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MÓDULO 13 – TRATAMIENTO MULTIMODAL EN EL PACIENTE CON DOLOR
TEMA 1 – SOBRE EL DOLOR

1 Inicio
2 Introducción
3 Definición de Dolor
4 ¿Qué es el dolor?
5 ¿Cómo se genera el dolor?
6 El dolor no es sólo nocicepción

TEMA 2 - EL MODELO BIOMÉDICO

7 El Modelo Biomédico
8 Ventajas del Modelo Biomédico
9 Desventajas - El Mapa no es el territorio
10 Desventajas – Variables psicosociales
11 Biomedicina en el paciente con dolor

TEMA 3- EL MODELO BIOPSICOSOCIAL

12 Surge la idea del Modelo Biopsicosocial

13 La enfermedad y el Modelo Biopsicosocial
14 La enfermedad
15 Recomendaciones
16 Dificultades del Modelo Biopsicosocial
17 Modelo biopsicosocial en la actualidad
18 En el paciente con dolor
19 Evaluación integrada
20 El dolor como un problema biopsicosocial

TEMA 4 - EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

21 El Tratamiento del Dolor

22 El Tratamiento Multidisciplinario
23 Objetivos del Tratamiento Multidisciplinario
24 Banderas Amarillas
25 Tratamiento No farmacológico
26 Objetivos de la Fisioterapia y Psicoterapia
27 Estrategias que han resultado eficaces
28 ¿Multimodal o Multidisciplinario?
29 Estrategias No Farmacológicas
30 Estrategias Fisioterapéuticas
31 Estrategias psicoterapéuticas
32 Conclusiones
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MÓDULO 13 – TRATAMIENTO MULTIMODAL EN EL PACIENTE CON DOLOR

1 Inicio

2 Introducción

Uno de los grandes descubrimientos en los últimos cuarenta años, acerca del manejo del paciente con dolor agudo, y especialmente
el paciente con dolor crónico, es que el dolor no puede ser entendido desde una perspectiva estrictamente biomédica, ni puede ser
atendido solamente por un médico. El concepto de clínica del dolor, implica un abordaje multidisciplinario y multimodal del paciente
con dolor, tanto en su evaluación como en su tratamiento; por lo tanto, es muy importante enfatizar en todos los componentes no
farmacológicos, y no médicos, del tratamiento del dolor.

3 Definición de Dolor

La Asociación Internacional para el Estudio del dolor IASP, ha tomado en cuenta los últimos conocimientos, acerca del dolor como
una experiencia multidimensional, para definirlo como una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a daño tisular
real o potencial, o simplemente descrita en términos de dicho daño; esto significa que, por definición, el dolor es un problema no
solamente biológico, sino un problema biológico, psicológico y social; sin poner por encima alguna de estas tres dimensiones. No
significa que el dolor sea un problema biológico con repercusiones psicológicas y sociales, sino que al mismo tiempo, en su esencia,
el dolor tiene estas tres esferas; de una forma más coloquial, lo que diríamos es que el dolor existe siempre que el paciente diga que
siente dolor y no cuando el médico, o el familiar digan que el dolor existe; por lo tanto, siempre que un paciente exprese que tiene
dolor, tiene dolor.
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MÓDULO 13 – TRATAMIENTO MULTIMODAL EN EL PACIENTE CON DOLOR

4 ¿Qué es el dolor?

De forma clásica, se dice que el dolor es algo que se produce después de la activación de una vía dolorosa, o de la activación de un
sistema neurobiológico que se dedica a la percepción del dolor. En la actualidad, se sabe que este sistema de nocicepción comienza
desde nociceptores periféricos, que están cerca de los tejidos que pueden ser dañados en la periferia y en el interior del cuerpo;
estos nociceptores o fibras aferentes primarias, son axones de neuronas que tiene en su cuerpo en el ganglio y en la raíz dorsal, y
por un lado, se extienden hacia la periferia con un sistema de especialización, que les permiten convertir diferentes estímulos
nocivos en potenciales de acción; como la presencia de protones, potasio, prostaglandinas, calor, estímulos mecánicos, estímulos
químicos, etc.. Y que por otro lado, hacen sinapsis con neuronas de segundo orden en el asta dorsal de la médula espinal; y estas
neuronas de segundo orden que pueden ser específicas para la nocicepción o de amplio rango dinámico, hacen a su vez relevo a
través de haces espinotalámicos, hacia el tálamo, y éste hacia la corteza por un lado, y por otro, hacia el sistema límbico para su
procesamiento emocional .

Sin embargo, en la actualidad, queda claro que estas vías del dolor no son como tal, vía del dolor, sino vías de la nocicepción; y que
la nocicepción no es equivalente a dolor, dado que en ocasiones hay nocicepción y no hay experiencia dolorosa, y en otras
ocasiones, puede haber experiencias dolorosas y no haber necesariamente nocicepción. El caso más clásico de este segundo
ejemplo, es el dolor psicógeno, dolor en el cual hay activación de las vías del dolor; sin embargo, por razones psicológicas y sociales,
el paciente experimenta dolor, indiferenciable de un dolor nociceptivo.

5 ¿Cómo se genera el dolor?

Desde esta perspectiva, podemos ampliar cómo es creada una experiencia dolorosa. El daño en un tejido lleva a la liberación de
diferentes sustancias que activan a los nociceptores, a las fibras aferentes primarias, y esta activación genera potenciales de acción
en respuesta a esta liberación de sustancias, producto del daño tisular.
Esta activación es transmitida a través de nervios periféricos hacia la médula espinal, y de ahí, es llevada a través de las vías
ascendentes hacia el tálamo; en el tálamo, se llevan a cabo relevos hacia la corteza cerebral, lo cual sería interpretado por el sujeto
llevando a cabo respuestas conductuales; por otro lado, se llevan relevos al sistema límbico, generando respuestas emocionales.

En esta gráfica, se muestran agrupados tanto el daño tisular como las emociones, las conexiones y la conducta, para enfatizar el
hecho de que el dolor no es solamente la condición del dolor, sino también todos los pensamientos alrededor del dolor, las
conductas que desencadena y la emoción producto de esta activación de la nocicepción.

