ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA TN. D DENGAN STROKE NON HAEMORAGHIE

DI RUANG ICU RSUD AMBARAWA

Tanggal/jam/ MRS : 2 Desember 2017/09:00

Tanggal/jam / pengkajian : 2 Desembaer 2017/09:45

Diagnosa Medis : Stroke Non Hemorogik

No Register : 138100

A. Indentitas

Nama : Tn. D

Tempat / Tanggal lahir : 13 Juni 1958

Usia : 59 Tahun

Agama : Islam

Suku bangsa : Indonesia

Status perkawinan : Menikah

Pendidikan : SLTP

Bahasa yang digunakan : Bahasa indonesia

Alamat : Ciracas 2/6 jakarta timur

No Register : 138100

Diagnosa Medis : Stroke non hemoraghie

B. Status Riwayat kesehatan

1. Keluhan Utama
Kelian mengalami penurunan kesadaran : Apatis

2. Riwayat penyakit sekarang

Klien datang ke IGD RSUD Ambarawa pada tanggal 2 Desember 2017 pukul
08:45 dengan keluhan pusing sejak 1 hari yang lalu, mutah dan sempet kejang.
Pasien di pindah ke ruang ICU pada pukul 09:00 WIB dengan kesadaran Apatis
GCS=12 ,terdapat kelemahan pada ekstremitas atas sebelah kiri, klien mengalami
sulit bicara dan sulit untuk melakukan aktivitas, TD=155/109 mmhg, HR=112
kali/menit, Nadi=100 kali/menit, SPO2=80%.

3. Riwayat penyakit Dahulu

Klien mempunyai riwayat stroke sejak 1 tahun yang lalu, klien pernah di rawat di
Rumah Sakit.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarg pasien mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang mengalami
penyakit yang sama dengan pasien,ataupun penyakit Hipertensi dan Diabetes
Militus.

5. Genogram

Keterangan:
 = Laki-Laki

= Perempuan

= Pasien

= Menikah

= Keturunan

x = Meninggal

1. Survey Primer
A) AIRWAY
Hidung/mulut
Bebas Tersumbat
Sputum

Spasme Benda Asing
Pangkal lidah jatuh
Mulut pasien bebas tidak ada sputum, tidak ada spasme, tidak ada sumbatan,
pangkal lidah tidak jatuh dan hidung pasien belum terpasang NGT.
B) BREATHING
RR : 28x/menit Teratur Tidak Teratur
Apnea Dispnea Bradipnea Takipneu

Retraksi dada pernapasan cuping hidung
Pernafasandada/perut
 Kusmaul Chyen strokes
Suara
 napas
Normal Vasikuler
Tidak ada Stridor
Ronchi Wheezing
SPO2 80%

C) CIRCULATION
Pucat sianosis
Perdarahan Jumlah : cc

Luka bakar Grade : lokasi : luas :
Nadi :
Teraba frekuensi : 12x/menit x/menit
Tidak berirama irama tidak teratur
 Irama teratur
TD : 155/109 mmHg Suhu : 36,5 °Celcius
Capilary Refill : > 2dtk (lebih dari 2 detik)

Akral : Hangat Dingin Edema
Turgor : Normal Sedang Kurang

D) DISABILITY 
Tingkat Kesadaran CM Apatis Delirium


 Somnolen Soporoscoma Koma

GCS:…12… ( E.....4… M:...5… V:……3… )

Pupil :  Isokor Anisokor Diameter:

Ka 1 mm/ ki 1 mm


Miosis Midriasi

RCL: ………/……..

RCTL: ……../……..

Muntah proyektil berupa: Cairan berwarna kuning

Riwayat kejang: Umum Lokal

Pada bagian: ………………………….

Fungsi bicara Normal Pelo


Afasia Mulut mencong

Kekuatan otot:

Ekstremitas atas: …5../……1…

Ekstremitas bawah: …1……/……1…

Sensabilitas Normal Gangguan menelan air


Gangguan menelan makan dan air

2. Survey Sekunder
a. Kepala
Simetris Asimetris Perdarahan
Bengkak Depresi tulang tengkorak
 Echymosis Nyeri tekan
Kelainan bentuk tulang
 Luka, ukuran: …………….., lokasi: …………
Lain-lain: …………………..

b. Mata
Kebiruan (Lingkaran mata)
Perdarahan mata, Ruptur: ………., Lokasi:…………
Anemia Ananemia Ikterik
Respon pupil: Isokor Anisokor RCL

RCTL Midriasis Miosis

Lain-lain: …………………….. 

