e choque neurogênico
- bradicardia ou ausência de taquicardia reflexa (pela lesão simpática;
geralmente acontece em lesões acima de T4)
- apnéia (lesões acima de C4)
- respiração diafragmática (lesões cervicais baixas e torácicas paralisam a
musculatura intercostal)
EXAME FÍSICO
AVALIAÇÃO MOTORA
C5 flexão do cotovelo
C6 extensão do punho
C7 extensão do dedos
C8 flexão dos dedos
T1 abdução dos dedos
L2 flexão do quadril
L3 extensão do joelho
L4 dorsiflexão do pé
L5 extensão do hálux
S1 flexão plantar
T7 apêndice xifóide
T10 região umbilical
115
REFLEXOS
C5 reflexo bicipital
C6 reflexo braquio-estilo-radial
C7 reflexo tricipital
L4 reflexo patelar
S1 reflexo aquileu
EXAMES COMPLEMENTARES
- solicitar radiografia da coluna cervical AP+perfil para todos os pacientes
politraumatizados. Analisar:
- antes de tudo, contar vértebras (lembrar: são 7 vértebras cervicais)
- atlas(C1): articula com a base do crânio; axis – C2 (entre elas não há disco)
- obrigatório ver transição C7-T1
- alinhamento anterior dos corpos vertebrais
- alinhamento posterior dos corpos vertebrais
- TC: indicada para todos os pacientes com rebaixamento do nível de consciência e
naqueles com radiografia normal, mas com sintomas neurológicos/compressivos
- RM: fratura cervical com déficit parcial, lesões ligamentares/discais
116
PRINCIPAIS SÍNDROMES NEUROLÓGICAS NO TRAUMA RAQUIMEDULAR
TRATAMENTO
- atendimento inicial ao paciente traumatizado (ATLS - suporte avançado de vida no
trauma): colar cervical + prancha rígida, estabilização de vias aéreas, garantir
ventilação e estabilização hemodinâmica
- metilprednisolona IV (indicado se até 8 horas de Δt)
- bolus de 30mg/kg IV em 1 horas
- manutenção: 5,4mg/kg/h
- Δt de até 3 horas – manutenção por mais 23 horas
- Δt de 3-8 horas – manutenção por mais 47 horas
- contra-indicações a metilprednisolona:
- ferimentos penetrantes, incluindo FAF
- mais de 8 horas de trauma
- gravidez
- mais de 65 anos de idade
- diabéticos
- risco de morte iminente
- retirada do fator compressivo: reduzir luxações/listese e retirar fragmentos
- halo craniano: sempre passar no caso de luxação cervical (paciente deve estar
monitorizado e ser avaliado neurologicamente de hora/hora)
117
INFECÇÕES OSTEOARTICULARES
OSTEOMIELITES
DEFINIÇÕES
- na abordagem das osteomielites, três parâmetros são necessários esclarecer:
diferenciar aguda de crônica, buscar o agente etiológico e escolher a melhor
antibioticoterapia empírica
- osteomielite aguda: até 4 semanas
- osteomielite crônica: > 4 semanas
QUADRO CLÍNICO
- dor local
- impotência funcional
- irritabilidade (crianças)
- sinais flogísticos locais
- efusão articular adjacente à infecção óssea está presente em 60% dos casos
DIAGNÓSTICO
- clínico
- laboratorial: inespecífico
- hemograma: leucocitose, desvio
- ↑ VHS e PCR
- solicitar hemoculturas
- imagem:
- radiografia simples: 14 dias para se alterar
- ultra-som: mostra levantamento do periósteo em 1 semana
- TC/RM: mostra alterações a partir do 3º dia de doença
- cintilografica com Tc: mostra precocemente captação mas não diferencia
processo infeccioso de outro inflamatóro
