01) ESTUDAR A ANATOMIA, HISTOLOGIA E FISIOLOGIA DA TIREOIDE

ANATOMIA:

 Situa-se profundamente aos músculos esterno-hióideo e esterno-tireoideo

 De C V a T I
 Um istmo (anterior ao segundo e terceiro anéis traqueais) e dois lobos
 É circundada por uma capsula fibrosa
 É fixada à cartilagem cricoide e aos anéis traqueais superiores com tecido conjuntivo denso

Artérias

 Artérias tireóideas superior e inferior

 Carótidas externas  artéria tireóidea superior  ramos anterior e posterior  suprem a face anterossuperior
 Artéria subclávia  troncos tireocervicais  artéria tireóidea inferior  supre a face posteroinferior
 10% das pessoas possuem a artéria tireóidea ima. Origina-se do tronco braquicefálico (geralmente), mas pode
originar-se do arco da aorta, das artérias carótida comum direita, subclávia ou torácica interna. Quando existente,
ela está na porção anterior da traqueia, atravessa o istmo e irriga a glândula.

Veias

 Veias tireóideas superiores  drenam os polos superiores da tireoide

 Veias tireóideas medias  drenam as regiões intermedias dos lobos
 Veias tireóideas inferiores  drenam os polos inferiores
 Superior e média drenam para as VJI; as inferiores drenam para as veias braquiocefálicas

Drenagem linfática

 Os vasos linfáticos que emergem da tireoide drenam para os linfonodos pré-laríngeos, pré-traqueais e
paratraqueais.

Inervação

 Os nervos da glândula tireoide são derivados dos gânglios (simpáticos) cervicais superiores, médios e inferiores.
Eles chegam à glândula através dos plexos cardíaco e periarteriais tireóideos superior e inferior que acompanham
as artérias tireóideas. Essas fibras são vasomotoras, não secretomotoras.

HISTOLOGIA

 A parede dos folículos é de epitélio simples, cujas células são denominadas tirócitos
 A glândula é revestida de uma capsula de tecido conjuntivo frouxo
 Outro tipo de célula encontrada na tireoide é a célula C ou parafolicular  produzem calcitonina, cuja função é
diminuir a concentração de cálcio sérico.

FISIOLOGIA

 Síntese e transporte dos hormônios da tireoide

 Os dois hormônios ativos da tireoide são o tri-iodotironina (T3) e o tetraiodotironina ou tiroxina (T4)
 T3 e T4 diferem apenas no número de átomos de iodo contidos na molécula
 Existe mais T4 do que T3, apesar do T3 ser a forma mais ativa
 Para resolver isso, os tecidos convertem T4 em T3

 Síntese dos hormônios tireoidianos

 Os hormônios são produzidos pelas células epiteliais foliculares da tireoide

 As células possuem uma membrana basal (voltada para o capilar) e uma membrana apical (voltada para o lúmen)
 O material contido dentro do lúmen é o coloide, composto pelos hormônios recém-sintetizados, ligados à
tireoglobulina
 Quando a glândula é estimulada, esses hormônios são liberados
1) Tireoglobulina (TG): glicoproteína que contém grandes quantidades de tirosina. É sintetizada no RER e no C. Golgi
das células foliculares. A tireoglobulina é expelida para o lúmen após ser produzida. Depois, os resíduos de tirosina serão
iodados para formar os precursores dos hormônios tireoidianos.

2) Cotransporte de Na+ I- ou “sequestro do iodo”: O iodo é transportado do sangue para as células foliculares de
maneira ativa

3) Oxidação de I- a I2: Depois de entrar na célula, o iodo é oxidado pela peroxidade a I2.

4) Organificação de I2: No lúmen, o I2 combina-se com a tirosina da tireoglobulina, formando monoiodotirosina (MIT) e
di-iodotirosina (DIT), auxiliado pela peroxidase. MIT e DIT continuam ligados à tireoglobulina enquanto estão reservados.

5) Reação de acoplamento: Ainda ligados à tireoglobulina, MIT e DIT vão passar por reações de acoplamento auxiliadas
pela peroxidase. MIT + DIT = T3, DIT + DIT = T4. A segunda reação é mais rápida e, por isso, cerca de 10x mais T4 é
produzido. Parte do DIT e MIT não são acoplados e continuam ligados à tireoglobulina.

Agora, a tireoglobulina está ligada a DIT, MIT, T3 e T4.

6) Endocitose de tireoglobulina: Quando a glândula tireoide é estimulada, a tireoglobulina entra na célula através de
endocitose e é transportada na direção da membrana basal através de ação microtubular.

7) Hidrólise de T4 e T3: Enzimas lisossômicas hidrolisam ligações peptídicas para liberar os compostos da tireoglobulina.
T3 e T4 são transportados para os capilares mais próximos e liberados na corrente sanguínea. MIT e DIT permanecem na
célula folicular e serão reciclados para formar nova tireoglobulina.