El dolor no necesariamente tiene que ser creado a nivel del daño tisular; en ocasiones, el dolor es creado directamente por la
liberación de sustancias, o por lesiones o disfunciones del nervio periférico, o la médula espinal, incluso a nivel talámico. Algunos
infartos tálamicos pueden llevar a dolor de muy difícil control, llamado o conocido como dolor central que se siente en el cuerpo; sin
embargo, no inicia con una daño tisular, sino que inicia directamente a nivel tálamico. El dolor también puede ser creado
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directamente en la corteza cerebral, ejemplo de esto es el dolor inducido hipnóticamente por somatización, incluso el mismo dolor
psicógeno que también puede ser creado o generado a nivel emocional. En la actualidad, se sabe que el sistema límbico y las
emociones participan de forma muy importante en la modulación del dolor.

Esta es una vía ascendente, que va desde el tejido y sube por la médula espinal, hacia los centros de control del sistema nervioso
supra espinal; sin embargo, también existen diferentes vías descendentes que inician a nivel supraespinal y bajan hacia la médula
espinal, incluso hacia las paredes primarias; muchos de estos sistemas descendentes son inhibitorios y causan analgesia, otros son
activadores y causan incremento en la sensibilidad dolorosa. Estos sistemas tanto inhibitorios como activadores descendentes son
modulados en gran medida por la emoción, entonces, podemos decir sin temor a equivocarnos que el dolor como se concibe en la
actualidad no es un fenómeno solamente nociceptivo ni solamente biológico.

6 El dolor no es sólo nocicepción

El dolor no es solo nocicepción, el dolor implica otras esferas que son psicológicas y sociales. El dolor, para que sea necesario
tratarlo, implica sufrimiento, y diferentes conductas que llevan a incapacidad, y por lo tanto, desadaptación. Y estas tres cosas:
sufrimiento, incapacidad y desadaptación, interactúan entre sí; la incapacidad y la desadaptación causan sufrimiento, el sufrimiento
causa incapacidad y desadaptación, y la incapacidad misma es lo que lleva, en muchas ocasiones, a desadaptación, y generan
sufrimiento.
Estas tres esferas no pueden ser consideradas simplemente como secundarias, o consecuencias del dolor, sino parte de la
enfermedad o del problema doloroso. El dolor es más allá de la nocicepción, incluso puede haber dolor sin nocicepción.
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TEMA 2 – EL MODELO BIOMÉDICO

7 El Modelo Biomédico

Estos cambios en la concepción del dolor, y del paciente que sufre dolor, van de la mano con cambios en el paradigma clínico de
explicación y cura de la enfermedad.

El modelo clásico de la medicina de los últimos 100 o 150 años, es un modelo biomédico. La medicina científica del lado occidental
del mundo, ha crecido a partir de este modelo, el cual consiste en pensar que todos los síntomas que pueda sentir una persona son
secundarios a un proceso patológico identificable, y dentro de este paradigma, todas las características clínicas, por tanto, deben
explicarse a partir de cambios patológicos tisulares.

Normalmente, la comunidad médica no se queda tranquila ante la explicación de una enfermedad, hasta que esa enfermedad es
reducida a cambios patológicos directamente en el tejido. Solo en muy pocas ocasiones, una enfermedad es explicada simplemente
como patología funcional; y obviamente lo funcional siempre toma un segundo plano, por detrás de la patología tisular, Casi siempre
se busca poder explicar la enfermedad, a través de algo que pueda ser medido bioquímicamente, que se pueda observar histológica
y patológicamente; cuando algo se explica únicamente a nivel funcional, casi siempre lleva a buscar más estudios que llevan esta
explicación a nivel tisular, la patología funcional pasa a un segundo plano, el primer plano está en la patología tisular.

Se explica y se entiende que los aspectos psicológicos y sociales se consideren, por lo general, accesorios, no necesarios o
indispensables para explicar o incidir en enfermedad. Esto lleva a que el entrenamiento médico y la organización de los sistemas de
salud, siempre dejen lo psicológico y lo social como accesorio, no indispensable y siempre por detrás de lo biomédico.

8 Ventajas del Modelo Biomédico

Esta forma de entender la medicina y la enfermedad clásica, tiene ventajas indiscutibles: es un modelo reduccionista y mecanicista
que permite la formación de modelos bastantes sencillos, fáciles de explicar, fáciles de reproducir, fáciles de aprender; esto lleva
además, a permitir la investigación desde el punto de vista de las ciencias físicas positivistas, y de acuerdo al método científico
dominante en este mundo. Esto ha sido responsable de un gran avance de la medicina, creando explicaciones y tratamientos
reproducibles que se pueden llevar a gran escala en todo el mundo, y ha disminuido la morbilidad y mortalidad. Este modelo tiene
ventajas indiscutibles.
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9 Desventajas - El Mapa no es el territorio

Sin embargo, también se debe tener en cuenta que sí tiene algunas desventajas. Es un modelo reduccionista, hay muchas variables
del enfermo que no están siendo tomadas en cuenta, y por lo tanto, no pueden relacionarse con la enfermedad y con las variables
que sí se toman en cuenta, es decir, está relegando a segundo plano o incluso dejando fuera a priori las variables psicológicas y
sociales. Esto es malo; sin embargo, cuando se empieza a confundir este modelo con la realidad, se dejan de lado estos aspectos
psicológicos y sociales, y se asume que no son importantes, que no son relevantes, no se tienen en cuenta en la investigación pre-
clínica y en la investigación clínica.

Desde esta perspectiva, es importante recordar la frase de Alfred Korzybsky: “El mapa no es el territorio”. Cuando un amigo nos
invita a una fiesta y no sabemos llegar a su casa, en muchas ocasiones le pedimos que nos dibuje un mapa; sin embargo, nunca
confundimos ese mapa con la realidad, si en algún momento de camino a su casa, nos damos cuenta que el mapa no va de acuerdo a
lo que estamos viendo en la realidad, no intentamos caminar a través de las paredes e inventar calles donde no están. Todo el
tiempo recordamos que el mapa no es el territorio, el territorio siempre debe predominar en la explicación de lo que decidimos o de
lo que investigamos.

