SUBIECTE EXAMEN AM FEBRUARIE 2019

1. Diagnosticul de sarcină în trimestrul I

Diagnosticul clinic se bazează pe 3 elemente fundamentale şi anume:
- Amenoreea
- Manifestările funcţionale
- Modificările organelor genitale
Amenoreea:
- reprezintă principalul semn funcţional al instalării sarcinii;
- aproape întotdeauna reprezintă primul semn de sarcină la o femeie tânără, normal
menstruată, fără altă cauză decelabilă de amenoree;
- uneori pot persista mici sângerări până în luna a 4-a când se produce coelascenţa
caducii reflectată cu cea parietală. Această eventualitate pune probleme de diagnostic
mai ales în preclimax perioada în care astfel de manifestări sunt frecvente.
Manifestările funcţionale sunt:
- digestive: greţuri, vărsături, modificări ale apetitului, sialoree, constipaţie;
- urinare: polakiurie;
- neuro-psihice: emotivate, fatigabilitate, irascibilitate, perturbări ale ritmului
de somn-veghe;
- creşterea temperaturii bazale (37,1-37,5 grade C);
- congestia mamară-senzaţie de tensiune în sâni, hiperestezie areolară.
Inspecţia:
Evidenţiază o serie de semne obiective care apar în primul trimestru, dar care
devin mult mai pregnante în a doua jumătate a sarcinii şi anume:
- modificările tegumentare: hiperpigmentarea liniei albe, apariţia cloasmei
(masca gravidică);
- modificări mamare: mărirea sânilor (din S.6), apariţia reţelei vasculare Haller,
apariţia tuberculilor Montgomery din S.8-S.10, hiperpigmentarea.
Palparea:
Relevă fundul uterului ce depăşeşte simfiza la sfârşitul lunii a 3-a şi va putea fi
palpat transabdominal.
Examenul local - Examenul cu valvele constată:
- modificarea culorii vulvei, vaginului şi colului uterin care devin mai violacee;
- leucoree mai abundentă, compactă
Tuşeul vaginal combinat cu palparea abdominală care va fi efectuat întotdeauna după
golirea vezicii urinare relevă:
- orificiul vulvar şi vaginal sunt suple, catifelate, permiţând cu uşurinţă introducerea
degetelor examinatoare;
- colul uterin îşi modifică consistenţa, devine moale, catifelat, de consistenţa buzelor (în
afara sarcinii, consistenţa este fermă, ca a nasului);
 - uterul are dimensiuni: crescute, devine globulos, moale, pastos, pentru ca mai târziu
să capete o consistenţă elastică (prin apariţia cavităţii amniotice).
Diagnosticul de laborator al sarcinii
Paraclinic:
Diagnosticul de sarcină este confirmat prin testele de sarcină şi echografie.
Testele de sarcină se bazează pe detectarea prezenţei HCG (gonadotropina
corionica umană) în sângele sau în urina femeii gravide. Valorile de peste 8-10 UI/l sunt
specifice sarcinii, ele negăsindu-se niciodată în afara ei.
HCG este detectabil în ziua a 7-a de la fecundare şi rămâne la valori crescute pe
tot parcursul sarcinii, dispărând total din ser la 5 zile după naştere. După apariţia în
sânge, nivelele plasmatice vor creşte cu 66% la fiecare 48h şi se vor dubla la fiecare 3
zile, atingând un maximum între săptămânile 8-12(S10) în jur de 150.000 UI/l apoi scad
rapid între 14-18 săptămâni şi se menţin în jur de 5000UI/l până la sfârşitul gestaţiei.
Se cunosc următoarele tipuri de teste de sarcină:
- teste biologice-bazate pe demonstrarea unei cantităţi crescute de HCG în sângele sau
urina femeii gravide prin injectarea acestor produse la animale de laborator şi urmărirea
modificărilor produse tractului genital al animalului. Aceste teste au o valoare istorică ne
mai fiind utilizate în prezent;
- teste imunologice - bazate pe proprietăţile antigenice ale HCG Aceste teste pot da
rezultate fals pozitive în caz de proteinemie, boli imunologice, hipersecreţie de LH;
- teste radioimunologice cu identificarea fracţiunii beta HCG. Acest hormon care creşte
progresiv în special după ziua 45 de sarcină, atinge valoarea maximă la 60-65 zile de la
concepţie (150.000-100.000 UI) rămâne în platou până în ziua 80 de sarcină, apoi scade
lent;
- teste personale de sarcină bazate pe reacţii imunologice;
Ecografia în primul trimestru arată:
- Prezenţa sau absenţa sacului ovular
- Identificarea embrionului sau fătului
- Numărul feţilor
- Prezenţa sau absenţa activităţii cardiace fetale
- Lungimea cranio-caudală
- Evaluarea uterului şi anexelor fetale
În primul trimestru, ecografia cu sonda endovaginală (transvaginală) furnizează
informaţii mai precoce şi mai precise decât cea cu sonda transabdominală.
Sacul ovular poate fi pus în evidenţă cu transductorul vaginal în săptămâna a IV-a
de amenoree şi cu transductorul abdominal din săptămâna a V-a.
Dimensiunea cea mai mică a sacului ovular care poate fi surprinsă ecografic este
de 2-3 mm.
Diagnosticul diferenţial al sarcinii în trimestrul I
Deşi metodele de investigaţie paraclinică permit stabilirea cu certitudine a
 diagnosticului de sarcină, uneori, mai ales în sarcinile mici, se impune un diagnostic
diferenţial.
Acesta va fi, mai ales un diagnostic de simptom şi va include:
a) Diagnosticul diferenţial al amenoreei din :
- prepubertate, lactaţie, climacteriul;
- tulburări endocrine cu sediu la oricare nivel al axului hipotalamo-hipofizo-
ovarian;
- schimbare bruscă de mediu sau zona geografică;
- şocuri emoţionale (amenoree psihogenă);
- convalescenţa în boli prelungite;
- hematometrie prin malformaţii, sinechie etc.
b) Diagnosticul diferenţial al mărimii de volum a uterului din:
- fibromul uterin;
- cancerul de corp uterin;
- tumori ovariene;
- hematometria;
- congestia premenstruală la uterele retroversate;
- perimetroanexita, inflamaţii ale sferei genitale;
- globul vezical (eroare frecvenţă de diagnostic);
- sarcină ectopică neruptă;
- sarcină oprită în evoluţie;
- mola hidatiformă.
c) Diagnosticul diferenţial al semnelor neurovegetative (greţuri, vărsături, cefaleea) cu
afecţiuni digestive : apendicită, colecistită, intoxicaţii.

