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PSIQUIÁTRICAS
Consulta
Este modelo tiene la ventaja de un uso flexible del tiempo médico. Los médicos
pueden cubrir muchos servicios diferentes y pueden basarse en la unidad de
pacientes hospitalizados o en la clínica ambulatoria. En la tarde la situación, el
médico puede cubrir desde su casa u oficina privada.
Una evaluación médica general está garantizada para todos los pacientes Esta
característica es bastante valiosa, ya que el estado mental, los cambios que
generan visitas de urgencias frecuentemente tienen causas orgánicas. Debe
haber una buena comunicación entre la medicina y Psiquiatría, ya que todas
las partes de la consulta están ubicadas físicamente en el ED.
Este número del curso temporal de evaluaciones presenta tal vez el conflicto
más fundamental entre la emergencia médica y psiquiátrica (Breslow et al.
1997). En la emergencia médica, el paciente de alta agudeza está
generalmente en una situación de peligro para la vida y debe ser visto y tratado
lo más rápido posible y luego transferido (Hu 1993; Saunders 1987). El
paciente de emergencia psiquiátrica puede necesitar atención rápida para
evitar autolesiones o daño a los demás. Una vez que esto se logra, períodos de
tiempo más largos puede ser muy útil para permitir que la crisis inmediata pase,
dejando que la intoxicación aguda se resuelve, observando y rastreando
cambios en la salud mental, obteniendo historial y registros adicionales,
haciendo contacto con miembros de la familia, y volver a acercarse al paciente
después de un tiempo de calma para establecer mejor una alianza terapéutica.
Servicios Especializados De Emergencia Psiquiátrica
El perfil de aquellos que podrían hacer un uso positivo de este servicio serían
aquellos que requieren hospitalización por una afección que se espera que
mejore en un breve período de tiempo. Los pacientes con trastornos de la
personalidad, que por definición tienen recursos limitados de afrontamiento de
la personalidad, con frecuencia desarrollarán ideas o gestos suicidas bajo
estrés. Estos pacientes responden dramáticamente a la corta y focalizada
naturaleza de la hospitalización por crisis. Se esforzarán por cumplir con las
expectativas de la estadía corta y tenderán a retroceder mucho menos que
cuando están hospitalizados en una unidad estándar. Los pacientes con
enfermedades mentales crónicas, si están bien conectados con los programas
de tratamiento de la comunidad y reaccionan a factores estresantes agudos
pero transitorios, también pueden responder favorablemente a la
hospitalización por crisis. Los pacientes que abusan del alcohol u otras drogas
pero que ya no están intoxicados de forma aguda pueden tener cambios
sustanciales en su estado mental durante el período inmediato posterior a la
intoxicación. La hospitalización por crisis hace posible un período más largo
para permitir la evaluación y resolución de estos cambios.
El modelo de hogar grupal (Fields y Weisman, 1995) agrega los elementos del
entorno terapéutico, el apoyo y la retroalimentación grupal y el personal de los
paraprofesionales que aportan una valiosa experiencia comunitaria y diferentes
perspectivas a la intervención. Estos factores pueden ser herramientas
poderosas para ayudar a resolver la emergencia psiquiátrica. El énfasis está en
un enfoque de resolución de problemas y la necesidad de trabajar en una tarea
en cooperación con otros para lograr que el paciente se enfoque más
rápidamente, evitando la regresión que fomenta la institucionalización. Los
programas pueden excluir las emergencias más graves, como las que
involucran a pacientes con suicidio agudo o violento o pacientes con problemas
médicos. El plazo habitual para la resolución de la emergencia es de hasta 2
semanas, cuando la expectativa es el alta a otro nivel de atención.
