UNIVERSITATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

Particularități clinice, biologice și terapeutice ale

accidentului vascular cerebral la vârstnici

Doctorand,
Orasan-Alic Viorel- Eduard

Coordonator științific,
Prof. Univ. Dr. Mihancea Petru

Oradea

2016
 Cuprins
PARTEA GENERALĂ.......................................................................................................................3
CAPITOLUL I....................................................................................................................................3
Accidentul vascular cerebral la vârstnic...............................................................................................3
I.1. Introducere ...............................................................................................................................3
II.2. Modificări ale sistemului nervos central secundare îmbătrânirii ................................................3
I.3. Factori de risc pentru accidentul vascular cerebral la vârstnic ........................................................3
I.4. Manifestări clinice ale AVC la vârstnici ....................................................................................3
CAPITOLUL II ..................................................................................................................................4
Abordarea terapeutică a accidentului vascular cerebral la vârstnici ......................................................4
II.1. Medicația antihipertensivă .......................................................................................................4
II.2. Medicamentele antiplachetare ..................................................................................................5
II.4. Tratamentul anticoagulant la vârstnici ......................................................................................5
II.4. Tratamentul cu statine ..............................................................................................................5
CAPITOLUL III .................................................................................................................................6
Prognosticul pe termen scurt și lung a bolnavilor vârstnici cu accident vascular cerebral. ....................6
III.1. Prognosticul bolnavilor vârstnici cu accident vascular cerebral ...............................................6
III.2. Particularități legate de comorbiditățile medicale coexistente ..................................................6
III.2.1. Evenimentele edverse medicamentoase ............................................................................6
III.2.2. Demența ..............................................................................................................................6
III.2.3 Osteoporoza .........................................................................................................................7
III.2.4.Artrita ..............................................................................................................................7
III.2.5 Depresia ...........................................................................................................................7
III.2.6. Aplicarea metodelor de prevenție secundară ....................................................................7
III.2.7. Strategii de prevenție secundară și de îmbunătățire a calității vieții .................................7
PARTEA SPECIALĂ .........................................................................................................................7
CAPITOLUL IV (Studiul I) ................................................................................................................7
Incidența accidentului vascular la populația vârstnică. .........................................................................7
Particularități biologice și clinice la bolnavii vârstnici cu AVC............................................................7
IV.1. Introducere.................................................................................................................................7
IV.2. Material și metodă ..................................................................................................................8
IV.3. Obiectivele studiului ..............................................................................................................8
IV.5. Discuții ..................................................................................................................................9
IV.6. Concluzii la studiul I ..............................................................................................................9
CAPITOLUL V (Studiul II) ..............................................................................................................10
Particularități clinice și evolutive ale accidentului vascular cerebral la vârstnici .................................10
V.1. Introducere ............................................................................................................................10
V.2. Material și metodă .................................................................................................................10
V.5. Discuții..................................................................................................................................12
V.6. Concluzii la studiul II ............................................................................................................13
CAPITOLUL VI (Studiul III) ...........................................................................................................14
Răspunsul antihipertensiv și incidența hipotensiunii ortostatice la bolnavii vârstnici cu accident
vasculare cerebral .............................................................................................................................14
VI.1. Introducere ...........................................................................................................................14
VI.2. Scopul studiului ...................................................................................................................14
VI.3. Material și metodă ................................................................................................................14
VI.6. Concluzii la studiul III ..........................................................................................................16
Capitolul VII (Studiul IV) .................................................................................................................17
Prognosticul pe termen lung al bolnavilor vârstnici cu accident vascular cerebral și fibrilație atrială ..17
VI.1. Introducere ...........................................................................................................................17
VI.2 Scopul studiului ....................................................................................................................17
VI.3. Material și metodă ................................................................................................................17
VI.4. Rezultate ..............................................................................................................................17
VI.5. Discuții ................................................................................................................................18
Bibliografie.......................................................................................................................................20

2
 PARTEA GENERALĂ
CAPITOLUL I
Accidentul vascular cerebral la vârstnic

I.1. Introducere
Accidentul vascular cerebral apare mai frecvent la persoanele vârstnice iar evoluția
bolnavilor post accident vascular cerebral este puternic influențate de vârstă. O mai bună
înțelegere a cauzelor accidentului vascular cerebral la persoanele vârstnice ar putea avea
implicații practice importante nu numai pentru managementul clinic, dar, de asemenea pentru
strategiile de prevenție ale acestei patologii. (1) Bolnavii vârstnici cu accident vascular
cerebral ischemic primesc adesea un tratament mai puțin eficient și au rezultate mai slabe
decât persoanele mai tinere care dezvoltă această condiție. De-a lungul anilor s-a căutat
identificarea unor agenți neuroprotectori pentru accidentul vascular cerebral ischemic , însă
nici unul nu s-a dovedit eficient la om, iar unul dintre factorii determinanți a fost că cele mai
multe studii preclinice au folosit animale tinere.

II.2. Modificări ale sistemului nervos central secundare îmbătrânirii

Studiile postmortem umane indică faptul că greutatea creierului scade cu ≈ 0,1% pe an
între 20 și 60 de ani, cu pierderi semnificativ mai mari, ulterior (2) Aceste studii arată că cea
mai importantă pierdere în greutate are loc în cortexul cerebral . Mai multe modificări legate
de vârstă, la nivelul materiei albe ar putea contribui la creșterea vulnerabilității axonilor la
ischemie. (2). S-a obervat că la nivelul creierului de șobolan, procesul de îmbătrânire se
asociază cu scăderea activității Na + -K + ATP-aza care compromite capacitatea axonilor de a
menține proprietățile de membrană și, ca urmare, a materia alba devine foarte vulnerabile la
ischemie. Structura microvasculară a creierului care formează bariera hemato-encefalică
(BHE) se moifică în timpul procesului de îmbătrânire. Studiile efectuate pe persoane
sănătoase au raportat faptul că între 50 și 70 de ani, suprafața capilară scade, în timp ce
diametrul capilar, crește. O astfel de degenerare legată de vârstă a structurii a vascularizației
creierului ar putea conduce la perturbări ale perfuziei locale.

I.3. Factori de risc pentru accidentul vascular cerebral la vârstnic

Incidența accidentului vascular cerebral, dar și morbiditatea și mortalitatea asociată
evenimentului, cresc semnificativ odată cu creșterea vârstei, dar pot fi reduse prin
identificarea și modificarea factorilor de risc (cu excepția vârstei și a sexului)
Profilul factorilor de risc par să prezinte diferențe între bolnavi cu accident vascular
cerebral cu vârsta de ≥ 80 de ani șicei mai tineri. Fibrilația atrială și bolile cardiace
congestive, cresc dramatic in prevalenta odată cu vârsta,și se asociază cu AVC cardioembolic,
cel mai frecvent subtip de AVC ischemic la bolnavii cu vârste peste 80 de ani. Stenoza arterei
carotide este un alt factor de risc major pentru AVC ischemic

I.4. Manifestări clinice ale AVC la vârstnici

Bolnavii mai vârstnici cu accident vascular cerebral nu numai că prezintă deficite

funcționale mai severe la prezentare comparativ cu bolnavii mai tineri , dar au, de asemenea o
capacitate de recuperare mai lentă.

3
 Mai mult decât atât, o persoană vârstnică care supraviețuiește unui accident vascular
cerebral este mult mai probabil să necesite asistență în viața cotidiană sau să solicite plasarea
într-o instituție de specialitate comparativ cu bolnavii mai tineri care suferă un accident
vascular cerebral.
Efectele clinice dramatice secundare accidentului vascular cerebral la bolnavii
învârstă poate fi explicat prin modificări ale răspunsului vascular la stres , disfuncție multiplă
de organ, consumul a mai multor medicamente, și severitatea accidentului vascular cerebral.
În plus, persoanele în vârstă care dezvoltă un accident vascular cerebral au adesea
comorbidități care produc o creștere a gradului de invaliditate.. După un prim accident
vascular cerebral sau un AIT, persoanele cu vârsta> 65 de ani au un risc de recurență a
accidentului cerebral de până la de trei ori comparativ cu persoanele mai tinere.