2. Diagnosticul de sarcină în trimestrul II

Până la apariţia semnelor de certitudine în S.20, diagnosticul de sarcină se face pe
aceeaşi elemente ca şi în trimestrul I. Semnele generale şi locale sunt din ce în ce mai
pregnante, în timp ce semnele funcţionale (greţurile şi vărsăturile) se diminuează şi
dispar după S12 . La femeile slabe bombarea abdomenului devine vizibilă din luna a Va.
Din luna a VI-a se pot schiţa vergeturile de sarcină (cu sediul abdominal inferior, ulterior
vizibile şi la nivelul coapselor sau sânilor). Acestea se produc prin distensia abdominală
datorită alterării fibrelor de colagen ale epidermului. Aceeaşi cauză poate produce o
deplisare cicatricii ombilicare şi diastazisul muşchilor drepţi abdominali (observabilă la
gravidele cu naşteri numeroase în antecedente).
Semnele de certitudine (semnele fetale) ale sarcinii sunt:
1. Perceperea MAF (mişcărilor active fetale)
- de la S.20 pentru primipare şi S.18 pentru multipare.
2. Palparea de părţi fetale:
- la palparea abdominală sau combinată din luna a IV-a se poate decela balotarea
fetală iar ulterior se identifică cei 2 poli fetali .
3. Auscultaţia zgomotelor cardiace:
- sunt perceptibile din luna a V-a, subombilical;
- frecvenţa este de 120-160/min, iar ritmul este embriocardiac, cele două zgomote
fiind de intensităţi şi durată egale (asemănate cu bătăile unui ceasornic);
- nu sunt sincrone cu pulsul mamei, element ce trebuie întotdeauna verificat. Pentru a
nu da naştere la erori, auscultaţia se va face concomitent cu palparea pulsului matern la
radială.
Deşi în trimestrul al doilea, practic nu se mai pune problema unui diagnostic diferenţial
al sarcinii, totuşi din punct de vedere clinic există situaţii care pot genera erori de
diagnostic precum:
- chisturi mari ovariene cu senzaţie de balonare;
- fibroame voluminoase cu degenerenţă edematoasă;
- pelviperitonită închistată; ascită;
- sarcină nervoasă
În aceste cazuri, ecografia şi dozările hormonale vor elucida diagnosticul.
O ecografie transabdominală efectuată în S.18-20 este cel mai fidel mijloc de stabilire a
vârstei gestaţionale şi de vizualizare a anatomiei fetale;
De asemenea, poate fi estimată greutatea fătului.
Indicatorii clasici folosiţi sunt:
- DBP (diametrul biparietal) care reprezintă distanţa maximă între cele două oase
parietale. Se măsoară de la tăblia externă a unui parietal până la tablia internă a celuilalt,
perpendicular pe ecoul median, într-o secţiune transversală care cuprinde talamusul
(permite o bună vizualizare a anatomiei intracraniene).
Circumferinţa craniană (CC) utilizată pentru determinarea vârstei sarcinii poate fi
obţinută din ecuaţia:
CC = (DBP + DOF) x 1,62
DOF = diametrul occipitofrontal
Circumferinţa craniană este utilizată şi pentru
- estimarea greutăţii fetale,
- diagnosticarea microcefaliei.
Circumferinţa abdominală (CA) care măsoară abdomenul fetal este utilă în estimarea
dimensiunii fătului bazată pe dimensiunea ficatului.
De asemenea acest diametru este util şi în diagnosticul ICIU (insuficienţa creşterii
intrauterine mărimea ficatului fiind afectată de scăderea depozitelor de glicogen). Un
amănunt important este obţinerea unei secţiuni cât mai rotunde posibil. În acest context
ombilicul fetal este considerat un plan posibil pentru măsurarea CA.
 Lungimea femurului (LF) este utilă în precizarea vârstei gestionale, calcularea greutăţi
fetale, evaluarea ICIU, screening-ul anomaliilor cromozomiale şi detectarea displaziilor
scheletale.

3. Diagnosticul de sarcină în trimestrul III

În trimestrul III, diagnosticul pozitiv al sarcinii nu mai ridica probleme putând fi pus cu
certitudine doar pe baza examenului clinic (inspecţie, palpare,TV, auscultaţie).
După S.28 diagnosticul de sarcină trebuie să menţioneze toate elementele diagnosticului
obstetrical şi anume:
- Gestaţia
-Paritatea
-Vârsta gestională
-tarea fătului (viu sau mort)
-Prezentaţia şi poziţia (în travaliu, după ce craniul s-a fixat şi
varietatea de poziţie)
-Starea membranelor
- Eventulalele modificări de bazin
-Patologia maternă asociată cu sarcina
-Patologia proprie sarcinii (HTA indusă de sarcină, ameninţarea de naştere prematură,
izoimunizarea etc)
- Prezenţa uterului cicatricial.

4. Diagnosticul vârstă gestațională

Vârsta sarcinii se exprimă curent în săptămâni de amenoree (SA), calculate de data
ultimei menstruaţii. Astfel, sarcina durează în medie 40 de săptămâni +/- 2 săptămâni
sau 240 de zi Acesta corespunde aproximativ 9 luni (30 x 9 = 270).
Elemente de diagnostic ale vârstei gestionale care sunt luate în mod obişnuit în calcul
sunt:
Data ultimei menstruaţii: reprezintă un element valoros în diagnosticul VG în cazurile în
care momentul întreruperii menstruaţiilor este precis cunoscut şi nu există tulburări de
ciclu menstrual. În acest context VG se calculează după formula :
VG=DUM+10 zile+ 9 luni;

5. Diagnosticul de sarcină oprită în evoluție

Clinic: în prima jumătate a sarcinii examenul clinic furnizează elemente puţine şi nu
întotdeauna singure asupra evolutivităţii. În caz de oprire în evoluţie a sarcinii:
- dispar semnele funcţionale;
- se detumefiază sânii;
- poate apare o secreţie lactată începând cu sfârşitul lunii a 4-a;
 - dimensiunile uterului sunt mai mici faţă de cele corespunzătoare duratei de
amenoree
Paraclinic:
Nivelele de HCG rămân crescute 7-10 zile după oprirea în evoluţie a unei sarcini ele
reflectând activitatea trofoblastului şi nu vitalitatea embrionară.
Semnificativă este descreşterea nivelelor de HCG în primele 10 săptămâni, la
determinări succesive sau prezenţa unor nivele sub 1500UI/l în primele 2 luni de sarcină.
Ecografia furnizează elemente foarte importante pentru diagnosticul de oprire evoluţie,
în prezent fiind indispensabilă pentru diagnosticul pozitiv. Este de menţionat faptul că
prin ecografia în timp real, poate fi evidenţiată în direct vitalitatea embrionară, începând
din luna a 2-a (pulsaţiile tubului cardiac primitiv şi mişcările embrionare).
Semne ecografice de oprire a evoluţiei sarcinii sunt:
- dimensiunile sacului ovular inferioare VG şi nu cresc la două examinări successive
efectuate la 5-7 zile;
- ecoul embrionar e absent după S.8(ou clar);
- contur neregulat sau întrerupt al sacului ovular;
- lipsa activităţii tubului cardiac primitiv după S.8;
- lipsa MAF după S.10.
Toate aceste anomalii trebuie probate prin examinări ecografice repetate la câteva zile
interval.

6. Dispensarizarea gravidei
Scopul consultației prenatale constă în:
- verificarea funcțională a organelor materne (care vor fi suprasolicitate în sarcină);
- supravegherea sarcinii și depistarea factorilor de risc, pentru a preveni complicațiile
obstericale;
- dirijarea condițiilor de igienă a sarcinii;
- pregătirea fizică și psihică a gravidei în vederea nașterii.
Prima consultație prenatală trebuie să cuprindă:
A) Determinarea stării de sănătate a gravidei se face prin:
1) Anamneza trebuie să fie cât mai completă, axându-se mai ales pe antecedentele
fiziologice și patologice ale aparatului reproducător.
Trebuie depistate boli genetice, boli ereditare transmisibile, antecedente medicale și
chirurgicale personale, istoricul sarcinilor anterioare, precum și al sarcinii actuale.
Se stabilește VG în funcție de DUM.
2) Examenul clinic general trebuie să aprecieze tipul constituțional al femeii, starea de
nutriție, creșterea ponderală din timpul sarcinii, starea funcțională a tuturor aparatelor și
sistemelor organismului gravidei.
3) Examenul obsterical trebuie să fie complet, începând cu inspecția regiunii vulvare și
examenul cu valvele al colului și vaginului și terminând cu tactul vaginal. Examenul fizic
 trebuie să includă și manevrele lui Leopold, precum și măsurarea circumferinței
abdominale și a înălțimii fundului uterin.