Lo que se ha descubierto a través de este modelo biomédico es un mapa que deja fuera todas las variables o suposiciones y este
modelo no las toma en cuenta; no significa que en la realidad, las variables psicológicas y sociales no sean relevantes. Existe la
posibilidad, que para muchas enfermedades o padecimientos, o enfermos específicos, éstas variables se han hecho mucho más
relevantes de lo que puede parecer, en un modelo estrictamente biomédico.

10 Desventajas – Variables psicosociales

Para muchas enfermedades, las explicaciones bajo el modelo biomédico no son suficientes, porque no siempre las alteraciones
biológicas llevan directamente a una enfermedad.

Se ha observado que en muchas otras ocasiones, alteraciones que en primera instancia son más psicológicas y sociales, pueden por
sí mismas iniciar un proceso patológico, que solo secundariamente, se convierte en biológico.

Además, las alteraciones biológicas por sí solas, no dan información acerca de aspectos más humanitarios, aspectos psicológicos y
sociales. No dan información por ejemplo, sobre el significado de la enfermedad para una persona en particular, o las implicaciones
que tiene dicha enfermedad en la vida del paciente.

Cada vez se conoce más acerca de que las variables psicosociales tienen un impacto profundo en la susceptibilidad de enfermarse, o
en qué tan severa es una enfermedad, o en el transcurso de la enfermedad. Un ejemplo clásico, es la adherencia terapéutica: uno de
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los temas que más influye, es si un paciente sigue o no sigue los tratamientos que podrían ayudarlo a mejorar; estas son variables
psicosociales.

Un paciente llega a consulta médica porque se siente enfermo, es decir, ha adoptado el rol social identificado como rol de paciente.
Un paciente no se siente necesariamente enfermo cuando tiene una alteración biológica, y no necesariamente tiene una alteración
biológica cuando está enfermo. Hay pacientes que se sienten enfermos aunque no se puede identificar una razón biológica para
esto, y viceversa, y esto es porque adopta el rol de “enfermo”. Está determinado por múltiples variables, algunas de ellas serán
biológicas pero muchas son psicológicas y sociales.

Adicionalmente, se ha observado que la respuesta a tratamientos biológicos está influenciada por variables psicosociales; la prueba
más clara, es la idea del efecto placebo. En cualquier investigación clínica, para probar la eficacia de un compuesto farmacológico, se
compara desde un inicio contra una intervención placebo; esto es, porque se sabe que una intervención placebo tiene efectos
farmacológicos, y también tiene efectos adversos. Ignorar que esto está determinado por variables psicosociales puede llegar a
conclusiones bastante erróneas y severas. Es un hecho que, si un paciente responde o no responde a un fármaco, qué tanto
responde a este fármaco, si tiene o no tiene efectos adversos, está influenciado por variables psicosociales.

Por otro lado, la calidad de la relación médico-paciente influye en la forma que toma sus efectos placebo, o su contraparte, el efecto
nocebo. El ejemplo más claro es la variación terapéutica: es más sencillo si un paciente sigue las indicaciones de un médico con el
que tiene una buena relación. La calidad de la relación médico-paciente puede influir en mucho más que esto.

Se debe recordar que, aunque en el modelo biomédico el paciente es considerado como una máquina, algo parecido a un objeto, los
pacientes no son objetos, son sujetos, y por lo tanto, son observadores, y los observadores siempre van a influir en lo que observa.

11 Biomedicina en el paciente con dolor

Con ejemplos muy claros en pacientes con dolor, el paradigma de la biomedicina en el paciente con dolor, es insuficiente. Se tiene
claro que en muchos casos, el paciente tiene dolor en ausencia completa de nocicepción. Las vías del dolor podrán considerarse
completamente silentes; sin embargo, el paciente experimenta dolor. Los ejemplos clásicos: el dolor sicógeno, y el dolor inducido
por efectos nocebo.

En todos los casos, en dolor no es concordante con la intensidad de la nocicepción. Un ejemplo clásico de esto: dos pacientes que
están en área de recuperación de un quirófano; los dos, operados exactamente de la misma cirugía, por el mismo cirujano, con el
mismo nivel de lesión tisular, y sin embargo, uno tiene dolor de alta intensidad, y el otro paciente está completamente sin dolor.
Uno de ellos necesitaría el triple o cuádruple de analgesia que el primero. Entonces, el dolor no siempre es concordante con la
nocicepción.

En otro ejemplo, tenemos ausencia de dolor ante la presencia de daño tisular, y por lo tanto nocicepción. Es de saber que, si en
cualquier momento se le pide a un paciente sin dolor, que sea sometido a una resonancia magnética de columna vertebral, se
encontrará que el 60% de los casos presenta lesiones o anormalidades en las que se esperaría que generaran dolor. Entonces, no
siempre que hay daño tisular y nocicepción, hay dolor.

Otro ejemplo en que la biomedicina no explica el dolor, es cuando hay distintas respuestas a tratamientos médicos idénticos. Dos
pacientes que responden a un fármaco específico en forma diferente, o un mismo paciente que responde a un fármaco en forma
diferente, en diferentes momentos.
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Otro punto que es muy importante, y quizás el más importante de todos los ejemplos mencionados, es el nivel de discapacidad. En
gran medida tratamos al paciente con dolor crónico por la discapacidad social, afectiva, o psicológica que le causa tener una
enfermedad como dolor crónico. Se ha observado que el nivel de discapacidad no correlaciona de forma directa con la intensidad
del dolor, ni con la aparente gravedad biológica tisular de la patología. Parecería que la discapacidad está determinada, por
diferentes variables psicológicas y sociales.

Por otro lado, se tiene la presencia prevalente de conductas inadecuadas en el cuadro de paciente con dolor crónico; especialmente,
falta de adherencia, o conductas poco saludables. La presencia de estas conductas no se puede explicar a través de procedimientos
biomédicos.

En conclusión, queda bastante claro que, para tratar el paciente con dolor crónico, es necesario un paradigma nuevo, un paradigma
biológico, psicológico y social.