CAPITOLUL II
Abordarea terapeutică a accidentului vascular cerebral la vârstnici

Abordările fundamentale a terapiei accidentului vascular cerebral ischemic sunt de

reperfuzie și neuroprotecție, reperfuzia precoce fiind cel mai eficient tratament la om. (3) Liza
timpurie a trombului cu plasminogen tisular recombinant activator (rtPA), până la trei ore
dupa accident vascular cerebral ischemic imbunatateste considerabil evoluția. (4,5) . Într-
adevăr, tratamentul cu rtPA ramane singura terapie aprobată pentru accident vascular cerebral
ischemic (6). Cu toate acestea, bolnavii vârstnici și foarte vârstnici , în special, au fost slab
reprezentați sau chiar excluși din unele dintre cele mai mari studii de rtPA.
Fibrinoliza intraarterială este o opțiune terapeutică cu potențial pentru tratamentul
accident vascular cerebral ischemic acut; cu toate acestea, ca și în cazul studiilor cu rtPA
intravenos, există datele limitate în ceea ce privește siguranța și eficacitatea fibrinolitice intra-
arteriale la bolnavii vârstnici. Într-adevăr, bolnavii în vârstă de ≥ 85 ani, au fost excluți din
studiul PRO ACT. Deoarece utilizarea terapiilor intervenționale în accidentul vascular
cerebral la vârstnici este limitată și prognosticul dupa accident vascular cerebral este adesea
infaust, în acest grup vulnerabil,prin tratamentul altor factori (de exemplu, hidratarea precum
și tratamentul activ al febrei și hiperglicemie) ar putea îmbunătăți rezultatele.
II.1. Medicația antihipertensivă

Terapia antihipertensivă constituie piatra de temelie atât pentru prevenția primară dar
și secundară a accidentului vascular cerebral.
Normalizarea tensiunii arteriale a demonstrat o reducere de 30-40% a incidenței AVC
la toate grupurile de vârstă. Cu toate acestea , întrucât incidența accidentului vascular cerebral
este mult mai mare la vârstnici , tratamentul hipertensiunii arteriale în acest grup duce la o
mai mare reducere absolută a incidenței accidentului vascular cerebral , comparativ cu
populația mai tânără. Menţinerea tensiunii arteriale sistolice la 140-150 mmHg și a tensiunii
arteriale diastolice la 80-90 mmHg este recomandată la persoanele în vârstă, pentru a reduce
riscul de reacții ortostatice sau hipoperfuzie cerebrală.
Cu toate acestea, nu există date care să sugereze superioritatea relativă a unei clase de
antihipertensive, deși diureticele în doze mici și betablocantele s-au dovedit eficiente la
această categorie de vârstă.

4
II.2. Medicamentele antiplachetare

Terapia antiplachetară este îndreptată asupra prevenirii formării de trombi plachetari ,

având scopul de a reduce la minimum riscul de evenimente vasculare inclusiv accident
vascular cerebral .
Medicamentele antiplachetare, care inhibă adeziunea si agregarea plachetara, au un rol
important în tratamentul acut accident vascular cerebral ischemic și în ambele prevenția
primară și secundară. Terapia antiplachetară este în mod clar benefică în stabilirea de
prevenție secundară a accidentului vascular cerebral . Rezultatele secundare a studiilor de
prevenție indică faptul că utilizarea terapiei antiagregante cu medicamente simple sau
combinate au redus în mod semnificativ riscul de evenimente recurente atât la bolnavii mai
tineri dar și la grupurile mai înaintate de vârstă. Cu toate acestea , utilizarea acestor
medicamente în prevenția
Riscul de accident vascular cerebral hemoragic este redus în cazul utilizării prelungite
a aspirinei, dar acest lucru este în mod clar compensat de beneficiile în randul bolnavilor cu
risc de evenimente ischemice recurente.
Alți agenți antiplachetari ca dipiridamolul, ticlopidina și clopidogrelul s-au dovedit a
fi benefice în prevenția secundară a accidentului vascular cerebral, cu reducerea riscului
relativ cu aproximativ 20-30% la bolnavii cu risc crescut.

II.4. Tratamentul anticoagulant la vârstnici

Prevalența bolilor arteriale și a bolilor tromboembolice venoase crește odată cu vârsta.

Pentru persoanele cu vârsta cuprinsă între 80 și 90, riscul de fibrilație atrială (AF)și de
accident vascular cerebral cardio-embolic, crește odată cu vârsta;
În studiul Framingham, 23,5% din accidentele vasculare cerebrale la persoanele cu
vârsta peste 80 de ani, au fost atribuite la AF.
Vârsta de peste 75 de ani este considerată un factor de risc în scorurile de risc pentru
accidentul vascular cerebral și contribuie cu 1 dinr-un punctaj maxim de risc de 6, alături de
insuficiența cardiacă, hipertensiunea arterială, vârstă, diabet zaharat și antecedentele de
accident vascular cerebral (CHADS 2 ). Îmbătrânirea este considerată ca fiind una dintre cei
mai puternici și mai răspândiți factor de risc pentru tromboembolismul venos (TEV ).
Anticoagulantele , cum ar fi heparina și antagoniști ai vitaminei K, rămân pilonul
principal pentru tratamentul bolilor arteriale și a bolilor tromboembolice venoase, deși au
potențiale limitări. Recent, noi anticoagulante orale (NOAC) cum ar fi rivaroxaban,
dabigatran și apixaban au fost dezvoltate ca alternativă la anticoagulante convenționale, , dar
profilele de eficacitate și siguranță ale NOAC nu au fost stabilite la adulți vârstnici și există
motive de îngrijorare în ceea ce privește riscul de sângerare consecutiv tratamentului cu cu
NOAC la adulții vârstnici. Factorii care predispun la hemoragii sunt indicele de masă
corporală scăzut,vârsta peste 80 de ani și frecvența mare a insuficienței renale.
II.4. Tratamentul cu statine

Valorile crescute ale colesterolului total, nivelul scăzut al HDL-colesterolului și

valorile crescute ale lipoproteinei (a) sunt asociate cu un risc crescut de accident vascular
cerebral ischemic, deși puterea acestor asocieri nu apar a avea un nivel de predicție la fel de
puternic ca în contextul bolii cardiace ischemice. O relație inversă între nivelul de colesterol și
hemoragia intracerebrală poate, în parte, să fie responsabil pentru lipsa de asociere între
colesterolul total și accidentul vascular cerebral, așa cum reiese dintr-o meta-analiză a 45 de
studii de cohortă. O meta-analiză a demonstrat beneficiul statinelor în prevenția

5
evenimentelor vasculare majore atât la bolnavii tineri și mai în vârstă, cu o reducere de 22% a
riscului relativ la bolnavii cu vârsta ≤65 ani și o reducere de 19% la bolnavii> 65 ani.

CAPITOLUL III
Prognosticul pe termen scurt și lung a bolnavilor vârstnici cu accident vascular cerebral.
Particularități legate de comorbiditățile medicale coexistente .

III.1. Prognosticul bolnavilor vârstnici cu accident vascular cerebral

În țările dezvoltate, proporția persoanelor care ajung la vârste înaintate este de așteptat
să crească în mod substanțial în anii următori. Mai mult decât atât, este o noțiune foarte
răspândită conform căreia pacientii cu accident vascular cerebral foarte vechi au un
prognostic mai rezervat comparativ cu bolnavii mai tineri, pur și simplu, datorită vârstei
înaintate . Studii recente s-au concentrat asupra caracteristicilor clinice și a prognosticului pe
termen scurt și lung a bolnavilor vârtsnici cu accident vascular cerebral.
În general vârsta înaintată este un predictor puternic și independent atât pe termen
scurt cât și pe termen lung.
Prognosticul bolnavilor vârstnici cu accident vascular cerebral depinde în mare măsură
de condiția lor medicală din perioada premergătoare accidentului vascular cerebral, iar la unii
dintre ei , beneficiile tratamentului pot fi similare cu cele ale bolnavilor mai tineri.
Prognosticul bolnavilor vârstnici după un accident vascular cerebral nu este neaparat
unul nefavorabil: concentrarea pe tratamentul anumitor factori pot îmbunătăți prognosticul.