B) Selecționarea gravidelor cu risc obsterical crescut

Acestea sunt grupate în 7 categorii:
1) Circumstanțe psiho-sociale: sarcină nedorită, familii dezorganizate, domiciliu în zone
geografice greu accesibile.
2) Factori generali: vârsta gravidei (sub 16, peste 35 ani), paritatea (marile multipare),
înălțimea sub 1,55 m, greutatea sub 45 kg, hipotrofia genitală, izoimunizarea Rh sau de
grup, boli autoimune.
3) Antecedente ginecologice: uter cicatricial, malformații sau tumori genitale, sterilitate
tratată, sarcini cu complicații, avort, naștere prematură, naștere de feți morți sau
malformați etc
4) Boli preexistente sarcinii: cardiopatii, HTA, anemii, boli endocrine, boli metabolice,
obezitate, diabet, boli respiratorii, boli infecțioase etc
5) Intoxicații: alcoolism, tabagism, medicamente etc
6) Sarcină complicată prin: distocii osoase, distocii de prezentație, creștere anormală în
greutate, HTA indusă de sarcină, incontineță cervicală, boli apărute în cursul sarcinii
7) Factori intranatali: hemoragie recentă, boală intercurentă în evoluție, RSM de peste 6
h fără declanșarea CUD, procidență de cordon, travalii prelungite, suferință fetală,
moartea intrauterină a fătului.
În funcție de acești factori se calculează un scor care încadrează gravidele în 3 grupe :
- risc mic (scor 0 -2)
- risc mediu (scor 3-6)
- risc ridicat (scor peste 7).
C) Explorări paraclinice și de laborator de rutină
Analizele obligatorii efectuate cu ocazia primei consultații prenatale sunt:
- determinarea Hb și Ht
- determinarea grupei sangvine și a Rh-ului
- test serologic pentru lues
- examenul secreției vaginale
- examenul sumar de urină
- determinarea glicemiei
- teste serologice pentru boli infecțioase

7. Dublul test
Dblul test – se practică între săpt. 11-14 șI determină nivelul seric a 2 factori : PAPP-A
(proteina plasmatică asociată sarcinii) șI free β-HCG

8. Triplul test
 Triplul test – se practică între săpt. 14-19 șI determină nivelul seric a 3 factori: AFP
(alfafetoproteina), HCG (hormonal coriogonadotropic), estiolul neconjugat.

9. Manevra Leopold
Palpare Obstetricală (tehnica Leopold) se efectuează în 5 timpi şi anume :
timpul I – palpare superficială pentru acomodarea cu mâinile obstetricianului;
timpul II: determinarea înălţimii fundului uterin, măsurarea înălţimii uterului de la
marginea superioară a simfiziei la circumferinţa abdominală în punctul de maximă
proeminenţă;
timpul III: palparea conţinutului segmentului inferior bimanual sau monomanual,
stabilirea diagnosticul de prezentaţie;
timpul IV: palparea bimanuală a conţinutului fundului uterin;
timpul V: palparea flancurilor, stabilirea diagnosticul de poziţie.

10.Placenta
Placenta la termen este de tip hemocorial : nu există o comunicare directă între
sistemele circulatorii matern și fetal. La termen măsoară aproximativ 20 cm în diametru,
are o grosime medie de 3,5 cm și o greutate de 500 -600 g. Raportul G placentară/G
fetală scade progresiv pe parcursul sarcinii, la termen fiind de 1/6. După săpt. 36
placenta nu mai crește în greutate.
Placenta are 2 fețe :
- fetală, acoperită de amnios, fața de inserție a cordonului ombilical
- maternă, lucioasă, mată, albicioasă.
Placenta prezină lobi și cotiledoane (15 -30) ; există aprox. 80 sisteme tambur.
Structura internă prezintă 2 plăci : - placa corială – spre făt; - placa bazală – spre mamă.
Unitatea morfofuncțională este sistemul tambur Wilkin.
Camera interviloasă are o capacitate de 200 ml, iar debitul sangvin este de 600 ml/min.
Circulația maternă se face prin ramificațiile arterei uterine, sângele eliminându-se prin
jetul Borell și fiind aspirat în venele utero-placentare datorită diferențelor de presiune
hidrostatică. Circulația în lacunele sanguine este lentă. Circulația fetală se face prin
vasele vilozitare cu o presiune de aprox. 35 mmHg. Aceste vase rămân deschise în timpul
contracției uterine.
Factorii de reglare ai circulației placentare sunt :
- materni :
- TA maternă
- Drenajul sângelui matern
- Contracția uterină
- Echilibrul fluidocoagulant
-fetali :
 - starea de tensiune a vilozităților
-contracția fibrelor netede din vasele vilozitare.
Aproape de termen are loc o ”îmbătrânire” a placentei cu depuneri fibroase intravilozitar
și perivilozitar, cu formarea de infarcte recente sau vechi. Îmbătrânirea placentară duce
la insuficiență placentară cu alterarea progresivă a schimburilor materno-fetale.
În anumite cazuri placenta este foarte aderentă de situsul de implantare, astfel încât
spațiul fiziologic de clivaj de la nivelul deciduei lipsește. Formele particulare de aderență
sunt : - acreta – penetrarea vilozităților placenare în porțiunea superficială a
miometrului
- increta – invadarea miometrului în toată grosimea sa
- percreta – invadarea miometrului și depășirea lui, ajungând până la seroasă.
Aderența anormală poate aparține :
- turor cotiledoanelor – acreta totală
- câtorva cotiledoane – acreta parțială
- unui singur cotiledon – acreta focală
Funcțiile placentei sunt:
- Funcția de schimb materno-fetal
-Schimburi gazoase
- Mecanismul de difuziune al oxigenului constă în trecerea de la o presiune mare
la o presiune mică (difuziune simplă)
- Hemoglobina nu trece bariera placentară
-Dioxidul de carbon traversează placenta în sens invers, presiunea acestuia fiind
dependentă de pH și de curba de disociere a hemoglobinei, intervenind și sistemele
tampon
Transferal apei, electroliților și substanțelor minerale
- Schimburile substanțelor nutritive:
- Glucide
- Lipide și acizi grași
- Proteine șI aminoacizi
- Vitamine
- Transferal substanțelor medicamentoase
- Trec prin placentă alcoolul, sulfamidele, opiaceele, barbituricele, antibioticele,
antitiroidienele, antidiabeticele
Agenți patogeni
- Placenta constituie o barieră în calea microbilor, dar când infecția este mare,
spre termen, trec colibacili, streptococul, pneumococul, toxoplasma;
- bacilul Koch trece foarte rar
- spirocheta traversează placenta după luna a 5-a
- virusurile traversează ușor placenta
- toxinele microbiene trec placenta
 - Anticorpii specifici (gamaglobulinele) trec placenta, dând imunitate pasivă
- Imunoglobulinele G trec rapid
- IgM, IgA nu trec bariera placentară, fiind macromolecule
- Ac. Anti-Rh trec de la mamă la făt și pot da izoimunizare fetală cu anemia
hemolitică a nou-născutului și chiar anasarcă feto-placentară
Funcția imunologică
Placenta este implicată în reacțiile imunologice de tolerare a fătului ce reprezintă o
adevărată alogrefă pentru mamă.
Depozitele de fibrinoid la nivelul plăcii bazale sub forma striațiilor Rohr și Nitabuch sunt
considerate expresii ale unor reacții imunologice.
- Funcția endocrină
Placenta produce următorii hormoni:
HCG – gonadotropina corionică umană
- Apare în ziua a 10-a de gestație
- Crește rapid până în ziua 66-80, valoarea variind cu vârsta de sarcină
- Crește masiv în sarcina gemelară sau în boala trofoblastică
- Rolul hormonului este :
- Stimulează metabolismul sterolic ( estrogeni și progesteron)
- Rol în reacția imunologică
- Reglarea sistemului estrogenic placentar
HPL – hormonal lactogen placentar
- Este un hormon proteic
- Are rol în producerea colostrului șI acțiune metabolică
- PSP – proteinele specifice de sarcină
- Au fost identificate peste 20 de proteine placentare
- Prolactina
- Reglementează osmolaritatea lichidului amniotic
- Stimulează producerea surfactantului în pneumocitele alveolare pulmonare ale
fătului
- HCT – Human Chorionic Thyrotropin
- Rol în dezvoltarea fătului
Estrogenii
- Determină activitatea sistemului enzimatic
- Acționează asupra metabolismului energetic
- Creșterea sintezei proteice
- Creșterea retenției hidrice
- Dezvoltarea alveolelor pulmonare fetale
- Suprimarea secreției gonadotropilor hipofizari (FSH, LF)
Progesteronul
- Este secretat la început de corpul galben de sarcină, apoi de placentă
 - Sinteza lui de către placentă va porni de la colesterol
- Se elimină ca pregnandiol în urină
- Reduce excitabilitatea musculară
- Relaxant muscular uterin, intestinal, ureteral
- Hipertermiant (crește temperatura în sarcină)
ACTH-ul placentar
- Pentru fiecare releasing-hormon hipotalamic placenta produce un
correspondent
Inhibina
- Este produsă atât de placentă cât și de foliculul ovarian și testicul.
- Inhibă eliberarea FSH de către hipofiză și astfel determină suprimarea ovulației
în sarcină.
Membranele oului
Oul uman prezintă o componentă membranoasă. Cavitatea pe care o delimitează
membranele conține lichidul amniotic în care plutește fătul. Oul uman prezintă 2
structuri membranoase, iar unii autori descriu și o a 3-a :
- amniosul – în interior, în contact cu lichidul amniotic
- corionul
- caduca ovulară, care la termen este reprezentată de un înveliș subțire ce dublează
corionul.

