E.S.E.

HOSPITAL SAN AGUSTIN DE FONSECA

NIT 892.170.002-1
REGIMEN COMUN - CALLE 15 No. 21 - 31 - TELS: 7756084 - FAX: 7756084 - MAIL: Lunes, 22-Oct-2018
FONSECA, LA GUAJIRA
EPICRISIS
R-FAST 8.5s - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 1 de 3

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

HC: 1124065246 CC 1124065246 DUARTE FIGUEROA JERLY JULIETH Fem, 22 Años
Regimen: Subsidiado Empresa: ANAS WAYUU EPSI INDIGENA - ANASWAYUU - Nivel: Nivel 1 Numero de afiliacion:
Etnia: Blanco,Residencia: C - Teléfono: 7, Barrio: SIN DATO (Zona Urbana), Comuna: CASCO URBANO - FONSECA, Zona: ZONA CENTRO - Municipio: [44279]
FONSECA
En caso de urgencia avisar a: ( ) - Dirección: - Teléfono:

Apertura URGENCIAS del 22-Oct-2018 05:56 am: 22 Años CARA, OJOS Y ORL
Id: 110910 EUTROFICAS SIN ERITEMA NI PLACAS EN AMBOS PILARES.
TÓRAX, CORAZÓN Y PUL
MOTIVO DE CONSULTA
SIMETRICO NORMOEXPANSIBLE SIN TIRAJES INTERCOSTALES, NO DOLOR
ESTOY CON DOLOR EN LA COLUMNA . A LA PALPACION COSTAL BILATERAL, CARDIOPULMONAR NORMAL SIN
ENFERMEDAD ACTUAL SOPLOS
REFIERE PACIENTE CC DE +- 1 DIA DE EVOLUCION DADO POR PRESENTAR ABDÓMEN Y LUMBAR
DOLOR EN REGION LUMBAR QUE SE IRRADIA A MIEMROS INFERIORES NO DISTENDIDO, BLANDO, DEPRESIBLE, SIN MASAS NI VISCEROMEGALIAS,
DIFICULTAD PARA LA MARCHA SE EXACERVA EN LAS ULTIMAS HORAS NO DOLOR A LA PALPACION NI SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL.
MOTIVO POR EL CUAL ACUDE AL SERVICIO.
SISTEMA GENITO-URINA
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
NO SE EXPLORA
NEGATIVO
EXTREMIDADES Y PELVI
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
SIMETRICAS, SIN EDEMA, PULSOS PERIFERICOS PRESENTES CON DOLOR
NEGATIVO EN REGION LUMBAR QUE SE IRRADIA A MIEMBROS IMNFERIORES
ANTECEDENTES TOXICO-ALÉRGICO DIFICULTANDO LA MARCHA
NEGATIVO SISTEMA NEUROLÓGICO
ANTECEDENTES HOSPITALARIOS SIN DEFICIT SENSITIVO NI MOTOR APARENTE, NO SIGNOS DE LESION EN
NEGATIVO EXPLORACION DE PARES CRANEALES
ANTECEDENTES TRAUMÁTICOS PIEL
NEGATIVO SIN LESIONES APARENTES
ANTECEDENTES FARMACOLÓGICOS ANALISIS
NEGATIVO IDX M545
ANTECEDENTES INMUNOLÓGICOS CONDUCTA A SEGUIR O PLAN DE MANEJO
NEGATIVO OBSERVAR
ANTECEDENTES FAMILIARES 1 SSN 1000 CC INTRAVENOSO PARA PASAR A GOTEO MODERADO
NEGATIVO 2 TRAMAL 100 MGR INTRAVENOSO AHORA
3 METOCLOPRAMIDA 1 AMPOLLA INTRAVENOSO AHORA
4 DIPIRONA MAGNESICA 1 AMPOLLA INTRAVENOSO AHORA
5 REEVALORAR
DIAGNÓSTICO
Orden de internación: 442790037301-AD-245437
PROFESIONAL: [1007] MED-YISULIS PALMEZANO PACHECO - NIT: 49720672 - Ingreso a urgencias: [M545 ] LUMBAGO NO ESPECIFICADO -
Registro: 08230312 - Especialidad: MEDICINA GENERAL Principal de consulta: [M545 ] LUMBAGO NO ESPECIFICADO -
[442790037301] E.S.E. HOSPITAL SAN AGUSTIN DE FONSECA
Servicio de egreso: 1200 URGENCIAS
**Evolución del 22-Oct-2018 06:00 am: 22 Años En internación
Id: 233458 No se hicieron Remisiones
EXÁMEN FÍSICO Orden de Internación asociada
Inspección general: REGULAR AD-245437
Frec. cardiaca: 80, Frec. respiratoria: 20, Temperatura: 37.0ºC, Peso: --, Subsidiado: ANAS WAYUU EPSI INDIGENA - ANASWAYUU
Talla: --, IMC: 0.00 Sin clasificar, Perímetro cintura: --, Saturación O2: --,
Filtración glomerular: --, Estado al llegar: Consciente, Colaborador en la
consulta: SI, Usuario hidratado: SI, Aparentemente embriagado: NO
Tensión arterial: Sentado: 120 / 80 (Optima / TA Media: 93), Acostado: --,
De pie: --, Cúbito Lat.Izq.: --
Escala Glasgow: 15/15 (Ocular:4. Verbal:5. Motora:6) PROFESIONAL: [1007] MED-YISULIS PALMEZANO PACHECO - NIT: 49720672 -
Registro: 08230312 - Especialidad: MEDICINA GENERAL
CABEZA Y CUELLO
[442790037301] E.S.E. HOSPITAL SAN AGUSTIN DE FONSECA
NORMOCEFALO , CUELLO SIN ADENOPATIAS
CARA, OJOS Y ORL
MUCOSAS HUMEDAS, PINRAL, OTOSCOPIA BILATERL NORMAL, AMIGDALAS
 E.S.E. HOSPITAL SAN AGUSTIN DE FONSECA
NIT 892.170.002-1
REGIMEN COMUN - CALLE 15 No. 21 - 31 - TELS: 7756084 - FAX: 7756084 - MAIL: Lunes, 22-Oct-2018
FONSECA, LA GUAJIRA
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DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

