Sunteți pe pagina 1din 6

ENTORSELE

Generalități

Entorsa este o afecțiune traumatică a unei articulații, produsă printr-o mișcare forțată peste
limitele fiziologice, care duce la leziuni de diferite intensități, de la o simplă distensie ligamentară, pană la
rupturi ligamentare, adesea cu smulgeri osoase.

Apare cu predilecție în cazul diartrozelor. Entorsele sunt cel mai adesea apanajul traumatismelor
de joasă energie, a accidentelor casnice, sportive și apar mai rar ca urmare a accidentelor de circulație.
Factori favorizanți locali : laxitatea articulară congenitală sau dobândită, dezaxarea de membru, atrofia
musculară. Apar mai frecvent la adulții tineri, activi, de sex masculin. Ligamentele copiilor sunt elastice,
în timp ce la vârstnici în caz de traumatism, cedează țesutul osos osteoporotic. Entorsa de gleznă cea mai
frecventă, dupa cea de genunchi, radiocarpiană, de police etc.

D.p.d.v. anatomopatologic avem :

 Entorsa de gradul I – întindere ligamentară


 Entorsa de gradul II – ruptură lig. parțială
 Entorsa de gradul III – ruptură lig. completă și poate fi însoțită și de o smulgere osoasă.

Capsula articulară este deșirată. Sinoviala poate fi iritată și prin creșterea permeabilității să
producă o hidartroză sau poate fi ruptă și să producă o hemartroză. Cartilajul articular poate fi
contuzionat, decolat, parțial sau total de pe epifiză. Meniscurile pot fi contuzionate sau rupte.

D.p.d.v. fiziopatologic, se atrage atenția asupra tulburărilor de vasomotricitate. Când o articulație


este traumatizată, aparatul nervos centripet este excitat brusc, răspunsul motor reflex făcându-se prin
mușchiul striat, rezultând contractura, și prin mușchiul neted, rezultând hiperemia. Metabolismul celular
local devine foarte intens, rezultă un nr mare de metaboliți intermediari și ca atare presiunea osmotică
crește excesiv. Această hipertonie osmotică provoacă o chemare de lichide în spațiul intercelular, tradusă
clinic prin tumefacție. De asemenea, se regăsește și o încetinire a circulației locale, cu acidoză, care
accentuează durerea și contribuie la instalarea osteoporozei dureroase.

Hiperemia activă durează 8-10 zile, favorizând vindecarea leziunilor capsulosinoviale și lig.
Intensitatea și gravitatea fenomenelor neurovegetative nu sunt direct proporționale cu intensitatea
traumatismului declanșator. Nu sunt de neglijat leziunile lig care necesită rezolvare chirurgicală.

Ligamentele sunt structuri fibroase dense, dar flexibile care conțin celule, proteine structurale și
proteoglicani. Vindecarea lor poate fi împărțită într-o fază inflamatorie, care durează câteva zile, o fază
proliferativă, care durează câteva săptămâni și o fază de remodelare, care durează câteva luni. Aceste faze
se suprapun parțial. Mobilizarea precoce grăbește reorientarea fibrelor de colagen și crește densitatea și
calitatea acestora; imobilizarea prelungită induce prelungirea fazei catabolice și reduce rezistența
mecanică a cicatricei ligamentare.

Clinic

Pacientul se adresează medicului pentru durere și tumefacție la nivelul articulației, însoțite de


impotență funcțională relativă. Semnele clinice au o evoluție progresivă, excepție o fac entorsele grave.
Imediat posttraumatic, durerea nu este intensă, fiind localizată intern sau extern la nivelul inserțiilor lig.
Articulația se așează în poziție antalgică. La câteva ore se instalează hemohidartroza. După instalarea
contracturii, examenul obiectiv este mai dificil. Tumefacția apare relativ precoce, uneori mascând
reliefurile osoase.