11.Lichidul amniotic
Lichidul amniotic este un produs biologic care umple cavitatea amniotică, constituind
mediul ambiant al fătului și permițându-i acestuia mobilitatea în cavitatea uterină.
Are rol în :
- protecția mecanică a fătului
- nutriția fătului
- maturarea fătului
- permite acomodarea prezentației
- asigură izolarea termică a fătului
- împiedică ascensionarea germenilor prin efectul bactericid
- formează punga apelor
- lubrefiant în interiorul canalului de naștere.
Originea lichidului amniotic este mixtă, fetală și maternă.
Secreția lichidului amniotic este asigurată atât de placentă și membrane, de mamă, prin
transudarea lichidului de proveniență plasmatică maternă, cât și de făt și cordonul
ombilical.
La începutul sarcinii volumul LA este mai mare decât volumul fetal, pentru ca acestea să
devină egale în săpt. a 20-a, după care volumul LA va fi mai mic decât volumul fetal.
Volumul LA este maxim în săpt. a 34-a , iar la termen este de aprox. 500-800 ml.
 Macroscopic are un aspect diferit :
- clar în primele luni de sarcină
- apoi opalescent datorită conținutului de sebum produs de glandele sebacee fetale.
- Conține apă (99,4%, NaCl 0,71%, substanțe organice 0,25%).
Are :
- un miros fad,
- densitate de aprox. 1.007 șI
- PH ușor alcalin :7,4.
- LA circulă foarte rapid, fiind complet înlocuit în 2-9 ore.
Există 2 concepții cu privire la circulația LA:
- Circulația LA s-ar realiza printr-un turn-over foarte rapid al apei, la începutul sarcinii
prin tegumentele fetale permeabile, iar în a 2-a parte a sarcinii, ca urmare a
cheratinizării pielii fetale, rolul să fie preluat de cordonul ombilical.
- Circulația LA s-ar realiza prin secreția și absorbția acestuia datorită organelor fetale in
utero. Fătul înghite lichid și îl elimină prin secrețiile renale.
Factorii care reglează volumul LA sunt :
- deglutiția fetală
- absența ei (ca în anencefalie) se asociază cu hidramnios.
- Fătul începe să înghită LA la 11 săpt.
- excreția fetală
- prezența unei malformații renale ce împiedică eliminarea urinii (agenezia
renală), determină întârzierea keratinizării pielii fetale și oligoamnios
- secrețiile tractului respirator fetal
- fătul înghite, inhalează și produce LA prin alveole
- secrețiile tegumentare și de la nivelul mucoaselor
Analiza LA ne dă informații asupra creșterii și dezvoltării fetale :
- în prima jumătate a sarcinii asupra chimiei lichidului extracelular fetal
- în a 2-a jumătate a sarcinii asupra dezvoltării funcției renale, pulmonare, asupra
dezvoltării morfologice a pielii și mucoaselor fetale, fenomene strâns legate de
maturarea fetală.

12.Cordonul ombilical
Cordonul ombilical se întinde între ombilicul fătului și placa corială a placentei.
La exterior are culoare albă și este acoperit de amnios.
Are un diametru de aprox. 2 cm și o lungime de aprox. 55 cm. Cordonul cu o lungime
mai mică de 32 cm este considerat cordon scurt.
Matricea extracelulară formată dintr-un țesut conjunctiv special este reprezentată de
gelatina Wharton.
Prezintă obișnuit 2 artere și o venă. De obicei, la începutul dezvoltării embrionare, vena
ombilicală dreaptă dispare, rămânând doar vena ombilicală stângă. Pe secțiune
 transversală cele 2 artere au diametrul mai mic decât vena. Arterele ombilicale prezintă
la nivelul lumenului valvele Hoboken.

13.Bazinul osos și pelvimetria externă

Este o centura ce suporta intreaga greutate a corpului si e formata din: cele doua oase
coxale unite posterior cu sacrul si coccisul.
In timpul sarcinii articulatiile bazinului sufera un proces de imbibitie, devenind mai laxe,
fapt ce faciliteaza pasajul fatului prin bazin
Bazinul are forma unui trunchi de con, cu baza mare superior, astfel se pot descrie: o
stramptoare superioara si o stramptoare inferioara
Stamptoarea Superioara are forma de trifoi si e delimitata de:
promontoriu, aripile sacrate, articulatii sacro-liace, linia arcuata, creasta pectineala, r.
ischio pubiana, simfiza pubiana
Cuprinde urmatoarele diametre:
Ø promonto-suprapubian – 11,5cm
Ø oblic drept / stang – 12-12.5cm – in acest Ø avand loc angajarea
Ø transvers mediu – 13cm
Stamptoarea Inferioara – este orificiul de iesire din bazin, delimitat astfel:
varf coccis, lig sacro-tuberoase, tuberozitatile ischiatice, rr ischio-pubiene, simfiza
pubiana
Cuprinde urmatoarele diametre:
Ø antero-posterior – vf coccis si simfiza pubiana: 9  11,5 cm
Ø oblic – r. ischio-pubian si jumatatea lig sacro-tuberos: 11 cm
Ø transvers – intre tuberozitatile ischiatice: 12 cm

Pelvimetrie externa:
Se realizeaza cu Pelvimetru, cu gravida in pozitie vertical
Ø anterio-posterior: 20 cm – intre apofiza spinoasa L5 si simfiza pubiana
Ø bispinos: 24 cm – intre cele 2 spine iliace antero superioare
Ø bicret: 28 cm – intre cele 2 creste iliace (punctele cele mai superioare)
Ø bitrohanterian 32 cm – intre cele 2 trohantere
Rombul lui Michaelis (ofera date in cazul bazinelor viciate):
Intre apofiza spinoasa L5 si cocis 11 cm (4+7)
Intre cele 2 spine iliace postero superioare 10 cm (5+5)

14.Bazinul osos și pelvimetria internă

PELVIMETRIE INTERNA
= se realizeaza prin TV si ne ofera date despre prognosticul travaliului
Diametru Util (Pinard) = promonto-retropubian
Se obtine indirect, scazand 1,5cm din diametrul promonto-subpubian
Se masoara cu mediusul introdus in directia promontoriului, care in mod normal nu se
atinge. Daca diametrul util < 9cm avem un bazin viciat
 Liniile nenumite – se urmaresc in doar 2/3 anterior in mod normal
Arcul anterior – are o raza de 6-6.5 cm in mod normal
Curbura sacrului – de la coccis pana la promontoriu
Spinele sciatice – nu proemina in mod normal

