Sunteți pe pagina 1din 8

SPITALUL MUNICIPAL „EP. N.

POPOVICI” BEIUŞ
BEIUŞ, STR. ROMÂNĂ NR.7, JUD. BIHOR
TEL: 0259/322143, FAX: 0259/320577
E-mail: contact@spitalulbeius.ro
Cod operator date caracter personal 27479
Nr.__________din_______________2018

SECȚIA/ COMPARTIMENT PRIMIRE URGENTE

Conducător de sectie/
compartiment,

.12.2018

CHESTIONAR DE AUTOEVALUARE
a stadiului de implementare a standardelor de control intern/managerial

La nivelul
Răspuns şi explicaţii2) compartimentului
Criterii generale de evaluare a standardul este4):
stadiului implementării standardului1)
Da/Nu3) Explicaţie asociată răspunsului I/PI/NI

1 2 3 4
I. MEDIUL DE CONTROL
Standardul 1 - Etica şi integritatea
1. A fost comunicat personalului un cod - ROF;
de conduită sau legislaţia în - ROI;
domeniu, care stabileşte reguli de - Codul de etică și deontologie al personalului
comportament etic în realizarea DA contractual din cadrul Spitalului Municipal Ep. I
atribuţiilor de serviciu, aplicabil atât N. Popovici Beius;
personalului de conducere, cât şi - Fișa postului.
celui de execuţie?
2. Există un sistem de monitorizare a - Consiliul etic al spitalului, organizat conform
respectării normelor de conduită? OMS. nr. 1502/ 2016 pentru aprobarea
componenţei şi a atribuţiilor Consiliului etic
DA I
care funcţionează în cadrul spitalelor publice;
- Registrul de reclamații – pe fiecare sectie/
compartiment.
3. În cazul semnalării unor nereguli, - Ședințe
conducătorul de compartiment a - Note interne
întreprins cercetări adecvate în - Decizii
DA I
scopul elucidării acestora? - Comisia de disciplină
- Comisia de arbitraj
- Comisii administrative
- Comisii medicale