Enseñando
Una ventaja clave del desarrollo del modelo de PSA es la oportunidad de tener
asistencia psiquiátrica a tiempo completo. Esto eleva el prestigio de la disciplina
y ha cambiado toda la mentalidad con respecto a brindar atención psiquiátrica
de emergencia. La organización de un servicio separado con psiquiatras
especializados que brindan la supervisión ha permitido descubrir los puntos
fuertes del servicio de emergencia como un entorno de enseñanza de
psiquiatría. La Asociación Americana de Psiquiatría de Emergencia (AAEP),
formada por profesionales identificados principalmente con atención de salud
mental de emergencia, sirve a la "especialidad" de la psiquiatría de emergencia
a través de sus diversos comités, reuniones y publicaciones. En 1995, el
Consejo de Acreditación de Educación Médica para Graduados requirió que los
programas de residencia proporcionaran una experiencia supervisada en un
programa de tiempo completo, como un PES, además de los requisitos de
servicio de la experiencia "de guardia" (American Council for Graduate Medical
Education 1996 ). Debe haber instrucción organizada y oportunidades clínicas
supervisadas en psiquiatría de emergencia que conduzcan al desarrollo de
conocimientos y habilidades en la evaluación de emergencias, manejo de
crisis, clasificación y evaluación de pacientes suicidas. La AAEP ahora ofrece
un plan de estudios modelo.
El objetivo principal de muchos servicios ha sido la capacitación de residentes
psiquiátricos, pero el PSA se puede utilizar para brindar una experiencia
intensa y concentrada en psiquiatría para residentes de otras especialidades,
como medicina familiar, medicina interna y medicina de emergencia. La
flexibilidad de este entorno permite la formación de muchas otras disciplinas
también. En diversas ocasiones, los estudiantes de medicina, estudiantes de
enfermería, asistentes de médicos, estudiantes de trabajo social y pasantes de
psicología se han beneficiado de la exposición al PES.
INVESTIGACIÓN
Los pacientes con esquizofrenia pueden tener un riesgo particular. Lima y Pai
(1987) informaron sobre 358 casos de esquizofrenia activa en pacientes de una
población pobre del centro de la ciudad; El 38% de estos pacientes fueron
diagnosticados con uno o más problemas físicos. Los diagnósticos más
comunes entre estos pacientes fueron hipertensión (35%), diabetes (19%),
obesidad (13%), asma o bronquitis (13%), convulsiones (8%) y lesión
ortopédica (7%).
Otros autores abogan por una evaluación más extensa e invasiva para los
pacientes alertas que presentan afecciones psiquiátricas de inicio reciente.
Henneman et al. (1994) notaron que dos tercios de 100 de estos pacientes
tenían una etiología orgánica. Estos autores recomendaron lo siguiente: historia
y examen físico; deteccion de alcohol y drogas; electrolitos; BUN (nitrógeno
ureico en sangre); creatinina; glucosa; calcio; CPK (creatina fosfocinasa), si la
tira reactiva de orina es positiva para sangre sin glóbulos rojos (RBC) en el
examen microscópico; tomografía computarizada craneal (TC); y punción
lumbar si otras pruebas no fueron concluyentes. Los hallazgos de este
pequeño estudio pueden relacionarse con la población única atendida en ese
contexto: la mayoría de los PES consideran que este protocolo elaborado es
impráctico e innecesario.
Olshaker et al. (1997) notaron que de 345 pacientes, 90 y 214 dieron positivo
por alcohol y drogas ilícitas, respectivamente. Sin embargo, muchos de estos
pacientes son fácilmente admitidos al abuso de sustancias. En total, la
autoinformación indicó un valor predictivo positivo del 88% para el uso de
drogas y un valor predictivo positivo del 73% para el uso de etanol (Olshaker et
al. 1997). En el entorno ED, puede ser práctico utilizar pruebas cualitativas para
determinar la presencia o ausencia de alcohol o drogas ilícitas en la sangre o la
orina. Las pruebas cualitativas son menos costosas y más rápidas que los
métodos de detección cuantitativos estándar (Thienhaus 1992).
Triaje
Los pacientes con quejas psiquiátricas urgentes generalmente se presentan al
PES a través de un servicio de urgencias médicas. Antes de la derivación a
PES, los pacientes se someten a diversos grados de evaluación médica. El
primer contacto que un paciente psiquiátrico generalmente tiene con el
personal médico ocurre en el momento de la clasificación. En este punto, se
inicia el proceso de determinar si las quejas psiquiátricas son "funcionales" u
orgánicas. Hacer esta distinción es una tarea desalentadora; por ejemplo,
muchas disfunciones neurológicas (p. ej., arritmias subcorticales y flujo
eliptogénico) pueden presentarse como síntomas psiquiátricos.