Hipertermia traduce reacția vasomotorie. Reacțiile circulatorii reflexe se pot prezenta sub formele
: tipul palid (imediat după traumatizarea art. Membrul devine palid și rece prin vasoconstricție arterială,
durează cateva ore), tipul cu congestie (datorată dilatației actie arteriolare și capilare, zona fiind roșie,
caldă, dureroasă) și tipul cianotic (ca expresie a congestiei pasive, se datorează vasodilatației și
hipermotilității capilare, expresia clinică fiind un edem dur, asociat cu cianoză).Punctele dureroase diferă
după articulația afectată. Trebuie examinată durerea dea lungul interliniei articulare, precum și durerea la
distanță prin testarea mișcărilor anormale ce se percep ușor.

Explorări complementare

Radiologic articulațiile pot fi studiate numai prin intermediul extremitățilot osoase ce le compun,
celellate elemente fiind transparente la razele X. Examenul radiografic ajută la infirmarea unei luxații, la
depistarea unor smulgeri osoase, la relevarea osteoporozei algice, osificări periarticulare și eventualii
corpi liberi intraarticulari.

Artrografia poate decela rupturi capsulo ligamentare. Scintigrafia poate oferi date despre calitatea
extremităților osoase. Ecografia poate arăta starea părților moi intra si periarticulare : ligamente,
meniscuri, proliferări sinoviale etc. Computertomograful evidențiază unele mici fracturi osteocondrale sau
fragmente libere intraarticulare. RMN relevă cu mare acuratețe leziunile ligamentare, sediul și intinderea
lor, precum și calitatea celorlalte structuri articulare.

Evoluție și complicații

Entorsele evoluează favorabil. Cele simple se vindecă în aprox. 3 săpt. În caz de rupturi capsulo
lig mai importante, dacau au fost diagnosticare precoce și au fost tratate corect, rezultatele funcționale
sunt bune. În caz de leziuni neglijate, evoluție nefavorabilă, producând osteoporoză algică posttraumatică
(sdr. Sudeck-Leriche) sau lăsând o art. dureroasă cu instabilitate cronică (evoluțiea va fi spre degradare
artrozică).

Tratamentul

Trebuie să fie precoce, corect și bine urmărit. Obiectivele sunt : suprimarea durerii, combaterea
edemului, cicatrizarea leziunilor capsulolig, precum și prevenirea laxității articulare, a atrofiei, a
osteoporozei.

În urgență se face blocajul reacțiilor vasomotorii prin infiltrație cu novocaină. Leziunea lig
propriu zisă se tratează fie conservator, prin imobilizare, fie chirurgical, în funcție de gravitatea leziunii.
Imobilizarea gipsată calmează durerile, favorizează resorbția edemului, cicatrizarea leziunilor. În caz de
leziuni mai grave, se optează pt chirurgie (aplicarea mai ales la nivelul genunchiului și gleznei).
Intervențiile practicate în primele zile pot restabili anatomia articulației.
Atât în cazul tratamenului ortopedic, cât și în al celui chirurgical, combaterea amiotrofiei printr-
un program de recuperare susținut este regulă. În entorsele membrului pelvin sprijinul pe membrul
traumatizat trebuie temporizat, până când musculatura și-a recăpătat forța necesară.

În entorsele de gradul I, se recomandă un tratament funcțional, cu infiltrații care să suprime


durerea și să blocheze reacția vasomotorie, imobilizări elastice, ședințe curenți de joasă frecvență. În
entorsele de gradul II, unde avem grad de instabilitate, este necesară imobilizarea articulară în aparat
gipsat (3 săpt). În entorsele de gradul III, se impune rezolvarea sângerândă a leziunilor. Postoperator
putem folosi tipuri de orteze în funcție de articulație.

Pentru o indicație corectă de tratament trebuie să avem în vedere statutul pacientului, meseria,
vârsta.

LEZIUNILE TRAUMATICE ALE MUȘCHILOR

1.Plăgile musculare

Cele mai frecvente traumatisme musculare. Diagnosticate prin evidențierea soluției de


continuitate tegumentară și musculară. Se produc în 2 instanțe : chirurgical (plăgile chirurgicale sunt
controlate și implicit ușor reparabile) și accidental (plăgile accindentale sunt contaminate și de obicei
asociate cu o contuzie a părților moi învecinate ce cresc riscurile infecției).