Standardul 2 - Atribuţii, funcţii, sarcini


1. Personalului îi sunt aduse la - ROF
cunoştinţă documentele specifice - ROI
privind misiunea, funcţiile, atribuţiile - Fișa postului
DA I
entităţii, regulamentele interne şi - Structura organizatorică
fişele posturilor? - Organigrama,
- Note interne.
2. Au fost identificate şi inventariate - Lista funcțiilor sensibile
DA I
funcţiile sensibile? - Registrul riscurilor revizuit în permanență.
3. Au fost luate măsuri de control
pentru asigurarea diminuării - Rotațiala nevoie a personalului aflat în
DA I
riscurilor asociate funcţiilor funcții sensibile.
sensibile?
Standardul 3 - Competenţa, performanţa
1. Au fost analizate şi stabilite - Evaluări ale performanței salariaților;
cunoştinţele şi aptitudinile necesare în - Fișa postului;
DA I
vederea îndeplinirii sarcinilor/ - Procedurile Serviciului Resurse umane.
atribuţiilor asociate fiecărui post?
- Prin legislația în vigoare, personalul medical
este obligat să realizeze un număr de ore de
pregătire profesională (credite EMC);
2. Sunt identificate nevoile de
- În funcție de nevoile personalului, se
perfecţionare a pregătirii profesionale
DA organizează periodic cursuri de instruire pentru I
a personalului şi concretizate printr-
personalul angajat;
un raport privind necesarul acestora?
- Grafic anual de instruire a cadrelor medicale,
personal mediu și auxiliar (elaborat de către
SPIAAM).
- Plan anual de perfecționare profesională elaborat
la nivelul spitalului în conformitate cu
necesitățile specifice secțiilor/ compartimentelor
3. Cursurile de perfecţionare
pentru a asigura îngrijiri de calitate în condiții de
profesională sunt realizate conform
siguranță și pentru a realiza nivelul de
planului anual de perfecţionare DA I
conformitate cu standardele ANMCS;
profesională aprobat de conducătorul
- La nivelul fiecărei secții, compartiment și
entităţii publice?
serviciu există un dosar cu documente ale
participării la cursuri, congrese,
simpozioane,etc.
Standardul 4 - Structura organizatorică
- ROF şi ROI;
- Statul de funcţii;
1. Structura organizatorică asigură
- Circulația informațiilor în format letric și
funcţionarea circuitelor şi fluxurilor
DA electronic; I
informaţionale necesare supravegherii
- Organigrama;
şi realizării activităţilor proprii?
- Note interne;
- Adrese.
2. Sunt efectuate evaluări/ analize - Analize financiare și medicale pe secții/ pe
privind gradul de adecvare a structurii spital;
organizatorice în raport cu obiectivele DA I
şi modificările intervenite în interiorul
şi/sau exteriorul entităţii publice?
3. Actele de delegare respectă - Procedura de delegare;
prevederile legale sau cerinţele DA - Decizie. I
procedurale aprobate?
II. PERFORMANŢE ŞI MANAGEMENTUL RISCULUI
Standardul 5 - Obiective
- ROF;
- Fişa postului;
1. Sunt stabilite obiectivele
- Fiecare secție/ compartiment/ laborator/ cabinet,
specifice la nivelul DA I
are obligația întocmirii Registrului de riscuri,
compartimentului?
pornind de la identificarea obiectivelor
specifice, activități și acțiuni.
2. Obiectivele sunt astfel stabilite - Obiectivele sunt realiste-măsurabile prin
încât să răspundă pachetului de indicatori specifici;
cerinţe SMART? (specifice; DA - Alocarea de resurse umane, materiale, timp I
măsurabile; acceptate; realiste; cu pentru fiecare operațiune;
termen de realizare)
3. Sunt reevaluate/ actualizate - Anexe la Fișele postului;
obiectivele specifice atunci când se - Schimbarea obiectivelor, resurselor sau a altor
constată modificări ale ipotezelor/ DA elemente care permit desfășurarea proceselor, I
premiselor care au stat la baza fixării necesită măsuri corective ;
acestora? - Consilii și comisii de specialitate.
Standardul 6 - Planificarea
- Program de consultații în ambulator;
1. Există o planificare a activităţilor
- Program de lucru medici spital;
în concordanţă cu obiectivele DA I
- Program de pregătire profesională;
specifice?
- Plan anual de achiziții;
2. Sunt repartizate resurse astfel - Bugetul de venituri și cheltuieli;
încât să se realizeze activităţile - Listele de investiții;
DA I
corespunzătoare obiectivelor specifice - Planul de achiziții publice;
compartimentului?
- Hotărâri Comitet Director;
- Decizii;
3. Sunt adoptate măsuri de
- Şedinţe de lucru;
coordonare a deciziilor şi activităţilor
- Note interne;
compartimentului cu cele ale altor DA I
- Comunicări;
compartimente, în scopul asigurării
- Raport de gardă pe spital;
convergenţei şi coerenţei acestora?
- Protocoale de colaborare între secții și
compartimente;
Standardul 7 - Monitorizarea performanţelor
1. Este stabilit un sistem de - Indicatorii de performanţă;
monitorizare şi raportare a DA - Evaluarea anuală a performanţelor profesionale; I
performanţelor, pe baza indicatorilor - Raport de gardă;
asociaţi obiectivelor specifice? - Analize lunare medicale și financiare;

