Fotobiomodulação em Paciente Oncológico

Portador de Parageusia
Ms Juliano Abreu Pacheco,1, Adriana Schapochnik,2
1
Cirurgião Dentista; Coordenador de Pesquisa do Hospital do Câncer de Ribeirão Preto, SP;
Especialista em Odontologia Hospitalar; Mestrando em Terapia Intensiva pela Unibrati
2
Fisioterapeuta; Especialista em Medicina Tradicional Chinesa; Mestranda em Biofotônica pela Uninove.

Corresponding Author: Juliano Abreu Pacheco

coepacheco@gmail.com

RESUMO
Neste estudo de caso o Laser de Baixa Intensidade foi utilizado na cavidade oral (língua e glândulas salivares maiores) e
parenteral na arterial radial do punho para o tratamento da parageusia (disgeusia) provocada pelas medicações constituintes da
seara oncológica. As terapias oncológicas na maioria dos casos provocam parageusias que alteram as funções sensoriais do
paladar devido à toxicidade neurológica direta comprometendo a degustação dos sabores dos alimentos e recuperação epitelial da
mucosa oral, o que influencia negativamente à adesão das terapias propostas pela equipe multidisciplinar no controle da doença.
Esta sugestão de um “novo protocolo fototerápico” não invasivo e de baixo custo surge como uma alternativa na recuperação
sistêmica deste estudo de caso.

In this case study the Low Intensity Laser was used in the oral cavity (tongue, mucosa, gingiva, salivary glands) and parenteral in
the radial artery of the wrist for the treatment of parageusia (dysgeusia) caused by the constituent medications of the oncological
field. Oncological therapies in most cases cause parageusia that alter the sensory functions of the palate due to the direct
neurological toxicity that compromise the tasting of the food flavors and epithelial recovery of the oral mucosa influencing
negatively the adhesion of the therapies proposed by the multidisciplinary team. This suggestion of a low-cost, non-invasive "new
phototherapeutic protocol" appears as a new challenge in this patient's systemic recovery.
Keywords: dysgeusia, oncology, laser, cancer, oral cavity

INTRODUÇÃO
A Parageusia é definida de forma variável como uma anormalidade nociva às sensações dos sabores que provoca alteração
desagradável do paladar, ou uma distorção ou perversão do sentido do sabor. Uma das parageusias é a disgeusia que pode ser
descrita como gosto amargo, metálico, salgado ou desagradável. A disgeusia está intimamente ligada às mudanças do paladar e ao
cheiro (olfato). O sabor e o olfato fornecem informações sensoriais correlacionadas ao prazer sensorial e estas funções sensoriais
são afetadas diretamente mediante as terapias relacionadas ao câncer (1). Estas alterações no sabor e no cheiro em pacientes com
câncer são problemas prevalentes devido à malignidade em si ou às intervenções terapêuticas medicamentosas que afetam à
qualidade de vida diária dessas pessoas e podendo levá-las à desnutrição, perda de peso e, em casos graves, significativa
morbidade (2). A disgeusia é avaliada clinicamente mensurando-se os valores de limiar de detecção ou reconhecimento para as
cinco sub-gustações (Figura 1): doce, amargo, ácido, salgado e umami (o sabor de alimentos ricos em proteínas), seja pela
aplicação de filtros (tiras de sabor de papel impregnadas com várias concentrações de gosto básico) ou, no ambiente laboratorial,
com o uso de um instrumento chamado elegerígio. No entanto, estes métodos não fornecem informações qualitativas sobre a
acuidade do gosto como a percepção básica do gosto mais influenciado por câncer ou seu tratamento. Na verdade estas mudanças
qualitativas são mais fidedignas quando relatadas através das reclamações de pacientes, entrevistas e observações clínicas (3).
Este sistema sensorial em pacientes com câncer é orquestrado por numerosos fatores exógenos e endógenos que interagem um
com o outro. E diante disto, estes fatores são responsáveis por anormalidades do sabor e odor devido a esta interligação. No
entanto, esse dano às células receptoras sensoriais é anormal, mas a etiologia destes está relacionada às atividades neuronais
causadoras das anormalidades do sabor e odor nesses pacientes. E segundo as pesquisas científicas, estes distúrbios são
provavelmente multifatoriais, apesar de ser conclusivo por muitos autores que a quimioterapia e a radioterapia podem causar
perturbações ao paladar com a destruição dos receptores das células olfativas e gustativas. E este dano celular poderá manifestar
de três maneiras: (a) uma diminuição no número de células receptoras normais, (b) alteração da célula estrutura ou alterações da
superfície do receptor, e (c) interrupção em codificação neural.
 Figura 1 (Mapeamento lingual/Fonte: Eliane Comoli, Depto Fisiologia, FMRP Fisiologia do Sistema Nervoso Gustação e Olfação, 2017)

Os efeitos biomédicos da irradiação a laser de baixa potência foram investigados em diversas áreas da saúde. Alguns efeitos
benéficos como a imunossupressão-imunoestimulação, doença auto-imune e regeneração nervosa foram relatados na literatura. A
terapia laser (luz) de baixo nível usando luz vermelha ou infravermelha parece ser uma dessas modalidades promissoras. Está
ganhando reconhecimento como uma opção de tratamento viável para uma gama diversificada de doenças e condições
caracterizadas por lesão, degeneração, inflamação e dor (4). “O laser não foi capaz de substituir muitas das técnicas e modalidades
físicas atuais, no entanto, ele pode ser usado em conjunto para melhorar a saúde dos pacientes (5)”.

ESTUDO DE CASO
Paciente do sexo feminino R.Q.S, 63 anos de idade, branca, diagnosticada com carcinoma invasivo multifocal de mama direita no
mês de maio de 2017. Foi realizada a tumorectomia e linfadenectomia de nódulos linfáticos axilares em junho de 2017, e após,
realizou-se tratamento com Quimioterapia (QT) – 4 ciclos (docetaxel + filgrastima), finalizando-se em janeiro de 2018. Paciente
fez uso de loperamida, colírio corticoide e colírio lubrificante, alegra e dexametazona via oral, com quadro clínico de mucosite
G1, hiporexia, diarreia G2, mialgia G1, lesões de pele e lacrimejamento. Em outubro de 2017, durante o C3 da QT apresentou-se
ao serviço de Odontologia do Hospital do Câncer para diagnóstico e acompanhamento dos reflexos provenientes das terapias
oncológicas. Na consulta inicial constatou-se a utilização de uma prótese protocolo superior provisória (5 implantes) e dentes
inferiores em condições normais, mas a queixa principal da paciente era a perda da função do paladar, denominada como
parageusia (Figura 2) que refletia diretamente negativamente na dieta enteral. A mesma relatou que a função sensorial da língua
havia sido comprometida o que afetou as percepções dos sabores relacionados ao sal e doce. A quimioterapia possui uma
severidade à disgeusia alterando a estrutura dos poros do sabor (resultando na entrega interrompida de moléculas de sabor às
células receptoras) ou causando um desbaste do epitélio da papila. O tratamento do câncer também pode afetar as atividades
neuronais bem como células receptoras. Além disto, os medicamentos anti-neoplásicos podem danificar células neuronais,
modificando assim os caminhos aferentes que desencadeiam o sabor. Pesquisas recentes indicaram que a peroxidação lipídica de
as células epiteliais orais podem contribuir para a produção de carbonilos que causam uma sensação de gosto metálico. As
sensações amargas e metálicas também podem ser originárias da toxidade das drogas quimioterapêuticas. Muitas dessas drogas
tem compostos de sabor amargo que podem entrar na boca através do fluido crevicular do plasma ou podem difundir capilares
para a parte posterior do paladar. Drogas que não sejam agentes anti-neoplásicos, incluindo antibióticos e analgésicos (que são
freqüentemente tomados por pacientes com câncer para minimizar efeitos colaterais) também podem influenciar percepção do
sabor. E há de se ressaltar outras possíveis causas de alterações de gosto desagradáveis que estes pacientes podem apresentar,
outrora produzidas por má higiene bucal, infecção, gotejamento pós-nasal, refluxo gastrointestinal e mucosite oral (6). Mediante a
constatação da alteração sensorial da língua foi proposta a terapia inicial tópica com a utilização de bochechos 3x ao dia de chá de
camomila em temperatura ambiente (7); orientação sobre dieta a fim de se evitar alimentos ácidos e que contenham picância;
fotobiomodulação (laserterapia de baixa intensidade) na cavidade oral; e fotoenteral através do ILIB - Intravascular Irradiation off
blood (8).

Figura 2 (Situação clínica inicial – parageusia: língua desapapilada/Fonte: Hospital Câncer Ribeirão Preto)

O objeto central deste estudo foi efetuar a fototerapia controlada na região lingual e das glândulas salivares maiores (parótida,
submandibular, sublingual), não invasiva neste paciente oncológico do Hospital do Câncer de Ribeirão Preto (SP), através do laser
XT, marca DMC, potência útil emissor laser vermelho: 100 mW ± 20 %, comprimento de onda laser vermelho 660 nm ± 10 nm,
efeito fotobiomodulador, com protocolo específico, e utilização da função fotoenteraI/Ilib (Intravascular Laser Irradiation of
Blood) na artéria radial do punho como ação complementar. Esta radiação emitida pelos Lasers de Baixa Potência (LBP) tem
demonstrado efeitos analgésicos, anti-inflamatórios e cicatrizantes, sendo, por isso, bastante utilizada no processo de reparo
tecidual, em virtude das baixas densidades de energia usadas e comprimentos de onda capazes de penetrar nos tecidos (9-10).
Atualmente, este Laser de Baixa Intensidade (LBI) está sendo utilizado para a recuperação global do paciente em diversas
especialidades da área de saúde; e suas respostas são consideradas benéficas (11,12) em uma variedade de diferentes modalidades,
devido ao seu efeito fotobiomodulador (13), sendo que de maneira específica, este mecanismo quando acionado na região crânio-
facial relaciona-se ao “reparo neuronal e na neurogênese”, não apenas na formação de novas células cerebrais, mas também na
“sinaptogênese”, que é a formação de novas conexões entre as células cerebrais existentes (14). Portanto, há de se pontuar que as
condições sistêmicas e localizadas durante a terapia do tratamento do câncer contribuem com a redução da capacidade sensorial
do paladar, causando parageusias transitórias ou definitivas, e nesse nicho de pacientes que fazem uso de medicamentos
quimioterápicos e hormioterápicos estas funções são alteradas com certa freqüência influenciando negativamente no bem estar
orgânico e emocional destas pessoas. Quando o mesmo atua à nível celular, o laser de baixa potência provoca modificações
bioquímicas, bioelétricas e bioenergéticas, influenciando no aumento do metabolismo, na proliferação e maturação celular, na
quantidade de tecido de granulação e na diminuição dos mediadores inflamatórios, induzindo o processo de cicatrização (15,16).
E quando a molécula é absorvida pela luz permite um aumento do metabolismo celular, caracterizado pela estimulação de
fotorreceptores na cadeia respiratória mitocondrial, alterações nos níveis de ATP celular, liberação de fatores de crescimento e
síntese de colágeno (17,18). Já a função complementar Ilib, desencadeia um sistema antioxidante composto por enzimas, sendo
que a principal, metalo-enzima superóxido dismutase, ou SOD ZnCu, é o maior agente antioxidante (19) que possuímos e quinta
enzima em volume no organismo humano. Entretanto, de acordo com uma revisão recente, sugere-se evidências confirmando que
as enzimas catalaseperoxidade e ceruloplasmina também absorvem o laser vermelho o que potencializa outras enzimas, o que,
obviamente, potencializa ainda mais a propriedade antioxidante destas enzimas quando irradiadas no processo ILIB. E estes
efeitos terapêuticos da luz poderão minimizar os efeitos colaterais provocados pelos ciclos quimioterápicos, hormonioterápicos e
das sessões de radioterapias.
- Conduta clinica (Protocolo¹)
i) Previamente a cada sessão foi avaliada a pressão arterial inicial da paciente;
ii) Higienização da cavidade oral com clorexidine 0,12% por fricção digital, utilizando-se da gaze estéril,
iii) percepção dos sabores do paladar através de técnica manual¹;
iv) aplicação do Laser de Baixa Intensidade² (LIB) laser XT, marca DMC, potência útil emissor laser vermelho: 100 mW ± 20 %,
comprimento de onda laser vermelho 660 nm ± 10 nm, 1joule (10 segundos) – vermelho 10 segundos nas glândulas salivares de
maneira pontual bilateral (parótidas, sublinguais e submandibulares), e na região lingual (borda lateral 9 pontos 1 joule/ponto e 2
joules em varredura no dorso);
v) terapia complementar de 15 minutos fotoenteral (Ilib), na artéria radial do punho;
vi) Aferição da pressão arterial final.
¹ A mensuração sensorial do paladar relatada, foi materializada por escala própria, devido à ausência na literatura de uma escala
fidedigna, sendo balizada por pequenas doses (0,25 grama) dos sabores referentes ao sal, doce, azedo e amargo: Escala proposta
(Paladar reduzido 1; Paladar acentuado; 2; Paladar normal 3).
A paciente foi acompanhada semanalmente (2 vezes/semana) por 2 meses em dias alternados para aplicação do Lib (Figura 3a), e
de maneira simultânea a terapia Ilib (Figura 3b) conforme a doutrinação proposta pela co-autora² sobre “gerenciamento dos
pacientes” que necessitam de um controle regulatório maior do estado de saúde geral.

Figura 3a (Lib na região lingual/Fonte: Hospital Câncer Ribeirão Preto) Figura 3b (Ilib na arterial radial do punho direito/Fonte Hospital Câncer Ribeirão Preto)

Os resultados obtidos foram evolutivos até chegarem à normatização da função sensorial anterior ao prazo proposto inicialmente,
conforme quadro abaixo:

Cronologia-Data Escala Paladar T1 Protocolo¹ Escala Paladar T2

I- 05/10/2017 1 Lib/Ilib 1
II- 10/10/2017 1 Lib/Ilib 2
III- 17/10/2017 2 Lib/Ilib 2
IV- 19/10/2017 2 Lib/Ilib 2
V- 24/10/2017 2 Lib/Ilib 2
VI- 26/10/2017 2 Lib/Ilib 2
VII- 31/10/2017 2 Lib/Ilib 2
VIII- 09/11/2017 2 Lib/Ilib 2
IX- 14/11/2017 2 Lib/Ilib 2
X- 21/11/2017 2 Lib/Ilib 2
XI- 23/11/2017 2 Lib/ilib 2
XII- 28/11/2017 2 Lib/ilib 2
XIII- 30/11/2017 2 Lib/ilib 2
XIV- 07/12/2017 2 Lib/ilib 3
XV- 12/12/2017 3 Lib/ilib 3

Escala Paladar T1: Aferição efetuada antes da intervenção fototerápica.

Protocolo¹: Conduta clínica citada acima do quadro.
Escala Paladar T2: Mensuração efetuada ao término da consulta.

DISCUSSÃO:
Neste estudo, a propositura inicial foi promover uma posologia não invasiva, através da fotobiomodulação local e sistêmica
visando o reestabelecimento parcial ou total da disfunção sensorial da paciente. Os resultados obtidos após a primeira aplicação do
laser (lib e ilib) demonstraram após 3 dias a recuperação do paladar, antes insensibilizado pelas terapias oncológicas. Houve uma
agudização dos sabores (principalmente relacionadas ao doce e salgado) que impactou positivamente na qualidade de vida enteral
da mesma, mesmo relativizando a falta de equilíbrio das papilas gustativas no extremismo dos sabores degustados. Esta
acentuação produziu uma melhor latência das medicações oncoterápicas, maiores resultados dos marcadores laboratoriais e
impacto fundamental na autoestima o que permitiu uma melhor retomada na qualidade de vida. Destaco a importância da
naturalidade em exercer os afazeres habituais e nutricionais com certo êxito, pois a partir do retorno da 1ª aplicação a evolução se
tornou uma crescente nas próximas 13 consultas até chegar à normatização na 14ª e consequente estabilização do quadro. A
disfunção denominada parageusia, iniciou-se como Ageusia (ausência de sabor), evoluiu para Hipogeusia (baixa percepção dos
sabores), em seguida para uma Hipergeusia (alta sensibilidade gustativa), chegando a oscilar entre os sabores (Disgeusia) até a
normatização da função sensorial da língua (Figura 4).

Figura 4 (Estágio inicial e final com a volta da função sensorial/Fonte: Hospital Câncer Ribeirão Preto

CONCLUSÃO:
É inegável a evolução clínica deste caso em específico, através da fotobiomodulação, mas há de se pontuar o envolvimento
multidisciplinar de toda equipe nas suas diversas especialidades que contribuíram de maneira assertiva para estabilização do
quadro. Embora os resultados clínicos pareçam muito promissores, e o laser de baixa potência se encaixe perfeitamente no reino
de terapia "de alta tecnologia", é preciso ter cuidado para não considerá-la como uma nova panaceia. O ideal que esta tecnologia
continue perpetuando avanços na cavidade oral, das quais as repercussões sistêmicas potencializem benefícios irradiados a outros
sítios fundamentais à manutenção da saúde.

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