Historia Clinica Caso Clinico Periodoncia

Caso Clínico Periodoncia
Universidad Alas Peruanas

Escuela profesional de
estomatología
Caso Clínico
TERCERA MOLAR IMPACTADA
Profesor
CD. . BERNAOLA MEDINA YEISON
Alumnos
Marín Velásquez Lennin Cladder
Ramírez Villanueva Juan
Estomatología
Cajamarca…. De julio del 2011
Caso
Clínico
Periodoncia
Estomatología
I.ANAMNESIS
I. ANAMNESIS
A.- DATOS DE FILIACION:
• AP. PATERNO : Cruzado
• AP. MATERNO : Torres
Estomatología
• NOMBRES : Isaac Victoriano.
• EDAD : 45 años.
• LUGAR DE NACIMIENTO : Oxamarca
• FECHA DE NACIMIENTO : 15/04/1966.
• SEXO : Masculino.
• ESTADO CIVIL : Soltero.
• RAZA : Mestiza.
• NACIONALIDAD : Peruana.
• GRUPO SANGUINEO :
• DNI : 09024154.
• DOMICILIO : Jr. Santa Isabel sin Nº.
• DISTRITO : Oxamarca
• GRADO DE INSTRUCCIÓN : Secundaria
• PROFESION : ___
• OCUPACION : Albañil.
• TELEFONO : 957546156
B.- MOTIVO DE CONSULTA

 Paciente refiere:
“Me sangran las encías y tengo dos dientes que están
alargados en los que siento dolor al frio y al calor”.
C.- ENFERMEDAD ACTUAL

Estomatología
 Paciente refiere:
Que hace aproximadamente 20 años empezó a experimentar molestias en
sus encías: sangrado, cambio de color y a veces dolor. Al pasar el tiempo
el dolor desapareció por lo que considero no necesario acudir al
profesional.
El sangrado y el cambio de color han permanecido constantes
acompañados de mal aliento.
Hace dos años, el sangrado se produce más en las mañanas y se
incrementa cuando intenta hacerse la higiene, por lo que ha desistido
hacerlo.
Actualmente aparte del sangrado, cambio de color y mal aliento siente
dolor en dos dientes cuando se exponen al frio y al calor.
D.- ANTECEDENTES
 Antecedentes Familiares
Paciente refiere:
 Padre : vivo; sufre de presión alta.
 Madre : viva; sufre de artritis sin tratamiento
 Hermanos : 2 hermanos:
Hombre; sufre al pulmón con tratamiento actual.
Mujer sufre de artritis sin tratamiento
 Antecedentes Personales Patológicos

Paciente refiere:
 Enfermedad de la infancia : no refiere
 Lesiones : ninguna.
 Operaciones y hospitalización : nunca.
 Alergias e hipersensibilidad : ninguna.
 Radiografías : ninguna.
 Otros : no refiere
 Antecedentes No patológicos
Estomatología
 Hábitos:
 Alcohol : SI
 Tabaco : SI
 Sedantes : No
 Medicamentos : No
 Biológicos:
 Apetito : 4 veces al día
 Sed : 1.1/2 L. de agua al día.
 Sueño : 7 horas diarias.
 Orina : 4 a 5 veces al día.
 Deposición : 1 ves por día.
 Antecedentes Socioeconómicos
 Vivienda :
 Situación económica : Mala.
 Sustento del hogar : 550 soles por mes.
 Antecedentes odontológicos:
 Visita al Odontólogo :
 Prevención de Enfermedades Dentales
 Uso de Cepillo Dental : Si, (rara vez)
 Uso de Hilo Dental : No usa
 Uso de Enjuagatorios : No usa
Estomatología
II.
EXAMEN
CLINICO
Estomatología
GENERAL
 FISICO GENERAL
 Ectoscopia : Aparentemente normal
 Talla : 1.64 m
 Peso : 78 kg
 Piel y anexos : Elasticidad normal e hidratación conservada
Conservada, S.A.E
 Funciones vitales
 Temperatura : 37 ºC
 Pulso : 73 latidos por minuto
 P.A. : 120/80 mmHg
 FC : 72 x minuto
 F.R. : 19 respiraciones por minuto
 Llenado capilar : 1segundo
 Conciencia : Lucida Orientado en E. T. y P

 Físico local Regional : Sistema Estomatológico
Estomatología
 EXAMEN REGIONAL
1. EXTRAORAL
 Cabeza : Simétrica
 Cráneo : Normo céfalo
 Facies : contento
 Cuello : Delgado, Simétrico, S.A.E
 ATM : Simetría, S.A.E
2. INTRAORAL
 Labios : Simétricos hidratación conservada