2. Există o evaluare a - Evaluarea anuală a performanţelor profesionale;


performanţelor pe baza indicatorilor DA - Analize lunare în Consiliul medical. I
de performanţă stabiliţi?
3. În cazul în care se constată o - Comisie administrativă;
eventuală abatere de la obiective, se - Consiliul etic;
DA I
iau măsurile preventive şi corective ce - Consiliul medical;
se impun? - Comisie de disciplină.
Standardul 8 - Managementul riscului
1. Există identificate şi evaluate - Lista obiectivelor specifice;
riscurile aferente obiectivelor/ DA - Lista activităților specifice; I
activităţilor?
- Gestionarea riscurilor;
- Identificare riscuri majore, probabilitate de
producere, impact, matricea riscurilor, tratare,
2. Sunt stabilite şi monitorizate
monitorizare, oportunități, risc rezidual pentru
măsurile de control aferente riscurilor DA I
fiecare risc identificat;
semnificative?
- Managementul AES;
- Gestionarea riscurilor legate de echipamentele
medicale.
3. Există o analiză a riscurilor
identificate şi gestionate, concretizate
DA conform Registrului riscurilor. I
printr-o raportare anuală cu privire la
procesul de management al riscurilor?
III. ACTIVITĂŢI DE CONTROL
Standardul 9 - Proceduri
- Au fost elaborate/ revizuite/ reeditate proceduri
pentru activităţile proprii, conform modelului
1. Pentru activităţile procedurale au
din anexa nr.2 a Ordinului Secretariatului
fost elaborate şi/ sau actualizate DA I
General al Guvernului nr. 600/2018 privind
proceduri documentate?
aprobarea Codului controlului intern/
managerial al entităților publice;
- Au fost elaborate proceduri operaționale și de
2. Procedurile elaborate respectă sistem pentru activităţile proprii, conform
cerinţele minimale prevăzute de modelului din anexa nr.2 a Ordinului
DA I
standard, pentru a fi un instrument Secretariatului General al Guvernului nr.
eficace de control? 600/2018 privind aprobarea Codului controlului
intern/ managerial al entităților publice;
- procedurile operaționale și de sistem sunt
realizate conform modelului din anexa nr.2 a
Ordinului Secretariatului General al Guvernului
3. Procedurile elaborate respectă
nr. 600/2018 privind aprobarea Codului
structura unitară stabilită la nivelul DA I
controlului intern/ managerial al entităților
entităţii?
publice;
- procedura documentată –PS 00;
- indicatori de monitorizare.
Standardul 10 - Supravegherea
- Rapoarte de analiză (consum de medicamente,
consum de antibiotice/pat/secție/pacient/medic,
1. Conducătorul monitorizează şi etc);
supervizează activităţile care intră în DA - Decizii; I
responsabilitatea lui directă? - Aviz investigații cost ridicat;
- Aviz medicație cu risc, cost ridicat;
- Evaluarea anuală a performanţelor profesionale.
- Activitatea fiecărui salariat este analizată de
către șeful direct, șeful de secție/ comp.
2. Conducătorul acordă asistenţă Raportează eventualele abateri;
salariaţilor necesară pentru realizarea - Implementarea Planului de management;
sarcinilor trasate? Conducătorul DA - Autocontrol exercitat de către fiecare salariat, I
verifică activitatea salariaţilor cu conform fișei de post;
privire la realizarea sarcinilor trasate? - Raport de gardă medici, asistente medicale;
- Proceduri operaționale/ specifice pe secție/
spital.
- Supraveghere/ Autocontrol/ Control ierarhic
3. Sunt instituite controale
exercitat de către Conducătorii fiecărei secții/
suficiente şi adecvate de supraveghere
DA compartiment/ serviciu; I
pentru activităţile care implică un
- Evaluarea riscului infecțios (Carmeli), risc
grad ridicat de expunere la risc?
hemoragic, risc de apariție escare, etc.;
Standardul 11 - Continuitatea activităţii
- Planificarea concediilor de odihnă
- Graficul de prezență
1. Sunt inventariate situaţiile - Raport de gardă
generatoare de întreruperi în derularea DA - Referate I
principalelor activităţi? - Registrul riscurilor
- Securitatea muncii, PSI, Protecție civilă și
situații de urgență

