01) ESTUDAR O QUADRO CLÍNICO DA ANEMIA

 Os sintomas de anemia devem-se à redução da capacidade de transportar oxigênio do sangue e à alteração do

volume sanguíneo total.
 Quanto mais abrupta for a queda no volume sanguíneo e/ou nos níveis de hemoglobina, mais intensos serão os
sintomas.
 Assim, nas hemorragias agudas ou nas crises hemolíticas, os pacientes apresentam sintomas mais intensos do
que nos quadros de instalação lenta e de longa duração.
 São sintomas, nesses casos, dispneia, palpitações, tontura e fadiga extrema.
 Nas anemias crônicas, p. ex., anemia ferropênica, o paciente pode permanecer assintomático ou pouco
sintomático, mesmo com níveis muito baixos de hemoglobina.
 De modo geral, nas anemias crônicas, ocorre apenas dispneia moderada ou palpitações, embora, em alguns
pacientes, insuficiência cardíaca congestiva ou angina pectoris possa ser a primeira manifestação.
 Outros sintomas de anemia são cefaleia, vertigem, hipotensão postural e fraqueza muscular.
 Palidez também é um sinal de anemia. A palidez relacionada à anemia é mais bem detectada nas mucosas da
boca, das conjuntivas e do leito ungueal.

02) DISCUTIR OS TIPOS/CAUSAS DE ANEMIA MICROCÍSTICA E HIPOCRÔMICA NO ADULTO

 A deficiência de ferro (anemia ferropriva);

 A deficiência de cadeias de globina (talassemias);
 As doenças crônicas

 ANEMIA FERROPRIVA

A deficiência de ferro surge a partir do desequilíbrio entre ingesta, absorção e situações de demanda aumentada ou perda
crônica, sendo multifatorial.
  TALASSEMIAS

beta-Talassemias

As talassemias constituem um grupo de doenças genéticas, caracterizadas pela redução ou ausência da síntese de um
dos tipos de cadeias de globina que formam as hemoglobinas. Consoante a cadeia cuja síntese esteja afetada, são
classificadas em α-talassemias ou b-talassemias.

A doença apresenta-se sob três formas clínicas:

 Talassemia maior: forma grave (que se denominava anemia de Cooley), dependente de transfusões (hemoglobina
abaixo de 7 g/dL). As manifestações surgem durante o primeiro ano de vida: menor aumento de peso, episódios
de febre, diarreia, apatia, irritabilidade e palidez. O diagnóstico depende dos exames de laboratório da criança e
dos pais.
 Talassemia intermediária: forma sintomática menos grave, com níveis de hemoglobina 7-11 g/dL, em geral não
dependente de transfusão. As manifestações clínicas predominantes são grande esplenomegalia, redução da
massa muscular, úlceras crônicas nas pernas, e alterações faciais.
 Talassemia menor: clinicamente assintomáticos podem ser detectados por alterações laboratoriais. Possuem
níveis de Hb em média ligeiramente diminuídos. Reduções mais acentuadas dos níveis de hemoglobina podem
ocorrer: a) na infância; b) na presença de infecções ou processos inflamatórios crônicos; c) durante a gravidez.

Todas as manifestações clínicas e hematológicas derivam do desequilíbrio da síntese das cadeias de globina. Na beta-
talassemia a síntese de cadeias b está ausente (denominada bº-talassemia) ou muito diminuída (denominada b+-
talassemia). Nos casos de b+-talassemia, a quantidade de síntese residual pode variar de menos 5% a quase 90% em
relação ao normal. A reduzida disponibilidade de cadeias b limita o número de moléculas completas de Hb por célula,
causando microcitose e hipocromia.

α-Talassemia

Os indivíduos normais têm quatro genes α ativos. As α−talassemias classificam-se em quatro quadros clínicos e de
laboratório: portador silencioso (três genes ativos), traço α-talassêmico (dois genes α), enfermidade por HbH (resta apenas
um gene α ativo). Como há menor síntese de cadeias α, ocorre um excesso de cadeias não α que se tetramerizam
formando a HbH (b4) no adulto ou Hb Bart’s (γ4) no recém-nascido.

As que apresentam anemia microcística e hipocrômica são:

 Traço α-talassêmico. Corresponde aos heterozigotos de αº-talassemia ou homozigotos α+-talassemia. São

clinicamente normais, porém apresentam microcitose e hipocromia no sangue, e no período neonatal têm cerca
de 5-10% de Hb Bart’s. Na vida adulta têm hipocromia, e ferro sérico normal; somente podem ser diagnosticados
pela medida da relação sintética α/b de 0,7 ou por métodos de análise de DNA.
 Portador silencioso. Os heterozigotos de α+-talassemia podem ter 1-2% de Hb Bart’s no período neonatal e na
vida adulta podem ter ligeira hipocromia de detecção difícil, ou o sangue periférico pode ser perfeitamente normal.
O único meio seguro de detecção é por métodos de DNA.