 Carrillos : S.A.E.
 Paladar duro : color rosa coral, profundo firme, S.A.E
 Paladar blando : S.A.E.
 Oro faringe : Úvula, amígdalas e istmo de las
Fauces, S.A.E.
 Lengua :
- Simétrica
- Hidratada
 Piso de boca : S.A.E
 Saliva : Cantidad normal, consistencia
Normal.
 OCLUSION
 Tipo de mordida : Clase II (mordida profunda)
 OB : 5 mm
 OJ : 6mm
 LINEA MEDIA : No coincide 2 mm hacia la derecha.
 Encía :
 Inflamación : Presenta
 Enrojecimiento : Presenta
Estomatología
 Sangrado al sondaje : si
 Encía Adherida
 Color : Entre Rojo pálido y violeta
 Consistencia : fibrosa (Arc. superior )
Fibrosa (Arc. inferior)
 forma : Contorno redondeado, aumento en

Volumen
 Presencia de bolsas : Si
 Profundidad de bolsa : 4 – 7 mm
Higiene bucal:
: Mala
 Aliento : Halitosis
 Presencia de cálculo : si (supra gingival y sub gingival)
Dientes:
 Presenta 19 piezas.
 11 piezas perdidas.
Estomatología
ODONTOGRAMA
Estomatología
INDICE
DE
HIGIENE
ORAL
Estomatología
DESPUÉS DEL CEPILLADO

HABITUAL
Estomatología
DESPUÉS DE LA INSTRUCCIÓN DE LA
TECNICA DE CEPILLADO DE BASS
MODIFICADA
Estomatología
INDICE DE
HEMORRAGIA
Estomatología
PERIODONTO
GRAMA
Estomatología
FOTOGRAFIAS
EXTRAORALES
Estomatología
1. Fotografía de frente
Estomatología
2-.Foto de perfil izquierda
Estomatología
3.- Foto de perfil derecho
Estomatología
Fotografías
INTRAORALES
Estomatología
Vista antero
vestibular en oclusión
Estomatología
Vista lateral en oclusión derecha
Estomatología
Vista de oclusión lateral izquierda
Estomatología
Estomatología
Radiografía
Panorámica
Estomatología
Imagen radio lucida entre piezas 4.6, 4.5, 4.4; compatibles con
perdida ósea horizontal y vertical y destrucción del
ligamento periodontal
Imagen radio lucida entre piezas 2.6, 2.7; compatible con
pérdida ósea horizontal y vertical, Y destrucción del
ligamento periodontal.
Imagen radio lucida en tres piezas 1.1, 1.2, 1.3, 2.1, 2.2, 2.3,
COMPATIBLE CON PERDIDA OSEA PERO EN MENOR DIMENSION QUE
LAS ANTERIORES INFERIORES.
Estomatología
Radiografías
Periapicales
Estomatología
IMAGEN RADIOLUCIDA ENTRE PIEZAS 4.4, 4.5, 4.6; COMPATIBLES CON
PERDIDA OSEA Y DESTRUCCIÓN DEL LIGAMENTO PERIODONTAL.
Estomatología
Modelos de
estudio
Estomatología
Montaje de los modelos en
articulador semi - ajustable
De frente anterior.
Estomatología
Articulación de los modelos en asa
lateralidad izquierda
Articulación de los modelos en asa

lateralidad derecha
Estomatología
Diagnóstico
Estomatología
DIAGNÓSTICO
1. ESTADO GENERAL DE SALUD
 Paciente de sexo masculino de 45 años de edad, aparentemente en buen
estado de salud, lucido, orientado en tiempo, espacio y persona.
2. ESTOMATOLÓGICO
 Periodontitis Crónica (II B)
 Recesión gingival
 Caries dental
 Gingivitis
3. PRONOSTICO
 Favorable (Colaborador)
4. PLAN DE TRATAMIENTO
 FASE “O”
 Historia clínica.
 FASE 1
 Detección de la placa (Índice de higiene oral )
 Motivación del paciente e instrucción de la técnica de cepillado de
Bass modificado y la técnica de stillman.
 Raspado, alisado y pulido radicular
 FASE “2”
 Tratamiento quirúrgico anti infeccioso: cirugía de colgajo
kirclan”.
 FASE “3”
 Tratamiento de mantenimiento revisión y control
Estomatología
Exámenes
De
laboratorio
Estomatología
Pasos de técnica
Quirúrgica
Estomatología
Formulario de
consentimiento
Informado
Estomatología
Procedimiento
para el
Colgajo
periodontal
Estomatología
Acto quirúrgico
Estomatología
Colgajo periodontal
Estomatología
Pos operatorio
Estomatología
Colgajo periodontal
Instalación de la mesa clínica
Estomatología
Operador
Marín Velásquez Lennin Cladder.
Estomatología
Paciente preparado para la
cirugía periodontal.
Estomatología
Asistente
Cueva torres Karen

Estomatología
Operador - asistente
Estomatología
Desinfección extraoral con
yodopovidona
Estomatología
Colocación de la anestesia
Estomatología
Incisión crevicular
Estomatología
Desprendimiento del colgajo
Estomatología

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• ESTADO CIVIL : Soltero.

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B.- MOTIVO DE CONSULTA

C.- ENFERMEDAD ACTUAL

 Antecedentes Personales Patológicos

 Conciencia : Lucida Orientado en E. T. y P

 Labios : Simétricos hidratación conservada

 forma : Contorno redondeado, aumento en

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