- dúvida diagnóstica: punção do osso permite identificação etiológica
118
TRATAMENTO
OSTEOMIELITE CRÔNICA
- geralmente é tardia e ocorre após trauma ou cirurgia, mas também pode ser
complicação de osteomielite aguda hematogência (mais rara)
- o principal agente etiológico é S. aureus
- infecção é compartimentalizada, o que dificulta o tratamento
- deve-se focar na busca do agente etiológico: cultura de fragmento ósseo
- tratamento:
- antibioticoterapia:
CLINDAMICINA + CIPROFLOXACINA por 6 meses
- cirurgia:
- desbridamento radical
- retirar matérias de síntese/prótese
- oxigenoterapia hiperbárica
PIOATRITE
PRINCIPAIS AGENTES ETIOLÓGICOS:
- Staphylococcus aureus
- Neisseria gonorrheae
- outros BGN e cocos gram-positivos
QUADRO CLÍNICO
- sinais flogísticos locais: derrame articular, edema, eritema, limitação da amplitude de
movimento e posição fletida
- sinais sistêmicos: febre, toxemia
119
DIAGNÓSTICO
- ARTROCENTESE DIAGNÓSTICA
- presença de pus
- solicitar bacterioscópico, cultura, celularidade, glicose e proteína
- HEMOGRAMA, HEMOCULTURA, PCR E VHS
TRATAMENTO
- antibioticoterapia:
OXACILINA + GENTAMICINA – 4 semanas
(se evolução favorável 2 semanas IV + 2 semanas VO)
- drenagem cirúrgica:
- em centro cirúrgico, realizar lavagem ampla, fechar e colocar dreno à
vácuo
120
TUMORES MUSCULOESQUELÉTICOS
DEFINIÇÕES
- os tumores malignos dos ossos são raros (correspondem a 1% de todas as neoplasias)
- das neoplasias malignas dos ossos:
- 95% metastáticas
- 5 % lesões primárias
- 60% das neoplasias primárias estão localizadas no joelho (história natural típica de
um tumor ósseo é a de um adolescente referindo dor no nível do joelho associada ou
não a trauma local, muitas vezes incompatível com a persistência desta sintoma-
tologia)
- diante de suspeita clínica radiográfica, deve-se repetir a radiografia em 2-3 semanas;
alterações sutis devem ser valorizadas
METÁSTASES
- correspondem a 95% das neoplasias malignas dos ossos
- principais sítios primários:
- pulmão
- mama
- próstata
- tireóide
- rim
- padrões típicos:
- lesões líticas tiróide, rim, pulmão
- lesões blásticas próstata
- lesões mistas mama
- principais locais de metástases:
- 60% coluna vertebral (corpo da vértebra)
- terço proximal do fêmur
- terço proximal do úmero
- investigação de lesões ósseas malignas em adultos/idosos: mamografia, Rx simples
de tórax, TC de tórax, abdome e pelve, cintilografia óssea, função hepática, Ca, P, FA
- tratamento: bisfosfofonatos (reduzem dor e fraturas relacionadas), cirurgia
121
OSTEOSSARCOMA
- principal neoplasia óssea primária; trata-se de um tumor agressivos, com evolução
clínica e radiográfica em semanas
- faixa etária: 10-30 anos
- quadro clínico:
- 60% acomete joelho
- dor local, edema, limitação funcional
- achados radiológicos típicos:
- destruição cortical
- levantamento periostal (triângulo de Codman)
- invasão de partes moles (imagem em “raios de sol”)
- lesões líticas e blásticas difusas
- tratamento:
- quimioterapia (pré e pós cirurgia)
- ressecção do tumor com ou sem preservação do membro, a depender das
condições locais e do estadiamento
SARCOMA DE EWING
- segunda principal neoplasia óssea primária
