APTITUD CLINICA DE RESIDENTES DE MEDICINA FAMILIAR EN ATENCIÓN A PACIENTES CON ENFERMEDADES

OTORRINOLARINGOLÓGICAS.
A continuación se definen los términos que se utilizarán en los tallos de las preguntas en cada caso clínico.

1. Factores de riesgo: Son antecedentes o condiciones actuales del paciente o su

familia, que sin formar parte del padecimiento actual se asocian
con una evolución desfavorable del paciente.

2. Compatible Concordancia entre la totalidad o parte de los elementos de un

caso descrito y el cuadro clínico propio de cierta enfermedad
propuesta como diagnóstico.
Compatible con un diagnóstico altamente probable pero no de
certeza.

4. A favor. Presencia de un dato clínico que forma parte y es base para el

diagnóstico de cierta enfermedad.

5. Útil Se refiere a procedimientos o exámenes de laboratorio o

gabinete que resultan necesarios en ciertos casos para confirmar
un diagnóstico sospechado y fundamentar una acción
terapéutica.

6. Apropiada Hace referencia a ciertas medidas o recomendaciones

terapéuticas, preventivas o de seguimiento que son las más
efectivas en la situación clínica descrita, con escasos efectos
indeseables y claros beneficios potenciales.

Se refiere a la coexistencia demostrada de 2 ó más hechos o

7. Asociado fenómenos (signos, síntomas, modificaciones, etc.) sin afirmar
o negar relaciones de causa – efecto.
8. Característico Presencia de un hecho o fenómeno ampliamente demostrado
de manera tal que su ocurrencia debe hacer pensar en dicha
asociación.

Cada respuesta correcta FALSA o VERDADERA otorga un punto.

Cada respuesta incorrecta FALSA o VERDADERA resta un punto
Cada respuesta con NO SE ni otorga ni resta un punto.
Una pregunta sin respuesta resta un punto.

Se valoran los siguientes indicadores:

1. Identificación de factores de riesgo: capacidad para reconocer las condiciones que incrementan la
posibilidad de presentar el padecimiento.
2. Identificación de signos y síntomas: capacidad para reconocer a través del interrogatorio y la
exploración física, los datos clínicos que corresponden a determinada enfermedad.
3. Utilización e interpretación de estudios de laboratorio y gabinete: capacidad para solicitar en forma
oportuna los auxiliares de diagnóstico y reconocer si sus alteraciones están relacionadas con el
padecimiento.
4. Integración diagnóstica: capacidad para integrar signos, síntomas, exámenes de laboratorio y
gabinete para el apoyo de una hipótesis diagnóstica, sindromática o nosológica congruente.
5. Identificación de opciones de manejo: capacidad para que en forma oportuna se otorgue un
tratamiento congruente con la enfermedad y las características individuales del paciente y
determinar la necesidad de la referencia a un segundo nivel.
CASO 1

Masculino de 23 años de edad, trabajador en una gasolinera. Tabaquismo positivo desde los 15 años 10 cigarros al día.
Alcoholismo positivo desde los 17 años los fines de semana, toma de 2 a 3 cervezas por semana sin llegar a la
embriaguez. Inicia hace una semana con malestar general, temperatura de 37.8 grados, faringodinia, odinofagia, dolor
intenso en lado izquierdo de la garganta, otalgia izquierda, hipersalivación, halitosis, y presencia de ganglios
submandibulares. A la exploración física se observa con fascies de dolor, imposibilidad para abrir la boca, halitosis,
aumento en la salivación, voz “en papa caliente”, aumento de volumen de los ganglios submandibulares bilaterales, La
otoscopía es normal. Apertura bucal limitada, presencia de aumento de volumen en paladar blando en lado izquierdo
que desplaza amígdala izquierda hacia la línea media, con una zona de induración en la parte superior de la amígdala
izquierda, y presencia de costra blanquecina y grisácea en borde libre del cuerpo de la amígdala izquierda. Fue valorado
en consulta externa y se da receta por ceftriaxona 1 gr IM por 3 días, Penicilina de 1,200,000 cada 21 días, ketorolaco 10
mg vía oral cada 8 hrs, se realizó cultivo faríngeo que reporta streptococccus B hemolítico del grupo A, pseudomona
aeruginosa, Staphylococcus aureus, anaerobios. La biometría hemática reporta leucocitosis de 15,000 con neutrofilia.