c. Telinga
Cairan, Warna………….., Jumlah: ……………
X
X Lecet/ kemerahan/laserasi
X Benda asing, berupa: ……………..
Lain-lain: Normal, tidak ada kelainan

d. Hidung
Cairan, Warna: ……………., Jumlah: ………..
X
Lecet/kemerahan/laserasi
Benda asing, berupa: …………..
X Lain-lain: Normal, tidak ada kelainan, perdarahan maupun lecet
e. LeherX
Penetrasi benda asing nyeri tekan
X
X Deviasi trakea X
X Distensi Vena Jugularis
X Bengkak X Kebiruan sekitar leher
X Krepitasi X

Lain-lain: Normal, tidak ada krepitasi

f. Dada/Paru
 Simetris Asimetris Bengkak
Ekspansi dinding dada meningkat/turun
Luka tusuk Luka sayat Ukuran: ……….., Lokasi:
………….., RR: 28x/menit, tidak teratur
Penggunaan oto dinding dada

 Suara jantung: BJ I BJ II Murmur Gallop
X Nyeri dada Saat aktivitas Tanpa aktivitas
Skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
X
Karakteristik nyeri: Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
spt terbakar spt tertimpa benda berat
X Menjalar X spt ditusuk-tusuk
X Lain-lain: ………………. X
g. Abdomen
Dinding abdomen : Simetris Tidak simetris
Perdarahan / bengkak
 Laserasi/jejas/lecet
Luka tusuk Luka sayat Ukuran:………
Distensi abdomen Teraba keras & tegang
Nyeri tekan, skala nyeri: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10

BU: 10x/menit, tidak teratur

Lain-lain :…………
h. Genetalia
Simetris Asimetris
Benjolan, ukuran:………., lokasi:…………
X Darah pda rectum, BAB:…x/hr, warna:…
X Jumlah:………..
Nyeri tekan, skala nyeri:1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
Lain-lain :……….
i. Ekstremitas
Kelainan bentuk perdarahan Bengkak
X Jejas/lika/laserasi, ukuran………., lokasi :……….
Jari-jari hilang keterbatasan gerak
Fraktur, lokasi :………… kaku sendi

Nyeri, skala : 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10

Lain- lain : Normal, tidak ada kelainan bentuk, tidak ada fraktur

j. Kulit
dekubitus, ukuran : …..
Ada luka lokasi :………….
X
Echymosis ptechie
X Gatal-gatal/ pruritus
X Insisi operasi, ukuran :…………, lokasi :…………..
Nyeri, skala : 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
X
Lain-lain : Normal, tidak ada luka
X
C. Pemeriksaan fisik
1. Breathing
RR : 28 x/menit
SPO2 : 80%
Irama nafas : Reguler
Bentuk dada : Simetris Ka/Ki
 Bunyi nafas : Ronki
Penggunaan alat bantu nafas nasal kanul 3 L / menit
2. Blood
HR : 112 x/menit
Tekanan darah : 155/109 mmHg
Pemeriksaan fisik jantung
Inspeksi : IC tidak nampak
Palpasi : IC teraba di mid clavikula intercosta v sinistra
Perkusi : Pekak
Auskul tasi : Bunyi jantung (S1-S2) reguler, tidak ada suara tambahan
3. Brain
Kesadaran umum : Sedang
GCS : E4,V3, M5 kesadaran: Apatis
Reflek pupil : +/+
Ukuran pupil : 3 mm
Konjungtiva : Tidak anemis
Sklera : Berwarna putih
4. Bladder
Klien terpasang kateter dengan volume urine 1270cc / 24 jam. Urin berwarna
kuning kecoklatan
5. Bowel
Dari IGD dan dibawa ke ruang ICU klien belum BAB. Klien diberikan makan dan
minum melalui selang NGT
6. Bone
Tidak terdapat fraktur pada tulang klien

D. Pemeriksaan penunjang

Hasil pemeriksaan Laboratorium

Nama pasien : Tn. D Diagnosa Medis : Stroke
No.RM : 138100 Ruangan : ICU
PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN METODE KETERANGAN
RUJUKAN
Hematologi
Hemoglobin 15,6 H 11,7-15,5 g/dl SULFE HB
Lekosit 24,3 H 3,8-11,0 Ribu SULFE HB
Eritrosit 5,10 H 3,8-5,2 Juta E, IMPEDONCE
Hematokrit 49,4 H 35-47 % INTREGIATION
VOLUME
Trombosit 407 H 150-400 ribu FOCUS
HIDRODINAMIK