15.Prezentații și poziții – definiție, clasificare

Prezentaţia reprezintă partea cea mai voluminoasă a fătului care ia prima contact cu
strâmtoarea superioară. Prin prezentaţie se defineşte raportul dintre axul corpului fetal
şi axul principal al uterului. Astfel deosebim prezentaţii longitudinale (99,5% din
totalitatea naşterilor), precum şi prezentaţii oblice şi transversale (0,5% din naşteri).
Prezentaţiile longitudinale se subâmpart în prezentaţii craniene şi pelviene.
Defineşte poziţia spatelui fetal în interiorul uterului:
- Stânga – spatele fetal este orientat spre partea stângă a mamei.
- Dreapta - spatele fetal este orientat spre partea dreaptă a mamei.
Flexia – caracterizează poziţia capului în raport cu trunchiul.
Astfel craniul fetal poate fi flectat, deflectat sau indiferent. În varietatea flectată, craniul
va necesita spaţiul cel mai redus la trecerea prin canalul de naştere.
Prezentaţiile pot fi:
1. După axul corpului fetal :
- longitudinale: - craniene;
- pelvine.
- transverse şi oblice.
2. În raport cu gradul de flectare sau deflecatre al capului, prezentaţia craniană
poate fi :
- flectată: - occipitală;
- deflectată: - bregmatică;
- frontală;
- facială.
3. Prezentaţiile pot fi clasificate şi după felul în care se poate termina naşterea şi anume:
- prezentaţia eutocică – prezentaţia craniană flectată (occipitală) este singura
prezentaţie eutocică;
- prezentaţii distocice - acestea fac imposibilă naşterea pe cale naturală la termen, sau
se pot solda cu traumatisme grave materno-fetale:
- prezentaţiile tansversale şi oblice;
- prezentaţiile frontale ;
- prezentaţii potenţial distocice, când naşterea pe căi naturale este posibilă, dar
anomaliile mecanismului naşterii precum şi incidentele materno-fetale sunt semnificativ
crescute:
- prezentaţiile faciale;
 - prezentaţile bregmatice;
- prezentaţiile pelviene.
Prezentaţia pelviană poate fi :
- completă;
- decompletă.
Prezentaţia pelviană decompletă poate prezenta trei moduri şi anume:
- modul feselor;
- modul genunchilor;
- modul picioarelor.
Fiecărei prezentaţii i se descriu un punct de reper şi un diamentru de angajare.
Punctul de reper este notat cu litera iniţială a termenului respectiv. Astfel, acestea sunt:
(O) occiputul – în prezentaţia craniană flectată (occipitală);
(F) fruntea - în prezentaţia bregmatică;
(N) nasul – în prezentaţia frontală;
(M) mentonul – în prezentaţia facială;
(S) creasta sacrului – în prezentaţia pelviană;
(A) acromionul – în prezentaţia transversală.
Diametrul de angajare este cel mai mare diametru cu care prezentaţia traversează planul
strâmptorii superioare. Circumferinţa de angajare este cea mai mare circumferinţă cu
care craniul fetal traversează planul strâmtorii superioare, ea definind şi aria de angajare
a craniului fetal.
Prezentaţia poate fi:
- mobilă când punctul cel mai decliv se află deasupra planului strâmtorii superioare;
- aplicată când punctul cel mai decliv a coborât sub planul strâmtorii superioare;
- fixată când circumferinţa de angajare este în planul strâmtorii superioare;
- angajată când circumferinţa de angajare a coborât sub planul strâmtorii superioare;
- coborată când circumferinţa de angajare se află în planul spinelor sciatice.
Manevra cu ajutorul căreia putem preciza diagnosticul de angajare poartă numele lui
Farabeuf: prin tuşeu vaginal, se introduc degetele examinatoare în lungul sacrului, spre
promontoriu; dacă între osul parietal posterior al fătului şi faţa anterioară a sacrului
putem introduce cel mult un deget, craniul fetal s-a angajat.
Varietatea de poziţie reprezintă raportul dintre reperul prezentaţiei şi reperele strâmtorii
superioare.
Reperele strâmtorii superioare sunt:
- eminenta ileopectinee - pentru varietăţile de poziţie anterioare ;
- articulaţia sacroiliacă - pentru varietăţile de poziţie posterioare ;
- mijlocul liniei nenumite - pentru varietăţile de poziţie transversale.
Varietăţile de poziţie sunt definite doar din momentul în care prezentaţia s-a fixat.

16.Perioadele și timpul nașterii

Deşi procesul naşterii reprezintă o unitate funcţională de sine stătoare, a intrat în rutina
împărţirea acesteia în perioade astfel:
- Perioada de dilataţie
- Perioada de expulzie a fătului
- Perioada de expulzie a anexelor fetale - Delivrenţa
- Perioada de consolidare a hemostazei (postpartum imediat).
0. Perioada de pretravaliu
Cuprinde ultimele săptămâni de gestaţie până la începerea dilataţiei colului uterin.
Reprezintă o fază de tranziție în care contracţiile uterine cresc în intensitate şi devin
ritmice, colul se maturează şi se orientează în axul vaginului şi se poate întredeschide
(până la 1 -1 ,5 cm.). Trecerea către perioada de dilataţie nu poate fi întotdeauna foarte
ferm delimitată.
Sunt considerate semne probabile ale iminenţei declanşării naşterii:
- Pierderea dopului gelatinos;
- Diminuarea mişcărilor active fetale;
- Scăderea în greutate a gravidei;
- Polakiurie;
- Labilitate psihică;
- Insomnie;
- Senzaţie de presiune asupra vezicii urinare, rectului.

Declanşarea propriu-zisă a naşterii se produce însă:

- la instituirea contracţiilor uterine regulate;
- ștergerea și dilatarea progresivă a colului uterin.
1. Perioada de dilataţie
Perioada de dilataţie începe o dată cu ștergerea colului și instalarea unei activităţi
contractile regulate şi se termină o dată cu dilataţia completă a orificiului uterin.
Poate dura în medie 10-12 ore la primipare şi 6-7 ore la multipare. Ruperea pungii
apelor se produce în mod normal în timpul perioadei de dilataţie. În cazul în care
acest fenomen s-a produs înainte de începerea activităţii contractile este vorba de o
ruptură prematură a membranelor.

2. Perioada de expulzie a fătului

Perioada de expulzie începe din momentul dilataţiei complete a orificiului uterin şi se
termină o dată cu naşterea fătului. Are o durată medie de 30 minute la primipare şi 20
minute la multipare. Presiunea mecanică exercitată de craniul fetal asupra planşeului
pelvian declanşează reflexul de expulzie. Contribuţia mamei prin acţiunea presei
abdominale va asigura în timpul contracţiilor uterine deplasarea fătului.
Conduita în timpul expulziei
Perioada de expulzie reprezintă pentru făt etapa cea mai dificilă. De aceea este indicat,
să fie monitorizată frecvenţa cordului fetal. Parturienta va fi îndrumată corect pentru
folosirea eficientă a eforturilor expulzive. Epiziotomia va fi efectuată profilactic pentru
prevenirea distensiei şi rupturilor necontrolate ale perineului. În plus epiziotomia
micşorează presiunea exercitată asupra craniului fetal şi scurtează perioada de expulzie.
După naşterea umerilor şi a trunchiului se va face toaleta oculară, aspiraţia secreţiilor din
cavitatea bucală şi faringe şi se va tăia cordonul ombilical.

3. Perioada de expulzie a anexelor fetale- Delivrenţa

Delivrenţa începe din momentul naşterii fătului şi se încheie o dată cu expulzia placentei.
Din cauza pericolului de sângerare, această perioadă este cea mai periculoasă pentru
mamă. Prin efectul contracţiilor uterine se micşorează aria suprafeţei de inserţie
placentară, astfel încât se produce dezlipirea placentei în zona spongioasă. Ca urmare o
parte a deciduei va rămâne ataşată placentei, iar cealaltă de peretele uterin.

Delivrenţa se poate produce fiziologic prin două mecanisme :

- Se produce întâi decolarea în zona centrală, iar sângele provenit din vasele deciduale
deschise formează un hematom retroplacentar care va împinge placenta spre înainte.
După decolarea completă placenta va fi expulzată din căile genitale prezentându-se la
vulvă cu faţa fetală. Acest mecanism de decolare placentară a fost descris de
Baudeloque.
- Celălalt mecanism descris de Duncan este reprezentat de o sângerare moderată,
exutero, până când placenta va apărea la vulvă cu una dintre marginile sale inferioare –
Semnele decolării placentare
Clasic se descriu următoarele semne:
- Fundul uterului se află la două degete supraombilical, frecvent deviat spre dreapta
- Uterul are o formă globuloasă
- Cordonul ombilical a coborât prin orificiul vulvar cu aproximativ 10 cm.
- Presiunea exercitată suprasimfizar cu mâna de către obstetrician nu relevă retracţia
cordonului ombilical prin vagin (manevra Küstner).deci cu faţa maternă.