- faixa etária: 5-15 anos (mais precoce que o osteossarcoma)
- principal diagnóstico diferencial: Osteomielite Aguda
- quadro clínico:
- acomete principalmente diáfise de ossos longos
- febre
- dor, edema, calor local
- leucocitose, desvio à esquerda e aumento do VHS
- achados radiológicos típicos
- lesão permeativa difusa com reação periostal
- imagem em “casca-de-cebola”
- tratamento:
- quimioterapia (pré e pós cirurgia)
- ressecção do tumor com ou sem preservação do membro, a depender das
condições locais
122
AFECÇÕES DO QUADRIL
PRINCIPAIS AFECÇÕES NÃO-TRAUMÁTICAS DO QUADRIL
OSTEOARTRITE DO QUADRIL
OSTEONECROSE DA CABEÇA DO FÊMUR
OSTEOARTRITE DO QUADRIL
DEFINIÇÃO
- osteoartrite: doença de características inflamatórias/degenerativas que provoca a
destruição da cartilagem articular, levando a deformidade e limitação dos movimentos
- é a forma mais frequente de doença articular
- a osteoartrite atinge principalmente as articulações que sustentam o corpo: quadril,
joelho e coluna vertebral
- o diagnóstico de osteoartrite é clínico
CLASSIFICAÇÃO
- OSTEOARTROSE PRIMÁRIA (IDIOPÁTICA)
- maioria dos casos, nenhum fator causal é identificável
- fatores que contribuem: idade, obesidade, genética
- OSTEOARTROSE SECUNDÁRUA
- trauma (ocupacionais, esportivos)
- necrose avascular
- inflamatória auto-imune (artrite reumatóide, LES)
- infecciosa
- displasia
- etilismo
QUADRO CLÍNICO
- dor de início insidioso; a dor piora com a movimentação e tende a melhorar com o
repouso (dor do tipo mecânica), mas com a progressão da doença a dor pode ficar
contínua
- limitação da amplitude dos movimentos (causado pela dor que gera espasmos
musculares)
- rigidez na movimentação (a rigidez geralmente é de curta duração, ao contrário da
artrite reumatóide)
123
- deformidade da articulação
- quadril doloroso: pé em rotação externa, adução e flexão leve do quadril, dor na
rotação interna
EXAMES COMPLEMENTARES
- Radiografia do Quadril (AP+perfil) – exame inicial; achados característicos:
- redução do espaço articular
- esclerose subcondral
- formação de osteófitos
- cistos ósseos
- deformidade articular
- o diagnóstico de osteoartrite é clínico (radiografia alterada apenas não basta, é
necessário sintomatologia)
- Exames de investigação reumatológica, infecciosa e osteometabólica conforme
suspeita
- TC e RM podem ser considerados, principalmente na programação cirúrgica
TRATAMENTO
TRATAMENTO CONSERVADOR
- perda de peso
- atividade física não forçada (evitar caminhada, corrida, etc)
- fisioterapia, reforço muscular (isometria: contração muscular sem forçar a
articulação)
- analgésicos (evitar antiinflamatórios)
- condroprotetores (glicosamina-condroitina) – pouca eficácia
TRATAMENTO CIRÚRGICO
- indicado naqueles casos de dor não-controlável e piora da qualidade de vida
- duas modalidades
- OSTEOTOMIA: indicado em pacientes jovens em que a cabeça
femural/articulação não esteja muito comprometida
- ARTROPLASTIA TOTAL DO QUADRIL: indicado naqueles pacientes em
que articulação está muito comprometida (em pacientes jovens, evita-
se ao máximo essa cirurgia, pois a duração da prótese é de 15-20 anos)