Alta médica
La autorización médica es un término vagamente definido que se usa
comúnmente para indicar que un paciente está físicamente estable y se puede
transferir a la psiquiatría sin deterioro inmediato. Este término se usa
comúnmente en tres escenarios relacionados. Se puede otorgar autorización
médica si no se cree que haya una enfermedad física en un paciente con
problemas psiquiátricos. También se puede aplicar a un paciente que tiene una
enfermedad comórbida conocida que no se cree que sea la causa principal de
la presentación de los síntomas psiquiátricos. Finalmente, la autorización
médica puede indicar que la condición médica de un paciente ya no requiere
tratamiento médico y que él o ella está estable para ser transferido a servicios
psiquiátricos (Williams y Shepherd 2000).
Evaluación enfocada
Si bien es importante usar discreción para realizar evaluaciones clínicas y
procedimientos de diagnóstico, también es fundamental evitar pasar por alto
diagnósticos físicos importantes. Debido a que los ED generalmente están
ocupados, comúnmente existe una tendencia a centrarse solo en la queja de
presentación, a pesar de la existencia de otros problemas físicos
potencialmente exacerbantes. Como resultado, los pacientes con problemas
psiquiátricos pueden ser remitidos al PES sin recibir una evaluación física
suficiente.
Los protocolos para proporcionar exámenes físicos en el PES varían entre los
programas, algunos incluyen una evaluación médica como parte de la
evaluación general estándar y otros proporcionan una evaluación solo cuando
los pacientes son admitidos en el hospital o cuando el PES ve una indicación
específica. Schuster et al. (1996) compararon dos programas psiquiátricos de
emergencia con diferentes enfoques para la evaluación médica. En el Hospital
General de Allegheny, los pacientes que se presentaron al PES recibieron un
examen físico como una cuestión de procedimiento estándar, mientras que en
el Hospital de la Universidad de Cincinnati, los pacientes se sometieron a un
examen físico solo después de ingresar a una unidad psiquiátrica o si el
psiquiatra se encontraba en el hospital de emergencia. y la evaluación cognitiva
en la sala PES 49 lo solicitó específicamente. Solo 5 de 360 pacientes en cada
entorno fueron trasladados a un servicio médico después de ingresar a una
unidad psiquiátrica.
Definición
Consideraciones Diagnósticas
Manía
Los pacientes que son maníacos pero no psicóticos están más a menudo
enojados y agitados que agresivos. Se pueden producir problemas físicos
cuando los miembros del personal intentan contener pacientes maníacos con
planes ambiciosos y aceleración psicomotora. Debido a la irritabilidad, pueden
reaccionar de forma exagerada al comportamiento de otros pacientes. Debido a
que su propio comportamiento suele ser ruidoso, activo, intrusivo, sexual y
beligerante, también pueden provocar a otros pacientes, lo que puede resultar
en una pelea.
Demencia
La demencia está muy asociada con la agitación. Casi el 50% de los pacientes
con demencia presentan agitación en algún momento durante el curso de su
trastorno (Tariot 1999). Los pacientes con deterioro cognitivo severo son más
propensos a ser agitados. La agresión en pacientes ancianos con demencia es
a menudo reactiva e impulsiva. En un estudio de 20 ancianos residentes de
hogares de ancianos con demencia, solo el 18% de las agresiones fueron
contra otros residentes, generalmente en respuesta a "avances no invitados",
como acostarse en la cama del agresor. La mayoría de los asaltos eran parte
del personal, y la mayoría de estos ocurrían cuando el personal interactuaba
con los pacientes de manera física (por ejemplo, durante los intentos de bañar
o vestir a los pacientes) (Bridges-Parlet et al. 1994).
Fisiopatologia
Fisiopatología de la agitación.
Depresión y agitación
Manía ↑ Dopamina
Delirio ↓ GABA
Demencia y agitación
Factores Biológicos
Neuroquímica
Sin embargo, los datos de otras muestras no muestran una correlación o una
correlación positiva entre los niveles de CSF 5-HIAA y la agresión. Coccaro
(1992) no encontró una correlación significativa entre los niveles de LFS 5-
HIAA y la historia de vida o las medidas de agresión autoinformadas en
veteranos adultos con trastornos de personalidad. Los niveles altos de 5-HIAA
en el LCR se relacionaron con la agresión en sujetos adultos normales
(Castellanos et al. 1994) y en niños con trastornos de conducta perturbadores
(Moller et al. 1996).
