Transcripciones Fisiopato

Fisiopatología II
RENAL
ÍNDICE
01 Alteraciones de la homeostasis de agua y sodio
17 Alteraciones de la homeostasis de potasio
33 Alteraciones ácido base
48 Acidosis metabólica y respiratoria
56 Alcalosis respiratoria y metabólica
66 Integración: Cuadros clínicos frecuentes
83 Mapas conceptuales balance hidrosalino y ácido base
101 Insuficiencia renal aguda
125 Insuficiencia renal crónica
151 Certámenes
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Fisiopatología Unidad de Hidrosalino y Ácido-Base Gustavo Oporto
Clase 1.- Alteraciones del metabolismo hidrosalino: Alteraciones de la homeostasis de agua y sodio
1.- Agua Corporal
Como bien es sabido, el 60% del peso de un hombre es agua y en una mujer
corresponde al 50-55% del peso. El agua corporal se distribuye en los
compartimentos intracelular y extracelular en una proporción de 2:1; es decir,
el 40% del peso corporal corresponde a agua intracelular y el 20%, agua
extracelular. A su vez, el compartimento extracelular se divide en intersticio y
plasma en una proporción de 3:1, correspondiendo entonces el 15% del peso
corporal al intersticio y el 5% del peso al plasma (Edema: Aumento del
contenido de agua en el intersticio)
Funciones del agua: Solvente, termorregulador, vehículo, equilibrio de

distribución (entre los compartimentos).
Factores Modificadores: Género (hombres tienen más agua), edad (niños tienen más agua mientras que
los abuelos tienen menos), grasa corporal (más grasa, menos agua) e hipernatremia (donde se pierde
mucha más agua que solutos y ésta pasa a ser más o menos el 40% del peso)
2.- Balance (Balance = Ingresos – Egresos)
Existen distintos tipos de balance, ya sea para el sodio, potasio, agua, etc. Hablamos de un balance cero (0)
cuando el ingreso es igual al egreso, de un balance positivo (+) cuando el ingreso es mayor al egreso y
obtenemos ganancia y de un balance negativo (-) cuando el ingreso es menor al egreso y tenemos pérdida
Es importante destacar que cuando nos referimos a balance, no estamos hablando de concentración. Si un
paciente tiene una natremia alta (alta concentración de sodio), eso no significa que el balance de sodio sea
positivo (que ha comido un montón de sodio y no lo ha botado). Por ejemplo, tenemos un aviador en el
desierto que no ha ingerido nada de agua ni de comida, con el tiempo va a empezar a perder agua y sodio
por la orina, sudor, etc. pero se pierde más agua que sodio por la evaporación y, por lo tanto, el sodio se
empieza a concentrar. La natremia va a subir y el balance de sodio va a ser negativo (porque ha perdido
sodio que no ha repuesto). Por lo tanto, hipernatremia no es sinónimo de balance positivo e hiponatremia
no es sinónimo de balance negativo. Otro ejemplo es cuando un paciente con Insuficiencia Cardiaca (IC),
puede tener edema. Esto significa que las cantidades de agua y sodio están aumentadas y, por lo tanto, el
balance de sodio es positivo. Sin embargo, como el paciente tiene mucha agua el sodio está diluido y se
encuentra con hiponatremia.
Por lo tanto, Cantidad (Balance) de sodio no se relaciona con Concentración de sodio
Balance de Agua Ingresos: Bebida (1000 mL) + Alimentos (1000 mL) + Agua Endógena (300 mL)
Egresos: Heces (100 mL, excepto en diarreas) + Respiración (400 mL, excepto
en hiperventilación) + Piel (400 mL, excepto en fiebre) + Orina (1400 mL)
Por lo tanto, tanto el ingreso como el egreso de agua corresponden a 2300 mL
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3.- Osmolaridad
Es una unidad de concentración de solutos en una solución y se expresa en mOsm/kgH2O. El número de

osmolitos de una solución determina una fuerza osmótica (el número de osmolitos, no su tamaño), que
mueve agua entre los compartimientos LIC (donde predomina el K+ con 140 mOsm/kgH20 y el Mg+2 con
35 mOsm/kgH20) y LEC (donde predomina el Na+ con 140 mOsm/kgH20, Cl- con 140 mOsm/KgH20.
Además junto con la glucosa y la urea da en total una Osmolaridad de 285-290 mOsm/KgH20). Cabe
destacar que la solubilidad influye en la fuerza osmótica que se produce, donde los solutos osmóticamente
activos dan cuenta de la Osmolaridad, es decir, tienen que ser solubles para producir fuerza osmótica
3.1.- Fuerza Osmótica, Presión Oncótica y Presión Hidrostática
La Fuerza Osmótica es la que determina el movimiento de agua entre los compartimentos intracelular y
extracelular y en ningún caso moverá solutos. Si aumentamos los osmoles activos en cualquiera de los
compartimentos, se moverá agua en dirección al compartimento que aumentó su número de osmoles.
Como se mencionó anteriormente el osmolito efectivo predominante en el LEC es el Na+ y en el LIC es el
K+, y para mantener esta distribución se dispone de la Na+/K+ ATPasa. En el medio intravascular contamos
con las proteínas plasmáticas, que estarán determinando la Presión Oncótica, la cual actúa reteniendo agua,
por lo tanto, una disminución de la proteínas plasmáticas (en desnutrición, por ejemplo) tendrá como
consecuencia un movimiento de volumen desde el espacio vascular al intersticial. Por último, tenemos la
Presión Hidrostática, la cual está determinada por el peso de un líquido y que va a favorecer el movimiento
de volumen, a diferencia de la Oncótica que retiene volumen. De esta manera, dependiendo de la ecuación
final entre las presiones hidrostática y Oncótica de cada compartimento, va a ser el flujo de volumen
constante
3.2.- Esquema de Darrow
Este esquema es una manera

gráfica de mostrar los cambios que
ocurren en los espacios corporales
cuando hay factores que los
modifican. Consta de dos ejes: en X
se representa el volumen
extracelular y el volumen
intracelular. En Y se representa la
osmolaridad de los
compartimentos. El área de cada
uno de los rectángulos
(osmolaridad x volumen), será la
masa osmolar presente en cada uno de los compartimientos
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3.3.- Osmolaridad Plasmática
La urea no es un osmolito activo, ya que se equilibra

entre el LEC y el LIC (porque la barrera es permeable).
En el Síndrome de Desequilibrio el BUN si cuenta como
osmolito activo. En pacientes con insuficiencia renal el
BUN se encuentra muy elevado, sin embargo está en
equilibrio y por lo tanto no mueve agua. Luego de una
primera diálisis, si es muy agresiva, se retira una gran
cantidad de BUN de la sangre, pero el descenso del BUN
en el LCR es más lento, produciéndose un desequilibrio.
A causa de este, se produce edema cerebral, derivando
en una serie de trastornos del sistema nervioso central
3.3.1.- Regulación
La osmolaridad plasmática se regula a través del balance de agua libre, no a través del balance de sodio. La
respuesta regulatoria responde a osmorreceptores hipotalámicos que sensan cambios de osmolaridad
desde un 1% (muy sensible), y afectan tanto el ingreso de agua (por la sed) como la excreción renal de agua
(a través de la ADH → aumenta la permeabilidad al agua en los túbulos colectores en caso de un aumento
de la osmolaridad y viceversa).
La ADH, además de regularse por la osmolaridad, se regula por la volemia (específicamente por el volumen
arterial efectivo, VAE). Es menos sensible a pequeños cambios de volemia que de osmolaridad, pero si ésta
varía más de un 10% la respuesta es muy potente. Por ejemplo, en el paciente con IC del que se habló,
debido a la insuficiencia el VAE va a ser muy bajo. En consecuencia, hay una gran liberación de ADH que
produce reabsorción de agua y sodio a nivel renal, generándose el edema que mencionábamos. Aunque el
balance de sodio sea positivo, se encuentra diluido en el agua, por lo que la osmolaridad es baja. Sin
embargo, la respuesta al bajo VAE es mucho más fuerte, por lo que se sigue reabsorbiendo agua.
4.- Volumen Extracelular (VEC)
Corresponde aproximadamente al 20% del peso corporal y depende del contenido total de sodio (el
balance), no de su concentración y en ningún caso se relaciona con la Natremia. El agua libre de solutos (sin
Sodio) no determina el VEC, porque recordemos que esta agua se distribuirá a través de las membranas
permeables a ella en los 3 compartimentos, siendo el principal el intracelular, sin embargo el sodio sí se
mantendrá en el MEC, por lo que éste es un determinante del VEC. En pacientes con vómitos o diarrea hay
un balance negativo de sodio, y por lo tanto el VEC disminuye. Si se quiere contrarrestar, no sirve de nada
darle al paciente solamente agua (o solución glucosada, que es lo mismo) porque, como dijimos, el VEC se
controla con el balance de sodio y no de agua. Por lo tanto, lo que hay que dar es suero fisiológico. ¿Qué
pasa si doy agua al paciente? Se distribuye entre los compartimentos intracelular y extracelular según la
proporción que exista. Lo normal sería 2:1, pero en este caso el VEC está disminuido por lo que la
proporción del agua que llega allí es aún menor. En resumen, el VEC depende del balance de sodio
(cantidad) y el VIC depende del balance de agua (osmolaridad)
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4.1.- Regulación del VEC
La regulación del VEC es la regulación del Balance de Sodio. Este balance de sodio está determinado por la
diferencia entre ingresos y egresos de sodio al organismo. Frente a una contracción del VEC (o balance
negativo de sodio), la respuesta será retener sodio primeramente, y luego la de retener agua. Los efectores
que llevan a cabo la misión de retener sodio son:
Sistema Renina – Angiotensina – Aldosterona: al activarse favorece la reabsorción de sodio. La

renina se secreta en las células de la región yuxtaglomerular de los nefrones cuando la región
yuxtaglomerular detecta una hipotensión arterial o una isquemia renal. La renina ejerce su acción
proteolítica sobre el angiotensinógeno, el cual es producido en el hígado, convirtiéndolo en
Angiotensina I, que a su vez es convertida en Angiotensina II gracias a la enzima convertidora de
angiotensina (CAE), ubicada principalmente en las células endoteliales pulmonares. La AII produce
un aumento de la presión sistólica y diastólica, actúa en la zona de los glomérulos de la corteza
suprarrenal estimulando la secreción de aldosterona. Lo que ocurre con especial intensidad cuando
existe depleción de sal. Y por último, la AII va a vasocontraer a la arteriola eferente, de manera que
aumente la filtración y así aumenta la reabsorción de sodio en el túbulo proximal
Sistema Simpático: favorece la reabsorción de sodio. También estimular de manera directa, al igual
que la AII, canales para la reabsorción de sodio en el túbulo proximal
Péptido Natriurético Auricular (ANP): es liberado por la aurícula cuando ésta se dilata. Por ende,
cuando cae el VEC, la aurícula se dilata menos, y disminuye la liberación de ANP, lo que favorece la
reabsorción de sodio. Su acción fisiológica cuando éste es liberado es la reducción de agua y sodio
corporal, vasodilatación, inhibición de la secreción de renina y de los canales que reabsorben sodio
en el túbulo distal, e incluso inhibe la hipertrofia miocárdica
ADH: no actúa regulando la excreción de sodio, sino que regula la excreción de agua libre y urea. El
principal estimulo eran los cambios mínimos en la osmolaridad plasmática (1-2%). Sin embargo,
cuando hay una pérdida mayor al 10% de la volemia, también se libera ADH y su efecto es
exponencial aumentando la reabsorción de agua en el túbulo colector (y de urea)
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4.2.- Balance Positivo de Sodio: Edema
El edema es un aumento del volumen extracelular y que siempre obedece a un balance positivo de sodio, y
se caracteriza por una acumulación de líquido en el espacio intersticial, pero que también se puede
encontrar en las cavidades del organismo
4.2.1.- Tipos de edema
El edema puede ser localizado, como lo que ocurre en la trombosis venosa profunda, o generalizado,
cuando es sistémico, invadiendo el tejido subcutáneo, lo que se conoce como anasarca. Según la localización
del edema, éste puede ser:
Ascitis: se ubica en la cavidad peritoneal

Derrame pleural o Hidrotórax: se ubica en la cavidad pleural
Edema Pulmonar: se ubica en el parénquima pulmonar
Derrame Pericárdico o Hidropericardio: se ubica en la cavidad pericárdica
Hidrocefalia: se ubica en los ventrículos cerebrales
Edema Cerebral: se ubica en el parénquima cerebral
Linfedema: se ubica en los vasos linfáticos
4.2.2.- Formación del edema
Por aumento de la presión hidrostática capilar (Ph): un paciente con IC, sea derecha o global,
transmite el aumento de Ph desde las cavidades derechas hacia las venas, y desde ahí se transmite
hacia los capilares favoreciendo el edema. También en una trombosis venosa profunda ocurre algo
similar, debido a una obstrucción local del drenaje venoso que transmite de manera retrógrada este
aumento de Ph hacia los capilares. Cuando hay aumento del VEC, aumenta la volemia, lo que
favorece el edema, como es en el caso de las retenciones de sodio en la IC o Cirrosis. Un paciente
con HTA no tiene edema y un paciente con Hipertensión Venosa sí presente edema. Esto se explica
por la existencia de un esfínter pre-capilar a nivel de la unión arteriola-capilar, por tanto, un
aumento de la presión arterial se normalizar a este nivel y no influye en el capilar, en cambio, no
existe esfínter post-capilar, por lo que un aumento de la presión venosa se transmitirá directamente
hacia la zona capilar de la microcirculación. Por lo tanto, las presiones venosas son las que inciden
en la hipertensión del capilar y por ende, en la formación de edema
Por disminución del Presión Oncótica del plasma (π): si tenemos menos proteínas, disminuye la
presión oncótica intravascular y, por lo tanto, se favorece la salida de agua. Esto es característico de
los pacientes con malnutrición, enfermedades hepáticas como la cirrosis o en proteinurias masivas
como lo es en un síndrome nefrótico
Por aumento de la Presión Oncótica Intersticial: causado por obstrucción del drenaje linfático
(por un linfoma o Linfedema, por ejemplo) que comprometa los ganglios y aumenten la resistencia
de los vasos linfáticos. Estas proteínas atraerán agua y generarán edema
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Causas de depleción del VEC:
Hemorragias
Quemaduras
Pérdidas gastrointestinales (GI): vómitos, diarreas y fístulas
Pérdidas renales: diuréticos, hipoaldosteronismo (recordar que la aldosterona retiene sodio).
Formación de un tercer espacio: ascitis, peritonitis y pericarditis
MANIFESTACIONES DE DEPLECIÓN DE VEC MANIFESTACIONES DE VEC AUMENTADO

Hipotensión ortostática (desde 15% de depleción) Hipertensión arterial (HTA)
hasta shock hipovolémico
Disminución de la presión venosa central (< 10 cm Presión venosa central > 12 cm agua
agua
Yugulares planas en decúbito Yugulares ingurgitadas en 45°
Taquicardia Signos de congestión pulmonar
Sequedad de piel y mucosas (examen físico: signo Ascitis, derrame pleural y anasarca
del pliegue)
Disminución de la diuresis y oliguria
Hemoconcentración Hemodilución
5.- Volumen Arterial Efectivo (VAE):
Es el volumen adecuado para mantener la perfusión de los órganos, y por lo tanto depende del llenado
arterial (la sangre que está en las arterias, no arteriolas ni venas, por ejemplo). El tamaño del VAE no
siempre coincide con el del VEC (recuerden al paciente con IC, debido a su insuficiencia la perfusión de los
órganos va a ser mala, por ende, un VAE bajo, pero está lleno de edemas, por ende, un VEC aumentado), sin
embargo, es éste el parámetro regulado por los mecanismos encargados de mantener el VEC. Es decir, los
mecanismos de regulación del VEC y del VAE son los mismos (tono simpático, sistema renina-angiotensina-
aldosterona, péptido auricular natriurético, ADH). Por lo tanto, la regulación del VEC está determinada a
partir del VAE. El VAE no es un volumen anatómico, sino que más bien es un volumen funcional que refleja
la cantidad de sodio presente en el organismo (VEC)
5.1.- Regulación: Si baja el volumen arterial efectivo, es sensado por los barorreceptores arteriales, que
aumentan la secreción de ADH (se reabsorbe agua) y activan el sistema simpático (aumentando la RVP) y el
sistema renina-angiotensina-aldosterona (reteniendo sodio). Todos estos mecanismos tienden a mantener
el VAE, pero en situaciones crónicas (como sería una IC o una cirrosis) lo que ocurre es que el mecanismo
de la ADH le gana a los otros. Entonces el paciente “se diluye”, tiene hiponatremia, pero un balance de sodio
positivo que aumenta su VEC sin que el VAE se logre recuperar en esa situación
Esquema de Resumen
RESUMEN: VEC V/S OSMOLARIDAD
VEC: Balance de Sodio Osmolaridad: balance de agua
Sensor Aurícula, seno carotideo, arco aórtico Osmorreceptores hipotalámicos
y arteriola aferente renal
Vía aferente Sistema RAA, Simpático, ADH, ANP ADH y sed
Efector Corto plazo: corazón, vasos Riñón, cerebro (sed)
Largo plazo: riñón
¿Qué es afectado? Corto plazo: presión arterial6 Ingesta y excreción de agua (balance de
Largo plazo: excreción de sodio
6 agua)
6.- Algunos Casos

→ Solamente se afecta el medio extracelular. Ocurre en casos como
hemorragias, vómitos y diarrea (recordar: balance de sodio = VEC).
→ El piloto en el desierto
que pierde agua por
evaporación, pierde agua
tanto del MIC como MEC
extracelular, aumentando
la osmolaridad de ambos
medios el agua se reparte
entre ambos
compartimientos
→ Por ejemplo en el síndrome de Potomanía (tomar mucha agua) o

un paciente al que dieron demasiada solución glucosada
(sobrehidratación), el agua también se distribuye en ambos
compartimientos disminuyendo la osmolaridad por dilución.
¿Una persona que toma mucha agua, puede hacer hiponatremia?

No, porque el exceso de agua va a ser excretado por la orina. Y ¿Cuánta agua se puede tomar para que no
pase nada desde el punto de vista del sodio?
Durante el día nosotros necesitamos excretar entre urea, sodio y otros solutos 600 mOsm, y la mínima
osmolaridad a la que puede llegar la orina es de 50 mOsm/L. Entonces, para botar los 600 mOsm de solutos
necesarios a la mínima osmolaridad posible, podemos orinar hasta 12 L. Por lo tanto, podemos tomar hasta
12 litros de agua sin que se vea afectado el balance de agua. En cambio, en el caso de una viejita que vive
sola y se alimenta mal (no come proteínas) solo va a necesitar botar unos 200 mOsm en la orina, y su
natremia puede bajar por tomar menos cantidad de agua. Es decir, la cantidad de agua que podamos tomar
sin afectar la natremia depende de qué cantidad de solutos necesitemos eliminar por la orina.
ALTERACIONES DE LA OSMOLARIDAD PLASMÁTICA
En esta segunda parte vamos a hablar de dos trastornos muy comunes en la clínica. Ambos son
potencialmente letales, tanto el trastorno mismo como su terapia, y por eso es importante que comprendan
sus bases fisiopatológicas.
A. HIPONATREMIA
Es la alteración electrolítica más frecuente, sobre todo en el paciente hospitalizado. Se define como una
concentración de Na < a 135 mEq/L (natremia normal: 135 – 145 mEq/L), y comúnmente va de la mano
con una disminución de la osmolaridad, aunque no siempre es así. El ejemplo típico de paciente con
hiponatremia y osmolaridad alta es el paciente diabético descompensado, porque la alta cantidad de
glucosa eleva su osmolaridad. Otro ejemplo clásico es el del paciente que ha sido tratado con manitol (un
diurético osmótico que usan los oftalmólogos). La causa de la hiponatremia es que tanto la glucosa como el
manitol son osmolitos activos que, al estar en el LEC, arrastran agua, diluyendo el sodio que allí se
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encuentra. En el caso del diabético, se sabe que por cada 100 mg que sube la glicemia disminuye la
natremia en 1,7.
En las hiponatremias, aunque la concentración de sodio es anormal, lo que está alterado es el balance de
agua libre, no de sodio, y el mecanismo fisiopatológico común a todas ellas es un déficit renal para eliminar
el exceso de agua libre.
1. FORMACIÓN DE AGUA LIBRE A NIVEL RENAL (atención, esto está en los objetivos).
Para empezar, ¿qué es el agua libre? El agua libre de solutos. Para entenderlo mejor, imaginemos que una
persona necesita eliminar en su orina 300 mOsm de solutos. Si los elimina en un litro de orina, eso tendría
la misma densidad del plasma. Por lo tanto, esto correspondería al clearence osmolar, y en esa solución no
se está botando agua libre. Por otro lado, si bota esos mismos 300 mOsm pero ahora en 2 litros de orina, va
a estar botando 1 litro de clearence osmolar y 1 litro de agua libre. En resumen, la orina que se elimina a la
osmolarida del plasma es el clearence osmolar, y a este se le puede agregar agua libre (diluyéndolo) o
quitar agua libre (concentrándolo).
Diariamente, una persona ingiere aproximadamente unos 9 gramos de sodio. Esto corresponde a aprox.
154 mEq de Na (¿saben hacer este cálculo? ¿no? Está explicado allá abajo1). Pero uno no toma solamente 1
litro de agua (eso correspondería a suero fisiológico, y solo eliminaríamos clearence osmolar), por lo tanto
es necesario eliminar un exceso de agua libre por el riñón. Si no, nos empezamos a diluir, y se produce la
hiponatremia.
FACTORES NECESARIOS PARA PRODUCIR EXCRECIÓN DE AGUA LIBRE
1. El riñón tiene que tener una adecuada VFG. En una insuficiencia renal crónica (IRCr), el paciente no
puede filtrar el agua en el glomérulo y por lo tanto no puede excretarla.
2. Generación de agua libre en el asa gruesa ascendente de Henle (porque allí solo se reabsorbe soluto
y no agua). Esto depende de que funcionen bien los sistemas transportadores y de que haya un
adecuado flujo por los túbulos (si hay mucha reabsorción proximal, no llega suficiente flujo a esta
zona y disminuye la capacidad de formación de agua libre; esto puede ser consecuencia de una
disminución del VAE).
3. Niveles bajos de ADH. Si aumenta la ADH, aumenta la permeabilidad al agua en el túbulo colector, y
se reabsorbe agua en vez de eliminarla. Puede aumentar la ADH de forma adecuada (por
disminución del VAE) o inadecuada (Sd. secreción inapropiada de ADH).
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El sodio pesa 23, el cloro 35,5 → NaCl pesa 58,5. Esto significa que 58,5 mg de sal son 1 mmol.
Por lo tanto, los 9 gramos de sal son 154 mEq de Na o 308 mOsm (aprenderse el número 17 para sacar esto rápido).
* Esto no es 100% real, porque no toda la sal se disocia.
Para la glucosa el número mágico es 5: 5 mmoles de glucosa por gramo. Entonces, si tenemos una solución con 1 g de
glucosa por litro, ¿cuántos mEq tiene? NINGUNO, porque la glucosa no tiene carga. Ni la glucosa ni la urea tienen mEq, pero
si mOsm.
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2. CLASIFICACIÓN DE LAS HIPONATREMIAS
Al enfrentarnos a una hiponatremia hay

2 pregunta claves:
1. ¿Cómo está la •Hiponatremias hipotónicas

osmolaridad? •Hiponatremias isotónicas
(balance de agua) •Hiponatremias hipertónicas
•Hiponatremia con VEC

2. ¿Cómo está el VEC? aumentado
•Hiponatremia con VEC normal
(balance de sodio) •Hiponatremia con VEC
disminuido
CAUSAS DE HIPONATREMIA HIPOTÓNICA: (recordar que la hiponatremia no implica que el VEC esté disminuido,
para saber cómo está el VEC hay que evaluar al paciente como dice arriba)
1. Con VEC aumentado: INSUFICIENCIA CARDIACA (VAE bajo → reabsorción de sodio y MUCHA agua;
es un marcador de mal pronóstico para el paciente), CIRROSIS HEPÁTICA (los cirróticos tienen el
GC aumentado, pero el volumen arterial se “escapa” a través de shunt arterio-venosos, bajando el
VAE), SD. NEFRÓTICO e INSUFICIENCIA RENAL (no se puede excretar agua libre por baja VFG).
2. Con VEC normal: SD. DE ANTIDIURESIS INAPROPIADA o SIAD (el más común; antes se llamaba “Sd.
de secreción inapropiada de ADH” y lo vamos a ver en detalle más adelante), HIPOTIROIDISMO
(porque disminuye la actividad de la bomba Na/K ATPasa, sale menos sodio de la célula y eso causa
la hiponatremia), INSUFICIENCIA SUPRARENAL (↓ aldosterona → se reabsorbe menos sodio a nivel
renal y baja la natremia; ocurre en pacientes crónicos).
3. Con VEC disminuido: Pérdidas de sodio que disminuyen el VEC y que por compensación (ADH, sed)
causan la hiponatremia. Pueden ser PÉRDIDAS DE SODIO RENALES (diuréticos, diuresis osmótica,
insuficiencia suprarrenal, nefropatía perdedora de sal, bicarbonaturia, ketonuria) o
EXTRARRENALES (diarrea, vómitos, hemorragia, sudoración excesiva, tercer espacio).
CAUSAS DE HIPONATREMIA HIPERTÓNICA: Son, como habíamos dicho anteriormente, aquellas causadas
por un soluto que altera la osmolaridad plasmática y ejerce fuerza osmótica, arrastrando agua, como el
manitol o la glucosa.
CAUSA DE HIPONATREMIA ISOTÓNICA: El mecanismo es igual al anterior, solo que en este caso el osmolito
no altera la osmolaridad de manera significativa.
3. SÍNTOMAS DE HIPONATREMIA
Se asocian a hiponatremias severas (< 125 mEq/L) o agudas (< 48 horas), en que los síntomas son más
graves porque no se ha producido adaptación cerebral. Los síntomas son de tipo neurológico: cefalea,
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nauseas, vómitos, calambres, compromiso de conciencia, coma, convulsiones, paro respiratorio, herniación
cerebral, muerte.
¿Por qué se producen los síntomas? La hiponatremia hace que el agua tienda a entrar a las células. Si esto
ocurre en una célula de la piel por ejemplo da lo mismo, pero si ocurre en el cerebro la cantidad que éste
puede crecer queda limitada por la calota.
ADAPTACIÓN: Las neuronas han desarrollado una forma de adaptación rápida (demora 2 días) para
protegerse de la hiponatremia, que se llama Regulatory Volume Decrease (RVD) y consiste en deshacerse
de osmolitos: Inicialmente entra agua al espacio intracelular por AQP4. Rápidamente la célula responde
sacando sodio mediante la bomba Na/K ATPasa y canales de sodio. También sale potasio, taurina, cloruro,
etc. Lo más tardío es la salida de osmolitos orgánicos (hasta 5 días).
Es importante destacar que, a causa de esta regulación, no se debe corregir bruscamente una hiponatremia
porque las neuronas van a percibir el ambiente corregido como hipertónico y se pueden producir daños
(sobre todo si la hiponatremia es crónica, que el cerebro va a estar acostumbrado) como la mielinolisis
pontina.
FACTORES DE RIESGO PARA EDEMA CEREBRAL: Mujeres menstruantes postoperatorias, mujeres añosas
con hiponatremia por tiazidas, niños, polidipsia psicógena, hiponatremia con hipoxemia, corredores de
maratón.
¿Por qué las mujeres tienen mayor riesgo? Por el efecto de las hormonas sexuales y la ADH en la adaptación
cerebral a la hiponatremia. El estrógeno tiene un efecto inhibitorio sobre la bomba Na/K ATPasa cerebral,
consiguiéndose una salida de sodio de la célula mucho menor. Además, las hormonas sexuales femeninas
aumentan los niveles de ADH, aumentando la retención de agua y su entrada al cerebro. También, en ratas
hembras, se ha comprobado una vasoconstricción cerebral aumentada debido a la ADH, llevando a una
menor perfusión.
4. CASOS CLÍNICOS:
CASO 1: Mujer de 62 años de edad, consulta por disgeusia (alteración del gusto). Sus exámenes de
laboratorio muestran lo siguiente:
Natremia: 122 mEq/L (hiponatremia severa)
Osmolaridad sérica: 250 mOsm/kg agua (baja, es una hiponatremia hipotónica)
Osmolaridad urinaria: 635 mOsm/kg agua (normal)
Sodio urinario: 85 mmol/L (alto)
Potasio urinario: 40 mmol/L (alto)
Función tiroidea y suprarrenal normal
Al examen físico destaca VEC normal. → Única opción: SIAD.
Se realizan una Rx. de tórax y un TAC de tórax que muestran

una masa en el lóbulo inferior del pulmón derecho, que
resultó ser un carcinoma de células pequeñas.
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¿Cómo se produjo la hiponatremia? ¿Cómo debe ser tratada?
SINDROME DE ANTIDIURESIS INAPROPIADA
Antes se llamaba Sd. de secreción inapropiada de ADH, pero se cambió el nombre porque se descubrió que
no todos los pacientes con este síndrome tenían la ADH alta, sino que existían distintos tipos de paciente:
Algunos pacientes tienen niveles de ADH

normales.
Algunos tienen niveles muy bajos de ADH,
pero el receptor es muy sensible (raro).
Algunos tienen los niveles de ADH levemente
elevados.
En algunos el osmostato se corre a la
izquierda, liberándose ADH con
osmolaridades menores a lo normal. Esto
ocurre en las mujeres embarazadas, que
tienen leves hiponatremias fisiológicas.
Algunos si tienen la ADH muy elevada,
independiente de la osmolaridad (este es el
caso de la paciente del ejemplo).
CAUSAS DE LA SECRECIÓN INAPROPIADA DE ADH: CÁNCER (pulmón, mediastino, otros), TRASTORNOS

DEL SNC (psicosis aguda, masas, enfermedades inflamatorias y desmielinizantes, AVE, trauma), DROGAS
(desmopresina, oxitocina, AINEs, antidepresivos como la fluoxetina, carbamazepina, opiáceos,
neurolépticos, ciclofosfamida, clofibrato), ENFERMEDADES PULMONARES (infecciones, falla respiratoria
aguda, ventilación mecánica), otros (postoperatorio, dolor, náuseas severas, VIH).
MECANISMO: ↑ ADH → alta reabsorción de agua en el túbulo colector → tan alta es la reabsorción de agua,
que el tercio de ésta que va al LEC es suficiente para expandir el VEC → los mecanismos de reabsorción de
sodio (sistema simpático, sistema RAA) están inhibidos → natriuresis → pérdidas de sodio + elevada
reabsorción de agua = hiponatremia.
Con este panorama, si al paciente se le administra solución fisiológica va a retener toda el agua pero
eliminar todo el sodio (es típico que estos pacientes empeoren con el suero fisiológico), por lo que se evita
administrar esta solución, además de restringir el consumo de agua. Se debe tratar con furosemida en dosis
bajas y, obviamente, buscar y tratar la causa del síndrome.
HIPERFILTRACIÓN (aumento del flujo plasmático renal y la VFG): Es uno de los hechos fisiopatológicos
claves en el SIADH y por lo tanto sirve para el diagnóstico, ya que como consecuencia se produce baja
creatininemia, baja del nitrógeno ureico y baja del ácido úrico. La hiperfiltración también ocurre en el
embarazo y en los diabéticos en su primera etapa.
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CASO 2: Mujer de 65 años de edad, consulta por mareos y confusión. Sus exámenes de laboratorio
muestran:
Natremia: 125 mEq/L (hiponatremia severa)
Osmolaridad sérica: 256 mOsm/kg agua (baja)
Osmolaridad urinaria: 635 mOsm/kg agua
Sodio urinario: 100 mEq/L (alto)
Potasio urinario: 60 mEq/L (alto)
Función tiroidea y suprarrenal normal.
Al examen físico destaca VEC disminuido. Hace 1 semana inició diuréticos.
¿Cuál es el diurético más probable?

(resumen de diuréticos en la imagen)
Respuesta: Los antagonistas de la ADH

no, porque producirían el efecto
contrario, hipernatremia. Todos los
demás pueden producir hiponatremia
excepto la furosemida (de hecho se
usa para tratar la hiponatremia). ¿Por
qué?
Como se puede ver en la imagen, la

furosemida bloquea el canal NKCC2
del asa ascendente de Henle,
impidiendo la reabsorción de sodio,
potasio y cloro. Para poder reabsorber
agua en el túbulo colector es
necesario, además de la ADH, que
exista un gradiente que permita la
absorción. Dicho gradiente está dado
en un 50% por urea y en un 50% por estos solutos que mencionábamos. Es por eso que al bloquear el canal
NKCC2 disminuye la reabsorción de agua e el túbulo colector, siendo excretada una mayor cantidad de agua
en la orina. El efecto en la natremia de esta eliminación de agua libre es que aumenta.
En la clínica, los diuréticos que más producen hiponatremias son las tiazidas.
CASO 3: Hombre de 70 años de edad, portador de insuficiencia cardíaca de larga data, que consulta por
disnea. Sus exámenes de laboratorio muestran una natremia de 118 mEq/L. En el examen físico destacan
congestión pulmonar bilateral, edema (++) y signos de VEC aumentado.
¿Cuál es la causa de la hiponatremia? → Insuficiencia cardiaca.
CASO 4: Mujer de 34 años es traída al servicio de urgencia debido a confusión. Acaba de terminar de correr
la maratón de Santiago. Al final de la maratón se quejó de nauseas, vómito y cefalea. Al momento de llegar
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al SU presenta una convulsión tónico clónica breve, quedando en estado post ictal. El peso al ingresar a
urgencias era 60 kg y previo a la carrera era 58 kg.
Examen físico: PA 100/50, FC 88 por minuto, soporosa, despierta al estímulo auditivo. Examen
cardiopulmonar normal. Sin edema, sin focalidad neurológica.
Sus exámenes de laboratorio muestran:

Natremia: 118 mEq/L (hiponatremia severa, puede ser causa de muerte)
Kalemia: 3,4 mEq/L
Cloremia: 92 mEq/L
CO2 total: 24 mmol/L
K urinario: 22 mEq/L
Na urinario: 120 mEq/L
Osmolaridad urinaria: 420 mOsm/kg
Osmolaridad plasmática: 238 mOsm/kg (muy hipotónico)
Causa de la hiponatremia: No se conoce muy bien la causa de la hiponatremia, pero se sabe que aumenta la
probabilidad en personas con IMC bajo (< 20), mientras más tiempo hayan estado corriendo (> 4 horas), y
si se produjo ganancia de peso durante el ejercicio. Por alguna razón estas personas secretan una gran
cantidad de ADH mientras corren (por la pérdida de agua en sudor) y toda el agua que beben mientras
hacen ejercicio después no la pueden botar, por lo que se gana y queda sobre todo en el medio intracelular
(también pasa con Gatorade y todas esas bebidas de colores que se supone que sirven).
Una reacción similar tienen algunos pacientes a la hidroclorotiazida: suben de peso y retienen agua.
Hipovolémico: Solución
5. TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA fisiológica
¿La hiponatremia es
aguda o crónica?
Hipervolémico:
NO Restricción de agua +
furosemida
Normovolémico:
Restricción de agua +
¿El paciente está antagonistas orales del
Tres preguntas clave sintomático? receptor V2 (en estudio)
Na Cl al 3% +
Furosemida. La
natremia debe subir
¿El paciente tiene máximo 10 mEq/día y el
SI
factores de riesgo para tto. debe suspenderse
complicaciones al alcanzar 125 a 130
neurológicas? mEq/L. Riesgo de
Mielinolisis pontina.
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*¿Por qué Na Cl al 3%? Porque es fácil de preparar y porque por cada 100
ml. que se pasan la natremia sube 1 mEq, así que es fácil calcular.
MIELINOLISIS PONTINA:
Los síntomas aparecen 2 a 6 días luego de la corrección de la

hiponatremia, y no hay terapia específica. Los síntomas son: disartria,
disfagia, paraparesia o cuadripresia, compromiso de conciencia y
convulsiones.
Factores de riesgo: Postoperatorio, mujeres en edad fértil, niños, corrección rápida de la natremia (>12
mEq/día o corrección a lo normal), alcoholismo e insuficiencia hepática, desnutrición.
B. HIPERNATREMIA (ánimo, esto es más cortito )
Se define como una concentración de sodio > a 145 mEq/L y representa un déficit de agua en relación al
sodio, que puede ser producto de una pérdida de agua neta o ganancia de sodio (muy raro). A diferencia de
las hiponatremias, las hipernatremias SIEMPRE se acompañan de hipertonicidad y causan deshidratación
celular transitoria.
Frecuentemente se desarrolla en pacientes hospitalizados, sobre todo aquellos que no pueden responder
autónomamente ante la sed: pacientes con alteraciones de conciencia, intubados, lactantes y ancianos.
1. SÍNTOMAS:
Dependen de la cuantía y la velocidad de instalación de la hipernatremia y son más pronunciados en

lactantes. Son muy similares a los síntomas de la hiponatremia: Polipnea, taquipnea, debilidad muscular,
agitación, llanto, compromiso de conciencia, convulsiones.
En ancianos los síntomas se manifiestan con concentraciones de sodio > 160 mEq/L: Sed intensa (que
luego desaparece), debilidad muscular, compromiso de conciencia.
La causa de estos síntomas es lo contrario a lo que ocurre en la hiponatremia: en este caso se produce una
disminución del volumen cerebral que puede llevar a hemorragia cerebral subaracnoidea y daño
neurológico permanente, o incluso hasta la muerte. También existen mecanismos de adaptación cerebral,
que en este caso consisten en la ganancia de solutos (siendo los orgánicos los más lentos). En caso de
corrección brusca de la hipernatremia el riesgo es de edema cerebral.
2. CAUSAS DE HIPERNATREMIA:
Pueden ser por PÉRDIDAS DE AGUA:
1. Pérdida de agua pura: Pérdidas insensibles no reemplazadas, hipodipsia (tomar muy poca agua),
diabetes insípida central o renal.
La diabetes insípida es la causa más común en la clínica, y consiste en que no se produce ADH a
nivel cerebral (DI central) o sí se produce ADH pero no funciona (DI renal). El uso de carbonato de
litio en pacientes depresivos produce una diabetes insípida renal, por lo tanto estos pacientes
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deben beber mucha agua diariamente. La hipokalemia también produce una menor acción de la
ADH (y esto lo van a preguntar, según el profe), así como la hipercalcemia (muy común; paciente
típico: viejito con un mieloma que causa hipercalcemia): la hipercalcemia lleva a hipercalciuria, y la
alta concentración de calcio en el túbulo colector altera la acción de la ADH.
Otro paciente típico es un diabético descompensado que vive solo y toma muy poca agua. Antes
habíamos dicho que los diabéticos al descompensarse tenían hiponatremia, pero si el diabético no
tiene la posibilidad de beber agua va a cursar una hipernatremia, y esto significa un cuadro más
grave y que lleva más tiempo. Se llama Sd. HIperosmolar (lo vamos a ver con más detalle en la
unidad de diabetes).
2. Pérdida de líquidos hipotónicos:

Renales: diuréticos de asa, diuresis osmótica, NTA, poliuria postobstructiva. Ésta última se produce
cuando se obstruye la uretra (por la próstata, por ejemplo) y la orina se acumula en la vejiga. Al
permitir la salida de la orina no solo sale la cantidad que estaba atrapada en la vejiga, sino que en
las siguientes horas se produce un gran volumen de orina. La causa es que la alta presión en las vías
urinarias por la obstrucción disminuye la expresión de AQP2, por lo que al desobstruir al paciente
se elimina un gran volumen de agua (no se puede reabsorber) que causa la hipernatremia.
Gastrointestinales: vómitos, succión nasogástrica, fístulas, diarrea, etc.
Cutáneas: Quemaduras, sudoración excesiva.
O por GANANCIA DE SODIO HIPERTÓNICO: Ingesta o administración de soluciones hipertónicas.
Las hipernatremias pueden ser con VEC aumentado normal o disminuido, y también se pueden analizar las
causas desde este punto de vista:
1. VEC aumentado: administración de sodio hipertónico excesivo.

2. VEC normal: Diabetes insípida.
3. VEC disminuido: Pérdida de sodio renal (furosemida, diuresis osmótica por glucosuria) o
extrarrenal (diarrea, vómitos, hemorragia, sudoración excesiva).
3. TRATAMIENTO DE LA HIPERNATREMIA:
Lo principal es diagnosticar y corregir la causa. También, para corregir la hiponatremia, se debe

administrar agua (en lo posible por vía oral) o soluciones hipotónicas IV como la solución glucosada (en
pacientes comprometidos de conciencia). No se puede dar agua destila IV porque se produciría hemólisis.
La velocidad de corrección máxima es de 0,5 mEq/L/hora, para evitar el edema cerebral.
CÁLCULO DE DÉFICIT DE AGUA LIBRE:
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Ejemplo: Mujer de 60 kg con natremia de 160.