PRINCIPAIS CAUSAS:
- uso crônico de corticosteróides
- etilismo
- lúpus eritematoso sistêmico
124
- discrasias sanguíneas (anemia falciforme)
- coagulopatias
- trauma
- gravidez
QUADRO CLÍNICO
- dor de caráter insidioso, geralmente com pouca limitação do movimento no início do
quadro; claudicação
EXAME FÍSICO:
- dor à rotação interna do quadril
- atitude em flexão (manobra de Thomas: flexão do quadril com extensão
passiva)
- Quando há fragmentação da cabeça femoral e consequente encurtamento do
membro, tem-se insuficiência do músculo glúteo médio
sinal de Trendelenburg positivo (corpo pende para o lado normal)
I II III IV
EXAMES COMPLEMENTARES
- RADIOGRAFIA AP+PERFIL DO QUADRIL
- no início do quadro é normal (exame pouco sensível)
- com o progredir da doença: esclerose subcondral, fratura de osso subcondral
- doença avançada: artrose do quadril
- CINTILOGRAFIA COM TC-99
- exame sensível, mas com baixa especificidade
- no início do quadro ocorre diminuição da captação; com o progredir da
doença a reparação óssea se sobrepõe e ocorre aumento da captação
- RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
- exame mais sensível e específico
- se disponível, deve ser o exame de escolha
- achado em T2: área de necrose e reparação
- 1/3 dos casos a RM mostra comprometimento bilateral
- Investigação laboratorial conforme suspeita
125
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
OSTEOPOROSE TRANSITÓRIA DO QUADRIL
- doença autolimitada que acomete mulheres no 3º trimestre da gestação e
homens na 5-6ª década; a RM mostra comprometimento difuso da cabeça
femural e colo de fêmur com hipossinal em T1
SINOVITE DO QUADRIL
FRATURA DE ESTRESSE
- geralmente na região do colo femural
- hipersinal em T2
- conduta: repouso
TRATAMENTO
TRATAMENTO CONSERVADOR
- medicação analgésica
- fisioterapia e reforço articular
- controle da doença de base
TRATAMENTO CIRÚRGICO
- FASE I e II (articulação preservada) descompressão da cabeça femural com
ou sem colocação de enxerto ósseo, osteotomia
- FASE III e IV (articulação comprometida) artroplastia do quadril
QUADRO CLÍNICO
- deformidade: membro encurtado, abduzido e em rotação externa
- dor no quadril (região inguinal) e incapacidade para deambular
CLASSIFICAÇÃO DE GARDEN
- tipo I: incompleta (impactada)
- tipo II: completa, sem desvio
- tipo III: ocorre desvio parcial maior chance de isquemia da cabeça femural
- tipo IV: ocorre desvio total
TRATAMENTO
- idade vai ser o determinante:
- jovens: redução e osteossíntese com parafuso canulado (todos os tipos)
- idoso:
- tipo I e II: redução e osteossíntese com parafuso canulado
- tipo III e IV: artroplastia do quadril
- expectativa de vida > 5 anos: artroplastia total (ATQ)
- expectativa de vida < 5 anos: artropastia parcial (APQ)
126
FRATURA TRANSTROCANTÉRICA
DEFINIÇÕES
- fratura de alta incidência em idosos, devido ao enfraquecimento ósseo (osteoporose)
- geralmente mulheres, sedentárias, da raça branca, com osteoporose
- quando acontece em jovens, geralmente é trauma de alta energia
- menor risco de necrose da cabeça do fêmur quando comparada com a de colo
QUADRO CLÍNICO