III.2. Particularități legate de comorbiditățile medicale coexistente

III.2.1. Evenimentele edverse medicamentoase

Adulții mai în vârstă sunt deosebit de sensibili la evenimentele adverse secundare ale
medicamentelor , datorită potențării interacțiunilor medicamentoase si a toxicității care rezultă
din modificarea profilului farmacocinetic.
Medicamentele cu acțiune cardiovasculară sunt identificate în mod constant ca fiind
unele dintre cele mai importante cauze ale evenimentelor adverse la adulții vârstnici, și sunt o
cauză frecventă de adresare în serviciul de urgență.

III.2.2. Demența

Accidentul vascular cerebral favorizează apariția declinului cognitiv. Angiopatia

amiloidă cerebrală (AAC), o afecțiune cauzată de depunerea de amiloid în vasele cerebrale,
predispune bolnavii atât la apariția demenței cât și a hemoragiei intracraniane.
Prevalența acestei afecțiuni crește dramatic la persoanele în vârstă, de la aproape
inexistente la persoanele <50 ani, până la procente > 50% la persoanele cu vârsta > 90 de ani.
Hemoragia intracerebrală secundară AAC apare de obicei la nivel lobar, în opoziție cu
localizarea lanivelul ganglionilor bazali care apare frecvent în hemoragia intracerebrală
hipertensivă.
În plus, terapia anticoagulantă și antiagregantă crește riscul hemoragic la acești
bolnavi (3) și , prin urmare , ar trebui evitată.
Detectarea microhemoragiilor cerebrale subclinice este sugestivă pentru AAC.

6
III.2.3 Osteoporoza

S-a demonstrat că osteoporoza crește riscul de accident vascular cerebral și se

agravează după apariția acestuia. (3) Pierderea densității osoase este frecventă după un
accident vascular cerebral, în special pe partea ipsilaterală, și crește riscul de fractură, în
special a șoldului.

III.2.4.Artrita

Mulți dintre bolnavii vârstnici suferă de artrită și necesită AINS sau inhibitori ai
ciclooxigenazei-2 pentru a menține calitatea vieții.
Există dovezi care sugerează că ibuprofenul, spre deosebire de rofecoxib sau
diclofenac, interferează cu activitățile anti-trombotice ale aspirinei, și , prin urmare,
influențează capacitatea acesteia de protecție împotriva accidentului vascular cerebral și a
infarctului miocardic.

III.2.5 Depresia

Până la 34% dintre bolnavii cu accident vascular cerebral, indiferent de vârstă sau de
sex, au depresie, o problemă gravă , care necesită tratament.
Deși inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI) sunt frecvent utilizați pentru a
tratamentul depresiei post-accident vascular cerebral, utilizarea lor a fost asociată cu un risc
mai mare de hemoragie gastro - intestinală superioară și hemoragie perioperatorie, în special
la bolnavii care au luat aspirină și SSRI.

III.2.6. Aplicarea metodelor de prevenție secundară

Cu toate ca studiile sugerează că bolnavii vârstnici cu accident vascular cerebral nu

beneficiază de strategii de prevenție secundară atunci când există indicații , există unele
situații în care aceste metode nu pot fi aplicate.
Pentru bolnavii care au avut un accident vascular cerebral recent, riscul foarte ridicat
de evenimente suplimentare în urmatoarele 6 luni , face ca utilizarea strategiilor de prevenție
secundară să se aplice, cel puțin pentru o perioadă de timp.

III.2.7. Strategii de prevenție secundară și de îmbunătățire a calității vieții

Una dintre cele mai mari obstacole în calea aplicării eficiente a strategiilor de
prevenție secundară după un eveniment aterotrombotic pare să fie legată de absența unei
abordări sistematizate a unui plan de recuperare după externare.

PARTEA SPECIALĂ
CAPITOLUL IV (Studiul I)
Incidența accidentului vascular la populația vârstnică.
Particularități biologice și clinice la bolnavii vârstnici cu AVC.

IV.1. Introducere
Accidentul vascular cerebral este o boală comună în rândul populației vârstnice.
Multe dintre diferențele legate de sexul bolnavilor se regăsesc în epidemiologia și rezultatele
tratamentului accidentului vascular cerebral. Cu toate că aceste diferențe nu sunt pe deplin

7
înțelese, recunoașterea Cu toate că întreaga populație vârstnică este la risc de accident
vascular cerebral, există diferențele de gen în incidența pe subgrupe de vârstă. Incidența
accidentului vascular cerebral este mai mare la bărbații de până la 75 de ani, similară în grupa
de vârstă 75-84 și mai mare la femeile din grupa de vârstă mai mare de 85diferențelor de gen
poate ajuta la optimizarea tratamentului. În ciuda riscului mai mare la bărbați, durata de viață
și riscul de accident vascular cerebral este mai mare la femei.. Unele dintre aceste diferențe de
incidență și risc pot fi , fie biologice sau consecutive unor alți factori ca încărcătura factorilor
de risc pentru accidentul vascular cerebral, complianța la tratamentul acestor factori de risc,
insuficient cuantificate în studiile derulate până în prezent.
IV.2. Material și metodă

Studiul s-a desfașurat pe o perioadă de 3 ani (2012-2015) și a inclus 180 de bolnavi cu

vârsta peste 65 de ani care au prezentat un accident vascular cerebral ischemic. Bolnavii au
fost selectați în funcție de vârstă, astfel încât reprezentarea în cadrul lotului de studiu să fie
similară pentru bolnavii cu vârsta cuprinsă între 65-74 ani, 75-85 ani, și peste 85 de ani ( un
număr de 60 de bolnavi pentru fiecare categorie de vârstă). Bolnavii au fost împărțiți în trei
loturi egale, în funcție de vârstă: lotul 1 a cuprins bolnavi cu vârsta între 65-74 de ani, lotul 2
a cuprins bolnavi cu vârsta între 75-85 de ani, lotul 3 a fost format din bolnavi cu vârsta peste
85 de ani. S-au notat factorii de risc pentru accidentul vascular creberal: hipertensiunea
arterială, fumatul, dislipidemia, insuficiența cardiacă, diabetul zaharat și fibrilația atrială la
fiecare subgrup de bolnavi.

IV.3. Obiectivele studiului

Studiul și-a propus să identifice principalii factori de risc pentru accidentul vascular
cerebral pe categorii de vârstă, la bolnavii peste 65 de ani și identificarea particularităților în
funcție de sexul bolnavilor și factorii de risc asociați.

IV.3. Rezultate
Femeile cu vârsta cuprinsă între 65-74 de ani care au prezentat un accident vascular
cerebral au prezentat diabet zaharat într-un procent semnificativ mai mare comparativ cu
bolnavii de sex masculin la care s-au consemnat o incidență mai mare a HTA, a fumatului și a
fibrilației atriale și o complianță mai redusă la tratamentele prescrise. Insuficiența cardiacă și
fibrilația atrială a avut o reprezentare relativ similară la cele 2 sexe.
S-a remarcat că accidentul vascular cerebral aterotrombotic și cardioembolic a fost
înregistrat în proporții aproximativ similare la bolnavii de sex masculin și feminin cu vârsta
între 65-74 ani . Accidentul vascular cerebral lacunar a fost prezent într-o proporție mai mare
la bărbați (26,32% versus 11,11%) comprativ femeile iar accidentul vascular cerebral de alte
cauze determinate a fost semnificativ statistic mai frecvent la femei comprativ cu bărbații
(18,52% versus 5,26%).
Femeile cu vârsta între 75-85 de ani care au prezentat un accident vascular cerebral au
prezentat într-un procent semnificativ mai mare hipertensiune arterială și insuficiență cardiacă
comparativ cu bărbații care au avut preponderent fibrilație atrială și diabet zaharat, precum și
o complianță mai redusă la tratament. S-a observat însă o creștere a incidenței fibrilației
atriale la femeile cu vârste cuprinse între 65-75 de ani, comparativ cu femeile cu vârste sub 75
de ani.