Déficit de agua: 0,4 * 60 * (160/140 - 1) = 24 * 0,1428 = 3,42 L
Otra forma de hacer el cálculo es:
En el caso anterior calcularíamos así:

(0,4 * 60) * 160 = X * 140
V1: Agua corporal total actual, con la hipernatremia X = 27,42 L (a este volumen quiero llegar)
C1: Natremia actual Déficit = V2 – V1 = 27,42 – 24 = 3,42 L
V2: Agua corporal total con corrección de natremia
C2: Natremia normal, que es 140 *La multiplicación por 0,4 viene del porcentaje del
peso corporal que es agua, que como habíamos
dicho al principio en hipernatremia no es 60% sino 40%.
En resumen: Hay que calcular el déficit de agua y administrarlo, de preferencia, vía oral. La natremia no
debe bajar más de 0,5 mEq/hora y no más de 10 mEq al día. No se debe olvidar que también hay que
reponer las pérdidas obligadas de agua (deposiciones, piel…), que corresponden a 40 ml/hora
aproximadamente. Éstas van a estar aumentadas en caso de diarrea, vómitos, etc.
Si se requiere usar la vía parenteral, se puede utilizar:
Solución glucosada 5% (equivale a agua libre)

Solución glucosalina (la mitad es agua libre y la otra mitad es LEC). Es la que más se utiliza.
Solución NaCl al 0,45% (la mitad es agua libre y la otra mitad es LEC). Ésta se utiliza en pacientes
con hiperglicemia
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Clase 3.- Alteraciones de la Homeostasis del Potasio
Las reservas corporales de K+ son aproximadamente de 3000 a 4000 mEq. Alrededor del 98% del potasio
se localiza al interior de las células en contraste con la distribución de sodio, que se limita principalmente al
LEC. La bomba Na+/K+ ATPasa en la membrana celular es responsable de la localización del potasio y del
sodio en compartimentos separados, al transportar el sodio fuera de la célula y el potasio dentro de ésta en
una relación 3:2. El efecto neto es que la concentración de potasio en el LEC es solo de 4-5 mEq/L, pero en
el LIC es de 140 mEq/L
1.- Trastornos del balance de Sodio y Agua
Se pueden deber a alteraciones de la osmolaridad o a alteraciones del Volumen Extracelular. Estos

trastornos se pueden representar en el Esquema de Darrow, que relaciona Osmolaridad y Volúmenes.
Caso 1: Rige el principio de la isoosmolaridad, siempre las

osmolaridades de los compartimientos tienden a igualarse. Sin
importar si se trata de osmolaridades altas, normales o
disminuidas. Se mantiene una proporción de 2:1 en la
distribución del volumen de agua. El volumen es el doble en el
Intracelular debido a la presencia de osmoles, pero esta situación
puede variar.
Caso 2: Balance Negativo de Agua
La Osmolaridad se ve aumentada y los volúmenes

disminuyen según la proporción 2:1
Caso 3: Balance Positivo de Agua
Disminuye la Osmolaridad y volúmenes aumentan

proporcionalmente 2:1
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Caso 4: Balance Negativo de Agua y Sodio (vómitos-

diarrea)
No se presentan cambios en la Osmolaridad y hay una

disminución solo del Volumen Extracelular, el VIC no se ve
alterado si no se presentan cambios de Osmolaridad. Pérdida
Isoosmótica
Caso 5: Balance Positivo de Agua y Sodio (Casos

edematosos)
Ganancia de Volumen Extracelular sin modificación de la

osmolaridad, ganancia de tipo isoosmótica.
Caso 6: Balance Negativo de Sodio
Es difícil que se produzca en una sola instancia, ya

que requiere de pérdidas de sodio que está
disuelto en agua en condiciones de
isoosmolaridad. Sin embargo, hay pérdida inicial
de sodio y agua, por ejemplo, a un lactante con
diarrea se le reponen solamente las pérdidas de
agua, por lo que persiste un balance negativo de
Sodio. La Osmolaridad baja, el VEC se contrae y
se expande el VIC porque se acusan
diferencias de osmolaridad entre ambos
compartimientos, pasando agua desde el VEC al VIC
Caso 7: Secreción Inapropiada de ADH
La Osmolaridad disminuye, inicialmente podría aumentar

el volumen de ambos compartimientos. Sin embargo, en el
VEC hay mecanismos que regulatorios, al haber una
expansión de éste, el eje Renina- AII-Aldosterona se ve
inhibido, se activa la atriopeptina y se produce natriuresis
hasta que el VEC se normaliza (Normovolemia)
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Depleción Respuesta ↑ Tono Simpático, Estimulación del eje RAA, ↓ Atriopeptina

VEC Neurohumoral (Hormona Natriurética) y ↑ ADH
Ajustes Hemodinámicos
Intrarrenales
1.1.- Ajustes Hemodinámicos Intrarrenales: representa el mayor ajuste en la recuperación del VEC. Si
cae el flujo renal, la presión hidrostática tiende a caer en el glomérulo renal y con ésta, también se observa
una caída de la VFG. Sin embargo, cuando disminuye el flujo aferente se libera Renina y se activa el eje RAA,
la cual actúa en ambas arteriolas pero principalmente en la arteriola Eferente, al vasocontraerse tiende a
recuperarse la presión hidrostática en los capilares glomerulares. Por lo tanto, cae el flujo y la filtración (en
condiciones fisiopatológicas, en este caso, hipovolemia o depleción del VEC), pero siempre cayó más el
flujo que la filtración y esto gravita en la Fracción de Filtración
(FF=VFG/FPR), la cual aumenta (el glomérulo le extrae mayor
cantidad de componente acuoso al plasma). Debido a la acción de la
angiotensina en la arteriola eferente, vamos a tener una mayor
presión oncótica y una menor presión hidrostática en la red de
vasos (esto ocurre porque al aumentar la FF le estamos sacando más
agua al plasma, por ende, las proteínas se concentran más en éste.
Así, en los capilares peritubulares habrá proteínas concentradas, las
cuales por presión oncótica aumentan la reabsorción en el TCP), lo
que favorece por Ley de Starling la reabsorción proximal de Agua.
Este es el mecanismo más importante para la recuperación del
Volumen Extracelular.
Todo lo anterior trae consecuencias en los segmentos más distales

del nefrón. En la rama gruesa ascendente de Henle (porción dilutora), donde se genera agua libre. Al haber
mayor reabsorción proximal llega menor cantidad de fluido a ese segmento por lo que hay una menor
generación de agua libre (se diluye menos por falta de agua). También habrá una menor oferta de Sodio en
segmentos más distales, por lo que habrá una menor secreción de Potasio.
En cuanto a los trastornos de osmolaridad, estos corresponden a cambios en el balance externo de Agua y
se traduce en lo que nosotros podemos medir en clínica como Natremia, la cual varía en Función del
balance externo del Agua.
Los trastornos del balance de sodio modifican el contenido de Sodio y se van a traducir en alteraciones del
VEC. El agua se distribuye en proporción 2:1 debido a que contamos con la presencia de solutos, por lo
tanto si perdemos sodio en el extracelular vamos a tener menor cantidad de agua y el VEC se va a contraer
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1.2.- Interacciones Mecanísticas: el manejo renal del sodio y del agua posee dinámicas muy distintas. Si
yo consumo una sobrecarga de agua, ésta rápidamente se comenzará a excretar y se restituye el balance de
agua rápidamente. No sucede lo mismo con el sodio, sus mecanismos de excreción son más lentos, ante
una sobrecarga requiere que se produzca una expansión que active la Atriopeptina y que inhiba el eje
RAA.
Caída del VAE: se puede dar una hiponatremia. Se puede producir un balance positivo de agua
mayor que el balance de sodio, esto se debe a que pasado una cierta proporción de pérdida de
volumen (8-10%) se activa la ADH, lo que se denomina “Estímulo no osmótico de la ADH”,
reabsorbiéndose más agua, produciéndose un balance positivo de ésta
SIADH (Síndrome de secreción inapropiada de ADH): se produce una natriuresis. Como se dijo
antes, en este caso se produce una expansión inicial de ambos volúmenes, pero el VEC es regulado y
operan mecanismos que tienden a aumentar la natriuresis hasta que se normaliza éste. Se produce
un balance negativo de sodio
2.- Alteraciones de la homeostasis del Potasio
Los trastornos en la homeostasis del potasio tienen diversos orígenes, como pueden ser:
Trastornos de la Osmolaridad
Trastornos del Volumen Extracelular
Alteraciones del Equilibrio Ácido-Base
Otros factores
Para entender la Fisiopatología del Potasio hay que tener en consideración 2 componentes de su
metabolismo:
Balance Externo: Ingresos/Egresos. El cual no es muy relevante

Balance Interno o Distribución: el 98% del Potasio se encuentra en el MIC, por lo que su
distribución es muy importante y cobra vital relevancia. Nosotros lo que medimos es la Kalemia,
que corresponde a la concentración plasmática de potasio y que en condiciones normales
fluctúa entre 3,5–5,0 mEq/L.
Es muy importante que analicemos los trastornos del Potasio, ya sea Hipokalemia (<3,5 mEq/L) o
Hiperkalemia (>5 mEq/L), puesto que son trastornos muy frecuentes en clínica, aproximadamente el 20%
de los hospitalizados llega a presentar una hipokalemia. Y la hiperkalemia es uno de los estados más graves
de la Insuficiencia Renal, produciendo, por ejemplo, un Síndrome Urémico donde se comprometen casi
todos los sistemas, ya que puede producir un paro cardíaco consecuente de arritmias. La hiperkalemia es
más grave que la hipokalemia.
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2.1.- Funciones del Potasio
Osmótica: es un componente importante del MIC y regula su volumen.

Metabólica: regula diversas enzimas del metabolismo celular. En el músculo regula la síntesis de
glicógeno y de proteínas
Excitabilidad celular (de fibras musculares y nerviosas): la relación de la concentración de potasio
dentro de las células y del LIC es el principal determinante del potencial de reposo en la
membrana celular
Contractilidad muscular
2.2.- Regulación de la Kalemia o Potasemia
En un adulto sano con un VEC de 15 a 17L, la cantidad total de K+ extracelular es de aproximadamente de

60 a 80 mEq. Ahora bien considere lo siguiente, cuando este adulto sano coma 100g de plátano, está
ingiriendo alrededor de 100 mEq (396 mg) de potasio, si el potasio inicialmente ingerido permaneciera en
el LEC, la concentración de K+ extracelular aumentaría con creces a más del doble, dando lugar a síntomas
potencialmente graves contra la vida. Esto no ocurre en condiciones normales, ya que la kalemia es
regulada a 2 niveles:
Regulación a Corto Plazo: se relaciona con la distribución de Potasio, en la cual interviene la

enzima Na+/K+ ATPasa, la cual es activada por algunas hormonas como la insulina y catecolaminas
Regulación a largo plazo: ejercida a nivel renal, en la cual interviene también la Na+/K+ ATPasa y
regula la secreción de Potasio en el nefrón distal.
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2.3.- Factores que modifican la distribución transcelular del Potasio
Bombas Iónicas: Na+/K+ ATPasa
Hormonas: insulina, adrenalina, aldosterona y tiroxina. La importancia que ocupan las 2 primeras
ha sido demostrada mediante la administración de β-Bloqueadores y somatostatina (que inhibe la
secreción de insulina). Por lo tanto, esto explicaría por qué al ingerir comidas ricas en potasio la
concentración no aumenta mucho (insulina) y por qué un paciente luego de sufrir un estrés grande
(adrenalina) no sufre de estados hipokalémicos transitorios.
Insulina e Hiperglicemia (Diabetes Mellitus no controlada): la hiperkalemia asociada en la

diabetes mellitus no controlada, se debe en parte al déficit de insulina, sin embargo la
hiperglicemia y la hiperosmolaridad asociadas desempeñan un rol más importante. La
elevación de la osmolaridad plasmática promueve el movimiento osmótico de agua fuera de
las células, conduciendo al movimiento paralelo de K+ dentro de las células hacia fuera. De
este modo, se crea un gradiente favorable para la salida pasiva de K+. La administración de
insulina revierte todos estos procesos, la kalemia en este
contexto cae por debajo de lo normal debido a la
concurrente de depleción de K+ que ocurre en la Diabetes
Mellitus
Somatostatina: el gráfico muestra la variación de la kalemia

en el tiempo cuando se administra un inhibidor de la
secreción pancreática de Insulina, como la Somatostatina. Al
administrar la somatostatina la Kalemia aumentará, misma
situación ocurre con los Diabéticos tipo II, pero no con los
Diabéticos tipo I ya que no poseen Insulina
Hipoaldosteronismo: la hiperkalemia debido a un descenso de la aldosterona se debe a una

enfermedad renal (deterioro de la secreción de renina), a la disfunción suprarrenal
(deterioro de la liberación de aldosterona) o a la resistencia tubular a la aldosterona.
Equilibrio ácido-base:
Acidosis: para amortiguar los cambios de pH en la sangre, la célula capta este exceso de
protones y lo intercambia por Potasio lo que conduce a un estado de Hiperkalemia
Alcalosis: se produce liberación de protones por parte de la célula

intercambiándolo por Potasio, lo que conduce a un estado de Hipokalemia
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Insuficiencia Renal: la hiperkalemia se puede desencadenar en un paciente con insuficiencia renal

cuando disminuye la Filtración Glomerular, lo que conlleva a una disminución de la Carga Filtrada
de K+, y una disminución de la oferta distal de sodio y agua, lo cual impide al riñón excretar el
potasio por medio de secreción distal Por otro lado se puede desarrollar hiperkalemia en un
paciente no oligúrico con insuficiencia renal leve o moderada, cuando se superpone algún otro
factor, como una carga de K+ aumentada o un hipoaldosteronismo, etc.
Cloruro de Potasio (KCl): el gráfico muestra la

variación de la Kalemia en el tiempo cuando se
administra una infusión con KCL. Naturalmente al
administrar esta infusión la Kalemia comenzará a
ascender y luego bajará sin mayores problemas, pero si
junto a esta infusión se administra también una de
Adrenalina (Curva Blanca) vemos que esta previene la
subida exagerada de la Kalemia y esto se debe a
que estimula la enzima Na-K ATPasa lo cual permite un
mayor influjo de Potasio a la célula
Estrés: si tenemos una kalemia normal y se presenta una situación de estrés (cirugía, infarto,
traumatismos, etc.) habrá una descarga adrenérgica, aumentando el nivel de catecolaminas
circulantes, lo que estimulará vía β2-adrenérgico a la bomba Na+/K+ ATPasa, lo que hará que haya
un mayor flujo de K+ hacia la célula llevando a una Hipokalemia, la cual contribuye a una mayor
susceptibilidad celular a presentar Arritmias Ventriculares
Ejercicio: el K+ normalmente es liberado por las células musculares durante el ejercicio, esto se
debería en parte a un retraso en la recaptación por la bomba Na+/K+ ATPasa, y porque la célula
muscular tiene canales de K+ en la membrana inhibidos por ATP
2.4.- Distribución y Balance Externo del Potasio
Los ingresos de Potasio son muy variables y

dependen de la dieta, pero en los egresos la principal vía
de excreción es la vía Urinaria y es la única regulable.
Pero también hay excreción fecal y una pequeña proporción
es excretada por el sudor. En un estado de Insuficiencia
Renal, por ejemplo, se cuenta con un ajuste para la secreción
de Potasio, habiendo una mayor secreción colónica de éste.
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2.5.- Regulación Renal de la excreción de Potasio
Carga Filtrada de Potasio = Kalemia x VFG
En el túbulo proximal y hasta el Asa Ascendente Gruesa de Henle hay una reabsorción del 80% de la Carga
Filtrada de Potasio, sin embargo este no es un segmento regulable. Si hay un aumento en la ingesta de
Potasio la Kalemia va a subir, produciendo un aumento en la Carga Filtrada de Potasio, pero ese exceso de
Potasio filtrado no se va a reabsorber y será eliminado, lo que constituye una manera del riñón para regular
los excesos en los aportes de Potasio.
En el Nefrón Distal predomina la secreción de potasio y es el sitio de regulación. La Aldosterona

puede modificar las funciones de las células epiteliales del nefrón distal, alterando las propiedades de la
membrana basolateral y luminal:
Membrana Basolateral: modifica la acción de la enzima Na+/K+ ATPasa

Membrana Luminal: modifica la acción de los canales ENaC, aumentando la reabsorción de Sodio
por este canal
Debido a que en esta célula se produce mayor reabsorción

de Cationes que de Aniones se genera una Diferencia Potencial
eléctrico transepitelial, quedando el Lumen del túbulo negativo,
lo que gatilla la secreción de Potasio o Hidrogeniones,
dependiendo la cantidad excretada del POOL celular de cada
uno de ellos, por lo que no es un mecanismo competitivo. La
secreción se da en respuesta a la reabsorción del Sodio
2.6.- Situaciones que pueden llevar a una pérdida de potasio renal
Se clasifican por contribución de órganos. Encontramos la del riñón y del tracto digestivo (los de éste,
contribuyen a ayudar en casos de IRA o IRC), los factores del primero son:
Hiperaldosteronismo: aumenta la secreción de potasio, ya que se incrementa el número de canales

de sodio (ENaC) abiertos y de canales de potasio ROMK abiertos; se aumenta la actividad de la
bomba Na+/K+ ATPasa, que provoca el transporte de Na+ fuera de la célula y la entrada de K+,
aumentado el pool K+ que puede ser secretado
Alcalosis Metabólica: para compensar el pH de la sangre van a salir protones desde la célula y va a
entrar más Potasio, por lo que su pool intracelular aumenta y así también lo hace su secreción
cuando actúa la aldosterona
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Oferta de sodio: Al haber un aumento en la oferta de Sodio distal, mayor cantidad de potasio es
secretado a nivel distal. Mecanismo utilizado por los diuréticos (tiazida). A una concentración de
aldosterona y de potasio constante en el plasma, el incremento del suministro de Na+ (como con
los diuréticos y las Tiazidas) tenderá a incrementar la reabsorción distal de Na+ y, por tanto, la
secreción de K+. Por el contrario, el descenso en el suministro distal tenderá a disminuir la
secreción de K+ y predisponer a la retención de éste, desarrollando hiperkalemia. Un efecto similar
se puede alcanzar bloqueando los canales de sodio con los diuréticos ahorradores de potasio, como
la amilorida. La reducción de la entrada de Na+ en las células disminuirá también la
secreción de potasio
Flujo tubular (Velocidad de Flujo): secreción pasiva de K+ independiente de la aldosterona que

depende del Flujo en el nefrón distal. Por ejemplo, los diuréticos osmóticos aumentan la velocidad
de flujo y aumenta la secreción de K+. Independiente de la acción de la aldosterona, cuando pasa
fluido por el nefrón distal, la concentraciones tienden a equilibrase dentro y fuera de la célula, por
tanto supongamos que hacemos pasar por el túbulo un líquido que tiene una alta concentración de
K+ ¿Qué es lo que va a ocurrir? Va a salir K+ de acá hasta equilibrar la gradiente, va a ser una
secreción pasiva de potasio para mantener la gradiente y eso permite explicar que cualquier
mecanismo que aumente la velocidad del flujo del fluido tubular, diuresis osmótica u otra
cosa, va a producir una mayor secreción de K+
Ingesta de Potasio
Recordar que si existe una depleción del VAE, el manejo del potasio tiende a mantenerse relativamente
indemne, dado que los aumentos de aldosterona que promueven la secreción de K+ se ven contrarrestados
por la disminución de la oferta de sodio a nivel distal debida al aumento de la reabsorción proximal de Na+
que se produce en estas circunstancias, la conclusión es análoga cuando existe un aumento del VAE
2.7.- Balance Negativo de Potasio
Puede producirse de 2 maneras:
Disminución de Ingresos: es poco frecuente, se da en casos de desnutrición

Aumento de los Egresos: se puede deber a pérdidas renales o a pérdidas extrarrenales de potasio
2.7.1.- Pérdidas extrarrenales de potasio
Corresponden a pérdidas digestivas como vómitos o diarreas, a través de la piel como quemaduras y
hemorragias, todas estas tienen en común una baja del Volumen Extracelular, ya para compensar
esta baja afectando la homeostasis del Potasio se encuentra el aumento de la Aldosterona
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2.7.2.- Pérdidas renales de potasio
Para que aumenten las pérdidas renal de K+ (aumento de la secreción distal de K+) se requieren 2 hechos
esenciales, aumento en la actividad o niveles de aldosterona y una oferta de Na+ a nivel distal normal o
aumentada. Las pérdidas renales de K+ corresponden a pérdidas ocasionadas por diuréticos, aumento de la
actividad mineralocorticoidea (hiperaldosteronismo primario por adenoma suprarrenal, por ejemplo),
Síndromes de Bartter y Gitelman, acidosis tubular renal, alcalosis metabólica y cetoacidosis
diabética
Acidosis Tubular Renal: en casos de acidosis hay intercambio de protones por potasio, saliendo este
último de la célula, desencadenando una Hiperkalemia, por lo que aumenta la Carga Filtrada de
Potasio excretándose el exceso produciendo un Balance Negativo de Potasio.
Alcalosis Metabólica: Como se explicó anteriormente, en este caso hay un aumento del pool
intracelular de Potasio
Cetoacidosis Diabética: Al no haber insulina actuando, la Kalemia se encuentra elevada, lo que es un

estímulo directo para la Aldosterona, generándose mayor secreción tubular de Potasio, llegando a
una Hipokalemia en 3-4 días. Sin embargo en este estado de Cetoacidosis Diabética también hay
Hiperglicemia y Poliuria, esto ocasiona que el Volumen Extracelular se encuentre disminuido y haya
un mayor flujo tubular con aumento de la oferta de Sodio distal, produciéndose una diuresis
osmótica, ya que los solutos no se absorben eficientemente.
2.7.3.- Síndromes de Bartter y Gitelman
Características:
Marcada hipokalemia
Pérdida de la capacidad para concentrar la orina
Hiperplasia del aparato yuxtaglomerular (renina)
Hiperplasia de la médula intersticial (Prostaglandina o PGs)
Hiperaldosteronismo hiperreninémico (no en todos los pacientes)
Normotensión (a pesar de tener actividad el eje renina-angiotensina)
Insensibilidad a la angiotensina II exógena
La presión arterial está equilibrada (agentes vasodilatadores y agentes vasoconstrictores):
La disminución del K plasmático es estimulo directo de mayor síntesis de prostaglandinas
renales (PGE2) y del endotelio (PGl2):
La prostaciclina es un agente vasodilatador
La prostaglandina E gatilla el eje RAA y la angiotensina II es vasoconstrictor
La aldosterona gatilla el eje calicreína-cinina. La bradicinina es un vasodilatador
También puede haber estímulo adrenérgico.
Este equilibrio es difícil de romper y la angiotensina II exógena no produce el efecto esperado
10
26
No todos los pacientes presentan hiperaldosteronismo, ya que la hipokalemia es un estímulo negativo

directo sobre la corteza adrenal, frenando la producción de aldosterona (contrarrestando el estímulo de la
angiotensina II)
Síndrome de Bartter (Rama Gruesa Ascendente de Henle)
En este síndrome de Bartter pueden fallar distintos

transportadores:
Membrana Luminal
NKCC2: transporte estequiométrico de 2Cl, Na+ y

K+ (si falta alguno de los componentes, limita la
reabsorción del conjunto). Es blanco de los
diuréticos de asa como la Furosemida. Es decir,
se puede reproducir experimentalmente el
Síndrome de Bartter usando Furosemida.
ROMK: Secreción de potasio. Da un lumen positivo a este segmento. Cuando falla, la
limitación de K+ restringe la absorción de Na+ y Cl-
Membrana Basolateral
Canal de Cl-: si no funciona, disminuye la gradiente de Cl- y no se moviliza. Si el Cl no se

moviliza por el canal NKCC2, tampoco lo harán el Na ni el K
Síndrome de Gitelman (Túbulo Cortoneado Distal)
Membrana Luminal
Cotransportador Na+/Cl-: dañado genéticamente en el Síndrome de Gitelman. Este

cotransportador es sensible a Tiazidas, por lo que se puede reproducir este síndrome con
estos diuréticos
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27
La disminución de la reabsorción de Na+ y Cl- provoca:
Balance negativo de agua y sodio: condiciona mayor

secreción de K+ y H+ (por la acción de la aldosterona) y
se ve reforzado por la mayor oferta de Na+
Mayor oferta de Na+ al túbulo colector cortical
En consecuencia de lo anterior ocurre una Hipokalemia y

Alcalosis Metabólica
Otro efecto del ROMK en el manejo de los cationes en la

Rama Gruesa Ascendente de Henle es que el lumen positivo
favorece la reabsorción de otros cationes como Ca+2 y Mg+2
por vía paracelular. Esto se ve comprometido si ROMK está
mutado
En las células del túbulo contorneado distal, cuando el

cotransportador Na+/Cl- no funciona, existe una alternativa
para que
el Na+ se
pueda
reabsorber, y es con el cotransportador Mg+2/ Na+.
Esto implica un balance negativo de Mg, que lleva a
un hiperparatiroidismo, como consecuencia, la PTH
activará canales de Ca+2 que están en la membrana
luminal de la célula del túbulo distal. Habrá mayor
reabsorción de calcio, es decir, una hipocalciuria
Por lo tanto el Síndrome de Gitelman provoca

hipomagnesemia e hipocalciuria.
2.8.- Clasificación de las hipokalemias
Por depleción de potasio

Por desplazamiento de K+ al espacio intracelular (EIC)
Alcalosis
Administración de insulina (que tiene un efecto terapéutico en hiperkalemia)
Parálisis periódica
12
28
2.8.1.- Consecuencias de la hipokalemia
Músculo esquelético: calambres, debilidad muscular, hiporreflexia y Parálisis

Músculo liso intestinal: disminución de la contractilidad e Íleon paralítico
Miocardio: Arritmias y paro Cardiaco, más frecuente por
hiperkalemia que por hipokalemia
Renal: la depleción del potasio compromete la regulación de la
homeostasis del agua y por ende, hay una pérdida de la
capacidad renal de concentración (nefropatía
hipokalémica o hiperkalémica). También afecta el
equilibrio ácido-base produciendo alcalosis metabólica
Hipokalemia: potencial de reposo más negativo (hiperpolarización).

Se tendrá un potencial umbral mayor. Provoca debilidad muscular
Hiperkalemia: potencial de reposo más positivo (despolarización). Se
tendrá un potencial umbral menor, pero el problema será la repolarización. También provoca debilidad
muscular
Pérdida de la capacidad renal de concentración: Se hizo una investigación en ratas, a las que se les daba
una dieta libre de K+. Se registró la ingesta de agua, la excreción urinaria y la osmolaridad de la orina. Se
obtuvo que estas ratas, comparadas con ratas con dieta normal, ingerían más agua, aumentaban la diuresis
y caía la osmolaridad urinaria cuando están depletadas de K+. Para que el agua pueda reabsorberse en el
túbulo colector, deben haber acuaporinas 2 (AQP-2). El mecanismo no está dilucidado pero podría
intervenir la activación de una fosfodiesterasa del túbulo colector medular. Esto se investigó en cultivos
primarios de células del epitelio del túbulo colector medular, en un medio pobre en K. Se encontró la
enzima elevada
13
29
La ADH tiene dos receptores:
V1
V2: efecto hidroosmótico que reside en la
membrana basolateral de la célula epitelial del
túbulo colector. Cuando la ADH se acopla con su
receptor V2, se activa la vía de la adenilciclasa
que convierte ATP en AMPc. El AMPc activa la
vía de la PKA y se inician vías de señalización
intracelular que llevan a:
Translocación de AQP2 (acumulada en
vesículas) a la membrana
Aumento de la transducción del gen que codifica para AQP-2
La Fosfodiesterasa transforma el AMPc en AMP, evitando que se activen las vías de señalización y, por lo
tanto, la translocación de AQP 2 a la membrana y el aumento de su expresión
Regulación del equilibrio ácido-base:
Alcalosis metabólica con aciduria

paradójica: aumenta la secreción de
protones a pesar de la alcalosis. Las células
epiteliales secretan K+ y H+. Cuando hay
hipokalemia, sale K+ de la célula para
restituir la kalemia. Cuando salen K+
ingresan H+, produciéndose una alcalosis,
por lo tanto el pool de K+ disminuye y el de
H+ aumenta. Cuando se reabsorba Na+, se
secretará H+ (ya que el pool de H estará
aumentado en contraste con el de K+ que
estará disminuido y como se vio
anteriormente, el catión que se secrete depende del pool) y eso producirá aciduria. No es lógico
secretar protones en alcalosis, por eso se llama “aciduria paradójica”
2.8.2.- Balance positivo de potasio
Un balance positivo de K+ se puede producir de las siguientes formas:
Aumento de ingresos (solo en forma transitoria si es que el riñón está funcionando normalmente,
ya que tiene una gran capacidad para excretar la sobrecarga)
Administración oral o IV de KCl o drogas que contienen K
Transfusiones de sangre parcialmente hemolizada
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30
Disminución de egresos
Insuficiencia renal aguda (IRA) en fase oligúrica
Insuficiencia renal crónica (IRC)
Déficit de actividad mineralocorticoidea (Por ejemplo, la Enfermedad de Addison:
hipoaldosteronismo hiporreninémico)
Dentro de los efectos que puede tener la hiperkalemia, que se puede visualizar en el ECG, está un cambio de
la onda T que se hace mucho más acuminada.
2.9.- Clasificación de las Hiperkalemias
A menos que exista una carga agua y masiva de potasio que sobrepase los mecanismos normales
homeostáticos, la hiperkalemia se produce por un deterioro en la entrada a la célula, un aumento de la
liberación celular o una excreción urinaria reducida
Por balance positivo de K+

Por desplazamiento de K+ desde el EIC por daño tisular (quemaduras, necrosis, sobredosis digital
de inhibidor de la Na+/K ATPasa, acidosis e hiperosmolaridad. Por ejemplo en la Diabetes, donde la
hiperglicemia contribuye a la hiperosmolaridad). Las quemaduras producen daño tisular y se va
todo el K+ que está dentro de la célula a la sangre y eso produce hiperkalemia, también pueden
producir una contracción muy drástica del VEC que puede llegar a producir una IRA de causa
prerrenal, disminuyendo la filtración de K+ y Na+ y se limita la secreción de K+
2.9.1.- Principales causas de hiperkalemia
Ingesta aumentada de potasio: podría desempeñar un papel contribuyente pero no es causa

independiente de hiperkalemia, a menos que una gran cantidad sea ingerida o perfundida de golpe
Entrada de K+ reducida en las células o liberación de K+ incrementada (balance interno):
Acidosis metabólica: promueve la salida de K+
Déficit de insulina en diabetes mellitus no controlada (disminuye la entrada de K+)
Bloqueo β-Adrenérgico (disminuye la entrada de K+)
Aumento en la liberación de K+ en las células por lesión tisular. Ejemplo: rabdomiolisis
después de un trauma o una lesión por aplastamiento (promueve la salida de K+)
Ejercicio
15
31
2.9.2.- Manejo de Hiperkalemia en IRA
La hiperkalemia es potencialmente letal. ¿Qué se debe

hacer?, se puede administrar: bicarbonato de sodio
(distribución) para contrarrestar la acidosis, insulina +
glucosa (distribución), β-2 agonista (distribución) como el
salbutamol. También lo que se puede hacer es disminuir el
ingreso de potasio (balance) y aumentar los egresos de
potasio (balance) con diuréticos, resinas (Kayexalate) que
fijan el potasio y se elimina, sorbitol que produce diarrea
osmótica y Gluconato de calcio (para proteger el miocardio),
ya que la hipercalcemia es capaz de revertir los efectos tóxicos de la hiperkalemia.
3.- Factores que regulan la Kalemia
Se debe recurrir ya sea a modificar el balance externo de potasio o bien la distribución o ambos a la vez con
el fin de normalizar este parámetro y evitar las consecuencias letales.
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32
Clase 3.- Introducción a las alteraciones Ácido-Base
1.- Fisiología del equilibro Ácido-Base
El equilibrio o balance ácido-base es la diferencia entre ingresos

de ácido o pérdidas de base y egresos de ácido o ganancias de
base. Entendemos como un trastorno ácido-base como un
cambio en el balance externo. En condiciones normales
tenemos un balance de protones igual a 0 (Ingresos = Egresos).
Una acidosis no se define necesariamente como un pH sanguíneo menor a 7,35. La definición del
concepto de acidosis metabólica es un balance positivo de H+ (Ingresos > Egresos). La acidemia (pH
ácido en la sangre) es sólo un indicio de acidosis. Son conceptos distintos, aunque directamente
relacionados. La definición del concepto de alcalosis metabólica es un balance negativo de H+
(Ingresos < Egresos). Cuando hablamos de una pérdida de protones también puede corresponder a una
ganancia de base o viceversa (Pero usualmente usamos los protones para el término de balance
1.1.- Factores que intervienen en el control del pH sanguíneo
No siempre los estados de acidosis o alcalosis implican un pH anormal, debido a la compensación que
existe gracias a los tampones, los cuales comprenden un ácido o base débil más su respectiva sal. Por ende,
el pH sanguíneo se ve regulado por:
Tampones del espacio extracelular

Tampones del espacio intracelular
Pulmón
Riñón
Hueso
pH = pKa + log [A-]/[HA]
Analizando la ecuación anterior, podemos inferir que el mejor sistema tampón es aquel de pH = pKa, ya que
pH – pKa = 0 = log [A-]/[HA] =1, es decir, igual concentración de sal (o base conjugada) que de ácido,
teniendo el sistema igual capacidad de tamponar la adición, ya sea de ácido o base
1.1.1.- Tampones del espacio extracelular
Con respecto a los tampones del espacio extracelular, específicamente de la sangre, podemos decir que
son sistemas constituidos por un ácido débil y su sal. Son cuatro sistemas principalmente:
Sistema tampón bicarbonato (HCO3-/H2CO3) Más importante

Sistema tampón fosfato(Na2HPO4/NaH2PO4)
Hemoglobina (Hb-/HHb)
Proteínas (Prot-/HProt)
1
33
Si bien el bicarbonato es un sistema muy importante del MEC, sólo da cuenta de alrededor de la mitad de la
masa total de tampones en la sangre, lo que nosotros conocemos como Buffer Base o Base Tampón, que
tiene un valor de 50 mEq/L, de los cuales 24 mEq/L corresponde al bicarbonato. Esta base tampón
está medida a una pCO2 de 40 mm de Hg para constituir un parámetro metabólico que no se vea
influenciado por el componente respiratorio
Sistema Tampón Bicarbonato
El sistema tampón bicarbonato se

caracteriza por tener una doble regulación: a
través del riñón (que regula la
concentración de bicarbonato) y a través
de la ventilación (que regula la pCO2).
¿Qué tiene que ver la pCO2 con el sistema
tampón bicarbonato? Existe una enzima en
los glóbulos rojos capaz de transformar el
CO2 en bicarbonato, la anhidrasa carbónica. Entonces, tenemos estos 2 elementos interconvertibles, de tal
forma de que si medimos la cantidad de bicarbonato que hay en la sangre, el resultado será la suma tanto
del bicarbonato metabólico como de efectos respiratorios. Entonces, si sube la pCO2, este equilibrio se
desplaza hacia la derecha y viceversa. Si medimos el bicarbonato que hay en la sangre y no tomamos en
cuenta la pCO2 como un elemento que podría influenciar la concentración de bicarbonato en la sangre,
vamos a tener un resultado, del que no sabremos diferenciar el componente respiratorio y el metabólico,
por lo que podríamos cometer un error al determinar la etiología de la enfermedad o del trastorno. He allí
la importancia de fijar la pCO2 en 40 mm de Hg.
Ecuación de Henderson-Hasselbalch
Volviendo al esquema de este sistema tampón, si existe una falla ventilatoria y se retiene CO2 (hipercapnia),
el equilibrio químico se desplazará a la derecha, aumentando la producción de H+ y también de HCO3-
ambos en proporción 1:1. Sin embargo, tenemos una acidosis respiratoria, aunque el ácido y la base
aumentan por igual. Esto ocurre porque, si bien aumenta la concentración de HCO3- por un desplazamiento
de reacción para restablecer el equilibrio, este bicarbonato no está titulando los protones libres pues esta
disociado en función de mantener un equilibrio químico; por ende, ese exceso de bicarbonato no sirve para
tamponar y de este modo disminuye el pH a causa del aumento de la concentración de H+. A partir de la
ecuación de Henderson-Hasselbalch podemos orientarnos hacia los trastornos subyacentes, sólo contando
con dos valores de variables. Por ejemplo, si tenemos un pH ácido y el valor de pCO2 es normal (40 mm de
Hg), esperaríamos que la [HCO3-] esté baja para explicar el pH disminuido. Es importante recordar, como se
dijo antes, que los tampones más efectivos tienen un pKa ± 1.0 unidades de pH. No obstante, el pKa del
sistema bicarbonato es 1.3 unidades inferior al pH fisiológico (7.4 – 6.1 = 1.3). Además la sal en relación
al ácido es 20:1, lo que implica mayor efectividad para tamponar ácidos. Sin embargo, su componente
ácido (CO2) es gaseoso y además muy difusible, lo que permite una modificación muy rápida de sus niveles
mediante la respiración, volviendo a este sistema muy efectivo.
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1.1.3.- Tampones del espacio intracelular
Son cuantitativamente más importantes que los

tampones del EC. Es el segundo de los sistemas de
taponamiento, el cual regula el pH captando o donando
protones al MEC intercambiando por otros iones, en este caso,
intercambio de K+ por H+ alterándose la kalemia por el
estado ácido-base, de tal manera que estados de acidosis
tienden a conducir a una hiperkalemia, así como la alcalosis
conduce a una hipokalemia. En este último estado, si la célula
libera protones al líquido extracelular estaría quedando
desprovista de ellos, lo que implicaría una alteración considerable al metabolismo celular (ya que muchas
enzimas tienen tanto una dependencia de pH como de protones: tanto como coactivadores, inhibidores o
activadores alostéricos)
1.3.- Regulación Ventilatoria: Pulmón
La regulación respiratoria del equilibrio ácido-base obedece a las señales de la sangre que actúan a nivel de
los quimiorreceptores. Estas señales serían la pCO2, pO2 y el pH. Pero los quimiorreceptores no se activan
por la variación aleatoria de cualquiera de estos parámetros, si no que se tiene que conjugar la siguiente
situación: tiene que subir la pCO2, bajar el pH y bajar la pO2. En esa circunstancia, se enviará una señal
aferente al centro respiratorio, quien emite una señal eferente a los músculos respiratorios, modificando la
ventilación e induciendo cambios en la pCO2.
Pero aquí nos encontramos con una dificultad, que quedará de manifiesto en el siguiente caso: Supongamos
que partimos de un pH ácido (por ejemplo, un diabético que se descompensó), se activa el sistema hasta
que se disminuye la PCO2, es decir, es un efecto autolimitado. Llega un punto en el cual ya no continúa la
estimulación de la ventilación, y es porque la pCO2 ha disminuido lo suficiente como para llegar a
parar el mecanismo compensatorio.
1.3.1.- Ventilación en función del pH:
En condiciones normales todos los ácidos volátiles producidos deben ser eliminados por el pulmón. El CO2
es un gas soluble en los líquidos corporales, y muy difusible, unas 20 veces más que el O2, lo que permite su
fácil eliminación por la espiración. El CO2 tisular, procedente del metabolismo, se mueve hacia el plasma,
donde tiene las siguientes posibilidades:
Se puede disolver.
Se puede hidratar a bicarbonato, en una mínima cantidad, porque en el plasma casi no hay
anhidrasa carbónica (AC).
En su mayor parte (88%), ingresa al glóbulo rojo donde se hidrata a bicarbonato por AC, una parte
menor se queda libre o se une a la hemoglobina (Hb) formando compuestos carbamino.
3
35
En el gráfico a la izquierda, se puede observar la

ventilación en función del pH, y está marcada con una
línea punteada la ventilación normal para un pH normal.
Si acidificamos el pH (por ejemplo, caemos en una
acidosis metabólica), vamos a tener un aumento en la
ventilación. En cambio, si nos desplazamos hacia el rango
alcalino, ésta va a disminuir. Si se es más observador y
miramos la curva desde el punto de vista de la función
matemática que la sustenta, podríamos decir que la
pendiente de la curva es mayor en el dominio de
acidosis que en el de la alcalosis, por lo tanto,
podríamos concluir que una acidosis metabólica
tiene una mejor compensación respiratoria que la alcalosis metabólica. Ahora, somos capaces de
llegar hasta un cierto nivel de compensación, un nivel que es predecible en base a reglas empíricas:
sabemos que si el bicarbonato baja una cantidad “x”, la pCO2 se comportará de una manera determinada,
etc. Dichas predicciones nos permiten identificar los trastornos simples y diferenciarlos de los trastornos
mixtos
Ahora, en base al comportamiento de la curva es posible estimar la variación de la pCO2 con respecto a las
variaciones de la concentración de bicarbonato, en los distintos trastornos ácido base. Por ejemplo, en
una acidosis metabólica la pCO2 debería disminuir 1,25 la disminución del bicarbonato. En tanto
que en una alcalosis metabólica (como tenía una pendiente menor) la pCO2 aumentará 0,75 el valor
del aumento del bicarbonato. Esto nos permitirá dilucidar a qué realmente nos enfrentamos. Por
ejemplo: Un paciente tiene una acidosis metabólica, hacemos el cálculo y debería tener la pCO2 a 20 mm de
Hg, pero resulta que al medírsela da 11 mm de Hg. ¿Qué significa este desorden?, que hay otro trastorno
que está acoplado (trastorno mixto), que en este caso sería una alcalosis respiratoria.
Trastorno Δ HCO3- ΔpCO2