Tratamentul este diferențiat în funcție de mărimea și localizarea leziunii, iar în funcție de acestea
se practică sau nu sutura sau reinserția musculară. Cele mai dificile cazuri sunt cele cu plăgi muscularea
transversale pe corpul muscular. Sutura se efecutuează cu fire separate în X sau U și implică ancorarea
fibrelor musculare la fascia sau aponevroza învecinată. Imobilizarea posttraumatică se face pt 2-3 săpt cu
membrul în poziție neutră sau intermediară care să minimalizeze tensinea în focar.

2.Contuzia musculară

Poate fi izolată sau în asociere cu alte leziuni traumatice musculare (plăgi) sau ale altor părți ale
ap. locomotor (fracturi) sau ale altor organe și sisteme (contuzii toracice). Mecanismele patogenetice sunt
reprezentate de lovire și strivire. Leziunile anatomopatologice sunt reprezentate de leziuni ale fibrelor
musculare (rupturi, necroză) precum și de un hematom si un edem interfascicular.

Clinic, regiunea contuzionată este modificată ca formă de edemul și/sau hemoragia subiacentă, iar
tegumentele sunt echimotice. Regiunea este dureroasă, este prezentă impotența funcțională de diferite
grade. În formele singulare, tratamentul este reprezentat de repaus în faza posttraumatică cu reluarea
progresivă a mobilizării până la 3 săpt. Asociat se administrează o medicație antiinflamatorie,
decontracturantă, antitrombotică și împotriva durerii.

În formele severe, se poate dezvolta fibroza musculară (mușchiul își pierde elasticitatea, fibrele
rămân atrofiate și retractate, impotența se agravează, pot apărea redori articulare în poziții vicioase). În
striviri musculare extinse se poate întâlni cea mai redutabilă complicație a contuziei musculare, aspectul
clinic fiind marcat de suprapunerea insuficienței renale acute generate de blocarea tubilor nefronilor de
către cantitățile mari de mioglobină eliberate brusc în circulație.

3.Rupturile musculare
Mușchii se rup mai frecvent cu cât persoana este mai tânără, iar tendoanele se rup mai frecvent cu
cât persoana este mai în vârstă. Mecanismul cel mai implicat este întinderea bruscă a unui mușchi aflat în
contracție viguroasă. A 2 a cauză de rupere este reprezentată de căderea pe un obiect contondent sau
lovirea unui mușchi aflat în contracție. Locurile de elecție sunt reprezentate de bicepsul brahial, tricepsul
sural, cvadricepsul și adductorii.

Clinic, ruptura este marcată de o durere vie, survenită în momentul traumatic urmată imediat de
diferite grade de impotență funcțională. Soluția de continuitate creată prin ruptură este amplificată de
retracția fibrelor lezate, spațiul dintre acestea fiind invadat de hematomul postlezional (la examenul clinic
găsim o deformare globuloasă sau o denivelare cu amprentă negativă a regiunii, palparea evidențiind
depresiunea dintre capetele musculare). Paraclinic, în rupturi mici, diagnosticul poate fi precizat prin
examen ecografic sau RMN.

Evoluția spontană spre cicatrizare cu recuperarea funcției în rupturile parțiale. Complicații


frecvente : fibrozarea și calcifierea mușchiului, miozită osificantă, dezvoltarea unui chist/pseudochist
muscular. Tratament ( dacă sunt incomplete) : repaus, imobilizare temporară 2-3 săpt , medicamentație
antialgică și antiinflamatorie, urmate de recuperare. Dacă defectul este mare, sutura musculară este dificil
de efectuat și capetele trebuie aproximate și fixate cu fire în U la fascia musculară profundă.

4.Hernia musculară

Afecțiune rară, localizată frecvent la nivelul MI. Hernia musculară se realizează printr-o breșă
fascială. Dimensiunea herniei adesea este mai mică de 0.5 cm. Cauza : traumatică (accidentală sau
chirurgicală) prin ruptura sau secționarea fasciei; o altă cauză ar fi suprasolicitarea fizică, adică prin
hipertrofia musculară mușchiul se destinde, iar teaca fascială se slăbește și se rupe (datorită
preponderenței la sportivi).

Herniile musculare mici sunt mai frecvente în porțiunea anterolaterală a coapsei și anterioară a
gambei (tibial anterior). Herniile mari sunt mai frecvente la nivelul coapsei și sunt de regulă
posttraumatice. Aceste hernii nu sunt reductibile și au un volum variat în funcție de starea de contracție
sau relaxare a mușchiului în cauză. Herniile gambiere sunt mici, multiple, bilaterale și trebuie diferențiate
de varice.