O problemă importantă rămâne cea a evitării pierderilor de sânge importante. Limita

superioară acceptată fiziologic pentru pierderile de sânge este de 500 ml. Foarte
important rămâne examinarea cu atenţie a placentei şi membranelor în ceea ce priveşte
integritatea lor. Resturile placentare restante pot duce la sângerări importante sau la
infecţii puerperale. De aceea în cazul unor placente cu lipsuri cotiledonale sau
membranare se va efectua control manual şi / sau instrumental al cavităţii uterine.
Aproape la orice naştere se produc leziuni ale părţilor moi. Pentru a fi diagnosticate se
 impune ca după delivrenţă să fie efectuată o inspecţie a colului, vaginului, vulvei şi
perineului şi eventualele rupturi să fie suturate.

4. Perioada a IV –a de consolidare a hemostazei

În aceste prime două ore după expulzia placentei parturienta va beneficia de o
supraveghere atentă a sângerării (cantitate, aspect, coagulabilitate, puls, TA) și a
retracției uterine. Hemostaza uterină se va produce în prima fază prin compresia şi
torsionarea vaselor deschise (“ligaturile vii” descrise de Pinard) şi apoi definitiv prin
procese locale de trombozare. În prima linie rămâne aşadar decisivă pentru hemostaza
postpartum contracţia musculaturii uterine. Fundul uterin va fi palpat în această
perioadă subombilical.

Timpii naşterii
Pentru a defini procesele mecanice care se desfăşoară în timpul naşterii putem
împrumuta principiul fizic “al minimei rezistenţe”, astfel încât mecanismul naşterii poate
fi privit ca un fenomen în care există o permanentă adaptare la formele existente. Clasic,
mecanismul naşterii comportă trei timpi.

Timpii nașterii sunt:

Angajarea (pătrunderea în micul bazin). Craniul fetal aflat în poziţie indiferentă datorită
contracţiilor uterine de travaliu efectuează două mişcări: se orientează şi se flectează.
Prin orientare craniul fetal se aşează cu sutura sagitală oblic în diametrul oblic al
strâmtorii superioare (cel mai mare).

Coborârea (străbaterea micului bazin). În timpul progresiunii craniului fetal, acesta îşi
accentuează flexia, având drept urmare “suprapunrea planului suboocipito-bregmatic
aproximativ rotund, la nivelul micului bazin. Totodată se produce o rotaţie de 45 a
occiputului spre înainte (rotaţia internă).

Degajarea (mecanismul de ieşire). Craniul fetal în diametrul antero-posterior trece prin

pasajul strâmtorii inferioare, menţinându-şi poziţia de flexie, străbate părţile moi în sens
caudal. De-abia în acest moment craniul fetal va suferi o mişcare de deflexie, astfel încât
se vor naşte succesiv occiputul, fruntea şi apoi faţa. După degajare, craniul fetal execută
o rotaţie externă de 90 grade.

17.Prezentația craniană flectată

Este întâlnită în 95% din naşteri. Varietare de poziţie cea mai frecventă este OISA
(ociputo-iliacă-stângă-anterioară). Craniul fetal se prezintă la strâmtoarea superioară
complet flectat, cu bărbia în piept. Punctul cel mai decliv este occiputul. Diametrul de
angajare este cel suboccipito-bregmatic ( 9,5 cm). În varietatea de poziţie OISA craniul
fetal se orientează cu diametrul de angajare în diametrul oblic stâng şi cu occiputul
 anterior. Flectarea completă a craniului fetal în momentul angajării permite traversarea
planului strâmtorii superioare cu diametrul suboccipito-bregmatic.
Dupa angajare, craniul parcurge excavaţia pelvină, concomitent suferind o rotaţie de 45
grade în sens antiorar, astfel încât occiputul să se plaseze în spatele simfizei pubiene
unde ia punct fix. Datorită rotaţiei interne craniul fetal depăşeşte diametrul transvers al
strâmtorii medii (diametrul bisciatic) cu diametrul biparietal de 9-9,5 cm. Pentru
degajare (traversarea planului strâmtorii inferioare), craniul fetal ia punct fix cu
subocciputul sub simfiza şi printr-o mişcare de deflexie se degajă bolta craniului, fruntea,
faţa, mentonul.
Pentru degajarea umerilor, centura scapulară se dispune cu diametrul biacromial în
diametrul oblic opus celui în care s-a angajat craniul (pentru OISA în diametrul oblic
drept). Diametrul biacromial de 12 cm se poate reduce prin tasare la 9-9,5 cm, astfel
încât să străbată planul strâmtorii superioare. Prin rotaţia internă de 45 grade în sens
orar şi diametrul biacromial se dispune în diametrul antero-posterior al excavaţiei
pelvine, iar degajarea umerilor va avea loc în diametrul antero-psterior al strâmtorii
inferioare, umărul anterior coborând sub marginea inferioară a simfizei unde ia punct fix
în jurul lui pivotând diametrul biacromial, umărul posterior coborând şi degajându-se.
Urmează apoi fără probleme degajarea trunchiului, pelvisului şi membrelor inferioare.

18.Prezentația bregmatică
Este întâlnită în aproximativ 0,1% din totalul naşterilor. Este o formă particulară a
prezentaţiei frontale. Fontanela mare (bregma), de formă romboidală, traversează prima
planul strâmtorii superioare şi coboară prima în excavaţie. La tuşeul vaginal bregma se
palpază în centrul excavaţiei. Gura şi mentonul nu se palpează în prezentaţia bregmatică.
Punctul de reper este fruntea (F). Diametrul de angajare este cel fronto-occipital (12,5
cm), craniul fetal fiind într-o atitudine intermediară între flexie şi deflexie, occiputul şi
mentonul fiind situate în acelaşi plan.
Pe parcursul travaliului, în general, prezentaţia bregmatică se transformă în occipitală
sau facială, rar rămânând definitivă. Naşterea pe cale naturală sau joasă poate avea loc
în aproximativ 75% din cazuri în situaţia unor feţi nu prea mari şi bazine normale.
Epiziotomia largă este obligatorie. În cazul în care craniul se blochează în excavaţie,
naşterea se poate termina prin aplicaţie de forceps. În lipsa angajării craniului fetal se
impune operaţia cezariană.
În cazul naşterii pe cale joasă, craniul se angajează cu diametrul fronto-occipital într-unul
din diametrele oblice sau în diametrul transversal al strâmtorii superioare. Reducerea
dimensiunilor craniului se face prin modelare, încălecări de suturi şi fontanele. Craniul se
 alungeşte (craniu deformat „în turn”), traversează planul strâmtorii superioare, coboară
şi rotează, astfel încât rădăcina nasului să ajungă sub simfiza pubiană. Se degajă apoi
bregma şi occiputul prin flectarea craniului, fruntea jucând rol de balama sub simfiza.
Prin deflexie se degajă apoi fruntea, faţa şi mentonul. Maxilarul inferior poate suferi o
mişcare de retropulsie, gura deschizându-se în timpul degajării feţei, fătul părând că
„musca simfiza mamei”.