Acidosis Metabólica ↓ (mEq/L) x 1,25 ↓ mm de Hg de CO2
Alcalosis Metabólica ↑ (mEq/L) x 0,75 ↑ mm de Hg de CO2
Para aplicar estas predicciones, debemos restar a 24 (valor ideal de [HCO3-] en mEq/L) el valor de [HCO3-]
real (medido en la sangre en ese momento), obteniendo el valor absoluto de esta diferencia. Este resultado
lo multiplicamos por 1.25 (en acidosis) o por 0.75 (en alcalosis), y lo obtenido es la reducción o aumento,
respectivamente, de la pCO2 (tomando como valor ideal 40 mm de Hg). Ahora, ¿Cómo saber si estamos
frente a una compensación o trastorno agregado o primario? Por ejemplo, si un individuo está en acidosis
metabólica (no por el pH), y según la predicción la reducción de pCO2 esperable es de 10 mm de Hg,
deberíamos tener una pCO2 = 40 mm de Hg – 10 mm de Hg = 30 mm de Hg; y al medir la pCO2 sanguínea,
ésta coincide (o se aproxima bastante), estamos frente a una compensación fisiológica del trastorno de
acidosis metabólica. En cambio, si en este mismo individuo, la pCO2 sanguínea hubiese sido 25 mm de Hg,
muy probablemente estamos frente a otro trastorno primario además de la acidosis metabólica: una
alcalosis respiratoria; o también, si la pCO2 medida hubiese sido 38 mm de Hg, sería evidente la presencia
de un trastorno agregado de acidosis respiratoria.
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36
1.4.- Regulación Renal del Equilibrio Ácido-Base
En el riñón se reabsorbe prácticamente todo el bicarbonato que filtra:

si la orina tiene un pH 6,2 o menos, la bicarbonaturia debiese ser
0. Dentro de los segmentos renales, el túbulo proximal es el que
reabsorbe la mayor proporción, por eso que cuando hay una falla de
transporte a este nivel, aparecen las denominadas acidosis tubulares,
donde la proximal es una de las más severas. La regulación renal del
equilibrio ácido-base también reconoce señales bien definidas, sino
no serían explicables las adaptaciones renales a, por ejemplo, una
alcalosis respiratoria
Recordar que el riñón controla los niveles de HCO3- por dos mecanismos, reabsorción tubular del HCO3-
filtrado por el glomérulo y la regeneración de HCO3- (proceso que implica recuperar el bicarbonato que se
gastó en la titulación de ácido fijo, mediante la excreción renal de protones)
1.4.1.- Reabsorción de Bicarbonato
En el epitelio de los túbulos renales (a nivel proximal)

existe una enzima denominada anhidrasa carbónica IV
luminal (AC IV) que produce CO2 y agua a partir de
ácido carbónico (que proviene principalmente de la
unión del bicarbonato a algún protón que esté dando
vueltas por ahí). El CO2 es capaz de difundir o entrar por
AQP-1 al interior de la célula, dónde mediante una AC II
Citosólica (que se encuentra dentro de las células del
epitelio tubular) se transforma nuevamente en ácido
carbónico, que se disocia en un protón y una molécula de
bicarbonato. Mientras los protones son secretados hacia el lumen, el bicarbonato pasa al medio interno. El
HCO3 pasará al plasma por basolateral en conjunto con 3 iones Na+ por un cotransportador y el H+ saldrá
por apical a través de un intercambiador con Na+/H+ o una H+ ATPasa. Estos mismos protones irán a formar
junto con bicarbonato, ácido carbónico, repitiéndose el proceso desde el principio. Recordar que un
aumento del pool celular de protones (como en una acidosis) conlleva un incremento en la secreción
tubular de ellos por estos transportadores, aumentando así la reabsorción de HCO3, restableciendo el
equilibrio ácido-base (80% del bicarbonato es reabsorbido a nivel del TCP).
Por ejemplo, tenemos un caso donde tenemos una falla respiratoria que produce hipoventilación,
tendremos una hipercapnia sostenida, el riñón va a compensar en virtud de la oferta de CO2 , porque la AC
II se ve abastecida de sustrato y es capaz de generar más bicarbonato. Por lo tanto, en esta situación
tendremos una mayor secreción de protones, por lo tanto, también una mayor excreción de amonio y de
acidez titulable y una mayor generación de bicarbonato.
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37
A nivel distal la situación es distinta, ya que en estos segmentos no tenemos AC IV (luminal). Los
protones son también secretados, pero por una H+/K+ ATP-asa. Una vez que se forma el ácido carbónico,
no difunde fácilmente a las células epiteliales, por lo que lo más probable es que se elimine en la orina. A
nivel del nefrón distal existen muchos tipos de células, destacando en el balance ácido-base las células
intercaladas α y β. Las células intercaladas α secretan protones normalmente. En cambio, las β secretan
bicarbonato cuando éste se encuentra en exceso, pero pone una condición: necesita una oferta de cloruro
(lo que ya en condiciones normales se ve medio dificultoso; recordemos que nos encontramos en las
porciones más distales del nefrón). Otro ejemplo es en cuadros agudos de vómito, donde hay una pérdida
de cloruro, se produce una hipocloremia y baja la carga filtrada de cloruro. Además, como hay depleción de
volumen se reabsorbe mucho volumen antes de la acción de estas células β distales. Estos 2 factores limitan
severamente la habilidad que tienen estas células para secretar bicarbonato y por lo tanto podríamos caer
en estado de alcalosis metabólica. Por lo tanto, una hipocloremia puede llevar a una alcalosis
metabólica debido a una disminución de la oferta de Cl- en el nefrón distal, específicamente
evitando el intercambio de éste con bicarbonato
A modo de resumen, cada vez que se secrete un protón se podrá titular un bicarbonato en ácido carbónico
(que también podría provenir directamente de la circulación). El ácido carbónico será sustrato de la AC IV
(a niveles proximales), cuyo producto, el CO2, difundirá al interior de la célula para ser conjugado
nuevamente con agua en ácido carbónico por la AC II. Este último se disociará dentro de la célula,
generando un bicarbonato que pasará al LEC y un protón que será secretado
Por último, la reabsorción de HCO3 depende de:
La cantidad de HCO3 presente en el túbulo: se reabsorbe todo hasta un límite de 24-25 mEq/L en
el plasma, el denominado umbral renal de HCO3, más allá del cual aparece bicarbonato en la orina
Estado del volumen extracelular (VEC): al depletarse el VEC aumentan los niveles de
angiotensina II, ya sea por estimulación de barorreceptores sistémicos y posterior liberación de
norepinefrina o por liberación de renina (por barorreceptores en el aparato yuxtaglomerular). Esta
hormona liberada estimula el intercambio de H+ para reabsorber más Na+ vía intercambiador Na+/
H+, aumentando la secreción de H+ a nivel del túbulo proximal, y esto lleva a mayor reabsorción de
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bicarbonato, ya que hay mayor oferta de protones que reaccionarán con éste, para que luego la AC
IV Luminal forme CO2 que entre a la célula
Niveles de pCO2 plasmático: por lo ya explicado, por aumentar el sustrato para la AC II Citosólica,
aumenta el pool intracelular de H+, pudiendo secretarse más y así reabsorberse más HCO3
Niveles de mineralocorticoides: el hiperaldosteronismo aumenta la reabsorción de HCO3-, aunque
en realidad la acción fundamental es estimular el transportador de sodio ENaC de las células
principales del túbulo colector, generando un potencial transepitelial negativo, estimulando la
secreción de cationes intracelulares, dígase de K+ o H+ (dependiendo de cuál presente un mayor
pool celular). Además la aldosterona estimula la bomba H+-ATPasa. Así, en el fondo se produce más
regeneración de HCO3- que reabsorción, ya que en el túbulo colector ocurre poco este proceso.
Nivel de potasio plasmático: la hipokalemia lleva a un aumento de la reabsorción de HCO3-, pues
si baja el K+ extracelular, saldrá K+ de la célula tubular (al igual que las demás células del
organismo) por intercambio con H+, para normalizar la kalemia. Entonces la hipokalemia produce
mayor secreción de H+, por aumento de la disponibilidad de H+ al interior de la célula tubular,
pudiendo secretar más y así reabsorber más HCO3-
1.4.2.- Regeneración de Bicarbonato
El organismo debe ser capaz de regenerar el HCO3- gastado

en tamponar los ácidos fijos que diariamente ingresan al
organismo. Los H+ que se secreten en el túbulo proximal
(intercambiador Na+/H+ o H+-ATPasa), o en el nefrón distal
(transporte activo con H+-ATPasa o H+/K+-ATPasa), y que
no se combinen con HCO3- no permitirán la reabsorción de
éste, eliminándose los H+ como acidez titulable o amonio
(NH4+), significando una ganancia de HCO3- (regeneración
del HCO3-). Por cada 1 mEq excretado de H+, se regenera 1
mEq de HCO3-. Esta regeneración ocurre
fundamentalmente en el nefrón distal, así como la reabsorción ocurre principalmente en el túbulo
proximal. La secreción distal de protones aumenta la concentración de H+ en el lumen tubular
disminuyendo el pH considerablemente (la mayor caída de pH en el túbulo ocurre a este nivel, pudiendo
llegar a un nivel de 4.5), debiendo por ello existir mecanismos de tamponamiento de dichos H+. Los
protones secretados en el nefrón distal por las células intercaladas tipo A se unirán a amoníaco (NH3),
formando amonio (NH4+), o a fosfatos (HPO4-2 + H+ = H2PO4-, componente de acidez titulable), siendo
tamponados y ayudando así, a la regeneración de HCO3-. Recordemos también que los sistemas secretores
de H+ son estimulados por aldosterona, incidiendo esta hormona en la regeneración de bicarbonato por eso
el hiperaldosteronismo se puede acompañar de alcalosis metabólica.
7
39
Sistema Tampón Amoniaco/Amonio
Ahora los protones secretados deben ser tamponados por algo y es aquí donde entran los tampones
intrarrenales: el sistema tampón amoniaco/amonio y el sistema tampón fosfato. Gracias a estos
sistemas el riñón es capaz de excretar el exceso de ácido. Y bueno, como todo en el cuerpo, la excreción de
amonio y la producción de amoniaco dependen de una serie de eslabones que están conectados dentro de
las células del túbulo proximal. Tanto en la membrana luminal como en la basolateral tenemos
transportadores de glutamina, así como también hay uno a nivel mitocondrial, que llevan a la glutamina
a ser degradada por la glutaminasa. Algunos procesos que llevan a la generación de NH3 son:
La glutaminasa convierte la glutamina en glutamato, con la producción de una molécula de NH3

La glutamato deshidrogenasa convierte el glutamato α-cetoglutarato, con la producción de una
molécula de NH3 (el α-cetoglutarato produce 2 bicarbonatos en el CdK, por lo que correspondería a
generación neta de base)
Las moléculas de NH3 son capaces de salir de la célula del epitelio tubular a tamponar protones en
el lumen tubular.
Estos mecanismos están sujetos a sobreactivación en procesos patológicos de acidosis metabólica. De

hecho, en ella se activan los 3 transportadores de glutamina involucrados (por el pH ácido), así como
también se activan más las enzimas involucradas en la degradación de la misma molécula. Si la alteración
se mantiene en un periodo más largo, se producirá una respuesta genómica que conllevará a la
sobreexpresión de las enzimas involucradas en el catabolismo de la glutamina.
Haciendo referencia al sistema de tamponamiento intrarrenal, el fosfato bisódico se puede convertir a

fosfato monosódico y éste se puede titular en la orina, lo que llamamos acidez titulable. Corresponde a una
forma de tamponamiento de los protones y que, por lo tanto, permiten su excreción neta en la orina. Cuanto
existen variaciones del volumen extracelular, puede modificarse la excreción neta de ácido. Por ejemplo, en
una contracción del líquido extracelular, también hay acción de la angiotensina II y aldosterona, las cuales,
también cumplen un rol en la regulación ácido-base.
Entonces, la regeneración de HCO3- depende de:
Acidez Titulable: corresponde a los miliequivalentes (mEq) necesarios de base que deben
adicionarse para llevar el pH de la orina a 7.4. Está compuesta por el sistema tampón fosfato
monoácido (HPO4-2)/fosfato diácido (H2PO4-), que al tener un pKa = 6.8 es ideal para los pH que
normalmente presenta la orina; y por la creatinina, de menor importancia, que funciona en rangos
bajos de pH urinario.
Excreción de Amonio: es el mecanismo más importante en la regeneración de HCO3-,
especialmente en niños donde el proceso de acidez titulable está poco desarrollado. La glutamina
por desaminación produce NH3 en el túbulo proximal, que en el lumen forma NH4+ al captar un H+
para su posterior eliminación (aunque también puede secretarse como NH4+ por el intercambiador
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40
Na+/H+); la glutamina continúa una vía metabólica formando α-cetoglutarato, el cual puede ir a la
gluconeogénesis o al ciclo de Krebs, generando 2 moléculas de HCO3- en el proceso, el cual se
absorbe al plasma. La reacción regulada del proceso es la generación de NH3 a partir de glutamina.
La glutamina puede provenir de la membrana basolateral o luminal. Este mecanismo puede sufrir
una tremenda activación en presencia de acidosis. Por ejemplo, existen transportadores de
glutamina, que se activan con acidosis. En este proceso ocurre una recirculación del amonio: el
amonio es impermeable hasta que llega al asa gruesa ascendente de Henle, donde es reabsorbido
por el cotransportador Na+/K+/2Cl- (NKCC2), ocupando el lugar del K+, o también por vía
paracelular, posteriormente entrando al intersticio. Ahí pasa nuevamente a NH3, el cual difunde al
túbulo colector, pero también puede reingresar al lumen del túbulo proximal, uniéndose a un H+ y
repitiendo el ciclo. Los H+ que se estén secretando por las células intercaladas tipo A al lumen del
túbulo colector, se unirán al NH3 que difundió, formando NH4+, el cual ya no puede recircular,
excretándose finalmente por la orina
1.4.3.- Tamponamiento Óseo:
Es un sistema que funciona en acidosis metabólicas

sostenidas (exclusivamente metabólica). Buenos
ejemplos son las situaciones de insuficiencia renal
crónica, acidosis tubulares renales o
hiperparatiroidismos secundarios. En estos casos, una
vez agotados todos los mecanismos de compensación, se
hace uso de esta gran masa de tampones que están
almacenados en el hueso: sales de carbonatos, fosfatos y
sales complejas, que permiten la neutralización de una
cantidad considerable de protones. El hecho que se usen
los fosfatos y las sales de Ca+2 como buffer, implica
necesariamente su eliminación en la orina, lo que a la
larga produce que el hueso vaya perdiendo masa
mineral. Por lo mismo, es común ver que los cuadros de insuficiencia renal crónica se acompañan
hiperparatiroidismo secundario que contribuye a la desmineralización ósea.
Resumiendo entonces, los distintos mecanismos tratan de mantener un pH de 7,4 una concentración de
bicarbonato de 24 mEq/L y una pCO2 de 40 mm de Hg a través de la excreción de los ácidos volátiles por el
pulmón, los ácidos fijos por los mecanismos de acidificación urinaria (acidez titulable) y también regulando
el pH a través de los tampones de la sangre o el tamponamiento celular.
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41
2.- Definición de Parámetros: Concepto de Base Excess (BE)
La BE es el parámetro que se usa para diagnosticar y clasificar los trastornos metabólicos. Se define como
la diferencia entre la buffer base real y la buffer base normal (BE: BB Real – BB normal). Es
importante recalcar que ambas deben ser medidas a 40 mm de Hg de CO2, para restar la influencia
del componente respiratorio. Entonces, bajo esa definición, nos podremos encontrar en 3 situaciones
distintas:
Cuando la buffer base real es igual a la normal, la BE será igual 0, lo que representa el estado normal
de equilibrio ácido-base
Cuando tenemos una buffer base real mayor que la normal, la BE estará positiva (+), lo que nos
indica que hay un exceso de bases y determina una alcalosis metabólica.
Cuando tenemos una buffer base real menor que la normal, la BE estará negativa (-), lo que nos
indica que hay un déficit de bases y determina una acidosis metabólica.
2.1.- Bicarbonato Estándar
Es la concentración plasmática de HCO3- de origen metabólico y su valor normal es de 24 mEq/L. Por el sólo
hecho de tener HCO3- estándar disminuido podemos concluir que existe una acidosis metabólica y el de
tener un HCO3- estándar aumentado una alcalosis metabólica; de esta forma este criterio tiene utilidad
similar al BE.
Como se dijo antes, el bicarbonato que se encuentra en la

sangre es una mezcla de origen tanto respiratorio como
metabólico. Pero hay una manera de distinguir en cuánto
contribuye cada uno. Y eso se logra fijando la pCO2 en 40 mm
de Hg, que es precisamente lo que se hace en los laboratorios:
se toma la sangre del paciente con su pCO2, se mide el
bicarbonato y después artificialmente se ajusta la pCO2 a 40
mm de Hg y se vuelve a medir el bicarbonato bajo condiciones
estándar de presión barométrica, Tº, etc.
A modo de definición, el bicarbonato estándar es la concentración de origen metabólico que excluye

componentes respiratorios y que se mide en condiciones estándar, y su valor normal es de
24mEq/L. Permite determinar trastornos metabólicos según esté aumentado o disminuido.
Existe también la comparación entre el bicarbonato estándar y el real (que va a depender de la pCO2):
Si tenemos una pCO2 normal, el equilibrio en la ecuación se va a mantener.

Si tenemos una hipercapnia, el equilibrio se va a desplazar hacia la derecha y se va a formar
más bicarbonato. En este caso el bicarbonato real va a ser mayor al bicarbonato estándar.
Si tenemos una hipocapnia, el bicarbonato real será menor al estándar.
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2.1.1.- Parámetros Normales
El CO2 total representa la suma de todas sus formas de distribución, vale decir, como gas disuelto, ácido
carbónico, compuestos carbaminos y bicarbonato, siendo el último el más importante cuantitativamente
hablando (corresponde a 23-25 de los 26-28 mEq/L totales).
Anión Gap: corresponde a la diferencia entre el

sodio y la suma del cloruro y del bicarbonato y
generalmente su valor es de 16 mEq/L. Son todos los
aniones que normalmente no medimos en el LEC,
llamados aniones residuales. Cuando aumentan los
aniones residuales (betahidroxibutirato, acetoacetato,
lactato, etc.) se debe encontrar un equilibrio entre aniones y cationes, lo que produce una disminución
de aniones medibles (y que por lo tanto, nos hacen variar el anión gap). Es útil al momento de sacar
conclusiones acerca de la etiología de un trastorno ácido/base.
Gamblegrama
Las características físico-químicas de una solución tan

compleja como el plasma se representan en un diagrama de
columnas denominado Gamblegrama (de su nombre, James
Gamble). En este diagrama se muestra el principio de
electroneutralidad entre aniones y cationes, además de la
participación de la diferencia de iones fuertes, ácidos débiles
totales y otros aniones fuertes. El Gamblegrama muestra la
influencia dominante del Na+ y Cl- sobre las diferencias de
iones fuertes (DIF), además muestra que si todos los iones
fuertes son determinados, la diferencia de éstos es igual a la
suma del bicarbonato y los ácidos débiles aniónicos
fundamentalmente la albúmina y el fosfato. En el esquema
de Gamble la albúmina y el fósforo son expresados en
relación a su concentración plasmática, de esta manera si la DIF es igual a la diferencia entre la suma de los
cationes y el cloro, y la DIF es la suma del bicarbonato, albúmina y fosfato, la diferencia entre los mismos
expresa la concentración de los aniones fuertes no identificados. En la
homeostasis ácido-base el cloro tiene un papel fundamental. Un
aumento del Na+ relativo al Cl- o una disminución del Cl- relativo al
Na+ incrementan la DIF y por consiguiente el pH. Cuando ambos
iones modifican sus concentraciones, lo que repercute en disminución
de la DIF, el pH disminuirá. El organismo regula estrechamente la
concentración de Na+ para mantener la tonicidad, de esta manera el
Cl- se convierte en un factor relevante para regular la DIF y, por lo
tanto, el pH.
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43
2.2.- Clasificación de los trastornos ácido-base
En primer lugar, es necesario reconocer las variables alteradas en cada uno de los trastornos, las cuales
permitirán clasificarlos en acidosis metabólica o respiratoria y en alcalosis metabólica o respiratoria.
Acidosis Respiratoria: aumento de la pCO2

Alcalosis respiratoria: disminución de la pCO2
Acidosis metabólica: BE negativa (base real < base normal) o bicarbonato estándar disminuido.
Alcalosis metabólica: BE positiva (base real > base normal) o bicarbonato estándar aumentado.
Estos son los trastornos que podemos visualizar, sin embargo, pueden dar lugar a múltiples combinaciones
entre ellos. Uno tiende a esperar que, por ejemplo, un trastorno metabólico sea compensado por uno
respiratorio secundario, pero puede haber también trastornos mixtos y trastornos múltiples que pueden
ser dobles, triples o hasta cuádruples. Por lo tanto, bajo este criterio tenemos también la existencia de otra
clasificación:
Trastorno simple: corresponde a un trastorno primario con su

mecanismo de compensación. Ejemplo: un componente
respiratorio primario tiende a subir el pH y el componente
metabólico lo tiende a disminuir o viceversa.
Trastornos puros: Los trastornos puros son trastornos no

compensados, y por lo general entran a jugar razones
temporales. Por ejemplo, una alcalosis respiratoria puede
quedarse como trastorno puro porque el riñón se demora
más en responder y adaptarse a la nueva situación, o
incluso en algunos casos podría no hacerlo.
Trastornos mixtos: es cuando existen dos o más

componentes primarios que generan un trastorno en forma
independiente. Por ejemplo, el componente respiratorio
podría subir el pH y el metabólico podría también subirlo,
correspondiendo una alcalosis mixta.
Es necesario nunca olvidarse de mirar ambos componentes (metabólico y respiratorio) al momento de

tratar de clasificar un trastorno, ya que sólo conjugando ambos factores sabremos frente a qué tipo de
desorden estamos
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3.- Ejemplos de Trastornos Ácido-Base
Recordar los rangos normales que se encuentran en condiciones fisiológicas y que no están afectados por
un trastorno
pH = 7.35 - 7.45
pCO2 = 40 mm de Hg
[HCO3-] = 24 mEq/L
CO2 total = 26 - 28 mmoles/L
Buffer Base (BB) = 45-50 mEq/L
Base Excess (BE) = 0 ± 2 mEq/L
Anión Gap = 9-14 mEq/L
Ejemplo N°1:
Vamos descomponiendo el caso, tenemos una BE de -10, lo que es indicio de acidosis metabólica. Tenemos
también una pCO2 de 30 mm de Hg, lo que es indicio de alcalosis respiratoria. Ahora, ¿Cómo sabemos cuál
es el trastorno primario? Ahí recién miramos el pH, que es de 7,25 (ácido), por lo tanto, estamos frente a
una acidosis metabólica que está compensando con una alcalosis respiratoria. Ahora, si nosotros hacemos
el cálculo, recordando la parte de relación pH/ventilación, el bicarbonato real tiene un valor de 16 mEq/L,
lo que quiere decir que está 8 mEq/L bajo el nivel normal (24 mEq/L). Como se dijo anteriormente, en
una acidosis metabólica la pCO2 disminuye 1,25 veces lo que disminuyó el bicarbonato (8 mEq/L).
Así, multiplicando 1,25 x 8 nos da 10, lo cual se lo restamos al valor normal de la pCO2, que es 40 mm de Hg,
resultando 30 mm de Hg, corroborando que efectivamente que ésta debió disminuir hasta 30 mm de Hg.
Además, tenemos otro dato: el amonio urinario esta aumentado. ¿Qué podría significar eso? Primero que
la acidosis que tenemos no es de origen renal, porque si fuera renal no tendríamos el amonio aumentado.
En segundo lugar, el hecho que esté aumentado el amonio nos habla que existe compensación renal a la
acidosis y que por lo tanto, ya lleva algún tiempo ocurriendo. Y ahora, el bicarbonato estándar estará
aumentado con respecto al real (o en otras palabras, el real estará disminuido).
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Ejemplo N°2:
Primero, tenemos una pCO2 de 20 de mm de Hg, lo que es

indicio de una alcalosis respiratoria. Ahora, si miramos el
BE, veremos que su valor es 0 ¿Qué significa este desorden?
Que este trastorno corresponde a una alcalosis
respiratoria pura
Ejemplo N°3:
En este caso tenemos un pH real de 7,3, pero

cuando normalizamos la pCO2 el pH sube a 7,48.
¿Qué podríamos decir de este trastorno? Que
corresponde a una acidosis respiratoria. ¿Por qué?
El hecho que el pH haya subido cuando ajustamos la
pCO2 a 40 mm de Hg indica que antes la pCO2
estuvo más elevada. ¿Qué más? Hay alcalosis
metabólica, porque normalizando la pCO2
debiésemos tener un pH de 7,4 si es que fuera una
acidosis respiratoria pura, y no de 7,48, lo que
indica la presencia de una compensación metabólica. ¿El riñón ha participado en este trastorno? ¿Es agudo
o es crónico? Partimos con un pH 7,3, cuando normalizamos
la pCO2 el pH sube a 7,48. Es decir, eliminando el trastorno
respiratorio queda de manifiesto la acción metabólica. El
riñón tuvo que haber actuado previamente para compensar el
trastorno, y para que el riñón haya sido capaz de compensar,
la hipercapnia debiese haber sido mantenida (es decir,
crónica). Probablemente se estimuló la sobreexpresión
anhidrasa carbónica para que el riñón haya sido capaz de
responder frente a la alteración respiratoria y aumentar la
generación de bicarbonato y la excreción de protones.
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Ejemplo N°4:
Acá tenemos una intoxicación salicílica aguda. En base

a los parámetros señalados a la izquierda, ¿Qué
podríamos decir? Tenemos alcalosis respiratoria
(pCO2 disminuida) y acidosis metabólica (BE
negativo). Ahora mirando el pH uno tendería a pensar
que el trastorno primario es la acidosis metabólica
que tiene compensación respiratoria, pero si uno hace
el cálculo del aumento de la disminución de la pCO2 en
virtud de la disminución del bicarbonato, nos daremos
cuenta que el valor resultante es bastante más alto
que los 11mmHg que tenemos en este trastorno (hay otros factores independientes que dan cuenta de la
hiperventilación). Por lo tanto, bajo ese fundamento podríamos ser capaces de decir que ambos trastornos
son primarios.
Ejemplo N°5:
Acá tenemos un caso de una diarrea profusa. Mirando los

parámetros que aparecen a la derecha, vemos una acidosis
metabólica (BE negativa). Al mirar la pCO2 vemos que está
disminuida, por lo tanto, tenemos también una alcalosis
respiratoria. Ahora, la pregunta importante del caso es: ¿La
alcalosis respiratoria es una compensación al trastorno primario
de acidosis metabólica? Viendo los factores de reajuste,
observamos que el bicarbonato está disminuido en 12 mEq/L
(valor normal 24mEq/L). Estos 12mEq/L los multiplicamos por el
factor de ajuste 1,25, y el resultado (15) se lo restamos a los 40
mm de Hg normales de pCO2, resultando 25. Claramente, entre 25
(que es lo que teóricamente debería darnos la pCO2 si la alcalosis respiratoria fuera compensatoria a la
acidosis metabólica) y 34 hay una diferencia considerable, por lo tanto, aquí tenemos una acidosis
respiratoria agregada, ya que la pCO2 está más disminuida de lo que debería estar. Entonces, para ir
ordenando un poco las ideas: efectivamente existe compensación respiratoria, pero se monta una acidosis
respiratoria (como trastorno primario) sobre la alcalosis respiratoria compensatoria ¿Qué podríamos decir
de la kalemia y del balance de K+? Tenemos una kalemia baja y como estamos en una acidosis (que
teóricamente nos conduce a una hiperkalemia, por los sistemas de taponamiento intracelular), la única
explicación para esto es que exista un balance negativo de potasio. ¿Cómo podríamos explicar esta
acidosis respiratoria que nos vino a complicar esta compensación que teníamos? Se supone que en algún
momento hubo hiperkalemia, lo que afecta directamente en la excitabilidad celular. Y cómo los músculos
respiratorios también son células, la hiperkalemia temprana probablemente produjo las alteraciones a la
ventilación que derivaron en esta acidosis respiratoria sobre la compensación primera.
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47
Clase 5.- Acidosis Metabólica y Respiratoria
1.- Acidosis Metabólica
La acidosis metabólica es un trastorno clínico relativamente frecuente que se caracteriza por una reducción
primaria de la concentración de la concentración plasmática de bicarbonato, un pH extracelular bajo (o alta
concentración de H+) y una hiperventilación compensadora que produce una caída de la pCO2. No obstante,
una caída en la concentración plasmática de bicarbonato no es diagnóstico de acidosis metabólica, ya que
también podría ser el resultado de la compensación renal de una alcalosis respiratoria crónica. Sin
embargo, en este último trastorno el pH extracelular está elevado, no reducido como en la acidosis
metabólica. Para que una acidosis metabólica sea tal, se necesita una BE (-) o un Bicarbonato Estándar
menor a 24 mEq/L.
1.1.- Mecanismos para que ocurra una Acidosis Metabólica
Aumento de los ingresos de ácido fijo (acidosis láctica, cetoacidosis, ingesta de aspirina y metanol)
Disminución de los egresos de ácido fijo (Insuficiencia Renal, acidosis tubular tipo 1 distal y tipo 2
proximal)
Dilución de los tampones del espacio extracelular
Pérdidas de bicarbonato
1.1.1.- Aumento de los ingresos de ácido fijo
Ya sean ingeridos o provenientes del metabolismo, existen 2

mecanismos principales para el aumento de la producción de
ácido que conduce a la acidosis metabólica: procesos que reducen
las concentraciones de HCO3- y Cl- (acidosis con anión gap), y
procesos donde la concentración de HCO3- se reduce pero el Cl-
aumenta (acidosis metabólica hiperclorémica)
Ácidos grasos: el metabolismo celular puede generar ácidos como, por ejemplo, ácidos grasos por
la hidrolización de triglicéridos. Esto ocurre por medio de enzimas que son reguladas por
hormonas. Las hormonas que regulan la actividad de las lipasas son la insulina, bloqueando la vía
lipolítica, y las hormonas contrarregulatorias, promoviéndola por medio de la activación de cadenas
enzimáticas como la vía de la fosfolipasa A. Se trata de un equilibrio hormonal. Por lo tanto, en el
caso de los diabéticos, aun cuando tengan niveles bajos o nulos de insulina, no se encuentran
permanentemente favoreciendo la vía lipolítica, a menos que las hormonas contrarregulatorias
lleguen a niveles altos por estrés metabólico (infección, fiebre, etc.) o emocional, rompiendo el
equilibrio y llevando posiblemente a una descompensación.
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Ácido láctico: la glucosa generalmente es degradada en la vía

aeróbica. Ella produce metabolitos como el ATP y citrato que
mantienen frenadas las enzimas de la vía anaeróbica, pues no es
necesaria. ¿Pero qué ocurre con un paciente hipovolémico? La
hipovolemia suele implicar hipoxia tisular, activando la vía
anaeróbica, cuyo producto es el ácido láctico. El ácido láctico se
forma a partir del ácido pirúvico, en una reacción catalizada por la
lactato deshidrogenasa consumiendo NADH. La FFQ-1, hormona que
convierte la fructosa-6-fosfato en fructosa-1,6-fosfato, es regulada alostéricamente por el citrato
y ATP. Se hizo un experimento donde se observó lo ocurrido a altas concentraciones de ATP (curva
roja), es decir, en un metabolismo aeróbico activo, y cuando la concentración de ATP baja en el tubo
de ensayo (curva negra). Resultó que al bajar los niveles de ATP bajaba la Km de la enzima, vale
decir, tendrá una mayor actividad aun con bajas concentraciones de sustrato, lo que entregará
suficiente piruvato para la lactato deshidrogenasa. El aumento de pH también activa a la
fosfofructoquinasa-1, lo cual es importante en los mecanismos compensatorios de la
alcalosis metabólica. Al sacar protones de la célula intercambiándolos con K+, se busca mantener
el pH plasmático dentro de los rangos normales, a la vez que se genera una acidosis láctica para
seguir entregando protones a la sangre. En este caso,
además, las enzimas mitocondriales se ven inactivadas por
la hipoxia característica de la alcalosis metabólica.
Finalmente, también se observa un aumento de la relación
NADH/NAD+, pues se mantiene reducido el NADH, por no
tener el oxígeno suficiente para usarse en la cadena
transportadora de electrones, quedando disponible para la
lactato deshidrogenasa.
Cetoácidos: en el tejido adiposo de un diabético, la lipasa degrada los lípidos en ácidos grasos y
glicerol, los cuales no pueden re-esterificarse, ya que el glicerol debe estar fosforilado, lo cual no es
posible ya que la enzima glicerol quinasa no existe en el tejido adiposo. ¿Puede formarse α-glicerol-
fosfato a partir del metabolismo de la glucosa? Sí, pero en este caso la translocación de la glucosa
está impedida por la deficiencia de insulina. Por lo tanto, ellos son compuestos terminales y salen al
plasma, donde los ácidos grasos son transportados al hígado
por la albumina, lugar donde ocurren muchas reacciones,
pero lo importante es que el Acetil-CoA formado a partir
de los ácidos grasos se condensa para crear ácido
acetoacético. Luego éste se descarboxila en acetona o se
reduce en β-hidroxibutirato. Tanto el ácido acetoacético
como el β-hidroxibutirato son compuestos ácidos que se
disocian a pH fisiológico, aportando gran cantidad de H+
libres. La acetona es un compuesto altamente volátil que se
elimina por el aire espirado, explicando el aliento cetónico.
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Intoxicación salicílica: la aspirina (ácido acetilsalicílico) no produce una acidosis por disociar el
protón que lleva por cuanto ácido. Dicho esto, vale la pena señalar que la intoxicación salicílica
tiene 2 trastornos:
Caracterizada por desacoplamiento de la fosforilación oxidativa (disoxia) con formación de
lactato. Además se produce β-hidroxibutirato y acetoacetato, contribuyendo a la acidosis
metabólica con anión gap aumentado
Una alcalosis respiratoria por hiperventilación (central)
Por lo tanto, el pH será un epifenómeno (consecuencia o concomitante) de estos trastornos.
Acidosis dilucional
Al infundir rápidamente un cristaloide, este volumen diluye tanto al

CO2 como al HCO3-. Dado que el CO2 es rápidamente vuelto al valor
basal por el feedback respiratorio, y no así el HCO3-, se produce una
acidosis metabólica.
Acidosis facticia
En un paciente con una alcalosis respiratoria crónica compensada que se corrige rápidamente, el trastorno
metabólico prevalece dando origen a una acidosis metabólica.
1.1.2.- Disminución de los egresos de ácido fijo
El metabolismo de los alimentos, en una dieta normal, genera de 50 a 100 mEq de ácido diariamente. Estos
ácidos son luego excretados, vía renal, en la orina. Los egresos se realizan principalmente por medio de los
mecanismos de acidificación urinaria: acidez titulable y amonio. Su disminución se ve en IRA, IRC,
acidosis tubular renal y en hipoaldosteronismo. En todos estos casos hay una menor filtración neta de
ácido, que se acumula produciendo un balance positivo de protones.
Insuficiencia Renal
La pérdida del funcionamiento de las nefronas en la enfermedad renal progresiva requiere una adaptación
de la función tubular para mantener el equilibrio ácido-base. Inicialmente, la excreción neta de ácido se
mantiene mediante el aumento de la excreción de NH4+ por parte de las nefrones funcionantes. No obstante,
la excreción total de NH4+ comienza a disminuir por debajo del nivel requerido para mantener el equilibrio
ácido-base cuando la filtración glomerular es inferior a 40 ml/min (normal: 85 a 120 ml/min). Como
resultado, cada día se retiene parte de la carga ácida, algunos de los H+ se tamponan con HCO3-, por lo que
disminuye la concentración de HCO3- plasmático. Sin embargo, la mayor parte del ácido retenido se
tampona en las células y el hueso. Se usa NaHCO3 (Bicarbonato Sódico) para la acidosis metabólica de la IRC
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Acidosis Tubular Renal Tipo I Distal (ATR Tipo I)
En la ATR Tipo I, la disminución de la excreción neta de ácido se produce por la incapacidad de disminuir el
pH urinario por debajo de 5,5 a 6 más que por una disminución en la producción de NH4+. El pH urinario
elevado (hay menos H+ libres presentes) reduce la eficiencia tanto del tamponamiento de H+
mediante ácidos titulables como del atrapamiento del NH3 en el lumen tubular como NH4+. La
disminución de la secreción de H+ en los túbulos colectores en este trastorno se puede explicar por 3
mecanismos:
Alteración directa de la bomba H+-ATPasa de la membrana apical

