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República Bolivariana de Venezuela

Universidad del Zulia
Facultad de Medicina
División de Estudios para Graduados
Postgrado de Cirugía General

CONDUCTA DE LA LESIÓN DIAFRAGMÁTICA EN TRAUMA TORACOABDOMINAL

PENETRANTE POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO.

Trabajo especial de grado para optar al título de Especialista en Cirugía General

Asesor Académico: Autora: Mari Angélica Rivas

Dr. Reyes E. Ferrer Peley CI: 17.461.742
CI: 3.115.851 Médica Cirujana
Especialista en Cirugía General
Dr. en Ciencias Médicas
Profesor Titular de LUZ

Asesora Metodológica:
Dra. Nelia Sánchez de Pérez
CI: 2.843.871
Dra. en Ciencias mención Investigación
Profesora Titular de LUZ.

Maracaibo, Enero 2014.

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Rivas, Mari Angélica. Conducta de la lesión diafragmática en trauma toracoabdominal

penetrante por proyectil de arma de fuego”. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina.
División de Estudios para Graduados. Postgrado de Cirugía General. Servicio Autónomo Hospital
Universitario de Maracaibo. Maracaibo, Venezuela. 48 p.

RESUMEN

Se evaluaron las historias clínicas de 61 pacientes quienes ingresaron al Hospital Universitario

de Maracaibo con diagnóstico de lesiones diafragmáticas entre el 1 de enero del 2010 al 30 de
junio del 2013, de las cuales 25 pertenecieron a heridas por arma de fuego, 22 por heridas por
arma blanca, 12 por trauma abdominal cerrado y 2 a lesiones iatrogénicas del diafragma. En los
25 pacientes con heridas por arma de fuego la lesiones diafragmáticas se distribuyeron
anatómicamente 10 en el hemidiafragma derecho (40%) y 15 en el hemidiafragma izquierdo
(60%). Las lesiones asociadas más frecuentes fueron: hepáticas 11 (344%), esplénicas 8(32%),
gástricas 4(16%). Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron la presencia de dolor
abdominal en 16 pacientes (64%) y la presencia de dolor torácico en 7 pacientes (28%).

Palabras claves: Lesión diafragmática; Arma de fuego; Hepáticas; Torácico; Abdominal.

Correo electrónico: mariangelicarivasr@gmail.com

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Rivas, Mari Angélica. Diaphragmatic injury conduct in chest trauma open for firearm
projectile”. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. División de Estudios para Graduados.
Postgrado de Cirugía General. Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo.
Maracaibo, Venezuela. 48 p.

ABSTRACT

There were evaluated the clinical histories of 61 patients who entered to the University Hospital of
Maracaibo with diagnosis of diaphragmatic injuries between January 1, 2010 to June 30, 2013, of
which 25 were wounds for firearm, 22 for wounds for knife, 12 for abdominal closed trauma and 2
iatrogenic injuries of the diaphragm. In 25 patients with diaphragmatic injuries wounds for firearm
the anatomical distribution were 10 (40%) in the right side and 15 in the left side (60 %). The most
frequent associate injuries were: Liver 11 (44 %), spleen 8 (32 %), gastric 4 (16 %). The most
frequent clinical manifestations were the presence of abdominal pain in 16 patients (64 %) and
the presence of thoracic pain in seven patients.

Key Words: Diaphragmatic injury; Firearm projectile; Liver; Thoracic; Abdominal.

e-mail: mariangelicarivasr@gmail.com
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ÍNDICE

Pág.

Resumen ……………………………………………………………………......................... ….…III

Abstract…………………………………………………………………………………..……….... ..IV
Índice…………………………………………………………………………………………………..5
1. Introducción. ……………………………………………………………………………………....6
1.1 Antecedentes de la investigación………………………………………………………….…..6
1.2 Anatomía y Fisiología del Diafragma…………………………………………………………10
1.3 Etiopatogenia…………………………………………………………………………………….13
1.4 Anatomía Patológica…………………………………………………………………………..13
1.5 Lesiones Asociadas…………………………………………………………………………….14
1.6 Manifestaciones clínicas………………………………………………………………………14
1.7 Paraclínica……………………………………………………………………………………….16
1.8 Tratamiento de las lesiones del diafragma………………………………………………….22
2. Materiales y Métodos…………………………………………………………………………….27
3. Resultados………………………………………………………………………………………...28
4. Discusión………………………………………………………………………………………….31
5. Bibliografía………………………………………………………………………………………..35
6. Anexos………………………………………………………………………………………….....36
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1. Introducción.

1.1 Antecedentes de la investigación:

En el año 1996, en un estudio realizado en Caracas, Venezuela, Henríquez y colaboradores

en su trabajo “Heridas del diafragma” presentaron como objetivo: analizar la incidencia del
trauma de diafragma según edad, sexo, casuística, frecuencia, incidencia, tipo de trauma,
órganos asociados, vía de abordaje, técnica de reparación, estancia hospitalaria y mortalidad.
Material y Método: 13.565 admisiones a la Unidad de Politraumatizados del Hospital “Dr.
Domingo Luciani” en un periodo de 5 años entre enero de 1990 hasta enero de 1996.
Resultados: 122 casos (6.4%) de lesiones diafragmáticas, el 94% de los pacientes eran
masculinos y un 6% femeninos, La distribución por grupos etarios de 10 años mostró una
semejanza proporcional al del total de pacientes intervenidos. Observando que la segunda,
tercera y cuarta décadas comprendían el 87% de los casos, con promedio de 26 años. El
76.23% fueron ocasionadas por heridas por arma de fuego (HAF), para una incidencia del
7.25% de los operados por HAF, el 15.5% fueron ocasionadas por armas blancas (HAB), para
una incidencia del 6.21% de los operados HAB. Tan solo el 8.2% de las lesiones diafragmáticas
se debieron al trauma cerrado y politraumatizados con una incidencia del 3.4% de los operados
por traumatismo cerrado. Se realizaron procedimientos quirúrgicos simples en 87% de ellos, la
laparotomía fue siempre el procedimiento único utilizado en las lesiones del diafragma el 13%
restantes de los pacientes se utilizaron otros procedimientos siempre combinado con la
laparotomía: en 7% la combinación fue una toracotomía; en 2% con esternotomías: en un 3% la
laparotomía se combino con intervención en otras regiones diferentes al tórax y al abdomen para
corregir lesiones de órganos distantes involucrados en el trauma. De los 122 casos de Heridas
de Diafragma, el 45% de los casos se debía a trauma directo en una determinada región (39,3%
abdominal, el 2,45% a trauma Torácico simple y 3,29% a trauma en la región lumbar); el otro
55% restante de los casos, los pacientes involucraban una región adicional al trauma
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abdominal y generalmente era el tórax. No se presentaron lesiones asociados en 7 casos

(6%), todas del lado izquierdo, siempre por trauma abdominal y resuelto por laparotomía. El
abdomen, fue la región más frecuente, sola o combinada, implicada en el origen del trauma
abdominal, suele acompañarse de lesiones de órganos vecinos; El hígado, el bazo, estómago,
colon, asas intestinales delgadas y riñón, resultaron ser los órganos presentaban lesiones
junto con las heridas al diafragma. El procedimiento utilizado para reparar la brecha
diafragmática siempre fue la frenorrafia, mediante sutura continúa de poliglactin, seda o con
monofilamento no absorbible, usando drenaje pleural con uno ó 2 tubos de tórax. La estancia
hospitalaria tuvo un promedio general de 9.04 días, distribuidas en 3.29 HAB, 9.97 HAB y 9.95
trauma cerrado. La mortalidad fue del 7%, todas causadas por HAF. Conclusiones: El trauma de
diafragma afecta a la población joven y masculina, con una incidencia predominante de HAF
76.2%, siendo en el trauma cerrado más frecuente lesionado el lado izquierdo 80%, (proporción
4:1) y en el trauma penetrante igual proporción (1:1), con un 94% de lesiones asociadas de
órganos abdominales, con mortalidad del 7%.