- Referate;
- În caz de concediu prelungit se pot delega
persoane de pe alte secții sau se pot efectua la
2. Sunt stabilite măsuri (preventive
nevoie angajări pe perioade determinate;
sau corective, după caz) pentru
- Pentru responsabilitățile privind angajarea,
asigurarea continuităţii activităţii, în DA I
ordonanțarea, lichidarea sau plata cheltuielilor
cazul apariţiei unor situaţii
este prevazută prin decizie persoana care
generatoare de întreruperi?
înlocuiește titularul de drept;
- contracte de service pentru întreținerea
echipamentelor din dotare.
3. Sunt monitorizate şi aduse la - Prin adrese, note interne, decizii, etc.
cunoştinţa salariaţilor implicaţi DA I
măsurile propuse?
IV. INFORMAREA ŞI COMUNICAREA
Standardul 12 - Informarea şi comunicarea
1. Au fost stabilite tipurile de - Bugetul de venituri şi cheltuieli
informaţii, conţinutul, frecvenţa, DA - Planul anual de achiziţii I
sursele şi destinatarii acestora, astfel - Execuţia bugetară
încât personalul de conducere şi cel - Hotărâri Comitet Director
de execuţie, prin primirea şi - Decizii
transmiterea informaţiilor, să îşi poată - Note interne
îndeplini sarcinile de serviciu? - Informări
- Comunicări
- Adrese
- Comunicări informaţii legate de pacienţi
- Comisia medicală
- Fișa postului
- ROI/ ROF
- Proceduri operaționale/ de sistem
- Raportul de gardă
- Ședințe la solicitarea comitetului director
sau a șefului de secție
- Note explicative la solicitare
- Referate/ Informări făcute de angajați
- Registru de corespondenţă
- Sistem informatic performant
2. Sunt stabilite fluxurile - Site propriu
informaţionale şi căile de comunicare DA - E-mail de serviciu I
specifice compartimentului? - Telefon fix şi mobil de serviciu
- Fax, poştă, curierat
- Sistem informatic performant.
- Pagina web a spitalului (Site propriu)
3. Sunt stabilite canale adecvate de
- E-mail de serviciu
comunicare între compartimentele DA I
- Telefon fix şi mobil de serviciu
entităţii, precum şi cu partea externă?
- Curierat.
Standardul 13 - Gestionarea documentelor
1. Sunt aplicate proceduri pentru - Proceduri specifice (ex. Procedura de
înregistrarea, expedierea, redactarea, arhivare fizică).
clasificarea, îndosarierea, protejarea şi DA I
arhivarea documentelor interne şi
externe, după caz?
2. Sunt implementate măsuri de - Proceduri specifice
securitate pentru protejarea - Securitatea datelor în format electronic –
DA I
documentelor împotriva distrugerii, user, parolă, acces restricționat, etc.
furtului, pierderii, incendiului etc.?
3. Reglementările legale în vigoare - Proceduri specifice;
cu privire la manipularea şi - Decizii, Dispoziții;
DA I
depozitarea informaţiilor clasificate - DGPR – Regulamentul UE nr.679/2016
sunt cunoscute şi aplicate în practică? - Procese verbale.
Standardul 14 - Raportarea contabilă şi financiară
1. Procedurile contabile sunt
elaborate/actualizate în concordanţă
NA NA
cu prevederile normative aplicabile
domeniului financiar-contabil?
2. Există controale pentru a
asigura corecta aplicare a politicilor, NA NA
normelor şi procedurilor contabile,
precum şi a prevederilor normative
aplicabile domeniului financiar-
contabil?
3. Este monitorizată remedierea
deficienţelor constatate de organele NA NA
cu competentă în domeniu?
V. EVALUARE ŞI AUDIT
Standardul 15 - Evaluarea sistemului de control intern/managerial
- Managerul efectuează controale inopinate cu
diverse obiective;
- fişa postului conține atribuţiile şi
1. Conducătorul compartimentului
responsabilităţile referitoare la exercitarea
realizează, anual, operaţiunea de
DA controlului asupra activităţilor personalului din I
autoevaluare a sistemului de control
subordine;
intern managerial?
- Restul angajaţilor deţin fişe ale postului care
cuprind responsabilităţi pe linie de control la
nivelul activităţii fiecăruia dintre angajaţi.
- Decizii, note interne, fișa postului, referate,
2. Răspunsurile din chestionarul proceduri operaționale și de sistem, etc.;
de autoevaluare sunt probate cu - Aplicarea Ordinului Secretariatului General al
DA I
documente justificative Guvernului nr. 600/2018 privind aprobarea
corespunzătoare? Codului controlului intern managerial al
aentităților publice.
3. Conducătorul compartimentului - Dacă situația o impune.
propune măsuri pentru îmbunătăţirea
sistemului de control intern DA I
managerial în cadrul chestionarului de
autoevaluare?
Standardul 16 - Auditul intern*
1. Compartimentul de audit public
intern desfăşoară, în afara activităţilor
de asigurare, şi activităţi de consiliere NA NA
în scopul dezvoltării sistemului de
control intern?
2. Compartimentul de audit public
intern este dimensionat, ca număr de
auditori, pe baza volumului de
activitate şi a mărimii riscurilor NA NA
asociate, astfel încât să asigure
auditarea activităţilor cuprinse în
sfera auditului public intern?
3. Compartimentul de audit public
intern întocmeşte rapoarte periodice
NA NA
cu privire la acţiunile/ activităţile
desfăşurate?
Concluzii cu privire la stadiul de implementare a standardelor de control intern managerial………………………..
Măsuri de adoptat…………………………………………………………………………………
……………………………….