Mcu 76,1 L 82-98 Fl E, IMPEDONCE

Mch 24,0 L 27-32 Pg E, IMPEDONCE
Mchc 31,5 L 32-37 g/dl E, IMPEDONCE
Rdw 14,9 10-16 % E, IMPEDONCE
Mpu 10,1 7-11 MIKRO M3 E, IMPEDONCE
Limfosit 166 1,0-4,5 10^3/MIKRO E, IMPEDONCE
Monosit 0,73 0,2-1,0 10^3/MIKRO E, IMPEDONCE
Basofil 0,14 0-0,2 10^3/MIKRO E, IMPEDONCE
Neutrofil 21,77 1,8-7,5 10^3/MIKRO E, IMPEDONCE
H
Limfosit% 6,8 L 25-40 % E, IMPEDONCE
Monosit% 3,0 2-8 % E, IMPEDONCE
Eusinofil% 0,1 L 2-4 % E, IMPEDONCE
Basofit% 0,6 0-1 % E, IMPEDONCE
Pct 0,410 0,2-0,5 % E, IMPEDONCE
E. Terapi Medis

1. Oral

- Diazepam 3x 30 mg

- Amlodipin 1x 10 mg

- phenitoin 2x 100 mg

2. injeksi

- Piracetam 2x1 / 3 gr

- Citicholin 2x 500 mg

- Diazepam 2x1 /10 mg

- Manitol 125 ml
 - Ranitidin 2x1 ampul

- Meticobalamin 1x1 ampul

F. ANALISA DATA

NO TANGGAL DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI TTD

DX /JAM
1 2 Desember DS : Gangguan Kerusakan ᴥ
2017 - Menurut komunikasi neuromuskuler
keterangan verbal
09.45 WIB keluarga, pasien
sulit berbicara

DO :
- Pasien tampak
sulit berbicara
- Pasien tampak
bingung
 - Kesadaran apatis
2 2 Desember DS : Hambatan Kelemahan ᴥ
2017 - Menurut mobilitas fisik anggota gerak
09.50 WIB keterangan
keluarga tangan
kiri pasien tidak
dapat digerakkan
DO :
- pasien tampak
lemah
- TD: 155/109
mmHg
- Nadi: 112 x/menit
- Suhu: 36,5o C
- RR: 28 x/menit
- Tangan kanan dan
kedua kaki bisa
digerakkan
- Kekuatan otot
4/5.
- Terpasang infus
RL 20 tpm
- Terpasang
Cateter
3 2 Desember DS : Resiko krusakan Faktor mekanik : ᴥ
2017 - Menurut integritas kulit imobilitas fisik
09.55 keterangan
keluarga pasien
sulit melakukan
aktivitas
DO :
- Terdapat
kelemahan
ekstremitas atas
 yaitu pada tangan
kiri
- Klien tampak
minim pergerakan

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler

2. Hambatan mobilitas fisik berhubugan dengan kelemahan anggota gerak

3. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik : imobilitas

fisik

I. INTERVENSI KEPETAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI TTD

DX KEPERAWATAN

1 Gangguan Setelah dilakuakan tindakan O : ᴥ

- Kaji kemampuan pasien
komunikasi verbal keperawatan 3x24 jam di
dalam berkomunikasi
berhubungan harapkan komunikasi - Dengarkan tiap kata yang
diucapan pasien dengan
dengan kerusakan pasien kembali normal,
penuh perhatian
neuromuskular dengan kriteria hasil : N:
- Gunakan kata-kata
1. Klien mampu
sederhana atau alat tulis
merespon setiap dalam berkomunikasi
dengan pasien
berkomunikasi
- Bantu pasien
secara verbal mengungkapkan ucapnnya
dengan tulisan
maupun isarat
E:
2. Terciptanya suatu
- Libatkan keluarga untuk
komunikasi dimana membantu memahami
 kebutuhan klien informasi dari pasien
C:
dapat dipenuhi
- Kolaborasi pemberian
3. Klien mampu
obat dengan dokter
berkomunikasi - Kolaborasi dengan
fisioterapi (komunikasi)