19.Prezentația facială
Prezentaţia facială se întâlneşte în proporţie de 0,1-0,2% din totalul naşterilor. Craniul se
prezintă la strâmtoarea superioară în defelexie maximă, occiputul fiind în contact cu
spatele fetal. Faţa fătului este prima care va traversa planul strâmtorii superioare, va
cobora şi se va degaja. Punctul de reper este mentonul (M). Diametrul de angajare este
cel submento-bregmatic ( 9,5 cm).
Sunt descrise următoarele varietăţi de poziţie: MIDP,MISA, MIDA, MISP. Prezentaţia
facială poate fi determinată de cauze materne (multiparitatea, modificări de bazin,
tumori, placenta praevia), cauze fetale (feţi macrosomi, dolicocefalia, tumori ale regiunii
cervicale), ovulare (hidramnios, placenta praevia, cordon scurt). Datorită situaţiei sale
înalte craniul fetal este uşor accesibil la palparea abdominală. Se palpează unghiul dintre
occiput şi spatele fetal ca o depresiune adâncă „în lovitura de secure”. Focarul de
auscultaţie maximă a bătăilor cordului fetal e situat paraombilical, de partea toracelui
fetal. La tactul vaginal se pot evidenţia: fruntea, arcadele orbitare, globii oculari,
piramida nazală, gura, mentonul. Nu se palpează bregma.
Diagnosticul diferenţial se face cu:
- prezentaţia pelviană (anusul poate fi confundat cu gura, iar piramida nazală cu sacrul;
- prezentaţia frontală (se poate palpa bregma, în timp ce mentonul nu este decelabil).
Naşterea pe cale naturală este posibilă în cazul bazinelor eutocice şi a lipsei de suferinţă
fetală. Epiziotomia este obligatorie.
Craniul se orientează cu diametrul submento-bregmatic într-unul din diametrele oblice,
de obicei stâng, accentuându-şi deflexia. Faţa traversează prima planul strâmtorii
superioare. După angajare, craniul rotează cu mentonul în dreptul simfizei
pubiene( rotaţia este precoce, înaltă, cu mentonul înspre anterior). Degajarea se face în
mento-pubiană prin flectarea capului (invers decât în prezentaţia occipitală), primul
exteriorizându-se mentonul care ia punct fix sub simfiza. Se degajă faţa, bosele parietale
şi occiputul. În cazul apariţiei complicaţiilor (lipsa de angajare a craniului la dilataţie
completă, rotarea posterioară a craniului cu inclavarea lui în excavaţie) se impune
operaţia cezariană.

20.Prezentația frontală
Prezentaţia frontală este o prezentaţie distocică, naşterea la termen pe căi naturale
nefiind posibilă. Incidenţa este de aproximativ 0,25%. Craniul fetal se prezintă la
 strâmtoarea superioară într-o atitudine intermediară între flexie şi deflexie. Punctul de
reper este nasul (N). Diametrul de angajare este diametrul supraoccipito-mentonier
(13,5 cm), sau diametrul occipito-mentonier (13 cm), pentru care nu există diametre
compatibile ale micului bazin.
Prezentaţia frontală este o prezentaţie de travaliu. Apare datorită unor factori materni
(multiparitatea, oblicitatea excesivă a uterului, modificările de bazin), fetali
(dolicocefalia), anexiali (hidramnios, cordon scurt). Diagnosticul pozitiv se pune în
travaliu, când membranele s-au rupt şi craniul fetal s-a angajat. Palparea abdominală
pune în evidenţa craniul sus situat, şanţul de separare dintre occiput şi spatele fetal,
mandibula de forma unei potcoave aflată de partea opusă occiputului.
Focarul de auscultaţie maximă este situat paraombilical, de partea spatelui fetal.
La tuşeul vaginal în centrul excavaţiei se palpează fruntea. Nu se poate palpa mentonul.
Diagnosticul diferenţial se face cu prezentaţia facială (mentonul poate fi palpat),
prezentaţia bregmatică (în centrul excavaţiei se palpează bregma), prezentaţia pelviană
(se palpează pliul interfesier, orificiul anal, piramida sacrată), malformaţii fetale
(anencefalii, hidrocefalia). Nu se poate vorbi de un mecanism al naşterii, diametrele de
angajare nu sunt compatibile cu diametrele micului bazin. Evoluţia spontană a travaliului
se face spre inclavarea craniului fetal în porţiunea superioară a excavaţiei. Poate apărea
suferinţa fetală, iminentă de ruptura uterină sau chiar ruptura uterină. Atitudinea este
operaţia cezariană şi se stabileşte după ruperea membranelor în travaliu şi stabilirea
diagnosticului.
21.Prezentația pelvină
În această prezentaţie pelvisul fătului se prezintă primul la strâmtoarea
superioară. Prezentaţia pelviană poate fi:
- Prezentaţie pelviană completă
- Prezentaţia pelviană decompletă – cu cele 3 moduri:
- Modul feselor –Diametrul de angajare este cel bitrohanterian (9 cm).
- Modul genunchilor
- Modul picioarelor
Punctul de reper îl reprezintă osul sacru. Diametrele de angajare sunt bitrohanterian
(prezentaţia pelviană decompletă, modul feselor), sau sacro-pretibial (în pelviana
completă). Au fost descrise 4 varietăţi de poziţie: SISA, SIDP, SISP, SIDA. Apariţia
prezentaţiei pelviene se datorează unei perturbări a acomodării de poziţie a fătului în
uter. Fătul aflat în prezentaţie pelviană în lunile VII-VIII realizează culbuta odată cu
inversarea raportului dintre dimensiunile craniului şi pelvisului.
Focarul de auscultaţie maximă a bătăilor cordului fetal este supra şi paraombilical, de
partea spatelui. Diagnosticul pozitiv se pune prin palparea abdominală, tuşeu vaginal,
ecografie şi radiografie. Diagnosticul diferenţial se face cu prezentaţia craniană, facială,
transversală şi prezentaţiile compuse. Fiecare parte voluminoasă a fătului (pelvis, umeri,
cap) comportă mecanisme bine individualizate ale naşterii, cu timpi şi subtimpi specifici.
 Se poate afirma că naşterea fătului în prezentaţie pelviană este alcătuita din trei naşteri
succesive: a pelvisului , a trunchiului şi a capului.

22.Avortul – definiție, clasificare, diagnostic c8

23.Avortul – definiție, tratament

24.Sarcina extrauterină – definiție, diagnostic
25.Sarcina extrauterină – definiție, tratament
26.Mola hidatiformă – definiție și diagnostic
27.Mola hidatiformă – definiție, tratament
28.Rupturile uterine – definiție, clasificare, diagnostic
29.Rupturile uterine – definiție, tratament

30.Placenta praevia – definiție, clasificare, diagnostic

Definiţie: Placenta praevia, placenta anormal inserată, placenta jos inserată reprezintă
inserţia placentei pe segmentul inferior, situaţie care determină un sindrom redutabil prin
hemoragiile apărute în ultimul trimestru de sarcină şi în travaliu care pot pune în pericol
viaţa mamei şi a fătului.

Claificare: după raportul placentei cu orificiul intern al colului, se disting patru varietăţi de
inserţii principale:
- placenta praevia laterală, cu inserţie la distanţa de orificiul intern;
- placenta praevia marginală: circumferinţa placentei este tangentă la orificiul
intern;
- placenta paevia parţial centrală: placenta acoperă numai o parte a orificiului
uterin;
- placenta praevia total centrală: placenta acoperă în întregime orificiul intern.
(Toate aceste varietăţi sunt traduse de simptomatologia clinică).
- placenta praevia anatomică este o inserţie joasă a placentei, fără simptomatologie clinică.
Diagnosticul este pus retrospectiv după delivrenţă, intraoperator sau ecografic când se
constată că orificiul de ruptură al membranelor este la mai puţin de 10 cm de marginile
placentei.

Diagnosticul
Singura manifestare clinică a placentei praeviua este hemoragia.
Aceasta prezintă unele particularităţi:
- este indoloră, apare în repaus, noaptea
- Sângele este de culoare roşie, sânge matern provenit din arterele utero-placentare
- Amploarea hemoragiei este diferită, iar reapariţia ei este imprevizibilă
- Hemoragia din placenta praevia fiind exteriorizată, există o corelaţie directă între
amploarea ei şi răsunetul ei hemodinamic şi hematologic (pot apare anemie, şoc
hipovolemic)
Clinic se urmăresc:
- semnele clinice ale tulburărilor hemodinamice: paloare, tahicardie, hTA
- starea uterului şi prezentaţia
- starea fătului
- excluderea de alte sângerări vulvo-vagino-perineale
Diagnosticul diferential
În timpul sarcinii se face cu avortul, endometrita, mola, sarcina ectopică, sau de leziuni
nedeterminate de sarcină: rupturi de varice vulvare, leziuni vulvo-vaginale, tumori benigne
sau maligne ale colului. În ultimele 3 luni de sarcină diagnosticul diferenţial se face cu
apoplexia uteroplacentară, ruptura uterină. hemoragii fetale prin ruptura vaselor
vilamentoase, melene intrauterine (observată după ruperea de membrane sau prin
amnioscopie), hemoragii de cauză generală (discrazii sanghine congenitale sau caştigate,
posttraumatice, toxice etc), hemoragii ale căilor genitale precum tumori benigne sau
maligne, inflamaţii, traumatisme, varice.

