CFRC - Retour à une circulation spontanée

ECMO : INDICATIONS ET LIMITES

Une place en préhospitalier ?*
Communication du Dr Lionel LAMHAUT**

INTRODUCTION
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"L’ECMO est une extension du principe de la CEC", rappelle
le Dr LAMHAUT avant d’évoquer l’évolution de ses indica-
tions. En 1976 elle était indiquée en pédiatrie(1), puis dans
la prise en charge de l’insuffisance respiratoire dans les
années 80, dans celle de la défaillance hémodynamique
dans les années 90, dans le traitement de l’arrêt cardiaque
depuis la fin des années 90 et le début des années 2000. Il
en décrit ensuite le principe et la technique (figure 1).

les étiologies (cardiaque, sidération cardiaque…), par le

ÉVOLUTION
Son évolution est très rapide en raison de l’émergence de
progrès technologiques multiples comme le massage auto-
matisé et surtout la miniaturisation et la simplification des
machines d’ECMO.
Par ailleurs, de nouvelles indications hors choc cardio-
génique sont apparues : arrêt cardiaque réfractaire toxique,
hypothermie, prélèvement sur "cœur arrêté", SDRA et
grippe H1N1. À ces nouvelles applications s’ajoute
l’accessibilité facilitée par les transferts de compétence :
UMAC et réanimation médicale "indépendante" des ser-
vices de cardiochirurgie.
Après avoir défini l’arrêt cardiaque réfractaire (figure 2),
le Dr LAMHAUT explique les raisons de l’utilisation de
l’ECMO qui est justifié par la mise en evidence de deux
pathologies indépendantes dans l’arrêt cardiaque : une
pathologie cardiaque (souvent à l’origine de l’AC) et une
pathologie cérébrale (à l’origine du pronostic à long terme),
* 8e Forum de l’Urgence - Lyon, 30 novembre et 1er décembre 2011
** DAR, SAMU de Paris, Centre d’expertise de la mort subite, INSERM Unité 970, CHU Necker-Enfants malades 149 rue de Sèvres -
F-75743 Paris cedex 15.
pronostic neurologique et par le fait que "l’ECMO laisse
le temps du traitement étiologique et de l’évaluation neuro-
logique".
L’HYPOTHERMIE
Selon les recommandations françaises de 2008 dans la prise
en charge de l’AC réfractaire, la première indication
concerne l’arrêt consécutif à une hypothermie(2).
En 2007, une étude observationnelle incluant 59 patients a
en effet démontré qu’en régression logistique multivariée
l’ECMO est un facteur prédictif de survie chez des patient
victimes d’une hypothermie accidentelle (OR 4,2 ; RR 6,61 ;
95 % IC 1,2-49,3 ; p = 0,042)(3). Mais une indication de
l’ECMO chez des patients victimes d’une hypothermie
accidentelle avait déjà été mentionnée par Danzl dès
1994(4).
LES INTOXICATIONS
Concernant les arrêts cardiaques réfractaires sur intoxi-
cation, l’efficacité de l’ECMO a été démontrée dès 2005 par
une équipe française : sur 6 patients ayant bénéficié d’une
ECMO sur AC réfractaire après intoxication, 4 étaient en
vie à 24 h et sont sortis vivants de l’hôpital(5). Dans une
autre étude également française sur 12 patients ayant
bénéficié d’une ECMO pour AC sur intoxication, 25 % sont
sortis vivants de l’hôpital mais aucun des 5 patients traités
par ECMO sur un arrêt cardiaque non consécutif à une
intoxication(6).