En el año 2000, Valencia en su trabajo “Manejo de las heridas toracoabdominales

penetrantes del lado izquierdo”, con el objetivo de conocer el manejo de las heridas
toracoabdominales penetrantes del lado izquierdo en el Hospital Central Universitario “Antonio
María Pineda”, Barquisimeto, Lara, se realizó el presente estudio de tipo descriptivo, longitudinal,
prospectivo. La muestra estuvo constituida por 37 pacientes mayores de 13 años que ingresaron
con herida toracoabdominal penetrante a la emergencia del centro mencionado en el período de
septiembre de 1999 a agosto 2000. A estos pacientes se les llenó una ficha recolectora de datos
al momento del ingreso y posteriormente se completó cada ficha con datos obtenidos de las
historias clínicas. Estos fueron procesados en el paquete estadístico computarizado S.P.S.S.
versión 10.0. Los resultados más relevantes fueron una incidencia de 100% en el sexo
masculino, promedio de edad de 26,7 años; principal síntoma de presentación dolor torácico y
disnea (80,2 y 48,6%) respectivamente. El principal agente causal fue el proyectil de arma de
fuego (59,5%), principal órgano lesionado el diafragma (45,9%) y bazo (29,7%); un 67.5% de los
pacientes ameritó manejo quirúrgico y un 32,5% manejo médico exclusivo; La evolución fue
satisfactoria con una sobrevida de 97,2%. Se concluye que el manejo de las heridas
toracoabdominales penetrantes del lado izquierdo en dicho centro en el lapso estudiado es
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adecuado a pesar de no disponer de recursos usados en otros centros para este tipo de
lesiones, como son la toracoscopia y la laparoscopia.

En el año 2001, Padilla y colaboradores en su trabajo “Trauma de diafragma: Experiencia

de 11 años en el Hospital Central Militar” presentaron como objetivo: Informar la experiencia de
11 años en el tratamiento quirúrgico de heridas de diafragma. Sede: Hospital de tercer nivel de
atención. Diseño: Estudio retrospectivo, observacional.
Pacientes y métodos: Se revisaron los expedientes clínicos de 50 pacientes con trauma toraco-
abdominal, penetrante y cerrado, durante un periodo de 11 años. Se analizaron las siguientes
variables: sexo, edad, diagnóstico, mecanismo de lesión, hemidiafragma afectado, lesiones
asociadas, morbilidad y mortalidad. Resultados: Predominó el sexo masculino con 46 casos, la
edad promedio fue de 24 años, en sólo 6 pacientes se realizó el diagnóstico preoperatorio de
lesión de diafragma, en el 86% el mecanismo de lesión fue por trauma penetrante y de éstos el
20% fueron por arma blanca y el 66% por proyectil de arma de fuego. Predominaron las lesiones
en el lado izquierdo en un 64%, las lesiones asociadas ocurrieron en un 88%, siendo más
frecuente la del hígado en 18 pacientes y se documentaron cinco casos como lesiones aisladas.
La morbilidad fue del 34% y fallecieron tres pacientes (6%). Conclusión: Los resultados coinciden
con los informados en la literatura, sólo sobresale el hecho de que el trauma penetrante fue más
frecuente que el cerrado en el tipo de población analizada. Se observó el hígado como órgano
más frecuentemente asociado a la lesión. Como factor significativo que influyó en la morbi-
mortalidad lo constituyó la gravedad de las lesiones asociadas.

En el año 2002, González y colaboradores en su trabajo “Heridas penetrantes toraco-

abdominales ¿Es seguro el manejo conservador?, Objetivo: Demostrar que el alto índice de
lesiones de diafragma y otras vísceras hace peligroso el manejo conservador sin apoyo
diagnóstico adecuado de las heridas penetrantes tóraco-abdominales (debajo del 5o espacio
intercostal). Material y Método: Se realizó un estudio prospectivo analítico que comprendió un
periodo de Enero de 1999 a Septiembre del 2000. Se analizaron 80 pacientes, los cuales
fueron recibidos y atendidos en la Emergencia de Cirugía del Hospital Escuela en
Tegucigalpa, D.C. Honduras.
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A los pacientes seleccionados se les aplicó un instrumento de recolección de datos y los

resultados. Resultados: 79 pacientes (98.7%) fueron sometidos a algún procedimiento
quirúrgico. Los hallazgos operatorios mostraron que sólo 4 pacientes (5%) no presentaron
lesión de diafragma u otras estructuras abdominales. El único caso manejado en forma
conservadora en esta serie, desarrolló una hernia diafragmática traumática crónica.
Conclusiones: Las heridas tóraco-abdominales que se manejan en el Hospital involucran por
lo menos una lesión diafragmática en el 95% de los casos. Esto obliga a reflexionar sobre el
manejo tradicional de las lesiones de predominio anterior por debajo del 5to. espacio
intercostal en nuestro Centro y a recurrir con mayor frecuencia a las modalidades
diagnósticas accesibles en caso necesario. Los resultados del presente estudio hacen
inaceptable el manejo conservador basado en la experiencia empírica sin apoyo diagnóstico
adecuado. La sala de emergencia de cirugía del hospital debería contar con la disponibilidad
del uso de los aparatos necesarios para realizar laparoscopía y toracoscopía evitando de
esta forma laparotomías innecesarias en pacientes con heridas penetrantes
toracoabdominales.

En el año 2009, Vásquez y colaboradores en su trabajo “Lesiones de diafragma”,

tuvieron como objetivos: Demostrar la prevalencia de lesiones de diafragma ocasionadas por
trauma toraco-abdominal contuso y abierto, así como describir la técnica de reparación
realizada en un hospital de segundo nivel de atención. Material y métodos: Se realizó un
estudio clínico, observacional, descriptivo, trasversal, retrospectivo en el Hospital General
“Dr. Rubén Leñero”.

Se realizó un censo de los expedientes clínicos del periodo comprendido entre el 1 de

enero 2005 al 31 de diciembre de 2008, en donde se incluyeron los pacientes de cualquier
edad, ambos sexos, que presentaron trauma toracoabdominal asociado con lesión de
diafragma sin importar las lesiones a órganos asociados, que incluyera mecanismo de lesión,
grado de lesión encontrado como hallazgo transoperatorio, método diagnóstico, tratamiento
quirúrgico, complicaciones y mortalidad.

Resultados: Se obtuvieron 829 pacientes que presentaron trauma toracoabdominal de

los cuales se encontró que 43 presentaron lesión de diafragma (5.06%), con 38 casos de
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sexo masculino y cinco de sexo femenino, el grupo de edad más frecuente de 26-46 años; se
encontró como mecanismo de lesión por trauma abierto en 83.7% y en trauma cerrado
16.2%, en cuanto al tiempo de atención se encontró que 72.09% fue atendido dentro de las
primeras cuatro horas, 23.25% fue atendido en las primeras seis horas y 4.65% fue atendido
después de ocho horas de presentada la lesión; el diagnóstico preoperatorio se realizó en
20.9% de los casos, se encontró que 2.3% presentó lesión grado I de diafragma, grado II
48.8%, grado III 44.1%, grado IV 4.65% y ningún caso de grado V.

El órgano asociado más afectado fue el hígado; el hemidiafragma que con mayor
frecuencia se lesionó fue el diafragma derecho en 67.7% con respecto a 30.2% que
corresponde al hemidiafragma izquierdo; la morbilidad se reportó en 25.58%, la mortalidad se
registró en 11.6% de los casos. Conclusiones: Los resultados del estudio concordaron con
los resultados reportados en la literatura, que el trauma penetrante es más frecuente; sin
embargo, destaca que el diagnóstico se realizó en porcentaje más elevado en forma
preoperatoria en este estudio con respecto a las demás series y que la mortalidad se vio
afectada con respecto a las lesiones asociadas.