HC: 1124065246 CC 1124065246 DUARTE FIGUEROA JERLY JULIETH Fem, 22 Años

**EVOLUCION MEDICA EVENTO: 22 Años NOTA DE ENFERMERIA

Id: 233461
EXÁMEN FÍSICO
Inspección general: NORMAL
Frec. cardiaca: 80, Frec. respiratoria: 20, Temperatura: 37.0ºC, Peso: --,
Talla: --, IMC: 0.00 Sin clasificar, Perímetro cintura: --, Saturación O2: 99.0%,
Filtración glomerular: --, Estado al llegar: Consciente, Colaborador en la
consulta: SI, Usuario hidratado: SI, Aparentemente embriagado: NO
Tensión arterial: Sentado: 120 / 80 (Optima / TA Media: 93), Acostado: --,
De pie: --, Cúbito Lat.Izq.: --
ANALISIS
PACIENTE CON MEJORIA DE CUADRO CLINICO, AFEBRIL,
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, NO DIFICULTAD RESPIRATORIA,
METABOLICAMENTE EN METAS, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL,
NEUROLOGICAMENTE SIN DEFICIT, POR MEJORIA DE CUADRO CLINICO SE
DECIDE DAR ALTA MEDICA CON FORMULA MEDICA RECOMENDACIONES E
INDICACIONES.
CONDUCTA A SEGUIR O PLAN DE MANEJO
ALTA MEDICA
DIAGNÓSTICO
Orden de internación: 442790037301-AD-245437
Ingreso a urgencias: [M545 ] LUMBAGO NO ESPECIFICADO -
Principal de consulta: [M545 ] LUMBAGO NO ESPECIFICADO -
Servicio de egreso: 1200 URGENCIAS
En internación
No se hicieron Remisiones
**FECHA Y HORA DE LA EVOLUCION / FECHA Y HORA DE
ATENCION**
Fecha y Hora de la Atencion: 22-Oct-2018 08:30 am
Orden de Internación asociada
AD-245437
Subsidiado: ANAS WAYUU EPSI INDIGENA - ANASWAYUU
INGRESA PACIENTE: FEMENINA DE AÑOS DE EDAD AL SERVICIO DE
URGENCIA EN COMPAÑIA DE FAMILIAR, CONCIENTE ORIENTADA POR SUS
PROPIOS MEDIO QUIEN MANIFIESTA:ESTOY CON DOLOR EN LA COLUMNA .
ES VALORADO POR EL MEDICO YISULYS PALMEZANO DE TURNO QUIEN DA
UN DX: LUMBAGO NO ESPECIFICADO EL MEDICO ORDENA VERBAL MENTE
CANALIZAR CON: SSN 1000 CC INTRAVENOSO PARA PASAR A GOTEO
MODERADO 2 TRAMAL 100 MGR INTRAVENOSO AHORA 3
METOCLOPRAMIDA 1 AMPOLLA INTRAVENOSO AHORA 4 DIPIRONA
MAGNESICA 1 AMPOLLA INTRAVENOSO AHORA SE LE APLICA EL TTO Y SE
CONFIRMA CON LA HISTORIA CLINICA LO ORDENADO SE PASA A OBS PARA
REEVALORAR Y DEFINIR CONDUCTA
Orden de Internación asociada
AD-245437
Subsidiado: ANAS WAYUU EPSI INDIGENA - ANASWAYUU
PROFESIONAL: [4004] AUX_ENF-SULIMAR GOMEZ - Especialidad:
ENFERMERIA EN SALUD FAMILIAR
[442790037301] E.S.E. HOSPITAL SAN AGUSTIN DE FONSECA
**NOTA ENFERMERIA EVENTO: 22 Años
Id: 233469
EXÁMEN FÍSICO
Inspección general: NORMAL
Frec. cardiaca: 80, Frec. respiratoria: 20, Temperatura: 37.0ºC, Peso: 69.0
Kgs., Talla: 169 cms., IMC: 24.16 Peso Normal , Perímetro
cintura: --, Saturación O2: 99.0%, Filtración glomerular: --, Estado al llegar:
Consciente, Colaborador en la consulta: SI, Usuario hidratado: SI,
Aparentemente embriagado: NO
Tensión arterial: Sentado: 120 / 80 (Optima / TA Media: 93), Acostado: --,
De pie: --, Cúbito Lat.Izq.: --
NOTA DE ENFERMERIA