Aumento de la permeabilidad de la membrana apical
Disminución de la reabsorción de Na+ en las células principales adyacentes en el túbulo colector
cortical, así no se genera un potencial eléctrico negativo que favorezca la secreción de H+
Acidosis Tubular Renal Tipo II Proximal (ATR Tipo II)
Un defecto completamente distinto se presenta en la ATR Tipo II. Este trastorno se caracteriza por una
alteración en la reabsorción proximal de bicarbonato, lo que produce inicialmente una pérdida de
HCO3- en la orina (bicarbonaturia). De todas formas, este hallazgo es transitorio. Supongamos que la
capacidad de reabsorción de HCO3- se reduce del nivel estándar que es 24 mEq/L a 17 mEq/L. El HCO3-
filtrado se perderá por la orina hasta que la concentración plasmática caiga a 17 mEq/L. En este punto,
todo el HCO3- filtrado puede ahora reabsorberse y el paciente es capaz de excretar la carga ácida diaria. En
otras palabras, se presenta un nuevo estado de equilibrio donde el paciente es similar al sujeto normal (la
entrada de ácido es igual a la salida de éste), excepto que la concentración de HCO3- plasmático se reduce en
7 mEq/L. De este modo, la ATR Tipo II es un trastorno autolimitado. No obstante, la acidemia resultante
puede contribuir a la pérdida mineral ósea y al desarrollo de raquitismo en niños y de osteomalacia en
adultos
1.1.3.- Dilución de los tampones del espacio extracelular
Se produce cuando se recurre al empleo de un volumen grande de solución isotónica que no contenga
bicarbonato se diluirán los tampones, obteniendo un BE (-)
1.1.4.- Pérdidas de bicarbonato
Equivalen, en definitiva, a ganancias de protones o también a la ATR Tipo II anteriormente explicada, la

cual se caracterizaba por una alteración en la reabsorción proximal de bicarbonato, produciendo
inicialmente una pérdida de HCO3- en la orina (bicarbonaturia).
51
1.2.- Mecanismos de regulación de Acidosis Metabólica
Hay distintos mecanismos a los que el organismo recurrirá para la compensación, pero lo hará en forma
diferida en el tiempo:
En minutos: tenemos la acción de tampones intracelulares (intercambio de H+ con K+) y

extracelulares (bicarbonato en plasma)
En horas: ocurrirá la compensación respiratoria, se sostiene una mayor ventilación alveolar, con
una consecuente disminución de la pCO2. Esto está determinado de la siguiente manera:
Quimiorreceptores Periféricos censan sangre actúan primero
Centrales censan LCR actúan después
En días (3 aproximadamente): ocurre la compensación renal por medio de la acidificación
urinaria. aumenta la excreción renal de ácidos fijos. Existen 2 fenómenos: uno agudo y otro crónico.
El agudo está caracterizado por un efecto positivo de los H+ sobre los transportadores de glutamina
desde el extracelular (sea luminal o intersticial) hacia la mitocondria, aumentando el pool de
glutamina para la regeneración de HCO3-. El fenómeno crónico consiste en que la disminución del
pH intracelular a nivel de las células del túbulo proximal gatilla el aumento en la expresión de las
enzimas Glutamato Deshidrogenasa y Glutaminasa. Esto potencia aún más el rol del riñón como
regenerador de HCO3- desde el metabolismo intermediario. Por otro lado, como producto de estas
mismas reacciones se libera NH4+, contribuyendo así a la excreción neta de ácido. Este fenómeno
sólo ocurre en la acidosis de origen metabólico, dado que en la de origen respiratorio el pH
intracelular a nivel proximal se ve menos disminuido dado el aumento en la pCO2 que permite
mayor formación intracelular de HCO3- en concomitancia a un mayor ciclaje de los protones
generados por la hidratación del CO2 y por consiguiente, mayor reabsorción de HCO3-
En meses o, incluso, años: se usa el hueso, que se va a ir desmineralizando para entregar
tampones.
1.2.1.- Compensación Respiratoria
¿Por qué la compensación respiratoria no es eficiente durante

las primeras horas? El centro respiratorio responde a dos
tipos de quimiorreceptores: periféricos y centrales. Los
periféricos son más potentes, ya que responden a tres
tipos de señales en la sangre. Los centrales responden
principalmente a los cambios de pH en el líquido
cefalorraquídeo. De los componentes del tampón
bicarbonato, el CO2 es altamente difusible, por lo que cuando
la pCO2 cambia en la sangre rápidamente también se modifica
en la misma magnitud en el LCR. Sin embargo, el bicarbonato,
aun cuando tiene bajo peso molecular, tiene una carga que constituye un impedimento para su difusión, de
tal manera necesita varias horas para que la concentración en ambos compartimientos se iguales. En una
acidosis metabólica la acción de los quimiorreceptores periféricos va a producir una hiperventilación,
disminuyendo la pCO2 en el LCR, mientras que el bicarbonato se va a mantener casi constante en ese
5
52
compartimiento. Si a esa situación del LCR aplicamos la ecuación de Henderson- Hasselbalch, obtendremos
un pH más alto del real, por lo que los quimiorreceptores centrales van a frenar la hiperventilación, aun
cuando predomine el efecto de los periféricos. Si la acidosis se hace sostenida por 12-24 horas, recién
podemos hablar de un efecto máximo de la compensación respiratoria, ya que el bicarbonato tuvo tiempo
suficiente para difundir. Ahora, si a un paciente con acidosis metabólica sostenida le administramos
NaHCO3 para corregir el pH, el efecto de los quimiorreceptores periféricos se va a suprimir y la pCO2 va a
subir. Al tener menor bicarbonato en el LCR, pero con un pCO2 que acaba de subir, tendremos una
hiperventilación comandada, esta vez, por quimiorreceptores centrales. Por lo tanto, no es necesario
entregar bicarbonato a la sangre, pues es cosa de tiempo para que opere la compensación respiratoria.
1.2.2.- Compensación Renal
En las células del túbulo proximal, como se vio antes, hay transportadores de glutamina tanto en la
membrana basolateral como la luminal. Ellos llevan la glutamina hasta la mitocondria de las células. Frente
al pH ácido se activan estos transportadores, lo que corresponde a un efecto rápido. Sin embargo, la
compensación renal más importante está dada por la formación de NH3 que ocurre por el aumento de la
expresión de la glutaminasa y la glutamato deshidrogenasa, lo que implica un mecanismo genómico (el cual
tarda mucho). El amoniaco difunde y una vez en el lumen, capta un protón, dejándolo atrapado.
1.3.- Clasificación de Acidosis Metabólica
Parámetros sanguíneos en una acidosis metabólica
Estado ácido-base Base Excess HCO3- Estándar HCO3- Real pCO2 pH

Trastorno puro Negativo ↓ ↓ Normal ↓↓
Trastorno Simple Negativo ↓ ↓↓ ↓ ↓
El Base Excess negativo en conjunto con el HCO3- estándar disminuido configuran, independiente de si
hay o no compensación, la acidosis metabólica. Como es de esperarse, la compensación respiratoria
aumenta la ventilación alveolar ante la sobrecarga de H+, disminuyendo la pCO2. Así, en la ecuación de
hidratación del CO2 el equilibrio se desplaza hacia los reactantes, disminuyendo el HCO3- de origen
respiratorio, disminuyendo en concomitancia el HCO3- real. Por último, el pH, que no es otra cosa que un
epifenómeno de la interacción de los mecanismos ácido-básicos, y que no define ninguna alteración, se
encuentra menos disminuido ante la compensación respiratoria. El anión gap es independiente del balance
de potasio. Depende de la etiología de la acidosis. Si en ella se están produciendo ácidos no medibles
(lactato, acetoacetato, etc.) el anión gap se encontrará aumentado. Para comprender esto hay que
entender que balance de potasio es distinto de kalemia. Supongamos que hay un diabético que se
descompensa. Si basalmente tenía niveles normales de potasio, ahora debemos encontrarlo en
hiperkalemia, por una carga de entrada aumentada de K+, pues está saliendo de las células para
intercambiarse con protones. Esto elevará la secreción de potasio, lo que llevará a un balance negativo de
potasio. Así, más tarde lo encontraremos con una kalemia normal o, incluso, disminuida
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Anión Gap Normal respecto a la Kalemia

Acidosis Metabólica Hiperkalémica Acidosis Metabólica Hipokalémica
Agentes Acidificantes (Ejemplo: NH4Cl) Diarreas
Hipoaldosteronismo. Acidosis tubular renal
Insuficiencia Renal (temprana)
Las hipokalémicas implican un balance negativo de potasio, ya que lo esperable es que en acidosis éste
se encuentre alto
Por lo tanto, el potasio en una acidosis metabólica, puede cursar con hiperkalemia, normokalemia o
hipokalemia. El potasio nos da una clave clínica relevante en determinar la cronología del cuadro. Así, una
acidosis metabólica de reciente comienzo produce hiperkalemia por flujos iónicos. Durante los 2 o 3
primeros días produce balance negativo (pérdidas por filtración) de potasio llevando la kalemia a su rango
normal, pero con menor potasio intracelular. Si además se está en concurrencia de VEC contraído, la
aldosterona contribuirá al balance negativo por excreción distal de potasio. Así, según pasen los días, se
instalará una hipokalemia. La corrección de la acidosis debe contemplar la suplementación de potasio en
este contexto, para no producir o agravar la hipokalemia al producir flujos iónicos inversos.
Anión Gap Aumentado

Etiología Anión
Acidosis láctica Lactato
Cetoacidosis Acetoacetato y β-hidroxibutirato
Insuficiencia renal avanzada Fosfato, Sulfato, Urato e Hipourato
Intoxicación con metanol Formiato
Intoxicación salicílica Lactato, acetoacetato y β-hidroxibutirato
2.- Acidosis Respiratoria
Es un trastorno mucho más simple, ya que obedece a un solo mecanismo de producción, la retención
respiratoria de CO2. Para que exista una excreción correcta es necesario que los siguientes componentes
estén presentes/indemnes:
Componente ¿Cuándo no está indemne?

Parénquima Pulmonar Enfisema y Neumonía
Vía Aérea Obstrucción (EPOC)
Centro Respiratorio Depresión del SNC
Conducción Nerviosa Neuropatía (Guillain-Barré)
Transmisión Neuromuscular Miastenia Gravis
Músculos Respiratorios Hipokalemia Severa
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Parámetros sanguíneos en una acidosis respiratoria

Trastorno puro 0 Normal ↑ ↑↑ ↓↓
Trastorno Simple Positivo ↑ ↑↑ ↑↑ ↓
En la acidosis respiratoria tenemos un aumento de la pCO2, por lo que el equilibrio se desplazará a la

derecha, generándose también un aumento de protones. Es cierto que el HCO3- crecerá en la misma
proporción que los H+, pero por lo mismo no será bicarbonato libre de protones, por lo que no se
considera una ganancia. No es bicarbonato disponible para tamponar.
2.1.- Mecanismos de regulación de Respiratoria
El riñón será quien corregirá la alteración respiratoria,

respondiendo al aumento de pCO2 y del pH. En las células se
formará ácido carbónico. Mientras expulsa los protones al
lumen, aumentando la acidez titulable y la excreción de amonio,
el bicarbonato será reabsorbido. Así, un equilibrio que
originalmente se desplazó a la derecha, comenzará a moverse
hacia la izquierda. La cantidad de tampón libre en sangre
aumentará.
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Clase 6.- Alcalosis Respiratoria y Metabólica
1.- Alcalosis Respiratoria
La alcalosis respiratoria se produce cuando hay un balance

negativo de protones, vale decir, la excreción respiratoria
sobrepasa a la producción de CO2. Al disminuir la pCO2 con una
hiperventilación se produce una hipocapnia y este equilibrio se
va a desplazar hacia la izquierda, es decir, los protones van a ser
consumidos de la misma manera que el bicarbonato para formar
agua y CO2. Esto es entonces lo que explica el pH elevado en una
alcalosis respiratoria.
Este trastorno puede producirse por diversas causas, de las que

sólo se revisarán algunas. Por ejemplo, se pueden mencionar:
Estados de ansiedad (tensión emocional por estímulos adrenérgicos)

Drogas como los salicilatos (intoxicación salicílica aguda, por ejemplo)
Hormonas como la adrenalina que provoca una hiperventilación aguda o la progesterona que
provoca una hiperventilación crónica (como ocurre en el embarazo)
Lesiones del SNC (inflamatorias, traumatismos, hemorragias)
Estados de hipercatabolismo. Por ejemplo, fiebre por estado tirotoxicosis en que hay aumento del
consumo de oxígeno
Hipoxemia cuando, por ejemplo, se respira en las alturas
Situaciones de exceso de ventilación asistida
Otras causas
El pH sanguíneo corresponde a una variable regulada por el organismo que tiende a la constancia
(homeostasis), pues de ello depende la estabilidad de la fisiología celular. Para lograr esta constancia, el
plasma cuenta con un pool de tampones bioquímicos, los cuales en conjunto forman la Buffer Base (BB),
definido como el poder buffer total del plasma sanguíneo, correspondiente a 50 mEq/L. Entre ellos
podemos mencionar el buffer fosfato, las proteínas plasmáticas, la hemoglobina y el buffer HCO3-, siendo
este último cuantitativamente el más predominante (48% de BB). La determinación del pH sanguíneo se
puede calcular fácilmente considerando la Ecuación de Henderson-Hasselbalch que envuelve al tampón
bicarbonato:
pH = pKa + log HCO3-/0,03 x PCO2
De acuerdo a lo anterior, existen 2 factores capaces de hacer variar el pH sanguíneo: el HCO3- y la pCO2,
dando lugar el primero a trastornos metabólicos y el segundo a trastornos respiratorios. Cabe
preguntarse en esta instancia ¿Cómo es posible que sólo el buffer HCO3- sea capaz de determinar el
pH plasmático, siendo que solo representa el 48% de la Buffer Base total, sin considerar el resto
de los tampones? Esto se responde considerando Principio Isohídrico, el cual expone que todos los
amortiguadores constituyentes de una solución funcionan en forma proporcional, es decir, en este
caso, que aunque el sistema del HCO3- es el responsable de la mayor parte de la amortiguación, los demás
1
56
sistemas colaboran en forma proporcional. Esto se explica, puesto que todos los sistemas tampones
plasmáticos en solución se encuentran equilibrados unos con otros a través del ión H+ que los conecta,
pues resulta ser un denominador común en la ecuación de disociación iónica de cada buffer.
HPO4-2 Prot- Hb-
CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3-
HHb HProt H2PO4-
Principio Isohídrico
De este modo, un cambio del equilibrio de uno de los sistemas amortiguadores cambia también el
equilibrio del resto, puesto que se amortiguan mutuamente, desviando los iones H+ de uno a otros. Por lo
tanto, la ecuación de Henderson-Hasselbalch referente al tampón HCO3-, lleva implícita también los
equilibrios de los otros sistemas buffer, logrando así una representación completa del pH plasmático.
Habiendo dado una definición de los componentes del pH plasmático y considerando que los trastornos
ácido-base respiratorios están determinados por variaciones que sobresalen de los rangos normales de
la pCO2 (normal: 40 mm de Hg), definiremos Alcalosis Respiratoria como aquel trastorno que tiende
a alcalinizar el plasma provocado por una hipocapnia, es decir, valores de pCO2 bajo los 40 mm de
Hg.
1.1.- Mecanismo de Producción de Alcalosis Respiratoria
La alcalosis respiratoria tiene como mecanismo de producción principal la hiperventilación, la cual, a una
magnitud suficiente, conduce a un déficit de pCO2 bajo los 40 mm de Hg. Para comprender este proceso,
debemos considerar la magnitud de la pCO2 como un “balance” resultante entre una tasa de entrada y
salida, es decir, tasa de producción y excreción de este gas respectivamente. El CO2 es un gas que en
solución se comporta como ácido volátil, puesto que al hidratarse, en una reacción catalizada por la
anhidrasa carbónica intraeritrocitaria, forma ácido carbónico (CO2 + H2O H2CO3), el que es
eliminado mediante la espiración al reconvertirse a CO2. Su fuente de producción es el metabolismo celular
primordialmente de lípidos y carbohidratos. En la respiración aeróbica, los compuestos orgánicos son
oxidados hacia CO2 y H2O con la concomitante producción de energía química bajo la forma de ATP. En
cuanto al metabolismo de la glucosa, por cada molécula oxidada se producen 6 moléculas de CO2
(descarboxilación oxidativa del ácido pirúvico hacia Acetil-CoA y 2 CO2 y Ciclo de Krebs 4 CO2). Por otro
lado, los ácidos grasos sometidos a β-oxidación son escindidos intramitocondrialmente en cadenas
hidrocarbonadas de dos unidades, Acetil CoA, transfiriéndolas al Ciclo de Krebs para producir 4 moléculas
de CO2 por cada una de éstas. Por tanto, para los lípidos, la producción de CO2 depende de la longitud de las
cadenas hidrocarbonadas de ácidos grasos. La degradación de proteínas es excepcional, teniendo lugar
solamente en procesos de ayuno extremadamente prolongados o situaciones patológicas caracterizadas
por hipercatabolismo, ya sea con fines energéticos o gluconeogénicos
2
57
En algunas situaciones puede producirse un engrosamiento de

la pared alveolar por algún proceso patológico (como una
fibrosis, por ejemplo). En esa condición va a haber un efecto
diferenciado en la difusión del CO2 y del O2 a través de ella.
Sabemos que el CO2 es altamente difusible, pero no ocurre lo
mismo para el O2. Entonces, en la sangre se va a producir
una hipoxemia y una hipocapnia ¿Por qué se produce esto?
Como el O2 está disminuido vamos a tener un estímulo
sobre los quimiorreceptores (caída de la pO2) que
provocará una hiperventilación, lo que se traducirá en una
disminución de la pCO2.
En una intoxicación salicílica aguda, el centro respiratorio puede ser estimulado directamente,
llevando a una hiperventilación, hipocapnia y alcalosis respiratoria. Pero, junto con eso, va a
producirse un desacoplamiento del proceso de fosforilación oxidativa por efecto de los salicilatos en la
mitocondria, lo que lleva a acumulación de los metabolitos anteriores a este proceso mitocondrial, como
ácido láctico y cetoácidos, los que producirán un Base Excess negativo y, por lo tanto, una acidosis
metabólica.
Lo importante aquí es observar que en este
caso nos enfrentamos a dos trastornos que
no son una compensación del otro, sino que
ambos obedecen a mecanismos
independientes, vale decir, es un trastorno
mixto. Como consecuencia de lo anterior, el pH
puede experimentar un cambio en cualquier
sentido (en el rango ácido, básico o normal),
dependiendo del trastorno que esté
predominando en ese momento. Además, el
propio pH que se tenga actuará como estímulo
sobre el centro respiratorio. Entonces, por
ejemplo, podemos tener una alcalosis
respiratoria primaria por la intoxicación y su estímulo sobre el centro respiratorio, una acidosis
metabólica por acumulación de ácido láctico y cetoácidos y una alcalosis respiratoria compensatoria a la
acidosis metabólica por efecto del pH sobre el centro respiratorio. Sumado a lo anterior, la alcalosis
respiratoria produce un desplazamiento de la curva de saturación de la hemoglobina hacia la izquierda y
eso significa que la Hb retiene el O2, lo que también facilita la formación de ácido láctico y cetoácidos,
porque los tejidos están siendo sometidos a una hipoxia tisular
3
58
¿Cómo se compensa una alcalosis respiratoria? Aquí

actúan los tampones tanto del intracelular como del
extracelular. Sin embargo, en este caso el sistema
tampón HCO3- no toma parte en este proceso porque
él está directamente involucrado en la patogenia del
trastorno. Por otro lado, cuando la alcalosis respiratoria
se ha instalado recientemente, la compensación renal no
es un factor preponderante. Sin embargo, posteriormente
la hipocapnia hace que disminuya la oferta de CO2 al
epitelio del túbulo renal, habrá menos sustrato para la
anhidrasa carbónica allí presente, se formarán menos protones y bicarbonato dentro del túbulo,
disminuyendo la secreción de protones y disminuyendo también los procesos de reabsorción de HCO3-
(con aparición de HCO3- en la orina o bicarbonaturia), acidez titulable y formación de NH4+, con lo cual se
perderá parte del bicarbonato que filtró, lo que tendrá como efecto a nivel de la sangre una disminución de
la Buffer Base, un Base Excess negativo y, por lo tanto, una acidosis metabólica compensatoria a la alcalosis
respiratoria
Parámetros de una Baseosis o Alcalosis Respiratoria

Trastorno puro 0 Normal ↓ ↓ ↑↑
Trastorno Simple Negativo ↓ ↓↓ ↓ ↑
Es frecuente encontrarse con una alcalosis respiratoria como trastorno puro, porque suelen presentarse de
forma rápida y brusca y porque la compensación renal es más lenta en términos relativos. Esto puede
producirse, por ejemplo, en estados de histeria con gran hiperventilación.
Los efectos o consecuencias de la alcalosis respiratoria son variados. Entre ellas podemos mencionar:
Consecuencias generales como irritabilidad, fatiga, vértigos.

Circulatorias: hay territorios en donde se produce vasodilatación y otros (como el cerebro) en
donde hay vasoconstricción cuyos mecanismos no están suficientemente comprendidos.
Musculares: como la tetania (una gran contracción muscular).
Desplazamiento de la curva de saturación de la Hb por O2
Metabólicas: se activa la vía glicolítica por menor disposición de oxígeno, se inhibe el Ciclo de Krebs,
la formación de fosfogluconato (vía de las pentosas) y la gluconeogénesis.
Revisemos un poco el caso de la tetania como consecuencia de la alcalosis respiratoria. Esto es una
manifestación muy frecuente y, obviamente, bastante evidente en pacientes con alcalosis respiratoria,
especialmente cuando se presenta como trastorno puro. El mecanismo está relacionado con el efecto
tamponante de las proteínas buffer. Sabemos que dentro de las bases buffer, el HCO3- da cuenta de más o
menos el 50% de la capacidad tamponante, pero que además están involucradas las proteínas plasmáticas.
En una alcalosis respiratoria estas proteínas liberan los H+, pero junto con eso están generando aniones
proteinatos (cargas negativas). Respecto del Ca+2, más o menos la mitad está como Ca+2 libre y la otra mitad
4
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está ligado a las proteínas y otros agentes que

forman complejos. Pero, en estas circunstancias, el
Ca+2 se va a unir a estos proteinatos que
generaron las proteínas plasmáticas,
produciéndose una caída del Ca+2 iónico en el
LEC. Entonces, sabemos que la excitabilidad
neuromuscular está regulada por el Na+, K+, pH y por
otros factores, pero fundamentalmente es regulada
por el Ca2+ que interviene en el umbral de
excitabilidad de la fibra y así, cuando cae la
concentración de Ca+2 en el LEC, aumenta la
excitabilidad neuromuscular y se puede producir una tetania espontánea en forma de espasmos o
bien una tetania no tan evidente pero que se puede poner de manifiesto con los signos físicos de Chvostek
(contracción de la comisura labial, del ala nasal y/o del orbicular del ojo) y Trousseau (espasmo muy
doloroso a nivel del carpo que se produce al aumentar la presión del manguito del esfigmomanómetro por
encima de las cifras sistólicas durante dos o tres minutos).
Respecto de la curva de saturación de la Hb por O2.

Normalmente ésta tiene una forma sigmoidea (que
presenta cooperatividad). El parámetro que define la
posición de la curva es el p50, que es la pO2 a la cual se
encuentra saturada un 50% de la Hb. Pero este valor
puede variar dependiendo de diversos factores, como
por ejemplo, del pH. Nosotros podemos considerar a la
Hb como un tampón más dentro de toda la buffer base. La
Hb se disocia liberando tanto hidrogeniones (protones)
como anión hemoglobinato (Hb-). Tanto la Hb sin disociar
como el anión Hb- puede unir O2, pero el Hb- tiene mayor
afinidad por el O2, por lo tanto, la proporción en la que se encuentra el par Hb/ Hb- va a determinar
entonces la afinidad y el desplazamiento que pueda tener la curva de saturación. Por ejemplo, en una
acidosis aumentan los H+, desplazando el equilibrio hacia la izquierda, es decir, aumentando la Hb sin
disociar y disminuyendo el Hb-, lo que disminuirá la afinidad por O2. Esto hará que necesitemos mayores
presiones parciales de oxígeno para saturar la hemoglobina. Esto es lo que se conoce como Efecto Bohr.
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2.- Alcalosis Metabólica
Es una de las anormalidades ácido-base más encontradas en la práctica clínica, y es quizás el más complejo
de los trastornos ácido-base del organismo debido a los múltiples mecanismos que determinan su
generación, regulación y recuperación. La alcalosis metabólica se define por:
BE positivo
HCO3- estándar aumentado
El aumento del pH sanguíneo disminuye la ventilación alveolar conduciendo a la hipercapnea secundaria,

característica de este trastorno. Se ha estimado que la pCO2 aumenta alrededor de 0,6 - 0,7 mm de Hg por
cada mEq/L que aumenta el HCO3-. La alcalosis tanto metabólica como respiratoria pueden generar
vasoconstricción arteriolar y con ello poner en riesgo la correcta perfusión de tejidos tan relevantes como
el cerebral y el miocárdico. Dentro de las anormalidades neurológicas observables están la cefalea, letargia,
delirio, tetania, convulsiones y estupor, los que en parte también pueden ser explicados por la hipocalcemia
iónica generada en este trastorno. Además se ha observado que la alcalemia predispone a la aparición de
arritmias supraventriculares y ventriculares, riesgo aumentado especialmente en pacientes que ya
presenten alguna patología cardiaca de base. La alcalemia también es capaz de deprimir la respiración
llevando a que se origine una hipoxia y una hipercapnea. Este punto es de especial importancia en
pacientes que presentan algún tipo de compromiso de la ventilación, como lo son por ejemplo los pacientes
con ventilación mecánica, a los cuales no se les puede retirar la ventilación mecánica si es que presentan
una alcalosis moderada. Puede también presentarse una hipokalemia, y con ello el aumento del riesgo de la
intoxicación, la aparición de debilidad y de poliuria. La alcalemia aguda induce menor liberación de O2 por
parte de la Hb, lo que podría conllevar a una hipoxia tisular. Este efecto no se observa en las alcalemias
crónicas, debido al aumento del 2,3 DPG en el glóbulo rojo. Cuando abordamos a un paciente con alcalosis
metabólica deben responderse 2 preguntas que nos ayudaran a dar un correcto enfoque:
¿Qué factores conducen a la generación de la alcalosis aumentando la concentración de HCO3-en el

plasma?
Causas principales de alcalosis metabólica:
Perdida de hidrogeniones
Perdidas gastrointestinales
Perdidas urinarias
Movimiento de H+ al interior de las células (hipokalemia)
Administración de HCO3- o un ión orgánico que puede ser metabolizado a HCO3-, como el citrato en
las transfusiones sanguíneas
Alcalosis de contracción del espacio extracelular
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¿Qué factores previenen la excreción del exceso de HCO3-, permitiendo así la persistencia de la
alcalosis?
Principales mecanismos que explican mantención de alcalosis metabólica:
Depleción de Cl-
Contracción de volumen extracelular
Depleción de K+
Hipercapnea compensatoria
Hiperaldosteronismo
Por lo tanto, la alcalosis metabólica se define por una elevación del HCO3- estándar y un Base Excess
positivo o aumento de la Buffer Base. Veamos ahora cuáles son los mecanismos que generan este trastorno.
Es importante, con mucho énfasis en este trastorno, que seamos capaces de distinguir cuáles son los
mecanismos de generación de alcalosis metabólica y cuáles son sus mecanismos de mantención o
perpetuación. Entre los mecanismos de generación podemos destacar los siguientes:
Contracción del espacio extracelular, en situación de uso de diuréticos o por vómitos (se pierde
LEC sin que se pierda HCO3-, lo que produce una disminución del solvente en el que se
encuentran los tampones de la buffer base).
Aumento de ingreso de bases como HCO3-, citrato y lactato. Esto no es muy frecuente. Por
ejemplo, para el caso del HCO3-, si el riñón está funcionando correctamente es prácticamente
imposible que se genere una alcalosis metabólica por aumento en la ingesta de bases. Se han
realizado experimentos en voluntarios sanos que han tenido ingesta de HCO3- en grandes
cantidades (80 g/día en períodos de una semana o más) y recién en esos casos se ha producido
una leve alcalosis metabólica que desaparece con la sola supresión del agente alcalinizante. Esto
se debe a que el riñón tiene una gran habilidad para excretar una sobrecarga de HCO3-, ya que
tiene un umbral renal de HCO3- tal que permite que cualquier exceso sea excretado por la orina.
Sin embargo, si estamos frente a una IR, no vamos a tener la misma capacidad de excreción de
esta base, lo que se traducirá en una alcalosis metabólica no solamente por aumento en la ingesta
de esta base, sino que también de otras como citrato y lactato que, en su conversión en el
organismo, generan también HCO3- finalmente
Aumento en la pérdida de ácidos fijos que puede ser a nivel digestivo o renal.
Cuando secretamos HCl en el estómago, no es que este ácido esté en la célula primitivamente, sino que
junto con formarse HCl que va hacia el lumen se forma HCO3- que pasa a la sangre (al medio interno). ¿Y
esto qué impacto puede tener en la homeostasis ácido-base? Va a aumentar la buffer base por esta
secreción, pero este aumento de las bases va a darse de forma transitoria, debido a que posteriormente
cuando el ácido toma contacto con la mucosa duodenal se gatilla un fino mecanismo de secreción de jugo
pancreático que contiene exactamente la misma cantidad de HCO3- para neutralizar el ácido y se
normaliza la homeostasis ácido-base, y posteriormente hay reabsorción del volumen y se normaliza
7
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también la buffer base. Pero ahora, ¿Qué ocurre cuando estamos

en presencia de un episodio de vómitos? Este ácido que se
eliminó al exterior generó un HCO3- que permanecerá como
componente de la buffer base, es decir, tendremos un Base
Excess positivo. Pero además, debemos pensar que perdimos
volumen y que éste no contenía bicarbonato, por lo que las
bases se concentrarán aún más. En resumen, en los vómitos
tenemos dos mecanismos de generación de alcalosis metabólica
(por lo menos al inicio).
Si analizamos a nivel renal la secreción aumentada de protones,

¿bajo qué condiciones tendremos un aumento en la excreción de protones?
Por ejemplo en una hipokalemia, el K+ se va a reabsorber hacia la sangre para regular la kalemia
y, consecuentemente, van a secretarse H+.
Aumento de la oferta de Na+ en situaciones de, por ejemplo, uso de diuréticos.
Lo importante es que observemos que en estas situaciones por cada H+ que se excreta habrá un
HCO3- que estará pasando al medio interno y que nos estará explicando la alcalosis.
Ahora vamos a revisar un concepto muy importante para

comprender la contribución del riñón en este tipo de
trastornos y es el umbral renal de HCO3-. Cuando
tenemos un HCO3- normal en el plasma (24 mEq/L) vamos
a tener una carga cierta filtrada de HCO3- y luego del paso
por el túbulo renal tendremos una cantidad de
bicarbonato en la orina igual a 0, vale decir, en
condiciones normales todo el bicarbonato que filtra
es reabsorbido (y eso depende la secreción de H+).
Pero este es un proceso que puede ser modulado por
distintas condiciones y, por ende, puede variar la
habilidad del túbulo renal para transportar HCO3-. En condiciones normales, si vamos subiendo la
concentración de HCO3- (por ejemplo, una infusión de HCO3- a un sujeto normal, alcanzando una
concentración de 28 mEq/L), encontraremos probablemente la presencia de bicarbonaturia, lo que se
interpreta como que se ha sobrepasado el umbral renal de bicarbonato. Entonces, definiremos el
umbral renal de bicarbonato como la concentración plasmática de éste sobre la cual comienza a
presentarse bicarbonaturia
8
63
Existen condiciones en las que este umbral renal de

HCO3- puede variar. Por ejemplo, en una condición
de contracción del VEC o de hiperaldosteronismo el
umbral puede aumentar. También aumentará en una
condición de hipercapnia, porque aumentan los
sustratos para la anhidrasa carbónica y, por lo tanto,
aumentará la secreción de H+ y consecuentemente la
reabsorción de HCO3-. Por lo tanto, existen diversas
situaciones en las que el umbral aumenta. Lo
fundamental es que siempre que estemos ante una
alcalosis metabólica, el umbral renal de HCO3- se
encontrará elevado, puesto que es la única forma de explicar la concentración plasmática alta de
bases, porque, de lo contrario, todo el exceso de bases sería excretado a nivel renal.
2.1.- Compensación de la alcalosis metabólica
Tampones del extracelular distintos de bicarbonato

(por proteínas, Hb y otros)
Tampones del intracelular: flujo iónico
Compensación respiratoria
En relación a la compensación respiratoria, se puede decir

que no es un mecanismo muy eficiente, debido a que es una
compensación
autolimitada: el
aumento del pH
tendrá un efecto a nivel de quimiorreceptores, que se va a
traducir en una hipoventilación, pero posteriormente ésta se va
a traducir en una hipercapnia, la que desconecta el circuito,
porque tiene un efecto estimulante sobre los quimiorreceptores.
Ésta es de las razones que nos permite comprender por qué esta
compensación respiratoria no es tan eficiente en una alcalosis metabólica. La otra razón es que, como
habíamos revisado, cuando tenemos un pH en el rango alcalino la respuesta respiratoria es de menor
magnitud que si la compensación debiese efectuarse frente a un pH ácido.
Los parámetros que describen una alcalosis metabólica en el trastorno puro (que difícilmente se va a
dar) y en el trastorno simple tras la compensación respiratoria son los siguientes:

Trastorno puro +++ ↑↑↑ ↑↑↑ Normal ↑↑
Trastorno Simple ++ ↑ ↑↑ ↑ ↑
9
64
En el trastorno puro tendríamos un aumento del HCO3- real y estándar, con un pCO2 inicialmente normal
y un Base Excess positivo. Luego, en el trastorno compensado, vamos a tener un HCO3- real más elevado
que el HCO3- estándar debido al efecto que tiene la hipercapnia sobre este componente.
Habíamos hablado que el metabolismo celular también se modifica cuando el pH se eleva. La FFQ-1, por
ejemplo, se activa y aumenta la producción de ácido láctico, que se constituye como una vertiente para
proveer de H+ al LEC. En otras palabras, esto por sí solo es un mecanismo metabólico compensatorio.
Las consecuencias de la alcalosis metabólica son muy similares a las de la alcalosis respiratoria:
Una consecuencia muscular que corresponde a la tetania

Consecuencias metabólicas
Desplazamiento de la curva de saturación de la Hb
En este caso, además, aparecen dos consecuencias adicionales:
Hipercapnia que se produce como un mecanismo compensatorio a nivel pulmonar

Depleción de K+ que pueden sufrir estos pacientes debido a, por ejemplo, aumento en la
secreción de H+ a nivel renal. Aquí pueden haber otros factores relacionados con el VEC. Por
ejemplo, una depleción del VEC en los vómitos inducirá un mecanismo de restauración del VEC
que también genera depleción de K+. En relación a la depleción de potasio inducida por alcalosis
metabólica tendremos que:
El intercambio catiónico se traduce en que la célula se va a cargar de K+ para liberar los
H+. Bajo estas condiciones, el aumento del pool celular de potasio va a elevar la secreción
distal de este catión, favorecido esto último
Finalmente, la activación que puede tener lugar a nivel del Sistema RAA juega un rol
fundamental en la secreción de K+ y por ende en un balance negativo de este ión
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Fisiopato Unidad de Hidrosalino y Ácido-Base 03.04.2013
Transcri FISIOPATOLOGÍA DE ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS Y ÁCIDO-BASE

DE CUADROS CLÍNICOS FRECUENTES parte 1 (Dr. Ramón Rodrigo).
Transcrito por Laura Soto y dedicado a la Radio Uno,
que estuvo de cumpleaños
y hace que el proceso de contestar el seminario sea más llevadero.
Hasta el momento hemos estado recibiendo los contenidos teóricos del capítulo, pero ahora vamos a hablar
de modelos prácticos. Nuestra idea es que cuando ustedes sean médicos y les llegue una lista de exámenes
de laboratorio, examen físico, anamnesis, etc. puedan hacerse un cuadro coherente desde el punto de vista
fisiopatológico.
(y, en el corto plazo, que puedan contestar las preguntas de la prueba, que son bien difíciles y hay que
integrar todo para poder descartar cada alternativa MUAJAJAJA!!)
En la primera parte de esta clase vamos a abordar un tema que quedó pendiente de las primeras clases, y
se refiere al edema…
EDEMA
1. CONCEPTO DE EDEMA
El edema es un signo físico que refleja una expansión del volumen

extracelular, que se realiza exclusivamente a expensas del líquido
intersticial.
Esto ocurre cuando hay un balance positivo de sodio y agua que, al

ser isotónico, no afecta al EIC sino solo al EEC (Recordar: Balance
de sodio = EEC; Balance de agua (osmolaridad) = EIC).
Por otro lado, nosotros (y nosotras!) sabemos que el EEC está a su

vez dividido en los espacios intravascular (el plasma) e intersticial.
La distribución del agua entre estos compartimientos no obedece a
la fuerza osmolar, como en el caso anterior, sino a otros
mecanismos. Esto se debe a que el endotelio, que separa plasma
de líquido intersticial, permite el paso tanto de agua como de
electrolitos; lo que no permite es el paso de las proteínas. Por lo
tanto la distribución obedece a presiones oncóticas e hidrostáticas.
Si tenemos una distribución de 1:3 en el espacio extracelular, esto

se debe a que está normal la concentración de proteínas (como la
albúmina) en el plasma. Pero esto podría no ser así, por ejemplo en un paciente cirrótico, que no tiene
capacidad de formar proteínas en el hígado y se produce una hipoalbuminemia. ¿Qué ocurre con la
distribución de este paciente? Aumenta el espacio intersticial y tiende a contraerse el plasma. Pero los
sensores para el tamaño del VEC se encuentran en el intravascular (recordemos que lo que se sensa es el
VAE), por lo tanto se envían señales para retener agua y sodio. El volumen ganado se va a distribuir entre los
compartimientos del VEC según la proporción que tienen actualmente que, al estar alterada, no permite
normalizar el VAE sino que solamente aumenta el edema.
1
66
Es importante recalcar que para producir el edema no basta solamente con tener una translocación de
volumen del plasma al líquido intersticial, ya que se tienen que alcanzar ciertos volúmenes para que el
edema sea clínicamente comprobable. Por lo tanto, para su formación es necesario que actúe el riñón,
reteniendo agua y sodio. La secuencia de generación del edema es la siguiente: Contracción del VAE →
Retención renal de agua y sodio → expansión isoosmótica del VEC de 3 a 4 litros (para que sea detectable)
→ formación del edema.
2. HEMODINAMIA CAPILAR
Ahora, ¿cuál es el sitio anatómico donde se va a formar el edema? El lecho capilar, y por lo tanto la
formación de edema depende directamente de cómo está funcionando la hemodinamia capilar.
Es en el capilar donde se establece un juego de

presiones que determina la distribución del agua y
electrolitos, donde la presión hidrostática tiende a
hacer salir líquido hacia el intersticio mientras la
presión oncótica tiende a mantenerlo dentro del capilar.
También existe otra vía que permite comunicar el

intersticio con el espacio intravascular, y por lo tanto
puede hacer variar la distribución, y esta es la vía de los
capilares linfáticos.
Cuando cambia una de estas condiciones se altera el

balance entre los compartimientos y es cuando se
puede producir edema.
Otro elemento que debemos tomar en cuenta en el análisis son los esfínteres pre-capilares. Cuando hay una
pérdida aguda de VEC, como podría ser una hemorragia, se produce un estímulo simpático que entre otras
cosas contrae los esfínteres pre-capilares. La consecuencia es una disminución de la presión hidrostática
capilar, y éste es un método rápido para recuperar volumen intravascular en estos casos.
Conociendo este esquema, ¿cuándo podríamos tener formación de edema?
3. CAUSAS DE FORMACIÓN DE EDEMA
a. Aumento de la presión hidrostática capilar: Puede deberse por ejemplo a una INSUFICIENCIA CARDIACA,
en que el corazón no funciona adecuadamente y por lo tanto hay menos sangre en el territorio arterial y más
en el venoso. Como no tenemos esfínter en el extremo venoso del capilar, ese aumento de presión venosa
se transmite al lecho capilar, llevando a un aumento de la presión hidrostática y formación de edema. En la
INSUFICIENCIA RENAL la caída de la VFG conduce a balance positivo de agua y sodio, aumentando las
presiones arterial, venosa y capilar.
b. Disminución de la presión oncótica capilar: Puede deberse a 2 causas: Por menor producción hepática de
proteínas (albúminas), como por ejemplo en una CIRROSIS CON INSUFICIENCIA HEPÁTICA o una
DESNUTRICIÓN PROTEICA; o por un aumento de las pérdidas de proteínas, como en un SÍNDROME
NEFRÓTICO, donde se filtran proteínas por el glomérulo que son eliminadas por la orina y/o catabolizadas a
nivel del túbulo contorneado proximal.
2
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c. Aumento de la permeabilidad capilar: INFLAMACIÓN, QUEMADURAS, TRAUMATISMOS, que causan

liberación de mediadores de la inflamación que vamos a estudiar en la unidad siguiente.
d. Obstrucción de la circulación linfática y/o venosa: Causada, por ejemplo, por TUMORES o NÓDULOS DE
REGENERACIÓN que al crecer comprimen los capilares linfáticos o venas.
e. Aumento de la presión oncótica intersticial: Hay un ejemplo típico que es el HIPOTIROIDISMO, en el que se
presenta mixedema. Se produce acumulación de mucopolisacáridos en la dermis, que elevan la presión
oncótica del intersticio.
4. CIRROSIS HEPÁTICA
Vamos a ver este tema con más detalle en el capítulo de digestivo, pero brevemente…
Daño hepático por etanol: Al metabolizar el

alcohol se produce un aumento de la relación Alcohol
deshidrogenasa
NADH/NAD, favoreciéndose la síntesis del
ácido láctico (para más detalles revisar la
transcri de acidosis). También disminuye la
síntesis de proteínas y comienza una acumulación de grasa en el hígado que lleva a esteatosis, inflamación
(hepatitis) y finalmente fibrosis con nódulos de regeneración (cirrosis) e insuficiencia hepática.
La cirrosis produce alteraciones de la circulación: Los

nódulos de regeneración que se generan aumentan la
resistencia al paso de la sangre por los sinusoides,
ocluyendo la vena central. Así, se transmite hacia atrás
el aumento de presión, dilatándose el árbol circulatorio
(hipertensión portal). Para permitir el paso de la sangre
se utilizan vías alternativas, lo que se manifiesta en
signos como las várices esofágicas o la circulación
colateral abdominal (cabezas de medusa). La presencia
de circulación colateral aumenta la volemia, sin embargo
este volumen no está participando en el VAE (hay
hipervolemia con VAE disminuido), lo que es percibido por los sensores, desencadenándose la respuesta de
retención de agua y sodio (ver transcri de homeostasis de agua y sodio).
Además, con la oclusión de la vena central más la hipertensión portal, queda líquido atrapado en los
sinusoides, que busca salir por los espacios perisinusoidales de Disse. De esta forma, empieza a “gotear”
líquido a la cavidad abdominal, formándose la ascitis y disminuyendo aún más el VAE.
A este cuadro se agrega un déficit en la producción de albúmina producto de la insuficiencia hepática,

disminuyendo la presión oncótica capilar y produciéndose el edema.
Resumiendo, influyen en la disminución del VAE:

- ↑ de la capacitancia venosa abdominal.
- Secuestro de líquido en el “tercer espacio” (ascitis).
- Edema: translocación de líquido al intersticio.
- Fístulas arterio-venosas.
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ELEMENTOS QUE AYUDAN AL ANÁLISIS INTEGRADO
A fin de interpretar correctamente el cuadro clínico del paciente es necesario reunir todos los datos que
estén disponibles, y no quedarse solamente con los exámenes de laboratorio (ojo con esto en la prueba!). Es
decir, debemos tomar en cuenta:
- Los datos de la historia clínica del paciente (enfermedades, fármacos, etc.)