1.2 Anatomía y Fisiología del Diafragma:

El diafragma es un músculo ancho y delgado con forma de cúpula, apoyado sobre el orificio
inferior del tórax, constituyendo un tabique músculo aponeurótico que separa la cavidad torácica
de la abdominal. (Laviña, 1998)

Embriológicamente, a la segunda semana del desarrollo, aparecen cuatro esbozos

mesodérmicos que crecen hacia un punto central (Crestanello, 1990). Adelante el septum
transverso originado en el tercero, cuarto y quinto somite cervical arrastra en su descenso al
nervio frénico. Del septum transverso se deriva la porción tendinosa del diafragma. Atrás el
mesenterio dorsal origina los pilares del diafragma. Lateralmente a ambos lados se encuentran
las membranas pleuroperitoneales. Estos cuatro repliegues mesodérmicos, hacia la séptima
semana se fusionan separando la cavidad torácica de la abdominal. Al cuarto mes los brotes
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musculares de la pared dorsal y lateral invaden las membranas pleuroperitoneales, para formar
la parte muscular del diafragma. (Lagman, 1981)

En el diafragma se distinguen dos porciones una posterior o vertical, constituída por los
pilares y las arcadas del diafragma, y otra horizontal esternocostocondral con dos cúpulas; la
derecha más alta convexa y anterior que la izquierda, separados por una depresión central
donde descansa el corazón. (Crestanello, 1990). Esta disposición alta del diafragma, permite
definir la región toracoabdominal de Gregoire, delimitada por dos líneas horizontales la superior a
nivel de los mamelones y la inferior a nivel del reborde costal inferior. En la región
toracoabdominal los órganos supramesocólicos del abdomen están cubiertos por la parrilla
costal y por consiguiente dentro del tórax, de cuya cavidad están separados por el diafragma.
Este es un elemento fundamental que debe tenerse presente, sobre todo en las heridas
penetrantes para sospechar la lesión de diafragma.

Cada hemidiafragma tiene una función dinámica, con un desplazamiento inferior de

unos 3 a 5 cm durante la inspiración y otro superior en la espiración. De manera que en la
inspiración el diafragma derecho alcanza anteriormente el 4º espacio intercostal, mientras que el
izquierdo llega hasta el 5º. En el sector posterior ambos hemidiafragmas alcanzan el 8º espacio
intercostal. Este movimiento constante del diafragma tiende a mantener la negatividad de la
cavidad pleural, que alcanza su máximo durante la inspiración.

El diafragma es el músculo respiratorio por excelencia. Los cambios en el volumen

pulmonar tienen un efecto directo sobre las fibras musculares del diafragma y su función, de
manera que la presión transdiafragmática obtenida por estimulación del nervio frénico, decrece
en forma lineal al volumen pulmonar. También existe una estrecha relación entre el diafragma y
los músculos de la pared abdominal, los cuales tienen una función inspiratoria y espiratoria.
Estos factores fisiológicos, han sido implicados en la génesis de la lesión traumática del
diafragma, en base al incremento brusco del gradiente de presión pleuroperitoneal.

Desde el punto de vista anatómico, el diafragma está constituido por múltiples fascículos
digástricos, cuyo tendón central forma el centro frénico, alrededor del cual se dispone una
porción periférica músculo carnosa, que toma inserción en el reborde costal inferior y la columna
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lumbar. La unión entre el sector muscular y tendinoso constituye una zona débil, sitio donde
habitualmente se produce la rotura diafragmática, en los casos de trauma cerrado de abdomen,
debido a la hipertensión intrabdominal brusca y difusa que se genera por la violencia del impacto.
(Crestanello, 1990)

La porción más anterior del diafragma se inserta en el sector inferior del esternón sobre la
cara posterior de la unión xifoesternal (Asencio, 2000). El sector más posterior del diafragma se
inserta en la superficie perióstica de los cuerpos vertebrales de L1 a L3. Las inserciones
laterales se realizan en el reborde costal inferior desde la sexta costilla anteriormente a la
duodécima costilla posteriormente. El pilar derecho es el más voluminoso y se inserta en la
cara anteroexterna de los cuerpos y discos de L1 a L3, mientras que el izquierdo lo hace sobre
L2 y L3. Las fibras mediales de ambos pilares se entrecruzan en el sector prevertebral,
constituyendo el hiato aórtico que en realidad es un verdadero conducto, que forma la pared
posterior de la región celíaca de Luschka. Se proyecta sobre
D11 y D12 y por él pasa la aorta y el conducto torácico.

El orificio esofágico, situado por arriba, adelante y a la izquierda del hiato aórtico, se
proyecta sobre el cuerpo vertebral de D10. Actualmente se considera formado
fundamentalmente por el entrecruzamiento de fibras del pilar derecho, no del izquierdo, y por el
pasa el esófago, el vago derecho o posterior y el vago izquierdo o anterior. El orificio de la vena
cava inferior, se proyecta sobre el cuerpo de D9, y por el pasa la vena homónima y la rama
abdominal del frénico derecho. La superficie inferior del diafragma se vincula con el hígado, la
porción intrabdominal del esófago, estómago, bazo, suprarrenales, y riñón, así como también
páncreas y colon transverso.

La irrigación del diafragma se hace por tres pedículos:

• El superior, derecho e izquierdo constituido por las arterias diafragmáticas superiores que lo
abordan por su cara superior.
• El pedículo inferior es el principal, constituido por las arterias diafragmáticas inferiores,
derecha e izquierda que son las primeras colaterales de la aorta abdominal.
• El tercer pedículo es el periférico, proceden a cada lado de la rama musculofrénica de la
mamaria interna y las seis últimas intercostales; irrigan la porción periférica del diafragma.
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El diafragma es inervado por los nervios frénicos. El hemidiafragma derecho e Izquierdo, son
inervados separadamente por su respectivo nervio frénico. Estos se originan en el plexo cervical
profundo C3, C4, C5, y se dividen a nivel del diafragma ó 1 a 2 cm inmediatamente por encima.

• 1.3 Etiopatogenia:

• Causa del Traumatismo:

Las lesiones penetrantes del diafragma, son fundamentalmente secundarias a 2 causas,

las heridas por arma de fuego y por arma blanca.

• Mecanismos Lesionales:

En el caso de las heridas penetrantes, la lesión es provocada por la acción directa del
agente agresor sobre el diafragma, sabiendo que en el caso de las heridas de bala, el daño
tisular se relaciona en forma directamente proporcional a la velocidad y energía cinética del
proyectil. (Calhoon, 1997)

• Sitio de la Lesión:

En las heridas de bala, se lesionan ambos hemidiafragmas con igual frecuencia, sin
embargo cuando la herida es provocada por arma blanca, existe un |franco predominio de las
lesiones del hemidiafragma izquierdo, debido a que el agresor es habitualmente diestro (Solda,
2000). Por ser lesiones generalmente secundarias a agresiones, la puerta de entrada es
habitualmente anterior, siguiéndole en frecuencia la entrada lateral y en el sector posterior
(Lenriot, 1994). Se debe sospechar siempre la lesión diafragmática, en toda herida penetrante
del sector toracoabdominal (Solda, 2000). Si bien esta afirmación es cierta para las heridas de
arma blanca, en el caso de las heridas por arma de fuego el trayecto adoptado por la bala es
muchas veces aleatorio, y pueden existir lesiones diafragmáticas con orificios de entrada en la
pelvis o en sectores altos del tórax. (Rosati, 1998).

1.4 Anatomía Patológica:

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Desde el punto de vista morfológico, las heridas penetrantes del diafragma, tienden a ser
periféricas, muchas veces múltiples, así como difíciles de clasificar (Lenriot, 1994). En cuanto al
tamaño, son lesiones pequeñas entre 1 y 4 cm, (Murray, 1998) lo que tiene una importante
significación clínica, ya que son estas lesiones las que presentan un alto riesgo de pasar
desapercibidas clínicamente, y debutar a los meses e incluso a los años, bajo la forma de una
hernia diafragmática traumática estrangulada.

