PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

NGUDIA HUSADA MADURA

A. PENGKAJIAN DATA DASAR & FOKUS

Pengkajian tgl : 31-07-2018 Jam : 10.30

Tanggal MRS : 24-07-2018 NO. RM : 158511
Ruang/Kelas : Irna F/ 5C Dx. Masuk :Obs.Dispnea+TBParu+Efusi Pleura

Nama : Tn. Mattalih Jenis Kelamin :L

Umur : 48 th Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam Penanggung Biaya : Keluarga
Identitas

Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/Bangsa : Madura/ Indonesia
Alamat : Dusun Ra’as, Blega

Keluhan utama : Pasien mengatakan batuk

Riwayat penyakit saat ini :

Pada tanggal 24 – 07- 2018 Tn.M mengeluh sesak napas sejak malam hari, Tn.M juga
mengeluh batuk disertai dahak, karena sesaknya tidak berkurang, akhirnya keluarga Tn,M
memutuskan membawa Tn.M ke UGD RSUD SYAMRABU BANGKALAN Tn.M tiba di
UGD pada pukul 09:30 dan dilakukan pemeriksaa oleh dokter, Tn.M di diagonisi Obs. Dyspnea
Riwayat Sakit dan Kesehatan

+ TB+ Efusi pleura. Pasien diberikan oksigen masker 8 lpm dengan RR: 28 x/m. Tn.M di
anjurkan untuk MRS di ruang Irna F, di irna F Tn.M dilakukan pengkajian pada tanggal 31-07-
2018 jam 09:00 wib didapatkan hasil pengkajian Tn.M mengeluh batuk, suara nafas ronchi (+),
sesak napas berkurang, Tn.M menggunakan O2 nasal 4 Lpm. TD: 100/60 MmHg, Nadi:96
x/m, Suhu Badan:36,2 o C RR:24 x/m, SpO2: 98 %. Hasil pungsi cairan pleura 1.320 cc
berwana kuning dan tampak odema di dada sebelah lateral dextra.

Penyakit yang pernah diderita : Tn.M sudah pernah MRS sebanyak 6 kali dan diagnosa medis
terakhir yang MRS adalah TB Paru + efusi pleura + sirosis hepatis

Penyakit yang pernah diderita keluarga: keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat TB
Paru.

Riwayat alergi:  ya  tidak Jelaskan : pasien tidak memiliki riwayat alergi

obat ataupun makanan

Observasi & Pemeriksaan Fisik (ROS: Review of System)

Pernafasan ROS

Tingkat ketergantungan: minimal  partial  total Kesadaran: composmentis

Tanda vital :TD: 100/60 MmHg Nadi:86 x/m Suhu Badan:36,2 o C RR:24x/m SpO2: 98 %
Pola nafas irama:  Teratur  Tidak teratur
Jenis  Dispnoe  Kusmaul  Ceyne StokesLain-lain:
Suara nafas: vesikuler  Stridor  Wheezing  Ronchi Lain-lain:
Sesak nafas  Ya  Tidak Batuk Ya  Tidak
Lain-lain : terpasang oksigen nasal 4 lpm

41
 Masalah:
B1 (Breath) Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas, Ketidakefektifan Pola Napas

Irama jantung:  Reguler  Ireguler S1/S2 tunggal  Ya  Tidak

Nyeri dada:  Ya  Tidak
B2 (Blood)Kardiovasker

Bunyi jantung: Normal  Murmur  Gallop lain-lain

CRT: : < 2dtk
Akral:  Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin basah

Masalah: Tidak Ada Masalah Keperawatan

GCS Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 Total: 15

Refleks fisiologis: Bisep (+), Tricep (+), Patella (+)

Refleks patologis: Brunsinky (-), Kernig (-)

PenginderaanPersyaratan B3 (Brain)

Istirahat / tidur: 7 jam/hari Gangguan tidur: Tidak

Masalah: Tidak Ada Masalah Keperawatan

Penglihatan (mata)
Pupil :  Isokor  Anisokor  Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva :  Anemis  Ikterus  Lain-lain: Putih/ Pink
Pendengaran/Telinga
Gangguan pandangan :  Ya  Tidak Jelaskan: tidak ada gangguan
Penciuman (Hidung)
Bentuk : Normal  Tidak Jelaskan: tidak ada gangguan
Gangguan Penciuman :  Ya  Tidak Jelaskan: tidak ada gangguan