8
 Femeile cu vârsta peste 85 de ani și cu AVC prezintă o incidență mai ridicată a
diabetului zaharat comparativ cu bărbații iar aceștia au o rată mai mare de insuficiență
cardiacă.
Complianța la tratament a bolnavilor de sex feminin și masculin în cele 2 loturi a fost
de 38,46% pentru femei, comparativ cu 25% la bărbați ( p=0,34), nesemnificativă statistic
Cu toate că incidența hipertensiunii arteriale și a accidentului vascular cerebral a fost
mai mare la femeile cu vârsta peste 85 de ani, controlul valorilor tensionale a fost optim la
38,46% dintre femeile hipertensive care au suferit un AVC și la 25% dintre bărbați (p=0,26),
ceea ce, alături de incidența mai ridicată a insuficienței cardiace la această categorie de vârstă,
sugerează ca cel mai probabil mecanismul cardioembolic pentru accidentul vascular cerebral
la bărbați.
În funcție de tipul accidentului vascular cerebral, s-a observat că la bolnavii peste 85
de ani a predominat tipul cardioembolic (n=24, 43,63%) și aterotrombotic (n=16, 29,09%).
Lotul III
Numar de bolnavi,n Frecvența,%
aterotrombotic 16 29,09091
lacunar 8 14,54545
cardioembolic 24 43,63636
alte cauze determinate 3 5,45455
alte cauze nedeterminate 4 7,27273
Tabel nr.1: tipul de accident vascular cerebral la bolnavii din grupul 3

IV.5. Discuții
Deși studiile epidemiologice mari, sugerează că incidența accidentului vascular
cerebral este mai mare la bărbați comparativ cu femeile , la categoria de vârstă 65-85 de ani,
studiul nostru demonstrează o incidență mai mare a acestuia în rândul femeilor după vârsta de
75 de ani. Diferențele pot fi explicate printr-un număr mai mare de factori de risc pentru
AVC, constatat în rândul femeilor incluse în studiu, comparativ cu bărbații.
Bărbații cu vârste cuprinse între 65-75 de ani, sunt expuși unui risc mai mare
comparativ cu femeile pentru accident vascular cerebral, atât ca urmare a incidenței ridicate a
fibrilației atriale dar și a unui control suboptimal al valorilor tensionale, urmare a complianței
reduse la tratamentul antihipertensiv.
Una dintre diferentele biologice evidente între sexe este hormonal. Relația dintre
statutul hormonal la femei și riscul de boli vasculare a fost în centrul a numeroase studii.
Femeile aflate în premenopauza par a fi protejate de boli vasculare. Atât rezultatele cercetării
științifice cât și datele observaționale au sugerat un posibil efect benefic al terapiei de
substituție hormonală (HRT) privind bolile cardiovasculare..
În conformitate cu studiile menționate anterior, studiul nostru a demonstrat că există
diferențe semnificative între sexe în ceea ce privește factorii de risc asociați,tipul și severitatea
accidentului cerebral și complianța la tratament, începând cu vârsta de 75 de ani.

IV.6. Concluzii la studiul I

1. Bărbații cu vârste cuprinse între 65-75 de ani sunt la un risc mai crescut de a prezenta
accident vascular cerebral ischemic comparativ cu femeile ca urmare a incidenței mai
mari a fibrilației atriale dar și a controlului suboptimal al valorilor tensionale, urmare a
complianței scăzute la tratament.

9
2. Numărul factorilor de risc pentru accidentul vascular cerebral nu pare să influențeze riscul
la populația cu vârste cuprinse între 65-75 de ani
3. La populația de peste 75 de ani, incidența accidentului vascular cerebral este mai mare în
rândul femeilor comparativ cu bărbații
4. Femeile cu vârste cuprinse între 75-85 de ani, asociază un număr mai mare de factori de
risc pentru accidentul vascular cerebral comparativ cu bărbații și prezintă cel mai adesea
un control suboptimal al valorilor tensionale chiar în condițiile unei complianțe
satisfăcătoare la tratamentul antihipertensiv.
5. Femeile cu vârste mai mari de 85 de ani, prezintă un risc pentru accidentul vascular
cerebral, semnificativ mai crescut comparativ cu bărbații ca urmare a incidenței mai mari
a fibrilației atriale și a lipsei tratamentului anticoagulant.
6. Severitatea accidentului vascular cerebral este similară la bolnavii cu vârste cuprinse între
65-80 de ani și la bolnavii foarte vârstnici , cu vârsta >80 ani.

CAPITOLUL V (Studiul II)

Particularități clinice și evolutive ale accidentului vascular cerebral la vârstnici
V.1. Introducere

Cel mai recent raport publicat în literatura de specialitate indică faptul că un accident
vascular cerebral s-a situat pe locul doi în clasamentul celor mai comune cauze de deces și pe
locul 3 între cauzele cele mai frecvente de mortalitate.
Din păcate, accidentul vascular cerebral are un efect clinic mai mare asupra femeilor
decât asupra bărbaților. Studiile anterioare au raportat , de asemenea , că etiologia de bază,
cauzele, și evoluția accidentului vascular cerebral pot fi diferite în funcție de sex, și că acest
fapt se poate datora diferențelor fiziologice între bărbați și femei .
Cu toate că la vârste înaintate incidența AVC și mortalitatea este mai mare în rândul
bărbaților, numărul total de accidente vasculare cerebrale este mai mare , iar evoluția este mai
nefavorabilă în rândul femeilor, deoarece speranța de viață a femeilor este mai mare iar riscul
de accident vascular cerebral crește odată cu vârsta.
În acest studiu, ne-am propus evaluăm diferențele de sex în ceea ce privește factorii de
risc pentru accidentul vascular cerebral, tipul de accident vascular cerebral, severitatea
acestuia și evoluția la 3 și 12 luni rezultatele în rândul bolnavilor vârstnici din județul Arad.

V.2. Material și metodă

Studiul s-a desfășurat pe o perioadă de 3 ani (2012-2015) și a inclus 180 de bolnavi cu

vârsta peste 65 de ani care au prezentat un accident vascular cerebral ischemic. Bolnavii au
fost selectați în funcție de vârstă, astfel încât reprezentarea în cadrul lotului de studiu să fie
similară pentru bolnavii cu vârsta cuprinsă între 65-74 ani, 75-85 ani, și peste 85 de ani ( un
număr de 60 de bolnavi pentru fiecare categorie de vârstă).
În perioada ianuarie 2012 și decembrie 2015, au fost selectați consecutiv bolnavi cu
vârsta de ≥65 de ani , cu un accident vascular cerebral ischemic (AVC) , care au fost admiși
în secția de Neurologie a Spitalului Județean din Arad.
S-au obținut informații despre factorii de risc de accident vascular cerebral și istoricul
medical anterior. Au fost evaluate subtipurile de accident vascular cerebral, severitatea
accidentului vascular cerebral, iar rezultatele la 3 si 12 luni de la accidentul vascular cerebral.

10
 Bolnavii au fost împărțiți în trei loturi egale, în funcție de vârstă: lotul 1 a cuprins
bolnavi cu vârsta între 65-74 de ani, lotul 2 a cuprins bolnavi cu vârsta între 75-85 de ani,
lotul 3 a fost format din bolnavi cu vârsta peste 85 de ani.
Deficitul funcției neurologice a pacientului a fost evaluat cu ajutorul Scalei pentru
AVC a Institutului National de Sanatate (NIHSS), indicele de Bethel (BI), și scala de rang
modificat (MRS) la includerea în studiu.
Gravitatea accidentului vascular cerebral a fost clasificată folosind NIHSS în trei
grupe: ușoare (NIHSS: ≤7), moderată (NIHSS: 8-16), și severă (NIHSS: ≥17) (266).
Factorii de risc pentru accidentul vascular cerebral a inclus istoricul medical al
hipertensiunii, diabetului zaharat (DM), dislipidemie , fibrilația atrială (AF) și stenoza
arterelor cerebrale. De asemenea , s-au evaluat factori de risc modificabili, inclusiv fumatul
curent (≥1 de țigări pe zi , timp de ≥1 an), consumul de alcool (≥1 băutură pe săptămână ,
timp de 1 an), și obezitatea( indicele de masă corporală (IMC) ≥30 kg / m 2 ).
Rezultatele bolnavilor au inclus mortalitatea, recurența, și rata de dependență la 3 și 12
luni de la accidentul vascular cerebral.
Recurența a fost definită ca fiind proporția de bolnavi cu evenimentele vasculare
(accident vascular cerebral, infarct miocardic, tromboză venoasă) apărute după 30 de zile
după un accident vascular cerebral.
A fost definită ca dependență proporția bolnavilor cu MRS> 2 printre toți
supraviețuitorii ( 267 ).