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 AC MÉDICAUX
En 2008, une étude chinoise (Taïwan) montrait un taux
de ROSC plus élevé chez les patients ayant un ACR
réfractaire intrahospitalier traités par ECMO en comparai-
son de ceux ayant eu une RCP conventionnelle : 91,3 %
(42/49) vs 52,2 % (24/45) (p = 0,0014)(7).
L’état neurologique des patients à la sortie de l’hôpital était
également plus favorable dans le bras ECMO [CPC score
permettant une évaluation neurologique allant de 1 (pas
de séquelles) à 5 (décès)] : CPC 1 ou 2 = 30,4 % vs 15,2 %
dans le groupe RCP conventionnelle (p = 0,09). Le taux de
scores CPC 3-4 des patients était par contre le même dans
les 2 bras à la sortie de l’hôpital et à 1 an (2,2 %) (p = 0,09
et 0,27).
Une étude américaine basée sur la méthode d’Utstein
confirme un bénéfice supérieur d’une RCP avec ECMO
en comparaison d’une RCP conventionnelle en termes de
survie à 3 mois : 22,7 % vs 9,9 % (OR 2,66 ; 95 % CI 1,35-
5,25 ; p < 0,005). Les taux de patients en état neurologique
favorable étaient respectivement de 10,6 % vs 5,7 % (OR
1,95 ; 95 % CI 0,79-4,86 ; p = 0,14)(8).
ARRÊT CARDIAQUE EXTRAHOSPITALIER
(ACEH) À PARIS
À Paris, l’ACEH a inclus 59 patients sur 32 mois. Sur 51
tentatives d’ECMO, 42 ont été effectivement réalisées, 17
patients ont survécu à 24 h et 5 à 48 h. Après une hospita-
lisation de respectivement 77 et 187 jours, 2 patients étaient
en vie avec un GOS 4 et 5(9).
Dans cette étude parisienne et par rapport aux recom-
mandations françaises de 2008(2), 8 patients remplissaient
les conditions à une indication possible, il y avait une
incertitude pour 36 patients en raison de la durée de No
Flow. Mais 14 patients avaient une durée de Low Flow
inférieure à 100 min et 32 patients présentaient une EtCO2
supérieure ou égale à 10 mmHg (figure 3).
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POURQUOI UNE TELLE DIFFÉRENCE
SUR LA SURVIE ?
Le low flow est peut-être une explication à une telle diffé-
rence sur la survie. L’étude française de Massetti, qui porte
sur 40 patients, montre cependant une corrélation entre
la durée de la RCP et le devenir des patients. Parmi les 8
patients ayant eu un massage de moins de 60 min aucun
n’est décédé à 24 h. Parmi les 11 patients ayant eu un
massage de moins de 90 min, 6 sont décédés dans les 24 h
et 4 ont survécu (p < 0,001)(5).
Dans l’étude de Mégarbane, la durée du massage est de
120 min dans le groupe ACR sur intoxication vs 135 min
dans le bras ACRE sans intoxication (p = 0,2)(6). La mise
sous ECMO après 10 min de réanimation est un facteur de
survie plus favorable : 41,7 % de survie vs 20 % pour la
RCP conventionnelle si l’ECMO est mise en place dans les
30 min(7).
À Paris, la durée moyenne de no flow est de 3,75 min(10). En
milieu urbain, il faut cependant tenir compte d’un délai
incompressible d’environ 65 min (figure 4). Or sur 135
patients, la probabilité de survie avec ECLS est de 50 % si
la durée de massage est de 30 min, mais elle chute à 30 %
pour 60 min et à 10 % pour 90 min(11), "alors qu’à Paris nous
sommes à 120 min".
PLUSIEURS SOLUTIONS PEUVENT ÊTRE
ENVISAGÉES
Une évacuation précoce après le début de la réanimation
spécialisée peut impliquer une perte de chances en raison
du risque d’une réanimation de moindre qualité pendant
le transport. Le nombre de RACS à 5, 10, 15, 20 min doit
être pris en compte. L’orientation vers un centre spécialisé
 6
7 ECMO adaptée (figures 5, 6 et 7).
permet une prise en charge post-RACS, une prise en
charge avec ECMO thérapeutique et une prise en charge
pour prélèvements "à cœur arrêté".
La pratique de l’ECMO préhospitalière par un non chirur-
gien pose encore un certain nombre de questions quant
à son bénéfice par rapport à sa mise en route intrahospita-
lière : problèmes de formation, de faisabilité, de logistique
et de gestion. Une équipe mobile d’ECMO préhospitalière
exige des moyens humains importants : 2 médecins non
chirurgiens ayant une formation adaptée, 1 IADE, 2 logisti-
ciens, ambulancier. Elle nécessite également des moyens
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logistiques : matériel de transfusion, un véhicule et une
CAS CLINIQUES
Le Dr LAMHAUT présente ensuite deux exemples.
Le premier concerne un adulte de 32 ans ayant une acti-
vité sportive. Le patient ne présente pas de no flow à la