- deformidade: membro encurtado, abduzido e em rotação externa, que é mais acen-
tuada do que na fratura de colo de fêmur (porque não tem cápsula para segurar)
- dor no quadril (região inguinal) e incapacidade para deambular
TRATAMENTO
- sempre cirúrgico
- estável: redução incruenta e colocação de parafuso DHS
- instável: haste intramedular céfalo-diafisária
127
Na criança maior:
- manobra de Ortolani não é possível
- diferença de comprimento (sinal de Galeazzi)
- assimetria de pregas
- limitação da abdução
DIAGNÓSTICO
- até o 5º mês de vida USG do quadril é o exame de primeira escolha
- a partir do 5º mês radiografias do quadril
TRATAMENTO
- crianças menores que 6 meses:
- em caso de diagnóstico precoce:
- suspensório de Pavlik: usar 23 horas por dias, por 1-2 meses
- crianças com idade entre 6-12 meses
- redução incruenta
- aparelho gessado pelvi-podálico por 3 meses
- crianças maiores que 2 anos
- tentar redução incruenta
- falha: tratamento cirúrgico (redução cruenta e tenotomias)
DOENÇA DE LEGG-CALVÉ-PERTHES
DEFINIÇÕES
- doença caracterizada pela necrose da epífise do fêmur (necrose asséptica)
- etiologia desconhecida, provável componente traumático (meninos> meninas)
- idade clássica: 4 – 8 anos
- unilateral em 90% dos casos
QUADRO CLÍNICO
- quadro arrastado, sem alterações do estado geral (afebril)
- limitação da amplitude de movimento
- dor local
- dor irradiada para o joelho
- claudicação
EXAMES COMPLEMENTARES
RADIOGRAFIA DO QUADRIL AP E PERFIL
- achatamento da cabeça femoral
- presença de áreas líticas
- necrose subcondral
128
TRATAMENTO
- conservador:
- casos mais leves
- tração e fisoterapia
- cirúrgico:
- osteotomia varizante (promove ↑ vascularização)
- artrodiastase (tração com fixadores externos)
QUADRO CLÍNICO
- adolescente obeso
- dor no quadril, irradia para joelho
- claudicação
- membro encurtado
- atitude em rotação externa (lembra fratura de colo do fêmur)
- evolução: osteoartrose do quadril
EXAMES COMPLEMENTARES
RADIOGRAFIAS DO QUADRIL
- superposição da epífise sobre o colo (sinal do crescente)
- alargamento da fise
- escorregamento da cabeça femural
TRATAMENTO
- sempre é cirúrgico:
- casos mais leves: fixação de único parafuso canulado in situ
- casos mais graves: associar osteotomia corretiva
129
PÉ, MÃO, JOELHO, OMBRO E COTOVELO
PÉ E TORNOZELO
RUTURA DO TENDÃO CALCÂNEO
FATORES DE RISCO:
- contração violenta do tendão
- uso de quinolonas
- uso de corticóides
- hipercolesterolemia
- pacientes que se afastaram de atividade física
QUADRO CLÍNICO:
- dor na região posterior do pé e tornozelo, com sensação súbita de “pedrada” durante
atividade física
- paciente não consegue ficar na ponta do pé
- exame físico:
- palpação de gap no tendão
- sinal de Thomson: paciente em decúbito ventral, perna fletida a 90º, palpa-se
a panturrilha; se não ocorrer flexão plantar sugere rutura
DIAGNÓSTICO
- melhor exame é a ressonância magnética
- alternativa: ultra-som
TRATAMENTO
- A ruptura do tendão calcâneo pode ser tratada com imobilização suropodálica em
discreta flexão plantar, para evitar o distanciamento excessivo dos cotos do tendão, ou
com cirurgia.