1)
Pe lângă criteriile generale de evaluare a stadiului implementării standardului, Comisia de
monitorizare poate defini şi include în Chestionarul de autoevaluare şi criterii specifice proprii.
2)
Fiecare răspuns din coloana 1 la "Criterii generale de evaluare a stadiului implementării
standardului" se motivează în coloana 3 "Explicaţie asociată răspunsului" şi se probează cu
documente justificative corespunzătoare.
3)
Un standard aplicabil la nivelul compartimentului se consideră a fi:
- implementat (I), atunci când la fiecare dintre criteriile generale de evaluare aferente
standardului s-a răspuns cu "Da";
- parţial implementat (PI), atunci când la cel puţin unul dintre criteriile generale de evaluare
aferente standardului s-a răspuns cu "Nu";
- neimplementat (NI), atunci când la fiecare dintre criteriile generale de evaluare aferente
standardului s-a răspuns cu "Nu".
- implementat (I), atunci când la criteriul general de evaluare aferent standardului s-a răspuns cu
"Da";
- neimplementat (NI), atunci când la criteriul general de evaluare aferent standardului s-a răspuns
cu "Nu".
4)
În cazul criteriilor generale de evaluare aferente standardelor neaplicabile unui anumit
compartiment, în coloana 2 se precizează "neaplicabil" în dreptul fiecărui criteriu general de
evaluare al acelui standard, prin acronimul "NA", şi se motivează în coloana 3 "Explicaţie
asociată răspunsului". La nivelul unui compartiment pot fi considerate neaplicabile numai
standardele: 14 "Raportarea contabilă şi financiară" şi 16 "Auditul intern", cu respectarea
condiţiei ca la nivelul entităţii toate standardele să fie aplicabile.
5)
Subordonatele entităţilor publice locale şi primăriile de comune vor evalua stadiul de
implementare a standardelor de control intern managerial, aplicând numai prima cerinţă din
Chestionarul de autoevaluare, modul de implementare a standardului fiind următorul:
Un standard aplicabil la nivelul compartimentului se consideră a fi:
Aprecierea gradului de conformitate a sistemului propriu de control intern managerial cu
standardele de control intern managerial, în raport cu numărul de standarde implementate, se
realizează conform aceloraşi precizări din Instrucţiunile privind întocmirea, aprobarea şi
prezentarea raportului asupra sistemului de control intern managerial.

S-ar putea să vă placă și