V.3. Rezultate

Distribuția pe sexe a diferitelor tipuri de accident vasculare cerebral ischemic

demonstrază o incidență crescută a AVC aterotrombotic și cardioembolic la femei comparativ
cu subiecții de sex masculin (29,73% versus 21,74%, respectiv 48,65% versus 21,74%). La
sexul masculin a predominat accidentul vascular cerebral lacunar (34,78% versus 10,81%),
precum și cele de etiologie determinata sau nedeterminată ( tabel nr.24).
Nu au existat diferențe semnificative între cele 2 sexe în ceea ce privește mortalitatea
și rata de recidivă la 3 și 12 luni de la accidentul vascular cerebral.
În schimb, rata de dependență a fost mai mare la femei comparativ cu bărbații: 45,39%
vs. 38,33% la 3 luni, și 33,89 vs 26,33% la 12 luni P <0,05. RR (95% CI) de dependență la
femei a fost de 1,34 (1.04-1.72, P = 0,024) , la 3 luni, și 1,43 (1.00-2.07, P = 0,050) la 12 luni,
comparativ cu bărbații.
Cu toate acestea, diferența de sex dispărut după ajustarea pentru subtipurile accident
vascular cerebral, severitatea accidentului vascular cerebral și factorii de risc.
Aplicând analiza regresiei multiple s-a constatat că rata de deces poate fi prezisă de
prezența insuficienței cardiace și severitatea accidentului vascular cerebral.
R2= ,31542006 R2= ,26375365 F(8,106)=6,1049 p
Beta Std.Err. - of Beta t(106) p-level
vârsta 0,008 0,086 0,093 0,926
sex 0,029 0,089 0,320 0,749
scor NIHSS 0,545 0,113 4,812 0,000
fibrilatie atriala -0,087 0,089 -0,980 0,329
insuficiența cardiacă 0,198 0,098 2,032 0,045
complianța la tratament 0,104 0,102 1,013 0,313
controlul valorilor TA -0,026 0,087 -0,302 0,763
numărul factorilor de risc -0,015 0,110 -0,140 0,889
Tabel nr. 2: predictori independenți pentru deces la bolnavii cu accident vascular cerebral

11
 Cel mai important predictor al ratei de dependență a fost severitatea accidentului
vascular cerebral (p˂0,001).
Vârsta, sexul masculin sau gradul de control al factorilor de risc nu au putere
predictivă pentru dependența post accident vascular cerebral.

R= ,63059597 R2= ,39765127 R2 ajustat= ,34226288 F(8,87)=7,1793 p

Beta Std.Err. - of Beta t(87) p-level
vârsta 0,055 0,088 0,623 0,535
Sex masculin 0,058 0,092 0,632 0,529
scala NIHSS 0,683 0,114 5,980 0,000
fibrilație atrială -0,074 0,091 -0,809 0,421
insuficiența cardiacă -0,105 0,102 -1,025 0,308
Complianța la tratament 0,150 0,105 1,435 0,155
controlul valorilor TA 0,149 0,090 1,661 0,100
numărul factorilor de risc -0,066 0,110 -0,600 0,550
Tabel nr.3 : predictorii independenți ai ratei de dependență

Cu toate că între rata de recurență a accidentului vascular cerebral și severitatea

acestuia, numărul factorilor de risc asociați și statusul de fumător s-au putut stabili corelații
pozitive semnificative, nu s-au putut stabili factori predicitvi independendenți pentru rata de
recurență a accidentului vascular cerebral.

Recurența AVC vârsta sex scorul NIHSS HTA dislipidemie diabet zaharat
r ,1937 ,0148 ,3828 ,0565 ,1934 ,0678
p ,059 ,886 ,000 ,585 ,059 ,512

Recurența fumat fibrilație insuficiența compli controlul numarul

AVC atriala cardiaca anța valorilor TA factorilor de
risc
r ,2782 ,0888 ,1241 -,1421 ,0675 ,3280
p ,006 ,390 ,228 ,167 ,513 ,001
Tabel nr.4: corelațiile ratei de recurență a accidentului vascular cerebral și principalii
parametri analizați în studiu.
V.5. Discuții
Studiul nostru a demonstrat o incidență crescută a AVC aterotrombotic și
cardioembolic la femei comparativ cu subiecții de sex masculin (29,73% versus 21,74%,
respectiv 48,65% versus 21,74%). La sexul masculin a predominat accidentul vascular
cerebral lacunar (34,78% versus 10,81%), precum și cele de etiologie determinata sau
nedeterminată
O serie de studii au evaluat diferențe între cele 2 sexe privind severitatea accidentului
vascular cerebral, iar mai multe au confirmat faptul că femeile au o severitate crescută
comparativ cu bărbații, așa cum este măsurată folosind NIHSS la internare.
În studiul de față, s-a observat faptul că femeile au avut scoruri medii semnificativ mai
mari NIHSS la internare, și au fost semnificativ mai susceptibile de a avea un accident
vascular cerebral sever, comparativ cu bărbații. Acest rezultat indică faptul că există o
diferență între sexe privind severitatea accidentului vascular cerebral în rândul bolnavilor

12
vârstnici cu AVC, iar această constatare poate fi explicată parțial prin prevalența ușor crescută
a accidentului vascular cerebral cardioembolic în rândul femeilor.
O altă constatare care s-a făcut a fost aceea că femeile se prezintă la spital după o
perioadă mai lungă de timp de la debutul simptomelor comparativ cu bărbații, ceea ce poate
explica parțial severitatea mai mare a accidentului vascular cerebral în rândul acestora.
Studii recente au raportat că femeile sunt mai susceptibile de a avea hipertensiune
arterială, DZ, FA, și obezitate, în timp ce barbații sunt mai susceptibilî de a boli
cardiovasculare, infarct miocardic, boala arteriala periferică prin practicarea fumatului și a
consumului de alcool .
În plus, datele recente sugerează de asemenea că femeile sunt mai susceptibile de a
avea un istoric familial de accident vascular cerebral. În cele din urmă, femeile în vârstă sunt
mai susceptibile pentru a dezvolta DZ, hipertensiune arterială, dislipidemie sau boli
cardiovasculare comparativ cu bărbații vârstnici.
În acest studiu, s-a constatat că femeile în vârstă , cu AVC au fost mai susceptibile de
a avea hipertensiune arterială, dislipidemie, și obezitate, iar barbații au mai frecvent
ateromatoză carotidiană, sunt fumători și a consumă alcool într-un procent semnificativ mai
mare comparativ cu bărbații. Cu toate acestea, s - au observat diferențe în ceea ce privește
prevalența DM și AF. În plus, am constatat ca femeile au avut un nivel mai ridicat de TC, TG,
HDL-C și LDL-C. Acestea constatare indica faptul ca femeile in varsta au mai multe sanse de
a dezvolta un metabolism anormal al lipidelor , comparativ cu bărbații.

V.6. Concluzii la studiul II

1. Există diferențe în funcție de sexul bolnavilor in ceea ce privește severitatea accidentului
vascular cerebral, și factorii de risc asociați
2. Femeile sunt mai susceptibile de a avea un accident vascular cerebral sever, hipertensiune
arterială, dislipidemie și obezitatea.
3. Rata de dependență după un accident vascular cerebral este mai mare la sexul feminin, și
se corelează puternic cu gradul de severitate al AVC.
4. Nu s-au stabilit diferențe semnificative între cele 2 sexe în ceea ce privește rata de deces și
de recurență la 3 și la 12 luni post-AVC.
5. Cel mai important predictor al ratei de dependență a fost severitatea accidentului vascular
cerebral (p˂0,001). Vârsta, sexul masculin sau gradul de control al factorilor de risc nu au
putere predictivă pentru dependența post accident vascular cerebral.
6. Analizând corelația dintre rata de dependență și factorii de risc pentru AVC, s-a constatat
că rata de dependență a fost asociată doar cu fibrilația atrială (FA) la 3 luni după accident
vascular cerebral, cu o rată de dependență de 50,3% la bolnavii cu FA comparativ cu
39,8% la bolnavii fără FA, P = 0,0174.
7. Au existat tendințe de creștere ale ratei de dependență în raport cu severitatea
accidentului vascular cerebral la 3 si 12 luni, cu o rata de dependență de 22,3% la bolnavii
cu severitate ușoară, 78,1% la bolnavii cu severitate moderată p <0,001.
8. Cu toate că între rata de recurență a accidentului vascular cerebral și severitatea acestuia
(p˂0,001), numărul factorilor de risc asociați (p=0,001) și statusul de fumător (p=0,006) s-
au putut stabili corelații pozitive semnificative, nu s-au putut stabili factori predicitvi
independendenți pentru rata de recurență a accidentului vascular cerebral.