- A decisão do tratamento (tenorrafia) ou não cirúrgico é baseada no nível de atividade
do paciente, idade, condições sistêmicas. De qualquer forma, o tratamento deve ser
instituído precocemente
ENTORSE DE TORNOZELO
- lesão ligamentar do tornozelo, geralmente por inversão (85%)
- principais estruturas que podem ser lesadas:
- ligamento fibulotalar ligamento mais acometido
- anterior principal
- posterior
- ligamento fibulocalcâneo 2º mais acometido
- fratura de maléolo lateral ou medial ou fíbula proximal
- base do V metatarso
- luxação da articulação talocalcânea
- quadro clínico:
- dor à mobilização
- edema
- limitação funcional
- palpar base do V, maléolos e fíbula proximal em busca de fraturas
- testar sensibilidade, motricidades, pulso e perfusão
130
- Graus de Lesão Ligamentar:
- I distensão ligamentar (entorse)
- II lesão ligamentar parcial
- III lesão ligamentar total
Tentar diferenciar pelo grau de incapacidade, presença de hematomas e
existência de instabilidade articular (testar o ligamento com manobra de gaveta
anterior)
- exames complementares:
- na urgência solicitar RX de tornozelo AP + perfil + Mortise (rotação interna)
- se suspeita de fratura da base do V metarso: RX de pé AP+ perfil + oblíqua
- tratamento:
Na urgência: analgesia e imobilização do pé em posição fisiológica (90º)
- grau I: sintomáticos, gelo, elevação do membro
- grau II: imobilização por 1-3 semanas (órtese ou tala gessada)
- grau III: imobilização por 3-6 semanas (órtese ou tala gessada)
Após imobilização fisioterapia para fortalecimento e propriocepção
FASCEÍTE PLANTAR
QUADRO CLÍNICO
- dor na plantado pé, na região do calcanhar (inserção da fáscia plantar)
- dor é maior nos primeiros passos do dia (dor protocinética) e no apoio plantar após
longos períodos sem carga
- quando a dor é muito incapacitante, pode estar associada a artropatias soronegativas
- na radiografia, pode haver formação de osteófito (esporão de calcâneo); esse achado
pode ocorrer isoladamente, sem fasceíte plantar e não é necessário retirar o esporão
para melhorar os sintomas
- os sintomas geralmente duram mais que 6 meses
- diagnóstico é clínico
TRATAMENTO
- atitudes para aliviar a carga sobre a fáscia
- analgésicos e AINEs
- alongamento do tríceps sural (diminui a tensão na fáscia)
- mudança de calçados (evitar chinelos; preferir calçados pouco flexíveis, de
solado rígido)
- maior suporte para o arco plantar tênis especiais
- em casos excepcionais infiltração, cirurgia (geralmente depois de 6 meses de
tratamento conservador)
HÁLUX VALGO
QUADRO CLÍNICO
- conhecido popularmente como joanete
- representa desvio em valgo do 1º metartaso, que faz saliência na pele
- etiologia genética, mas tem relação com uso de calçados (mais comum em mulheres)
TRATAMENTO
- calçados mais largos
- cirurgia (única forma de tratamento definitivo) osteotomia corretiva
131
MÃO e CARPO
FRATUTA DA FALANGE DISTAL
- se formar hematoma importante drenagem
- dificilmente tem indicação cirúrgica
- geralmente se coloca tala de alumínio
DEDO EM MARTELO
- estiramento do tensor ou do ponto de inserção do tendão
- dedo fica caído
- geralmente só se coloca tala, mas pode necessitar de cirurgia para reposicionar
LUXAÇÃO DA METACARPOFALAGIANA
- geralmente o tratamento é cirúrgico, pois não dá para fazer redução
- imobilização por 2-3 semanas, para refazer os ligamentos
- depois começa com movimentação
FRATURA DO IV E V METACARPO
- fratura do boxeador
- faz redução e geralmente coloca haste intramedular ou fixação com placa e parafusos
FRATURA DE BENNET
- fratura do I metacarpo e o trapézio
- importante no movimento de pinça tratamento cirúrgico
FRATURA DO ESCAFÓIDE
- mecanismo: queda sobre a mão espalmada
- dor na região da tabaqueira anatômica
- se a suspeita clínica for forte, mesmo com Rx normal tratar