Masalah: Tidak Ada Masalah Keperawatan

Kebersihan:  Bersih  Kotor

Urin: Jumlah: 1400 cc/ hari Warna: kuning Bau:khas
B4 (Bladder)Perkemihan

Alat bantu (kateter, dan lain-lain): tidak menggunakan kateter

Kandung kencing: Membesar  Ya  Tidak
Nyeri tekan  Ya Tidak
Gangguan:  Anuria  Oliguri  Retensi
 Nokturia  Inkontinensia
Lain-lain: tampak odema, palpasi terasa lember (berisi cairan), di area dada sebelah kiri (lateral
dextra), hasil pungsi cairan pleura 1.320 cc berwana kuning
Masalah: Kelebihan volume cairan

42
 Nafsu makan:  Baik Menurun Frekuensi: 3 x/hari
Porsi makan: Habis  Tidak Ket: ½ porsi
Minum : 1000 cc/hari Jenis: air mineral
Mulut dan Tenggorokan
Mulut:  Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa :  Lembab  Kering  Stomatitis
B5 (Bowel)Pencernaan

Tenggorokan  Sakit menelan/nyeri tekan  Kesulitan menelan

 Pembesaran tonsil Lain-lain: tidak ada gangguan
Abdomen
Perut:  Tegang  Kembung  Ascites  Nyeri tekan, lokasi:
Peristaltik : 12 x/mnt
Pembesaran hepar  Ya Tidak
Pembesaran lien  Ya  Tidak
Buang air besar : - x/mnt (tidak BAB selama 4 hari) Teratur:  Ya Tidak
Konsistensi Bau: Warna:
Lain-lain: mual saat makan
Masalah: Mual, resiko konstipasi

Kemampuan pergerakan sendi:  Bebas  Terbatas

B6 (Bone)Mulkuloskeletal/Integumen

Kekuatan otot: 4 4
4 2
Kulit
Warna kulit:  Ikterus  Sianotik  Kemerahan Pucat
 Hiperpigmentasi

Turgor:  Baik  Sedang  Jelek

Odema:  Ada  Tidak ada Lokasi
 Lain-lain : kulit normal sawo matang

Masalah: Hambatan mobilitas di tempat tidur

Tyroid Membesar  Ya  Tidak

Hiperglikemia  Ya  Tidak
Hipoglikemia  Ya  Tidak
Endokrin

Luka gangren  Ya  Tidak

Lain-lain

Masalah: Tidak Ada Masalah Keperawatan

Mandi : Diseko 2 x/hari Sikat gigi : kumur” 2x/hari

Pers. Higiene

Keramas : 1x/ 2 hari Memotong kuku: -

Ganti pakaian : (sarung) 1x/hari
Masalah: Tidak Ada Masalah Keperawatan

43
 Orang yang paling dekat: Keluarga
Psiko-sosio-spiritual
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: Baik

Kegiatan ibadah: pasien tidak melakukan ibadah sholat hanya saja berdoa

Konsep Diri: Pasien menerima terhadap penyakitnya dan sabar menghadapinya

Masalah: Tidak Ada Masalah Keperawatan

44
Data Penunjang :
1. Hasil Laboratorium (24-07-2018)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hematologi Lengkap
Hemoglobin 12.8 pg/ml 13.2-17.3
Eritrosit 4.17 gr/dl 4.4-5.9
Lekosit 7.6 juta/ul 3.8-10.6
Trombosit 187 ribu/ul 150-440
Hematokrit 36.3 ribu/mm3 40-5
Hitung Jenis Lekosit 1.28 %
Basofil 78.00% 0-1
Neutrofil 9.93% 40-70
Limfosit 5.36% 22-40
Esinofil 5.47 % 2-4
Monosit 4-8
KIMIA KLINIK
Elektrolit
Natrium 134 mmol/L 137-150
Kalium 4.90 mmol/L 3.5-5.0
Fungsi Hati
Albumin 2.4 g/dl 3.4-4.8
SGOT 33 U/L 0-3.7
SGPT 22 U/L 0-4.2
Fungsi Ginjal
BUN 11.0 mg/dl 4.6-23.0
Kreatinin 0.61 mg/dl 0.26-1.10

2. Hasil EKG (24-07-2018)

 Sinus Tachycardia

3. Hasil Laboratorium (27-07-2018)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
KIMIA KLINIK
Fungsi Hati
Albumin 2.1 g/dl 3.4-4.8

4. Hasil Radiologi (25-07-2018)

 Cor : besar dan bentuk normal
 Pulmo : tampak infiltrate dengan fibrosis didalamnya
 Sinus frenikokostalis kanan kiri tumpul
 Kesimpulan : spesifik proses TB Paru dengan efusi pleura kanan kiri