8) Deiodinação do MIT e DIT: A enzima deiodinase tireóidea recupera ions de iodo para que sejam reaproveitados.

 Ligação dos hormônios da tireoide na circulação

Os hormônios tireoidianos (T4 e T3) circulam pela corrente sanguínea ligados às proteínas plasmáticas ou livres (não
ligados). A maior parte de T4 e T3 circula ligada à globulina de ligação à tireoxina (TBG). Quantidades menores circulam
ligadas à pré-albumina e à albumina de ligação a T4. Quantidades ainda menores circulam sob forma livre, não ligada.
Como apenas os hormônios da tireoide livres são fisiologicamente ativos, o papel da TBG é o de constituir grande
reservatório de hormônios tireoidianos circulantes, que podem ser liberados e adicionados ao reservatório de hormônio
livre.

 Ativação de T4 em tecidos-alvo

O principal produto secretor da glândula tireoide é T4 que não é a forma mais ativa do hormônio da tireoide. Esse
“problema” é resolvido nos tecidos-alvo pela enzima 5’iodinase que converte T4 em T3, removendo um átomo de I2.
Essencialmente, T4 serve como precursor para T3, e as quantidades relativas de T4 convertidas em T3 determinam quanto
hormônio ativo é produzido no tecido-alvo.
 Regulação da secreção dos hormônios da tireoide

 O controle da síntese e da secreção de hormônios tireoidianos é feito pelo eixo hipotálamo-hipófise. O hormônio
liberador de tirotropina (TRH) é secretado pelo hipotálamo e age na adeno-hipófise (ou hipófise anterior), causando
a secreção do hormônio estimulante da tireoide (TSH). TSH, em seguida, atua sobre a glândula tireoide
estimulando a síntese e a secreção dos hormônios tireoidianos.

 Ações dos hormônios tireóideos

 Os hormônios tireoidianos atuam sobre, praticamente, todos os órgãos no corpo humano: Os hormônios
tireoidianos atuam, sinergisticamente, com o hormônio do crescimento e as somatomedinas, promovendo a
formação óssea; aumentam a taxa do metabolismo basal (TMB), produção de calor e consumo de oxigênio e
alteram os sistemas cardiovascular e respiratório, aumentando o fluxo sanguíneo e o fornecimento de oxigênio
aos tecidos.
 A primeira etapa para a ação dos hormônios tireoidianos, nos tecidos-alvo, é a conversão de T4em T3 pela 5’
iodinase.
 Quando a T3 é produzida no interior das células-alvo, ela entra no núcleo e se liga a receptor nuclear. O complexo
T3-receptor, então, se liga a elemento regulador da tireoide, no DNA, onde estimula a transcrição do DNA. Os
RNAm, recentemente transcritos, são traduzidos, e novas proteínas são sintetizadas. Essas novas proteínas são
responsáveis pelas múltiplas ações dos hormônios da tireoide.
 Grande variedade de novas proteínas é sintetizada sob a direção dos hormônios da tireoide, incluindo a Na+-K+
ATPase, proteínas de transporte, receptores β-adrenérgicos, enzimas lisossômicas, proteínas proteolíticas e
proteínas estruturais. A natureza da proteína induzida é específica do tecido-alvo. Na maioria dos tecidos, a síntese
de Na+-K+ ATPase é induzida, o que leva ao aumento do consumo de oxigênio, da TMB e da produção de calor.
Nas células do miocárdio, são induzidos miosina, receptores β1-adrenérgicos e Ca2+ATPase, sendo responsáveis
pelo aumento, induzido pelo hormônio da tireoide, da frequência e da contratilidade cardíacas. No fígado e no
tecido adiposo, as principais enzimas metabólicas são induzidas, levando às alterações do metabolismo
(catabolismo) dos carboidratos, das gorduras e das proteínas.

02) DISCUTIR A FISIOPATOLOGIA/CAUSAS DE HIPOTIREOIDISMO

Iodo radioativo: A glândula tireoide absorve praticamente todo o iodo presente no sangue. Quando uma dose de iodo
radioativo, conhecida como I-131, é administrada, pode destruir a glândula tireoide e quaisquer outras células
cancerígenas da tireoide.

Sarcoidose: é uma enfermidade autoimune, que se caracteriza pelo crescimento de nódulos inflamatórios ou pelo acúmulo
de células do sistema imunológico (macrófagos) em resposta a algum tipo de agressão sofrida pelo organismo. Conhecidas
como granulomas epitelioides não caseosos, essas lesões podem surgir em diversos órgãos do corpo, alterando sua
estrutura e funcionamento.

Amiloidose: é uma doença rara em que proteínas dobradas de forma anormal formam fibrilas de amiloide que se
acumulam em vários tecidos e órgãos, às vezes levando à disfunção ou insuficiência do órgão e morte.
Tireoidite de Hashimoto: é uma doença autoimune em que o organismo fabrica
anticorpos contra as células da tireoide.