suite d’un MCE et d’une défibrillation par un témoin qui
est parvenu à obtenir un RACS. Une FV réfractaire appa-
raît en présence du SMUR qui procède à une réanimation
à la 30e minute où l’incision est effectuée. Les canules sont
mises en place à la 40e minute. Le patient est mis sous
ECMO à la 60e minute sur les lieux de l’AC et un RACS est
obtenu à la 65e minute. Le patient ayant bénéficié de la
pose d’un DAI est sorti après 22 jours de réanimation en
CPC 1 (figure 8).
Le second exemple concerne une femme de 29 ans faisant
un AC en FV au sixième jour post- partum. Le no flow
estimé est de 5 min mais se révèle de 11 min à postériori.
Une thrombolyse per RCP est administrée 20 min post-
ACLS. Un RACS est obtenu pendant 5 min à la 35e minute
post-ACLS mais la patiente fait de nouvelles FV avec
RACS fugaces. L’incision est réalisée à la 55e minute et la
pompe est installée à la 75e minute. Une mort encéphalique
est constatée au 2e jour, ce qui est suivi d’un prélèvement
d’organes (PMO) (figure 9).
En fait, il s’agit d’une course contre la montre où la durée
de no flow a une importance déterminante que l’on ne
peut rattraper. La diminution de low flow permet une
 8
9
diminution des défaillances d’organes(9) et augmente la
probabilité de survie selon la durée du massage(11).
ISCHÉMIE-REPERFUSION
La question d’une augmentation du syndrome post-
resuscitation par l’ECMO n’est pas éclaircie. Mais des amé-
liorations sont possibles par l’hypothermie thérapeutique,
l’hémofiltration à haut volume et l’EPO.
RÉFÉRENCES
1. BARTLETT RH, GAZZANIGA AB, JEFFERIES MR,et al. Extra-
corporeal membrane oxygenation (ECMO) cardiopulmonary support
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extracorporeal membrane oxygenation-assisted support provides
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arrest. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;134(3):594-600.
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1994;331(26):1756-60.
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Thoracic Surg 2005;79:178-84.
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refractory cardiac arrest. Intensive Care Med 2007;33:758-64.
7. CHEN YS, LIN JW, YU HY, et al. Cardiopulmonary resuscitation with
assisted extracorporeal life-support versus conventional cardio pulmo-
✻✻✻
La Revue des SAMU - Médecine d’Urgence - 2012 - 84
10
En termes de santé publique se pose la question du coût
d’une ECMO par rapport au pronostic. Concernant les
dons d’organes, deux situations différentes se présentent :
- reprise d’une activité cardiaque spontanée : "mort encé-
phalique classique" ;
- absence de reprise d’activité cardiaque spontanée, hors
délais cœur arrêté. Le problème n’est pas réglé en raison
du vide juridique existant.
CONCLUSION
En conclusion, le Dr LAMHAUT souligne que "l’ECMO est
une alternative thérapeutique lors de la prise en charge de
l’arrêt cardiaque réfractaire avec une indication formelle pour
les hypothermies accidentelles et les intoxications. Cependant
l’ECMO ne peut compenser le no flow. Les patients doivent être
sélectionnés. L’ECMO doit être branchée le plus tôt possible et
il est nécessaire de tenir compte des traitements qui y sont
associés. L’ECMO préhospitalière n’est cependant pas de la
science-fiction mais une réalité" (figure 10).
nary resuscitation in adults with in-hospital cardiac arrest: An observa-
tional study and propensity analysis. Lancet 2008;372:554-61.
8. TANNO K, ITOH Y, TAKEYAMA Y, et al. Utstein style study of
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9. LE GUEN M, NICOLAS-ROBIN A, CARREIRA S, et al. Extra-
corporeal Life Support following out-of-hospital refractory cardiac
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10. BAROUK D, RAUX M, CARREIRA S, et al. 2009 : Impact sur
les délais d’alerte et d’acheminement des recommandations sur les
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11. CHEN YS, YU HY, HUANG SC, et al. Extracorporeal membrane
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12. JASKI BE, ORTIZ B, ALLA KR et al. A 20-year experience with
urgent percutaneous cardiopulmonary bypass for salvage of potential
survivors of refractory cardiovascular collapse. J Thorac Cardiovasc
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