5. Hasil Sitologi (16-07-2018)

 Pemeriksaan : cairan pleura berwarna coklat kekuningan, dibuat sediaan sebanyak
2 slide
 Mikroskopis : Hapusan mengandung sel radang mononuclear. Tidak ada sel-sel
ganas
 Kesimpulan : Cairan pleura, sitologi Tidak Tampak Keganasan

6. Hasil Pungsi Cairan Pleura (31-07-2018)

 Cairan pungsi cairang pleura 1.320 cc berwarna kuning

45
Terapi:
1. Inf. PZ 500 cc 14 tpm/ 24 jam
2. Inj. Omeprazol 1 gr (2x1)
3. Inj. Vicilin 1 gr (3x1)
4. P/O Rifampicin 450 mg (1x1)
5. P/O INH 300 mg (1x1)
6. P/O Ethambutol 750 mg (1x1)
7. P/O Ambroxol 1 tab (3x1)
8. P/O Lesicol 1 tab (1x1)
9. P/O Codein 10 mg (3x1)

Bangkalan,
Perawat Primer

(Nurul Mardhiyani, S. Kep)

46
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn Mattalih No.RM : 158511

Umur : 48 th Ruang : Irna F/ 5C

DATA ETIOLOGI PROBLEM

DS : Pasien mengatakan masih Batuk tidak efektif, dispnea, suara Ketidakefektifan bersihan jalan
batuk napas tambahan napas
DO :
- SpO2 98%,
- TD 100/60 MmHg,
- N 86 x/m,
- S 36,2 oC,
- akral hangat,
- GCS 456,
- kesadaran composmentis,
- suara napas tambahan
ronchi,
- sekret (+)
- Kesimpulan hasil foto
thorax: spesifik proses TB
Paru dengan efusi pleura
kanan kiri
- P/O Rifampicin 450 mg
(1x1)
- P/O INH 300 mg (1x1)
- P/O Ethambutol 750 mg
(1x1)
- P/O Ambroxol 1 tab (3x1)
- P/O Lesicol 1 tab (1x1)
- P/O Codein 10 mg (3x1)

DS : Pasien mengatakan sesak Keletihan otot pernapasan Ketidakefektifan Pola Napas

DO :
- Oksigen nasal 4 lpm,
- RR 24 x/m,
- SpO2 98%,
- TD 100/60 MmHg,
- N 86 x/m,
- S 36,2 oC

47
DS : Pasien mengatakan merasa Ganggguan mekanisme Kelebihan volume cairan
tidak nyaman di bagian dada regulasi
sebelah kanan
DO :
- Tampak odema di area
thorax lateral dextra
- Palpasi : teraba lembek
(seperti terisi cairan)
- Kesimpulan : Cairan pleura,
sitologi Tidak Tampak
Keganasan
- Pungsi cairan pleura 1.320
cc berwarna kuning
- Albumin 2.1 g/dl
DS : pasien mengatakan mual Program pengobatan Mual
jika makan
DO :
- Nafsu makan menurun
- Frekuensi: 3 x/hari
- Porsi : ½ porsi
- Minum : 600 cc/hari
- Peristaltik : 12 x/mnt
- Omeprazole 3x1 (1 gr)

DS : pasien mengatakan tidak Asupan serat tidak cukup Resiko konstipasi

bisa BAB
DO :
- Tidak BAB selama 4 hari
- BAB tidak teratur

DS : pasien mengatakan kaki Nyeri, Hambatan Mobilitas Fisik

kanannya lemes Gangguan muskuloskeletal
DO :
- Pergerakan sendi terbatas
- Kekuatan otot

44
4 2

48
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn Mattalih No.RM : 158511

Umur : 48 th Ruang : Irna F/ 5C
NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d infeksi dan mukus berlebih dibuktikan

dengan Batuk tidak efektif, dispnea, suara napas tambahan

2. Ketidakefektifan pola napas b.d Keletihan otot pernapasan di buktikan dengan

dispnea

3. Kelebihan volume cairan b.d Ganggguan mekanisme regulasi dibuktikan dengan

odema, efusi pleura

4. Mual b.d program pengobatan dibuktikan dengan mual, sensasi muntah

5. Resiko konstipasi b.d asupan serat tidak cukup

6. Hambatan mobilitas fisik b.d nyeri, gangguan muskuloskeletal dibuktikan dengan

hambatan kemampuan bergerak untuk reposisi dirinya sendiri di tempat tidur.