- Examen físico: sobre todo lo relacionado con el VEC (presión, pulso, yugulares, turgor de la piel,
edema) y ventilación (para evaluar estado ácido-base).
- Exámenes de laboratorio: natremia, osmolaridad, kalemia, cloremia, anión gap, pH, gases,
bicarbonato, glicemia, nitrógeno ureico, creatinina.
- Luego, relacionamos el estado del VEC con la natremia y kalemia.
- Identificamos trastornos en la homeostasis ácido-base (clasificar: simple, puro, mixto según la
predicción de parámetros). Relacionando estos datos con la kalemia podemos conocer el balance
de potasio.
- Finalmente, analizamos las características de la orina (¿el riñón está compensando o es la causa de
las alteraciones? ¿Cuánto tiempo lleva el trastorno (recordar que el riñón se demora en
compensar)?): volumen de orina, electrolitos, osmolaridad, amonio, acidez titulable, pH.
CASO CLINICO 1: DIARREA PROFUSA
1. CASO CLÍNICO
Mujer de 68 años es ingresada con historia de 1 semana padeciendo diarrea profusa a causa de enteritis
aguda por salmonellas. Diuresis escasa.
Al examen físico:
- Presión arterial en decúbito: 100/60 mmHg.
- Presión arterial de pie: 70/40 mmHg. Hipotensión ortostática
- Turgor de la piel disminuido.
- Respiración de tipo Kussmaul (hiperventilación). → Probable compensación respiratoria de una
acidosis metabólica.
- Debilidad muscular. → Probable hipokalemia.
Exámenes de laboratorio:
SANGRE ORINA
- Na: 133 mEq/L (↓) - Osmolaridad: elevada
- K: 2,5 mEq/L (↓) - Diuresis: disminuida → El riñón está
- Cl: 116 mEq/L (↑) tratando de compensar.
- pH: 7,11 (↓) - Na: disminuido
- BE: -25 mEq/L → Acidosis metabólica. - K: aumentado
- pCO2: 16 mmHg → Alcalosis respiratoria.
- HCO3- real: 5 mEq/L (↓)
- Anión gap: 12 mEq/L (normal, no hay
acumulación de aniones no medibles).
- Creatininemia: 3,5 mg/dL (↑ por la
disminución de la VFG ¿Insuficiencia
renal?).
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En resumen, tenemos:
- Hiponatremia
- Hipercloremia
- Hipokalemia
- Acidosis metabólica
- Alcalosis respiratoria
- Anión gap normal
- Azotemia (Azo = Nitrógeno, Azotemia significa acumulación en la sangre de compuestos
nitrogenados como la urea y creatinina).
2. HOMEOSTASIS DE AGUA Y SODIO EN DIARREA
En el caso de la diarrea, se produce un balance (-) de sodio y

agua que causa los signos físicos descritos, debido a las pérdidas
digestivas, que son isotónicas. Por lo tanto hay una contracción
del VEC (a causa del balance (-) de Na) que es isoosmótica, por lo
que el volumen del EIC no se modifica y la osmolaridad se
mantiene.
A causa de la contracción del VEC y VAE son estimulados los barorreceptores arteriales, que gatillan los
mecanismos de compensación que tienden a mantener el VAE:
- ↑ tono simpático, que produce vasoconstricción y taquicardia.

- Activación del eje renina-angiotensina-aldosterona y ↓ de la atriopeptina, lo que lleva a retención de
sodio.
- ↑ ADH, en este caso por estímulos no osmóticos, que retiene agua causando la hiponatremia
(recordar: hiponatremia = balance (+) de agua). Esta es también la causa de la elevación de la
osmolaridad urinaria.
3. HOMEOSTASIS DEL EQUILIBRIO ÁCIDO – BASE
La alteración primaria en el equilibrio ácido – base es una acidosis metabólica, explicable por las pérdidas
de bicarbonato causadas por la diarrea. Tenemos las siguientes compensaciones:
- Tampones del EEC: Están actuando, ya que existe un BE (-). Recordemos: ¿Qué significa tener un BE
de – 15, por ejemplo? Significa que en 1 L de sangre había 15 mEq de base que ya no están,
porque se ocuparon para tamponar un exceso de protones. Si esto no ocurriera el BE sería de 0 pero
el pH sería aún más ácido.
- Tampones del EIC: Produce inicialmente una hiperkalemia, que lleva a la larga a un balance (-) de K.
- Compensación respiratoria: Está dada por la hiperventilación, que causa hipocapnia.
- Compensación renal:
Aún no se manifiestan (o se manifiestan muy poco) al ser un trastorno agudo.
- Hueso:
4. TRASTORNOS DE LA HOMEOSTASIS DEL POTASIO:
La acidosis metabólica es compensada, entre otras cosas, por un intercambio de protones por potasio a
nivel celular, llevando a una hiperkalemia inicialmente. Producto de ésta aumenta la carga filtrada de K a
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nivel renal, aumentando las pérdidas de K por

filtración y llevando a un balance (-) de K.
Además, la hiperkalemia, en conjunto a una
depleción del VEC, lleva a un
hiperaldosteronismo, que aumenta la secreción
de K en el túbulo colector. Si a esto agregamos
un aumento de las pérdidas intestinales de K
producto de la diarrea podemos explicar la
hipokalemia que se produce, y que se ve
reflejada en los exámenes de laboratorio
expuestos inicialmente.
En resumen, podemos decir que la kalemia en

una diarrea depende del momento en que nos encontremos: inicialmente va a existir una hiperkalemia, que
va a ir evolucionando hacia la hipokalemia pasando en algún momento por normokalemia.
5. AZOTEMIA PRE-RENAL
Inicialmente teníamos una duda: ¿Corresponde la azotemia a una insuficiencia renal? Para responder esta
pregunta debemos analizar las características de la orina. Si el riñón está reteniendo sodio y eliminando
potasio, entonces probablemente no haya una necrosis tubular aguda.
En este gráfico se muestra el comportamiento de la VFG en

función de la presión arterial media (PAM). Podemos
apreciar que existe un rango de autorregulación de la VFG,
bajo el cual ésta cae drásticamente al disminuir la presión
arterial. Bajo el rango se produce la azotemia que
habíamos observado, pero ésta no corresponde a un daño
estructural del riñón, sino a una hipoperfusión debido a la
baja presión arterial llamada azotemia pre-renal. Entonces,
la azotemia pre-renal corresponde a la causada por una
PAM bajo el rango de regulación, con indemnidad del
túbulo renal, por lo que se mantienen la reabsorción de
agua y sodio, la secreción de potasio, y por lo tanto una elevación de la osmolaridad urinaria.
La azotemia pre-renal puede ser fácilmente corregida recuperando la PAM mediante la administración de
solución fisiológica, lo que no ocurriría ante una necrosis tubular aguda.
CASO 2: DIABETES MELLITUS DESCOMPENSADA
1. CASO CLÍNICO:
Mujer de 56 años, diabética, presenta amigdalitis aguda con fiebre (¿Por qué se puede descompensar una
diabetes mellitus a causa de una infección? Porque la infección es un estado de stress en que se liberan
hormonas contra regulatorias de la insulina). Su diuresis aumenta considerablemente (a causa de la
diuresis osmótica por hiperglicemia), pero en los días que siguen disminuye progresivamente (¿¡Qué
sucede!? Que cayó el VAE y, como vimos recién, disminuye la VFG porque se sale del rango de
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autorregulación, y por lo tanto disminuye también la diuresis) y se compromete su estado de conciencia, por
lo que es trasladada al SU. Al ingreso se detecta: Hipotensión arterial, taquicardia, pulso débil; respiración
tipo Kussmaul; marcada deshidratación extracelular, oliguria y cianosis distal (es decir, el VEC está muy
disminuido).
- Na: 130 mEq/L (↓)
- K: 2,5 mEq/L (↓)
- Cl: 86 mEq/L (↓)
- Glicemia: 880 mg/dL (↑↑↑)
- Osmolaridad: 309 mOsm/kg (↑)
- pH: 7,2 (↓)
- BE: - 20 mEq/L (Acidosis metabólica)
- pCO2: 21 mmHg (↓, alcalosis respiratoria)
- HCO3- real: 9 mEq/L (↓)
- Anión gap: 35 mEq/L (↑ debido a los cuerpos cetónicos y ácido láctico que se libera debido a la
hipoperfusión tisular. Esto último lo podemos comprobar debido a la cianosis distal que se
mencionó en el examen físico.)
- Nitrógeno ureico: 65 mg/dL (↑)
En resumen, tenemos:
- Hiperglicemia.
- Hiperosmolaridad.
- Hiponatremia.
- Hipocloremia.
- Hipokalemia.
- Acidosis metabólica.
- Alcalosis respiratoria.
- Anión gap elevado.
- Azotemia.
2. CONSECUENCIAS DE LA HIPERGLICEMIA
a. Sobre la osmolaridad: La hiperglicemia produce desplazamiento del agua del EIC al EEC. Como
consecuencia, se contrae el EIC, lo que produce el síndrome hiperosmolar.
b. Sobre el VEC: A nivel renal, la hiperglicemia lleva a un aumento de la carga filtrada de glucosa,
produciéndose la diuresis osmótica. Esto lleva a un balance (-) de agua y sodio, es decir, una contracción del
VEC y, por lo tanto, hipotensión arterial. La hipotensión produce azotemia debido a una caída del FPR y VFG
y, además, debido a la hipoperfusión tisular, se produce hipoxia y acidosis láctica.
3. FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA HIPEROSMOLARIDAD
- Hiperglicemia
- Diuresis osmótica: Porque eleva las pérdidas renales de agua y reduce el efecto hidroosmótico de la
ADH por un aumento en la velocidad de flujo tubular.
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- Aumento de las pérdidas insensibles de agua: Hiperventilación compensatoria a la acidosis

metabólica y fiebre.
- Disminución de ingresos de agua, debido al coma.
4. HIPERKALEMIA EHIPONATREMIA HIPEROSMOLAR: Mecanismo
Al aumentar la glicemia sale agua del medio intra al

extracelular, diluyendo el sodio que allí se encuentra y
causando hiponatremia. El medio intracelular se contrae
aumentando la concentración de K, que también sale
siguiendo al agua.
La contracción de la célula que se produce con este

mecanismo es un problema en algunas células muy
sensibles, como las del SNC, que se defienden con 2
mecanismos: cargarse de osmolitos del extracelular activando transportadores, por ejemplo, de taurina y
sales, a fin de no perder agua, y en segundo lugar fabricar metabólicamente en mayor cantidad sustancias
como el mioinositol. Es importante considerar estos mecanismos a la hora de corregir una
hiperosmolaridad: se debe hacer lentamente para dar tiempo a las neuronas de revertir estos cambios y
evitar causar edema cerebral.
5. DISTRIBUCIÓN Y BALANCE DEL POTASIO
a. Mecanismos de producción de hiperkalemia:
- Deficiencia de insulina.
- Acidosis metabólica → Tamponamiento intracelular.
- Hiperosmolaridad e hiperglicemia.
- Hipercatabolismo producto del aumento de hormonas contra regulatorias de la insulina, que
degradan proteínas para formar glucosa (GNG).
b. Mecanismos de balance (-) de K
- Aumento de la carga filtrada de K, que produce pérdidas por filtración.

- Menor eficiencia en la reabsorción proximal de K (y también de sodio) debido a la diuresis osmótica.
- Mayor secreción de K a nivel distal por: 1. Aumento de la aldosterona debido a hiperkalemia y
depleción de VEC.
2. Aumento de la oferta de Na en el nefrón distal
(porque no se logra absorber a proximal).
3. Aumento de la velocidad de flujo tubular debido a la
diuresis osmótica.
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6. BASES FISIOPATOLÓGICAS DEL MANEJO
a. Administración de insulina: La insulina ayuda a corregirlos trastornos gracias a su acción lipolítica y a la

entrada de glucosa a la célula:
b. Reposición del VEC (NaCl isotónico):
c. Reposición de las pérdidas de K (KCl).
d. Reposición de las pérdidas de bicarbonato (?):
Aunque la administración de bicarbonato al paciente

podría ayudarnos a controlar la acidosis metabólica,
no resulta indicada debido a los riesgos que supone:
- Podría agravar la hipokalemia, ya que al

normalizarse el pH va a volver a entrar a la
célula el potasio que había salido como
tampón del EIC.
- Puede agravar la hipoxia, ya que al normalizarse el pH aumentará la afinidad de la hemoglobina por
el oxígeno que había disminuido debido al pH ácido.
Es por esto que el bicarbonato solo se utiliza en casos de acidosis muy severas y siempre tomando todos los
resguardos.
ESTA HISTORIA CONTINUARÁ…
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Transcri FISIOPATOLOGÍA DE ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS Y ÁCIDO-BASE

DE CUADROS CLÍNICOS FRECUENTES parte 2 (Dr. Ramón Rodrigo).
Transcrito por Laura Soto y dedicado al Pulpo Paul
RIP
Cuando analizamos el tema de la alcalosis metabólica les dije que había quedado pendiente una parte, que
es la que tiene que ver con los trastornos hidroelectrolíticos derivados del trastorno ácido-base. Esto es un
poco más complejo ya que el riñón tiene que priorizar si mantener la homeostasis hidroelectrolítica o el
equilibrio ácido-base. Para comenzar vamos a ver en el caso de los vómitos qué se puede dar…
(lo podemos lograr, lo podemos lograr… ♫)
CASO CLÍNICO 3: VÓMITOS
1. ALTERACIONES PRESENTES EN LOS VÓMITOS:
- Alcalosis metabólica debido a una alta bicarbonatemia que se explica por un aumento en el umbral
renal de bicarbonato (URB). Esta es el único mecanismo que permite aumentar la bicarbonatemia,
ya que de otra forma cualquier exceso sería excretado por la orina.
- Hipercapnia, que corresponde a la compensación respiratoria (hipoventilación) a una alcalosis
metabólica.
- Disminución de la diuresis como compensación renal a la depleción del VEC por un balance (-) de
agua y sodio.
- Aumento de la actividad simpática, también compensación a la depleción de VEC.
- Hiperaldosteronismo secundario (también compensación).
- Hipocloremia porque se pierde HCl por el vómito.
- Hipokalemia por el tamponamiento intracelular y pérdidas renales de potasio.
- Aumento del anión gap a causa de los proteinatos (las proteínas se disocian para amortiguar la
alcalosis) y también porque un pH alcalino aumenta la actividad de la FFQ-1, aumentando la
producción de lactato.
- Hipernatremia (puede estar presente o no). Si está, se interpreta como consecuencia de la
hipokalemia. Recordemos que en hipokalemia se pierde la capacidad de concentrar la orina
(nefropatía kaliopénica, para más información ver transcri de homeostasis del potasio, pg. 14)
produciéndose una diabetes insípida nefrogénica y balance negativo de agua.
- Depleción del VEC.
2. EFECTOS HIDROELECTROLÍTICOS QUE MODIFICAN LA HOMEOSTASIS ÁCIDO-BASE
- VEC: En caso de depleción de VEC, como hemos visto

anteriormente, se activan sistemas para retener agua y sodio.
Entre éstos está el aumento de la fracción de filtración a nivel del
glomérulo (por vasoconstricción de la arteria eferente), lo que
aumenta la presión oncótica en los capilares peritubulares,
favoreciendo la reabsorción, entre otros, de sodio y, por lo tanto,
bicarbonato (ver imagen). Es por esto que el estado del VEC influye
1
75
en el equilibrio ácido-base.
- Balance de sodio: Misma razón.
- Balance de cloruro: Porque el cloro es requerido por las células
intercaladas tipo β en el nefrón distal para secretar bicarbonato
(ver imagen).
- Balance y distribución de potasio.
- Actividad mineralocorticoídea.
3. FISIOPATOLOGÍA DE LA BASEOSIS METABÓLICA POR VÓMITOS
Lo primero que ocurre es que con el

vómito se pierde ácido clorhídrico, es
decir, hay un balance (-) de protones y
cloro. También hay una pérdida de
volumen, es decir, balance (-) de agua y
sodio, y potasio. A raíz de estas
alteraciones se genera una alcalosis
metabólica, debido a la pérdida de
protones y VEC (ya que se concentran los
tampones). También actúan otros
mecanismos:
- En respuesta a la depleción de
VEC aumenta la fracción filtrada en el
riñón, aumentando la reabsorción
proximal de sodio. Como hemos visto, el
sodio se reabsorbe con bicarbonato,
aumentando el URB, que ayuda a mantener la alcalosis metabólica.
- También en respuesta a la pérdida de agua y sodio se activa el eje renina-angiotensina-aldosterona,
que aumenta la reabsorción distal de sodio a cambio de secretar potasio y protones. Esto se
constituye en un mecanismo de mantención de la alcalosis metabólica.
- El balance (-) de potasio, exacerbado por el aumento de su secreción, produce un descenso de la
kalemia que genera una salida de potasio de las células con entrada de protones, manteniéndose la
alcalosis metabólica.
- El balance (-) de cloruro impide el funcionamiento de las células β-intercaladas, por lo que no se
puede eliminar bicarbonato por esta vía.
- Finalmente, el aumento de la pCO 2 como mecanismo compensatorio, también ayuda a elevar el URB
ya que aumenta el sustrato para la anhidrasa carbónica II (ACII) en el epitelio del túbulo proximal,
aumentando la secreción de protones y reabsorción de bicarbonato.
Como se puede apreciar, en este caso el trastorno ácido-base se agrava a causa de los trastornos
hidroelectrolíticos y sus compensaciones, y es por esto que es importante considerarlos a la hora de realizar
la terapia.
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Entonces, resumiendo, la alcalosis metabólica tiene las siguientes etapas:
1. Generación: Excreción de protones y/o ganancia de bases + influjo celular de protones.

2. Mantención: ↑ del URB por: - Balance (-) de Na
- Balance (-) de Cl
- Balance (-) de K
- Hiperaldosteronismo
- Hipercapnia
3. Recuperación: Normalización del URB, lo que se consigue con la terapia:
4. TERAPIA DE CORRECCIÓN DE LA ALCALOSIS METABÓLICA
1. Es necesario reponer el volumen que se ha perdido, lo que se puede conseguir mediante la

administración de solución fisiológica. Solo con esto ya se desconecta la mayoría de los mecanismos de
mantención de la alcalosis metabólica, ya que va a disminuir el URB.
2. Para reponer las pérdidas de potasio se administra KCl, ya que si no se corrige la hipokalemia, ésta se
constituye en un mecanismo de mantención de la alcalosis.
3. En casos de alcalosis muy severas o si está contraindicada por alguna razón la administración de
volumen (ej. IC), se pueden utilizar soluciones acidificantes como NH4Cl, clorhidrato de arginina (ambas se
metabolizan liberando HCl) o HCl en soluciones diluidas. Su uso no es común, pero existe como recurso
terapéutico.
CASO CLÍNICO 4: ACIDOSIS TUBULARES RENALES
Las acidosis tubulares con alteraciones de la homeostasis ácido-base derivados de un compromiso de la

función renal. Este compromiso se localiza anatómicamente en el túbulo y por eso se clasifican,
fisiopatológicamente, en proximales y distales.
1. MANEJO TUBULAR DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE
Normalmente en el túbulo renal se reabsorbe prácticamente la

totalidad del bicarbonato que se filtra, excretándose una cantidad
menor al 1%. En orinas de pH menor a 6 el bicarbonato excretado
debería ser cercano a 0.
El equilibrio ácido-base se regula de manera distinta en el nefrón distal

que el proximal:
a. Nefrón proximal: Se caracteriza por una alta capacidad de

transporte de bicarbonato pero baja capacidad de establecer
gradientes de protones orina/plasma. Existe anhidrasa carbónica
luminal.
b. Nefrón distal: Al contrario que el segmento proximal, se caracteriza por una baja capacidad de
transporte de bicarbonato, pero aquí se produce la gradiente máxima de protones orina/plasma
(100/1). No existe anhidrasa carbónica luminal.
3
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En esta imagen podemos comparar la función de una

célula del túbulo proximal con una distal, una célula
intercalada tipo A. En la célula del túbulo proximal se
secretan protones mediante intercambiadores Na/H y
bombas H ATPasa. Los protones secretados se unen a un
bicarbonato en el lumen para formar ácido carbónico que,
gracias a la AC IV luminal, puede formar CO 2 y agua (esta
reacción no ocurre espontáneamente). Estos productos
pueden ingresar a la célula por difusión simple o facilitada
por una AQP-1. Por otro lado, en la célula tipo A se secretan
protones por bombas H ATPasa y H/K ATPasa. Como no
existe AC luminal en este segmento los protones
secretados deberán permanecer en el lumen y serán
eliminados como ácido carbónico, si los tampona
bicarbonato, o tamponados por amoniaco y fosfato si no
hay bicarbonato (en este segmento la concentración de
bicarbonato en el lumen es muy baja).
Estas dos funciones tan distintas se complementan y,

dependiendo de cuál de las porciones del túbulo falle, se
producen efectos diferentes.
2. ATR PROXIMAL
Estos pacientes se caracterizan por una disminución del URB, que lleva a una excreción fraccional de HCO3
que puede ser del orden de un 15%.
Sd. de Fanconi:
En este síndrome se altera la capacidad del segmento

proximal del nefrón para reabsorber los solutos, por lo
tanto en la orina aparece glucosa (sin necesidad de
glicemia elevada), aminoácidos y bicarbonato, entre
otros. Se producen las siguientes alteraciones:
- Aumento de la diuresis.
- Aumento de solutos en la orina.
- Deshidratación.
- Polidipsia (sed).
- Hipocapnia por compensación respiratoria
(hiperventilación) de una acidosis metabólica.
- Hipokalemia por aumento de la oferta distal de sodio y como consecuencia de la acidosis
(recordemos que inicialmente aumenta la kalemia, pero luego se produce un balance negativo de
potasio e hipokalemia).
- Hipocalcemia por liberación del calcio unido a proteínas en acidosis, para aceptar protones. Este
calcio inicialmente aumenta la calcemia pero, al igual que en el caso del potasio, finalmente es
eliminado por el riñón porque aumenta la carga filtrada de calcio.
4
78
- Hipofosfemia porque el fosfato se reabsorbe en el nefrón proximal.

- Hipercloremia porque disminuye la carga filtrada de bicarbonato y el cloro debe reemplazarlo para
equiparar al sodio que se reabsorbe.
- Anión gap normal, no hay aumento de los aniones no medibles en ninguna de las acidosis tubulares.
Producción de acidosis metabólica y compensación:
La bicarbonaturia es la que produce la acidosis metabólica, y gatilla en compensación mecanismos de

acidificación urinaria. Esto es posible ya que la porción distal del nefrón está intacta y, por lo tanto, se puede
aumentar la secreción distal de protones. La orina puede alcanzar un pH < a 5,3 (este es el límite que se da
para diferenciar una acidosis tubular de otra).
Este tipo de acidosis tubular es autolimitada, porque una vez que el bicarbonato en la sangre se nivela
(según el URB nuevo) la bicarbonaturia nuevamente se hace cero.
3. ATR DISTAL
Este tipo de acidosis se produce por una disminución en la secreción de protones, generándose un balance
(+) de éstos. Hay una incapacidad de lograr un pH urinario < a 5,3. Puede resultar como consecuencia de
distintos mecanismos que veremos a continuación.
Antes, recordemos el mecanismo de funcionamiento de las células

efectoras de aldosterona en el túbulo colector. La aldosterona
produce:
- Activación de los ENaC en la membrana luminal para el

transporte de sodio.
- Activación de la bomba Na/K ATPasa en la membrana
basolateral.
Junto a la reabsorción de sodio debe haber también una de aniones, de los cuales el más importante es el
cloruro. Sin embargo, el total de aniones reabsorbidos siempre es menor que la reabsorción de sodio, por lo
que se genera un lumen negativo. En consecuencia, se deben secretar protones (bomba H ATPasa) y
potasio (RomK). Para la secreción de H y K es esencial la producción del lumen negativo. Por lo tanto, ¿en
qué casos no se podrían secretar protones?
Mecanismos de producción de ATR distal:
a. Dependientes de voltaje (no formación del lumen negativo):

- Hipoaldosteronismo.
- Pseudohipoaldosteronismo (se produce aldosterona, pero la célula no responde a ella).
- Shunt del cloruro: Hay una alta conductancia al cloruro en la célula, y se reabsorbe éste en la misma
medida que el sodio. Por lo tanto, no se produce el lumen negativo y no se secretan ni potasio ni
protones, generándose una acidosis metabólica hiperkalémica.
Para diferenciar los dos primeros tipos del Shunt del cloruro debemos fijarnos en la homeostasis del sodio:
En caso de un hipoaldosteronismo o pseudohipoaldosteronismo el balance de sodio va a ser negativo, sin
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79
embargo en el tercer caso la reabsorción de sodio va a estar aumentada. Por lo tanto, en los dos primeros
casos, además de acidótico el paciente va a ser hipotenso, mientras en el tercer caso será hipertenso.
b. De tipo secretor (“clásica”): Ocurre cuando hay una falla en la bomba de protones, produciéndose
una acidosis metabólica hipokalémica (porque al no poderse secretar protones toda la reabsorción
de sodio deberá ir acompañada de secreción de potasio).
En resumen: Acidosis
Hipoaldosteronismo hiperkalémica con
hipotensión.
Acidosis
Dependiente de Pseudohipoaldostero
hiperkalémica con
voltaje nismo
hipotensión.
Acidosis
ATR distal Shunt del cloruro hiperkalémica con
hipertensión.
Falla de la bomba de Acidosis

De tipo secretor
protones hipokalémica.
4. CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LAS ATR
- Tipo 1: ATR distal de tipo secretor (forma clásica).

- Tipo 2: ATR proximal (ej. Sd. de Fanconi).
- Tipo 3: Mezcla de los tipos 1 y 2 (rara).
- Tipo 4: ATR distal dependiente de voltaje.
5. FISIOPATOLOGÍA DE UNA ATR DISTAL CLÁSICA (TIPO SECRETOR)
En una ATR distal clásica hay una

incapacidad de lograr un pH urinario
< a 5,3. En la célula efectora de
aldosterona se produce:
- ↑ intercambio Na/K, con la

consecuencia de una depleción de K
e hipokalemia. La baja de potasio
produce a su vez nefropatía
kaliopénica, un tipo de diabetes
insípida nefrogénica, con la
consecuencia de poliuria acuosa.
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- ↓ intercambio Na/H, con la consecuencia de:

a. Depleción de bicarbonato: Contribuye a la depleción del VEC, que se intenta recuperar, entre otros,
activando el eje renina-angiotensina-aldosterona (que contribuye a la depleción de K) y aumentando
la reabsorción proximal de sodio. Al existir una depleción de bicarbonato, el sodio no puede ser
reabsorbido con éste y debe hacerlo con cloro, lo que produce hipercloremia.
b. Acidosis metabólica: Al ser crónica, cobra importancia el tamponamiento óseo, que lleva a
desmineralización. También se produce hipercalciuria (recordemos que las proteínas liberan calcio
para aceptar protones en acidosis metabólica) y, en consecuencia, hipocalcemia, que lleva a un
hiperparatiroidismo secundario (↑ PTH). Éste colabora con la desmineralización ósea que, a la larga,
produce retardos en el crecimiento. Finalmente, la hipercalciuria puede además producir
nefrocalcinosis y nefrolitiasis, y en consecuencia una insuficiencia renal crónica.
Resumiendo, las manifestaciones de una ATR distal son:
- Acidosis metabólica hiperclorémica.

- URB y anión gap normales.
- Hiperventilación.
- Hipokalemia en las formas de tipo secretor e hiperkalemia en las dependientes de voltaje.
- Hipercalciuria e hipocalcemia.
- Hiperparatiroidismo.
- Desmineralización ósea y retardo del crecimiento.
- Hipocitraturia. Los citratos son agentes quelantes que impiden que se formen cristales, en este
caso, de calcio. Normalmente se reabsorben en el túbulo proximal, pero en acidosis metabólica se
encuentran protonados, lo que es una dificultad a la hora de atravesar barreras. Es por esto que se
produce una hipocitraturia que favorece los procesos litiásicos.
- Litiasis por sales de calcio.
- Insuficiencia renal crónica.
6. BASES FISIOPATOLÓGICAS DEL TRATAMIENTO DE LAS ATR
(“¿Están muy cansados ya?” Curso: Siiiii!! “Pero esto ya es lo último… ”)
Como estos son trastornos crónicos de acidosis metabólica, es necesario administrar bicarbonato por vía
oral: Bicarbonato de sodio (NaHCO3). ¿A qué paciente se le debe dar una dosis mayor, al con ATR proximal o
distal? Al con ATR proximal, ya que la excreción fraccional de bicarbonato es mayor, en cambio en el caso de
la ATR distal el URB está normal. Sin embargo, la administración de bicarbonato de sodio en este paciente
puede producir una complicación iatrogénica: que se agrave la hipokalemia debido a una mayor oferta distal
de sodio. Es por eso que, en casos de depleción de potasio, se puede dar el bicarbonato en forma de
bicarbonato de potasio (KHCO3).
Como este es un tratamiento crónico, si el paciente tiene muchas molestias digestivas al ingerir bicarbonato
se puede administrar también mediante la solución de Shol, que aporta no bicarbonato sino precursores de
éste como el citrato de Na y K.
¿Cómo podríamos elevar el URB en una ATR proximal? Administrando un diurético (tiazidas), ya que así se
va a contraer el VEC y en respuesta a nivel renal aumenta la reabsorción proximal de sodio y, por lo tanto,
7
81
de bicarbonato. Para evitar las pérdidas de potasio se puede administrar un hipoaldosterónico

(espironolactona).
Para disminuir la incidencia de cálculos en la ATR distal se puede administrar citrato. Además nos ayuda a
tratar la acidosis metabólica, ya que el citrato al metabolizarse se protona para entrar al ciclo de Krebs
como ácido cítrico, y al hacerlo genera un bicarbonato.
Bueno, en estas clases hemos querido darles una visión integrativa que les sirva como fundamento para
entender los mecanismos fisiopatológicos que dan cuenta del estado del paciente. Esperamos que ahora
puedan aplicarlo en los seminarios y pruebas, y luego en el curso de su carrera. Quiero terminar con una
moraleja de un pensador…
Confucio, un chino japonés que fue de lo más antiguo e inventó la confusión.
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Mapas Conceptuales
Balance Hidrosalino y Regulación Acido-base
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Esteban Romero H.
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Clase 7
Insuficiencia Renal Aguda (IRA)

I-. DEFINICIÓN DE IRA
La insuficiencia renal aguda es un síndrome caracterizado por disminución rápida (en horas a días)
de TODAS las funciones renales, generalmente reversible, y que tradicionalmente se ha definido por
una disminución en la VFG. Clínicamente se caracteriza por retención de productos nitrogenados y
alteraciones electrolíticas, ácido-base y del volumen extracelular, cursando frecuentemente (pero no
siempre) con oliguria.
1.1 Definición operacional
La definición históricamente ha sido un problema. Actualmente los criterios diagnósticos más aprobados
son RIFLE y AKIN. Una importante diferencia entre ambos es que en AKIN se quitó el VFG como criterio
(esto producto de que la VFG estimada en falla renal aguda a partir de las fórmulas con creatinina
plasmática NO son un buen reflejo de la verdadera VFG, ver más adelante). RIFLE agregaba dos etapas
extra (Loss y ESRD) que fueron quitadas pues corresponden a daño renal crónico secundario a la injuria
renal.
101
Criterios de AKIN
● ETAPA I: incremento de creatinina plasmática ([Crea]p) en 1,5 veces o cualquier aumento de

[Crea]p 0,3 mg/dl o diuresis menor a 0,5 ml/kg/h por 6 horas
● ETAPA II: incremento de [Crea]p en 2 veces o diuresis menor a 0,5 ml/kg/h por 12 horas
● ETAPA III: incremento de [Crea]p en 3 veces o creatinina a 4 (con un aumento de al menos 0,5
mg/dl) o diuresis menor a 0,3 ml/kg/h por 24 horas o anuria por 12 horas o cualquier paciente
con necesidad de diálisis
Otra diferencia fundamental entre AKIN y RIFLE, es que en el primero cualquier aumento de 0,3 mg/dl
con respecto a un basal se cataloga como IRA etapa 1. Esto se sustenta en que ya un aumento leve como
0,3 mg/dl, aumenta el riesgo de mortalidad.
¿Cuál es la importancia de la definición de IRA?
Su presencia se relaciona fuertemente con la sobrevida del paciente: entre peor el grado de insuficiencia
(etapa III o Failure en AKIN y RIFLE respectivamente), más alta es la mortalidad.
1.2 Creatinina en falla renal aguda
La creatinina no es un estimador confiable de la velocidad de filtración, pues hay varios factores que
influyen en su concentración plasmática, además de la eliminación renal:
● Masa muscular (en IRA aguda por sepsis por ejemplo, se aumenta mucho el catabolismo
proteico muscular y ello podría estar influyendo en el valor plasmático de creatinina)
● Nutrición
● Presencia de infección
● Distribución de volumen (por ejemplo, en edema la creatinina se podría diluir retrasando el
diagnóstico de IRA)
● Excreción tubular (por ejemplo, el trimetropin o la cimetidina, disminuyen la secreción de
creatinina, aumentando su valor plasmático)
● Remoción por diálisis
Otro problema con la creatinina, es que no hay una relación lineal
entre VFG y creatinina: la caída de VFG es brusca, mientras que el
ascenso de creatinina está retrasado y es de manera paulatina,
por lo que creatinina subestimaría la VFG en IRA
Otra fuente de retraso en el diagnóstico de IRA, es la dilución de la

creatinina secundaria al uso de cristaloides durante la
reanimación. Se estima que este fenómeno retrasaría hasta en un
día el diagnóstico de IRA.
102
Por todo esto, actualmente se considera la diuresis un mejor
factor predictor de IRA por ser más precoz y menos influenciado por otros factores.
II-. EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE IRA
2.1 Grupos de riesgo de IRA
Existen varios grupos de riesgo, pero para el manejo es útil distinguir entre aquellos factores no
modificables de aquellos potencialmente modificables
No modificables Modificables
● Edad (ancianos) ● Anemia

● Hombres ● Sepsis
● Raza negra ● Enfermedad crítica
● Enfermedad renal preexistente ● Cirugía cardiaca*
● Hipertensión ● Trauma mayor
● DM ● Cirugía mayor
● Proteinuria ● Exposición a medios de contraste**
● Enfermedad hepática crónica ● Sobrecarga de volumen
● Insuficiencia cardiaca o FE baja ● Resucitación con fluidos de coloides
● Pacientes coronarios o con evento sintéticos (con almidón)***
coronario reciente ● Drogas nefrotóxicas o interacciones (Ej
● Cáncer aminoglicósidos)****
● EPOC ● Alto riesgo de procedimientos de
● Enfermedad vascular periférica emergencia
● Pérdida de volumen
*Es trascendental en su pronóstico la aparición de IRA: un paciente sin IRA tiene excelente pronóstico (mortalidad del 1%),
mientras que los que desarrollan IRA tienen una mortalidad cercana al 50%
**Los medios de contraste no están contraindicado per sé, pero deben tomarse precauciones antes y después de usarlos
(hidratar, disminución de la dosis)
***Se usaron un tiempo, pero se ha visto que inducen falla renal osmótica por daño en las células tubulares proximales
****Usar sólo si el riesgo potencial de la infección que se esté cursando es mayor que el de la falla renal que pueden inducir
2.2 Epidemiología IRA
● Es mucho más frecuente en la UTI que en la

comunidad
● En la UTI las causas en general son múltiples (3
en promedio) a diferencia de la IRA ambulatoria
● En la UTI la sobrevida es bastante mala (antes
era el 50% de mortalidad, hoy ha bajado a cerca
del 30%)
2.3 Causas de falla renal aguda
103
● Sepsis: es la principal causa de IRA
● Isquemia renal (secundaria a hipovolemia, cirugía cardiaca, shock cardiogénico, etc)
● Nefrotóxico
● Obstructiva
● Otras
III-. FISIOPATOLOGÍA DE LA INSUFICIENCIA RENAL: GENERALIDADES
3.1 VFG
Lo que define fisiopatológicamente a la insuficiencia renal es una caída en la velocidad de filtración

glomerular. La VFG normal es de unos 120 ml/min, es decir, aproximadamente ⅕ del flujo plasmático
renal (FPR= 600 ml/min). La VFG corresponde a:
Lps
Corresponde al coeficiente de permeabilidad hidráulica que depende del área de filtración (A) y
del coeficiente de filtración (F) → Lps = A x F. Dado que es directamente proporcional a la VFG, una
disminución de este coeficiente se asociaría a menor filtración y esto ocurre por ejemplo en las
glomerulonefritis (se pierde superficie de filtración) o en la contracción del mesangio (en que también se
pierde superficie de filtración).
Pcg
Corresponde a la presión capilar glomerular. La disminución de esta presión está asociada a disminución
de la VFG y puede observarse en situaciones como hipovolemia, vasoconstricción de arteriola aferente
o la vasodilatación arteriola eferente. Un ejemplo de falla renal aguda por vasodilatación eferente es
cuando en una estenosis de ambas arterias renales (en que la función renal es mantenida activamente
por el SRAA mediante la vasoconstricción de la arteriola eferente) empiece a usar IECA. Otro ejemplo de
lo mismo se ve en situaciones de vasodilatación sistémica como ocurre en el shock séptico.
Pcb
Corresponde a la presión de la cápsula de Bowman. Su aumento es una causa de disminución de la VFG

y se puede observar en obstrucción tubular, como ocurre en el mieloma múltiple clásicamente (donde
las cadenas livianas filtran y después precipitan dentro del túbulo) o por cristalización de aciclovir; o por
obstrucción de la vía urinaria.
cg
104
Corresponde a la presión oncótica del capilar glomerular. Menor rol como causa de disminución del
VFG, pero podría tener cierta importancia en el síndrome nefrótico.
3.2 Autorregulación del FSR y la VFG
Entre 70 (u 80) y 150 mmHg de PAM la VFG se mantiene. Bajo este valor, se
saturan los mecanismos compensatorios y la VFG comienza a descender
hasta caer en falla renal. Esto ocurre por autorregulación local *del flujo
sanguíneo lo que se logra por dos mecanismos:
Reflejo miogénico
Ante disminución de la PAM sistémica, hay vasodilatación aferente

mediado por óxido nítrico (NO), lo que aumenta el flujo y permite
mantener la VFG; mientras que ante aumentos de la PAM, se abren
canales de calcio activados mecánicamente, los que llevan a
vasoconstricción, evitando así que el aumento de presión sistémica se
transmita al riñón. Este último mecanismo no ocurre en la enfermedad
renal crónica (especialmente en diabéticos e hipertensos), generando
hipertensión glomerular lo que acelera el daño renal y es una de las
razones por la que la HTA es un factor fundamental en la progresión de la
enfermedad renal.
Feedback tubuloglomerular
Corresponde a un mecanismo de retroalimentación entre la función glomerular (filtración) y la de los

túbulos (reabsorción - secreción). Este mecanismo se basa en que:
● Ante aumento de la presión arterial, aumenta la filtración y con ello el flujo de iones y agua en
los túbulos, lo que a nivel de mácula densa se traduce en mayor reabsorción de NaCl, fenómeno
en que participan bombas Na/K dependientes de ATP, por lo que se aumenta el consumo de
éste, aumentando la producción de adenosina, mediador que causará vasoconstricción de la
arteriola aferente
● Por el contrario, ante disminución de presión y la consecuente disminución de filtración, se
estimula la liberación de PG-I2 las que producirán un aumento en el NO que llevará finalmente a
vasodilatación aferente, mientras que paralelamente se aumentará la secreción local de renina
generando vasoconstricción eferente, lo que restaura la filtración. Este mecanismo se encuentra
aumentado en la falla renal agudo por necrosis tubular.
3.3. Regulación sistémica de la VFG
Existen factores sistémicos que también contribuyen a mantener la VFG constante. Estos incluyen:
105
● Inervación simpática renal*
● Hormonas de la médula suprarrenal como adrenalina
● Angiotensina II sistémica que lleva a vasoconstricción arteriola aferente
● Liberación de PG en respuesta a hipovolemia crónica generando vasodilatación arteriolar
aferente (esto se ve como por ejemplo en insuficiencia cardiaca)
3.4 Efecto de AINES e IECA en la regulación de la VFG
Dada la participación de las prostaglandinas en el feedback tubuloglomerular (ante caída de PA, se

liberan PG las que generarán vasodilatación aferente manteniendo el flujo renal y con ello la filtración)
, el uso de AINES puede generar una insuficiencia renal aguda en los casos de hipovolemia crónica. Por
ello, deben ser evitados en estos casos (y además porque los AINES aumenta reabsorción de sal).
Efecto de los Antagonistas del SRAA (IECA y ARA II)
Al tomar antagonistas del SRAA, se encuentra bloqueada la capacidad renal de mantener la VFG, por lo
que la disminución de la función renal comenzará a
presiones más bajas que la población general.
En la falla renal aguda por estos fármacos la

perfusión renal se mantiene (ya que el problema es
la vasodilatación eferente que disminuye la
filtración pero no la perfusión renal, que de hecho
está aumentada). Como no hay isquemia, acabado
el efecto del fármaco, se generará una rápida
recuperación a diferencia de otras causas de falla
renal en que la vasoconstricción aferente es el
mecanismo principal (que sí lleva a isquemia renal).
3.5 Clasificación
clínica de la
Falla renal
Según la estructura primariamente afectada, se puede distinguir:
106
● Prerrenal → alteración de la perfusión renal (Ej diarrea, vómitos, insuficiencia cardiaca, sepsis,
síndrome hepatorrenal)
● Renal → enfermedad propiamente renal, como las por enfermedades del glomérulo
(glomerulopatías primarias y secundarias), de los túbulos (necrosis tubular aguda, 70% de las
IRA renales), intersticial (cuya principal causa son los antibióticos, como amoxicilina, doxiciclina y
otros) y también podrían dañarse los vasos renales (más raro)
● Postrenal u obstructiva → por obstrucciones de la vía urinaria que afectan bilateralmente, como
por ejemplo los adenomas prostáticos o la urolitiasis bilateral
Para la distinción entre ellas hay varias características de laboratorio (y también del examen físico,
las que no serán mencionadas) que pueden orientar a una u otra. Lo primero es siempre descartar
(o confirmar) la presencia de una falla postrenal. Pare ello se debe realizar una ecografía: si hay
hidronefrosis o hidroureteronefrosis hay que pensar en IRA postrenal.
Recordar que en un paciente además puede existir más de una causa de insuficiencia y éstas pueden ser
pre, post o renales.
Las principales causas de insuficiencia según tipo son:
IV IRA PRERRENAL
Retención de productos nitrogenados por caída de la VFG como respuesta fisiológica y apropiada a una
perfusión renal disminuida, vale decir, se produce disminución de la VFG al salirse de los márgenes de
autorregulación del flujo renal, con el riñón sano (aunque de mantenerse podría evolucionar en necrosis
tubular isquémica).
En la IRA prerrenal, la función de los túbulos renales está conservada, por lo que es adecuada a la
situación hemodinámica, esperándose una gran reabsorción de sodio y agua (con osmolaridad urinaria
alta y sodio bajo) a fin de preservar el VCE.
107
4.1 Mecanismos en juego
● Aumento de la fracción filtrada (FF) a costa de vasoconstricción eferente, lo que lleva a una
disminución en la presión hidrostática y aumento de la presión osmótica en los capilares
peritubulares, lo que favorece la reabsorción proximal
● Aumento de angiotensina II que estimula la reabsorción de sodio a nivel proximal (por
activación de NHE3) y de la aldosterona que aumenta la reabsorción distal de sodio (por
activación de ENAC)
● Aumento de ADH que a nivel distal estimula la reabsorción de agua (y además tiene un aumenta
reabsorción de urea lo que tendrá consecuencias en los valores de laboratorio, como se
mencionará más adelante)
4.2 Laboratorio
En la orina se apreciará:
● Osmolaridad alta; > 500 mOsm/kg