TEMA 3 – EL MODELO BIOPSICOSOCIAL

12 Surge la idea del Modelo Biopsicosocial

En la década de los años sesenta y setenta, muchos siquiatras empezaron a practicar el modelo biomédico para explicar y dar
tratamiento a las enfermedades mentales; sin embargo, a final de la década de los setenta, el psiquiatra George Engel dijo que esto
sin duda alguna no estaba funcionando; no solo en la psiquiatría, sino en muchos aspectos de la medicina, propuso la necesidad de
cambiar a un nuevo modelo, un modelo más amplio, que fuera más allá de lo que proponía el modelo biomédico. Propuso que se
empezara a agregar paulatinamente, tanto los modelos de investigación, como los modelos químicos de tratamiento, las
dimensiones psicológicas y sociales; y empezó a hablar de la idea de la necesidad de un modelo biopsicosocial.

13 La enfermedad y el Modelo Biopsicosocial

En el modelo biopsicosocial, cada paciente, además de ser considerado biomédicamente, se le tiene que considerar en una esfera
psicológica y en un contexto social.
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MÓDULO 13 – TRATAMIENTO MULTIMODAL EN EL PACIENTE CON DOLOR

14 La enfermedad

Desde este punto de vista, la enfermedad incluye la posibilidad, pero solo la posibilidad, de una alteración estructural o funcional en
sus tejidos, o aparatos, o sistemas biológicos; pero también influyen cierto nivel de sufrimiento y discapacidad; influye también si el
paciente busca en mayor o menor medida, ayuda social y atención médica; además, hay más de una persona que adopta o no el rol
de enfermo y/o paciente.

Cada enfermedad es una interacción de las diferentes esferas. Cada enfermo va a experimentar ver una alteración de cada una de
estas tres esferas en diferente medida. En algunas, será más importante la biológica, en otras más la psicológica, y en otras la social;
pero en todos los pacientes, y en todas las enfermedades, las tres esferas interactúan.

Desde el modelo biomédico, muchas veces se clasifica a los pacientes como “los del problema físico”, y “los del problema
psicológico”, tendiendo casi siempre a descartar o dejar de tratar los pacientes “del problema psicológico”.

Pero la idea de clasificar los padecimientos de otra forma, es que es una abstracción irreal. Es útil para tratar algunas enfermedades
fáciles de curar, sobre todo las que son predominantemente biológicas o predominantemente mentales. Sin embargo, para algunos
fenómenos más complejos, como pacientes con dolor crónico, es extremadamente limitante; y desde Hengel, muchos actores no la
recomiendan en lo absoluto.

15 Recomendaciones
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Desde el modelo biopsicosocial, lo que se recomienda es evaluar a cada persona de forma individual, y evaluar la forma en que
interactúa cada una de estas tres esferas, llegando a diagnósticos integrales, intentando no llegar a explicar las cosas desde un punto
de vista inerte, sino desde un punto de vista integral y complejo, llegando a diagnósticos más complejos, y por lo tanto, a
diagnósticos que permiten intervenciones en más de un nivel, intervenciones biológicas, psicológicas y sociales.

De acuerdo con este diagnóstico integral, se busca intentar olvidar la dicotomía y enfermedad por un lado, y problemas personales
por el otro. Se busca identificar que estos dos aspectos, forman parte de una unidad que interactúa entre sí; pero los problemas
personales, en muchas ocasiones, es lo que lleva a la falta de adherencia terapéutica, a la falta de respuesta terapéutica, a la
presencia de efectos adversos, o simplemente al dolor o indicios del dolor.

16 Dificultades del Modelo Biopsicosocial

Esto obviamente, implica algunas dificultades. Se dijo que el modelo biomédico era fácil de enseñar e irreproducible; la ciencia
biopsicosocial, es muy difícil de enseñar, además que implica cargas operativas, personales y emocionales adicionales en el personal
de salud que lo implementa.

En la actualidad, en la mayor parte del mundo, aún no hay un sistema docente y clínico que lo haga operativo; entonces, surge la
pregunta ¿cómo ser biopsicosocial en la realidad?, ¿quién lo hace?, los médicos, los sicólogos, el psiquiatra… y ante estas preguntas,
en la realidad termina haciéndose una intervención de cada esfera por separado.

Los psicólogos verán la parte sicológica; los psiquiatras la parte mental, el trabajador social la parte que le corresponde, y el médico
la parte biológica; pero ¿acaso no estábamos diciendo que estas tres esferas se interrelacionan entre sí?, ¿quién ve esa
interrelación?, ¿esa interacción?.

17 Modelo biopsicosocial en la actualidad

Con estas preguntas en mente, desde Hengel hasta nuestros tiempos, se han desarrollado diferentes modelos clínicos, que son
desde su base, psicosociales. En general, estos modelos indican que el modelo psicosocial está centrado en la enfermedad. Estos
modelos más psicológicos y sociales, sin dejar de lado lo biológico, han propuesto modelos más centrales en el paciente; y la relación
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entre estos modelos, ha pasado a ser parte de la valoración médica y clínica en muchas partes del mundo; sin embargo, son menos
conocidas de lo que deberían.

Se han implementado modelos centrados en el paciente, se ha observado que son eficaces, que mejoran el pronóstico psicosocial y
biomédico. Por ejemplo, se ha observado que son más eficaces para la pérdida de peso, o mejor control glicémico en pacientes
diabéticos; adicionalmente, incrementan el nivel de satisfacción del paciente y el médico también mejora su carta clínica. El modelo
biopsicosocial logra mucho más fácilmente, que el modelo biomédico, cambios conductuales, por ejemplo, llevar una dieta
adecuada, iniciar rutinas de ejercicio, y bueno, una de las conductas más deseadas por todos los sistemas de salud, una mayor
adherencia terapéutica, y obviamente mayores o mejores niveles de salud mental.

18 En el paciente con dolor

Estos modelos, se han implementado en muchas áreas clínicas; pero se ha visto que es mucho más importante en el paciente con
dolor, porque en la actualidad, después de múltiples explicaciones en los últimos 20 y 30 años, se sabe que el dolor no es una
experiencia biológica, es una experiencia perceptual compleja y multidimensional, que tiene influencia desde muchas esferas, desde
los factores biológicos y sociales. Es claro que existe la nocicepción, que es biológica; pero por otro lado, existe un contexto
ambiental y social, y existe un concepto biológico con múltiples pensamientos y nociones que influyen en la experiencia de dolor. No
son consecuencia, y no son accesorios; hacen parte de la experiencia dolorosa.