132
OMBRO E COTOVELO
LUXAÇÃO GLENO-UMERAL
- luxação anterior é mais frequente que a posterior
- mecanismo de trauma: ombro em abdução, rotação externa e extensão (lesão do
labrum anterior)
- risco de 90% de recidiva ao longo da vida
QUADRO CLÍNICO
- paciente chega em posição de adução e rotação interna, referindo dor intensa
- sinal da dragona
- proeminência da cabeça do úmero anteriormente
- incapacidade funcional: dificuldade de abdução e rotação interna
- déficit do nervo axilar: perda da sensibilidade sobre a região do músculo deltóide
EXAMES
- solicitar RX série trauma do ombro: AP verdadeiro, perfil escapular e perfil axilar
- luxação anterior: subcoracóide no perfil
- luxação posterior: subacromial no perfil
TRATAMENTO
- redução incruenta no PS sob analgesia (morfina, meperidina)
- manobra de tração e contratração
FRATURA DE CLAVÍCULA
- fratura muito comum na infância
- incidência em homens> mulheres
- mecanismo de trauma: indireto (96%), direto (4%)
- quadro clínico: dor, deformidade visível, crepitação, equimose
- classificação: I- terço médio (mais comum); II – terço distal; III – terço proximal
- tratamento: imobilização mantendo o ombro para trás (faixa em 8); suporte simples
no caso de terço médio; depois de consolidado pode sobrar calo ósseo visível
133
LUXAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR (LAC)
- mecanismo de trauma: direto (queda sobre o ombro); comum em esportistas
- quadro clínico: dor, incapacidade funcional, sinal da tecla +
- radiografias: AP, AP com tração, perfil axilar
- tratamento:
- desvio pequeno: imobilização com tipóia
- desvio entre 25 -100%: depende da atividade
- desvio > 100%: cirúrgico (redução e reconstrução ligamentar)
FRATURA DO OLÉCRANO
- trauma direto (mais comum) ou indireto (avulsão causada pelo tríceps)
- radiografias: AP + perfil do cotovelo
- tratamento:
- desvio menor que 2 mm imobilização por 3 semanas
- desvio maior que 2 mm placa e parafuso
134
JOELHO
- evolução fisiológica:
- ao nascimento: varo
- 1 ano: neutro
- 3 – 4,5 anos: valgo (pico de 15º)
- adulto: 5-9º de valgo
FRATURA DA PATELA
- patela: osso sesamóide que conecta quadríceps femural e tíbia
- geralmente por trauma direto
- fraturas transversas ou cominutas
- tratamento: redução anatômica com fixação interna (fios de Kirschner/banda de
tensão)
LESÕES LIGAMENTARES
- ligamentos cruzados:previnem o deslocamento ântero-posterior da tíbia sobre o
fêmur
- quadro clínico clássico: história de “estalo” e hemartrose imediata
- exame físico:
- cruzados: gaveta anterior e posterior, Pivot-Shift
- colaterais: estresse em varo e estresse em valgo
135
LESÕES MENISCAIS
- existem dois meniscos: medial (formato em C) e lateral (formato em O)
- as lesões do menisco podem ser degenarativas ou traumáticas
- 80% das lesões estão associadas a LCA; 20 % são isoladas
- quadro clínico:
- dor e derrame articular
- pode haver bloqueio articular em extensão
- exame físico: teste de Apley
136
LOMBALGIA
DEFINIÇÕES
- a dor lombar é a segunda doença mais comum no mundo, depois do resfriado
comum
- é a principal causa de falta no trabalho
- 80% da população vai experimentar um episódio de dor lombar na vida
- história clínica e exame físico são fundamentais na diferenciação inicial entre
patologia que merece ou não investigação 90% de acurácia diagnóstica
137
EXAME FÍSICO
- iniciar com exame físico geral (estado geral, PA, FC, FR, T) e dos diversos sistemas
(cadiovascular, respiratório, abdome)
- se anamnese tiver indícios de afecção urinária (ex: suspeita de neoplasia de próstata)
ou retal realizar toque retal
138
EXAME NEUROLÓGICO
- marcha e equilíbrio:
- pedir para o paciente andar normalmente
- andar na ponta dos pés exige integridade de S1