 ANEMIA DAS DOENÇAS CRÔNICAS (ADC)

É secundária a estados inflamatórios, infecciosos ou não, e câncer, de etiologia multifatorial, envolvendo desequilíbrio do
metabolismo do ferro, encurtamento da sobrevida eritrocitária, inibição da hematopoese e relativa deficiência de
eritropoetina.
  Ação da hepcidina. Ela é um peptídeo produzida no fígado de ação antibiótica e também está relacionada com o
metabolismo do ferro. Em circunstâncias inflamatórias ou de câncer, sua concentração é elevada a fim de acabar
com o processo patológico mas, em contrapartida, sua função de bloquear a passagem do ferro do enterócito para
o plasma, também aumenta (bloqueia a ferroportina). Impede também a liberação de ferro pelos macrófagos.
 Altos níveis de citocinas inflamatórias, interleucina 1 (IL-1), interleucina 6 (IL-6), fator de necrose tumoral (FNT) e
interferons a, b e γ. O estado inflamatório determina um bloqueio na utilização desse elemento, reduzindo a síntese
de hemoglobina. FNT e IL-1 são capazes de reduzir a concentração do ferro sérico, limitando a incorporação do
ferro nos eritrócitos. IL-1b, IL-1a e FTN diminuem a síntese de eritropoetina.

03) ESTUDAR O METABOLISMO DO FERRO

 O ferro faz parte do grupo heme, que integra várias proteínas do organismo, entre elas, a hemoglobina
 Por ser um metal pesado, o ferro livre é insolúvel e tóxico. Por isso, durante seu ciclo metabólico, está ligado a
proteínas transportadoras.
 O homem possui cerca de 3-4g de ferro (35-45 mg/kg), quantidade em média 30% a 40% menor em mulheres em
idade fértil, devido a menstruação.
 Mais de 2/3 do conteúdo de ferro do organismo encontra-se ligado à hemoglobina
 O corpo armazena ferro na própria hemoglobina, mas também na ferritina e na hemossiderina.

 DIETA E ABSORÇÃO DO FERRO:

 A absorção intestinal de ferro é regulada mediante as necessidades diárias do corpo
 Geralmente é absorvido 0,5-2,0 mg/dia, quantidade que compensa as perdas pela
descamação de células, crescimento e, perda sanguínea na menstruação.
 A absorção depende de um tripé: depósito corporal de ferro, hipóxia e ritmo de
eritropoese.
 Os alimentos mais ricos em ferro são fígado, carne e alguns vegetais como feijão e
espinafre. Fitatos, oxalatos e fosfatos formam complexos com o ferro, retardando a
sua absorção, enquanto substâncias redutoras como hidroquinona, ácido ascórbico,
sorbitol, cisteína, lactato, piruvato e frutose facilitam a absorção de ferro.
 Uma dieta bem equilibrada contém cerca de 10-20 mg de ferro/dia, dos quais apenas
10% são absorvidos.
 Como é feita a absorção do lúmen intestinal até chegar ao plasma?
 O ferro é absorvido na borda em escova das células epiteliais dos vilos intestinais
do duodeno.
 Para sair do lúmen intestinal e atingir o plasma, o ferro precisa atravessar duas membranas da célula epitelial: a
membrana apical e a basolateral.
 O transporte do ferro pela membrana apical do enterócito é realizado pelo DMT1, capaz de transportar +
 metais divalentes (zinco, cobre, cobalto). Como o ferro inorgânico está primariamente presente na dieta na forma
oxidada (Fe3+, ferro férrico) não biodisponível, para ser transportado pelo epitélio intestinal necessita ser reduzido
a Fe2+ (ferro ferroso) pela DcytB (Duodenal cytochrome B), redutase férrica associada à membrana apical do
enterócito.
 Uma vez no citoplasma do enterócito o ferro pode: ser armazenado como ferritina na própria célula ou pode
atravessar a membrana basolateral até chegar ao plasma. Dependerá da necessidade do organismo.
  O ferro que não for armazenado na forma de ferritina precisa, então, chegar ao plasma atravessando a barreira
basolateral (membrana).
 Para que isto aconteça, há ação de duas proteínas: ferroportina e hefaestina.
 A ferroportina tem função de transportar o ferro do enterocito até o plasma. Já a hefaestina oxida o ferro, para que
ele volte a ser Fe3+, permitindo seu transporte pela transferrina.
 A absorção do ferro pode ser controlada por: hepcidina
 É um peptídeo secretado pelo fígado que regula a taxa de absorção do ferro. Essa regulação se faz pelo controle
de expressão da ferroportina. A ligação da hepcidina com a ferroportina faz com que ela perca sua função.
 Quando há alta concentração de ferro, a hepcidina se encontra alta, não permitindo que haja passagem de ferro
pelos enterócitos, macrófagos e fígado. Quando há baixa concentração, anemia ou hipóxia, o contrário acontece.
 Temos também a regulação hematopoiética. Eritropoese acelerada aumenta a absorção de ferro.