En un paciente con dolor, dentro de los aspectos psicosociales, se encuentran: si presta o no presta atención a su experiencia
dolorosa, si hay depresión y/o ansiedad, miedo al movimiento, una conducta de catastrofización, que consiste en cogniciones y
emociones de que cualquier experiencia dolorosa es sumamente grave, y que el paciente no tiene control sobre lo que está
sucediendo, además de muchos estilos cognitivos, de enfrentamiento y conductuales que se han visto que no son precisamente
adaptativos.

19 Evaluación integrada
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Se ha observado también, que cuando se hace una evaluación integrada de todos estos sistemas, se puede entender mucho mejor
por qué algunos pacientes perciben como dolorosos algunos estímulos; se puede entender mucho mejor qué tan fuerte se siente un
estímulo doloroso en particular, y las diferencias con respecto a lo que se percibe y lo que se reporta.

También, se puede explicar mucho mejor por qué son tan graves las discapacidades que presenta un paciente en particular con
dolor crónico; discapacidades en las tres esferas, tanto discapacidad física (que es la más obvia), como discapacidad psicológica, y la
forma de ansiedad o depresión, y discapacidad social para trabajar o para llevar a cabo relaciones sociales y familiares.

Un modelo biopsicosocial explica mucho mejor que un modelo biológico, qué tanto sufrimiento percibe una persona, además de las
respuestas directamente conductuales.

20 El dolor como un problema biopsicosocial

Si muchos otros problemas médicos se han podido entender mejor, desde perspectivas psicosociales, el dolor, es un problema
particularmente importante que se ha entendido desde la perspectiva biopsicosocial. Porque a diferencia de otros problemas
médicos, se ha observado que la intensidad del dolor por un lado, el nivel de sufrimiento por otro, y el grado de discapacidad de los
pacientes, definitivamente no correlacionan con la intensidad de la anormalidad física encontrada.

El consenso científico multidisciplinario y actual, deja muy claro que los problemas de dolor crónico, solamente pueden ser bien
entendibles desde una perspectiva multidimensional, que va más allá de lo biológico; de ahí el concepto clínico del dolor, clínica
multidisciplinaria del dolor.

TEMA 4- TRATAMIENTO

21 El Tratamiento del Dolor

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MÓDULO 13 – TRATAMIENTO MULTIMODAL EN EL PACIENTE CON DOLOR

Desde los años sesentas y los setentas, el concepto de clínica multidisciplinaria del dolor surgió porque queda muy claro, que las
intervenciones estrictamente médicas son muy poco exitosas en resolver los problemas de dolor crónico.

Por un lado, el mismo concepto de dolor crónico, implica que este no es curable; las intervenciones médicas no curan el dolor
crónico. Por otro lado, aunque no son eficaces para disminuir la intensidad del dolor, normalmente solo lo logra de forma parcial; la
mayor parte de los casos lo logra, pueden llevar al dolor a niveles tolerables, sin embargo, prácticamente nunca lo eliminan por
completo. Además, en una de las revisiones más impactantes de los últimos años, se ha demostrado que disminuyen solo la
capacidad disfuncional; no es una sorpresa decir que el dolor crónico disminuye la calidad de vida de los pacientes que lo sufren.

Se esperaría que al implementar medidas analgésicas y bajar la intensidad del dolor, la discapacidad funcional mejore; sin embargo,
esto no es así. Además que no mejoran el sufrimiento emocional, muchos pacientes sufren por el hecho de tener que tomar un
medicamento, o el saber que no están al 100% de su salud; las intervenciones médicas de problemas crónicos, como en el caso del
uso de analgésicos en el paciente con dolor crónico, no mejoran por sí solas el sufrimiento emocional de los pacientes.

Haciendo un poco de estadística retrospectiva, los pacientes que están en una clínica del dolor, han experimentado dolor en
promedio por al menos 7 años. Si se dice que este es el promedio, muchos pacientes lo han tenido por más tiempo, y muchos
pacientes lo tendrán de por vida; incluso cuando el tratamiento ha sido exitoso, el problema no se cura.

Algunos de los padecimientos se intentan curar con cirugía, y la mayor parte de los pacientes que son sometidos a cirugía, por
ejemplo problemas de columna, siguen reportando dolor; es muy importante empezar a conceptualizar el problema de dolor
crónico como eso, como un problema crónico, como lo puede ser la diabetes y la hipertensión.

22 El Tratamiento Multidisciplinario
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El tratamiento de un paciente con dolor, tiene que ser multidisciplinario o multimodal, debe tener claro intervenciones médicas,
farmacológicas e incluso quirúrgicas; sin embargo, en el 100% de los casos, tendrían que implicar la atención de múltiples
profesionales, al menos desde el punto de vista psicosocial y fisioterapéutico; es decir, en el tratamiento de un paciente con dolor
crónico, la valoración y tratamiento por médicos de diferentes especialidades, debe incluir un especialista en medicina física y un
especialista en medicina conductual.

Los consensos internacionales establecen que el tratamiento multimodal debe incluir tratamiento fisioterapéutico y psicológico en
todos los casos. Esto ha sido particularmente claro en pacientes con dolor de espalda baja, pero es aplicable para todos los pacientes
con dolor crónico, sobre todo cuando el dolor ha mostrado ser de difícil control.

23 Objetivos del Tratamiento Multidisciplinario

El dolor crónico debe estar conceptualizado como algo que no se puede curar; y al conceptualizarse como algo que tiene una
curación inalcanzable, se deben buscar otros objetivos de tratamiento. Es muy importante que esto se explique a los pacientes y que
se negocien otros objetivos de tratamiento.