La Asociación Americana de Cirujanos de Trauma, (AAST) (Moore, 1994) propone una

clasificación morfológica de la injuria diafragmática, que es válida para el trauma contuso y
penetrante:

GRADO LESIÓN
I Contusión
II Laceración <2cm
III Laceración 2-10cm
IV Laceración >10cm
V Laceración con pérdida de tejido >25cm2.
Tabla 1: Moore-1994.

1.5 Lesiones Asociadas.

A diferencia de las injurias por trauma cerrado, las lesiones por trauma penetrante, si bien
tienen lesiones asociadas, se limitan fundamentalmente al sector toracoabdominal. Abrantes
(Solda, 2000), en una serie de 252 pacientes con heridas diafragmáticas por trauma penetrante,
encuentra un 65% de lesiones asociadas torácicas y/o abdominales. En la región abdominal, las
vísceras lesionadas son fundamentalmente el hígado 50%, el estómago 25% y luego colon
transverso, riñón y bazo 12% a 18%. En el tórax, el órgano más frecuentemente lesionado es el
pulmón.

1.6 Manifestaciones clínicas.

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La historia clínica, en particular el conocimiento del mecanismo de trauma y los hallazgos del
examen físico, carecen de suficiente sensibilidad y especificidad para diagnosticar una lesión
traumática del diafragma. Los signos y síntomas son variables, típicamente no específicos y
generalmente enmascarados por las injurias asociadas (Rosati, 1998). El diagnóstico de lesión
diafragmática, raramente es evidente y habitualmente se presenta como un verdadero desafío
diagnóstico para el cirujano de trauma, por lo que es válido decir que “el diagnóstico de esta
entidad requiere de un alto índice de sospecha ". (Asencio, 2000)

Se pueden clasificar las hernias diafragmáticas traumáticas en tres grupos de acuerdo al

tiempo transcurrido entre el momento del trauma y el diagnóstico de la lesión. (Asencio, 2000)

• Fase aguda, inmediata al accidente donde se puede hacer diagnóstico en base a

hallazgos clínicos, paraclínicos o intraoperatorios.
• Fase de intervalo o crónica, en la cual la hernia transcurre en forma oligo o
asintomática.
• Fase de obstrucción o estrangulación.

Por otra parte Lenriot, (Lenriot, 1994) divide a las hernias diafragmáticas traumáticas en
dos fases, aguda y crónica, según el tiempo transcurrido hasta el momento del diagnóstico.
• Fase aguda:

La presentación clínica de las roturas traumáticas del diafragma, abarca una amplia gama
de formas que van desde el paciente asintomático, con hemodinamia estable, hasta pacientes
con severo compromiso hemodinámico y múltiples injurias asociadas. Es fundamental la
información aportada por el personal de atención prehospitalaria, así como de ser posible por el
mismo paciente, para establecer el mecanismo lesional que nos permita sospechar una eventual
rotura diafragmática.

En el caso de trauma penetrante, se debe sospechar lesión diafragmática en toda herida

topografiada en la región toracoabdominal.
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• Forma clínica de presentación.

Los criterios establecidos por Bowditch, en 1853 para el diagnóstico de hernia
diafragmática aguda son:
• Prominencia con inmovilidad del hemitórax izquierdo.
• Desplazamiento del área cardíaca a derecha.
• Ausencia de murmullo alveolovesicular en el hemitórax izquierdo.
• Presencia de ruidos hidroaereos en hemitórax izquierdo.
• Timpanismo a la percusión de hemitórax izquierdo.

Esta signología patognomónica, es prácticamente excepcional y ello obedece a dos

razones. En primer lugar, no todas las roturas diafragmáticas se acompañan de herniación
visceral aguda. En segundo lugar es habitual que la clínica del paciente esté dominada por los
síntomas y signos de las lesiones asociadas. La severidad de las injurias torácicas y
abdominales asociadas, hacen que gran parte de estos pacientes, requieran cirugía de urgencia
o emergencia, siendo el diagnóstico de lesión diafragmática hasta en el 45% a 50% de los casos,
un hallazgo intraoperatorio. Dentro de los síntomas torácicos, disnea, ortopnea, dolor torácico,
son las primeras manifestaciones experimentadas. Fracturas costales múltiples, volet costal, y
hemoneumotórax son hallazgos comunes. La dilatación gástrica progresiva, con obstrucción y
distress respiratorio puede llevar al colapso pulmonar ipsilateral, produciendo síntomas de
neumotórax hipertensivo o simplemente dolor abdominal.

• Fase crónica:
Las hernias diafragmáticas traumáticas crónicas, eran frecuentes en publicaciones previas
a 1970, llegaban según Rosati (Rosati, 1998) a tener una incidencia de hasta 30%.Actualmente
el índice de lesiones diafragmáticas que pasan a una fase crónica ha disminuido. (Lenriot, 1994)

1.7 Paraclínica.

Como hemos visto en aproximadamente el 50% de los casos el diagnóstico de rotura

diafragmática es intraoperatorio, en el restante 50% es realizado por la paraclínica (Pagliarello,
1992). En heridas traumáticas del diafragma, no hay un estudio diagnóstico que pueda ser
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considerado el “gold standart”, con el cual puedan ser comparados otros métodos. El patrón de
comparación es el diagnóstico definitivo realizado al momento de la cirugía. Esto implica que una
vez que se sabe que el paciente tiene una lesión diafragmática, deberá revalorarse por ejemplo
si la tomografía axial computada realizada previamente presenta una anormalidad no detectada.
(Morgan, 1986)

• Estudios no invasivos:

• Radiografía de tórax:
Los hallazgos radiológicos, en las heridas diafragmáticas, varían desde estudios normales
hasta otros francamente patológicos y sugestivos de lesión diafragmática. Las imágenes quedan
muchas veces enmascaradas por la presencia de lesiones torácicas asociadas:
atelectasias, hemotórax, contusión o hematoma pulmonar, lo que dificulta el diagnóstico
radiológico. (Asencio, 2000). Son imágenes sugestivas de lesión diafragmática (Asencio, 2000):
• La visualización de burbujas gaseosas con nivel en un hemitórax, (evocadoras de
herniación de víscera hueca).
• Borramiento del contorno del diafragma.
• Elevación de un hemidiafragma.
• Irregularidad en el contorno del diafragma.
• Desplazamiento del mediastino hacia el lado contralateral.

La visualización de la sonda nasogástrica en el hemitórax izquierdo es un signo

patognomónico de rotura diafragmática izquierda con herniación gástrica. Por esta razón hay
autores que recomiendan en caso de sospecha de lesión diafragmática la colocación de sonda
nasogástrica, previo a la realización de la radiografía de tórax (Salisbury, 1997).

Por otra parte, la radiografía al ingreso puede ser normal o tener alteraciones mínimas, en
un porcentaje elevado de las lesiones diafragmáticas. La sensibilidad de la radiografía de tórax,
varía según el mecanismo lesional. La probabilidad de falsos negativos es mayor en pacientes
con trauma penetrante, debido a que el defecto diafragmático habitualmente es menor que en el
trauma contuso. Pese a esta baja sensibilidad, la radiografía de tórax, continúa siendo el estudio
más solicitado en el manejo inicial de los pacientes traumatizados, dado su valor en la detección
de lesiones asociadas, costales, pulmonares, mediastinales y pleurales.
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• Estudios radiológicos contrastados:

El papel del esófagogastroduodedeno y el colon por enema, radica fundamentalmente, en
el estudio de las hernias diafragmáticas traumáticas en su fase crónica, ya que pueden
demostrar respectivamente la presencia de estómago y colon en la cavidad pleural izquierda. En
la etapa aguda, prácticamente no son utilizados, si bien algunos autores aceptan su realización
en casos especiales, por ejemplo pacientes con sospecha de hernia aguda, que se presentan
estables con una radiografía de tórax patológica (Solda, 2000).