Son FACTORES DE RIESGO para este caso.

1. ( ) La cantidad de cigarrillos al día.
2. ( ) El ambiente laboral.
3. ( ) La cantidad de cervezas por semana.

En este caso, el cuadro clínico ES COMPATIBLE con:

4. ( ) Amigdalitis bacteriana.
5. ( ) Absceso periamigdalino.

Son datos clínicos A FAVOR de amigdalitis bacteriana.

6. ( ) Las características del exudado en las amígdalas.
7. ( ) La temperatura reportada.

Son datos A FAVOR de absceso periamigdalino.

8. ( ) La dimensión de la apertura bucal.
9. ( ) Los hallazgos al explorar el paladar.
10. ( ) La halitosis.

Los siguientes estudios paraclínicos son ÚTILES en este caso.

11. ( ) El cultivo faríngeo
12. ( ) Biometría hemática completa.

Los siguientes estudios paraclínicos son ÚTILES Y OMITIDOS en este caso.

13. ( ) Tomografía de cuello.

14. ( ) Radiografía de cuello.

Con respecto al manejo en este caso, las siguientes propuestas son APROPIADOS:
15. ( ) La dosis de la ceftriaxona.
16. ( ) La dosis de la penicilina.
17. ( ) Acidificación del pH bucal.
CASO 2

Masculino de 52 años de edad. Antecedente de hipertensión en tratamiento con losartan 1 tab cada 24 hrs. Ronquido
severo.Toma 3 cervezas los fines de semana, Tabaquismo ocasional, Asma bronquial desde la infancia en tratamiento
con salbutamol. Es alérgico a la aspirina. Tiene larga evolución con congestión en ambas fosas nasales que se lo trata el
mismo con afrin, obtrucción de las fosas nasales de predominio en el lado izquierdo, sensación de opresión y dolor en el
centro de la cara, así como en el área malar izquierda, al agachar la cabeza, la presión se aumenta, además presenta
moco verdoso, espeso por ambas fosas nasales, temperatura de 37.5 grados, mal aliento, sensación de descarga
retronasal fétida y no puede percibir los aromas y los sabores no los detecta bien. A la exploración Física hay una masa
que obstruye la totalidad de la fosa nasal izquierda con rinorrea verdosa, purulenta por ambas fosas nasales, dolor a la
digitopresión en área frontal y maxilar izquierda, congestión en la mucosa nasal. En cavidad oral hay hiperemia en la
pared posterior, descarga retronasal verdosa. Se realizó radiografías de senos paranasales en proyección de waters
donde se observa opacidad del seno frontal y del seno maxilar izquierdo con un nivel hidroaéreo eosinófilos en moco
nasal y cultivo de la secreción nasal.
Se manejó con Amoxicilina + acido clavulánico 500/125 mg vía oral cada 6 hrs, loratadina 10 mg vía oral cada 12 hrs,
mometasona en spray nasal 3 veces al día, fenilefrina nasal 2 disparos cada 6 hrs y aspirina 350 mg vía oral solo en caso
de dolor. Lavados nasales con soluciones hipertónicas.

Son FACTORES DE RIESGO para este caso.

18. ( ) La hipertensión arterial.
19. ( ) El tiempo de uso de vasoconstrictores.
20. ( ) El consumo de alcohol.
21. ( ) El asma.

El cuadro clínico en este caso es COMPATIBLE con los diagnósticos:

22. ( ) Sinusitis Aguda.
23. ( ) Rinitis Alérgica.
24. ( ) Sinusitis Crónica.

Son datos A FAVOR del diagnóstico de sinusitis aguda:

25. ( ) La sensación del paciente en el centro de la cara.
26. ( ) El tiempo de inicio de los síntomas.

Son datos A FAVOR del diagnóstico de Rinitis Alérgica.

27. ( ) La consistencia de la rinorrea
28. ( ) las características de la descarga retronasal.

Son datos A FAVOR del diagnóstico de sinusitis crónica

29. ( ) La alteración en la identificación de los sabores.
30. ( ) La temperatura reportada.
31. ( ) La localización del dolor a la digitopresión

Los siguientes estudios paraclínicos son ÚTILES en este caso.

32. ( ) La radiografía waters.
33. ( ) Cultivo de la secreción nasal.
34. ( ) Eosnófilos en moco nasal.