Casi todos los especialistas proponen al menos los siguientes objetivos:

1- Primero, disminuir la intensidad del dolor; casi todos los especialistas recomiendan un nivel de dolor por debajo de 4, en una
escala que va del 0 al 10, donde 0 es el menor dolor y 10 el mayor dolor.
2- El segundo objetivo, es reducirlo desde el punto de vista psicológico, aunque el dolor no haya desaparecido.
3- El tercero, es mejorar el nivel de actividad y funcionamiento; es decir, mejorar el funcionamiento físico, biológico, pero también
psicológico y social, aunque el dolor no haya desaparecido.
4- Cuarto, la consecuencia de disminuir el sufrimiento y mejorar el nivel de actividad y funcionamiento es mejorar la calidad de
vida, relacionado con la salud, en todas sus esferas.
5- Negociar estos objetivos, es decir, cambiar de un objetivo curativo a un objetivo más biopsicosocial, implica cierto grado de
“psicolocación”, que consiste en enseñar a los pacientes acerca de su enfermedad y su tratamiento; enseñar en primera
instancia las diferencias entre una enfermedad aguda y una crónica, llevándolo a aceptar que es incurable pero no
incontrolable; evitar la desesperanza, pues aunque no se pueda curar puede ser controlado y puede mejorar su calidad de vida.
6- Disminuir el temor al movimiento y al daño inducido por la actividad; muchas veces los pacientes han aprendido que aquello
que duele es mejor no moverlo; en el paciente con dolor crónico, en la mayoría de los casos, no es así. Uno de los objetivos del
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tratamiento es lograr que el paciente vuelva a moverse, que deje de tener miedo y sepa que no se va a lastimar si sigue ciertas
indicaciones descritas por el médico y por sus fisioterapeutas.
7- Es importante ir poco a poco disminuyendo estos temores al movimiento y al daño, además de ir eliminando las conductas que
lo mantengan en el rol de enfermo y discapacitado; recordar que uno de los objetivos del tratamiento es lograr que el paciente
mejore su movimiento, su capacidad física y social, y para esto es importante que la persona deje de comportarse como un
enfermo agudo y empiece a reinsertarse en su vida diaria.
8- El paciente de una enfermedad aguda tiende a mostrarse pasivamente, a decir cosas como: ¨Estoy en sus manos doctor, haga
lo que tenga que hacer¨; pero un paciente con una enfermedad crónica, debe involucrarse en su propio tratamiento, al igual
que un paciente con dolor crónico. Pues un paciente que se involucra activamente en su propio tratamiento, mejora e
incrementa su calidad de vida.
9- Otro de los objetivos es ayudar a los pacientes a involucrarse activamente en el manejo de sus problemas, convertirlos en
solucionadores activos de problemas; que ellos controlen su propio padecimiento y no que el dolor crónico controle su vida; es
importante, disminuir y tratar la ansiedad y la depresión, además de aumentar la autoconfianza y la auto eficacia, es decir, que
el paciente se sienta una persona capaz de enfrentarse a su vida y a la enfermedad, y desarrollar en ellos mismos estrategias de
movimiento mucho más efectivas que estar buscando la cura, la cual es imposible en muchas ocasiones.
10- Mejorar la calidad de vida de los pacientes con dolor, implica también mejorar la condición física en general; además de resolver
su discapacidad física en la mayor medida posible, aunque el dolor no se cure ni desaparezca.
11- Esto implica enseñar a los pacientes diferentes estrategias del tratamiento físico y psicológico, que puedan ser utilizadas incluso
cuando no esté en contacto con su fisioterapeuta o su psicoterapeuta, para convertirlo en su propio efector de tratamiento.

24 Banderas Amarillas

Lo que se recomienda, tanto al médico como al psicoterapeuta y al fisioterapeuta, es encaminarse hacia los objetivos mencionados,
teniendo en cuenta que se han identificado factores de riesgo. Cuando están presentes estos factores, generalmente se asocian a un
mal diagnóstico en el paciente con dolor crónico, por esto, siempre que se identifiquen, es importante que se traten de manera
inmediata para intentar contrarrestarlos. Estos factores se consideran como banderas amarillas; pues si se observan, tienen que
identificarse y tratarse de inmediato desde el punto de vista psicosocial.

La primera bandera amarilla, es la creencia de que el dolor es perjudicial y que hay que dejar de moverse para evitarlo; sin embargo,
en el paciente con dolor crónico, el dolor no es la señal de que algo está siendo lastimado, sino que es una alarma descompuesta, un
sistema que se ha descompuesto y que no está marcando necesariamente la presencia de daño tisular. Es muy importante que el
paciente entienda que, aunque un movimiento le cause el dolor, no significa que deba dejar de realizarlo; esto implica que el dolor
debe ser controlado por una intervención analgésica en alguna de sus modalidades, pero aun así, el paciente debe moverse.

La segunda bandera amarilla, es la tendencia a estar triste y alejarse de las interacciones sociales. Siempre que esto se identifique,
tiene que ser tratado psicoterapéuticamente y/o psicofarmacológicamente; además de dejar claro al paciente, que uno de los
objetivos es restablecer las interacciones sociales y familiares.

Una tercera bandera amarilla, es la preferencia por un tratamiento pasivo, pues es muy importante que el paciente se involucre de
forma activa en su tratamiento.
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MÓDULO 13 – TRATAMIENTO MULTIMODAL EN EL PACIENTE CON DOLOR
En la última bandera amarilla, es importante identificar las condiciones personales, es decir, que no puede llevar a cabo
adecuadamente conductas para controlar el dolor. Uno de los objetivos importantes es que conozca que hay muchas cosas que
puede hacer para disminuir el dolor y mejorar su estado físico, psicológico y social en general.

25 Tratamiento No farmacológico

La fisioterapia y la psicoterapia, son componentes indispensables en el manejo del paciente con dolor crónico. Solamente
incorporando estos componentes podemos mejorar los objetivos establecidos a lo largo de este tema. La combinación de
fisioterapia y psicoterapia permite identificar las banderas amarillas, además de resolverlas. Una intervención solamente biomédica,
o solamente un médico, no va a identificar muchas de estas banderas; aunque lo hiciera, difícilmente puede implementar medidas
de tratamiento. Siempre se necesita la intervención de múltiples disciplinas.

26 Objetivos de la Fisioterapia y Psicoterapia

Objetivo 1.