 TRANSPORTE DO FERRO
 Depois de atravessar o enterócito, o ferro chega ao plasma onde se liga a transferrina.
 A captação do ferro ligado à transferrina é intermediada pelo TfR

04) ESTUDAR O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS CAUSAS DE ANEMIA FERROPRIVA, ENFATIZANDO

ANCILOSTOMOSE (VERMINOSE)

O diagnóstico diferencial deve ser feito com outras causas de microcitose, como talassemias, anemia sideroblástica
congênita (rara), envenenamento por chumbo (raro) e, eventualmente, anemia das doenças crônicas. Entre estas, as
formas de menor gravidade da beta-talassemia são as mais comuns.

 O diagnóstico de beta-talassemia é feito pela eletroforese de hemoglobina, que evidencia níveis elevados de
hemoglobina A2.
 A anemia das doenças crônicas é a anemia mais frequentemente encontrada em pacientes internados em
hospitais gerais e pode ser discretamente microcítica. Esta anemia é de intensidade leve a moderada e caracteriza-
se por ferro sérico reduzido, capacidade total de ligação do ferro normal ou reduzida, saturação da transferrina
normal ou pouco diminuída e ferritina elevada.
 Um outro tipo de anemia microcítica é a anemia sideroblástica congênita, uma doença rara que se caracteriza
pela presença de sideroblastos em anel ao mielograma e por níveis elevados de saturação da transferrina e de
ferritina sérica.
 Um certo contingente de casos de microcitose e hipocromia, com ou sem anemia, permanece sem diagnóstico
após a exclusão das principais causas. Estes casos podem ser decorrentes de alfa-talassemia.

Dentre os helmintos, os mais frequentes são os nematelmintos Ascaris lumbricoides e Trichuris Trichiura e os
ancilostomídeos Necator americanus e Ancylostoma duodenale. Dentre os protozoários, destacam-se Entamoeba
histolytica e Giardia lamblia.

Ancilostomose: Conhecida como amarelão ou doença do Jeca Tatu

A infecção por ancilostomídeo é frequentemente assintomática. Contudo, erupção cutânea papulovesicular pruriginosa
(coceira de chão) pode se desenvolver no local da penetração da larva. A migração de um grande número de larvas
através dos pulmões ocasionalmente provoca a síndrome de Löffler, com tosse, eosinofilia, sibilos e, às vezes, hemoptise.
Durante a fase aguda, vermes adultos no intestino podem causar dor epigástrica, anorexia, flatulência, diarreia e perda de
peso.

Infecção crônica pode levar à anemia por deficiência de ferro, causando palidez, dispneia, fraqueza, taquicardia, cansaço
e edema periférico. Uma eosinofilia de baixo grau está frequentemente presente.

N. americanus: 0,03-0,06 mL de sangue/dia/verme A. duodenale: 0,15-0,30mL de sangue/dia/verme

100-1.000 vermes: até 30mL/dia (15 mg de ferro)

05) INTERPRETAR OS EXAMES LABORATORIAIS DA ANEMIA FERROPRIVA

Os testes laboratoriais iniciais para detecção da anemia após um exame clínicousualmente incluem medidas de
hemoglobina, hematócrito, contagem de eritrócitos e reticulócitos, índices hematimétricos e a análise microscópica do filme
sanguíneo. Os índices hematimétricos incluem o volume corpuscular médio (VCM), hemoglobina corpuscular média
(HCM), concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM) e índice de anisocitose eritrocitária (RDW). Tais índices
fornecem informação sobre os eritrócitos que auxilia o diagnóstico da causa de base da anemia. O filme sanguíneo,
juntamente com os valores dos índices hematimétricos permitem a classificação da morfologia celular. Como já citado
anteriormente, a célula sanguínea vermelha pode ser descrita como microcítica, normocítica ou macrocítica, além de poder
ser normocrômica ou hipocrômica.Além disso, várias dosagens bioquímicas podem ser feitas para o diagnóstico correto
das anemias, tais como, concentração de ferritina sérica que reflete o ferro armazenado; a saturação da transferrina que
mede a absorção do ferro da dieta e seu transporte e, ainda, a dosagem de ferro sérico, dentre outras. Estes parâmetros
adicionais constituem uma excelente ferramenta, muitas vezes indispensável, para se confirmar uma suspeita diagnóstica
inicialmente levantada pelo hemograma, com base nos índices hematimétricos e morfologia observada na hematoscopia.

