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AMONESTACIÓN

Nombre :
Fecha : Hora :
Cargo :
Lugar :
Por medio de la presente, comunico a Ud. que con esta fecha, se ha dispuesto
amonestarlo por escrito, por incurrir en las siguientes faltas:

Motivo de Infracción
1) No uso E.P.P. a) Casco de Seguridad
2) Mal Uso de E.P.P. b) Guantes de Seguridad
c) Zapatos de Seguridad
d) Lentes de Seguridad
e) Botas de Seguridad
f ) Protector respiratorio
g) Arnés de Seguridad
h) Protector auditivo
i ) Otro
3) Efectuar Acciones Inseguras (Explique)

4) Otro motivo (Explique)

Lo anterior consta en el:

- Art. 160 Nºs 5 y 7 del Codigo del Trabajo.

De lo anterior se envía copia a la Inspección del Trabajo correspondiente debido a la gravedad

de su accionar, según las normas de la Empresa.

Nombre persona que infracciona

Cargo

Firma

Nombre persona amonestada

Rut

Firma

___________ ___________
cc. Inspección del Trabajo, VºBº VºBº
Depto. Prev. de Riesgos Jefe de Terreno/Jefe Administrador Residente
Carpeta personal, Depto. RR.HH. obra