PROBLEMAS DE EVALUACIÓN
Agitación
Las posibles causas orgánicas para la agitación deben ser excluidos; que
incluyen hipertiroidismo, hipoglucemia, hipoxia cerebral debido a disfunciones
cardiacas o pulmonares, estados de abstinencia de alcohol o narcóticos y la
intoxicación aguda con sustancias de abuso.
Estados funcionales que dan lugar a la agitación pueden ser vistos con estados
de depresión-ansioso o episodios esquizofrénicos agudos. En esta última
situación, otras evidencias de la esquizofrenia, como alucinaciones auditivas o
visuales, el pensamiento irracional, y afecto inapropiado, se debe buscar
tambien en estados maníacos agudos porque pueden ir acompañadas de
agitación. Por lo general, la expansividad del paciente maníaco, la euforia, y las
ideas grandiosas ayudarán en el diagnóstico diferencial. Un estado de
ansiedad aguda, no psicótica puede dar lugar a la agitación, ya sea con la
ansiedad fija, centrado en una situación particular, o ansiedad flotante. Los
síntomas reportados por los pacientes pueden incluir sentimientos de pánico o
de peligro inminente, inquietud, hiperactividad, temblores, sudoración,
sequedad de boca, taquicardia, y, posiblemente, la hiperventilación.
TRATAMIENTO
Ajustes
1) El Servicio de Emergencia
2) El entorno hospitalario
Los episodios agitados o con asalto suelen ocurrir durante los primeros días de
una admisión hospitalaria y se ven a menudo en el contexto de la psicosis
aguda. En ese punto, el paciente puede ser mejor conocido para el personal y
las consideraciones de diagnóstico puede haber sido aclarado suficientemente
para permitir el tratamiento específico de la causa subyacente de la agitación o
asalto. Las intervenciones de tratamiento posibles incluyen hablar hacia abajo,
que es el modo preferido; el tiempo de espera en una habitación tranquila; un
medicamento oral o parenteral para la agitación; reclusión; y, en casos
extremos, las restricciones físicas. Es importante, una vez que un episodio
violento ha ocurrido y ha sido controlado, se podra tener una reunión
informativa con el personal y más tarde con el paciente, para obtener asi una
mejor comprensión de los acontecimientos se precipitan y desarrollar técnicas
de prevención temprana.
1. Pasos iniciales
Los pacientes que no han perdido aún el control, pero que parecen estar a
punto de hacerlo debe ser abordado de una manera tranquila pero firme. Una
vez más, el médico debe tener en cuenta la necesidad de proteger tanto a sí
mismo y el paciente. La puerta de la habitación debe mantenerse abierta para
reducir la posible sensación del paciente de estar atrapado.
2. Técnicas verbales
La comunicación verbal con los pacientes sólo se puede hacer con los
pacientes que no han perdido aún el control. Dicha comunicación debe hacerse
de una manera clara, firme desde el principio y debe ser dirigido en dos puntos
principales. En primer lugar, debe tener como objetivo explorar la causa de la
pérdida de control y de su subsiguiente rabia del paciente. En segundo lugar, si
el paciente está confundido acerca de su entorno actual o desorientado, se
abordará el problema indicando en repetidas ocasiones en que él o ella es, el
propósito del examen, así como la identidad de las personas que asisten a él o
ella por el momento.
Esta área debe tener acceso abierto y debe estar bajo la estrecha supervisión
del personal. Ofrece al paciente un tiempo alejado de la estimulación, una
oportunidad para reconstituirse después de un estallido agitado o un lugar para
experimentar emociones dolorosas.