● Sodio urinario bajo; < 20 mEq/L (y generalmente menos de 10 mEq/L)
● Relación creatinina orina/ creatinina plasma (OP creatinina) aumentada; >40
● FeNa es muy baja; <1%
● Fracción excretada de urea baja; <35%
● Sedimento urinario normal
● Relación BUN/creatinina alto; > 20
OP creatinina
El aumento de la relación OP creatinina se debe a la concentración de esta sustancia en la orina debido a

la mayor reabsorción de sodio y agua que sufre la orina en respuesta a IRA prerrenal.
FeNa (fracción excretada de sodio)
Es la relación entre la cantidad de sodio excretado en la orina y el que filtró. Es el examen más sensible
y específico para IRA prerrenal, sin embargo, puede estar elevado cuando la hipovolemia se asocia a uso
de diuréticos o diuresis osmótica en que la reabsorción de sodio está limitada causando su pérdida.
Es posible también la existencia de una FE de sodio disminuida en ausencia de IRA prerrenal, como
sucede en:
● Glomerulonefritis aguda (por aumento de la reabsorción al parecer distal y mediado por ENAC)
● Obstrucción tracto urinario
108
● Falla cardiaca
● Cirrosis con Sd hepatorrenal
● AINES (vasoconstricción aferente y retención de sal con riesgo de HTA severa e incluso EPA)
Fracción excretada de urea
Es la relación entre la urea excretada y la que filtró. Su valor normales de 50%. Como se mencionó, esta
disminución se debe al aumento de ADH que estimula la reabsorción de urea, además de un aumento
inducido por la elevación de su carga filtrada (al elevarse su valor plasmático producto de la misma
IRA). Es también muy sensible y tiene la ventaja de no verse influenciado por el uso de diuréticos o por
glucosuria, por lo que es muy usado en clínica.
Relación BUN / creatinina
Si bien tanto urea (BUN) como creatinina se retienen por efecto de la falla renal, dado el aumento de
la reabsorción de urea inducida por ADH, el BUN subirá más que la creatinina (la relación normal es de
15:1). El problema de esta estimación es que a veces está aumentado y no es por causa prerrenal, como
por ejemplo, en presencia de glucocorticoides (debido a la inducción de catabolismo proteico que se
traduce en un aumento del nitrógeno ureico).
V-. NECROSIS TUBULAR AGUDA
Existen dos tipos fundamentales:
● Isquémica
● Nefrotóxica
5.1 Nefrotóxica
Es la causa más frecuentes de necrosis tubular aguda. Entre los más agentes causantes más importantes
están:
A) Medios de contraste
● Los más antiguos eran muy hipertónicos (1600 mOsm/kg) que llevaban a daño osmótico de las
células endoteliales con gran liberación de endotelina
● Hoy los medios de contraste son cada vez más isotónicos (300-350 mOsm/kg), pero entre más
isotónico , mayor es su viscosidad que también puede ocasionar daño isquémico pero esta vez
por alteración de la microcirculación
● En general, el medio de contraste genera daño renal agudo por hipoperfusión a nivel medular
renal y estrés oxidativo
● Hoy se ha disminuido bastante el daño renal por medio de contraste al tomar medidas simples
como i) disminuir su dosis y ajustarla por kilo, ii) usar en lo posible los isotónicos e iii) hidratar al
paciente pre y post examen
● Como prevención se ha demostrado el efecto de N-acetilcisteína, cuyo beneficio se basa en su
acción anti estrés oxidativo. Sin embargo, N-acetilcisteína genera un aumento de la secreción de
creatinina que podría subvalorar el daño renal. Se administran 1200 mg c/ 12 h el día antes y el
109
día del examen
● La IRA por medio de contraste es (en general) recuperable y se produce dentro de los primeros
dos días después de la administración, IRA posteriores no son atribuibles al medio de contraste
● Bicarbonato y atorvastatina también han sido estudiados como fármacos para prevenir el daño
por medio de contraste, siendo el bicarbonato usado actualmente junto a N-acetilcisteína
● Recordar, los medios de contraste no están contraindicados en falla renal aguda, de ser
necesarios, se deben realizar (pero tomando todas las precauciones del caso)
B) Aminoglicósidos
Son sustancias policatiónicas (con gran número de cargas positivas) por lo que tras filtrar tienen alta
probabilidad de ser reabsorbidos por las células del túbulo proximal (que tiene carga negativa). Al ser
reabsorbidos, interactúan con sus ribosomas ejerciendo su efecto citotóxico y finalmente llevan a una
necrosis tubular, que se ve a la semana de iniciado el tratamiento. Dado que gentamicina es la con más
cargas del grupo, es la más peligrosa, mientras que la amikacina (con la menor carga) es la más segura.
Para prevenir el daño por aminoglucósidos, se ha comprobado que lo más conveniente es administrar
una única dosis diaria grande, pues así se consigue el máximo efecto antibiótico con menor riesgo de
efectos adversos. Por el contrario, la administración continua o con múltiples dosis a lo largo del día son
muy riesgosas.
C) Otras causas de NTA nefrotóxica
● Mioglobina-hemoglobina (estas sustancias filtran libremente y llevan a una necrossi tubular

aguda. Se ven por ejemplo en grandes hemólisis o en rabdomiolisis)
● Drogas citotóxica (cisplatino por ejemplo)
● Cadenas livianas (mieloma)
5.2 NTA isquémica
El término no es adecuado, pues no es la necrosis el fenómeno principal, sino la apoptosis de células

tubulares. Sus mecanismos fisiopatológicos incluyen alteraciones vasculares y tubulares:
Alteraciones vasculares
La intensa y sostenida isquemia renal (secundaria a una hipovolemia severa) lleva a:
1. Aumento del calcio citosólico de las arteriolas aferentes lo que causa vasoconstricción y
aumento de la sensibilidad a vasoconstrictores
2. Induce daño directo de células endoteliales que lleva a aumento de endotelina y disminución de
PG y NO
3. Aumento de mediadores inflamatorios como TNF-α y moléculas de adhesión para leucocitos
Todo esto lleva a
110
● Pérdida de la autorregulación del flujo renal y aumento del calcio citosólico y mitocondrial de las
células de las arteriolas aferentes
● Intensa y persistente vasoconstricción renal que reduce el FSR a menos del 50%
● Marcada congestión e hipoperfusión de la médula externa que persiste pese a mejoría del flujo
cortical durante la reperfusión con suero fisiológico (lo que se debe a la agregación de leucocitos
en los capilares de médula renal, especialmente la externa)
Alteraciones tubulares
Los fenómenos observados son:
● Necrosis es leve predominando la apoptosis (no así en los modelos de ratas, donde la necrosis es
el fenómeno principal)
● Cambios estructurales de los túbulos, principalmente pérdida del ribete en cepillo
● Obstrucción tubular secundaria al desprendimiento de células muertas (no es habitual este
hallazgo)
● Activación del feedback tubuloglomerular (mecanismo más importante)
111
Entonces la isquemia tubular mantenida, en las células tubulares (en especial las proximales) aumenta
el calcio citosólico, lo que aumenta una proteasa llamada calpain, la cual destruirá el citoesqueleto.
La destrucción de citoesqueleto altera la polaridad de la célula y la bomba Na/K en vez de ubicarse
por basolateral, lo hará en la superficie apical, lo que llevaría a menor reabsorción de sodio,
aumentando NaCl en la mácula densa y llevando a aumento del feedback tubuloglomerular, llevando a
vasoconstricción sostenida por aumento adenosina.
Otros fenómenos que se observaría muerte celular y posterior obstrucción (porción derecha de la
imagen anterior) y que están reportados en modelos animales, pero no en el humano.
Disminución de la VFG secundaria a aumento de feedback tubuloglomerular en NTA isquémica
El resultado final sería una disminución de la VFG. Estudios señalan que éste sería incluso un mecanismo
protector, pues si a ratas sometidas a isquemia para desatar la NTA se les bloquea el feedback
tubuloglomerular (evitando unión adenosina a su receptor y evitando caída de VFG) tendrían mayor
112
mortalidad que las que disminuyeron su VFG
Inflamación en NTA isquémica
Es un fenómeno fundamental en NTA, el cual es activado por la injuria isquémica que lleva a la expresión
de moléculas de adhesión (como ICAM-1) en capilares glomerulares y peritubulares; y que luego
en reperfusión favorecerá la adhesión de leucocitos (PMN, macrófagos y linfocitos), su diapedesis y
transmigración infiltrando el tejido renal. Paralelamente, se produce microcoagulación en los capilares
renales. Se piensa que esta alteración en la microcirculación podría ser disminuida mediante el uso de
proteína C activada (proteína usada en otras situaciones de microcoagulación como CID).
En resumen...
En la isquemia se observaría cambios hemodinámicos:
● Contracción arteriola aferente por aumento del calcio citosólico

● Contracción mesangial
y cambios tubulares
● Reducción de la reabsorción de NaCl que incrementa el sodio distal, que es sensado en la

mácula y lleva a vasoconstricción aferente
● Necrosis y apoptosis (no en humanos) y obstrucción
● Retrodifusión (se ha demostrado en animales que secundario a pérdidas en las tight junctions,
las sustancias reabsorbidas son luego devueltas al filtrado tubular
113
Diagnóstico
Dado que en este caso (a diferencia de la IRA prerrenal) hay daño tubular, los hallazgos de laboratorio
no son coherentes con el contexto en que está el paciente:
● Osmolaridad urinaria baja <400 mOsm/kg

● Sodio urinario alto; > 40 mEq/l
● OP creatinina bajo <20 (la creatinina retrodifunde, por lo que no está concentrada en la orina)
● Fracción excretada de urea alta >35
● Se pueden apreciar cilindros pardos y cilindros granulares en el sedimento urinario
● FeNa alta; >2%
● Relación BUN/ creatinina baja <20
La FeNa alta es típico NTA, pero puede verse también:
● Nefritis intersticial aguda

● ERC
● IRA prerrenal con glucosuria, diuréticos
Recuperación de la NTA
114
Comienza una vez que se inicia la descamación de la células dañadas, lo que es mediado por factores
de crecimiento. La recuperación comienza entre 3 y 21 días dependiendo del grado de injuria renal y es
precedida en general por por un progresivo aumento del gasto urinario (fase poliúrica). Las funciones
tubulares tardan más tiempo en recuperarse totalmente.
ANEXOS
Secuencias de los cambios
● Prerrenal
● Iniciación
● Extensión (predominan
las alteraciones
microcirculatorias)
● Mantención
● Reparación
La NTA perdura habitualmente
una o un par de semanas y es
muy frecuente de observarse
en pacientes trasplantados
renales, por demora entre su
extracción y su posterior
instalación.
Falta la diapo de Toll
115
Clase 8
Insuficiencia Renal Aguda II

VI INSUFICIENCIA RENAL EN SEPSIS
La sepsis es un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica con foco infeccioso caracterizado

por fiebre, taquipnea, leucocitosis y taquicardia. Si la sepsis es moderada y el cultivo es positivo la
posibilidad de hacer falla renal es del 18%, pero ésta aumenta a un 50% si el paciente está en shock
séptico.
6.1 Fisiopatología
Las bacterias, especialmente Gram negativas, y en específico su LPS, son reconocidas por receptores de
los macrófagos (TLR-4), lo que permite su activación y la posterior liberación de citoquinas inflamatorias,
proceso en el que participa el factor de transcripción NF-. Las citoquinas liberadas (especialmente TNF-
e IL 1 y 8) generarán una gran estimulación de la NOS inducible, aumentando la producción de NO
endotelial. Las citoquinas y la liberación de NO sistémicas generan gran inflamación y vasodilatación
sistémica que explicarán la disfunción de diferentes órganos, incluidos el riñón.
Antiguamente, se explicaba la sepsis de igual manera que la isquemia: existiría una gran vasodilatación
que llevaría a una menor perfusión renal y lo se homologaba con la necrosis tubular aguda isquémica.
Sin embargo, esto cambió radicalmente en 2007 con los resultados de Bellomo realizados en modelos
con ovejas.
Modelo de Bellomo y sus resultados
Consistía en inyectar bolos de Escherichia coli a las ovejas, generando una sepsis importante. Luego se
analizaron los efectos a nivel renal, encontrándose los siguientes resultados:
1) Flujo renal aumentado
● Se midió la conductancia renal post inyección del bolo y luego en otro experimento se midió la
conductancia tras un primer bolo y luego tras un segundo bolo
● Contrariamente a lo que se creía hasta ese momento, no había isquemia renal en períodos
tempranos de la sepsis (primeras 24 horas), sino un aumento del flujo sanguíneo renal (medido
como aumento de la conductancia renal), lo que cambió completamente el paradigma de la IRA
por sepsis. Además, ante un segundo bolo, se producía un segundo aumento del flujo sanguíneo
renal
● Estos resultados concuerdan con series más antiguas realizadas en humanos que mostraban
aumento del flujo renal en sepsis. Sin embargo, estos son todavía resultados aislados
2) Efecto de noradrenalina en la VFG en sepsis
116
● La experiencia clínica avala el uso de adrenalina en la IRA por sepsis (en conjunto a hidratación
ev), medidas que tenías resultados efectivos disminuyendo la creatinina, sin embargo, la idea
de usar un vasoconstrictor en una patología que se creía se debía a isquemia renal secundaria a
disminución del flujo renal no tenía sentido
● Se utilizó noradrenalina en las ovejas tras el desarrollo de sepsis, comprobando los efectos
benéficos de esta
3) Efecto de angiotensina II en IRA por sepsis
● En otro experimento se dio AG-II post sepsis, observándose una recuperación del flujo
sanguíneo renal, junto con mejorar la diuresis de la oveja y mejorando el clearance de creatinina
4) Cambios en el ATP
● No se encontraron cambios en el nivel de ATP en este modelo, lo que apoya la inexistencia de

isquemia como factor fisiopatológico en sepsis (al menos inicialmente)
Entonces, se puede concluir que:
● La sepsis por infusión de E coli es un estado hiperdinámico con riñón hiperémico

● La recuperación se asocia a una vasoconstricción y reducción del FSR
● Dado que angiotensina tiene un poder vasoconstrictor preferentemente de la arteriola
eferente, la mejoría de la función renal podría deberse a ello, por lo que es probable que sea la
vasodilatación eferente el mecanismo causante de la insuficiencia renal
Alteraciones Fisiopatológicas propuestas en la sepsis
En resumen, las alteraciones fisiopatológicas que hoy se cree estarían involucradas en IRA por sepsis
son:
● Al igual que en otros lechos vasculares, en el riñón también ocurre vasodilatación

● Esta vasodilatación sería de la arteriola eferente lo que explicaría la caída de la VFG
● El shock séptico puede al menos en sus etapas iniciales ser hiperémico más que isquémico (en
sus etapas finales sería posible que se agregara un daño isquémico)
● Por lo anterior el uso de vasoconstrictores es la fase inicial de la sepsis en el ser humano puede
subir la VFG
● ¿Activación del feedback tubuloglomerular?
Se ha planteado que en la sepsis también se activaría el feedback tubuloglomerular. Los factores
inflamatorios especialmente TNF- e interleuquinas alterarían la reabsorción de NaCl a nivel proximal,
aumentando el flujo en mácula densa y eso llevaría a una vasodilatación de la arteria eferente. Esto se
plantea sería dependiente de una inhibición de la proteína NHE3, mediado por PKA, o también a nivel
distal vía PKC, inhibir al transportador NKCC2.
117
6.2 Histopatología de la IRA asociada a sepsis
Existen pocos reporte de esto, principalmente por escasez de biopsias en falla renal por sepsis. Sin
embargo, en estos trabajos las alteraciones eran mínimas y eran:
● Aumento de apoptosis tubular

● Aumento expresión de caspasa-3 (que está relacionada con la vía apoptótica)
● A nivel del glomérulo, existiría una infiltración por leucocitos
6.3 Resumen
“En IRA asociada a sepsis, además de cambios en hemodinamia glomerular (mayor FPR por
vasodilatación eferente), se produce activación del feedback tubuloglomerular, todo lo que lleva a
caída de la VFG, inflamación y liberación de citokinas proinflamatorias que lleva fundamentalmente a
apoptosis tubular”
VII-. TRATAMIENTO, PROFILAXIS Y DE LA FALLA RENAL AGUDA
7.1 Bases del tratamiento
1. El IRA prerrenal el tratamiento es la restauración del FPR mediante el uso de cristaloides. En

estos casos, la recuperación es bastante rápida (dentro de las primeras 48 horas). Si la IRA
prerrenal que no se trata, puede evolucionar en NTA que aumenta la morbimortalidad y los
118
tiempos de recuperación
2. Necrosis tubular aguda: no hay terapia específica para ella, por lo que la prevención es lo más
importante, siendo el VCE adecuado lo más eficiente
3. IRA postrenal debe manejarse según la etiología (cálculos, patología prostática, patología
vesical, etc)
7.2 Profilaxis de la IRA
Reconocer pacientes de alto riesgo y evitar que caigan en hiper o hipovolemia, detectando y corrigiendo
eventuales alteraciones de la volemia, con el fin de mantener una PAM sobre 80 mmHg. Además se
debe:
1. Evitar hipertensión intraabdominal (cuadros abdominales agudos hacer caer la filtración

glomerular)
2. Evitar hipervolemia
3. Usar analgesia opiácea en pacientes de riesgo (en vez de AINES)
4. Uso criterioso de potenciales nefrotóxicos, como medio de contraste o aminoglucósidos
5. Monitorizar e interpretar adecuadamente la función renal (diuresis sería más precoz y eficaz que
creatinina para el diagnóstico)
7.3 Estrategias potenciales en terapia farmacológica
● Restauración o aumento del flujo

● Reducción del consumo de oxígeno
● Agentes citoprotectores
● Antagonismo de mediadores
● Acelerar la regeneración tubular
Existe una gran cantidad de fármacos útiles experimentalmente para profilaxis o terapia de IRA (anexos),
sin embargo, en general se deben administrar antes de hacer la falla renal aguda, por ello no son muy
útiles en la práctica clínica. Actualmente, muchos de ellos ya se han clasificado como no efectivos o
usados en situaciones muy específicas (y todavía controversiales)
No efectivos
● Dopamina → aumenta la diuresis, pero no tiene efecto ni en sobrevida ni en mortalidad

● Diuréticos de asa
● Fenoldopam (aparece en el bases, pero no es útil)
● Péptidos natriuréticos
● IGF-1
● Hormonas tiroideas → incluso aumentan mortalidad
Sólo efectivo en situaciones específicas
● Manitol → en fallas renales agudas obstructivas como mieloma, rabdomiolisis. Pero igual es
controvertido su uso
● N-acetilcisteína → usado en IRA por medios de contraste
● Bicarbonato de sodio
119
● Teofilina
● Ácido ascórbico
Ante la escasez de tratamiento específico, la mejor terapia en una NTA es la hidratación y mantener
estable al paciente, manejando sus posibles alteraciones electrolíticas, ácido-base y otras; e incluso
dializar si es necesario.
VIII-. NOVEDADES EN IRA
8.1 Biomarcadores
Los posibles marcadores son sustancias que:
● Sustancias que filtran

● Disminuyen su reabsorción
● Sustancias eliminadas por células dañadas
● Sustancias inflamatorias
● Proteína que aumenta su expresión
120
Algunos de los marcadores se muestran en la tabla adjunta. Las más importantes son: Cistatina C,
KIM-1 (aumenta su expresión en falla renal por lo que es la molécula de injuria renal), N-acetil--
glucosaminidasa (NAG, enzima del túbulo proximal que aumenta su degradación en NTA), NGAL e IL-18
Se puede hablar también de:
● Biomarcadores funcionales: como Albúmina y Cistatina C, cuya presencia en orina indica falla
tubular
● Biomarcadores de Injuria enzimática: como NAG, NGAL y otras, son enzimas que empiezan a
aparecer en la orina
Cistatina C
Molécula generada por todas las células nucleadas que filtra libremente y es degradada completamente
en TCP por lo que en la orina debería ser 0 por lo que su aparición es patológica. Además, dada que su
eliminación es renal, los aumentos de cistatina C en el plasma son indicativos de falla renal, por lo que
sería un potente marcador de IRA.
KIM-1
Molécula de injuria celular, expresada en las células del TCP después de isquemia-reperfusión que
promueve la apoptosis celular y que podría activar células inmunes. Aumentan precozmente y de
manera significativa por lo que podría ser muy útil.
NGAL
Glicocalina asociada a los neutrófilos. Proteína producida que está llamando la atención actualmente
(mayor interés clínico) y que es producida en forma sistémica por neutrófilos y expresada en menor
medida en hígado, riñón y bazo. Esta proteína filtra libremente y a nivel renal se une a la megalina. La
NGAL es un quelante de Fe, el cual es importante en la NTA isquémica, pues durante la reperfusión pasa
de ferroso a férrico (+2 a +3), que es una reacción oxidante importante. Se piensa que inhibiendo esta
reacción sería posible disminuir el daño por estrés oxidativo y en esta tarea, NGAL podría tener algún
rol. Como sus niveles están aumentados, se puede detectar concentraciones altas tanto en la orina,
como en el plasma
IL-18
Producida por células inmunes. En la NTA hay gran inflamación, infiltran leucocitos el riñón, secretan
esta sustancia y ésta pasa hacia la orina. Además se ha demostrado que en las células del túbulo
proximal se expresaría ampliamente TLR4, el que en respuesta a PAMPs bacterianos, como también a
DAMPs (producidos por el daño a células tubulares), podría activarse llevando a un aumento de IL-18.
Entonces, esta sustancia estaría elevada por estas dos razones y podrían detectarse altos niveles de IL-
18 en la orina
Liver FABp
121
Proteína que une AG libres hepáticos que filtra libremente, es captada por lisosomas y puede ser
detectada también en la orina.
8.2 Objetivos y funcionalidad de los Biomarcadores
El objetivo es hallar biomarcadores que puedan ser estandarizados para que los criterios diagnósticos
de IRA queden definidos por ellos, siendo similar a lo que ocurre con las troponinas en el IAM. Algunos
estudios de esto:
1) KIM-1 en niños
Se observó que tras cirugía cardiaca, existe un ascenso de KIM-1 que es precoz al aumento de creatinina
en aquellos pacientes que harán IRA, no así en los que no lo realizaron. Este aumento precoz también se
observa para NGA e IL-18
2) Cistatina C en adultos
Cistatina C urinaria fue mucho mayor en pacientes que requirieron diálisis Vs quienes no hicieron IRA o
que si la hicieron no requirieron diálisis. Esto también se comprobó con NGAL
3) KIM-1 en NTA
KIM-1 estaría elevado en NTA, no así en otras causas de falla renal
4) NGAL en adultos Vs en niños
● En niños mostraba importante aumento en quienes desarrollarán IRA, aumento que es anterior
a la creatinina
● En adultos No se observó el fenómeno anterior
En resumen
Diagnóstico Precoz Diagnóstico IRA establecida Pronóstico
● Cistatina C sérica ● IL-18 urinaria ● KIM-1 urinaria

● NGAL urinaria ● KIM-1 urinaria ● IL-18
● IL-18 urinaria ● NAG urinaria
● Glutation-S-transferasa
8.3 Importancia de la sobrecarga de volumen en IRA
122
Se ha demostrado que un aumento de peso de más del 10% hay mayor mortalidad y mayor duración
del deterioro funcional renal con o sin diálisis, esto producto de varios efectos deletéreos asociados
a la sobrecarga de volumen. En la misma línea, trabajos más recientes demuestran que los pacientes
con mejor sobrevida son los que no están hipervolémicos y que han tomado diuréticos. Todo esto ha
hecho que en la actualidad i) se indique volumen a todos los pacientes, pero cuidado de que no se
genere un exceso de volumen y ii) los diuréticos hayan vuelto a adquirir un papel en el tratamiento de la
insuficiencia renal.
Algunos de los efectos negativos de la sobrecarga son:
● Mayor riesgo de edema cerebral, delirium y compromiso de conciencia

● Riesgo de EPA
● Congestión hepática
● Malabsorción e íleo GI
● Renal → aumenta presión venosa renal que lleva a caída del VFG y uremia
● Edema miocárdico, disfunción diastólica
● Piel: menor drenaje linfático, mayor riesgo de celulitis, edema, úlceras de presión
8.4 Falla renal y crosstalk con otros órganos
La IRA genera efectos deletéreos a nivel

sistémico que promueven el daño
multisistémico del organismo. Esto mediado
tanto por las toxinas urémicas que se
acumulan, como por la inflamación sistémica
que induce la falla renal (especialmente la
NTA) que generaría NT activados que migran
a los distintos órganos. Algunas de las zonas
más afectadas por estas interacciones con el
riñón son pulmones, intestino, corazón y
cerebro. Por otro lado, la falla del resto de
los órganos promueve el empeoramiento de
la función renal, generando un círculo
vicioso.
Un ejemplo de esto es la relación pulmón-

riñón: en respuesta a la inflamación sistémica
provocada por la IRA, se produce una
insuficiencia respiratoria, que lleva a hipoxia
e hipercapnia que empeorarán el daño celular renal y activarán aún más al sistema simpático,
disminuyendo más el flujo renal.
8.5 Falla renal crónica post AKI
123
Existe un mayor riesgo de desarrollo de falla renal crónica en pacientes con AKI grave. Por ejemplo, se
ha visto que la necesidad de diálisis tiene un riesgo relativo estimado de 10 de hacer enfermedad renal
crónica a largo plazo.
Esto se debería a fibrosis residual después de la injuria renal. Todo esto se está estudiando y podría
tener importantes repercusiones sobre el manejo a posterior de pacientes con falla renal, los cuales no
tienen necesidad de control nefrológico post IRA.
ANEXOS
124
Clase 8
Fisiopatología De La Insuficiencia Renal Crónica I

I-. INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA, GENERALIDADES
1.1 Definición
Síndrome caracterizado por la pérdida lenta e irreversible de la función renal en su conjunto (de
todas sin excepción). En general la pérdida es lenta y gradual, demorando años en establecerse. Por
convención, se ha usado la VFG para el diagnóstico y clasificación de la función renal.
La definición operacional actual de IRC es:
● VFG menor a 60 ml/min/1,73 m2 por 3 meses o más

● Lesión o daño renal sea por alteración en la biopsia renal, hematuria o proteinuria persistente o
alteración de imagen renal de 3 o más meses de evolución, con o sin descenso de VFG
La combinación de ambos criterios permite la definición de las 5 etapas actuales de ERC.
1.2 Etapas
● Etapa I: Daño renal con VFG normal (mayor a 90 ml/min/1,73 m2)

● Etapa II: Daño renal con leve disminución de la VFG (60-90 ml/min/1,73 m 2)
● Etapa III: Moderada disminución de la VFG (30-59 ml/min/1,73 m2, actualmente se dividió en 3a
y 3b según la VFG sea mayor o menor a 45 ml/min/1,73 m2)
● Etapa IV: Severa disminución de VFG (15-29 ml/min/1,73 m2)
● Etapa V: insuficiencia renal terminal con VFG <15 que requiere de diálisis*
Las primeras etapas (I y II) son las de más importante diagnóstico, pues son las que se puede revertir
o retrasar importantemente su progresión, con la consiguiente disminución en la morbimortalidad del
paciente. Por ello, hoy se prefiere hablar de enfermedad renal crónica (ERC) y no de insuficiencia, pues
en la primera se incluyen dos etapas en que no hay insuficiencia propiamente tal (VGF > 60 ml/min/1,73
m2), pero sí hay gran riesgo de caer en ella.
1.3 Epidemiología de la ERC
Actualmente la verdadera prevalencia e incidencia de esta enfermedad es desconocida y sólo se

conoce la punta del iceberg de este problema, que son los dializados (de los que su número se conoce
a cabalidad), sin embargo, la prevalencia del resto de ERC en todas sus formas es un gran misterio.
Estudios incluso hablan de prevalencia de ERC cercanas al 10%, siendo en su gran mayoría asintomáticos
y muy probablemente no conocen su diagnóstico, lo que impide que se tomen medidas tendientes a
frenar la progresión. Actualmente, el 70% de la población es diagnosticada de ERC cuando caen en un
125
síndrome urémico o una descompensación de su enfermedad, ya en estadios avanzados.
1.4 Cálculo de VFG
La forma más usada es a través del clearance de creatinina, estimado por fórmulas, siendo las más
usadas la de Crockoft-Goult:
… y la MDRD:
Estas permiten hacer una interpretación de la creatinina según las condiciones del paciente. Esto porque
la creatininemia tiene ciertas dificultades en su interpretación en cada pacientes, por ejemplo una
creatinina de 1,3 puede ser normal para una persona joven y deportista; pero puede ser muy alta para
una anciana de bajo peso.
II-. FISIOPATOLOGÍA ASOCIADA A LA PROGRESIÓN DE LA ERC
2.1 Manifestaciones anatómicas e histológicas
● A medida que va avanzando la enfermedad, el riñón va disminuyendo su tamaño (tamaño renal

normal promedio = 12 cm) y apareciendo quistes renales y lobulaciones
● A la ecografía, el riñón se va haciendo cada vez más ecogénico (blanco en la eco) y se va
perdiendo la diferenciación corticomedular característica
● En la biopsia renal, progresivamente se va desarrollando una glomeruloesclerosis focal y
segmentaria, fenómeno que consiste en la presencia de zonas esclerosadas con abundante
fibrosis tubulointersticial
126
Riñón normal Riñón con ERC
2.2 Modelo nefrectomía ⅚ en ratas
Modelo nefrectomía ⅚ en ratas
Es el modelo más utilizado para estudiar la progresión de la ERC y consiste en la una nefrectomía
total de un riñón, más la extracción de ⅔ del otro, dejando sólo un tercio de un riñón, el cual es
completamente sano (por ello se conoce como “teoría del riñón remanente”). Luego se evalúa en el
tiempo lo que sucede con la función renal en general y en un nefrón aislado (por micropunción).
Hallazgos
Los principales hallazgos de este modelo han sido:
● La VFG global se mantiene constante en etapas iniciales

● A nivel de nefrón aislado se ha observado:
1. Hiperfiltración (aumento de la VFG por nefrón)*
2. Aumento de la presión hidrostática capilar glomerular (hipertensión glomerular)
3. Aumento del flujo plasmático en las nefronas remanentes
4. Aumento del volumen de los glomérulos (hipertrofia), sin aumento del número de podocitos →
disminución relación podocito/superficie
5. Alteración de la función de la barrera de filtración (producto de la menor cantidad de podocitos
en relación a la superficie) con la consiguiente proteinuria**
127
● Estas ratas en pocas semanas evolucionan a enfermedad renal crónica terminal y mueren por
ello
En resumen, en el modelo de nefrectomía ⅚ se aprecian:
Adaptaciones funcionales Adaptaciones estructurales
1. Aumento de la presión intraglomerular 1. Hipertrofia y aumento del volumen

2.Aumento del flujo plasmático renal glomerular
efectivo 2. No hay correspondiente aumento del
número de células del epitelio visceral de
la cápsula de Bowman
2.3 Hiperfiltración
Se ha propuesto que la hiperfunción de las nefronas remanentes debido a la hiperfiltración, sumado

al efecto del exceso de amonio (el que aumenta su producción para mantener el equilibrio ácido base,
alterado al existir menos nefrones que reabsorban y regeneren bicarbonato) y de otros fenómenos,
llevan a una sobrecarga y saturación de los nefrones remanentes, induciendo muerte celular y pérdida
de nefrones, sobrecargando aún más a los remanentes y así generando un círculo vicioso de progresión
que llevará finalmente a la ERC terminal.
128
2.4 Presión Intraglomerular
El aumento de presión intraglomerular (que estaría aumentada en el modelo de nefrectomía) se asocia

a una mayor filtración glomerular, lo que favorece la progresión de la ERC como se mencionó en el
apartado anterior. Pero además, se asocia a otras formas de injuria renal:
● Injuria de las células epiteliales

● Injuria de las células endoteliales
● Acumulación hialina y expansión del mesangio
● Formación de microaneurismas
Modelo propuesto de relación entre PA y progresión ERC
En el ser humano, el papel de la presión arterial ha comprobado ser fundamental en la progresión renal
lo que se fundamenta en dos aspectos:
● La HTA asociada a ERC, debido en gran parte por la retención de sodio consiguiente a la
disminución en la capacidad de eliminarlo al perder nefrones
● La pérdida de los mecanismos de autorregulación del flujo sanguíneo renal ante aumentos
de la PA, lo que lleva a hipertensión glomerular, llevando a hiperfiltración (lo que como ya se
mencionó sería importante en la progresión)
Entonces, en resumen:
Las injurias renales de diversa etiología reducirían el número de nefrones, lo que lleva a una
hipertensión sistémica y ésta a un aumento de la presión capilar, favoreciendo el desarrollo de
glomeruloesclerosis.
Por otro lado, la esclerosis y fibrosis favorece el aumento de la permeabilidad a las proteínas (albúminas
y el resto de proteínas plasmáticas), llevando a proteinuria (fenómeno que también participa en la
progresión como se verá a continuación).
2.5 Sobrecarga tubular (teoría del tráfico de proteínas)
Una segunda teoría sobre la progresión de la ERC plantea a la sobrecarga tubular como un mecanismo
fundamental. Se propone que la hiperfiltración de proteínas (producto de los cambios hidrostáticos
antes mencionados y posiblemente por la disminución de la relación de podocitos/superficie) llevaría
a una sobrecarga del túbulo, el que intenta desesperadamente reabsorber las proteínas filtradas
(especialmente a nivel de TCP).
129
El excesivo tráfico de proteínas llevaría a aumento del FT NF-el cual induce secreción de
citoquinas (entre ellas TGF-) promoviendo i) la proliferación de fibroblastos residentes además, ii)
transdiferenciación de células tubulares a fibroblastos (transición epitelial mesenquimática) y iii)
liberación de citoquinas inflamatorias llevando a adhesión de leucocitos y aumentando el número de
macrófagos tisulares. El resultado final: una cicatriz renal intersticial (fibrosis intersticial) generando
esclerosis tubular.
La transición epitelial mesenquimática de las células tubulares sería el resultado, al menos en parte, de
la actividad de TGF, que induciría la pérdida de las uniones intracelulares (especialmente de cadherina
E), aumento de la expresión de metaloperoxidasas que rompen la MB y expresión de proteínas de
fenotipo mesenquimático. Este fenómeno podría ser reversible.
En resumen, el daño tubulointersticial:
● Está presente en todas las ERC

● Es el que tiene mayor relación con el
pronóstico de la ERC (ver imagen: fibrosis
intersticial es mejor predictor de ERC)
● La teoría del tráfico de proteínas es
probablemente el enlace entre la injuria
glomerular y el daño inmunológico
tubulointersticial
● El depósito de fosfato de calcio y la acidosis
también aumentan el daño
tubulointersticial
130
131
III-. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL DESARROLLO Y PROGRESIÓN DE ERC
3.1 Factores de riesgo asociado a ERC
Los FR asociados a ERC son múltiples (ver imagen),

siendo algunos de los más importantes:
● Edad (la inmensa mayoría de los dializados

son mayores de 60 años)
● HTA
● DM (⅓ de los ERC son diabéticos)
● Otros FRCV como obesidad (aceleraría el
proceso: engordar empeoraría los valores
de función renal), dislipidemia, o
tabaquismo
● Enfermedad cardiovascular (hoy creatinina
elevada es un FRCV)
● Antecedentes familiares de enfermedad
renal crónica
● Masa renal reducida
● Enfermedades autoinmunes como LES
Estos factores pueden ser clasificados en:
Factores de susceptibilidad Factores iniciadores Factores de progresión
Aumentan riesgo de desarrollar Implicados en el inicio de una ERC Determinantes de progresión de

ERC ERC
● Edad >60 años ● Enfermedades ● Proteinuria persistente

● Historia familiar de ERC autoinmunes ● HTA mal controlada
● Masa renal disminuida ● Infecciones urinarias ● Diabetes con mal control
● Bajo peso al nacer ● Fármacos nefrotóxicos ● Tabaco
● Raza afroamericana ● Diabetes mellitus ● Dislipidemia
● Diabetes mellitus ● Hipertensión arterial ● Anemia
● Hipertensión arterial ● Enfermedad
cardiovascular
● Retraso derivación con
nefrólogo
● Fibrosis tubulointersticial
La conjugación de estos diferentes factores serán determinantes de la velocidad de progresión

de la ERC, lo que explica por qué ciertos individuos evolucionarán rápidamente a la ERC terminal,
132
mientras otros lo harán lentamente. Los principales factores involucrados en la progresión de la ERC se
describirán a continuación:
● Hipertensión glomerular, proteinuria e inflamación