• Ecografía:
Si bien, existen reportes, acerca de diagnóstico de heridas traumáticas de diafragma por
ecografía, este estudio tiene baja sensibilidad, y una alta tasa de dependencia de la pericia
del técnico que lo realiza, por lo que prácticamente no tiene indicación en la búsqueda de
lesiones diafragmáticas (Asencio, 2000). Somers (Somers, 1990) plantea que son signos
ecográficos sugestivos de lesión diafragmática:
• La visualización de una lámina de líquido por encima y debajo del diafragma, asociado a
una discontinuidad en el contorno de este.
• La visualización de migración de un sector del hígado a la cavidad pleural a través de una
brecha diafragmática.
• Tomografía
• Resonancia nuclear magnética:
Existen reportes recientes de diagnóstico de hernias diafragmáticas, por resonancia
magnética. Boulanger, (Boulanger, 1992) reporta 5 casos, pero este estudio al igual que la
Tomografía, tiene escasa sensibilidad cuando se trata de lesiones sin hernia, o son hernias
pequeñas.

• Estudios invasivos:
Los estudios invasivos, surgen ante la necesidad de diagnosticar lesiones del diafragma,
en un grupo particular, de pacientes con heridas penetrantes del sector toracoabdominal
izquierdo, generalmente por arma blanca, que se presentan sin signos de irritación peritoneal,
con hemodinamia estable y radiología normal. Estos pacientes llegan a tener una incidencia de
 20

lesiones diafragmáticas del 20% al 24% (Murray, 1997), y son lesiones que de pasar
desapercibidas, exponen al paciente al riesgo de presentar en la evolución una hernia
diafragmática estrangulada, lo que provoca un radical salto en el índice de mortalidad que pasa
del 3%-7% al 25%-30% (Demetriades, 1988). El advenimiento de los procedimientos
mínimamente invasivos, parece haber hallado el camino para diagnosticar estas lesiones,
evitando la laparotomía innecesaria a muchos pacientes.
• Inducción de neumoperitoneo:
Fue el primer procedimiento invasivo, utilizado para el diagnóstico de lesión diafragmática.
Descrito por Clay (Clay, 1951) en 1951, la técnica consiste en la inyección de 300 cc de aire en
la cavidad peritoneal, con posterior realización de una radiografía de tórax. La presencia de un
neumotórax, luego del procedimiento, confirma la comunicación entre la cavidad abdominal y
pleural. Hoy en día, éste método es utilizado excepcionalmente.
• Lavado peritoneal diagnóstico:
Técnica introducida por Root (Root, 1965) en 1965, ha sido universalmente aceptada
como arma diagnóstica fundamental en trauma abdominal. Su principal valor está en el
diagnóstico de sangrado intrabdominal, y no en la detección de lesión diafragmática.
• Inyección intraperitoneal de radioisótopos:
La inyección de radioisótopos en la cavidad peritoneal, y la comprobación de su migración
al tórax, ha sido propuesta a partir de trabajos experimentales, realizados con éxito en modelos
caninos, a los que previamente se les provocaba una herida diafragmática (Rappaport, 1989). La
utilización del método en el hombre es limitada.

Procedimientos mínimamente invasivos:

La videotoracoscopía y la videolaparoscopía, son técnicas que están siendo ampliamente
utilizadas hoy en día. Ambos procedimientos son excelentes para visualizar el diafragma y
disputan la preferencia de los cirujanos (Solda, 2000). A pesar de ello, lo que parece bien claro
es que no son técnicas que compitan, y siempre en cada caso, el empleo de un determinado
abordaje es mejor que otro. Permiten una adecuada visualización del diafragma sin la necesidad
de una cirugía abierta. La obligación de excluir una lesión diafragmática es el principal concepto
que se debe enfatizar. Dado la baja sensibilidad de la clínica y los procedimientos radiológicos,
se recomienda una política agresiva para diagnosticar estas lesiones y evitar complicaciones
 21

futuras (Murray, 1998). La realización de estos procedimientos, se limita a pacientes con

estabilidad hemodinámica, y sin indicación de toracotomía y/o laparotomía de urgencia o
emergencia.
• Laparoscopía
El valor fundamental de la laparoscopía en el diagnóstico de lesión diafragmática, es en
aquellos pacientes con heridas penetrantes toracoabdominales izquierdas, con hemodinamia
estable y sin indicación clara de cirugía de urgencia. El procedimiento debe ser realizado en
block quirúrgico, de preferencia bajo anestesia general. Se coloca un trócar de 10 mm a nivel
supraumbilical para introducción de la óptica, y trócares adicionales si se requiere la retracción o
movilización del colon o el bazo. En pacientes con heridas anterolaterales, conviene incluir el
orificio de entrada dentro del campo operatorio, para valorar el trayecto (Murray, 1997).
El riesgo de neumotórax hipertensivo durante la insuflación del abdomen existe, pero no
requiere la colocación sistemática de un drenaje pleural. Es suficiente la comunicación con el
anestesiólogo, quien monitorizando saturación de oxígeno y presión en vía aérea, advertirá al
cirujano, de la presencia de dicha complicación, procediendo a realizar el drenaje pleural. (Solda,
2000)
• Ventajas del uso de la laparoscopía (Murray, 1998):
• La alta incidencia de injurias abdominales asociadas, le dan a la laparoscopía
diagnóstica una ventaja sobre la toracoscopía.
• Puede tratar por vía laparoscópica tanto la lesión diafragmática como la de otros
órganos intrabdominales.
• De no existir lesiones intratorácicas asociadas (neumotórax o hemotórax), evita
realizar avenamiento pleural, lo que reduce la estadía hospitalaria y las complicaciones
asociadas al drenaje.
• Cuando se comprueba la lesión diafragmática, es posible pasar la óptica a través de
la misma y evaluar lesiones intratorácicas.

Desventajas que se le atribuyen a la laparoscopía:

• Existe hasta un 15% de heridas que pueden pasar desapercibidas,

fundamentalmente en heridas posteriores (Schneider, 1956).
 22

• Como se mencionó existe el riesgo de instalación de un neumotórax hipertensivo al

realizar el neumoperitoneo, si bien este es bajo 0.01% (Murray, 1998).

Toracoscopía:
En 1993, Oschner (Oschner, 1993) realiza el primer reporte del uso de video toracoscopía
en pacientes con heridas penetrantes del sector bajo del tórax con la finalidad de descartar
lesiones diafragmáticas inadvertidas. Del total de 14 pacientes estudiados 9 presentaban
heridas diafragmáticas, el estudio tuvo una sensibilidad del 100%. Concluye que la
toracoscopía es una alternativa aceptable a la observación o la laparotomía para evaluar
heridas de arma blanca o de fuego, en las cuales la lesión diafragmática es posible, y la
laparotomía no está indicada.
Este procedimiento debe realizarse en block quirúrgico, bajo anestesia general y requiere
habitualmente la intubación selectiva. Si bien hay quienes consideran que puede realizarse con
la ventilación de ambos pulmones (Solda, 2000).
El paciente debe colocarse en posición decúbito dorsal modificada, con el hemitórax a
explorar algo elevado con un rollo en el flanco, y el miembro superior encima de la cabeza. Esto
se debe a que si se requiere de una laparotomía no hay que cambiar la posición del paciente.
Por otro lado sobre todo en trauma cerrado y del lado derecho, la colocación del paciente en
decúbito lateral, puede hacer bascular el hígado, con compresión de la cava y disminución
grave del retorno venoso (Oschner, 1993).
En la mayoría de los casos alcanza con la colocación de un trócar de 10 o 12 mm a nivel
del 5º espacio intercostal, línea axilar media. Pueden colocarse trócares adicionales para
movilizar el pulmón y el diafragma en el área sospechosa de lesión. (Oschner, 1993)

Ventajas de la toracoscopía:
• En pacientes con laparotomías previas, la toracoscopía es la mejor manera de
evaluar el diafragma, obviamente luego de descartar la posibilidad de lesiones
intrabdominales.
• En pacientes con hemotórax residuales permite la evacuación y toillete pleural.
 23

• Permite una mejor visualización fundamentalmente del sector posterior del

diafragma.
• En pacientes que requieren drenaje pleural por heridas torácicas bajas, la
toracoscopía no parece agregar mayores riesgos o complicaciones y cuando los
resultados son negativos puede evitarle al paciente una laparotomía. (Oschner, 1993)

Desventajas de la toracoscopía:
• No puede descartar la existencia de lesiones intrabdominales.
• Requiere el uso de intubación selectiva (Solda, 2000).