Son estudios paraclínicos ÚTILES Y OMITIDOS en este caso

35. ( ) Serie de senos paranasales en tres proyecciones.
36. ( ) Tomografía de senos paranasales.
37. ( ) Resonancia Magnetica.

Con respecto al manejo en este caso, las siguientes propuestas son APROPIADAS:
38. ( ) Irrigaciones nasales con soluciones hipertónicas.
39. ( ) La dosis de la fenilefrina.
CASO 3

Pedro de 7 años de edad es traído a consultar por su mamá, porque no escucha bien, le tienen que hablar más de una
vez, y la maestra se queja de bajo rendimiento escolar y que se duerme durante las clases. Tiene un hermano con asma
bronquial en tratamiento con broncodilatadores. Viven en el cerro donde hay cementeras y hay mucho polvo, convive
con un perro como mascota, refiere la madre que el paciente cursa con congestión nasal bilateral de predominio con los
cambios bruscos de temperatura, si toma helado se congestiona. Tiene respiración oral, ronquido por las noches.
Duerme con la cabeza hacia atrás y el cuello extendido, con pausas en la respiración, le aumenta el volumen a la
televisión, Come muy lento y muy poquito. Ha presentado sangrado por nariz en más de tres ocasiones en los últimos 3
meses que se ha resuelto espontáneamente. Cuadros de infección de vías respiratorias superiores cada mes en el último
año. A la exploración física el paciente tiene protrusión de los dientes superiores, falta de crecimiento del maxilar
inferior, respiración ruda oral, ojeras, hay una línea en el dorso de la nariz, la nariz es ancha. La otoscopía muestra
membranas timpánicas opacas, con placas blanquecinas en el centro del tímpano. A la rinoscopía se observa coloración
violácea en la mucosa de los cornetes y puentes de moco hialino, los cuales están hipertróficos. En la cavidad oral, el
paladar está abovedado, las amígdalas están hipertróficas, crípticas casi tocan la úvula en la línea media. La pared
posterior de la faringe está granulosa. Se ha manejado con clorfenamina compuesta con respuesta parcial, y con
penicilina en los cuadros de infección de las vías respiratorias superiores. La radiografía lateral del cuello muestra
disminución de la vía aérea.

Son FACTORES DE RIESGO para este caso.

40. ( ) La enfermedad que presenta su hermano
41. ( ) Las condiciones del medio ambiente en el que vive.
42. ( ) La mascota.

El cuadro clínico en este caso es COMPATIBLE con los diagnósticos:

43. ( ) Rinitis Alérgica.
44. ( ) Hipertrofia amigdalina.
45. ( ) Hipertrofia adenoidea.
46. ( ) Discracia sanguínea.

Son datos A FAVOR del diagnóstico de Rinitis Alérgica.

47. ( ) Los hallazgos en la exploración del tímpano.
48. ( ) El color de la mucosa nasal
49. ( ) Los ruidos al dormir

Son datos A FAVOR del diagnóstico de Hipertrofia adenoidea.

50. ( ) La forma de la nariz.
51. ( ) La posición de la cabeza al dormir.
52. ( ) El síntoma presentado al tomar helado.
53. ( ) El estado del maxilar inferior.

Son datos A FAVOR del diagnóstico de Hipertrofia amigdalina.

54. ( ) La forma de escuchar la televisión.
55. ( ) La posición de al boca al respirar.

Son datos A FAVOR del diagnóstico de Apnea del sueño.

56. ( ) El impacto de los síntomas en el rendimiento escolar.
57. ( ) El tipo de respiración.
58. ( ) . Las líneas en la cara.

La realización de los siguientes estudios paraclínicos son ÚTILES en este caso.

59. ( ) Tomografía de los senos.
60. ( ) Radiografía Waters
Son estudios paraclínicos ÚTILES Y OMITIDOS en este caso.
61. ( ) Audiometría
62. ( ) Cultivo faríngeo.
63. ( ) Eosinófilos en sangre.
64. ( ) Detección del Streptococcus Beta Hemolítico del grupo A.

Con respecto al manejo en este caso, las siguientes son PROPUESTAS APROPIADAS:
65. ( ) Establecer cuidados ambientales contra la alergia.
66. ( ) Envío a segundo nivel por el número de frecuencia de infección de vías respiratorias superiores en el
último año.