13
 CAPITOLUL VI
Răspunsul antihipertensiv și incidența hipotensiunii ortostatice la bolnavii vârstnici cu
accident vasculare cerebral

VI.1. Introducere
Gestionarea optimă a tensiunii arteriale după un accident vascular cerebral acut este
controversată. Valorile tensionale crescute constant și la nivele foarte ridicate pot determina
hemoragie cerebrală, favorizează apariția edemului cerebral și creșterea hipertensiunii
intracraniene.
Pe de altă parte, scăderea intensivă a valorilor tensiunii arteriale poate duce la
agravarea hipoperfuziei și a ischemiei cerebrale.
În multe cazuri de boli acute neurologice, hipertensiunea arterială sistemică este un
răspuns reflex la o scădere a presiunii de perfuzie cerebrală și ar trebui să fie tratate în mod
conservator.
În accidentul vascular cerebral acut, perfuzia cerebrală este dependentă de valorile
tensiunii arteriale sistemice, deoarece autoreglarea vasculară cerebrală este afectată. (5 )
Astfel, hipotensiune arterială ortostatică la bolnavii cu AVC acut poate afecta fluxul
sanguin cerebral, determină creșterea ariei infarctizate, sau impiedică recuperarea.
Datele cu privire la hipotensiunea arterială ortostatică în AVC acut poate avea
implicații în reabilitarea timpurie și utilizarea medicamentelor vasoactive.

VI.2. Scopul studiului

Obiectivul acestui studiu a fost de a determina răspunsurile hemodinamice posturale în
fazele acute și de recuperare a accident vascular cerebral la bolnavii vârstncici.

VI.3. Material și metodă

Studiul a inclus bolnavi cu vârsta ⩾65 ani cu un scor calculat⩾ 30 cu ajutorul scalei
scandinavice de evaluare neurologică (6) , adică cu accident vascular cerebral ischemic ușor
sau moderat .
Bolnavii cu accident vascular cerebral hemoragic confirmat pe tomografie
computerizată (CT) au fost excluși. Pentru compararea rezultatelor s-a ales un grup de control
similar ca vârstă și sex , format din bolnavi internați dar fără antecedente de boli
cerebrovasculare.
Alte criterii de includere au fost: bolnavi conștienți și cooperanți, fără antecedente de
vertij sau sincopAmbele grupuri au fost studiate în termen de 3 zile de la internare (V1) și
apoi la 4-7 zile de la prima evaluare (V2).
La bolnavii cu accident vascular cerebral, V1 s-a efectuat în termen de 3 zile de la
debutul accident vascular cerebral. Valorile tensiunii arteriale și a frecvenței cardiace au fost
determinate cu ajutorul unui dispozitiv de măsurare electronic, cu manșeta aplicată la nivelul
brațulului non-paretic și toate măsurătorile ulterioare au fost efectuate la nivelul aceluiași braț.

VI.4. Rezultate
În studiu au fost incluși 78 de bolnavi cu accident vascular cerebral, din care 38 de
bărbați. Vârsta medie a fost de 76±11 ani.
Dintre bolnavii incluși în studiu, 54 au prezentat monoplegie/ hemiplegie iar 23 au
prezentat doar paralizie facială sau tulburări de deglutiție. Valorile medii obținute la
chestionarul de apreciere a severității accidentului vascular cerebral NIHSS au fost cuprinse
între 5-15.

14
 Valorile parametrilor hemodinamici măsurați la V1 și V2 la bolnavii din grupul de
control și la cei cu accident vascular cerebral sunt redate în tabelul nr.5
Bolnavii cu AVC Grupul de control
V1 TAS TAD MAP FC TAS TAD MAR FC
clinostatism 155±2 82±13 178±1 74±11 141±22 76±11 93±15 78±14
6 5
Modificarea în poziție șezând
1 minut −1±11 5±7 2±10 4±7 0±6 1±7 1±6 5±5***
3 minute 3±10 5±10 4±8 2±7 0±8 2±7 1±7 3±8
5 minute 1±13 4±10 2±9 2±5 −1±10 2±8 2±9 3±6
Modificarea în ortostatism
1 minut −4±16 3±8 0±10 9±6 −8±14 −2± −4±8 11±10
7
3 minute 0±16 5±9 3±10 6±8 −4±12²² 0±5 0±8 11±9
5 minute 1±15 5±8 3±9² 6±11 −3±16²² 2±8² 1±9²²² 12±10
²
V2
clinostatism 157±2 83±1 108±1 75±14 142±26 76±12 98±16 78±14
6 4 6
Modificarea în poziție șezând
1 minut −1±10 4±7 3±6 3±6 0±7 2±7 2±6 5±5
3 minute 0±9 3±9 2±7 2±6 1±6 3±7 3±6 3±3
5 minute −1±11 2±8 1±7 1±6 −2±13 3±7 1±7 2±4
Modificarea în ortostatism
1 minut −5±15 3±10 0±11 7±13 −6±12 2±8 −1±8 13±9
3 minute 3±13 3±8 4±9 5±10 −2±14 2±9 1±9 11±9
5 minute 3±12 7±9 5±8 7±12 −2±15 3±10 2±8 11±8
Tabel nr. 5: caracteristicile lotului de studiu
Comparațiile între grupuri au arătat creșteri semnificative ale tensiunii arteriale
diastolice la bolnavii din grupul cu AVC la 1 minut de la ridicarea în poziție șezândă (6% ±
10% față de 1,5 ± 10, p <0,05) și în ortostatism (3% ± 10% față de -2 ± 9, p <0,05).
Nu a existat nici o corelație semnificativă între modificările hemodinamice posturale,
scorul modificat Rankin și rezultatele obținute la scorul canadian anterior efectuării V1 la
bolnavii din grupul cu accident vascular cerebral sau în grupul de control
Compararea statistică a tensiunii arteriale posturale la 1 minut între bolnavii tratați, și
cei care nu sunt pe medicamente antihipertensive nu a relevat diferențe semnificative în
grupul bolnavilor cu accident vascular cerebral sau în grupul de control.
Procentul bolnavilor cu hipotensiune ortostatică a variat între între 3% și 19% la
bolnavii cu accident vasculare cerebrale și 8-18% în cadrul lotului de control.
VI.5. Discuții

În acord cu studiile anterioare care au inclus bolnavi vârstnici fără accident vascular
cerebral , bolnavii din grupul de control au prezentat o tendință la hipotensiune arterială la
scurt timp de la internare, care însă se redresează în câteva zile.
Conform rezultatelor studiului nostru,o săptămână mai târziu, s-a restabilit valoarea
tensiunii arteriale medii în repaus.(9).

15
 Spre deosebire de grupul de control, bolnavii cu accident vascular cerebral acut au
prezentat creșteri semnificative, mai degrabă decât scăderi, ale tensiunii arteriale diastolice și
medii , la schimbarea poziției din clinostatism sau ortostatism.
Incidența hipotensiunii arteriale ortostatice susținută a fost definită ca și scăderea cu
⩾20 mmHg a tensiunii arteriale sistolice iar incidența ei a fost <10% în ambele grupuri.
Ortostatismul brusc determină o scădere imediată a tensiunii arteriale , datorită
întoarcerii venoase periferice și a debitului cardiac redus.
În mod normal, activarea baroreceptorilor conduce rapid la activarea sistemului
simpatic și inhibarea parasimpaticului, cu creșteri compensatorii ale frecvenței cardiace și a
rezistenței periferice.
Acest lucru restabilește debitul cardiac , cu diminuarea scăderii TAS , creșterea
presiunii diastolice, și , în consecință , o presiune arterială medie similară cucea înregistrată în
poziție de clinostatism. Astfel, echilibrul hemodinamic este restabilit în mod normal , în
termen de un minut. (10)
VI.6. Concluzii la studiul III