1.8 Tratamiento de las lesiones del diafragma.

El manejo quirúrgico de las lesiones diafragmáticas y su secuela la hernia diafragmática

traumática, es diferente según la fase clínica en la que realicemos el diagnóstico de la entidad.

• Fase aguda:
En la fase aguda, nos encontramos generalmente ante pacientes politraumatizados graves o
que presentan heridas penetrantes toracoabdominales. En ellos como en todo paciente
traumatizado se deben implementar, a su arribo al departamento de emergencia las maniobras
de evaluación y reanimación, siguiendo el protocolo de ATLS ( Advanced Trauma Life Support)
preconizado por el Colegio Americano de Cirujanos en el año 1997:

• Sonda nasogástrica: en un paciente en el que se sospecha o se ha confirmado la presencia

de una lesión diafragmática, la sonda nasogástrica tiene una doble finalidad, por un lado
diagnóstica, ya que de existir una herniación del estómago al tórax podemos visualizar la sonda
a nivel del hemitórax izquierdo. Por otro lado terapéutica, ya que degravita el estómago herniado
poniéndonos a salvo de las graves repercusiones respiratorias y circulatorias que genera un
gastrotórax hipertensivo (Lenriot, 1994). Sin embargo si existen dificultades en el pasaje de la
sonda, no se debe forzar ya que de existir una hernia gástrica, existen alteraciones en la
disposición de la unión gastroesofágica, que impidan el pasaje de la cánula, y las maniobras
intempestivas de pasaje pueden provocar una rotura iatrogénica del esófago o el estómago.
 24

• Drenaje de tórax: igual cuidado se debe tener de ser necesaria la colocación de un drenaje
de tórax por toracotomía mínima, fundamentalmente si la radiología de tórax previa era
sospechosa. Se debe realizar una cuidadosa exploración digital, que descarte la presencia de
órganos herniados, para evitar su lesión en el momento de colocar el drenaje. (Lenriot, 1994).

Vía de abordaje:

El abordaje abdominal, es considerado unánimemente, como la vía de elección en el caso

de la rotura diafragmática en su fase aguda, ya que tiene la ventaja fundamental de permitir la
completa exploración y tratamiento de las lesiones abdominales asociadas. Por otra parte, en la
fase aguda la reducción de las vísceras herniadas y la reparación diafragmática se realizan con
facilidad desde el abdomen. (Asencio, 2000). La incisión de elección en trauma es la mediana
amplia, dado que es la única capaz de permitir la correcta exploración y movilización de los
órganos intrabdominales.

El abordaje torácico, en la fase aguda, solo se realiza cuando es necesario realizar una
toracotomía de emergencia, generalmente por sangrado masivo y en el curso de ella se
diagnostica la lesión diafragmática (Asencio, 2000). Si bien por esta incisión se puede tratar
correctamente la lesión diafragmática, tiene algunas desventajas; la fundamental es que no
permite la correcta exploración y tratamiento de las lesiones abdominales asociadas, y muchas
veces ocurre que en realidad el sangrado que uno sospechaba como torácico, es en realidad
abdominal y la sangre pasa al tórax a través de la brecha diafragmática aspirada por la presión
negativa pleural. Otra desventaja es que la reducción de las vísceras herniadas puede ser más
dificultosa desde el tórax.

También se tiende a aceptar que de ser necesario realizar abordajes combinados

torácicos y abdominales, estos deben realizarse por separado, y se deben evitar las
tóracofrenolaparotomias, ya que estas generan una mayor inestabilidad torácica, son más
dificultosas de cerrar, provocan más dolor postoperatorio y no generan una mayor exposición
que la combinación de los dos abordajes por separado (Lenriot, 1994). Se debe ser cuidadoso
con la colocación en decúbito lateral, cuando se decide realizar abordajes torácicos.
 25

• Procedimiento:

La exploración quirúrgica, es como hemos visto el origen de uno de cada dos diagnósticos
de lesión traumática de diafragma (Lenriot, 1994). Es por esta razón que una vez completada
la valoración de las lesiones abdominales asociadas, y controlados los sangrados activos se
deben inspeccionar sistemáticamente ambas cúpulas diafragmáticas. A izquierda, se debe
liberar el fundus gástrico seccionando el ligamento gastrofrénico y movilizar el bazo en el plano
del mesogastrio posterior (Lenriot, 1994). Se debe valorar también la región del tendón central
del diafragma y el hiato esofágico, ya que el pilar izquierdo puede estar afectado por la ruptura,
para ello se debe seccionar el ligamento triangular del lóbulo izquierdo del hígado y movilizar el
esófago abdominal (Lenriot, 1994).

A derecha el hígado debe ser movilizado completamente mediante la sección del

ligamento suspensorio y el triangular derecho, hasta visualizar las venas suprahepáticas y la
cava (Asencio, 2000). Se debe recordar que las lesiones pueden ser bilaterales, por lo que el
hallazgo de una lesión izquierda no excluye la inspección del hemidiafragma derecho (Lenriot,
1994). De existir hernia aguda, lo que ocurre como hemos visto en el 40% a 70% de los
casos, es que la reducción manual se hace fácilmente traccionando suavemente las vísceras
herniadas y se procede a continuación a realizar la reparación diafragmática. (Lenriot, 1994)

En cuanto a la técnica de reparación, lo que se ha visto es que, independientemente del

material de sutura utilizado, hilo reabsorvible o irreabsorvible, en forma continua o a puntos
separados, en uno o dos planos, los resultados son similares, siendo el concepto fundamental el
cierre de la brecha diafragmática (Asencio, 2000. Las roturas del hiato esofágico, se ven
generalmente a nivel del pilar izquierdo asociadas a lesiones radiales de la cúpula izquierda.
Para tratarlas es necesario exponer completamente el hiato, y el pilar puede reconstruirse por
medio de puntos en U. Lenriot sostiene que la rotura del hiato conlleva una destrucción o
alteración de los mecanismos de sostén de la unión esófagogástrica, por lo que plantea que se
debe asociar en dichos casos para prevenir la aparición de un reflujo gastroesofágico, un
mecanismo antirreflujo del tipo de la funduplicatura 180-270° (Lenriot, 1994).
 26

• Fase crónica:

Vía de abordaje:
En la hernia diafragmática crónica no complicada, el abordaje torácico es el de elección para
la mayoría de los autores (Lenriot, 1994). Esto se debe a que las vísceras herniadas tienen
adherencias firmes con la pleura y el pulmón, que son más fáciles de liberar por vía torácica
(Asencio, 2000). La única indicación de abordaje abdominal, la representa la rara hernia
frenopericárdica, que puede ser abordada por una mediana supraumbilical o por una
subcostal bilateral (Lenriot, 1994). La incisión estándar es una toracotomía posterolateral en el
7° u 8° espacio intercostal, ya sea derecho o izquierdo (Asencio, 2000).

• Técnicas de reparación
La reparación del orificio herniario, cuando la hernia es relativamente reciente puede ser
realizado por técnicas de herniorrafia, luego de realizar una reavivación económica de los bordes
del anillo. Sin embargo cuando la hernia es crónica y voluminosa, podemos encontrarnos ante un
diafragma átono, delgado, atrofiado, con un gran defecto que puede ser mayor a los 20 cms. En
dichos casos están indicados los procedimientos de hernioplastia, que habitualmente se realizan
con mallas de material protésico irreabsorbible (polipropileno, marlex, dacron) (Lenriot, 1994).