Uno de los objetivos del tratamiento con fisioterapia y psicoterapia, en un paciente con dolor crónico, es mejorar la condición física,
la movilidad y la postura; además de resolver todas las secuelas que pudieran haberse presentado por inmovilidad que haya tenido
el paciente, por miedo a moverse hasta antes que se le hiciera el tratamiento interdisciplinario.

¿Cómo puede lograrse este objetivo? Se deben tener intervenciones tanto fisioterapéuticas como ejercicios de fortalecimiento y
elasticidad, pero también intervenciones psicológicas; identificar qué temores tiene el paciente cuando intenta moverse, y explicarle
que aunque duela, generalmente el movimiento no lastima el cuerpo. Es importante que el paciente tenga un proceso de
psicoeducación acerca de todas las consecuencias negativas de no moverse; lo importante es volver a moverse como antes.
Diferentes técnicas conflictivas y conductuales, evitan la movilidad y promueven la actividad; esto llevará a un incremento gradual
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de la actividad, logrará un reacondicionamiento físico, además de una exposición gradual de forma sistemática. Lograr este primer
objetivo implica interacción fisioterapéutica y psicoterapeuta.

Objetivo 2.

Un segundo objetivo del tratamiento interdisciplinario, es lograr que el paciente regrese a actividades cotidianas normales y mucho
más satisfactorias en lo posible, aunque el dolor no se haya ido.

¿Cómo puede lograrse esto a través de intervenciones físicas y psicológicas? En general, mejorando la condición física y la capacidad
físico-objetiva para llevar a cabo las actividades deseadas. En muchas ocasiones, la inmovilidad prolongada ha llevado a que el
paciente no pueda realizar muchas de sus actividades diarias; la rehabilitación física y psicológica puede permitir que se recuperen
muchas de estas habilidades, dentro del límite de lo posible; para lograr esto, es indispensable que entre el paciente y los
especialistas que lo tratan se identifiquen objetivos personales, no solo objetivos de largo plazo sino diferentes objetivos a corto y
mediano plazo; identificarlos y lograr la forma de alcanzarlos, implica diferentes entrenamientos desde el punto de vista psicológico,
cognitivo y conductual para la solución de problemas, y la planeación para lograr estos objetivos.

Diferentes formas de terapias cognitiva y conductual que se han acoplado a la especialidad de medicina conductual, fácilmente
pueden lograr este tipo de entrenamientos, a la vez que identifican diferentes pensamientos y conductas que pueden oponerse a
conseguir los objetivos propuestos. En muchas ocasiones, las personas tienen diferentes creencias y conductas que, sin percatarse,
se oponen a lograr los objetivos. La terapias conductiva y conductual puede ayudar a identificarlos, debatirlos y a oponerse a estos
para lograr los objetivos establecidos desde el punto de vista médico, físico y psicológico.

Uno de estos pensamientos y conductas que más se han asociado a un mal pronóstico de paciente con dolor, es el miedo a moverse;
este miedo, siempre debe identificarse y tratarse de una forma bastante enérgica e hiperactiva.

Objetivo 3.

Un tercer objetivo, es identificar y debatir creencias inútiles, sobre todo creencias de salud curativa; esto para lograr alcanzar los
objetivos, pero también mejorar la confianza que tiene el paciente en sí mismo y su estado de ánimo. Se ha observado que un
paciente que siente con confianza en sí mismo, que se siente eficaz en su vida, en su tratamiento, y que tiene un mejor estado de
ánimo, mejora su calidad de vida y disminuye la intensidad del dolor.

Esto lo pueden lograr diferentes intervenciones de psicoterapia cognitivo-conductual, además de condiciones psicoeducativas de lo
que es el dolor, su padecimiento y de cómo mantener su cuerpo de forma saludable, identificar y corregir temores, pero también
tratar trastornos de ansiedad y depresión directamente.

Se ha observado que la terapia cognitivo-conductual es al menos igual de eficaz que los psicofármacos, para el tratamiento de
diferentes trastornos de ansiedad y depresión; se ha observado que cuando se usan de forma concomitante, la psicoterapia y la
psicofarmacología, de lado a lado, funcionan de forma sinérgica.
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Objetivo 4.

Los pacientes deben deducir que, a medida que tienen dolor crónico, tienen cierto grado de disfunción en sus relaciones familiares,
laborales y sociales. Uno de los objetivos primordiales del tratamiento, es reducir el impacto que tiene el dolor crónico en todas
estas relaciones. Es indispensable que se identifique a tiempo, y hacer algo al respecto.

Una de las formas que se puede lograr esto, es involucrar a la familia, así como involucrar al paciente en el entendimiento y el
manejo de la enfermedad que le esté causando el dolor crónico; además, que conozcan y comprendan los conceptos del dolor
crónico y, que es posible que si el paciente tiene un dolor que se ha mantenido por largo tiempo, probablemente se mantenga por
mucho tiempo más. A veces los familiares no pueden comprender esto, y llegan a extremos como no creerle al paciente lo que está
diciendo.

Identificar y corregir este tipo de creencias, además de lograr que se puedan establecer relaciones familiares y laborales armoniosas
en el contexto de una enfermedad como ésta, implica nuevas habilidades de negociación y comunicación; en ocasiones, incluso
intervenciones de terapia familiar sistémica. La tarea importante es identificar conductas disfuncionales, sobre todo aquellas que
llevan a que el enfermo siga en el rol de enfermo discapacitado.

Muchas veces, estas conductas son promovidas por la familia; es importante implementar medidas que eviten esto, y se refuercen
las conductas saludables. Esto también puede ser fácilmente realizado por especialistas en terapia cognitivo conductual, en
medicina conductual.

Objetivo 5.

Un quinto objetivo del tratamiento multimodal o multi-interdisciplinario, es fomentar la auto eficacia del paciente, e incentivarlo
cada vez que éste tenga logros en su independencia y en el auto-tratamiento; que se mantengan. Cada vez que un paciente, por sí
solo, logre situaciones de autoestima o auto eficacia; reforzarlas, comentarlas y hacer saber al paciente que es lo deseable, y cuando
todavía no se han presentado, comentarlas.