CASO 4

Paciente femenino de 53 años de edad, refiere que hace una semana al estar nadando sintió mareo muy intenso, de
forma súbita que después le imposibilitó la marcha, se acompañó de náusea, sin llegar al vómito, que se intensificaba al
cerrar los ojos. El mareo empeoraba al mover la cabeza hacia el lado derecho. Refiere que es comerciante, antecedente
de hipertensión en control médico, Diabetes Mellitus desde hace 7 meses en control médico. Acudió al médico que le
recetó difenidol 30 mg vía oral cada 8 horas por un mes, con lo cual se ha controlado el mareo, pero continúa con
inestabilidad al caminar, pues siente que se va hacia la derecha, no hay pérdida de audición, hay zumbido en los oídos.
Refiere que últimamente ha estado bajo mucho estrés en el trabajo y con problemas familiares. A la exploración física la
paciente tiene marcha normal, buen estado general de salud. La otoscopia muestra conductos permeables, membranas
timpánicas integras, la prueba de romberg es negativa, la prueba de rinne es positiva en ambos oidos, la prueba de
weber no lateraliza. Se realiza la prueba de Dix Hallpike y se observa nistagmo intenso hacia la derecha con presencia de
nausea y mareo intenso. El mareo y el nistagmo ceden con la fijación de la mirada en pocos segundos. Se le indica dieta
hiposódica y ejercicios cocleovestibulares de readaptación vestibular. Se solicita envío ordinario a segundo nivel.

Son FACTORES DE RIESGO para este caso.

67. ( ) El género.
68. ( ) La ocupación.
69. ( ) La Hipertensión.
70. ( ) El ambiente laboral.
71. ( ) El ambiente familiar.

Los signos y síntomas son COMPATIBLES con el diagnóstico:

72. ( ) síndrome de Menniere.
73. ( ) Otosclerosis.
74. ( ) Vertigo Postural Paroxístico Benigno.

Son datos clínicos A FAVOR del diagnóstico de Laberintitis.

75. ( ) Los hallazgos en la prueba de Romberg.
76. ( ) Lo explorado en la pruba de diapasones.

Son datos clínicos A FAVOR del diagnóstico de Síndrome de Menniere.

77. ( ) El ambiente familiar en que vive la paciente.

Son datos clínicos A FAVOR del diagnóstico de Vertigo Postural Paroxístico Benigno.
78. ( ) Los hallazgos de las pruebas de Dix Hallpike.
79. ( ) El tiempo de duración del nistagmo.
80. ( ) Lo reportado en el zumbido.

Son datos clínicos A FAVOR del diagnóstico de otosclerosis.

81. ( ) Lo explorado en la prueba de weber.

Son estudios paraclínicos ÚTILES Y OMITIDOS para este caso.

82. ( ) Audimoetría.
Son conductas APROPIADAS para el manejo de este caso.
83. ( ) La dosis del difenidol.
84. ( ) Ejercicios de rehabilitación.
85. ( ) El tipo de envío a segundo nivel.
86. ( ) Iniciar antibioticoterapia.
87. ( ) Restringir la ingesta de sal.

CASO 5

Femenina de 3 años de edad, asiste a guardería, el padre tiene asma bronquial tratado con esteroides inhalados. La
madre fuma en casa. Tienen un perro de mascota en casa. Refiere la madre que la paciente cursa con cuadros
recurrentes de vías respiratorias superiores y acude a la consulta porque refiere que la niña inicia hace 3 días con
temperatura de 39.5 grados, irritabilidad, dolor en ambos oídos, no ha querido comer, congestión nasal, moco verde por
ambas fosas nasales, la noche anterior estuvo llorando con dolor intenso, y repentinamente el oido izquierdo se reventó
y la paciente dejó de llorar. A la exploración física se observa paciente tranquila, con otorrea verdosa, espesa que ocluye
la totalidad del conducto auditivo izquierdo, no se logra visualizar la membrana timpánica. En el oido derecho se observa
conducto permeable y la membrana timpánica está abombada e hiperémica, rinorrea espesa amarillo verdosa por
ambas fosas nasales, la mucosa de la faringe está hiperémica. Se realizó radiografía de waters que se reporta normal. La
biometría hemática presenta cuenta leucocitaria de 13,500, Se maneja con gotas óticas de neomicina 3 gotas cada 8
horas para el oido izquierdo, loratadina en suspensión 5 ml vía oral cada 12 horas, Amoxicilina 125 mg, vía oral cada 8
horas por 7 días, paracetamol en suspensión 5 ml vía oral cada 8 horas.