También existen descritos procedimientos de hernioplastia utilizando tejidos propios, como

son la rotación de parches de pericardio, rotación de colgajos músculoperiósticos intercostales
(técnica de Penton) (Lenriot, 1994) o del dorsal ancho junto al epiplón mayor. (técnica de
Edington). (Asencio, 2000)

• Morbilidad y Mortalidad:

En la fase aguda la muerte directamente vinculada a la lesión traumática del diafragma es

excepcional. La mortalidad en estos pacientes es imputable a las lesiones asociadas de los
sistemas fisiológicos mayores, siendo provocada por las injurias del sistema nervioso central, el
shock hipovolémico, la insuficiencia respiratoria aguda y en forma alejada la sepsis con falla
multiorgánica. (Asencio, 2000). La mortalidad real es difícil de establecer. En trauma penetrante,
 27

el rango de mortalidad varía entre 1% a 30%, dependiendo del mecanismo de la injuria, con
menor número de muertes ocurridas como resultado de heridas por arma blanca, y una mayor
mortalidad asociada a las heridas de bala de alta velocidad (Rosati, 1998).

En la fase crónica, cuando se presenta la hernia con estrangulación y gangrena de víscera

hueca, la mortalidad varía entre el 20% a 88% (Solda, 2000). Hay una serie de factores
pronósticos que claramente aumentan la morbimortalidad. Ellos son edad mayor de 55 años,
enfermedades concomitantes, así como el número y severidad de las injurias asociadas de los
sistemas fisiológicos mayores (Moore, 1994).

La morbilidad relacionada con la lesión diafragmática puede dividirse en dos grupos: Uno
directamente relacionado con la lesión diafragmática y su reparación. Otro es el que se relaciona
con las injurias asociadas. La morbilidad del primer grupo incluye, deshiscencia de la línea de
sutura con falla de la reparación diafragmática, parálisis de un hemidiafragma por lesión del
nervio frénico o sus ramas, secundario al traumatismo o iatrogénico durante la reparación. Otras
son empiemas o abscesos subfrénicos. En la fase crónica la morbilidad está dada por la
complicación de la hernia diafragmática. La tasa de morbilidad en roturas diafragmáticas por
trauma cerrado es alta, llegando al 50 a 100% (Van Vugt, 1989).
 28

2. Materiales y Métodos.

Para esta investigación, la población a objeto de estudio estuvo conformada por todos los
pacientes de 15 ó más años de edad, de sexo masculino y femenino que acudieron a la
emergencia del Hospital Universitario de Maracaibo desde el 01 de enero de 2010 hasta el 31 de
julio de 2.013 con lesión diafragmático penetrante por proyectil de arma de fuego posterior a
trauma toracoabdominal, a los cuales se le ofreció manejo conservador y/o quirúrgico.
Se recolectaron los siguientes datos: signos y síntomas a su ingreso, métodos diagnósticos
de laboratorio y radiológicos, sitio de la lesión, lesiones asociadas, conducta utilizada, manejo
conservador y/o quirúrgico, hallazgos operatorios, complicaciones médicas y/o quirúrgicas,
evolución trans y post-operatoria. En el análisis de los datos se utilizaron técnicas de análisis de
estadística descriptiva mediante el uso de cifras absolutas y porcentajes representadas a través
de tablas y cuadros, mediante un programa de estadístico computarizado.
 29

3. Resultados

Edad

La edad promedio de los pacientes del estudio fue de 28.79 ± 9.97.

Sexo

Se evidenció un predominio de las lesiones diafragmáticas en el sexo masculino. 24 pacientes

correspondieron al sexo masculino (96%) y 1 al sexo femenino (4%); con una relación hombre a
mujer de 12.2: 1(Figura 1).

Mecanismo de la lesión

61 pacientes quienes ingresaron al Hospital Universitario de Maracaibo con diagnóstico de

lesiones diafragmáticas entre el 1 de enero del 2010 al 30 de junio del 2013, de las cuales 25
pertenecieron a heridas por arma de fuego, 22 por heridas por arma blanca, 12 por trauma
abdominal cerrado y 2 a lesiones iatrogénicas del diafragma (Figura 2)

Signos y síntomas

Los síntomas más frecuentes fueron. dolor abdominal (64%) y dolor torácico (32%). Entre otros
síntomas comunes presentes tenemos: sudoración (28%), palidez (12%) y disnea (4%)(Figura
3). El dolor abdominal fue de carácter difuso en 19 pacientes (76%) y localizado en epigastrio en
3 pacientes 812%), hipocondrio derecho en 2 pacientes (8%), y en epigastrio e hipocondrio
derecho en 1 paciente (4%)

Al examen físico de ingreso, el promedio de las cifras tensionales arteriales sistólicas fueron de
124 mmHg± 25.62, diastólicas de 75.5 mmHg ± 14.31 y el pulso de 102.66 ± 16.55 p/min. Se
observó a la auscultación pulmonar una disminución del murmullo vesicular en el 52% de los
pacientes y una disminución de la expansibilidad torácica, con respiración superficial en el 44%
de los casos. .

Laboratorio

Las cifras promedio de los valores de hemoglobina y hematocrito al ingreso, fueron de 11.19 ±
2.31 gr/dl y 36.96 ± 7.53 respectivamente; observándose además como hallazgos de laboratorio
frecuentes la presencia de leucocitosis (11188 ± 5628 ceVmm3) e hiperglicemia (128.142 ±
59.84 mg/dl).
 30

Localización de la rotura traumática del diafragma

La rotura traumática del diafragma se localizó en una mayor frecuencia el el hemidiafragma

izquierdo (60%); mientras que en el hemidiafragma derecho se localizaron el 40% de las
lesiones(Figura 4). Es importante señalar que el orificio de entrada de las lesiones se localizó en
tórax en 19 pacientes (76%) y en abdomen en 6 pacientes (24%).

Lesiones asociadas a los traumatismos penetrantes por arma de fuego.

Las lesiones asociadas más frecuentes asociados a los traumatismos penetrantes por arma de
fuego fueron hígado en 11 pacientes (44%) (Grado I: 8(32%), Grado II: 2(8%) y Grado III: 1(4%),
bazo en 8 pacientes (32%)( Grado I: 2(8%), Grado II: 2(8%) y Grado III: 4(16%)), estómago en 4
pacientes (16%), pulmón en 3 pacientes (12%), colon en 3 pacientes (12%), riñón en 2 pacientes
(8%), páncreas en 2 pacientes (8%), intestino delgado en 1 paciente (4%), ligamento
esplenocólico en 1 paciente (4%) (Figura 5).

11 de los pacientes con lesiones diafragmáticas presentaron hemoneumotórax (44%), 5(20%)

hemotórax derecho y 6 (24%) hemotórax izquierdo.

Intervenciones quirúrgicas realizadas.

Las intervenciones quirúrgicas realizadas fueron : laparotomía exploradora + rafia de diafragma+

hepatorrafia en 7 pacientes (28%), laparotomía exploradora + Rafia de diafragma +
esplenectomía en 3 pacientes (12%), laparotomía exploradora + rafia de diafragma en 2
pacientes (8%), laparotomía exploradora + gastrorrafia+ esplenectomía +colostomía + rafia renal
en 2 pacientes (8%), toracotomía izquierda + laparotomía exploradora + rafia diafragmática en 3
pacientes (12%), toracotomía derecha + laparotomía exploradora + rafia de diafragma+
hepatorrafia en 2 pacientes (8%), laparotomía exploradora + rafia de diafragma + rafia de
estómago en 1 paciente (4%), laparotomía exploradora + rafia de diafragma + esplenectomía
+´colorrafia en 1 paciente (4%), laparotomía exploradora + rafia de diafragma+ gastrorrafia +
esplenectomía en 1 paciente (4%),l toracotomía derecha + rafia de pulmón + rafia de diafragma
en 1 paciente (4%), laparotomía exploradora + rafia de diafragma+esplenectomía + hepatorrafia
en 1 paciente (4%), laparotomía exploradora + rafia de diafragma + rafia de yeyuno + rafia de
colon+ nefrectomía en 1 paciente (4%)(Figura 6).
 31

Complicaciones postoperatorias.

