01) DESCREVER A FISIOPATOLOGIA DO LES

 A patogênese do LES está centrada na produção de múltiplos autoanticorpos. Resposta humoral.

 A ligação dos autoanticorpos com seus autoantigenos produz imunocomplexos responsáveis por ativar o sistema
complemento, dando inicio ao processo de quimiotaxia e inflamação tecidual.
 A patogênese em si não foi totalmente elucidada, mas sabe-se que há uma interação entre fatores genéticos e
ambientais
 Luz ultravioleta (principalmente UVB)
 Hormônios sexuais: estrogênio (imunoestimulantes) x androgênios e prostagênios (o oposto)
 Predominância da doença na idade fértil
 Lúpus farmacoinduzido pela indução de metilação do DNA (expressão exagerada de genes de que deveriam estar
inativos)
 Tabagismo

02) EXPLICAR O QUADRO CLÍNICO E OS FATORES DE RISCO DO LES

 Fatores de risco / epidemiologia

 O LES afeta predominantemente mulheres (relação de 9:1).

 Em geral, a doença começa depois da puberdade, comumente na segunda e na terceira décadas de vida.
 O LES é mais comum em afro-americanos que na população branca.
 Vários fatores predisponentes foram identificados. A predisposição genética é complexa e provavelmente envolve
mais de 100 genes.
 A predisposição genética para a doença não é o principal ou único fator predisponente. Apenas 10% dos pacientes
têm algum parente de 1o grau com a doença e o LES desenvolve-se em apenas 2% dos filhos dos pacientes
acometidos.
 Exposição solar
 Tabagismo

 Quadro clínico

A classificação do LES demanda a existência de 4 critérios dentre os 11. É importante lembrar que em casos em que há
uma manifestação clássica de lúpus, como a nefrite lúpica, não há necessidade de haver presença de 4 critérios.
03) DISCUTIR O DIAGNÓSTICO DO LES

 Achados laboratoriais
1. Hematológicos

 Anemia das doenças crônicas é a mais comum

2. Anormalidades bioquímicas

 Os níveis de ureia e creatinina podem estar elevados em virtude da disfunção ou insuficiência renal
 O colesterol pode estar alto em razão da síndrome nefrótica ou do tratamento com predinisona em altas doses
 A elevação da fosfatase alcalina pode indicar osteodistrofia renal ou cirrose biliar primária
 A creatinocinase pode estar elevada por causa da miosite
 A homocisteína é um fator de risco para aterosclerose e trombose e está aumentada em até 30% dos casos,
principalmente se houver insuficiência renal

3. Exame de urina

Nefrite lúpica pode apresentar-se com proteinúria isolada ou proteinúria com um sedimento urinário ativo (hemácias ou
cilindros hemáticos).

 Exames de imagem
A RM é o melhor método para avaliar as manifestações neurológicas centrais do lúpus

As anormalidades mais comuns são lesões pequenas na substância branca, que podem representar a deposição de
imunocomplexos. Também pode haver atrofia cerebral.

 Exames específicos
Auto-anticorpos

 A maioria (96% ou mais) dos pacientes com LES tem resultados positivos na pesquisa de anticorpos antinucleares
(AAN). Como até 20% das mulheres jovens saudáveis também têm AAN positivos, a presença isolada desses
anticorpos não é muito esclarecedora.
 Alguns auto-anticorpos são muito específicos para o lúpus, inclusive o anti-DNAds (que ocorre em 30% dos casos)
e o anti-Sm (abreviação de Smith, não de músculo liso). O LES também está associado a outros auto-anti-corpos
(como anti-Ro/SS-A, anti-LA/SS-B e anti-ribonucleoproteínas), que também ocorrem na artrite reumatóide e na
síndrome de Sjögren.
 Os anticorpos antifosfolipídicos (anticoagulante lúpi-co, anticardiolipina e anti-β2-glicoproteína 1) estão presentes
em cerca de 50% dos pacientes durante a evolução da doença. Esses anticorpos estão associados a maior risco
de trombose e abortamento.
 Um auto-anticorpo recém-identificado (anti-SR) foi aprovado pelo FDA como exame diagnóstico para o LES.

04) DISCUTIR O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS DOENÇAS COLAGENOSES

São doenças da auto-imunidade que atacam principalmente o tecido colágeno do nosso corpo. São 05 principais doenças:

 Lupus.
 Esclerodermia.
 Dermato/polimiosite.
 Sjogren.
 Doença mista do Tecido conjuntivo: superposição das outras quatro colagenoses.

 Síndrome de Sjogren

 Auto-imune
 Afeta, principalmente, as glândulas exócrinas e em geral apresenta-se como ressecamento persistente da boca e
dos olhos devido a prejuízo funcional das glândulas salivares e lacrimais. Xeroftalmia e Xerostomia.
 Síndrome seca das superfícies mucosas
 Acomete primariamente mulheres na perimenopausa (40 a 60 anos)
 14:1 até 24:1 a relação mulher x homem
 Presença de AAN
 Esclerodermia (esclerose sistêmica)

 A palavra significa “pele dura” – achado mais característico da doença (fibrose cutânea)
 4 a 5 vezes mais comum em mulheres em idade média de 50 anos
 Existem diferenças étnicas raciais na manifestação da doença. Ou seja, existe ampla influência genética
 Fator ambiental, como trabalhador de mina de carvão exposto a sílica, pode desenvolver os anticorpos
característicos associados a algumas manifestações da esclerodermia.
 Sintomas gerais: fenômeno de Raynaud, refluxo gastroesofágico, fadiga e dores musculoesqueléticas
 Os critérios diagnósticos do colégio americano de reumatologia incluem o espessamento cutâneo
(esclerodermatose) proximal às articulações metacarpofalangiana ou pelo menos dois dos seguintes critérios:
Esclerodactilia, ulcerações digitais, fibrose pulmonar em ambas as bases.
 O diagnóstico também pode ser feito com pacientes que apresentem 3 dos 5 achados da síndrome de CREST
(calcinose, fenômeno de Raynaud, distúrbio da motilidade esofágica, esclerodactilia e telangectasias).
 Exames laboratoriais não dão diagnóstico de forma isolada, uma vez que outras doenças refletem os achados.
Anamnese e exame físico são mais importantes.