● Hiperlipidemia y disminución del colesterol HDL
● Obesidad, síndrome metabólico e hiperglicemia
● Acidosis metabólica, hiperfosfemia e hiperuricemia
● Raza negra
● Tabaquismo
IV-. HIPERTENSIÓN GLOMERULAR, PROTEINURIA E INFLAMACIÓN
Existe una relación lineal entre la presión glomerular y la excreción de proteínas, de ahí que sea
conveniente analizar estos fenómenos de manera integrada.
4.1 Proteinuria y progresión ERC
Entre mayor sea la proteinuria, más rápida será la progresión:
● Proteinurias <1 g/día llegarán a ERC aproximadamente en 25 años

● Proteinurias sobre 3 g/día tardan unos 18-20 años
● Proteinurias masivas (más de 8 g/día) tardarán sólo 5 años
Por ello, el objetivo de tratamiento es mantener una proteinuria baja, ojalá siempre menor a 1 g/día.
Además, se ha visto que entre más proteinuria (incluso albuminuria) mayor es la mortalidad,
independiente la etapa de enfermedad renal. Incluso se ha observado que la microalbuminuria ya es un
factor de riesgo para desarrollo y/o progresión de ERC y de mortalidad.
4.2 Proteinuria e inflamación
Se sabe que la proteinuria induce expresión de NF-, aumenta la expresión de citoquinas profibrogénicas
como PDGF (factor de crecimiento derivado de plaquetas), TGF- o - actina. Por lo tanto, entre mayor
proteinuria, mayor sería la inflamación y mayor sería la fibrosis.
V-. HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y ERC
5.1 Autorregulación del flujo renal y ERC
En la ERC existe una pérdida de la capacidad de autorregular el flujo renal lo que determina que
todo cambio en la PAM se traduzca en cambio de la presión glomerular. Como ya se mencionó, la
hipertensión glomerular es determinante de daño directo a los glomérulos además de inducción de
proteinuria que también es un determinante de progresión a ERC, de ahí que la HTA sea un factor
fundamental de la progresión: si hay HTA severa, el riesgo relativo de desarrollar ERC terminal es 3 veces
mayor que la población no hipertensa.
133
5.2 Elementos fisiopatológicos involucrados en relación HTA -
ERC
El fenómeno clave que relaciona ambos fenómenos es la

angiotensina II y por ende el punto esencial del tratamiento.
En la ERC existe un aumento de la producción local de

angiotensina II, posiblemente derivado de la isquemia
glomerular que eleve la renina local. Luego, esta hormona es
capaz de inducir al TGF-y de activar al FT NF-. El resultado de
estos sería, por un lado vasoconstricción eferente con
aumento de la filtración y por otro lado, producción de
citoquinas proinflamatorias y profibrogénicas (TGF- y
posiblemente al CTGF) que llevan a inflamación y daño tubulointersticial.
5.3 Rol de los IECA y ARA II en el tratamiento de ERC
El uso de IECA y ARA II debe plantearse en todo ERC en fases tempranas e intermedias (VFG > 30 ó
de 20 ml/min) pues la disminución de la VFG que inducen, disminuye la hiperfiltración y los efectos
deletéreos de ésta, incluida una disminución de la proteinuria, además de los bloqueo de los efectos
tubulointersticiales directos de angiotensina II. Siempre es conveniente en estos casos controlar
tempranamente el efecto de los IECA sobre la creatinina y electrolitos plasmáticos, para descartar
efectos deletéreos en función renal secundarios al tratamiento.
En pacientes sin diagnóstico anterior de ERC (y que por ende no se puede descartar a priori que estén
cursando una IRA), estos fármacos están contraindicados pues inducen una disminución de la VFG lo
que puede llevar a acumulación de toxinas urémicas y de potasio, cayendo en un síndrome urémico y/
o hiperkalemia severa respectivamente. Esto también es válido para insuficiencias agudas sobre una
insuficiencia crónica.
VI-. OTROS FACTORES RELACIONADOS CON ERC
6.1 Hiperlipidemia
En animales de experimentación, se ha observado daño glomerular asociado a hiperlipidemia, daño

que es atenuado con el uso de estatinas. Se propone que este efecto sería debido a que los lípidos (en
especial las LDL oxidadas) estimulan a las células mesangiales a proliferar y liberar fibronectina, que
induce llegada de monocitos. Además las LDL oxidadas estimularían la liberación de TGF-, CTGF y MEC,
promoviendo la fibrosis; y también estimularían la inflamación mediante activación de NF-. Dado esto,
sería prudente el uso de estatinas en ERC con dislipidemia.
134
6.2 Obesidad (Exceso de tejido adiposo)
Se asocia a i) inflamación sistémica y ii) comorbilidades

relacionados con progresión de ERC (como DM2, hipertensión,
síndrome metabólico y dislipidemia, entre otras
enfermedades). Se ha visto que un IMC alto aumenta
significativamente el riesgo ERC (de 3 a 7 veces según IMC).
6.3 Diabetes e hiperglicemia
Hiperglicemia aumenta producción de AGE llevando a estrés

oxidativo, además de inducir la secreción de citoquinas como
TGF- y la transición epitelial mesenquimática. Todo esto
promueve el desarrollo de fibrosis tubulointersticial y de
expansión mesangial. Dado esto, es fundamental el estricto control de la glicemia.
6.4 Aldosterona
Se han detectado varios mecanismos que relacionarían a la aldosterona con daño renal, entre ellos:
● Aumento de PAI-1
● Aumento de TGF-
● Generación de ROS
● Disfunción endotelial
● Aumento de expresión de AT1
● Alteración de células musculares lisas vasculares
Si bien los inhibidores de la IECA y ARA II tiene efecto en disminuir la aldosterona, se ha visto que
con el tiempo, la aldosterona se incrementa de todas formas. Dado esto, podría plantearse el uso
de antialdosterónicos como espironolactona para el tratamiento de ERC que además de inhibir los
fenómenos anteriores disminuirían significativamente la proteinuria, todo lo que apuntaría en menor
velocidad de progresión. Sin embargo, aumentan aún más el riesgo de hiperkalemia, por lo que debieran
evitarse, aunque su uso en conjunción a un IECA puede plantearse si hay proteinurias masivas, pero
siempre manteniendo un control muy estricto evitando RAM.
6.5 Retención de fosfatos
Su retención es tardía en la ERC y comienza a aparecer cuando ya se han perdido ⅔ de la función

renal. Estas sustancias pueden cristalizar y precipitar en el intersticio renal gatillando inflamación
y posteriormente fibrosis intersticial y atrofia tubular. Pese a tener un rol patogénico menor, debe
procurarse la mantención de fosfato bajo, principalmente disminuyendo su ingesta.
6.6 Prostaglandinas
135
Las prostaglandinas están aumentadas a nivel renal como parte de un mecanismo compensatorio
para vasodilatar y preservar la filtración glomerular, por lo que podrían estar involucradas en la
hiperfiltración e hipertensión glomerular. Se ha visto que inhibidores de su síntesis pueden disminuir
filtración y proteinuria, lo que se ha relacionado con una disminución en la progresión, pero esto está
todavía en investigación. Sin embargo, el bloqueo de éstas se asocia a hipertensión que puede ser
incluso severa hasta con edema pulmonar agudo o episodios de insuficiencia renal agudo, por lo que,
inhibidores de PG como los AINES no son recomendados en pacientes con ERC.
6.7 Acidosis metabólica
La acidosis metabólica es un trastorno frecuentemente asociado a la ERC (especialmente con VFG

<50 ml/min) y su principal causa es la inadecuada excreción de amonio (el que está aumentado hasta
6 veces pero no da abasto) y reabsorción de bicarbonato. La acidosis se asocia con i) catabolismo
muscular, ii) osteodistrofia renal y iii) progresión de la IRC.
En cuanto a la progresión de la enfermedad renal crónica, los mecanismos involucrados serían:
● Acidosis por sí misma reduce la VFG (acidosis contrae arteriola aferente)

● Amoniogénesis produce hipertrofia mesangial y tubular
● Amoniogénesis activa vía alterna del complemento produciendo inflamación tubulointersticial
● Acidosis estimula por sí misma proteinuria e hiperplasia-hipertrofia glomerular, aún sin ERC
Por ello, el uso de bicarbonato sería beneficioso a largo plazo para evitar la progresión.
6.8 Tabaquismo
El tabaco se ha asociado a efecto deletéreo especialmente en glomerulopatías y en enfermedad

renal poliquística. Pero además, atenúa el efecto sobre la proteinuria de los IECA (especialmente en
nefropatía diabética). Los mecanismos involucrados se desprenden del aumento del tono simpático (con
aumento de renina y secundariamente de angiotensina II), de la presión arterial y del estrés oxidativo,
además de efectos tóxicos a nivel de túbulos y muchos otros.
6.9 Anemia y progresión
Tiene un rol menor. Se explica por la hipoxia que induciría sobre las células tubulares (que ha
aumentado su consumo por la sobrecarga), aumentando la producción de ROS que lleva a daño
tubular y promueve la fibrosis. In vitro, se ha observado que eritropoyetina disminuye la apoptosis
de células endoteliales y musculares lisas vasculares, mientras que se ha demostrado la existencia de
receptores para eritropoyetina (EPO) en células del túbulo proximal y colector medular que podrían
estar relacionados con protección de la apoptosis.
En resumen, las posibilidades terapéuticas para evitar la progresión serían
● Modificación estilos de vida → baja de peso

● Uso de antiproteinúricos → Bloqueo SRAA
● Disminución de la PA → Bloqueo SRAA
136
● Control hipercolesterolemia → Estatinas
● Disminución inflamación sistémica
● Control alteraciones metabólicas como hiperglicemia (antidiabéticos), acidosis (bicarbonato),
hiperfosfemia, ácido úrico (allopurinol)*
137
Clase 10
Insuficiencia Renal Crónica II

I-. MECANISMOS DE ADAPTACIÓN A LA ERC
Ante la pérdida de masa funcionante renal, existen mecanismos de adaptación en los nefrones
residuales que permiten mantener relativamente constantes las variables corporales, lo que en parte
explica que las manifestaciones de la ERC aparezcan tardíamente. Entre estos mecanismos están:
1. Hiperfiltración (que a la larga acelera el daño)

2. Disminución de la reabsorción del sodio y agua
3. Aumento de la secreción de potasio y protones
1.1 Generalidades de la adaptación del manejo de solutos
El manejo de los solutos (y el agua) a medida que disminuye la función renal es diferente entre las
distintas sustancias. A grandes rasgos, podemos distinguir 3 patrones de respuestas representadas en la
imagen por las curvas A, B y C:
● Curva A: a medida que avanza la disfunción renal,

su concentración plasmática se eleva en forma
exponencial. Esto se debe a aumento de la
secreción (hipersecreción) en respuesta a la
menor filtración. El ejemplo clásico es la creatinina
● Curva B: su concentración plasmática aumenta en
fases tardías de la ERC. Ejemplo clásico es el
fósforo
● Curva C: concentración plasmática no se altera
(salvo en fenómenos agudos agregados), lo que es
lógico pues son sustancias cuya alteración pone en
riesgo la vida, como por ejemplo el sodio o el
potasio
1.2 Homeostasis del sodio en ERC
Se comporta como un soluto tipo C, es decir, no varía sus concentraciones plasmáticas en ERC, es gracias
una menor reabsorción (aumento de la FE de sodio), manteniendo la carga excretada. Esto se produce
por:
1. Factores hemodinámicos, principalmente la disminución de la fracción de filtración

2. Aumento de atriopeptina y hormona natriurética
3. Diuresis osmótica por urea
4. Menor reabsorción por alteración en la arquitectura
Disminución de la Fracción de Filtración (FF)
138
La disminución de la FF se debe a fenómenos que ocurren tanto a nivel de riñón completo como a nivel
de nefrón aislado:
● A nivel de riñón completo, a medida que avanza la insuficiencia renal, van cayendo VFG y FPR,
pero el VFG cae más de lo que cae el FPR, por lo que la FF (relación entre ambas: VFG/FPR) va
disminuyendo → fenómeno contrario a lo que sucede en la IRA prerrenal
● A nivel de nefrón aislado, la velocidad de filtración por nefrón (SNGFR) aumenta al igual que
el flujo plasmático por nefrón, sin embargo, este último aumenta más de lo que aumenta la
SNGFR, lo que conduce también a una disminución de la fracción de filtración.
Luego, la disminución de la fracción filtrada determina una menor presión osmótica en los capilares
peritubulares, lo que genera menor gradiente de presión para la reabsorción proximal, disminuyéndola
(es decir, ocurre el fenómeno contrario a lo que ocurre con la vasoconstricción de la arteriola eferente).
Éste es el principal mecanismo que explica la disminución en la reabsorción de sodio.
Aumento de la atriopeptina y hormona natriurética
El aumento de la atriopeptina (AVP) es un fenómeno que se ve sólo en etapas avanzadas de la ERC y es

responsable de un aumento de la natriuresis, entre otras funciones
No obstante, existen otras sustancias natriuréticas en el plasma que aparecerían en etapas más
precoces y que se adhieren a la bomba Na/K ATPasa de los túbulos renales y las bloquea. Éstas se
conocen como hormonas natriuréticas ouabaíno simil.
Diuresis osmótica por urea
Es un fenómeno tardío que aparece cuando la urea se ha acumulado en gran cuantía, actuando como
osmolito en la orina e impidiendo la reabsorción de sodio y agua.
Problema de la adaptación → incapacidad de adaptación a cambios en la ingesta de sodio
A medida que avanza la IRC, se va limitando la rapidez para adaptarse a los cambios de la ingesta
de sodio, lo que genera un gran riesgo de cambios violentos en el LEC secundarios a los cambios en
la ingesta. Esto es muy frecuente y de hecho, tras transgresiones alimentarias en pacientes en ERC
terminal, es frecuente su llegada a SU por crisis hipertensivas o edemas importantes, incluso edema
pulmonar agudo. También es probable que ocurra el fenómeno contrario, es decir, severas hipovolemias
incluso con falla renal prerrenal secundarias a restricciones violentas de la ingesta o pérdidas de VEC.
1.3 Homeostasis de potasio en ERC
También es un soluto tipo C, es decir, en etapas finales sus concentraciones plasmáticas siguen estando
en rangos normales. Esto sería el resultado de un aumento de la fracción excretada de potasio, las
que alcanzarían valores incluso mayores al 100% como 140 ó 160% (es decir, habría secreción neta de
potasio). Los mecanismos involucrados serían:
139
1. Disminución de la reabsorción proximal por diuresis osmótica
2. Aumento de la secreción distal debido a
● Mayor oferta de sodio distal
● Aumento de la velocidad de flujo tubular (producto de activación de canales de potasio
activados por el aumento de la velocidad)
● Aumento de la actividad de Na/K ATPasa renal
3. Aumento en la excreción colónica de K+ (30-50% de la ingesta, en lugar del 10% en sujetos
sanos. La aldosterona estaría involucrada en este fenómeno)
A medida que avanza la insuficiencia renal, también hay una pérdida en la capacidad de adaptarse
a los cambios, sea sobrecargas o depleciones de potasio, siendo más susceptibles a hiperkalemias o
hipokalemias.
1.4 Homeostasis ácido-base en la ERC
La homeostasis ácido base sigue una curva tipo B:
● Con menos de 50 ml/min se supera el umbral máximo de regeneración de bicarbonato con

amoniogénesis máxima, dando pie a una acidosis metabólica con anion GAP normal (similar a
una acidosis tubular)
● Con menos de 30 ml/min aumenta la retención de fosfatos y otras sales, lo que explica que la
acidosis metabólica sea ahora con anion GAP aumentado
Los fenómenos y consecuencias de esta homeostasis ácido-base son:
● Compensación respiratoria con respiración tipo Kussmaul

● Tamponamiento intracelular que empeora hiperkalemia
● Tamponamiento óseo, lo que lleva a desmineralización ósea, una de las complicaciones crónicas
de esta enfermedad
● La acidosis induce hipercatabolismo proteico crónico, con pérdida de masa muscular. Esto
sería porque la acidosis induce mayor ubiquitinación de proteínas y con ello activación de
proteosomas en las células musculares
● La acidosis participa en la progresión hacia la ERC terminal
1.5 Homeostasis del agua
A medida que se progresa, se aumenta la excreción fraccional de agua.
Este aumento de la FE estaría mediado por:
● Aumento progresivo de la excreción fraccional de agua por nefrón remanente
140
● Pérdida de la capacidad de concentrar la orina, lo que se debería a menor respuesta el túbulo
colector a la ADH por menor expresión de AQP-2
● En etapas finales (menos de 30 ml/min) se produce isostenuria, que corresponde a orinas de
igual osmolaridad que el plasma. Esta completa incapacidad de concentrar la orina explicaría
la nicturia de los pacientes (no pueden concentrar la orina impidiendo que se adapte a la
restricción hídrica nocturna, causando deseo miccional de todas formas). Posiblemente la
isostenuria estaría relacionada con la diuresis osmótica
1.6 Homeostasis del fósforo
Es normal hasta VFG de 30 ml/min, pero luego se va reteniendo el fósforo, aumentando la fosfemia.
La mantención inicial de la fosfemia depende del aumento de la PTH (estimulada por hiperfosfemia y
la hipocalcemia) y de fosfatonina FGF-23 (que es una hormona de descubrimiento reciente) y que son
superados cuando VFG cae por debajo de 30 ml/min.
Homeostasis del Fósforo
Actualmente se plantean 3 hormonas como responsables de su manejo:
● La vitamina D, que requiere una activación a nivel renal,

cuya acción es aumentar la reabsorción de calcio
intestinal y bloquear a la PTH. Dado el papel renal en la
activación de esta hormona, está disminuida en ERC y
ello es una de las causas fundamentales para el
aumento de PTH
● PTH aumenta la resorción ósea, la producción renal de
vitamina D y estimula fosfaturia, generando como
efecto neto hipercalcemia e hipofosfatemia
● FGF-23 (fosfatonina) es producido por el hueso y su
función es favorecer la fosfaturia. Es activada por
vitamina D y es capaz de bloquear la síntesis de ésta (feedback negativo) y también de la PTH
FGF-23 activa un receptor que es el FGFR, pero para que ello suceda requiere de klotho, que es
un correceptor de FGF-23. Se ha visto que en IRC avanzada, klotho disminuye, lo que impide el
funcionamiento de FGF-23 impidiendo que se aumente la fosfaturia, aumentando los niveles
plasmáticos de fosfato. Además, esta disminución de Klotho se ha asociado a aumento de FGF-23 y
disminución de la vitamina D activada, con el consiguiente empeoramiento del hiperparatiroidismo.
141
El aumento de FGF-23 se relaciona con mortalidad. Esto podría explicarse porque FGF-23 también actúa
como factor de crecimiento ventricular, causando hipertrofia ventricular lo que aumenta el riesgo CV en
los pacientes.
II-. COMORBILIDADES ASOCIADAS A ERC
2.1 Síndrome urémico
Corresponde al conjunto de manifestaciones producidas por la incapacidad de adaptación de la

homeostasis ante la falla renal. Entre las manifestaciones destacan:
● SNC → encefalopatía urémica: sopor, obnubilación, coma (es producida por la acumulación de
toxinas urémicas, aunque se desconoce específicamente qué sustancia. Se puede ver con BUN
muy altos o en fallas renales agudas severas)
● Digestivo → náuseas y vómitos (especialmente después del consumo de carne), diarreas,,
gastritis crónica (por menor clearance de gastrina), hemorragia digestiva alta, pérdida de Fe.
Frecuentemente se asocia a múltiples consultas con gastroenterólogos
● Cardiovascular → arritmias, insuficiencia cardiaca, pericarditis urémica, HTA severa hasta con
edema pulmonar agudo
● Respiratorio → respiración de Kussmaul, edema intersticial , insuficiencia respiratoria
● Hematologia: anemia por déficit de eritropoyetina principalmente, síndrome hemorragíparo por
disfunción plaquetaria
El síndrome urémico se puede ver tanto en pacientes agudos como en el crónico, sin embargo, el
paciente clásico corresponde a una ERC avanzada.
Toxinas urémicas
Se clasifican en:
● Pequeñas no unidas a proteínas, como la urea, creatinina, guanidinas (ADMA), fósforo,

protones, poliaminas
142
● Pequeña liposolubles unidas a proteínas, como p-cresol, homocisteína, indoles
● Moléculas medianas a grandes (> 500 Dalton) como 2 microglobulina, PTH, AGEs, leptina
2.2 HTA en ERC
Hasta el 90% de los enfermos renales crónicos desarrollan HTA. Los principales fenómenos involucrados
en el desarrollo de HTA están:
● Sobrecarga de volumen, mecanismo principal. El 80% de la HTA es volumen dependiente y por

ello la disminución de volumen sea con el uso de diuréticos o con diálisis son medidas eficientes
en la disminución de la PA
● En la mayoría de los pacientes, la actividad del eje SRAA no está frenado a pesar de la
hipervolemia. Esto se produciría por un aumento de renina que lleva a la consiguiente mayor
actividad de angiotensina II y aldosterona
● Se ha demostrado la presencia de una hormona natriurética ouabaíno símil que inhibe la bomba
Na/K ATPasa tubular favoreciendo la eliminación de sodio. Sin embargo, esta hormona también
es responsable de un aumento del calcio intracelular en las células musculares lisas arteriolares
lo que lleva a vasoconstricción aumentando la PA (fenómeno de contrapartida)
La prevalencia de HTA va aumentando a medida que disminuye la VFG: se ha observado un aumento
desde 65% cuando VFG es de 85 ml/min, hasta 95% cuando la VFG es de 15 ml/min. Otro factor
asociado a la prevalencia de HTA en la ERC, es la obesidad y la raza negra* (al igual que en la población
general)
Factores que contribuyen a la mayor prevalencia de HTA en pacientes econ ERC
● Retención de sodio (pese a que el VEC está aumentado)

● Aumento de la actividad SRAA (especialmente en isquemia crónica como pielonefritis crónica o
en enfermedad renovascular)
● Mayor actividad simpática (se piensa que podría haber una señal aferente desde los riñones
enfermos que estimula la actividad simpática; esto dado que la nefrectomía la reduce la
actividad simpática)*
● Hiperparatiroidismo secundario (aumenta el calcio intracelular induciendo vasoconstricción)
● Deterioro de la producción de NO por endotelio (En ERC se acumula ADMA <dimetilarginina
asimétrica>, que inhibe a la NOS, bloqueando la producción de NO. También se plantea al estrés
oxidativo como posible mecanismo)
Relación HTA - ERC
143
Es un círculo vicioso en que la HTA favorece el progreso de la ERC, mientras que a mayor deterioro de la
función renal, más severa y prevalente es la HTA.
Consecuencias de HTA → Hipertrofia ventricular izquierda
Es un marcador de gravedad y de mortalidad en pacientes en diálisis, pues aumenta de manera muy

importante el riesgo de eventos cardiovasculares (que son las principales causas de muerte en pacientes
con ERC). La prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda es muy alta (hasta 40%).
2.3 Anemia en ERC
El hematocrito comienza a descender cuando la VFG cae por debajo de 30 ml/min (el 44% de pacientes
con VFG entre 15-29 ml/min tienen anemia Vs sólo el 5,2% de los con VFG entre 30-59). La forma típica
de anemia es normocítica normocrómica e hiporregenerativa. Sin embargo, dada la alta prevalencia de
gastritis crónica en estos pacientes, puede haber un factor agregado ferropénico por el sangrando, de
hecho, muchos pacientes sólo con terapia con hierro pueden revertir su anemia.
Mecanismos
● Disminución eritropoyetina (EPO) → principal mecanismo dado por disminución en la síntesis

por las células peritubulares renales (intersticio renal)
● Resistencia a EPO (fenómeno que estaría producido por PTH)
● Menor sobrevida de los eritrocitos producto de la uremia (hemólisis)
● Hemólisis extracorpuscular por toxinas y microangiopatías
● Deficiencia de Fe por sangrados
● Balance positivo de Na y agua (que induce hemodilución)
● Desnutrición crónica (producto de anorexia y los regímenes estrictos pueden aparecer carencias
de B12 y ácido fólico)
Dados estos mecanismos, el tratamiento de anemia se basaría en la corrección de la ferropenia y si no
es suficiente, tratar con EPO.
144
Síndrome anémico cardiorrenal
ERC se relacionaría con anemia y tanto ERC como la

anemia son factores de riesgo de desarrollo y/o
descompensación de una insuficiencia cardiaca. Estos
tres vértices estarían interrelacionados formando un
círculo vicioso de progresión de daño renal y
cardiovascular, por lo que el tratamiento de la anemia es
necesario. Sin embargo, el hematocrito óptimo es entre
33-35% (Hb 11 a 12 g/dl) y no valores normales; esto
porque se ha observado un aumento de la mortalidad
con valores más elevados, lo que sería producto del
aumento del riesgo de trombosis venosa y
empeoramiento de la PA asociado al uso de eritropoyetina
en altas dosis .
2.4 Enfermedad ósea en ERC
La ERC pueden tener distintas manifestaciones de

enfermedad renal ósea:
● Enfermedad de alto recambio (hiperdinámica u

osteítis fibrosa, secundario a hiperparatiroidismo)
● Enfermedad de recambio bajo o adinámico
● Mezcla de ambas
Osteitis Fibrosa
Fenómeno producido secundario al hiperparatiroidismo y corresponde a la forma de alto recambio. Es

muy frecuente en pacientes en diálisis y los mecanismos involucrados en su generación son:
● Retención de fosfatos
● Disminución de producción calcitriol
● Resistencia a PTH periférica
● Menor sensibilidad de la paratiroides a los niveles de calcio extracelular y al calcitriol con
proliferación monoclonal de células paratiroideas
→ Hiperparatiroidismo en ERC
Los factores que explican el aumento de la PTH en ERC son:
● Disminución de 1,25-dihidroxi- vitamina D (calcitriol) → por desinhibición de la PTH

● Aumento del fósforo (secundaria a la disminución de la VFG)
● Disminución de calcemia
● Resistencia a la PTH, lo que genera un aumento compensatorio de esta hormona (fenómeno
similar al hiperinsulinismo que se observa en la resistencia a la insulina)
145
El exceso de la PTH lleva a mayor expresión de RANKL (RANK ligando) en la membrana de osteoblastos,
lo que mediante la interacción con el receptor RANK de la membrana del osteoclasto, conduce a la
activación de este último favoreciendo la resorción ósea. Esta forma de enfermedad mantiene al hueso
activamente en generación - resorción (con resultado neto de resorción) y por ello se conoce como
hiperdinámica.
→ Secuencia de eventos en el desarrollo de

enfermedad ósea hiperdinámica
● FGF-23 sería el marcador más precoz cuyo

aumento estaría asociado posiblemente a
la disminución del correceptor Khloto y se
apreciaría ya en estadio 2 de la ERC
● La disminución del calcitriol sería el
segundo evento observable y tras ésta se
desarrollaría el hiperparatiroidismo
● El aumento del fosfato y disminución del
calcio son fenómenos muy tardíos (en fase
4 y 5 respectivamente)
● El hiperparatiroidismo severo se ve en pacientes dializados donde puede incluso ser necesario
una paratiroidectomía
146
→ Terapia hiperparatiroidismo
1. Bajar fosfemia mediante dieta y uso de quelantes de fósforo (como carbonato de calcio o
resinas sin calcio como Sevelamer?)
2. Uso de vitamina D activa (el problema es que aumenta la absorción de Ca y P, por lo que no
debe darse si el producto de Ca x P es mayor a 55, pues favorece las calcificaciones)
3. Análogos de vitamina D que no aumentan la fosfemia (paricalcitol)
4. Calcimiméticos, que aumentan la sensibilidad del sensor de calcio de la paratiroides. Son muy
efectivos, pero son costosos y suspendido su uso, se incrementa nuevamente la PTH
5. Paratiroidectomía, indicada cuando no hay otras alternativas de tratamiento. Especialmente
indicado cuando sube el calcio (lo que se ve en etapas finales) y el fósforo.
Enfermedad ósea adinámica
Enfermedad en que no existe este recambio activo del hueso. Se caracteriza por:
● Disminución marcada del número de osteoblastos y osteoclastos

● Disminución marcada de la matriz ósea y de la mineralización
● PTH disminuida
Se presenta clásicamente en pacientes intoxicados con aluminio (metal que antes era usado para bajar
la fosfemia en estos pacientes). También puede verse en:
● Pacientes operados de hiperparatiroidismo que empeoran su enfermedad ósea

● Pacientes con ingesta excesiva de calcio
● Baños de diálisis peritoneal elevados en calcio
● Pacientes de edad avanzada
● Administración excesiva calcitriol
● Acidosis metabólica
Tanto la enfermedad hiperdinámica como la adinámica, además de sus efectos sobre el sistema óseo,
están asociadas al desarrollo de calcificaciones vasculares, que como se desarrollará más adelante es
otro fenómeno importante en el riesgo vascular de los pacientes con ERC.
2.5 Desnutrición crónica
Antes de entrar a diálisis, se les restringe de gran número de alimentos, lo que sumado a la anorexia
y síntomas gastrointestinales asociados a la uremia pueden conducir a una desnutrición. La nutrición
adecuada es el mejor indicador de que la diálisis está llevándose a cabo correctamente: un paciente
dializado bien no debería desnutrirse.
147
2.6 Mortalidad en ERC → Riesgo
cardiovascular (RCV)
La mortalidad de la población en diálisis,

independiente de la edad, es siempre mayor
que la de la población sana. Y la principal
causa de muerte en la población en diálisis es
la por eventos cardiovasculares.
El principal factor determinante de esta

mayor mortalidad cardiovascular son las
microcalcificaciones y en particular las
calcificaciones vasculares; no los clásicos
factores de riesgo CV.
Tipos de calcificaciones vasculares
● Calcificación de la neoíntima (dentro de la placa aterosclerótica)

● Calcificación túnica media (es la clásica y característica de la ERC, conocida también como
calcificación de Monckeberg)
● Arteriolopatía urémica calcificante (calcifilaxis)
148
Consideraciones clínicas de las calcificaciones
● La presencia de calcificaciones aumenta la mortalidad de los pacientes

● Las calcificaciones van aumentando con la edad y se relacionan con el tiempo de evolución que
lleva en diálisis → en estudios en niños que ingresan a diálisis precozmente, se estima que en al
menos 10 años desarrollan calcificaciones
● Las calcificaciones disminuye post trasplante
● Las calcificaciones pueden ser medidas a través de TAC y con ella calcular índices que permiten
la evaluación de la calcificación
● Las calcificaciones ocurren en diferentes vasos tanto grandes como medianos destacando la
aorta, las coronarias y los vasos periféricos
Fisiopatología de las calcificaciones
Los eventos fundamentales son:
● Precipitación pasiva de calcio y fósforo en la pared de los vasos sanguíneos cuando

concentración de calcio y fósforo están aumentadas (lo que se ve en IRC avanzada o en
dializados cuando producto Ca x P es mayor a 55, de ahí que este valor contraindique el uso de
vitamina D)
● Up-regulation de promotores que inducen transformación osteogénica de células musculares
lisas de las arterias inducido por la hiperfosfemia → tal vez el mecanismo más importante
● Deficiencias de inhibidores sistémicos de calcificaciones (proteínas circulantes que en
condiciones normales actúan impidiendo la formación de calcificaciones)
149
→ Transformación osteogénica por hiperfosfemia
Las células musculares lisas poseen un

cotransportador Na/P (NPC), que ante
hiperfosfemia aumenta su actividad, llevando a
aumento de fósforo en el intracelular, lo que
induciría una represión de los genes responsables
del fenotipo muscular liso y expresa genes
(específicamente Cbfa-1) que lleva a la expresión
de fosfatasas alcalinas que genera un fenotipo
óseo, produciendo además colágeno y proteínas
que unen calcio lo que favorecería la calcificación.
Entonces, sería la hiperfosfemia el principal

detonante de las calcificaciones. Pero también el
estrés oxidativo, el aumento del producto Ca x P y
la disminución de los inhibidores de la calcificación
jugarían un papel en las calcificaciones.
150
PRIMER CERTAMEN FISIOPATOLOGÍA 2014: HIDROSALINO Y ÁCIDO BASE.
1.- El esquema de Darrow que se ilustra a continuación corresponde a la siguiente alteración del balance electrolítico.
SODIO AGUA
a) Positivo positivo
b) Negativo positivo
c) Cero positivo
d) Negativo cero
e) Positivo negativo
2.- Una paciente de 35 años (60 kg) que presenta una hemorragia de inicio reciente, pierde 1 kg de peso y tiene como
características:
a) Balance negativo de sodio afectando al EEC y de agua afectando a EEC y EIC en la proporción de 1:2,
respectivamente.
b) Secreción de ADH principalmente debida a estímulos osmóticos.
c) Mayor excreción fraccional de sodio por ajustes hemodinámicos intra-renales.
d) Aumento de liberación de atriopeptina
e) Translocación de líquido desde el espacio intersticial al espacio intravascular.
*** (Enunciado común preguntas n° 3, 4 y 5):
Paciente de 75 años de edad con antecedentes de Alzheimer e hiperparatiroidismo primario. Actualmente ha suspendido
tratamiento. Es traído al servicio de urgencia con compromiso de conciencia, por familiar, quien relata que en los últimos
cinco días ha presentado poliuria, y compromiso progresivo de conciencia. Al examen físico destaca signo de Trousseau
positivo, debilidad muscular, respiración y presión arterial normales. Los exámenes en sangre revelan: Na+: 165 mEq/L;
Cl-: 130 mEq/L; K+: 3.9mEq/L; Ca+2: 15mEq/L; Creatinina: 0.85 mg/dL; Glicemia: 86 mg/dL; HCO3-: 21 mEq/L.
3.- Según el cuadro actual del paciente, escoja el diagrama de Darrow que podría describir mejor esta situación.
a) b) c)
151
d) e)
4.- Se puede afirmar que el defecto que da cuenta de la mayor parte de los resultados aquí observados es :
a) Disminución de la permeabilidad al agua del túbulo colector por menor producción de ADH.
b) Disminución de la gradiente osmóticas cortico-medular, debido a una mayor carga filtrada de urea.
c) Menor respuesta efectora del túbulo colector a la ADH por caída de la kalemia.
d) Disminución del flujo de aquaporinas a la membrana luminal del túbulo colector.
e) Diuresis osmótica causada por la elevación de la carga filtrada de calcio.
5.- Respecto al compromiso de la regulación renal del equilibrio ácido base en este paciente, se podría afirmar lo
siguiente:
a) La caída del bicarbonato plasmático obedece a una elevación de cuerpos cetónicos.
b) El pH sanguíneo no debiera estar alterado ya que la kalemia se encuentra en el rango normal.
c) El CO2 total no debiera encontrarse alterado ya que el paciente respira normalmente.
d) La carga filtrada de fosfatos debiera elevarse a causa del hiperparatiroidismo y eso contribuir a la mayor formación de
acidez titulable.
e) La reabsorción tubular de bicarbonato se encuentra mitigada por acción de la PTH, lo que reduce su umbral renal.
6.- Respecto a los mecanismos fisiopatológicos de la hipernatremia, consecuencias y manejo podemos afirmar:
a) La adaptación del SNC alcanza su máxima expresión cuando las células liberan osmolitos orgánicos hacia el EEC.
b) La diabetes insípida nefrogénica hipocalcémica corresponde a una de sus causas.
c) La administración de suero hipertónico corresponde a una importante causa de hipernatremia hipoosmótica.
d) La furosemida corresponde a una buena alternativa terapéutica para reducir la osmolaridad en forma aguda.
7.- Respecto a los mecanismos fisiopatológicos que operan en la homeostasis hidroelectrolítica del síndrome de
secreción inapropiada de ADH, es corrector señalar:
a) Suele cursar con balance positivo de agua y sodio.
b) Se asocia a mayor liberación de aldosterona a causa de la hiponatremia.
c) Cursa con clearance osmolar aumentado pero de agua libre disminuido.
d) Cursa con disipación de la gradiente osmótica cortico-medular en el intersticio renal.
e) Se debe a reducción del efecto hidro-osmótico de la ADH.
8.- Paciente de 64 años, portador de insuficiencia cardíaca congestiva. Acude al servicio de urgencias porque ha notado
un aumento de volumen de sus extremidades inferiores. En los exámenes de laboratorio destaca: Na+ 128 mEq/L, K+
3.1 mEq/L, Cl- 101mEq/L. Al respecto podemos afirmar lo siguiente:
a) La hiponatremia del paciente obedece principalmente a los mecanismos renales de compensación de la caída del
VAE.
b) En la génesis del edema existe participación de la caída de la presión oncótica plasmática.
c) La hipokalemia del paciente obedece principalmente a un aumento de la carga filtrada en el glomérulo.
d) La hipercloremia existente se debe a la caída del anión gap.
152
e) El paciente de encuentra con un clearance osmolar aumentado y de agua disminuido y de agua disminuido, lo que
contribuye a la mantención de la hiponatremia.
9.- Concerniente a los mecanismos fisiopatológicos que llevan a la formación del edema:
a) En el síndrome nefrótico la caída de la presión hidrostática intersticial corresponde al mecanismo central para la
formación del edema.
b) En la insuficiencia cardíaca congestiva el paciente suele tener activación del eje renina-angiotensina-aldosterona, a
pesar de cursar con aumento del VAE.
c) El mixedema hipotiroídeo se caracteriza por cursar con aumento de la presión oncótica intersticial.
d) En el cirrótico descompensado, la formación del edema obedece a la caída de presión oncótica pero no al aumento
de la presión venosa ya que hay hipovolemia.
e) En el gran quemado agudo el edema se asocia a hiponatremia a causa de que el sodio es translocado al espacio
intersticial.
10.- Respecto a un paciente con síndrome de Gitelman podemos afirmar lo siguiente:

a) La administración de tiazidas aumentará considerablemente el clearance osmolar.
b) Se espera comprobar una elevación del CO 2 total.
c) La hipercalciuria obedece al efecto tubular de la PTH inducido por la hipomagnesemia.
d) A diferencia del síndrome de Bartter, la alcalosis hipokalémica obedece a un aumento de la oferta distal de sodio.
e) La hipokalemia característica obedece a un aumento sostenido de la carga filtrada de potasio.
11.- El siguiente evento fisiopatológico debiera ocurrir con ocasión de la regulación de la homeostasis hidroelectrolítica en
un paciente que presenta cirrosis hepática asociada a edema, hiponatremia y discreta elevación de la creatininemia.
a) Reducción importante de la volemia.
b) Menor capacidad renal de generar agua libre.
c) Aumento de la capacidad renal de generación de agua libre a causa de la velocidad de filtración glomerular.
d) Aumento de la excreción fraccional de potasio como consecuencia tanto de una mayor oferta de sodio al nefrón distal
como de hiperaldosteronismo secundario a la depleción del EEC.
e) Balance negativo de sodio compatible con la hiponatremia que presenta el paciente.
12.- El hallazgo de hiponatremia en un paciente que presenta edema, yugulares ingurgitadas, aumento de la fracción de
filtración y caída de la excreción fraccional de sodio, es compatible con la siguiente causa:
a) Insuficiencia renal crónica.
b) Acción de diuréticos.
c) Insuficiencia cardiaca.
d) Hiperaldosteronismo.
e) Síndrome nefrótico.
13.- Un paciente en tratamiento con heparina intravenosa en bomba de infusión continua. Luego de 5 días inicia un cuadro
caracterizado por disminución del VEC, hipotensión ortostática, disminución de natremia desde basal de 140 hasta
123 mEq/L, aumento de kalemia desde basal de 3.8 a 5.3 mEq/L y potasio en orina 12 mEq/L. La alteración
hidroelectrolítica que presenta este paciente lo más probable es que esté asociada a disminución de:
a) Niveles de renina.
b) Niveles de angiotensina II.
153
c) Volumen del LIC.
d) Acción de mineralocorticoides.
e) Eficiencia de los mecanismos de reabsorción en túbulo proximal.
14.- El siguiente mecanismo participa en la producción de un balance positivo de potasio:

a) Disminución de la liberación de renina (ej. Diabéticos).
b) Hiperaldosteronismo secundario a la depleción de volumen extracelular.
c) Alcalosis metabólica compensada.
d) Acidosis respiratoria pura.
e) Hiperosmolaridad.
15.- La siguiente causa es responsable de la generación de un mecanismo de producción que implica elevación del
clearance osmolar y de agua libre:
a) Secreción inapropiada ADH.
b) Polidipsia primaria.
c) Cirrosis hepática asociada a hiponatremia.
d) Profusa hemorragia asociada a hiponatremia.
e) Profusa hemorragia aguda.
f) Uso de furosemida.
16.- En la regulación de la kalemia participa la osmolaridad plasmática. La siguiente alternativa expresa en forma correcta
esta dependencia en un paciente con diabetes mellitus descompensada:
a) El balance negativo de agua es el factor determinante de la producción de hiperkalemia.
b) La hiperkalemia hiperosmolar debiera asociarse a hipernatremia.
c) La infusión de manitol hipertónico debiera elevar la kalemia a causa de la elevación de la osmolaridad, a pesar de la
hemodilución.
d) La diuresis osmótica contribuye a elevar la kalemia al disminuir la reabsorción de potasio.
e) La instalación de balance negativo de potasio puede contribuir a disminuir la osmolaridad urinaria.
17.- Entre las diversas situaciones que pueden contribuir en forma aguda a gatillar una hipokalemia (independientemente
de otros mecanismos asociados), se encuentra la siguiente:
a) Hipoventilación alveolar.
b) Síndrome diarreico agudo.
c) Insuficiencia renal aguda oligúrica.
d) Vómitos profusos en forma aguda, bajo condición basal de normokalemia.
e) Intoxicación con cloruro de amonio.
18.- Para la situación generada por una condición de vómitos reiterados durante un período prolongado (más de 1
semana), pH 7.52, BE +12 mEq/L, normotensión y niveles normales de aldosterona, una de las alteraciones que
estará presente es:
a) Aumento de pérdidas de potasio derivadas dela filtración, si es que se logra mantener el clearance de creatinina dentro
del rango normal.
b) Hipokalemia, en cuyo mecanismo está contribuyendo en forma significativa la depleción de volumen extracelular.
c) La compensación respiratoria de la alcalosis metabólica que se encuentra presente.
154
d) Si se trata de un trastorno puro debiera existir normocapnia con CO 2 total normal.
e) Hipernatremia cuando se ha instalado una marcada depleción de potasio.
19.- Frente al caso de un síndrome de Bartter en que se comprueba un defecto genético que compromete la función del
canal de cloruro en la membrana basolateral de las células epiteliales de la rama gruesa ascendente del asa de Henle,
Ud. Podría concluir lo siguiente acerca del efecto fisiopatológico que se genera en este segmento del nefrón:
a) El defecto tubular ocasionará una disminución del clearance osmolar.
b) Disminuirá la reabsorción de potasio por vía transcelular, independientemente del contenido iónico del fluido tubular.
c) Disminuirá la actividad del canal de potasio ROMK.
d) La reabsorción de cloruro se verá más afectada que la de Na y K.
e) Se elevará el clearance renal de agua libre.
20.- Como consecuencia directa de la producción de un estado de hipokalemia, consecutiva a un balance negativo de
potasio, debiera esperarse el siguiente efecto:
a) Tetania debida al aumento de la excitabilidad neuromuscular.
b) Aumento de los ruidos hidroaéreos por mayor motilidad intestinal.
c) Mecanismos tendientes a inducir disminución de la producción de amonio urinario.
d) Caída de la osmolaridad por secreción inapropiada de ADH.
e) Disminución de la ventilación alveolar.
21.- La depleción de volumen extracelular generada por una diarrea, en un sujeto previamente sano, tendrá el siguiente
efecto sobre la homeostasis hidroelectrolítica:
a) Aumento significativo de la reabsorción proximal de potasio a causa de la mayor carga filtrada.
b) Mayor reabsorción tubular de cloruro en las células beta-intercaladas del nefrón distal.
c) Riesgo de presentar un trastorno mixto del equilibrio ácido-base en presencia de un cambio importante de la kalemia.
d) Riesgo de presentar hipernatremia debida al efecto de los mecanismos compensatorios de la depleción del volumen
extracelular.
e) Mayor secreción distal de potasio que la de un caso de hiperaldosteronismo primario de igual actividad de aldosterona.
22.- Como consecuencia de la instalación de una enfermedad renal crónica avanzada, se puede afectar la homeostasis
hidroelectrolítica con el siguiente resultado:
a) Riesgo de balance negativo de sodio y agua.
b) Balance negativo de potasio debido a la hiperkalemia.
c) Riesgo de hipernatremia por elevación del clearance renal de agua libre a causa de la diuresis osmótica provocada
por el aumento de la carga filtrada de urea.
d) Aumento de fracción de filtración para excretar el exceso de sal.
e) Disminución del clearance de creatinina cuando se administra un fármaco inhibidor de la enzima convertidora de
angiotensina I.
23.- Si un paciente con un trastorno crónico presenta un pH 7.25 y kalemia 4.0 mEq/L, Na 139 mEq/L, creatinina 1mg/dL,
pCO2 28 mmHg, umbral renal de bicarbonato 25 mEq/L y pH urinario 4.6 en la prueba del cloruro de amonio, se puede
afirmar que el siguiente mecanismo fisiopatológico se encuentra participado en su homeostasis:
a) Balance negativo de potasio debido a una elevación de su pool celular.
b) Alteración ácido-base que al ser corregida producirá hiperkalemia.
155
c) Acidosis metabólica de origen extra-renal.
d) Balance normal de potasio debido a la compensación del trastorno crónico.
e) Bicarbonato estándar disminuido y menor que el renal.
24.- Las alteraciones de la homeostasis del potasio que podría experimentar un paciente con insuficiencia renal aguda
(necrosis tubular aguda) que se encuentra en oliguria, requieren de la aplicación de la siguiente medida terapéutica
precoz con su fundamento:
a) Administrar insulina y glucosa, para elevar el umbral de la excitabilidad muscular.
b) Administrar un agente farmacológico beta-2 agonista para inducir rápido influjo de potasio.
c) Infundir bicarbonato de sodio para reducir la kalemia, ya que esto eleva la excreción urinaria por aumento de la carga
filtrada de potasio.
d) Administrar gluconato de calcio para reducir el efecto de la acidosis sobre la kalemia.
e) Infundir solución fisiológica de NaCl para reducir la kalemia por hemodilución.
25.- La alternativa siguiente contiene uno de los fundamentos fisiopatológicos correctos del manejo terapéutico/regulación
de los estados de hiperkalemia:
a) Resulta adecuado administrar un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina-I para elevar la excreción urinaria
de potasio.
b) El riñón disminuye la carga filtrada de potasio siempre que no se comprometa la velocidad de filtración glomerular.
c) Los diuréticos contribuyen a la reducción de la kalemia principalmente por la interferencia en el transporte tubular de
sodio y potasio.
d) Las resinas de intercambio (kayexalate) permiten un rápido descenso de la kalemia por activación de la (Na + K) -
ATPasa.
e) Si la hiperkalemia cursa con acidosis metabólica, se favorece la producción de tetania.
26.- Cuando se comprueba que la sangre arterial de un paciente muestra un pH 7.28, el cual cambia a 7.48 en la
determinación del bicarbonato estándar realizada en el laboratorio, se puede concluir lo siguiente:
a) Se debiera encontrar hiperkalemia en este paciente.
b) Se asiste a un trastorno ácido-base de reciente instalación.
c) El paciente presenta una acidosis metabólica compensada con una alcalosis respiratoria, sin descartar la coexistencia
de otro trastorno ácido-básico.
d) El umbral renal de bicarbonato debiera estar elevado.
e) El bicarbonato estándar debiera estar aumentado con respecto al rango normal y ser mayor que el real.
27.- Respecto del caso de un paciente que se encuentra con pH 7.30, que sube a 7.46 cuando se lleva la pCO2 a 40
mmHg, bicarbonato real 10 mEq/L, kalemia 3.0 mEq/L, amonio urinario elevado, es correcto señalar lo siguiente:
a) El cuadro incluye una alcalosis respiratoria compensada.
b) Existe un trastorno primario de origen renal.
c) Después de corregir el pH con infusión de bicarbonato se espera comprobar una kalemia bajo 3.0 mEq/L
d) Se asiste a un trastorno agudo del equilibrio ácido-básico.
e) Se espera que el parámetro P50 se encuentre elevado.
*** (Enunciado común preguntas n° 28 y 29):
156
Paciente que presenta un cuadro de desnutrición, kalemia 2.0 mEq/L; pH 7.55; BE +18mEq/L; HCO 3- 36mEq/L; pCO2 41
mmHg. No se detectan signos físicos de disminución de volumen extracelular. Respecto de este caso se formulan las 2
preguntas siguientes: 28 y 29:
28.- Acerca de los trastornos ácido-básicos de este paciente, es correcto afirmar que:
a) Presenta un trastorno puro consistente en alcalosis metabólica no compensada.
b) Se asiste a un cuadro ácido-básico que incluye una alcalosis respiratoria primaria
c) Probablemente el anión gap se encuentre disminuido.
d) La distribución del potasio no actúa en el mecanismo de producción de la alcalosis.
e) La normalización del pH normalizará la kalemia.
29.- Respecto de las alteraciones hidroelectrolíticas de este paciente, es correcto afirmar que:
a) La hipokalemia permite descartar una compensación del pH por tamponamiento intracelular.
b) Los niveles de aldosterona debieran encontrarse elevados.
c) El umbral renal de bicarbonato debiera estar elevado, a pesar de la normalidad del volumen extracelular.
d) Es probable que este paciente presente hipercloremia.
e) Se espera comprobar un aumento de la osmolaridad urinaria.
*** (Enunciado común preguntas n°30 y 31):
Un paciente desnutrido se encuentra con signos físicos de moderada deshidratación extracelular, debilidad muscular e
hipoventilación alveolar. Sus exámenes de laboratorio en sangre revelan: Na+ 148 mEq/L, K+ 2.0 mEq/L, CO2 total 37
mmoles/L, pH 7.50, Cl- 90mEq/L. La orina es abundante y clara. Respecto de este caso responda las siguientes preguntas:
30 y 31
30.- Acerca de las alteraciones de la homeostasis hidroelectrolítica de este paciente, es correcto afirmar lo siguiente:
a) Se asiste a un ejemplo de contracción isoosmótica del espacio extracelular, sin cambios del espacio intracelular.
b) La natremia revela un balance positivo de sodio.
c) Los cambios del balance de potasio tienden a elevar la osmolaridad urinaria.
d) El clearance osmolar debiera encontrarse aumentado, en concordancia con la poliuria acuosa.
e) La hipokalemia obedece a la alcalosis y no a los cambios de balance del potasio.
31.- Respecto de las alteraciones del equilibrio ácido-base, es correcto afirmar lo siguiente:
a) El umbral renal de bicarbonato debiera encontrarse disminuido.
b) El nivel de CO2 total permite inferir que la pCO2 se debiera encontrar marcadamente elevada.
c) La acción de los mecanismos compensatorios del trastorno ácido-base permite explicar la elevación del anión gap.
d) Se debiera comprobar una caída de la excreción renal neta de ácido.
e) El bicarbonato estándar debiera ser superior al real.
32.- Paciente con desnutrición severa que se encuentra con un cuadro caracterizado por poliuria acuosa asociada a
hiperosmolaridad plasmática, marcada hipokalemia, pH 7.60, bicarbonato real 47 mEq/L, pCO2 63 mmHg. Al examen
normovolémico y si signos de cianosis. De lo anterior se puede concluir que el paciente presenta como parte de su
cuadro:
a) Diuresis osmótica por deficiente reabsorción de solutos y agua.
b) Aumento de los niveles de 2,3-difosfoglicerato en el eritrocito.
c) Bicarbonato estándar mayor a 47 mEq/L.
157
d) Caída del clearance osmolar.
e) Compensación renal eficiente frente al cambio de pH mediante mecanismos responsables de una caída del umbral
renal de bicarbonato, ya que se trata de un trastorno crónico.
33.- Paciente que sufre accidente automovilístico, politraumatizado y con amputación traumática de la pierna izquierda es
traído al servicio de urgencia en el que usted trabaja. A las 12 horas de evolución, el examen físico el paciente presenta
presión arterial de 70/45 mmHg, taquicardia de 145 por minuto, perfusión distal mayor a 6 segundos. En relación a
esto, escoja la combinación de datos compatible con este cuadro:
Filtración glomerular Fracción de filtración Excreción fraccional de Na
a) Baja alta baja
b) Normal alta baja
c) Alta alta alta
d) Normal baja baja
e) Baja baja baja
*** (Enunciado común preguntas n° 34 y 35):
A un paciente con diagnóstico de hipertensión arterial de larga data se le indica el uso de un diurético. Se le prescribe
furosemida. A las tres semanas de iniciar el tratamiento el paciente es ingresado al servicio de urgencia, donde el
electrocardiograma muestra alteraciones en las ondas T, y el examen físico del paciente destaca una marcada debilidad
muscular.
Na+ : 150 mEq/L pH : 7. 50
K+ : 1.8 mEq/L BE : +25 mEq/L
Cl- : 80 mEq/L HCO3- : 50.0 mEq/L
Ca total: 9.5 mEq/L pCO2 : 68 mmHg
Osmolaridad urinaria baja.
34.- Concerniente al cuadro ácido-base de este paciente, se presenta con:

a) Alcalosis metabólica simple.
b) Alcalosis mixta.
c) Alcalosis respiratoria simple.
d) Alcalosis respiratorio asociado a una Acidosis metabólica.
e) Alcalosis metabólica asociada a una Acidosis respiratoria.
35.- Respecto de la regulación renal de la homeostasis ácido-base en este paciente, es correcto afirmar la siguiente:
a) Debiera esperarse formación de orina de pH alcalino debido a la compensación renal.
b) Debiera esperarse formación de orina de pH ácido a causa de la activación de la secreción de protones del
intercambiador próxima (NHE) que es activado por angiotensina II.
c) Aumento del umbral renal de bicarbonato mediado, entre otros, por la depleción de potasio.
d) Inhibición de la vía glicolítica a causa del pH alcalino.
e) Mayor afinidad de la Hb por el oxígeno a causa del aumento de niveles de 2,3-DPG en el eritrocito.
158
36.- Se realiza el análisis de laboratorio de la sangre de un paciente. El pH sanguíneo es de 7.37, y cambia a 7.47 al
medirlo nuevamente a una pCO 2 de 40 mmHg. En relación a la homeostasis ácido-base de este paciente se puede
deducir lo siguiente:
a) El bicarbonato estándar es mayor que el bicarbonato real.
b) El paciente está presentando una acidosis metabólica corregida por la compensación.
c) El paciente está presentando una alcalosis metabólica asociada a una acidosis respiratoria.
d) El paciente tendrá hiperkalemia debido a su trastorno ácido-base primario.
e) El paciente no presenta trastornos ácido-básicos ya que su pH sanguíneo se encuentra dentro del rango normal.
37.- Un paciente tiene los siguientes valores de laboratorio: K+ 3.9 mEq/L pH 7.54 y al llevar la PCO2 a 40 mmHg el pH
cae a 7.35. Al respecto podemos afirmar lo siguiente:
a) Si encontramos el amonio urinario aumentado se puede asegurar que el riñón se encuentra compensando.
b) El HCO3- estándar será menor que el real.
c) La hipokalemia que presenta el paciente se explica por el mecanismo compensador de tamponamiento intracelular.
d) El valor de pCO2 es un fiel reflejo de que el paciente se encuentra normopneico.
e) El CO2 total del paciente se encuentra aumentado.
38.- En la acidosis tubular renal proximal que acompaña al síndrome de Fanconi, es correcto señalar lo siguiente:
a) La administración de cloruro de amonio conducirá a la formación de orina con pH<5.3
b) Los cambios de la kalemia conducirán a un hiperaldosteronismo.
c) Se observará una disminución de la excreción urinaria de sodio y potasio.
d) Existe riesgo de hipocitraturia y, por consiguiente, de mayor incidencia de litiasis urinaria.
e) No existe riesgo de hipokalemia asociada a balance negativo de potasio.
39.- En un cuadro de síndrome pilórico con vómitos postprandiales a repetición, asociados a hipotensión, taquicardia,
hipokalemia, hipoventilación alveolar, es lógico concluir lo siguiente:
a) La hipokalemia refleja menor excreción renal de potasio.
b) El hallazgo de un CO2 total elevado traduce la magnitud de la hipercapnia.
c) La regulación renal del balance de agua se altera y puede generarse diabetes insípida nefrogénica si se agrava el
cuadro.
d) La compensación respiratoria fortalece la compensación renal de la alcalosis metabólica.
e) El balance de agua y sodio no se encuentra afectando la homeostasis ácido-base.
40.- Cuando se analizan los parámetros ácido-básicos sanguíneos de una paciente con pH 7.58 que cambia a 7.49 cuando
la pCO2 se ajusta a 40 mmHg, es correcto señalar lo siguiente:
a) El paciente presenta una alcalosis respiratoria compensada con una acidosis metabólica.
b) Se trata de un trastorno agudo que no ha ido compensado.
c) El bicarbonato real debiera ser igual al estándar.
d) El paciente presenta una hipercapnia.
e) Existe riesgo de balance negativo de potasio.
41.- Un sujeto previamente sano experimenta episodios de vómitos profusos. El siguiente mecanismo fisiopatológico se
encuentra participado:
a) Aumento del anión gap debido en parte a la mayor producción de cuerpos cetónicos.
159
b) Producción de tetania sólo si disminuye la calcemia total.
c) Alcalinización del pH en el líquido céfalo-raquídeo a causa de la alcalosis metabólica.
d) Menor entrega de oxígeno a los tejidos en la fase aguda inicial.
e) Caída de la kalemia sólo si hay pérdidas urinarias de potasio.
42.- Las siguientes condiciones clínicas: embarazo, hipertiroidismo, ansiedad e hipoxemia, tienen en común que sí se
prolongan en forma sostenida pueden conducir a un cuadro que tiene como componente:
a) Alcalosis metabólica simple.
b) Alcalosis respiratoria secundaria.
c) Acidosis respiratoria.
d) Acidosis metabólica secundaria.
e) Trastorno mixto con pH ácido.
43.- Una alcalosis metabólica hipoclorémica, hipokalémica e hipovolémica, puede tener como mecanismo compensatorio:
a) Efecto favorable de la hipercapnia sobre el sistema tampón bicarbonato.
b) Elevación del umbral renal de bicarbonato.
c) Aumento del amonio urinario.
d) Hiperventilación alveolar.
e) Influjo celular de protones.
44.- Un sujeto previamente sano sufre una hemorragia aguda profusa e ingresa con marcada hipotensión arterial, pulso
débil, taquicardia, sudoración y signos de cianosis distal. El probable trastorno ácido-básico del paciente es el
siguiente:
a) Elevación del anión gap a causa de la disminución de la concentración plasmática de bicarbonato.
b) Disminución del CO2 total del plasma a causa de la concentración plasmática del bicarbonato.
c) Disminución de proteinatos en el plasma.
d) Mayor afinidad de la hemoglobina por el oxígeno.
e) Acidosis respiratoria con anión gap normal.
45.- Las alteraciones del manejo tubular de electrolitos que se presentan en pacientes con síndrome de Gitelman, sin otras
alteraciones agregadas, producen la siguiente consecuencia:
a) Hiperventilación que lleva a hipocapnia.
b) Aumento de la excreción fraccional de sodio tras la administración de furosemida.
c) Disminución del efecto de aldosterona en el túbulo colector oficial.
d) Aumento de la excreción urinaria de calcio.
e) Disminución de los niveles de 2,3-difosfoglicerato en el eritrocito.
46.- Un paciente con cirrosis hepática, con ascitis de 5 lts, tiene un sodio plasmático de 120 mEq/L, es correcto afirmar
que:
a) Tiene un balance negativo de sodio pero nulo de agua.
b) Tiene menor actividad del sistema simpático.
c) Tiene una secreción inapropiada de ADH que da cuenta de la hiponatremia.
d) Se puede corregir su natremia con diuréticos de asa.
e) Requiere aporte de solución fisiológica de NaCl.
160
47.- Concerniente a los mecanismos compensatorios de los trastornos hidroelectrolíticos de un paciente portador de
cirrosis hepática asociada a insuficiencia hepática, se puede señalar el siguiente fundamento fisiopatológico:
a) Los estímulos osmóticos elevan la secreción de ADH, efecto de gran eficacia en la restauración del volumen arterial
efectivo.
b) La rama gruesa ascendente de Henle tiene aumentada su capacidad de generar agua libre.
c) Se produce hiponatremia a pesar del balance positivo de sodio.
d) Se produce una disminución de la fracción de filtración, lo que contribuye a elevar el volumen extracelular a causa del
aumento de la reabsorción tubular de agua y sodio.
e) La mayor excreción fraccional de sodio favorece la disminución de la excreción fraccional de potasio.
48.- Un gran quemado agudo (previamente sano), presenta alteraciones hidroelectrolíticas y ácido-básicas características.
El siguiente fundamento fisiopatológico es aplicable al correcto enfoque terapéutico:
a) La infusión precoz de plasma permitiría una más rápida recuperación de la distribución del líquido extracelular, ya que
repone la totalidad de las pérdidas del espacio intravascular.
b) La rápida infusión de NaCl no previene el shock hipovolémico si no se normaliza la presión oncótica del plasma.
c) Es preciso administrar infusión de glucosa isotónica (5%) para mantener la glicemia, la cual tiende a caer por el estado
hipercatabólico presente.
d) La acidosis puede reducirse al expandir el volumen del EEC, aplicable sólo cuando no existe insuficiencia renal aguda
asociada.
e) Para tratar la acidosis metabólica es preciso administrar lactato en lugar de NaHCO3- debido al estado metabólico de
estos pacientes.
49.- Paciente con un trastorno crónico capaz de generar diarrea por intolerancia al gluten (ej. Enfermedad celíaca). Se
encuentra con signos de deshidratación extracelular, acidosis metabólica hiperclorémica y anión gap normal. El
bicarbonato real y estándar muestran igual valor, la kalemia es de 2.8 mEq/L. ¿Cuál de los siguientes trastornos forma
parte del cuadro?:
a) El amonio urinario y la acidez titulable están disminuidos.
b) La compensación de la acidosis por tamponamiento intracelular no se encuentra operando debido a la hipokalemia.
c) Existe una acidosis respiratoria como trastorno primario.
d) El bicarbonato estándar debiera encontrarse en el rango normal.
e) El umbral renal de bicarbonato está disminuido.
*** (Enunciado común preguntas n°50 y 51):
Un niño de 8 años con una diarrea de 3 días de evolución se encuentra con un cuadro caracterizado por deshidratación
extracelular moderada, hipotensión arterial leve, respiración de Kussmaul, debilidad muscular, CO2 total bajo, hipokalemia
y normocalcemia.
50.- Escoja la asociación de datos que mejor represente el estado del paciente.
Generación renal Natremia BE Calcio iónico Anión Gap Fracción de
de agua libre extracelular filtración
a) Baja baja negativo alto normal alto
b) Baja baja negativo normal normal normal
c) Normal baja negativo normal normal normal
161
d) Baja alta cero alto bajo baja
e) Normal baja positivo alto bajo alta
51.- Acera del cuadro ácido-básico del paciente, es correcto señalar:

a) La infusión de bicarbonato hasta normalizar pH plasmático se asociará con una exacerbación de la hipokalemia.
b) Si se consiguiera normalizar la pCO 2 (40 mmHg), el CO2 total alcanzaría valores dentro del rango normal.
c) La BB (Buffer Base) se encuentra baja principalmente debido a la bicarbonaturia.
d) La normocalcemia se asocia a menor carga filtrada de calcio e hipocalciuria.
e) La cloremia debiera encontrarse en el rango normal.
52.- El desequilibrio ácido-base que produce la intoxicación Salicílica tiene como una de sus principales características:
a) Ser originado por una inhibición del centro respiratorio.
b) Gatillarse por una pérdida aumentada de ácido debido a vómitos.
c) Producir una inhibición del ciclo de Krebs con menor generación de lactato.
d) Existir la posibilidad de observar un pH normal en presencia de un trastorno mixto.
e) Generar una acidosis metabólica por el ácido acetil salicílico que consume los tampones de la BB.
53.- Un paciente presenta un edema pulmonar agudo que le ocasiona una acidosis mixta. Este estado ácido-base se
caracterizará por:
a) Una hipercapnia con aumento de la bicarbonatemia por desplazamiento a la derecha de la reacción de hidratación de
CO2.
b) Que el riñón no tiene acción compensatoria de la acidosis.
c) Ser un trastorno imposible de ser compensado por ninguno de los sistemas que regulan el pH sanguíneo.
d) Una acidosis metabólica que cursa con un bicarbonato estándar normal por la hiperglicemia agregada.
e) Presentar un aumento de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno.
54.- En un estado de coma por intoxicación grave por barbitúricos, el trastorno del equilibrio ácido-base más probable de
detectar es:
a) Acidosis respiratoria pura.
b) Acidosis mixta en un contexto clínico de hipoxia e hipercapnia.
c) Alcalosis metabólica compensatoria.
d) Disminución inmediata del umbral renal de bicarbonato.
e) Acidosis con anión gap disminuido.
55.- Un paciente con diabetes mellitus tipo 2, descompensada, presenta una glicemia de 700 mg/dL, pH 7.20, kalemia 6.8
y natremia 134 mEq/L, creatininemia 2.6 mg/dL. Respecto de este cuadro, es correcto señalar que:
a) El paciente presenta una hiperkalemia debida en parte al balance positivo de potasio.
b) En el mecanismo de producción de la hiperkalemia contribuye la acidosis pero no la hiperglicemia.
c) La activación de la secreción de ADH explica el descenso de la natremia.
d) La natremia de este paciente se corresponde con la elevación de la glicemia y no con la regulación renal de la
excreción de agua.
e) Al infundir solución fisiológica de NaCl se espera un descenso de la creatininemia y glicemia.
162
56.- Un paciente diabético que presenta una descompensación y desarrolla un cuadro de cetoacidosis, instalada varios
días atrás, con glicemia de 780 mg/dL, anión gap elevado, elevada osmolaridad plasmática, diuresis muy disminuida.
Respecto de este caso, se puede realizar la siguiente afirmación correcta:
a) Se debiera comprobar hipernatremia, compatible con la Hiperosmolaridad plasmática.
b) La reducción de la velocidad de filtración glomerular está contribuyendo a elevar la glicemia.
c) La caída del bicarbonato plasmático explica la elevación del anión gap.
d) La diuresis disminuida se asociará a hiperosmolaridad urinaria debido a la diuresis osmótica causada por la elevada
carga filtrada de glucosa.
e) La secreción de ADH se encuentra estimulada por factores osmóticos y no osmóticos y da cuenta de un escaso
volumen de orina concentrada.
57.- El fundamento fisiopatológico para el tratamiento de las alteraciones hidroelectrolíticas y ácido-básicas de los
episodios agudos de cetoacidosis diabética se encuentra sustentado por el siguiente principio:
a) Cuando se comprueba la coexistencia de acidosis e hipokalemia, junto con diuresis muy disminuida, se debe infundir
NaCl isotónico y cuando de eleve la diuresis, KCl.
b) La administración de insulina contribuye a estimular el influjo de glucosa y eleva la kalemia cuando ésta se encuentra
baja.
c) Si se comprueba acidosis y normokalemia, no es necesario administrar cloruro de potasio.
d) El balance de sodio y agua ejerce efectos que no altera el balance ácido-base.
e) La osmolaridad se eleva solo cuando se comprueba hipernatremia.
58.- Los episodios de vómitos profusos a repetición generan la siguiente alteración del Medio Interno:
a) Hiperventilación como trastorno compensatorio de la alcalosis metabólica.
b) Hipocloremia asociada a la caída del bicarbonato plasmático.
c) Aumento de la BB.
d) Aumento de la liberación de atriopeptina.
e) Bajos niveles de CO 2 total en el plasma.
59.- Un paciente varón que pesa normalmente 60 kg y que pierde 2 kilos luego de una hiperémesis, presentando una
natremia de ingreso de 140 mEq/L, la alteración hidroelectrolítica que presenta corresponde a:
a) Aumento de la osmolaridad del plasma.
b) Balance negativo de sodio y agua.
c) Disminución del volumen del LIC.
d) Una relación LIC/LEC 2:1.
e) Aumento de la generación de agua libre renal.
60.- Para el caso de un paciente en estudio por una acidosis tubular renal, y que presenta pH 7.23, pCO 2 23 mmHg,
kalemia 2.3 mEq/L, BE -15mEq/L y EF HCO3- 2%, ¿Cuál es la observación correcta?:
a) El umbral renal de bicarbonato debiera estar significativamente disminuido.
b) La mayor oferta de sodio al nefrón distal es el factor responsable de la hipokalemia.
c) Si se administra una sobrecarga de NaHCO 3-, no se observará la esperada elevación de la pCO2 en la orina.
d) Se espera detectar hipocloremia debido a las pérdidas urinarias de este anión.
e) Existe interferencia en la generación del lumen negativo en el nefrón distal.
163
1. B 2. E 3. C 4. D 5. E 6. D 7. C 8. A 9. C 10. B
11. B 12. C 13. D 14. A 15. B 16. C 17. D 18. E 19. B 20. E
21. C 22. E 23. C 24. B 25. C 26. D 27. C 28. B 29. C 30. D
31. C 32. B 33. A 34. E 35. C 36. B 37. A 38. A 39. C 40. E
41. D 42. D 43. A 44. C 45. B 46. D 47. C 48. D 49. C 50. A
51. A 52. D 53. A 54. B 55. E 56. B 57. A 58. C 59. B 60. C
* Las preguntas 18, 19 y 36 salían marcadas todas en la hoja de respuesta oficial, pero destacándose la anotada arriba.
** La pregunta 25 aparece con una X sobre el número de pregunta… asumo que se eliminó.
164
Preguntas Fisiopatología II Renal 2015
33.- La alteración más precoz de una insuficiencia renal aguda por reducción severa y mantenida
del flujo plasmático renal es:
a) Apoptosis del epitelio tubular renal
b) Fenómeno de obstrucción tubular
c) Retrodifusión pasiva de filtrado glomerular
d) Pérdida del borde en cepillo del túbulo contorneado proximal
34.- La administración de un medio de contraste radiológico conlleva riesgo de nefrotoxicidad. La

afirmación que refleja en forma más completa la naturaleza del daño renal es:
a) Isquemia renal ejerciendo un efecto en forma independiente
b) Daño tubular potenciado por la isquemia renal y contrarrestable por el efecto de

antioxidantes
c) Proteinuria que genera necrosis tubular aguda
d) Vasodilatación de la arteriola aferente
35.- Con respecto a la producción de hipertensión arterial en la enfermedad renal crónica, es

correcto afirmar que:
a) Obedece principalmente a un aumento del tono simpático
b) Es consecuencia de la hipertrofia ventricular
c) Es debido en parte al aumento de la resistencia vascular periférica producida por aumento del
calcio intracelular del músculo liso vascular
d) Se asocia a aumento de la fracción de filtración
36.- En relación a los mecanismos de la progresión de la enfermedad renal crónica:
a) La adecuada disminución de la actividad del eje renina-angiotensina-aldosterona permite

explicar el aumento del flujo glomerular
b) El tabaquismo produce disminución de la renina plasmática y un aumento del estrés oxidativo
c) El aumento en la expresión de glutaminasa en el nefrón proximal contribuye a elevar la

excreción urinaria de amonio por nefrón remanente
165
d) Disminución de la hormona natriurética ouabaina símil contribuye al desarrollo de hipertensión
arterial
37.- En un paciente con ERC etapa 4 que toma AINES, el mecanismo del deterioro de la función
renal es:
a) Inhibición de la actividad del eje renina-angiotensina-aldosterona
b) Aumento de la fracción de filtración
c) Menos producción de hormona antidiurética
d) Vasoconstricción de vasos glomerulares
38.- En relación al estado ácido-básico de un paciente con enfermedad renal crónica, es correcto
señalar que:
a) Se caracteriza por una acidosis metabólica con anión gap aumentado desde VFG > 50 ml/min
b) El tamponamiento intracelular contrarresta la hiperkalemia producida por la disminución de la

VFG
c) El tamponamiento óseo tiende a disminuir los niveles de fosfato en plasma
d) En cada nefrón residual la amoniogénesis es más determinante que la acidez titulable, en la

compensación
39.- La anemia es un trastorno que forma parte de las manifestaciones de la enfermedad renal
crónica. En su mecanismo de producción, entre otros, participa:
a) Hemólisis por defecto intrínseco de la uremia
b) Balance positivo de potasio
c) Balance positivo de agua y sodio
d) Balance negativo de calcio
40.- La alteración glomerular que contribuye a aumentar la proteinuria durante la progresión de la

enfermedad renal crónica es:
a) Incapacidad de proliferar de los podocitos
b) Aumento de las cargas negativas en la barrera de filtración
c) Vasodilatación de la arteriola eferente
166
d) Vasoconstricción de la arteriola aferente
41.- Frente a un paciente con síndrome urémico que presenta hipocalcemia y marcada elevación
de la fosfemia, la medida terapéutica más adecuada y oportuna es:
a) Administración de calcitriol
b) Administración de acetato o carbonato de calcio con los alimentos
c) Administración de citrato de sodio
d) Dieta libre de fosfatos
42.- A pesar de la reducción del número de nefrones funcionantes, la diuresis del paciente con
función renal de 25 ml/min/1,73m 2 se mantiene, entre otros, principalmente por acción del
siguiente efecto:
a) Inhibición de la actividad del eje renina-angiotensina-aldosterona
b) Aumento de la fracción de filtración
c) menor producción de hormona antidiurética
d) Diuresis osmótica por urea
43.- Un paciente con VFG de 20 ml/min/1,73m 2 que sufre un Síndrome Diarreico Agudo, se
encuentra expuesto a:
a) Alcalosis metabólica por pérdidas de bicarbonato
b) Acidosis respiratoria derivada de la hiperkalemia
c) Elevación de la creatininemia por pérdida de la habilidad de autorregulación de la VFG
d) Hipokalemia por el defecto de este trastorno sobre el pH sanguíneo
44.- Como efecto precoz de la instalación de un cálculo, en el tracto urinario, la función renal
puede disminuir a través del siguiente mecanismo
a) Disminución de la velocidad de filtración glomerular ipsilateral
b) Vasodilatación de la arteriola eferente
c) Isostenuria
d) Vasoconstricción aferente por la mayor producción de adenosina
167
45.- Un paciente que ha sufrido una hemorragia aguda debido a un accidente automovilístico se
ingresa al Servicio de Urgencias con hiponatremia, hiperventilación, academia, hipotensión
arterial, sudoración y taquicardia. Muestras de orina y sangre revelan: hiperkalemia, aumento de
creatinemia y una baja excreción urinaria de sodio asociada a oliguria. La excreción fraccional de
sodio es de 0,1%
Respecto a este caso responda las siguientes 3 preguntas (45, 46 y 47)
45.- Con respecto a las consideraciones acerca del manejo electrolítico es correcto señalar que:
a) Existe riesgo de balance positivo de sodio a causa de la caída de la velocidad de filtración

glomerular
b) Resulta apropiado realizar expansión isoosmótica del EEC
c) La hiponatremia refleja un balance negativo de sodio y nulo de agua.
d) Al corregir el volumen del EEC persistirá la elevación de la creatininemia
46,- Sobre el manejo de la hiperkalemia se debe considerar que:
a) Un agonista beta 2-adrenérgico podría exacerbar la hiperkalemia
b) El electrocardiograma debería acusar conservación de la onda T
c) La administración de gluconato de calcio contribuye a prevenir las arritmias
d) El paciente se encuentra en balance positivo de potasio principalmente atribuible a la caída de

la VFG
47.- Sobre la hemostasia ácido-base es correcto afirmar que:
a) Probablemente existe una acidosis mixta
b) El CO2 total estará disminuido principalmente por la caída de la pCO 2
c) La excreción fraccional de bicarbonato debería estar elevada, dando cuenta de la acidosis

metabólica de este paciente
d) La hiperkalemia podría contribuir a la instalación de un trastorno triple del equilibrio ácido-

base
48.- El tratamiento que posee mayor fundamento fisiopatológico para el manejo del balance
acuoso de una diabetes insípida nefrogénica es el uso de:
a) Diuréticos del tipo de las tiazidas
b) Inhibidores de la anhidrasa carbónica
168
c) Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
d) Carbonato de litio
49.- El efecto que podría explicar una disminución de la progresión del daño renal en un paciente
portador de enfermedad renal crónica es:
a) Vasoconstricción eferente, y que contribuye a mejorar la VFG
b) Disminución del tráfico de proteínas hacia el túbulo contorneado proximal
c) Elevación del flujo plasmático renal mediante vasodilatadores
d) Aumento de la producción de TGF-β2 que favorece la remodelación de la matriz mesangial
169

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Fisiopatología II

17 Alteraciones de la homeostasis de potasio

33 Alteraciones ácido base

48 Acidosis metabólica y respiratoria

56 Alcalosis respiratoria y metabólica

66 Integración: Cuadros clínicos frecuentes

83 Mapas conceptuales balance hidrosalino y ácido base

101 Insuficiencia renal aguda

125 Insuficiencia renal crónica

1.- Agua Corporal

Funciones del agua: Solvente, termorregulador, vehículo, equilibrio de

2.- Balance (Balance = Ingresos – Egresos)

Por lo tanto, tanto el ingreso como el egreso de agua corresponden a 2300 mL

Es una unidad de concentración de solutos en una solución y se expresa en mOsm/kgH2O. El número de

3.1.- Fuerza Osmótica, Presión Oncótica y Presión Hidrostática

3.2.- Esquema de Darrow

Este esquema es una manera

3.3.- Osmolaridad Plasmática

La urea no es un osmolito activo, ya que se equilibra

4.- Volumen Extracelular (VEC)

4.1.- Regulación del VEC

Sistema Renina – Angiotensina – Aldosterona: al activarse favorece la reabsorción de sodio. La

4.2.- Balance Positivo de Sodio: Edema

4.2.1.- Tipos de edema

Ascitis: se ubica en la cavidad peritoneal

4.2.2.- Formación del edema

Causas de depleción del VEC:

MANIFESTACIONES DE DEPLECIÓN DE VEC MANIFESTACIONES DE VEC AUMENTADO

5.- Volumen Arterial Efectivo (VAE):

6.- Algunos Casos

→ Por ejemplo en el síndrome de Potomanía (tomar mucha agua) o

¿Una persona que toma mucha agua, puede hacer hiponatremia?

ALTERACIONES DE LA OSMOLARIDAD PLASMÁTICA

FACTORES NECESARIOS PARA PRODUCIR EXCRECIÓN DE AGUA LIBRE

2. CLASIFICACIÓN DE LAS HIPONATREMIAS

Al enfrentarnos a una hiponatremia hay

1. ¿Cómo está la •Hiponatremias hipotónicas

•Hiponatremia con VEC

Al examen físico destaca VEC normal. → Única opción: SIAD.

Se realizan una Rx. de tórax y un TAC de tórax que muestran

¿Cómo se produjo la hiponatremia? ¿Cómo debe ser tratada?

SINDROME DE ANTIDIURESIS INAPROPIADA

Algunos pacientes tienen niveles de ADH

CAUSAS DE LA SECRECIÓN INAPROPIADA DE ADH: CÁNCER (pulmón, mediastino, otros), TRASTORNOS

Al examen físico destaca VEC disminuido. Hace 1 semana inició diuréticos.

¿Cuál es el diurético más probable?

Respuesta: Los antagonistas de la ADH

Como se puede ver en la imagen, la

¿Cuál es la causa de la hiponatremia? → Insuficiencia cardiaca.

Sus exámenes de laboratorio muestran:

Los síntomas aparecen 2 a 6 días luego de la corrección de la

B. HIPERNATREMIA (ánimo, esto es más cortito )

Dependen de la cuantía y la velocidad de instalación de la hipernatremia y son más pronunciados en

Pueden ser por PÉRDIDAS DE AGUA:

2. Pérdida de líquidos hipotónicos:

O por GANANCIA DE SODIO HIPERTÓNICO: Ingesta o administración de soluciones hipertónicas.

1. VEC aumentado: administración de sodio hipertónico excesivo.

Lo principal es diagnosticar y corregir la causa. También, para corregir la hiponatremia, se debe

La velocidad de corrección máxima es de 0,5 mEq/L/hora, para evitar el edema cerebral.

CÁLCULO DE DÉFICIT DE AGUA LIBRE:

Ejemplo: Mujer de 60 kg con natremia de 160.

Otra forma de hacer el cálculo es:

En el caso anterior calcularíamos así:

Si se requiere usar la vía parenteral, se puede utilizar: