12-Point Medical Record Checklist

A medical record is a systematic documentation of a patient’s medical history and care. It

usually contains the patient's health information (PHI) which includes identification information,
health history, medical examination findings, and billing information.

Medical records traditionally were kept in paper form, with tabs separating the sections.
As printed reports were generated, they were moved to the correct tab. With the advent of
the electronic patient record, these sections may still be found but as tabs or menus within the
electronic record.

1. Patient Demographics

Face sheet, Registration form:

 Patient Name
 Address and phone numbers (home and mobile)
 Email address
 Sex, Age, Birthday, and Race (Ethnicity)
 Occupation and Employer name, address, and phone number
 Spouse Name and contact information
 In case of emergency contact information

2. Financial Information

 Insurance payer name, address and phone number

 Subscriber name
 Policy number
 Responsible party name, address and phone number, party employer, occupation, and
employer phone number
 Patient relationship to the insured

3. Consent and Authorization Forms

Consent for treatment: For any course of treatment that is above routine medical procedures, the
physician must disclose as much information as possible so the patient may make an informed
decision about his/her care. This information should include:

 Diagnosis and chances of recovery

 The recommended course of treatment
 Risks and benefits involved in the treatment
 Risks if no treatment is taken
 The probability of success if treatment is taken
 Recovery challenges and length of time

Assignment of benefits: the patient or guarantor authorizes their health insurance company to
make payments directly to the physician, medical practice or hospital for the treatment received.
The release of information: A valid authorization to release protected health information
includes:

 Identity verification such as a driver's license.

 A description of the information to be used or disclosed.
 The name of the person or organization authorized to disclose the information.
 The name of the person or organization that the information is to be disclosed.
 Signature of the person authorized to release the information.

Treatment History

 Chief complaints
 History of illness
 Vital signs
 Physical examination
 Surgical history
 Obstetric history
 Medical allergies
 Family history
 Immunization history
 Habits such as exercise, diet, alcohol intake, smoking, and drug use/abuse
  Developmental history

Progress Notes

Progress notes include new information and changes during patient treatment. They are written
by all members of the patient's treatment team. Some of the information included in progress
notes include:

 Observations of the patient's physical and mental condition

 Sudden changes in the patient's condition
 Vital signs at certain intervals
 Food intake
 Bladder and bowel functions

Physician's Orders and Prescriptions

Physician's orders for the patient to receive testing, procedures or surgery including directions to
other members of the treatment team.

Prescriptions for medications and medical supplies or equipment for the patients at home use.

Consults

Findings and opinions from consulting physicians.

Lab Reports

Record of findings from lab testing.

Radiology Reports

Record of findings from radiology testing.

Nursing Notes

Nurses notes include documentation separate from the physician including:

 Patient assessment
 Processes
  Intervention
 Evaluation

Medication List

Prescription and nonprescription medication including dose, method of intake, and schedule.

HIPAA Notice of Privacy Practices

This notice, as required by the HIPAA Privacy Rule, gives patients the right to be informed
about their privacy rights as it relates to their protected health information (PHI).

Each medical office has a responsibility to their patients by federal law to keep their personal
health information private and secure. Disclosures made regarding a patient's protected health
information without their authorization is considered a violation of the Privacy Rule under
HIPAA. Most privacy breaches are not due to malicious intent but are accidental or negligent on
the part of the organization.

 Develop a formal security management process including the development of policies

