HISTORIA CLINICA

Fecha Ingreso: 01/09/2014 Hora Ingreso: 01:30 PM Número Ingreso: 71329629 N° Historia: 1463510565
Fecha Atención: 01/09/2014 Hora Atención: Ambito de Realización: AMBULATORIO
Fecha Fin Atención:01/09/2014 Hora Fin Atención: 02:16 PM Tipo Consulta: Evolución Historia Consulta Externa
IPS Primaria: Dirección IPS: AVENIDA CARRERA 45 NUMERO
100-74
Nit IPS Primaria: 830106376 Teléfono IPS: 6514000 Municpio IPS: Bogotá D.C. Cód. habilitación 110011275146
IPS:

Datos Paciente
Nombre: LUIS RENE RODRIGUEZ QUINTERO Tipo Identificación: Cedula Ciudadania N° Identificación: 80428651
Tipo Afiliado: COTIZANTE Estado Civil: SOLTERO Fecha Nacimiento: 01/02/1970 Edad: 44 años 6 meses 30 dias
Sexo: MASCULINO Ocupación: EMPLEADO A Dirección: KRA 147B 137- 20 Télefono:
Acompañante: Teléfono:
Responsable: Teléfono: Parentesco:
Finalidad: NO APLICA Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL

Grupo Poblacional: Pertenencia Étnica:

Anamnesis
Motivo de Consulta
CONTROL POP

Enfermedad Actual
PACIENTE DE 44 AÑOS DE EDAD QUIEN CUMPLE 3 TRES MESES DE POP DE TENOTOMIA DE BICEPS PORCION LARGA POR TENOSINOTIVIS CRONICA
Y DEFORMIDAD EN RELOJ DE ARENA + REMODELACION LESIONES PARCIALES DEL SUPRAESPINOSO REALIZADA POR DR. BURITICA.
EL PACIENTE PERSISTE CON DOLOR Y AL PARECER ES MAS ALTO QUE EL PREVIO A LA CIRUGIA.
HA REALIZADO 9 SESIONES DE TERAPAI FISICA Y ESTA REALIZANDO EJERCICIOS EN CASA.

TRAE EL DIA DE HOY RESULTADOS:

- EMG Y VELOCIDADES DE NEUROCONDUCCION: NORMAL.
- PARACLINICOS:
- RA TEST NEGATIVO GLICEMIA PROTEINA C REACTIVA NEGATIVO.
- ADICO URICO NEGATIVO.
TSH II ULTRASENSIBLE: 17.200 mUI
VSG: 10 mm/l.

AL EXAMEN FISICO SE ENCUENTRA:

CICATRICES QUIRURGICAS SIN SIGNOS DE INFECCION.
- NO CREPITOS ARTICULARES.
DOLOR A LA PALPACION DE ESQUINA ANTEROLATERAL DE AMBOS HOMBROS.
FLEXION. 135° ROT. EXT. 40° BILATERAL.
ROT. INT: T9 DERECHA Y CRESTA ILIACA IZQUIERDA
SIGNO DE SPEED POSITIVO BILATERAL

Referencia y Contrareferencia

Examen Físico - Signos Vitales

Frecuencia Cardiaca 78 Temperatura NO REGISTRO
Sístole NO REGISTRO Talla NO REGISTRO
Diástole NO REGISTRO Peso NO REGISTRO
Frecuencia Respiratoria 20 Indice de Masa Corporal
Saturación NO REGISTRO Glucometría NO REGISTRO
T.A.M. NO REGISTRO

Impresión Diagnóstica
DIAGNOSTICO PRINCIPAL
Código CIE10
Tipo de Diagnóstico
Observación
Tendinitis de biceps
M752
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
POP TENOTOMIA BICEPS IZQUIERDO

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 HISTORIA CLINICA

Fecha Ingreso: 01/09/2014 Hora Ingreso: 01:30 PM Número Ingreso: 71329629 N° Historia: 1463510565
Fecha Atención: 01/09/2014 Hora Atención: Ambito de Realización: AMBULATORIO
Fecha Fin Atención:01/09/2014 Hora Fin Atención: 02:16 PM Tipo Consulta: Evolución Historia Consulta Externa
IPS Primaria: Dirección IPS: AVENIDA CARRERA 45 NUMERO
100-74
Nit IPS Primaria: 830106376 Teléfono IPS: 6514000 Municpio IPS: Bogotá D.C. Cód. habilitación 110011275146
IPS:

PACIENTE CON SINDROME INFLAMATORIO MESENQUIMAL AL PARECER REALCIONADO CON SOBRESFUERZO EN EL TRABAJO.
FUE INTERVENIDO HACE 3 TRES MESES PARA REALIZAR TENOTOMIA DE BICEPS Y REMODELACION DE LESION PARCIAL DEL
SUPRAESPINOSO.
HASTA EL MOEMNTO EL RESULTADO ES INCIERTO. NO HA RECUPERADO ARCOS DEE MOVIMIENTO EN SU TOTALIDAD. EL
DOLOR ES DE LAS MISMAS CARACTERSITICAS.
ES INDISPENSABLE EQUE EL PACIENTE SEA VALORADO NUEVAMENTE POR MEDICINA LABORAL PARA RESTRICCIONES Y/O
Recomendaciones REUBICACION LABROAL.
EL TRATAMIENTO DEBE SEGUIR SIENDO CONSERVADOR POR PARTE DE CLINICA DE DOLOR Y TERAPAI FISICA.
CONTROL EN 2 DOS MESES.
SE EXPIDE PRORROGA DE INCAPACIDAD MEDICA POR 30 TREINTA DIAS A PARTIR DEL 09 DE SEPTIEMBRE DE 2014.

VALORACION POR MEDICINA INTERNA POR HIPOTIROIDISMO. Y POR MEDICINA ALTERNATIVA PARA COTROL DE DOLOR E
INFLAMACION.
Interconsulta
Procedimiento MEDICINA INTERNA CONSULTA
Observación
Procedimiento ORTOPEDIA DE HOMBRO CONTROL
Observación CONTROL EN 2 DOS MESES
Procedimiento MEDICINA HOMEOPATICA CONSULTA
Observación

Información IPS

Nombre IPS: Convenio SC Torre de Especialistas Autopista Norte

Profesional: Felipe Jose Valbuena Bernal Especialidad Profesional: ORTOPEDIA

Registro Médico: 79883010 Identificación Profesional:

Telefono de
contacto:

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