49
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn Mattalih No.RM : 158511

Umur : 48 th Ruang : Irna F/ 5C

Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d infeksi dan

mukus berlebih dibuktikan dengan Batuk tidak efektif, dispnea, suara napas
tambahan
NO Tanggal NOC NIC
1. 31-7-18 Setelah dilakukan asuhan 1. Menejemen jalan napas
keperawatan selama 3x24 jam a. Instruksikan bagaimana
diharapkan batuk berkurang agar bisa melakukan batuk
dengan indikator: efektif
a. Frekunsi pernapasan dari b. Auskultasi suara napas
skala 2 ke 4 ( deviasi yang catan area yang
cukup berat dari kisaran ventilasinya menurun atau
normal – deviasi ringan dari tidak ada dan adanya suara
kisaran normal) tambahan
b. Kemampuan mengeluarkan c. Monitor status pernapasan
sekret skala 2 ke 4 ( deviasi dan oksigenasi
yang cukup berat dari sebagaimana mestinya
kisaran normal – deviasi d. Posisikan untuk
ringan dari kisaran normal) meringankan sesak napas
c. Suara napas tambahan e. Monitor TD, Nadi, Suhu,
skala 2 ke 4 ( deviasi yang dan status pernapasan
cukup berat dari kisaran dengan tepat.
normal – deviasi ringan dari f. Monitor jumlah dan
kisaran normal) karakteristik sputum
d. Batuk skala 2 ke 4 ( deviasi g. Melakukan pengecekan
yang cukup berat dari sputum
kisaran normal – deviasi h. Kolaborasi dengan tim
ringan dari kisaran normal) medis
e. Akumulasi sputum skala 2 2. Peningkatan menejemen batuk
ke 4 ( deviasi yang cukup a. Dukung pasien menarik
berat dari kisaran normal – napas dalam beberapa kali
deviasi ringan dari kisaran b. Dukung pasien untuk
normal) melakukan napas dalam,
tahan selama 2 detik,
bungkukkan ke depan,
tahan 2 detik dan batukkan
2-3 kali
c. Minta pasien untuk menarik
napas dalam beberapa kali,
keluarkan perlahan dan
batukkan di akhir ekhalasi
(penghembusan).

50
 Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan pola napas b.d Keletihan otot
pernapasan di buktikan dengan dispnea
NO Tanggal NOC NIC
2. 31-7-18 Setelah dilakukan asuhan 1. Menejemen jalan napas
keperawatan selama 3x24 jam a. Posisikan pasien untuk
diharapkan pola napas efektif memaksimalkan ventilasi
dengan indikator: b. Monitor status pernapasan
a. Frekuensi pernapasan dari dan oksigen
skala 2 ke 5 ( tidak ada 2. Monitor pernapasan
deviasai dari kisaran a. Monitor kecepatan, irama,
normal) kedalaman dan kesulitan
b. Kepatenan jalan napas dari bernapas
skala 2 ke 5 ( tidak ada b. Monitor penggunaan otot
deviasai dari kisaran bantu napas
normal) 3. Terapi oksigen
c. Penggunaan otot bantu a. Berikan oksigen tambahan
napas dari skala 2 ke 5 sesuai perintah
( tidak ada deviasai dari 4. Monitor tanda-tanda vital
kisaran normal) a. Monitor TD, Nadi, Suhu
dan status pernapasan
dengan tepat

Diagosa keperawatan : Kelebihan volume cairan b.d Ganggguan mekanisme

regulasi dibuktikan dengan odema, efusi pleura
No Tanggal NOC NIC
3. 31-7-18 Setelah dilakukan asuhan 1. Jaga intake/ asupan yang
keperawatan selama 1x24 jam akurat dan catat output
diharapkan penumpukan cairan 2. Monitor hasil
pleura berkurang dengan indikator : laboratorium yang relevan
a. Denyut nadi radial dari skala 3 (peningkatan albumin)
ke 4 ( cukup terganggu-sedikit 3. Monitor TTV pasien
terganggu) 4. Kaji lokasi dan luasnya
b. Tekanan darah dari skala 4 ke odema
5 ( sedikit terganggu-tidak 5. Lakukan kolaborasi
terganggu) dengan tim medis ( pungsi
c. Keseimbangan intake dan cairan pleura)
output dalam 24 jam dari skala
4 ke 5 (sering di tunjukkan

51
sampai secara konsisten di
tunjukkan)

52
53