Las complicaciones postoperatorias más frecuentes fueron: neumonía en 2 pacientes (8%),

derrame pleural en 2 pacientes (8%), sepsis en 2 pacientes (8%), y obstrucción intestinal en 1
paciente (4%)(Figura 7)
 32

4. Discusión

Las lesiones traumáticas del diafragma son complicaciones de los traumatismos

abdominales cerrados y penetrantes toracoabdominales (Shah , 1995) (Guzmán, 1995)

Las causas de las lesiones diafragmáticas pueden ser directas o indirectas. Entre las
causas directas tenemos las producidas por arma de fuego, blanca, iatrogénicas e
indirectas producidas por trauma toracoabdominal cerrado o lesiones por
desaceleración (Orringer, 1975)(Symbas, 1986), que son consecuencia del aumento de
la presión intraabdominal que es transmitida a ambos hemidiafragmas y que se
distribuye en dirección radial a las áreas posterolaterales (De La Rocha , 1992). La
incidencia de lesiones diafragmáticas pueden variar desde el 5% en pacientes con
trauma abdominal cerrado hasta el 19% en pacientes con trauma abdominal penetrante
y cuando las lesiones ocurren por debajo del sexto arco costal puede variar entre un 43
a 73% de los casos (Moore, 1980). En 61 pacientes quienes ingresaron al Hospital
Universitario de Maracaibo con diagnóstico de lesiones diafragmáticas entre el 1 de
enero del 2010 al 30 de junio del 2013, de las cuales 25 pertenecieron a heridas por
arma de fuego, 22 por heridas por arma blanca, 12 por trauma abdominal cerrado y 2 a
lesiones iatrogénicas del diafragma.

Es importante en el diagnóstico de las lesiones del diafragma conocer como se

produjo el trauma; los signos y síntomas presentes como: disnea, dolor torácico,
insuficiencia respiratoria aguda con descompensación cardiopulmonar, ruidos
hidroaéreos presentes en el tórax, elevación del hemidiafragma, borramiento del seno
costodiafragmático e imagen de derrame pleural en la radiografía de tórax.

Los hallazgos al examen físico en las lesiones diafragmáticas son inespecíficos y

muchos de los signos presentes están relacionados con la presencia de lesiones
asociadas. Los síntomas más frecuentes en los 25 pacientes con lesiones
diafragmáticas producidas por heridas por arma de fuego fueron: dolor abdominal (64%)
y dolor torácico (32%). Otros síntomas presentes fueron: sudoración (28%), palidez
(12%) y disnea (4%). El dolor abdominal fue de carácter difuso en 19 pacientes (76%) y
localizado en epigastrio en 3 pacientes 812%), hipocondrio derecho en 2 pacientes
(8%), y en epigastrio e hipocondrio derecho en 1 paciente (4%)
 33

Los métodos de diagnóstico en las lesiones diafragmáticas se dividen en no invasivos

e invasivos. Uno de los métodos diagnósticos no invasivos de importancia en las
lesiones diafragmáticas es la radiografía de tórax y entre los hallazgos más importantes
tenemos: a. Elevación del hemidiafragma, b. Irregularidad en el contorno del diafragma,
c. Imágenes densas o aéreas que simulan burbujas, d. Desviación del corazón o
pulmón hacia el hemitórax opuesto en los casos de hernia diafragmática asociada, e.
Atelectasias, f. Derrame pleural como consecuencia de estrangulación de la víscera
herniada o sangramiento por ruptura de víscera maciza como bazo o hígado. En las
lesiones diafragmáticas con hernia en fase de obstrucción o estrangulación, la
presencia de líquido en la cavidad pleural puede ser confundida con un hemotórax o un
empiema, colocándose tubo de toracostomía produciéndose la perforación de la víscera
herniada. En los pacientes con lesiones diafragmáticas en el Hospital Universitario de
Maracaibo los hallazgos radiológicos más frecuentes fueron: elevación del
hemidiafragma en 10 pacientes (40%), derrame pleural en 10 pacientes (40%),

Cuando la radiografía de tórax no sea de ayuda diagnóstica se recomienda la

administración de contraste hidrosoluble o realizar un enema de bario con la finalidad
de visualizar la víscera herniada. La tomografía de tórax con la administración de
contraste y la ganmagrafía con radioisótopos son de ayuda en el diagnóstico de
lesiones diafragmáticas que se acompañan de hernia. Otros métodos incluyen el
neumoperitoneo diagnóstico el cual actualmente está en desuso en vista del riesgo de
perforación de víscera hueca y las alteraciones respiratorias que pueden presentarse
por el neumoperitoneo y el lavado peritoneal el cual indica la presencia de una posible
lesión intraabdominal pero es inespecífico en el diagnóstico de una lesión diafragmática

Es importante considerar que en el paciente con lesión diafragmática pueden existir

múltiples órganos lesionados por lo que es necesario: a. Corrección del choque
hipovolémico y lograr la estabilidad hemodinámica, b. Adecuada restitución del
volumen, c. Adecuado manejo de la vía aérea para prevenir la broncoaspiración. El
tratamiento de la lesión diafragmática es la reparación quirúrgica del diafragma
lesionado. El abordaje a través de la laparotomía tiene la ventaja que nos permite el
tratamiento de las lesiones asociadas y es recomendable en el tratamiento de la hernia
diafragmática en su fase aguda. El abordaje transtorácico nos permite una óptima
 34

exposición del diafragma y permite en los casos de hernia diafragmática la liberación de

adherencias intratorácicas de la víscera herniada al pulmón, pleura, pericardio y
esófago que impiden la reducción de la hernia por la vía intraabdominal; sin embargo
están indicados en las hernias diafragmáticas de larga data y no en la fase aguda ya
que pueden existir otras lesiones intraabdominales. Es importante una atención
especializada en el postoperatorio de estos pacientes, ya que pueden presentar
síndrome de dificultad respiratoria y sepsis.

Es frecuente en las lesiones traumáticas del diafragma producidas por heridas por
arma de fuego la presencia de lesiones concomitante y complicaciones asociadas, y los
órganos más frecuentemente afectados son el hígado, bazo y estómago como lo
señalan las investigaciones de Wiencek (Wiencek, 1986). Estos resultados son
similares a los obtenidos en esta investigación en las cuales las lesiones hepáticas,
esplénicas y gástricas se presentaron respectivamente en el 44%, 32%, 16% de los
casos respectivamente.

En cuanto al tratamiento, los pacientes en fase aguda deben ser intervenidos de

urgencia debido a la misma lesión diafragmática y a las lesiones asociadas con que
suele cursar, como es el caso de rupturas hepáticas, esplénica y renal. La tendencia
general es utilizar la laparotomía o la toracotomía para exponer y reparar las lesiones
diafragmáticas (Figura 8); sin embargo, se debe preferir la laparotomía exploradora en
el caso de los traumatismos penetrantes por arma de fuego , debido a la elevada
posibilidad de lesiones intraabdominales. Las intervenciones más frecuentemente
realizadas fueron la laparotomía con hepatorrafia y la laparotomía con esplenectomía;
también se realizó toracotomía exploradora en pacientes quienes tenían asociadas
lesiones pulmonares (Figura 9)(Figura 10).

Las complicaciones más frecuentes se asociaron a la presencia de trastornos

funcionales vinculados con los trastornos que se producen en la movilidad
diafragmática, que predispondrían a atelectasias y por consiguiente a neumonías . La
neumonía se presentó en el 8% de los pacientes, y el derrame pleural en el 8% de los
pacientes.
 35

La lesiones del diafragma producidas por diferentes mecanismos, es una causa

frecuente de los ingresos en los servicios de emergencias por trauma debido a que es
una zona vulnerable, y que amerita la rápida intervención por parte del equipo de
cirugía debido a la posibilidad de la presencia de lesiones en diferentes órganos
intraabdominales y ameritan una atención inmediata y de urgencia.
 36

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