- andar com apoio dos calcanhares exige integridade de L4
- motricidade:
- testar com manobras de oposição:
L2 – flexão do quadril
L3 – extensão do joelho
L4 – dorsiflexão
L5 – extensão do hálux
S1 – flexão plantar
- sensibilidade:
- testar tato, sensibilidade térmica e dolorosa
L2 – região ântero-medial da coxa
L3 – face medial do joelho
L4 – maléolo medial (parte medial da perna)
L5 – dorso do pé
S1 – região plantar
- reflexos:
- testar reflexo com martelo, classificar em ausente, diminuído, normal, vivos e
exaltados
L4 – reflexo patelar
S1 – reflexo aquileu
- sinal de Babinski
EXAMES COMPLEMENTARES
- solicitar exames somente para aqueles pacientes que apresentam sinais de alerta ou
com dor persistente ou progressiva
- a escolha dos exames vai depender de cada caso, mas de maneira geral os principais
exames são:
- hemograma pode mostrar anemia (mieloma, doença crônica), leucocitose
(processo inflamatório/infeccioso), leucopenia (infiltração da medula óssea)
- VHS tem alta sensibilidade para processo inflamatório/infeccioso/tumoral,
porém baixa especificidade; VHS < 40 mm torna improvável lombalgia de
etiologia inflamatória ou tumoral
- eletroforese de proteínas pode mostrar pico monoclonal típico de mieloma
- RX de coluna lombar (AP + perfil) deve ser o primeiro exame de
investigação radiológica nesses pacientes
- TC/RM pedir conforme suspeita diagnóstica
139
ETIOLOGIA DA DOR LOMBAR
- Após a anamnese e exame físico, devemos enquadrar o doente num possível grupo
de causas de lombalgia, a saber:
- causas mecânicas:
- causas degenerativas discais/facetárias
- lesões musculares/ partes moles (síndrome miofascial)
- hérnia discal com ou sem pinçamento de raiz nervosa
- espondilose/ espondilólise/ espondilolistese
- fratura vertebral
- estenose do canal vertebral
- causas sistêmicas
- infecções ósseo-discais (espondilodiscites, tuberculose)
- neoplasias primárias ou secundárias (metástases)
- causas reumatológicas (espondiloartropatias inflamatórias)
- alterações metabólicas
- neuralgias
- podem ser traumáticas, vasculares, tóxicas, metabólica, inflamatórias
- lesões mielopáticas extramedulares e intradurais
- lesões radiculares intradurais
- hérnias discais e discoartrose da coluna lombar
- dor referida
- distúrbios gastrintestinais: úlcera péptica perfurada, pancreatite
aguda, colite e proctite
- distúrbio gênito-urinário: litíase, infecção, prenhez ectópica,
dismenorréia, neoplasias
- aneurisma da aorta abdominal
- trombose venosa profunda
- tumores retroperitoniais
- distúrbios psiquiátricos
140
CIATALGIA COM TENSÃO RADICULAR
- pico de incidência: 30-50 anos
- etiologia principal: hérnia discal, geralmente L4-L5 (as raízes mais acometidas são L5
e S1)
- dor devido à compressão radicular dor pior na perna do que nas costas
- geralmente presença de sinais neurológicos (motricidade e sensibilidade)
- diagnóstico é clínico - 30% da população tem hérnia discal na RM mas é assintomática
- tratamento:
- geralmente clínico (a maioria das hérnias evolui bem com tratamento
conservador)
- se não melhor em 4-6 semanas investigar a coluna com ressonância
magnética
- tratamento cirúrgico para os casos refratários (laminectomia, discetomia)
CLAUDICAÇÃO NEUROGÊNICA
- padrão típico de idosos (> 60 anos)
- etiologia: estenose do canal medular, geralmente por processo degenerativo
- quadro clínico: lomabalgia, radiculagia e claudicação neurogênica (dor ou
desconforto dos membros inferiores que é exacerbada pela extensão da coluna
lombar; essa dor tamém piora ao deambular e melhora com a flexão da coluna)
- geralmente o sinal de Laségue é negativo
- melhor exame: ressonância magnética
- tratamento clínico: conservador por 6 meses se não melhorar, tratamento
cirúrgico (laminectomia)
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