2 Hambatan Setelah dilakuakan tindakan O : ᴥ

- Kaji kemampuan secara
mobilitas fisik keperawatan 3x24 jam
fungsional
berhubungan diharapkan pasien tidak - Monitor tanda vital
N:
dengan kelemahan mengalami gangguan
- Ubah posisi minimal tiap
anggota gerak mobilitas fisik dengan 2 jam
- Ajarkan pasien untuk
kriteria hasil:
latihan rentang gerak aktif
pada ekstermitas yang
- Pasien mampu sehat
melakukan aktivitas - Beri topang ekstermitas
pasien dengan bantal
mandiri untuk mencegah
pembengkakan
- Pasien mampu - Bantu melatih pasien
untuk melakukan latihan
mempertahankan
sendi yang disarankan
/meningkatkan E:
- Libatkan keluarga untuk
kemampuan otot
membantu pasien latihan
gerak
- Tidak terjadi kontraktur C :
sendi - Kolaborasi pemberian
obat dengan dokter
3 Resiko kerusakan Setelah dilakuakan tindakan E : ᴥ
integritas kulit keperawatan 3x24 jam di - Anjurkan untuk
berhubunga dengan harapkan resiko kerusakan melakukan latihan ROM
faktor mekanik : integritas kulit dapat (range of motion) dan
imobilitas fisik teratasi dengan kriteria mobilisasi jika mungkin
hasil : N:
- Klien mau berpartisipasi - Rubah posisi tiap 2 jam
terhadap pencegahan - Gunakan bantal air atau
luka pengganjal yang lunak di
- Klien mengetahui bawah daerah-daerah yang
penyebab dan cara menonjol
pencegahan luka - Lakukan masase pada
- Tidak ada tanda-tanda daerah yang menonjol
kemerahan atau luka yang baru mengalami
tekanan pada waktu
berubah posisi
O:
- Observasi terhadap
 eritema dan kepucatan dan
palpasi area sekitar
terhadap kehangatan dan
pelunakan jaringan tiap
merubah posisi
- Jaga kebersihan kulit dan
seminimal mungkin
hindari trauma, panas
terhadap kulit

J. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO TANGGAL /JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD

DX
1 2 desember 2017 - Mendengarkan tiap kata DS : - ᴥ
10.05 yang diucapan pasien DO : pasien tampak sulit
dengan penuh perhatian berbicara
ᴥ

- Menggunakan kata-kata DS : -
sederhana atau alat tulis DO : pasien tidak berespon
dalam berkomunikasi
dengan pasien

2 2 desember 2017 - Mengajarkan pasien DS : pasien hanya diam ᴥ

10:10 pasien untuk latihan DO : pasien dapat
rentang gerak aktif pada menekuk kedua kakinya
ekstremitas yang sehat ᴥ

- Memberi topangan DS :pasien mengangguk

ekstremitas dengan DO: tangan kiri diberi
bantal untuk mencegah bantalan
pembengkakan
3 2 desember 2017 - Monitor kulit adanya DS : melalui keluarga ᴥ
 10:25 kemerahan dan pecah- mengatakan bersedia
pecah DO : kulit tampak kotor. ᴥ

- Mengobservasi area DS : -
yang tertekan (telinga, DO : terdapat bagian-
mata kaki, sakru, bagian yang kotor
skrotum, siku, ichisium,
skapula)
1 2 desember 2017 - Melibatkan keluarga DS: pasien bergumam ᴥ
14:30 pasien untuk membantu DO : keluarga mau
memahami informasi membantu
dari / ke pasien

2 2 desember 2017 - Membantu pasien untuk DS : - ᴥ

14:40 melakukan sendi yang DO : pasien tmpak pasif
disarankan

DS : keluarga pasien
- Memposisikan pasien
mengatakan setuju
semi fowler dan duduk
DO: pasien duduk dengan
dibantu oleh perawat
3 2 desember 2017 - Memberikan lotion atau DS :- ᴥ
15:05 bedak pada tubuh pasien DO : tubuh pasien tampak
lembab dan bersih

2 desember 2017 - Memberikan arahan DS : - ᴥ

20:30 DO : pasien tampak
yang sederhana setiap
mengikuti arahan
interaksi dengan pasien

2 2 desember 2017- - Memotivasi pasien DS : pasien mengerti ᴥ

DO : pasien tampak paham
20:40 untuk melakukan latihan
dan mengikuti perintah
sendi seperti yang
Pasien tampak
disarankan
menggerakan sendi-sendiri
lututnya
3 2 desember 2017 - Mempertahankan tempat DS : - ᴥ
20:50 Do : pasien tampak
tidur sedatar mungkin
nyaman
untk mengurangi
kekuatan geseran

1 3 desember 2017 - Melibatkan keluarga DS : keluarga mengatakan ᴥ

09:00
untuk membantu bersedia
DO : keluarga asien
memahami informasi
tampak membantu
dari atau ke pasien
komunikasi pasien

2 3 desember 2017 - Kolaborasi dengan DS : - ᴥ

10:00 DO : Pasien tampak
fisioterapi dalam
melakukan Rom dengan
pemberian ROM
bantuan fisioterapi

3 3 desember 2017 - Melakukan alih baring DS : - ᴥ

10:30 DO : pasien tampak
mengikuti arahan

2 3 Desember 2017 - Mengajarkan ambulasi DS : - ᴥ

15:00 DO : pasien tampak
sesuai dengan
mengikuti arahan dari
kemampuan pasien
perawat