and procedures, internal audits, contingency plan and other safeguards to ensure
compliance by medical office staff.
 Develop policies for verifying access authorizations, equipment control, and handling
visitors.
 Develop and provide documentation including instructions on how your medical office
can help to protect PHI (for example, logging off the computer before leaving it
unattended).
 Establish unique user identification including passwords and pin numbers.
Daftar Rekam Medis 12-Point
Rekam medis adalah dokumentasi sistematis dari riwayat dan perawatan medis pasien. Biasanya
berisi informasi kesehatan pasien (PHI) yang mencakup informasi identifikasi, riwayat
kesehatan, temuan pemeriksaan medis, dan informasi penagihan.
Rekam medis secara tradisional disimpan dalam bentuk kertas, dengan tab yang memisahkan
bagian. Saat laporan tercetak dibuat, mereka dipindahkan ke tab yang benar. Dengan munculnya
catatan pasien elektronik, bagian ini masih dapat ditemukan tetapi sebagai tab atau menu dalam
catatan elektronik.
Demografi Pasien
Lembar wajah, formulir Pendaftaran:
 Nama pasien
 Alamat dan nomor telepon (rumah dan ponsel)
 Alamat email
 Seks, Umur, Ulang Tahun, dan Ras (Etnis)
 Nama pekerjaan, alamat, dan nomor telepon
 Nama Pasangan dan informasi kontak
 Dalam hal informasi kontak darurat
Informasi keuangan
 Nama pembayar asuransi, alamat dan nomor telepon
 Nama pelanggan
 Nomor polisi
 Nama pihak, alamat, dan nomor telepon yang bertanggung jawab, nomor telepon pihak
perusahaan, pekerjaan, dan majikan
 Hubungan pasien dengan tertanggung
Formulir Persetujuan dan Otorisasi
Persetujuan untuk pengobatan: Untuk setiap perawatan yang berada di atas prosedur medis rutin,
dokter harus mengungkapkan informasi sebanyak mungkin sehingga pasien dapat membuat
keputusan berdasarkan informasi tentang perawatannya. Informasi ini harus mencakup:
 Diagnosis dan peluang pemulihan
 Perawatan yang direkomendasikan
 Risiko dan manfaat yang terlibat dalam perawatan
 Risiko jika tidak ada perawatan yang diambil
 Probabilitas keberhasilan jika pengobatan diambil
 Tantangan pemulihan dan lamanya waktu
Penugasan manfaat: pasien atau penjamin memberi kuasa kepada perusahaan asuransi kesehatan
mereka untuk melakukan pembayaran langsung ke dokter, praktik medis atau rumah sakit untuk
perawatan yang diterima.
Pelepasan informasi: Otorisasi yang sah untuk merilis informasi kesehatan yang dilindungi
meliputi:
 Verifikasi identitas seperti SIM.
 Penjelasan tentang informasi yang akan digunakan atau diungkapkan.
 Nama orang atau organisasi yang berwenang untuk mengungkapkan informasi.
 Nama orang atau organisasi yang informasinya harus diungkapkan.
 Tanda tangan orang yang berwenang untuk melepaskan informasi.
Riwayat Perawatan
 Keluhan utama
 Riwayat penyakit
 Tanda-tanda vital
 Pemeriksaan fisik
 Riwayat pembedahan
 Riwayat Kebidanan
 Alergi medis
 Sejarah keluarga
 Riwayat imunisasi
 Kebiasaan seperti olahraga, diet, konsumsi alkohol, merokok, dan penggunaan/
penyalahgunaan narkoba
 Riwayat perkembangan
Catatan kemajuan
Catatan kemajuan termasuk informasi baru dan perubahan selama perawatan pasien. Mereka
ditulis oleh semua anggota tim perawatan pasien. Beberapa informasi yang termasuk dalam
catatan kemajuan meliputi:
 Pengamatan kondisi fisik dan mental pasien
 Perubahan mendadak pada kondisi pasien
 Tanda-tanda vital pada interval tertentu
 Asupan makanan
 Fungsi kandung kemih dan usus
Perintah dan Resep Dokter
Perintah dokter untuk pasien untuk menerima tes, prosedur atau pembedahan termasuk petunjuk
kepada anggota lain dari tim perawatan.
Resep untuk obat dan persediaan medis atau peralatan untuk pasien di rumah digunakan.
Berkonsultasi
Temuan dan pendapat dari dokter konsultan.
Laporan Lab
Rekam temuan dari pengujian laboratorium.
Laporan Radiologi
Rekam temuan dari pengujian radiologi.
Catatan Keperawatan
Catatan perawat termasuk dokumentasi terpisah dari dokter termasuk:
 Penilaian pasien
 Proses
 Intervensi
 Evaluasi
Daftar Obat
Obat resep dan nonprescription termasuk dosis, metode asupan, dan jadwal.
Pemberitahuan HIPAA tentang Praktik Privasi
Pemberitahuan ini, sebagaimana diharuskan oleh Aturan Privasi HIPAA, memberi pasien hak
untuk diberitahu tentang hak privasi mereka yang berkaitan dengan informasi kesehatan yang
dilindungi (PHI).
Setiap kantor medis memiliki tanggung jawab kepada pasien mereka oleh undang-undang federal
untuk menjaga informasi pribadi kesehatan pribadi dan aman. Pengungkapan yang dibuat
mengenai informasi kesehatan yang dilindungi pasien tanpa otorisasi mereka dianggap sebagai
pelanggaran terhadap Aturan Privasi di bawah HIPAA. Kebanyakan pelanggaran privasi bukan
karena niat jahat tetapi tidak disengaja atau lalai pada bagian dari organisasi.
 Kembangkan proses manajemen keamanan formal termasuk pengembangan kebijakan
dan prosedur, audit internal, rencana kontinjensi dan perlindungan lainnya untuk
memastikan kepatuhan oleh staf kantor medis.
 Kembangkan kebijakan untuk memverifikasi otorisasi akses, kontrol peralatan, dan
penanganan pengunjung.
 Kembangkan dan berikan dokumentasi termasuk instruksi tentang bagaimana kantor
medis Anda dapat membantu melindungi PHI (misalnya, keluar dari komputer sebelum
meninggalkannya tanpa pengawasan).
 Buat identifikasi pengguna unik termasuk kata sandi dan nomor pin.

https://www.verywellhealth.com/medical-record-checklist-2317250