En ocasiones incluso, enseñar activamente diferentes técnicas de solución de un problema y de planeación estratégica, que
permitan establecer objetivos y planear los pasos que se necesitan para lograrlos. Se deben reforzar todas estas conductas
tendientes, autoestima y auto eficacia; pero también establecer estrategias de auto reforzamiento, que el paciente se premie a sí
mismo verbal y no verbalmente, con relación a este grupo de habilidades.

Es importante que el paciente se vea a sí mismo como el principal agente en el equipo multidisciplinario que está tratando su dolor;
no el único agente, pero sí en principal en la toma de decisiones y en la implementación del tratamiento farmacológico en casa.

27 Estrategias que han resultado eficaces

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Estrategias eficaces para lograr todos los objetivos

1- La primera es la psicoeducación acerca de la naturaleza del dolor crónico; es decir, que el paciente y su familia sepan a qué se
están enfrentando, que entiendan el tratamiento y los objetivos del mismo, comprendan por qué es importante un tratamiento
médico, pero también por qué es importante el tratamiento psicológico y fisioterapéutico.

2- Otra estrategia que ha demostrado ser muy eficaz, es promover la identificación de objetivos personales agradables a corto y
mediano plazo; muchas veces un paciente con dolor crónico, llega con cierto grado de desesperanza aprendida y siente que
ninguna otra terapia va a ser eficaz; si se logra que el paciente identifique objetivos alcanzables a corto, mediano y largo plazo, y
ayudar a conseguirlos, revertirá dicho estado de ánimo.

3- La tercera estrategia que ha demostrado ser efectiva, consiste en establecer ciclos adecuados de actividad y descanso, pues al
incrementar la actividad física, incrementa el dolor en la mayor parte de los pacientes; sin embargo, si esto lleva a inactividad,
será deletéreo al paciente a mediano y largo plazo. Es importante que el paciente reinicie y promueva la actividad física, sin
dejar de tener en cuenta el dolor; hay que promover una actividad que siempre vaya de la mano con un descanso. Establecer
ciclos adecuados de actividad, seguidos de un descanso; evitar demasiada actividad pero sobre todo evitar el descanso excesivo.
El reposo relativo y absoluto son sumamente deletéreos para el paciente con dolor crónico; hay que promover la actividad, pero
en ciclos adecuados de actividad-descanso.

4- Establecer sistemas de medicina conductual, particularmente la terapia cognitiva y conductual, puede identificar el manejo de
pensamientos disfuncionales

5- Puede enseñar diferentes técnicas de relajación que han demostrado ser analgésicas por si solas

6- Enseñar habilidades de comunicación y asertividad, para entonces, fomentar la auto-eficacia del paciente y su rol activo en el
tratamiento

7- Uno de los problemas más importantes a los que tenemos que enfrentar, es que el paciente acepte que su problema es un
problema crónico

8- La terapia cognitiva y conductual, y otras formas de terapias más nuevas como la terapia de aceptación y compromiso, pueden
obtener la aceptación de su situación actual.

28 ¿Multimodal o Multidisciplinario?
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MÓDULO 13 – TRATAMIENTO MULTIMODAL EN EL PACIENTE CON DOLOR

¿Quién hace esto?, ¿El médico, el psicólogo o el fisioterapeuta?. El manejo farmacológico de un dolor por sí solo, no logra mejorar la
funcionalidad de los pacientes; a veces, ni siquiera logra disminuir la potencia del dolor. Es claro, que el manejo multimodal de un
paciente con dolor crónico, no se puede llevar a cabo solamente con la firma de un médico; sin embargo, el médico que trate a un
paciente con dolor crónico, tiene que saber suficiente de fisioterapia y psicoterapia, para poder interactuar con los especialistas de
estas áreas.

Es un tratamiento que implica múltiples disciplinas que interactúan entre sí. No es simplemente un tratamiento con múltiples
modalidades, y cada modalidad trabajando por su cuenta; son múltiples disciplinas que tienen que trabajar, cada una con su esfera,
pero interactuando entre sí con áreas que implican la interacción de dos o más profesionales, y casi siempre coordinados por un
médico que comprende las áreas involucradas.

29 Estrategias No Farmacológicas

30 Estrategias Fisioterapéuticas
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MÓDULO 13 – TRATAMIENTO MULTIMODAL EN EL PACIENTE CON DOLOR

Estrategias que pueden ser implementadas por un fisioterapeuta: Técnicas de movilización pasiva, ejercicios de fortalecimiento y
elasticidad, intervenciones analgésicas como la terapia eléctrica, test interferenciales, u otras modalidades de ultrasonido,
tratamiento térmico o acupuntura.

31 Estrategias psicoterapéuticas

Estrategias psicoterapéuticas que han demostrado ser efectivas: Técnicas de relajación, terapias cognitivo-conductual, terapia de
aceptación y compromiso, terapia basada en mindfulness, hipnosis clínica, incluso la psicoterapia psicoanalítica.

Las terapias psicológicas, han demostrado que tienen la capacidad de disminuir la intensidad del dolor, al disminuir diferentes
circunstancias como la nocicepción, dolor y ansiedad, relacionadas con el movimiento, el dolor y la desesperanza.

Se observa que, cuando estas tres cosas se presentan, el dolor se incrementa; pero si se disminuyen, también disminuye la
intensidad del dolor. Cuando se incrementa la auto-eficacia, las estrategias de enfrentamiento son optativas; la idea de aceptación
de la enfermedad y el sentirse listo para cambiar, disminuyen en general la discapacidad y el estrés psicológico.

32 Conclusiones

Para concluir, el manejo adecuado en pacientes que experimentan dolor crónico, en todos los casos, debe de ser multimodal.

El manejo multimodal siempre tiene que incluir un componente fisioterapéutico y psicoterapéutico, implementado a través de
especialistas diferentes al médico tratante; el médico sin duda alguna, debe entender la importancia de estos componentes y saber
implementarlos lo suficiente, para poder trabajar en equipo y coordinar al resto de especialistas, que deberían incluir siempre
psicoterapeutas y fisioterapeutas, entrenados en el manejo de pacientes con dolor crónico.

Versión 03 – 03dic14