Son FACTORES DE RIESGO para este caso:

88. ( ) La asistencia a guardería.
89. ( ) Los hábitos de la madre.

Los signos y síntomas en este caso son COMPATIBLES con el diagnóstico:

90. ( ) Otitis media crónica izquierda.
91. ( ) Otitis media aguda izquierda supurada.
92. ( ) Otitis media aguda derecha.
93. ( ) Otitis media crónica izquierda colesteatomatosa.

Son datos A FAVOR de otitis media crónica izquierda.

94. ( ) La temperatura reportada.
95. ( ) La intensidad del dolor.

Son datos A FAVOR de otitis media aguda izquierda supurada.

96. ( ) El tiempo de evolución de los síntomas.
97. ( ) El comportamiento del dolor.

Son datos A FAVOR de otitis media aguda derecha.

98. ( ) La presencia de rinorrea.
99. ( ) La coloración de la membrana timpánica.

Son datos A FAVOR de otitis media crónica colesteatomatosa.

100. ( ) Las características del dolor.
101. ( ) Lo explorado en los oídos)

Son estudios paraclínicos ÚTILES para este caso.

102. ( ) Radiografía de waters.
103. ( ) Radiografía de los oídos.

Son estudios paraclínicos ÚTILES Y OMITIDOS para este caso.

104. ( ) Tomografía computadorizada.
105. ( ) Audiometría.
106. ( ) cultivo de la secreción del conducto auditivo externo.
Son conductas APROPIADAS para el manejo de este paciente.
107. ( ) Evitar la entrada de agua en los oídos.
108. ( ) Lavado ótico.
109. ( ) Iniciar un esquema empírico de tratamiento con antibiótico.
110. ( ) Dar antihistamínicos.

CASO 6

Masculino de 28 años de edad con otalgia izquierda, sensación de oido tapado, egofonía, otorrea, la cual inició posterior
a un vuelo que tuvo en un avión después de una semana de vacaciones en Puerto Vallarta. Se realizó limpieza del oido
con cotonetes, pero no tuvo mejoría por lo cual acude con un médico de primer contacto que recetó ceftriaxona 1 gr
intramuscular 3 inyecciones, nimesulida 100 mg vía oral cada 8 horas para dolor, y loratadina 10 mg vía oral cada 12
horas.
El paciente refiere mejoría parcial, solo en la otalgia, la sensación de oido tapado y la hipoacusia continúan, por lo cual
regresa con el médico que cambia el antibiótico a Amoxicilina + ácido clavulánico 875/125 mg vía oral cada 12 hrs. El
paciente continúa con la sensación de oido tapado, y el doctor le menciona que tiene sangre en el conducto por
perforación del tímpano. El paciente está muy aprensivo, pues tiene un vuelo próximo en una semana. A la exploración
física, el oido izquierdo presenta otorrea verdosa en el techo y la pared posterior, laceración y huellas hemáticas en el
tercio externo, la membrana se observa integra, opaca. Se realiza aspiración y limpieza del conducto, observando herida
leve en la piel del conducto a nivel del tercio externo, y maceración en la piel del conducto. Se indican gotas óticas con
ciprofloxacino y fluocinolona y cuidados de oido contra el agua y se le suspenden los antibióticos orales.

Son FACTORES DE RIESGO para este caso:

111. ( ) La limpieza del oido.
112. ( ) El antecedente de vacaciones.

Los datos clínicos en este caso son COMPATIBLES con el diagnóstico de:
113. ( ) Otitis Media Aguda.
114. ( ) Otitis externa.

Son datos clínicos A FAVOR de Otitis Externa.

115. ( ) La sensación del oido tapado.
116. ( ) La presencia de huellas hemáticas.

Son estudios paraclínicos ÚTILES Y OMITIDOS para el diagnóstico de este caso.

117. ( ) Radiografía de los oídos.
118. ( )Audiometría.

Son conductas APROPIADAS en el manejo de este caso.

119. ( ) La dosis de la ceftriaxona.
120. ( ) Los cuidados contra el agua.
121. ( ) Los componentes de las gotas óticas
122. ( ) La indicación con respecto a los antibióticos orales.