Doença de Graves: é uma condição autoimune (o próprio sistema de defesa

provoca a doença) que leva à hiperatividade (funcionamento excessivo) da
tireoide. Leva ao hipertireoidismo.

Tireoidite subaguda: é uma inflamação aguda da tireoide provavelmente

causada por um vírus. Os sintomas incluem febre e dor na tireoide. É comum o
hipertireoidismo inicial, às vezes seguido por um período transitório de
hipotireoidismo. Autolimitada.

Tireoidite linfocítica silenciosa: é uma doença subaguda autolimitada, mais

comum em mulheres durante o período pós-parto. Os sintomas são,
inicialmente, de hipertireoidismo, depois hipotireoidismo, e então geralmente se
recupera o estado de eutireoidismo.

Uso crônico de Litio: acumula-se na glandula tiroide, onde a sua concentraçao

pode ser de duas a cinco vezes maior que a concentraçao plasmatica. O
principal efeito desse ion na tiroide é a inibiçao da liberaçao do hormonio tiroxina
(T4).

Amiodarona: Resposta semelhante ao efeito Wolff–Chaikoff, é uma redução

dos níveis de hormônios tireoidianos causada pela ingestão de grandes quantidades de iodo.

Agenesia: atrofia de um órgão ou tecido por parada do desenvolvimento na fase embrionária.

Cretinismo endêmico: Defeito na formação da glândula tireoide ou deficiência enzimática em um dos passos no processo
de síntese dos hormônios.

03) DISCUTIR O QUADRO CLÍNICO DE HIPOTIREOIDISMO

04) EXPLICAR O DIAGNÓSTICO DO HIPOTIREOIDISMO (PRIMÁRIO E SECUNDÁRIO)

Primário:

A medida do TSH sérico é o procedimento laboratorial inicial e diagnóstico do hipotireoidismo. Concentrações elevadas
de TSH identificam os pacientes com distúrbio primário, independentemente da causa ou do grau de deficiência. Os níveis
normais séricos de referência em indivíduos sem doença tireoidiana, tipicamente citados na literatura entre 0,4 e 4,0
mcU/mL.

Quando a elevação do TSH é detectada, o teste deve ser repetido e a concentração da T4 livre sérica determinada. Este
procedimento adicional confirma o diagnóstico de hipotireoidismo e define o grau da deficiência.
Secundário (central):

Apesar do hipotireoidismo central (HC) ter uma prevalência baixa, 1:150.000, na presença de sintomas sugestivos de
hipotireoidismo, mesmo com níveis séricos de TSH não elevados, devemos dosar T4L para diagnóstico de provável HC.
Pacientes com HC apresentam clínica de hipotireoidismo e exames laboratoriais apresentando níveis séricos baixos de
T4L, sem elevação dos níveis séricos de TSH ou com elevação inapropriadamente baixa do TSH. Nesta situação, o TSH
tem atividade biológica diminuída, não tem ritmo circadiano, mas mantém a sua imunoatividade.

O T4L é o melhor indicador de HC, geralmente encontra-se reduzido, entretanto em até um terço dos casos pode estar
normal.

Pacientes com HC apresentam, com frequência, deficiência de outras trofinas hipofisárias (panhipopituitarismo), portanto
os outros hormônios hipofisários devem ser avaliados.

05) DESCREVER O TRATAMENTO DO HIPOTIREOIDISMO

Fornecer hormônio suficiente para colocar o nível sérico elevado de TSH no valor médio dos limites de referência (0,4 a 4
mcU/mL). No presente, a medicação de escolha é a levotiroxina (L-T4).

Em pacientes adultos jovens com hipotireoidismo primário, a dose média requerida de L-T4 é 1,6 mcg/kg/dia. O
seguimento é feito por avaliação laboratorial da função tireoidiana em 6 semanas após a dose inicial para verificar a
estabilização dos níveis hormonais. Determinada a dose de manutenção, que geralmente permanece inalterada, a função
tireoidiana deve ser estimada a cada 6 a 12 meses.

Os idosos portadores de hipotireoidismo necessitam de menos L-T4 que o paciente jovem, e a reposição deve começar
com doses mais baixas. A quantidade sugerida para os primeiros pode ser calculada em 1 mcg/kg/dia, mantida por 4 a 8
semanas.

Nos que exibem hipotireoidismo grave de longa duração, a hiperplasia dos tireotrofócitos pode acarretar secreção
elevada inadequada persistente de TSH, durante os 3 a 6 meses iniciais, dificultando o ajuste terapêutico neste período.

A dose ideal inicial de L-T4 para o tratamento do hipotireoidismo congênito é maior e aconselha-se administrar 10 a 15
mcg/kg/dia, pois crianças depuram a L-T4 mais rapidamente que adultos; como conseqüência, a dose diária de reposição
deve ser maior. É conveniente manter o T4 livre entre 1,4 e 2,3 ng/dL, e o TSH na faixa normal.