Simptome: dureri de intensitate mică și difuze ce survin în activitate. Tratamentul se impune doar
când simptomatologia este deranjantă. În cazuri ușoare reducerea eforturilor și folosirea bandajelor
elastice, iar în cazul herniilor mari se poate tenta o refacere a fasciei.

5.Miozita ischemică și sindromul de compartiment

Anatomie patologică - O mare urgență în traumatologia ortopedică. Modificarea morfopatologică


primară în miozita ischemică este degenerescența progresivă a mușchilor până la necroza completă.
Ulterior, țesutul necrotic este înlocuit treptat cu un țesut fibros care comprimă restul mușchilor sau ț.
muscular indemn. Nervii periferici pot fi implicați în procesul patologic fie în faza inițială, fie în mod
secundar. Afectarea musculară determină o modificare a formei exterioare a seg de membru, reprezentat
de pierderea reliefului muscular cu atrofie și retracții tendinoase, iar afectarea nervoasă determină
paralizii.
Patogenie – mecanismul patogenetic constă în creșterea presiunii intracompartimentale peste
nivelul la care scade fluxul arteriolar și capilar. Dacă este obstruat și drenajul venos al compartimentului
muscular respectiv, se intră într-un mecanism de feedback pozitiv și presiunea intracompartimentală
crește progresiv, se dezvoltă ischemie locală și secundar necroză. Compartimentele musculare pot fi
produse iartrogen prin imobilizări gipsate sau bandaje prea strânse, sau pot fi naturale. Locul de elecție al
producerii sindroamelor de compartiment îl reprezintă lojiile anterioară, laterală și posterioară profundă
ale gambei cel mai adesea.

Diagnostic – trebuie să fie extrem de precoce. Creșterea presiunii intracompartimentale se


asociază cu edemul. Tulburările ischemice vor determina o modificare a culorii tegumentelor cu
cianozare, iar în cazul unei compresii externe se poate observa șanțul de de compresiune. Testele de
alterare a sensibilității nervoase sunt cele mai precoce. Mișcările pasive bruște ale seg distale
compartimentale în cauză provoacă durere (ex: extensia pasivă a degetelor de la picior sunt sugestive pt
sdr de compartiment gambier). Este foarte important pt diagnostic măsurarea presiunii
intracompartimentale cu rol deosebit.

Tratament – prima conduită constă în eliminarea cauzei (înlăturarea aparatului gipsat sau a
bandajului), după axarea și stabilizarea unui fragment osos care comprimă un trunchi arterial, rezolvarea
unei leziuni sau tromboze vasculare, fasciotomia unei loji pentru degajarea presiunii determinate de
hemoragie sau edem intr-un compartiment închis. După eliminarea cauzei, se aplică un tratament de
susținere metabolică și ameliorare a circulației locale pe cale medicamentoasă, debridarea chirurgicală a
țesuturilor necrotice și de limitare a transformării fibroase a ț. necrozat. Tratamentul tardiv al sechelelor :
operații plastice complexe plus tratament recuperator pt restabilirea unei funcții cât mai bune a membrului

6.Miopatia fibrozantă – Fibroza musculară

Este reprezentată de înlocuirea fibrelor musculare printr-un țesut fibros. Secundar se dezvoltă o
contractură musculară și o pierdere a elasticității mușchiului. Fibroza poate fi secundară contuziei
musculare, a secționării sau rupturii musculare, miozitei ischemice sau numai imobilizării unui mușchi
sau după injecții intramusculare. Tratamentul este profilactic și constă în limitarea pe cât posibil a
imobilizărilor, imobilizarea art în poziție neutră, recuperarea prin mișcări active și nu pasive. Dacă
transformarea fibroasă este restrânsă la o bandă localizată într-o mică porțiune a mușchiului se poate tenta
cu rezultate bune și excizia formațiunii fibroase.