31.Placenta praevia – diagnostic și tratament

Diagnosticul
Singura manifestare clinică a placentei praeviua este hemoragia.
Aceasta prezintă unele particularităţi:
- este indoloră, apare în repaus, noaptea
- Sângele este de culoare roşie, sânge matern provenit din arterele utero-placentare
- Amploarea hemoragiei este diferită, iar reapariţia ei este imprevizibilă
- Hemoragia din placenta praevia fiind exteriorizată, există o corelaţie directă între
amploarea ei şi răsunetul ei hemodinamic şi hematologic (pot apare anemie, şoc
hipovolemic)
Clinic se urmăresc:
- semnele clinice ale tulburărilor hemodinamice: paloare, tahicardie, hTA
- starea uterului şi prezentaţia
- starea fătului
- excluderea de alte sângerări vulvo-vagino-perineale
Diagnosticul diferential
În timpul sarcinii se face cu avortul, endometrita, mola, sarcina ectopică, sau de
leziuni nedeterminate de sarcină: rupturi de varice vulvare, leziuni vulvo-vaginale,
tumori benigne sau maligne ale colului. În ultimele 3 luni de sarcină diagnosticul
 diferenţial se face cu apoplexia uteroplacentară, ruptura uterină. hemoragii fetale prin
ruptura vaselor vilamentoase, melene intrauterine (observată după ruperea de
membrane sau prin amnioscopie), hemoragii de cauză generală (discrazii sanghine
congenitale sau caştigate, posttraumatice, toxice etc), hemoragii ale căilor genitale
precum tumori benigne sau maligne, inflamaţii, traumatisme, varice.

În prima instanţă scopul tratamentului este oprirea sau reducerea hemoragiei şi a

consecinţelor ei. Se apelează la:
- mijloace medicale: repaus la pat cu monitorizarea maternă şi fetală (în special
aprecierea hemoragiei, TA, puls, tablou sanguin), tocolitice, echilibrare volemică în
special echilibrare sanguină;
- ruperea artificială a membranelor
- operaţie cezariană.

Beta-adrenomimemitcele sunt contraindicate la gravidele cu sângerări datorită efectului

lor vasodilatator.
În travaliu operaţia cezariană este indicată de la început în:
- placenta praevia centrală;
- primipare la care colul este lung;
- hemoragie abundentă, indiferent de varietatea topografică a placentei;
- condiţii asociate nefavorabile (bazin viciat, uter cicatricial, prezentaţii distocice,
prezentaţii pelviene, primipare în vârstă etc.)
Unii autori indică operaţia cezariană totdeauna în placenta praevia în afara
situaţiei sarcinii cu feţi neviabili.

32.Abruptio placentae – definiție, diagnostic, tratament

33.Sarcina gemelară – definiție, clasificare, diagnostic
34.Sarcina gemelară – definiție, atitudine
35.Nașterea prematură - definiție, diagnostic, tratament
36.Nașterea prelungită - definiție, diagnostic, tratament
37.HTA și sarcina – clasificare
Colegiul American de Obstetrică şi Ginecologie diferenţiază următoarele categorii
etiopatogenice:
• A. Hipertensiune indusă de sarcină:
Preeclampsie şi eclampsie
• B. Hipertensiune arterială cronică (de orice cauză) independentă de sarcină
• C. Preeclampsie sau eclampsie supraadăugată hipertensiunii arteriale cronice
• D. Hipertensiune arterială tranzitorie
• E. Alte tulburări hipertensive
38.HTA indusă de sarcină – tratament
1.Regimul igieno-dietetic
• Prima măsură de luat în consideraţie este repausul la pat. Se recomandă aşezarea
gravidei în decubit lateral stâng, poziţie favorabilă scăderii tensiunii arteriale.
• Se recomandă regimul alimentar normosodat.
Restricţia de sodiu nu este eficientă în tratamentul hipertensiunii induse de
sarcină.
2.Tratamentul medicamentos

39.Eclampsia
este principala complicaţie a hipertensiunii arteriale induse de sarcină şi este
caracterizată prin crize convulsive generalizate.
Un acces eclampsic are următoarele perioade:
• de invazie cu o durată de 30 secunde;
• tonică cu o durată de 30 secunde;
• clonică cu o durată de 1-2 minute;
comă: 10-30 minute
Eclampsia apare în 60% din cazuri înaintea naşterii sau în 20% din cazuri în timpul
travaliului.
În post partum eclampsia apare rareori după 24 de ore şi aproape niciodată după
48 de ore
• Eclampsia este în majoritatea cazurilor precedată de o formă moderată sau
severă de preeclampsie. Se constată însă şi situaţii în care se declanşează fără semne
precursoare, în special înainte de 28 săptămâni.
• Se recurge la extragerea fătului imediat după stabilizarea situaţiei clinice
(scăderea tensiunii, oprirea convulsiilor) indiferent de vârsta gestaţională

40.Sindromul suferinței fetale – definiție, mijloace de monitorizare fetală

Definiţie. Sindromul suferinţei fetale este o tulburare a homeostaziei fetale în timpul
ultimului trimestru de sarcină sau în travaliu, determinat de agresiuni diferite a căror
acţiune se exercită în mod principal prin anoxie. Este o stare de pericol pentru făt care
nedetectată şi netratată duce la moartea intrauterină a fătului sau determină mortalitate
şi morbiditate neonatală crescută .
Mijloace paraclinice
Aprecierea stării fătului se poate realiza prin următoarele metode:
- monitorizarea fetală electrică – cardiotocografie
monitorizarea ultrasonică:
- în timp real – cu determinarea scorului biofizic ecografic;
- explorare ultrasonică complexă:
- neinvazivă - velocimetrie Doppler,
 - invazivă – prin prelevări sanguine transabdominale din cordonul
ombilical şi studiul sângelui.
- monitorizarea pH-ului şi gazelor sanguine în sângele din scalpul fetal metoda
Saling;
-metode biochimice: estriol, pregnandiol, HLP, a-fetoproteina etc

41.Testul non-stres
Testul de non stress are indicaţii în:
a) sarcinile cu risc crescut:
- Diabet zaharat matern;
- HTA preexistentă sau indusă de sarcină;
- întârziere a creşterii intrauterine;
- hipoxie maternă cronică;
- sângerări în timpul sarcinii;
- macrosomie;
- sarcină depăşită, oligoamnios;
- antecedente de făt mort intrauterin;
b) diminuarea mişcărilor fetale active reperate şi raportate de mamă.

42.Scorul biofizic
Profilul biofizic fetal se bazează pe studiul a cinci componente: testul nonstres, mişcările
respiratorii fetale, mişcările active fetale, tonusul fetal şi cantitatea de lichid amniotic.
Fiecărui criteriu i se acordă un punctaj dela 0 la 2 (scorul biofizic).
Scorurile 8, 9, 10 sugerează o stare bună a fătului.

43.Fribomul uterin – definiție, diagnostic

44.Fribomul uterin – definiție, tratament
45.Endometrioza - – definiție, diagnostic
46.Endometrioza - – definiție, localizare, tratament
47.Cancerul de endometru – diagnostic
48.Cancerul de endometru – tratament
49.Mijloace de susținere și suspensie a organelor genitale
50.Prolapsul genital – definiție, clasificare, simptomatologie
51.Prolapsul genital - profilaxie, tratament
52.I.U.E. – definiție, clasificare, diagnostic
53.I.U.E. – tratament
54.Ciclul menstrual
55.Pubertatea
56.Menopauza
57.Tulburările în exces ale ciclului menstrual
58.Tulburările în minus ale ciclului menstrual
59.Leucoreea
60.Vulvo-vaginita tricomonazică
61.Vulvo-vaginita candidozică
62.Vulvo-vaginita gonococică
63.Vulvo-vaginita nespecifică
64.Vulvo-vaginita cu clamidii
65. Sindromul algic pelvin