De acordo com o VCM (medido em fentolitros - fl), as anemias podem ser classificadas do ponto de vista morfológico,
conforme segue:

 microcíticas (VCM < 80 fl);

 macrocíticas (VCM > 100 fl);
 normocíticas (VCM 80 a 100 fl).

06) DESCREVER O TRATAMENTO DA ANEMIA FERROPRIVA

 Reposição de ferro por via oral e tratamento da doença de base

 Sulfato ferroso na dose de 120 a 180 mg/dia, dividido em 3 porções. Utiliza-se durante a alimentação.
 No caso de intolerância, pode-se tentar substituir por medicamentos líquidos.
 Após 3 semanas de tratamento, observa-se aumento média de 2 g/dL na dosagem da hemoglobina. O VCM
aumenta gradativamente à medida que a população microcítica vai sendo substituída pela normal.
 O tratamento visa a normalização da concentração de hemoglobina e a reposição dos estoques de ferro.
Dependendo da doença de base, dura em torno de 6 meses. Após a normalização dos níveis de hemoglobina e
do VCM, deve-se continuar o tratamento por 3 a 6 meses para reposição dos estoques de ferro.

07) ESTUDAR A SÍNDROME DA FADIGA CRÔNICA

— Ando muito cansado, doutor. De manhã, para levantar da cama é o maior sacrifício. Mal chego no trabalho, já quero
voltar para casa.
Cansaço é uma das cinco queixas mais frequentes dos que procuram os clínicos gerais. Nessas ocasiões, cabe ao médico
encontrar uma causa que justifique a falta de disposição. (São várias)

A experiência mostra que contingente expressivo de pessoas que se queixam de cansaço, não se enquadra em nenhum
desses diagnósticos. A tendência dos médicos nesses casos é atribuir a queixa às atribulações da vida moderna: noites
mal-dormidas, alimentação inadequada, falta de atividade física, problemas psicológicos ou mera falta de vontade de
trabalhar.

Alguns desses pacientes, no entanto, sentem-se muito mal, excessivamente cansados, incapazes de concentrar-se no
trabalho e executar as tarefas diárias. Inconformados, fazem via sacra pelos consultórios atrás de um médico que leve a
sério seus problemas, lhes ofereça uma esperança de melhora ou, pelo menos, uma explicação para o mal que os aflige.

São os portadores da síndrome da fadiga crônica, diagnosticada mais frequentemente em mulheres do que em homens.

Na maioria das vezes, a doença se instala insidiosamente depois de um episódio de resfriado, gripe, sinusite ou outro
processo infeccioso. Por razões desconhecidas, entretanto, a infecção vai embora, mas deixa em seu rasto sintomas de
indisposição, fadiga e fraqueza muscular que melhoram, todavia retornam periodicamente, em ciclos, durante meses ou
anos.

Como diferenciar esse estado de fadiga crônica, daqueles associados às solicitações da vida urbana?

Não há exames de laboratório específicos para identificar a fadiga crônica. De acordo com o International Chronic Fatique
Syndrome Study Group, o critério para estabelecer o diagnóstico é o seguinte: considera-se portadora da síndrome toda
pessoa com fadiga persistente, inexplicável por outras causas, que apresentar no mínimo quatro dos sintomas citados
abaixo, por um período de pelo menos seis meses:

* Dor de garganta;

* Gânglios inflamados e dolorosos;

* Dores musculares;

* Dor em múltiplas articulações, sem sinais inflamatórios (vermelhidão e inchaço);

* Cefaleia com características diferentes das anteriores;

* Comprometimento substancial da memória recente ou da concentração

* Sono que não repousa;

* Fraqueza intensa que persiste por mais de 24 horas depois da atividade física.

Alguns estudos sugerem que predisposição genética, doenças infecciosas prévias, faixa etária, estresse e fatores
ambientais tenham influência na história natural da enfermidade. Condições como hipoglicemia, anemia, pressão arterial
baixa ou viroses misteriosas também são lembradas, mas a verdade é que as causas da síndrome da fadiga crônica são
desconhecidas.

A evolução da doença é imprevisível. Às vezes, desaparece em pouco mais de seis meses, mas pode durar anos ou
persistir pelo resto da vida.

A ignorância em relação às causas da síndrome, explica a inexistência de tratamentos específicos para seus portadores.
Os sintomas são passíveis de tratamentos paliativos, entretanto anti-inflamatórios são recomendados para as dores
musculares ou articulares; drogas antidepressivas podem melhorar a qualidade do sono.
Mudanças de estilo de vida podem ser úteis. Os especialistas recomendam uma dieta equilibrada, uso moderado de álcool,
exercícios regulares de acordo com a disposição física e a manutenção do equilíbrio emocional para controlar o estresse.

Reabilitação fisioterápica e condicionamento físico são fundamentais para a manutenção da atividade física e profissional.