Aunque la mayoría del personal psiquiátrico verá una clara justificación y una
indicación de técnicas efectivas de contención física, estas técnicas han sido
examinadas intensamente por los organismos reguladores. Las
recomendaciones más recientes de la “Comisión Conjunta de Acreditación de
Organizaciones de Atención de la Salud” (JCAHO, por sus siglas en inglés)
(2002) describen estos procedimientos como "experiencia aversiva con el
potencial de serias consecuencias físicas y emocionales, incluida la muerte. Se
requiere que las organizaciones exploren continuamente formas de disminuir y
eliminar el uso a través de la capacitación, el compromiso del liderazgo y la
mejora del rendimiento”. Las definiciones específicas de los estándares de
JCAHO son las siguientes:
Restricción: Aplicación directa de la fuerza física a un paciente, con o sin
el permiso del paciente, para restringir su libertad de movimiento. La
fuerza física puede ser humana, dispositivos mecánicos, o una
combinación de ellos.
Reclusión: confinamiento involuntario de una persona sola en una
habitación cerrada. Las razones de la atención de salud conductual para
el uso de la restricción o el aislamiento son principalmente para proteger
al paciente contra lesiones a sí mismo u otras personas debido a un
trastorno emocional o de conducta. (JCAHO 2002, p. 123)
FARMACOTERAPIA
1. ANTIPSICÓTICOS
Antipsicóticos típicos.
BAJA POTENCIA
o Hipotensor
o Disminuye el umbral de incautación
o Sedante
o Menor riesgo de EPS
o Más efectos secundarios anticolinérgicos
ALTA POTENCIA
o No sedante
o Pocos efectos cardiovasculares
o Menos anticolinérgico
o Alto riesgo de efectos secundarios extrapiramidales(EPS)
o Acatisia
o Síndrome neuroléptico maligno
Antipsicóticos atípicos.
2. BENZODIAZEPINAS
3. BARBITÚRICOS
4. OTROS MEDICAMENTOS
Referencias De Emergencia
Las referencias de emergencia en psiquiatría forman un porcentaje significativo
del trabajo clínico mientras están de guardia y pueden reflejar la interfaz entre
el trabajo psiquiátrico de rutina y el contexto más amplio en el que el clínico
práctica.
Referencias Telefónicas
La adopción de un enfoque sistemático permite que la información importante
se obtenga de manera eficiente durante una derivación telefónica de un caso
de psiquiatría de emergencia:
Disposición De La Entrevista
Médico general.
Notas del caso.
Los parientes.
Amigos.
Trabajador social.
Enfermera psiquiátrica comunitaria.
Personal del albergue.
El Proceso De Entrevista
Debe tomarse el tiempo para llevar a cabo un proceso de entrevista profesional
detallado con el paciente. Aunque es importante tener en cuenta la Historia
corroborativa y diagnósticos tentativos de otros profesionales, Se debe llegar
al diagnóstico clínico entrevistando primero al paciente en persona. Esto puede
ayudar a descubrir otros aspectos del caso, como los factores etiológicos que
pueden ayudar en el manejo de la emergencia. El proceso de entrevista implica
reunir información obtenida de otras fuentes con la obtenida directamente del
paciente. Con respecto a este último se debe obtener el historial psiquiátrico, si
es posible lo siguiente:
Apariencia y comportamiento
Apariencia general.
Contacto visual.
Apariencia facial.
Manera en que se comporta
Buena relación.
Ansioso.
Hostil.
Motilidad
Postura.
Movimientos.
manerismos
estereotipos
tics
Hipoactividad
Hiperactividad
Habla
Velocidad.
Cantidad.
Articulación.
Escases.
Estado anímico
Ansiedad
Tristeza
Euforia
Incongruente
Afecto
Pensamiento
Forma, por ejemplo: fuga de ideas, trastorno del pensamiento
esquizofrénico formal.
Contenido
Pobreza
Paranoico
Obsesiones
Fobias
Hipocondriaco
Pensamientos Suicidas
Pensamientos Homicidas
Creencias anormales e interpretaciones de eventos.
Ideas sobrevaloradas
Delirios (creencias falsas), incluyendo fenómenos pasivos
(externamente revisado)
Percepción delirante
percepciones anormales
Ilusiones (percepciones erróneas)
Alucinaciones (percepciones en ausencia de estímulos externos)
Trastornos de la autoconciencia.
Estado cognitivo
Orientación
Tiempo.
Espacio.
Persona.
Atención
Restar de 7 en 7 desde 100
Concentración.
Memoria.
Reciente, por ejemplo edad, nombre del presidente.
Distante, por ejemplo Fecha de nacimiento.