1. Tensiunea arterială în clinostatism a fost semnificativ mai mare în grupul bolnavilor cu

accident vascular cerebral la ambele vizite (p <0,05).
2. În prima săptămână post-AVC a existat o scădere semnificativă a tensiunii arteriale în
clinostatism la bolnavii cu accident vascular cerebral, și scăderea semnificativă a tensiunii
arteriale în ortostatism la bolnavii din grupul de control (p <0,01).
3. La bolnavii cu accident vascular cerebral , la vizita V1, s-au constatat creșteri
semnificative susținute alte tensiunii arteriale diastolice la ridicarea în poziția șezândă și a
MAP la trecerea în clinostatism.
4. Bolnavii cu accident vascular cerebral au prezentat o scădere ușoară și tranzitorie a valorii
TAS la trecerea în ortostatism la o săptămână post AVC.
5. Spre deosebire de bolnavii cu accident vascular cerebral, în grupul de control, s-au
înregistrat scăderi tranzitorii ale TAS, TAD și MAP în primele 3 zile de la internare. La 7
zile , valorile TAD și a MAP au rămas nemodificate în ortostatism, cu scăderea ușoară și
tranzitorie a TAS.
6. Comparațiile între grupuri au arătat creșteri semnificative ale tensiunii arteriale diastolice
la bolnavii din grupul cu AVC la 1 minut de la ridicarea în poziție șezândă (6% ± 10%
față de 1,5 ± 10, p <0,05) și în ortostatism (3% ± 10% față de -2 ± 9, p <0,05).
7. Procentul bolnavilor cu hipotensiune ortostatică a variat între între 3% și 19% la bolnavii
cu accident vasculare cerebrale și 8-18% în cadrul lotului de control ( scăderea tensiunii
arteriale sistolice de > 20 mm Hg-Susținută sau tranzitorie- în timpul în ortostatism la cele
două examinări)
8. Nu a existat nici o diferență semnificativă în cadrul fiecărui grup între cele două vizite,
sau între grupuri pentru fiecare din cele 2 vizite.
9. Prevalența hipotensiunii arteriale ortostatice a scăzut semnificativ în grupul bolnavilor cu
accident vascular cerebral în timpul ortostatismului.
10. Constatările prezentului studiu sugerează că poziționarea în poziție verticală , ca parte a
reabilitării precoce la majoritatea bolnavilor cu accident vascular cerebral ischemic acut
ușor sau moderat , este puțin probabil să provoace scăderi ale tensiunii arteriale
ortostatice și a fluxului sanguin cerebral.

16
 Capitolul VII (Studiul IV)
Prognosticul pe termen lung al bolnavilor vârstnici cu accident vascular cerebral și
fibrilație atrială
VII.1. Introducere

Studiile anterioare au demonstrat că bolnavii cu accident vascular cerebral și cu

fibrilație atrială prezintă o mortalitate mai mare în comparație cu bolnavii cu accident vascular
cerebral , fără fibrilație atrială, cu rate între 30,5 și 63,0% la 12 luni după un accident vascular
cerebral.
În plus, deteriorarea funcțiilor neurologice a fost mai severă la bolnavii cu accident
vascular cerebral și cu fibrilație atrială. Cu toate acestea, rezultatele pe termen lung după un
accident vascular cerebral la bolnavii vârstnici cu FA nu se cunosc cu exactitate.
VII.2 Scopul studiului

Obiectivul major al studiului a fost urmărirea și compararea diferențele dintre

rezultatele pe termen lung, inclusiv mortalitatea, dependența, și ratele de recidivă după un
accident vascular cerebral între bolnavii vârstnici cu fibrilație atrială și cei fără FA.

VII.3. Material și metodă

Studiul a inclus bolnavii cu antecedente de accident vascular cerebral și cu vârsta ≥ 75

ani, aflați în evidența unui cabinet de medicină de familie din Arad, la un an de la debutul
evenimentului.
S-au colectat date privind caracteristicile clinice și rezultatele de la internare și
externare a tuturor bolnavilor diagnosticați cu accident vascular cerebral ischemic care au
beneficiat de îngrijiri medicale într-o unitate spitalicească de profil, în perioada ianuarie 2008
și decembrie 2015 și aflați în evidența medicului de familie.
Fibrilația atrială a fost documentată prin examen electrocardiografic sau prin
documentarea aritm Rezultatele au inclus decesul, dependența, precum și ratele de recidivă la
3 ani de la accidentul vascular cerebral.

VII.4. Rezultate

Studiul a inclus un număr total de 115 bolnavi cu accident vascular cerebral în

antecedente, din care fibrilația atrială a fost prezentă la un număr de 57 de bolnavi (49,56%).
Nu s-au putut stabili corelații semnificative între vârstă, prezența fibrilației atriale și
scorul de severitate al accidentului vascular cerebral cuantificat prin scala
NIHSS.(r=0,12,p=0,16 respectiv r=-0,09, p=0,30).
În schimb, s-a stabilit o corelație pozitivă semnificativă între numărul factorilor de risc
pentru accidentul vascular cerebral și severitatea acestuia.(r=0,05, p˂0,001), corelație care s-a
menținut atât în grupul bolnavilor fără fibrilație atrială, cât și n grupul bolnavilor cu fibrilație.

Grup r p
Non FA 0,57 ˂0,001
FA 0,40 0,002
Tabel nr. 6: corelația și semnificația statistică a corelației dintre numărul factorilor de
risc și scorul NIHSS

17
 Analiza regresiei multiple a stabilit că cei mai puternici predictori ai mortalității la
bolnavii sechelari de accident vascular cerebral au fost severitatea acestuia (p˂0,001) și tipul
de accident vascular cerebral la internare (p=0,029).
În schimb, deși influențează puternic supraviețuirea, fibrilația atrială nu poate fi
considerată un predictor independent al mortalității (p=0,06), atunci când se introduc în
analiză vârsta, sexul bolnavilor, factorii de risc și numărul acestora,complianța la tratament și
tipul de AVC.

R= ,58405143 R2= ,34111607 R2 ajustat= ,27074982 F(11,103)=4,8477 p˂0,001

Beta Eroarea standard t(103) p-level
beta
Vârsta -0,001 0,088 -0,008 0,994
Sexul bolnavulor 0,020 0,096 0,212 0,833
scala NIHSS 0,568 0,114 4,961 0,000
HTA -0,151 0,098 -1,541 0,126
dislipidemie -0,205 0,149 -1,376 0,172
diabet zaharat -0,163 0,113 -1,434 0,155
Fumat -0,211 0,160 -1,320 0,190
fibrilatie atrială -0,260 0,141 -1,845 0,068
complianța 0,141 0,105 1,350 0,180
numarul factorilor de risc 0,447 0,248 1,803 0,074
tipul AVC 0,181 0,082 2,210 0,029
Tabel nr. 7: predictori independenți ai mortalității la 3 ani

Regresia multiplă a arătat că predictorii independenți ai ratelor de dependență post-

AVC au fost severitatea accidentului vascular cerebral (p˂0,001) și antecedentele de
hipertensiune arterială (p=0,01). Prezența fibrilației atriale sau tipul de accident vascular
cerebral s-au corelat slab cu rata de recurență la 3 ani. Acest fapt se poate datora introducerii
în analiza statistică doar a supraviețuitorilor la 3 ani.
În ceea ce privește rata de recurență, aceasta a fost de 23,40% la bolnavii cu fibrilație
atrială, comparativ cu 16,33% la bolnavii fără fibrilație.
Astfel, rata de recurență a accidentului vascular cerebral a fost mai mare la bolnavii cu
fibrilație atrială comparativ cu bolnavii fără fibrilație. Acest fapt poate fi justificat de
anticoagularea deficitară a bolnavilor vârstnici, mulți dintre ei având comorbidități care
contraindică utilizarea tratamentului anticoagulant.

recurența Grup non FA Grup FA Total

Nu 41 36 77
83,67% 76,60%
Da 8 11 19
16,33% 23,40%
Total 49 47 96
Tabel nr.8 : :rata de recurență în cele 2 grupuri

VII.5. Discuții

Din cunoștințele noastre, acesta este singurul studiu privind influența fibrilației atriale
asupra evoluției bolnavilor vârstnici cu accident vascular cerebral efectuat în țara noastră.