7.Miopatia osifiantă – Osificarea și calcificarea musculară heterotopică

Osificările și calcificările heterotopice se întâlnesc adesea la pacienții cu traumatisme cranio-


cerebrale și medulare cu paralizii secundare și/sau stări comatoase prelungite ; sau după contuzii
musculare singulare sau repetate, injecții intramusculare, după imobilizări prelungite sau mobilizări
pasive și masaje agresive ; poate fi și secundară actului chirurgical. Localizare : cea periarticulară din
jurul cotului, șoldului, umărului.

Tratamentul este în primul rând profilactic. Se traduce pe de o parte prin eliminarea cauzelor,
respectiv prin evitarea traumatismelor, a imobilizărilor, a mișcărilor pasive și a masajelor agresive. În al 2
rând , tratamentul s-a demonstrat eficient prin tratament AINS sau ședinte de radioterapie. Tratamentul
curativ constă din ablația chirurgicală a osificării care se efectua numai după maturizarea acesteia la cel
putin 6 luni de la debut. Acest interval este indicat pt profilaxia recidivelor, care trebuie făcută prin
metodele folosite în profilaxia bolii.

POLITRAUMATISMELE

Date generale

Politraumatismele definesc cazurile în care sunt asociate leziuni traumatice interesând mai multe
regiuni ale corpului și organelor interne care, considerate separat sau în asociere, pun în pericol viața
accidentatului. Datele noi de fiziopatologie ale șocului, conceptele moderne și reeducarea funcțională ,
noile mijloace de investigații au contribuit decisiv în ultimele 2 decenii la progresul terapeuticii
politraumatizaților și acesta se reflectă în scăderea apreciabilă a morbidității și mortalității. Și totuși,
traumatismele au rămas al 4 lea loc drept cauză a mortalității pentru toate grupele de vârstă și prima cauză
de mortalitate pentru vârstele sub 50 ani.

Etiologie

Majoritatea accidentelor sunt rezultatul circulației rutiere. Cei implicați în accident se deosebesc
doar prin localizarea și gravitatea leziunilor. Cu o medie de 6-7 leziuni diferite, se pot observa modele
lezionale oarecum tipice. Pietonii vor prezenta leziuni care interesează craniul și gamba, motocicliștii
leziuni asociate ale gambei și CV, conducătorii auto leziuni asociate toraco-pulmonare, craniene,
vertebro-medulare, fracturi de femur etc. Accidentele de tren sau tramvai sunt cauza unor leziuni mai
grave cu distrugeri mari ale segmentelor de membre interesate care se lasă cu amputări.

Accidentele de muncă sunt și ele frecvente. Din căderile de la înălțime rezultă mai frecvent
polifracturați, din accidentele de mină rezultă fracturi de coloană și bazin, din accidentele industriale
fracturi ale membrelor, cu zdrobiri ale picioarelor și mâinilor. La originea politraumatismelor pot fi
agresiunile mecanice, căderile omului pe un obstacol sau ale unui corp asupra omului. Tot aici pot fi
incluse zdrobirile, amputațiile traumatice și agresiunile fizice prin efect de compresiune sau prin efect
vibratoriu și de decompresiune(în aer sau apă). Factori lezionali mai pot fi chimici, termici, termonucleari.

Patogenie

În momentul coliziunii, asupra ocupanților unui vehicul actionează o serie de forțe de ordin
mecanic și cinetic. Viteza vehiculului reprezintă elementul care condiționează cantitatea de energie
cinetică eliberată în momentul impactului și implicit gravitatea leziunilor. Agentul traumatic este forma
de energie transferată ocupanților într-un anumit timp, direcție și cantitate și poate depăși capacitatea
țesuturilor interesate de a supraviețui leziunii.

Într-o decelerație normală, energia cinetică declanșată de vehicul se absoarbe în totalitate prin
frânare, în coliziuni ea se absoarbe prin deformarea vehiculului și a ocupanților, prin creșterea în greutate
a corpului și organelor interne în deplasare. Într-o coliziune de automobil este obligatoriu să fie cunoscut
tipul acesteia – frontală sau din spate, laterală sau rotațională, viteza aproximativă, prezența sau absența
centurilor de siguranță pt a înțelege impactul și gravitatea leziunilor corpului. În coliziunea frontală,
corpul își continuă mișcarea înainte și se oprește prin impactul cu interiorul mașinii.