Prueba de memoria de nombre y dirección
Conocimientos generales
Inteligencia
Test de minimental.
Examen Físico
INVESTIGACIONES
DELIRIO
Características Clínicas
Este puede ser el trastorno psiquiátrico más común encontrado por Pasantes y
estudiantes de medicina en el hospital no psiquiátrico.
Los psiquiatras a menudo vienen al atardecer cuando la pérdida de luz del día
precipita los síntomas. El delirio se caracteriza por la agudeza psicológica
generalizada. Disfunción que generalmente fluctúa en grado y que involucra la
separación de la conciencia con el nivel de conciencia.
Diagnóstico Diferencial
Etiología
Drogas y alcohol
Toxicidad con drogas prescritas, drogas ilícitas, alcohol, inhalantes,
venenos industriales (como disolventes orgánicos y metales pesados),
y monóxido de carbono
Retiro de drogas y alcohol.
Causas intracraneales
Infección: encefalitis, meningitis, abscesos, sífilis, VIH.
Lesión craneal
Hemorragia subaracnoidea
tumores cerebrales
Hematoma subdural
Ataque isquémico transitorio
Edema cerebral
Aneurisma cerebral
Hemorragia intraparenquimatosa
Encefalopatía hiperprensiva.
Vasculitis cerebral
MANEJO
CRISIS OCULÓGIRAS
Características Clínicas
Etología
Manejo
Es importante comenzar por revisar los medicamentos actuales y las dosis
recibidas en las últimas 24 h. Si es probable que la causa sea un medicamento
antipsicótico, debe tranquilizarse al paciente y administrarse por vía parenteral
un fármaco antimuscarínico como la prociclidina o la benzatropina.
Características Clínicas
Disfunción autonómica.
Hipertermia
Presión arterial lábil
Palidez
Sudoración
Taquicardia
Nivel de conciencia fluctuante (estupor)
Rigidez muscular
Incontinencia urinaria.
Los síntomas pueden durar hasta 1 semana después del cese del fármaco
antipsicótico; en el caso de la medicación antipsicótica de depósito, el síndrome
neuroléptico maligno puede durar más de una semana.
Investigaciones
Manejo:
Esta es una emergencia clínica. El fármaco antipsicótico causante debe
interrumpirse inmediatamente. El paciente debe ser admitido como paciente
interno en una sala médica donde se debe instituir la atención de apoyo
máxima. A veces, se puede requerir dantroleno o bromocriptina (un agonista de
la dopamina).
Pronóstico
ENVENENAMIENTO
Evaluación Psiquiátrica
Se planificó
Se tomaron las precauciones necesarias para evitar ser encontradas
Se solicitó ayuda.
Considera el paciente que había tomado el suficiente "para suicidarse o
ponerse en peligro".
Nota sobre el suicidio
Hostilidad activa: en contra de otros.
Precipitante al autoenvenenamiento .
¿Todavía presente? Factores asociados con el riesgo de suicidio:
Trastorno psiquiátrico, Ej. Depresión, alcoholismo. esquizofrenia.
trastorno de personalidad
Intentos de suicidio previos
Aislados socialmente sin supervisión
Hombre, desempleado, mayores de 50 años.
Antidepresivos
Litio
ENCEFALOPATÍA DE WERNICKE
Características Clínicas
Oscurecimiento de la conciencia
Neuropatía periférica
Ptosis
Alterar las reacciones de la pupila.
Etiología
A su vez, esto puede causar daño a aquellas partes del cerebro que están
Particularmente dependiente de tiamina. Los mecanismos pueden incluir
deterioro de los siguientes sistemas y enzimas dependientes de tiamina
• Anhidro glucosa 1 g
• Nicotinamida 160 mg
Siempre revise las últimas pautas del formulario (por ejemplo, el Formulario
nacional británico) para la guía de dosis. Es importante administrar dosis
intravenosas. Como una infusión lenta durante al menos 10 min. Además, dado
que existe el riesgo de que se produzca una anafilaxis con las vitaminas B
parenterales, deben administrarse solo en circunstancias en que las
instalaciones de resucitación estén fácilmente disponibles. La niacina oral se
absorbe pobremente y solo se debe usar después de que se haya completado
un régimen excepcionalmente apropiado.