 Polimiosite / Dermatomiosite

 Miopatia inflamatória
 Entre 10 e 15 anos, nas crianças. Entre 45 e 60 anos, nos adultos.
 As mulheres são 2x mais afetadas, com exceção da miosite por corpúsculo de inclusão
 A fraqueza muscular proximal e simétrica é a característica clínica principal das miopatias inflamatórias
 A polimiosite em geral tem inicio insidioso. As musculaturas das cinturas pélvica e escapular são as mais atingidas
 As características clínicas da dermatomiosite = polimiosite + manifestações cutâneas.
 Manifestação patognomônica de derm são as pápulas de Gottron (lesões elevadas, róseas, simétricas,
encontradas tipicamente nas faces dorsal e lateral das articulações interfalangianas e metacarpofalangianas.
 Níveis séricos elevados de enzimas derivadas do músculo esquelético. Ex: CK

 Doença mista do tecido conjuntivo

 É caracterizada por dois conceitos:

 (1) mistura clínica da esclerodermia, LES, polimiosite e AR
 (2) presença de anticorpos contra um antígeno nuclear: o anti-
RNP U1.
 As mulheres são mais acometidas (16:1) e o início da doença
se dá entre os 20 e 30 anos
 O inicio da sintomatologia é de uma determinada doença. Com
o passar do tempo, sintomas de outras doenças vão
aparecendo e se sobrepondo.
 Ainda no início da doença, podem surgir sintomas inespecíficos
(febre, mal-estar, mialgias e artralgias)

05) ESTUDAR O TRATAMENTO DO LES

 Manifestações heterogêneas e deve ser tratada de acordo

 Medidas gerais: prática regular de exercícios físicos, repouso, dieta saudável, interrupção do tabagismo e proteção
solar.
 Pacientes com lúpus são mais suscetíveis à aterosclerose. Por isso, é preciso modificar rigorosamente os fatores
de risco, em especial a hipertensão e a hiperlipidemia
 Também é necessário cuidar da saúde dos ossos e, se necessário, fazer profilaxia para a osteoporose induzida
pelos corticoides com cálcio, vitamina D e bifosfonatos.

SINTOMAS CONSTITUCIONAIS

Fadiga é uma queixa comum entre os pacientes com LES e pode ser um sintoma incapacitante. O tratamento depende da
etiologia
MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS

Proteção solar

 Cerca de 75% dos pacientes com LES têm fotossensibilidade.

 O tratamento imediato do lúpus cutâneo é necessário para evitar fibrose, despigmentação e alopecia.
 Os pacientes devem usar filtros solares e evitar a exposição solar intensa.
 A aplicação diária de um filtro solar com FPS 30 é recomendável.
 Os pacientes também devem ser orientados a aplicar o filtro solar 30 a 60 min antes da exposição e reaplicar o
produto a cada 4 a 6 h.
 Roupas que protegem do sol também são muito importantes.
 A interrupção do tabagismo é muito importante por conta da sua relação com doenças cutâneas

Tratamentos tópicos

Em geral, o lúpus cutâneo é tratado inicialmente com glicocorticóides tópicos. O tratamento geralmente é iniciado com um
corticóide de baixa potência como a hidrocortisona e é substituído por medicações mais potentes quando há necessidade.

Tratamentos sistêmicos

 Os tratamentos sistêmicos tornam-se necessários quando o lúpus cutâneo não pode ser controlado pelos métodos
tópicos.
 O agente antimalárico hidroxicloroquina é a primeira opção terapêutica.
 A hidroxicloroquina também é útil para controlar a artrite leve e a fadiga.
 Por fim, os efeitos antitrombóticos e hipolipidemiantes da hidroxicloroquina são benéficos para todos os pacientes
com LES.

MANIFESTAÇÕES MUSCULOESQUELÉTICAS

SEROSITE

 A pleurite e a pericardite podem ser tratadas com AINE, glicocorticoides em baixas doses

DOENÇA RENAL

Nefrite lúpica proliferativa

 Administração de pulsos mensais de CYC (ciclofosfamida) intravenosa (combinada com os glicocorticóides em

doses altas), seguidos de pulsos trimestrais de CYC, passou a ser o tratamento padronizado para os pacientes.
 Seis pulsos mensais seguidos de pulsos trimestrais por 2 anos)

LES NEUROPSIQUIÁTRICO

O tratamento será muito variado, dependendo da apresentação clínica específica.

Entre as manifestações neuropsiquiátricas graves estão síndromes de AVE, síndromes desmielinizantes, convulsões,
mielopatia transversa e síndrome cerebral orgânica (estado confusional agudo).

MANIFESTAÇÕES HEMATOLÓGICAS