PACIENTE CON MEJORIA DE CUADRO CLINICO, AFEBRIL,

HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, NO DIFICULTAD RESPIRATORIA,
METABOLICAMENTE EN METAS, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL,
PROFESIONAL: [1007] MED-YISULIS PALMEZANO PACHECO - NIT: 49720672 -
NEUROLOGICAMENTE SIN DEFICIT, POR MEJORIA DE CUADRO CLINICO SE
Registro: 08230312 - Especialidad: MEDICINA GENERAL
[442790037301] E.S.E. HOSPITAL SAN AGUSTIN DE FONSECA DECIDE DAR ALTA MEDICA CON FORMULA MEDICA RECOMENDACIONES E
INDICACIONES.
**NOTAS DE ENFERMERIA del22-Oct-2018 06:10 am: 22 Años
**FECHA Y HORA DE LA EVOLUCION / FECHA Y HORA DE
Id: 233467
ATENCION**
EXÁMEN FÍSICO Fecha y Hora de la Atencion: 22-Oct-2018 08:40 am
Inspección general: NORMAL Orden de Internación asociada
Frec. cardiaca: 80, Frec. respiratoria: 20, Temperatura: 37.0ºC, Peso: --, AD-245437
Talla: --, IMC: 0.00 Sin clasificar, Perímetro cintura: --, Saturación O2: --, Subsidiado: ANAS WAYUU EPSI INDIGENA - ANASWAYUU
Filtración glomerular: --, Estado al llegar: Consciente, Colaborador en la
consulta: SI, Usuario hidratado: SI, Aparentemente embriagado: NO
Tensión arterial: Sentado: 120 / 80 (Optima / TA Media: 93), Acostado: --,
De pie: --, Cúbito Lat.Izq.: --
NOTA DE ENFERMERIA
 E.S.E. HOSPITAL SAN AGUSTIN DE FONSECA
NIT 892.170.002-1
REGIMEN COMUN - CALLE 15 No. 21 - 31 - TELS: 7756084 - FAX: 7756084 - MAIL: Lunes, 22-Oct-2018
FONSECA, LA GUAJIRA
EPICRISIS
R-FAST 8.5s - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 3 de 3

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

HC: 1124065246 CC 1124065246 DUARTE FIGUEROA JERLY JULIETH Fem, 22 Años

PROFESIONAL: [4004] AUX_ENF-SULIMAR GOMEZ - Especialidad:

ENFERMERIA EN SALUD FAMILIAR
[442790037301] E.S.E. HOSPITAL SAN AGUSTIN DE FONSECA