3 3 Desember 2017 - Mengajarkan tirah DS: pasien bersedia ᴥ

17:00 DO: pasien tampak
baring
kooperatif

2 3 desember 2017 - Mengajarkan rentang DS : ᴥ

DO: pasien tampak
gerak pasif pada sisi
mengikuti intruksi
ekstremitas yang plegi
(tangan sebelah kiri)

3 4 Desember 2017 - Memberikan lotion dan DS: - ᴥ

DO:
bedak pada tubuh pasien
- pasien tambak bersih
- Tidak ada tanda-tanda
resiko kerusakan
intergritas kulit
 K. EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal / jam No Evaluasi TTD

Dx
2 Desember 2017 1 S : Menurut keterangan keluarga, pasien tidak dapat ᴥ
berbicara
10:10 WIB
O : Pasien tidak dapat berbicara
Pasien tampak bingung
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Dengarkan tiap kata yang diucapan pasien
dengan penuh perhatian
- Gunakan kata-kata sederhana atau alat tulis
dalam berkomunikasi dengan pasien
- Bantu pasien mengungkapkan ucapnnya
dengan tulisan
- Libatkan keluarga untuk membantu
memahami informasi dar / ke pasien
- Kolaborasi dengan fisioterapi (komunikasi)

2 desember 2017 2 S : Menurut keterangan keluarga, pasien tidak mampu ᴥ

melakukan aktivitas
10:20 WIB
Menurut keterangan keluarga tangan kiri pasien
tidak dapat digerakkan
O : Pasien bedrest
Pasien tampak lemah
Aktivitas pasien dibantu oleh keluarga atau perawat
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Ajarkan pasien untuk latihan rentang gerak
aktif pada ekstermitas yang sehat
- Beri topang ekstermitas dengan bantal untuk
mencegah pembengkakan
- Bantu pasien untuk melakukan latihan sendi
yang disarankan
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien
latihan gerak

2 Desember 2017 3 S : Menurut keterangan keluarga pasien sulit ᴥ

10:30 WIB melakukan aktivitas
O : Terdapat kelemahan ekstremitas atas yaitu pada
tangan kiri ᴥ
Klien tampak minim pergerakan
A : Masalah resiko intergritas kulit belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of
 motion) dan mobilisasi jika mungkin
- Rubah posisi tiap 2 jam
- Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di
bawah daerah-daerah yang menonjol
- Lakukan masase pada daerah yang menonjol yang
baru mengalami tekanan pada waktu berubah posisi
- Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan
palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan
pelunakan jaringan tiap merubah posisi
- Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari
trauma, panas terhadap kulit
3 Desember 2017 1 S : pasien sedikit bisa berbicara ᴥ
O : Pasien masih tampak sulit berbicara
12:00 WIB
A : Masalah gangguan komunikasi verbal belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Dengarkan tiap kata yang diucapan pasien
dengan penuh perhatian
- Gunakan kata-kata sederhana atau alat tulis
dalam berkomunikasi dengan pasien
- Bantu pasien mengungkapkan ucapnnya
dengan tulisan
- Libatkan keluarga untuk membantu
memahami informasi dar / ke pasien
- Kolaborasi dengan fisioterapi (komunikasi)

3 Desember 2017 2 S : Menurut keterangan keluarga, pasien tidak mampu ᴥ

melakukan aktivitas
17:30 WIB
Menurut keterangan keluarga tangan kiri pasien
tidak dapat digerakkan
O : Pasien bedrest
Pasien tampak lemah
Aktivitas pasien dibantu oleh keluarga atau perawat
A : Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Ajarkan pasien untuk latihan rentang gerak
aktif pada ekstermitas yang sehat
- Beri topang ekstermitas dengan bantal untuk
mencegah pembengkakan
- Bantu pasien untuk melakukan latihan sendi
yang disarankan
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien
latihan gerak
4 Desember 2017 3 S:- ᴥ
06:00 WIB O : Terdapat kelemahan ekstremitas atas yaitu pada
tangan kiri
Pasien tampak bersih dan tidak ada tanda
kemerahan ataupun pecah-pecah
A : Masalah resiko intergritas kulit teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of
motion) dan mobilisasi jika mungkin
- Rubah posisi tiap 2 jam
- Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di
bawah daerah-daerah yang menonjol
- Lakukan masase pada daerah yang menonjol yang
baru mengalami tekanan pada waktu berubah posisi
- Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan
palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan
pelunakan jaringan tiap merubah posisi
Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari
trauma, panas terhadap kulit