18
 În acest studiu, am comparat diferențele privind caracteristicile clinice, factorii de risc
convenționali pentru accidentul vascular cerebral, precum și rezultatele la 1 an și la 3 ani după
un accident vascular cerebral la bolnavii vârstnici cu și fără fibrilație atrială.
Bolnavii vârstnici cu accident vascular cerebral ischemic au rezultate generale mai
proaste , acestea fiind asociate cu o sensibilitate sporită la degenerarea secundară în leziunea
ischemică primară.
Câteva studii au indicat o rată de recurență mai mare la bolnavii cu accident vascular
cerebral și fibrilație atrială , precum și o dependență semnificativ mai mare la această
categorie de bolnavi
În studiul de față, am constatat că a existat rată de dependență aproximativ egală la
bolnavii vârstnici cu și fără fibrilație atrială, la 3 ani după apariția accidentului vascular
cerebral.
În mod contrastant cu rezultatele studiilor anterioare, nu s-au putut stabili diferențe
semnificative privind rata de deces și dependență a accidentului vascular cerebral în cele 2
grupuri , la 3 ani de la diagnosticarea accidentului vascular cerebral.
Frecvența mai ridicată a accidentului vascular cerebral sever în rândul bolnavilor fără
fibrilație atrială poate contribui la tendința de egalizare a gradului de dependență între
bolnavii din cele două grupuri.
Interesant este faptul că numărul factorilor de risc pentru accidentul vascular cerebral
nu a manifestat o influență puternică asupra ratei de apariție a recurențelor, posibil ca urmare
a faptului, că odată depistați ( cu ocazia internării pentru accidentul vascular cerebral), au fost
inițiate terapii de profilaxie secundară, îndreptate asupra corecției lor.
Studiul nostru demonstrează că predictorii cei mai puternici pentru decesul bolnavilor
sechelari de AVC au fost severitatea acidentului vascular cerebral și tipul accidentului
vascular la momentul debutului spre deosebire de vârstă sau prezența fibrilației atriale.

VII.7. Concluzii la studiul IV

1.Analiza factorilor de risc prezenți la bolnavii din grupul AF comparativ cu bolnavii

din grupul non-AF, a demonstrat o incidență semnificativ mai mare a hipertensiunii arteriale,
dislipidemiei, diabetului zaharat, a fumatului și a obezității la bolnavii fără fibrilație atrială
2.Nu s-au putut stabili corelații semnificative între vârstă, prezența fibrilației atriale și
scorul de severitate cuantificat prin scala NIHSS.(r=0,12,p=0,16 respectiv r=-0,09, p=0,30).
3.S-a observat o corelație pozitivă semnificativă între numărul factorilor de risc pentru
accidentul vascular cerebral și severitatea acestuia.(r=0,05, p˂0,001), corelație care s-a
menținut atât în grupul bolnavilor fără fibrilație atrială, cât și n grupul bolnavilor cu fibrilație.
4.Deși scorurile de severitate cele mai mari au fost obținute în cazul accidentului
vascular aterotrombotic și cele mai mici în cazul accidentului vascular cerebral cardioembolic
la bolnavii fără fibrilație atrială, , semnificația diferențelor nu a fost importantă din punct de
vedere statistic (p=0,14)
5.În rândul bolnavilor cu fibrilație atrială, scorurile cele mai mari au fost obținute la
cei cu accident vascular cerebral cardioembolic, dar diferențele nu au fost semnificative
statistic (p=0,08).
6.Rata mortalității la 3 ani în cele două grupuri a fost de 17,54% la bolnavii cu
fibrilație atrială și de 15,52% la bolnavii fără fibrilație (p=0,78).
7.Cei mai puternici predictori ai mortalității la bolnavii sechelari de accident vascular
cerebral au fost severitatea acestuia la momentul diagnosticării (p˂0,001) și tipul de accident
vascular cerebral la internare (p=0,029).
8.Rata de dependență a bolnavilor cu accident vascular cerebral în cele 2 grupuri a fost
de 21,28% l bolnavii cu fibrilație atrială și de 22,43% la bolnavii fără fibrilație.

19
 9.Regresia multiplă a arătat că predictorii independenți ai ratelor de dependență post-
AVC au fost severitatea accidentului vascular cerebral (p˂0,001) și antecedentele de
hipertensiune arterială (p=0,01). Prezența fibrilației atriale sau tipul de accident vascular
cerebral s-au corelat slab cu rata de recurență la 3 ani.
10.Rata de recurență a accidentului vascular cerebral a fost mai mare la bolnavii cu
fibrilație atrială comparativ cu bolnavii fără fibrilație. Acest fapt poate fi justificat de
anticoagularea deficitară a bolnavilor vârstnici, mulți dintre ei având comorbidități care
contraindică utilizarea tratamentului anticoagulant
11.Predictorii independenți ai ratei de recurență au fost prezența fibrilației atriale
(p=0,009) și severitatea accidentului vascular cerebral inițial (0,007).
12.Numărul factorilor de risc pentru accidentul vascular cerebral nu a manifestat o
influență puternică asupra ratei de apariție a recurențelor, posibil ca urmare a faptului, că
odată depistați ( cu ocazia internării pentru accidentul vascular cerebral), au fost inițiate
terapii de profilaxie secundară, îndreptate asupra corecției lor.

Bibliografie

1. Adams, H., Bendixen, B., Kappelle, L., Biller, J., Love, B., Gordon, D., et al. (1993). Classification of
subtype of acute ischemic stroke: definitions for use in a multicenter clinical trial: TOAST: Trial of Org
10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke 24, 35–41. doi:10.1161/01.STR.24.1.35
2. Bamford, J., Sandercock, P., Dennis, M., Burn, J., and Warlow, C. (1991). Classification and natural
history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction. Lancet 337, 1521–1526.
doi:10.1016/0140-6736(91)93206
3. Banks, J., and Marotta, C. (2007). Outcomes validity and reliability of the modified Rankin scale:
implications for stroke clinical trials: a literature review and synthesis. Stroke 38, 1091–1096.
doi:10.1161/01.STR.0000258355.23810.
4. Dhamoon, M., Moon, Y., Paik, M., Boden-Albala, B., Rundek, T., Sacco, R., et al. (2009). Long-term
functional recovery after first ischemic stroke. Stroke 40, 2805–2811.
5. Di Carlo, A., Lamassa, M., Baldereschi, M., Pracucci, G., Basile, A., Wolfe, C., et al. (2003). Sex
differences in the clinical presentation, resource use, and 3-month outcome of acute stroke in Europe: data
from a multicenter multinational hospital-based registry. Stroke 34,
6. Eileen, M., Stuart, S., Gregory, W., Donna, D., and Murray, M. (2009). Gender differences in presenting
and prodromal stroke symptoms. Stroke 40, 1121–1126.
7. Gall, S., Donnan, G., Dewey, H., Macdonell, R., Sturm, J., Gilligan, A., et al. (2010). Sex differences in
presentation, severity, and management of stroke in a population-based study. Neurology 74, 975–981.
8. GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators. (2015). Global, regional, and national age-sex
specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis
for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 385, 117–171.
9. Goldstein, L., Adams, R., Albert, M., Appel, L., Brass, L., Bushnell, C., et al. (2006). Primary prevention
of ischemic stroke. A guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke
Council. Stroke 37
10. Gray, L., Sprigg, N., Bath, P., Boysen, G., De Deyn, P., Leys, D., et al. (2007). Sex differences in quality of
life in stroke survivors: data from the tinzaparin in acute ischaemic stroke trial (TAIST). Stroke 38, 2960–
2964.
11. Ji-Sun, K., Kyung-Bok, L., Hakjae, R., Moo-Young, A., and Hye-Won, H. (2010). Gender differences in
the functional recovery after acute stroke. J. Clin. Neurol. 6, 183–188.
12. Kapral, M., Fang, J., Hill, M., Silver, F., Richards, J., Jaigobin, C., et al. (2005). Sex differences in stroke
care and outcomes: results from the registry of the Canadian stroke network. Stroke 36, 809–814.
13. Kelly, M., Beiser, A., Kase, C., Scaramucci, A., D’Agostino, R., and Wolf, P. (2003). The influence of
gender and age on disability following ischemic stroke: the Framingham study. J. Stroke Cerebrovasc. Dis.
12, 119–126.
14. Wieling W, Standing, orthostatic stress, and autonomic function. Bannister R, Mathias CJ, eds, A textbook
of clinical disorders of the autonomic nervous system (Oxford University Press, Oxford), 2nd edn. 308–
32

20